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ポスター発表一覧　　ポスター会場　アネックスホール

ポスター発表

141ポスター発表一覧

12:55～13:45 ポスター1・座長：野口・悟司（株式会社日経サービス）

医療機器

活動報告P-1 輸液ポンプ使用下での抗がん剤持続点滴投与における遅延に関する検討

山口智史　ほかNTT東日本関東病院医療安全管理室

活動報告P-2 地域での医療の質・安全向上に対する臨床工学技士の取り組み

畑中淳志　ほか明石市立市民病院臨床工学課 / 明石市立市民病院医療安全管理室

活動報告P-3 フレキシブルビデオ腹腔鏡の修理費削減の取り組み

福田将誉　ほか箕面市立病院臨床工学部 / 大阪市立大学大学院医学研究科医療安全管理学

活動報告P-4 病院情報システムを用いたクリニカルパスにおけるアラートの分析～アラート疲労の視点から～

中山典幸　ほか群馬大学医学部附属病院医療の質・安全管理部

活動報告P-5 『心電図モニター観察業務』開始によるモニターアラームへの対応及び業務改善への効果

依田久子　ほか自治医科大学附属病院看護部循環器センター

活動報告P-6 A小児病院におけるMonitorAlarmControlTeam（MACT）の活動報告（第1報）

大木悟子　ほか茨城県立こども病院医療安全管理室

活動報告P-7 生体モニターアラームの無駄なