ヒューマンエラー低減対策と活動...ヒューマンエラー発生の古典的理解 •...

平成20年度茨城県医療安全研修

ヒューマンファクター工学に基づく

ヒューマンエラー低減対策と活動

ヒュマンファクタ工学に基づく

2009年2月11日

自治医科大学医学部メディカルシミュレーションセンターディカルシミレションセンタ

センター長医療安全学教授河野龍太郎

KAWANO Ryutaro 2009 (C) 1

安全は存在しない。

• 安全は存在しない。

• リスクのみ存在する

安全＝受け入れることのできない安全

S f

受け入れるとのできないリスクがないこと

freedom fromSafety ＝ freedom from unacceptable risk


可能な限りリスクのレベルを下げる能な限りリクをげ

記憶に頼る

受け入れることの

手順がないできないリスク

分かり難い

類似

類似手順がない

忙しい

表示

忙しい

分かり難い表示

類似受け入れることのできるリスク

エラーを誘発する条件が少なくなればなるほど安定となり、

忙しい


ラを誘発する条件が少なくなればなるほど安定となり、リスクが次第に低くなる。

内容内容

１．ヒューマンエラー発生のメカニズム

２エラー防止対策の発想手順２．エラ防止対策の発想手順

３．医療安全のための活動

４．まとめ


ヒューマンエラー発生の古典的理解

• 一人前のプロはエラーをしない

• ヒューマンエラーだ、また、同じミスだ

• 初歩的なミスだ初歩的なだ

• そんなばかな、何考えているの

精神がたるんでいる• 精神がたるんでいる

• 注意力が足りない

• こんな偶然はしかたがない


ヒマンエラとはヒューマンエラーとは

• ヒューマンエラーとは、

人間の生まれながらに持つ諸特性と人間を取り巻く広義の環境により決定された行動のうち、

ある期待された範囲から逸脱したものである。ある期待され範囲ら逸脱もある。

記憶容量

エラールール無し


年齢体調

強調して言えば強調して言えば、

ヒマンエラは人間の本来持ている特性• ヒューマンエラーは、人間の本来持っている特性と、人間を取り巻く広義の環境がうまく合致していないために引き起こされるものであるいないために、引き起こされるものである。

ヒューマンエラーは原因ではなく結果


ヒュマンエラは、原因ではなく、結果

では、どうするの？

クタ学考え方ヒューマンファクター工学の考え方

１．人間は基本特性を持っている

２．それらの多くは変えることが出来ないのでそれを受け入れるを受け入れる

３その特性がマイナスで現れないようにシステム３．その特性がマイナスで現れないようにシステムで考える


エラー防止対策の思考手順エラー防止対策の思考手順

１．やめ

２．でき

３．わか

４．やり

10．検

11．備

６．認知

７．安全

９．自分

５．知覚

８．できめ

る（なく

きないよ

かりやす

りやすく

出する

える

知・予測さ

全を優先

分で気づエラー事故

覚能力を

きる能力をく

す）

うにする

すくする

くする

させる

先させる

づかせる

発生事故発生

を持たせる

を持たせるるるる

(1)Minimum encounter

(2)Minimum probability

(3)Multiple detection

(4)Minimum damage


encounter probability detection damage

1. やめる（なくす）

与薬行為そのものが危険行為？

• 薬を与えるからエラーをしてしまう

• 文献をよく読んで、本当にその薬は必要かどうかを検討

• 薬を投与する危険性と、与えない危険性のバランスをよく考えて薬を決定ンをよく考え薬を決定

• 取り扱いの簡単な方法を選択

ヒュマンエラ発生の可能性も薬選択の条件• ヒューマンエラー発生の可能性も薬選択の条件として考慮


2. できないようにする

物理的制約

• ある決められた方向にしか入らないように「形」や「大きさ」等を変えて機械的に制約すること大きさ」等を変えて機械的に制約すること

具体例具体例

–順番を間違うとピンが外れないい

–ブレーキを踏まないとギアが入らない入らない


認知的負担軽減

3. わかりやすくする

認知的負担軽減（識別の負担軽減）

• 間違いやすいものをそばに置かない

– 形状の似た薬品は隣り合わせに置かない

– 同姓同名の患者は同じ部屋に入れない同姓同名患者は同じ部屋入れな

– 類似姓名の患者は同じ部屋に入れない

山本勲Yamamoto Isao

江田恵美子Eda EmikoYamamoto Isao

山本久夫

Eda Emiko

伊田美恵子


Yamamoto Hisao Ida Mieko

4. やりやすくする

筋力作業の負担軽減

握り部分を持ちやす握り部分を持ちやすいようにゴムグリッいようにゴムグリッいようにゴムグリッいようにゴムグリップをつけ、疲れをプをつけ、疲れを軽減軽減軽減軽減

注意の範囲や量は注意の範囲や量は限られている

注意の分散を防ぐ


5. 知覚能力を持たせる

基準以上の感覚知覚能力の維持

(1) ベストな身体状態の維持

– 深酒、睡眠不足などの回避→自己管理

– 休息をとる（とらせる）休息をる（らる）

• 点検作業など○○分で休息をとる（とらせる）

(2) 自分の感覚感度の理解(2) 自分の感覚感度の理解

– 加齢による感覚器官の劣化を理解

自分の反応時間記憶力順応力の低下• 自分の反応時間、記憶力、順応力の低下を理解


危険予知トレーニング6. 認知・予測させる

間違い探しトレーニング

みんなでイラストを見ながら潜在的な問題点を指摘する。経験の共有化


みんなでイラストを見ながら潜在的な問題点を指摘する。経験の共有化や実際の現場での注意しなければならない点をみんなで学習する。

7. 安全を優先させる

安全優先の態度

(１) 職業的正直(Professional Honesty)の実践

– 安全のために「分らないことを分らない」と勇気を持って言う態度

(2) 安全優先の価値観を持つ

分からないことはやるな！聞け！

分からないことは答えるな！


分からないことは答えるな！

8. できる能力を持たせる

人間の能力に関する品質保証

• 管理の重要性

( )タク遂行に必要な身体的機能チク(1)タスク遂行に必要な身体的機能チェック

• 知覚能力のチェック

(2)タスク遂行に必要な技能のチェック

• パイロット：定期的な試験

• 原子力発電所運転責任者：定期的な試験

• 再訓練コース再訓練コス

• ファミリー訓練

など


など、

9. 自分で気づかせる

確認すべきもを指指し示し声に出し確認する夜勤時確認すべきものを指で指し示し、声に出して確認する。夜勤時は患者の安眠を確保するために必ずしも発話する必要はない。指差呼称を実施しているということが他の人から見ても分るよ


指差呼称を実施しているということが他の人から見ても分るようにすることが重要である。

10. 検出する

チェックリストを使うことにより、操作や点検項目の脱落を防止することが期待できる。また、記憶に頼らないために認知


する期待きる。ま、記憶頼らな認知的負担が軽減される。

10. 検出する

ダブルチェック：人間だから確認する

「君という人を信じないのではない。君が人だか君う人を信じなのではな。君人だら信じないのだ。」

松下泰士：「読む力」を磨こう、pp 4-5、船舶と安全、2005 5 海上自松下泰士：「読む力」を磨こう、pp.4 5、船舶と安全、2005.5．海上自衛隊横須賀海上訓練指導隊

「あなたという人間」を信じないのではない。「あなたが人間」だから確認させて欲しい。たが人間」だから確認させて欲しい。


11. 備える

(1)物理的エネルギー緩和

• ベッドから落ちることを予想して、ベッドを低くする


11. 備える

(２)代替手段の準備

• Aが失敗した時のために、Bの手段を用意しておくく

– 通信手段が失敗した時、緊急呼び出し周波数を事前に決めておく

– 連絡が失敗した時のために、時間と場所の指連絡失敗した時た、時間場所指定を次の手段として決めておく


11. 備える

(３)救助体制の整備

• 失敗を予想しての救急救助体制

– 急変患者の対応が主治医の専門能力を超えたと考えられた時、応援体制を整えておく


11. 備える

(４)保険

• 金銭的損失に備える


11. 備える

(５)組織的対応

• 社会的信用を失わないために、事故が起こった時にやるべきとを事前に決めておく時にやるべきことを事前に決めておく

• リスクマネージメント


原子力発電航空機航空管制医療原子力発電航空機航空管制医療

エラー誘

しまった！

発要因

た！

エラ

が多

ラー防護

医療ではエラーが直ちに事故に結びつく

医療ではエラー誘引要因が多い護壁

事故

結びつく

医療システムと産業システムの主観的比較


医療システムと産業システムの主観的比較

医療システムは、エラー誘発要因が多く、防護壁が弱い

５Ｓの定義５Ｓの定義

整理：いるものといらないものをハッキリ分けていらないものを捨てることないものを捨てること

整頓：いるものを使いやすいようにきちんと置き、誰でもわかるように明示することでもわかるように明示すること

清掃：常に掃除をし、きれいにすること清掃：常に掃除をし、きれいにすること

清潔：整理・整頓・清掃の３Ｓを維持すること

躾：決められたことを、いつも正しく守る習慣づけのこと


のこと

5S活動のステップ（例）

項目５月６月７月８月９月１０月１１月

１．５Ｓの勉強会１．５Ｓの勉強会

２．現状把握

（１）現場の写真撮影

（２）５Ｓ実施箇所の決定

３．整理

（１）捨てる基準の検討

（２）要不要品の判断

４．整頓

（１）整頓方法の検討

（２）実施

５．準備と評価


６．発表

１．整理の方法

（1）整理の準備・対象の設定・対象の設定・目標の設定・実効計画の立案・実効計画の立案

（2）整理基準の作成・要不要の区分の基準の明確化・要、不要の区分の基準の明確化・分類の基準

（3）不用品の一掃（3）不用品の一掃

・不要品の識別

不要品の処分判定・不要品の処分判定

・不要品の処分

KAWANO Ryutaro 2009 (C)29

・要品の分類ＮＤＰ，福丸、2007より

捨てる判断基準の例

項目

年以上使用していないものは捨てる

捨てる基準（案）

書類・1年以上使用していないものは捨てる・保管期限のあるもので期限を過ぎたものは捨てる・複数保管してあるものは1つを残して捨てる・原本が存在するもの（コピーしたもの）は捨てる原本が存在するもの（コピしたもの）は捨てる

什器・備品・壊れて使用できないものは捨てる・2年以上使用していないものは捨てる・現在使用していない備品は別保管する現在使用していない備品は別保管する

医療材料・３日分以上は各職場に置かない・用度課倉庫では1週間以上の量は置かない使用できない医療材料は捨てる・使用できない医療材料は捨てる

薬剤・使用期限の過ぎた薬剤は捨てる・1週間以上の薬剤は職場に置かない薬剤 1週間以上の薬剤は職場に置かない

医療器具・1年以上使用していない医療器具は捨てる、もしくは別保管する


医療器具る・壊れて使用できない医療器具は捨てる

高原昭男、竹田総合病院「病院５Ｓの進め方」日本プラントメンテナンス協会、2005

不要品ラベル

品名

数量

貼付日付

要不要判断日

判断者判断者



整理実施の留意点整理実施の留意点

《留意点》整理きる場所確保が必要《留意点1》整理できる場所の確保が必要

《留意点２》整理は定期的に実施すること

《》もず《留意点３》不要品か否かの判断の曖昧なものは必ず上司に相談すること

《留意点４》ものや書類の整理ができていないということは《留意点４》ものや書類の整理ができていないということは仕事の進め方もできていない

《留意点５》整理の基準は変化するもの《留意点５》整理の基準は変化するもの

《留意点６》整頓が徹底できないときは、整理が不十分であると考えよると考えよ

《留意点７》整理はだらだらと実施してはいけない思い切って迅速に行うこと


て迅速に行うこと


２．整頓の方法

（1）置き場の設定

・場所の設定

・レイアウトの設定イアウトの設定

（2）置き場の基準設定

・置く方向の設定・置く方向の設定

・表示の設定


ＮＤＰ，福丸、2007より

共通ルール化すべき点

・床へのラインテープの色や表示方法を統一する

・床にはものを直置きしない床にはものを直置きしない

・棚･キャビネットの上にものは置かない

・棚やキャビネットの表示内容や表示位置を統一する棚やキャビネットの表示内容や表示位置を統する

・ファイルの背表紙の表示方法を統一する

・配線は床につかないように処理する・配線は床につかないように処理する

・オフィスの机の上は業務終了時に何もない状態にする（電話とパソコンだけの状態とする）話とパソコンだけの状態とする）



整頓の３要素整頓の３要素

（１）ものの置き場所が決まっており、明確になっているる

（２）ものの置き方が決まっている

（３）すべてのものに表示がされており、置き場への表示もできている表示もできている



（１）置き場所の基本原則

① ものの置き場所は原則として100％設定すること

② 置き場所への保管は、定置・定量である

③ 置き場所は、効率を考えて設定する③ 置き場所は、効率を考えて設定する

④ 置き場所の適スペースは、運用しながら弾力的に設定する的に設定する



（２）置き方の基本原則

① 平行･直角に置く

② 取り出しやすい置き方

③ 決められた範囲からはみ出さない③ 決められた範囲らはみ出さな

④ 置き方の工夫をすること



（３）表示の基本原則

① 置き場所はものと１対１で表示するのが原則

② 表示は現物への表示と置き場所への表示が必要

③ 表示方法を病院内で統一すること

④ 表示方法を工夫すること④ 表示方法を工夫すること



整頓実施の留意点整頓実施の留意点

《留意点1》ものの置き場所は100％設定すること

《留意点２》整頓のイメージを事前に作成すること

《留意点３》整頓方法は対象個所を使用する人を巻き込ん《留点》頓方法対象個所を使用すを巻込で検討すること

《留意点４》これだけは徹底すべき項目を共通ルールとして設定する

《留意点５》整頓が乱れたら、即、原因をつかみ解決すること

《留意点６》いかに実施ルールを徹底するかが大切

《留意点７》整頓のツールを効果的に活用すること

KAWANO Ryutaro 2009 (C)

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３．清掃の方法

（1）個人のレベル

個人の身だしなみ・個人の身だしなみ

・業務終了後の掃除

（2）組織のレベル

・範囲、方法、程度の設定

・一斉片付け

（3）風土の改善（3）風土の改善

・汚れ発生源の発見と対策

・リーダーの関心と姿勢


・リダの関心と姿勢


４．清潔の方法

（1）整理の徹底と標準化

・不要物の分別と判定・処分

（2）整頓の徹底と標準化（2）整頓の徹底と標準化

・対象品毎の置き場所、位置、品名表示

（）清掃徹底と標準化（3）清掃の徹底と標準化

・清掃方法、実施日、担当者の設定



５．躾の方法５．躾の方法

（1）就業規則の遵守（1）就業規則の遵守・管理者の率先範の教示・ルール非遵守に至る原因の追究非原追究・遵守状況の確認

（2）職場のルールの遵守決定改定に対する全員のコンセンサス・決定・改定に対する全員のコンセンサス

・ルール違反に対する相互チェック環境（3）職場の礼儀・マナーの定着（）職場の礼儀ナの定着

・正しい挨拶、言葉遣い・不快感を与えない身だしなみ正しいお辞儀（会釈敬礼敬礼）・正しいお辞儀（会釈・敬礼・敬礼）



期待される効果期待される効果

直接的メリット直接的メリット

1. 効率の向上

が探す時間が少なくなるので、仕事の正味時間が増え、集中度・リズムが良くなる

2. 品質の向上

仕事上のミスや、機械トラブルが減り、品質が仕事上のミスや、機械トラブルが減り、品質が良くなる

3 安全の向上3. 安全の向上

不安全行動・状態が減り、障害や事故が減って安全が確保される


て、安全が確保される

期待される効果

間接的メリット

1 自主性の向上1. 自主性の向上

職場ごとの小集団で、次々と身近な改善に取り組んでいくので各人やグルプの能力向上が図れ自主性いくので、各人やグループの能力向上が図れ、自主性が発揮される

2 リダシップの向上2. リーダシップの向上

集団目標達成のために、メンバーが連帯感を持ちながら自分のリーダーシップを向上させていくことができるら自分のリーダーシップを向上させていくことができる

3. チームワークの向上

Ｓ運動を通じて各人の長所をうまく組み合わせれば５Ｓ運動を通じて各人の長所をうまく組み合わせれば、集団として大きな力を発揮し、チームワークを向上させることができる


ることができる

病院のメリット

1. 安全に対するリスクの低減

2. 作業の効率化

3. 患者さんへ感動を与える患者さ感動を与える

4. 気持ちよく仕事を行う

現場改善の原点現場改善の原点



問題点

・整理、整頓、清潔、清掃に異議を唱える人はいないため惰性的に活動が継続いため惰性的に活動が継続

・５S活動、整理整頓、清潔清掃と唱えることだけが継続し、実質的に何の成果も生まない活動が、少なからぬ事業所で見られる

↓

継続が難しい継続が難しい


次は次は

ヒマンフクタ工学に基づく

次は次は

カイゼが重要

ヒューマンファクター工学に基づく、

カイゼンが重要


なぜ、「カイゼン活動が必要だ！」なぜ、カイゼン活動が必要だ」と思ったか？

• 病院を見学（主に、病棟）した印象

↓

• リスクの高いところがたくさんある

• もっと効率よくできるはずだ• もっと効率よくできるはずだ

– 効率が上がれば→時間的余裕が出る

時間的余裕が出ると– 時間的余裕が出ると

– →ゆっくり仕事ができる

ゆくり仕事ができると– ゆっくり仕事ができると

– →リスクが低減する

安全と効率はじベク上ある


安全と効率は同じベクトル上にある

Sterile Cockpit RuleSterile Cockpit Rule無菌の操縦席規則

• FAA regulation requiring pilots to refrain from non-essential activities during critical phases of flight,

ll b l 10 000 fnormally below 10,000 feet.

• caused by engaging in non-essential ti d ti iti d i iti l tconversations and activities during critical parts

of the flight.

雑談禁止規則


効率がよくなる

• 分かりやすくすることによりDirect accessが可能になるDirect accessが可能になる1分／一人のロスタイムが改善されると

1分／一人×５0人／一日×365日1分／一人×５0人／一日×365日

＝18,250分

＝304時間

• 小さな改善を数多く重ねると、しばらくすると大きな改善になっている


改善になっている

安全↑と効率↑は同じベクトル安全↑と効率↑は同じベクトル

・分かりにくい指示（書）

他の人の時間を奪う → システム全体のロス他の人の時間を奪う → システム全体のロス

かつ、自分のリスクを高くしてしまう

例：分かりにくい指示書

（１）看護師が判読のために費やす時間のロス

（２）言葉による情報伝達のリスク（２）言葉による情報伝達のリスク

（３）問い合わせの電話による中断作業


我々は一年どれくらい働いているか？我々は年どれくらい働いているか？

年収２５０万円の人は一日１万円の収入

８時間労働として、１００００／８＝１２５０円／時間８時間労働として、１００００／８１２５０円／時間

１２５０円／６０分＝約２１円／分

したがって、１０円／３０秒となる。

年収２５０万円の人は、３秒１円

年収５００万円の人は１５秒１円年収５００万円の人は、１．５秒１円

年収７５０万円の人は、１秒１円


業務改善活動のメリット業務改善活動のメリット

１．全職員の創意工夫を引き出すことができる

２．具体的な効果や手応えを感じることができるので、活力につ具体的な効果や手応えを感じるとができるので、活力にながる

３仕事の目的が明確になり目的に対する適手段の選択と３．仕事の目的が明確になり、目的に対する適手段の選択という工夫への共通意識が生まれる

４仕事のやり方が固定型から変化対応型になる４．仕事のやり方が固定型から変化対応型になる

５．中間管理職（職責者）の質の向上、一般職員のレベルアップにつながるにつながる

６．経営に対して自覚的参加意識が生まれる


日本HR協会編：医療現場のカイゼン、同時代社、****

カイゼンすると、、、カイゼンすると、、、

１．作業が楽になる

２患者さんに対するサービスの向上２．患者さんに対するサービスの向上

→ 余った時間を、患者さんが本当に必要とするサービスに振り向けることができる

リスクが低減するリスクが低減する


日本HR協会編：医療現場のカイゼン、同時代社、****

エラー対策４STEP/Mとエラー対策発想手順および事例

4STEP/M エラー対策発想手順具体的エラー対策例

・与薬を止める（医師は文献をよく読んでその調合作業を止める（ダブルパクの使用）

KAWANO Ryutaro 2008 ©

１．エラーや危険を伴う作業遭遇数を減らす

・与薬を止める（医師は文献をよく読んで、その薬は本当に必要かどうかを検討すること）

・転記を止める（オーダリングシステムの導入、電子カルテ、カーボン紙の利用）

・つながらないようにする（手術室のガスの接続口、経腸栄養ラインの関連製品を輸液ラインとは物理的に接続が不可能にする）

Minimum encounter

・調合作業を止める（ダブルパックの使用）・危険な薬剤を病棟に置かない・選択組み合わせをやめる（ユニットドースシステム）・工程の省略（プレフィルドシリンジ）・そろわないとできない（身長と体重を入力しないとオーダー確認されないというソフトウェアの仕組

）(2) できないようにする

(1) やめる（なくす）

物理的に接続が不可能にする）

・順番を書いておく（操作の順番がスイッチに貼り付けてあると操作が簡単になる）

・色分けしておく・手がかりをたくさんつける（薬箱のパッケージ

み）

・アイコン・大きく書く・具体的な注意事項を必要な箇所に貼り付けておく・アフォーダンス（見ただけで分かるようにする）・音色を変える（警報の音色を変える）

(3) わかりやすくする

(2) できないようにする

２．各作業においてエラーをする確率を低減する

ジ）

Minimum probability

・すべらないようにする（筋力作業の負担軽減にゴムのグリップつける）

・整理整頓（作業がやりやすくなるばかりでなく、異常の発見が容易になる）

・運ぶための道具（キャスターつきのワゴンやバスケットなど）

・楽な姿勢でできるようにする（取っ手をつける）・両手を使えるようにする

・睡眠不足や二日酔いを避ける・適切な休息をとる（とらせる）

・人的チェックリストI’m safeの利用（Illness（病

気） Medication（服薬） Stress（ストレス）( ) 覚

(4) やりやすくする

適切な休息をとる（とらせる）・加齢による自分の能力の劣化をきちんと把握しておく

気）、 Medication（服薬）、 Stress（ストレス）、Alcohol（飲酒）、 Fatigue（疲労）および Emotion（感情）をチェックする）

・潜在的危険性の知覚訓練（KYT（危険予知トレーニング）やTBM（ツールボックスミーティング）など）ヒヤリト事例の共有化

・ヒューマンエラーパターンの理解・ヒューマンファクター工学の知識獲得（人間行動の理解やヒューマンマシンインタフェースの知識）

個人

(6) 予測させる

(5) 知覚させる

・ヒヤリハット事例の共有化

・職業的正直（Professional Honesty）・作業の中断をしない・決められた手順を省略しない・判断基準を明確にする

・記憶の脆弱性を理解する（チェックリスト、を利用する、メモをとる、変換表）

(・管理職自ら安全の重要性を行動で示す）

・基準以上の身体的機能を持つ

人への対策

(7) 安全優先の判断をさせる

・定期的な教育（シリンジポンプ、輸液ポンプ、

３．多重のエラー検

・タスク遂行に必要な専門技能を維持する（基準を満たすものだけが業務に就くことができるような制度）

・リチェック（チェックを反対側からやる、時間を置いてやる）

・チェックのための指差呼称

・エラー防止のABC（積極的観察Active ObservationのA、基本手順Basic ProcedureのB、多重の確認Confirm after ConfirmationのC）を暗記しておいて(9) 自分で気づかせる

(8) 能力を持たせる

定期的な教育（シリンジポン、輸液ポン、人工呼吸器）

出策を設ける

Multiple detection

チェックのための指差呼称・使い方を習慣化する（つまむ、にぎるなど）

）を暗記実行する

・視覚的に照合させる・正しい組み立てが出来ていない場合は幾何学模様が不自然になる表示

・チームによるリカバリー

・ダブルチェック・チェックリスト・機械による検出する仕組みを組み込む・管理によって多重の異なったチェック体制を組む

物理的な危険を小さくする（安全ネット安全社会的信用を失わないために事故が起たときに

(10) エラーを検出する

４．備える

Minimum damage

・物理的な危険を小さくする（安全ネット、安全帯、ラバークッション）

・代わりの手段を準備しておく・失敗を予想しての救急救助体制・保険に入る

・社会的信用を失わないために、事故が起ったときにやるべきことを事前に組織としての対応を決めておく(11) 被害に備える

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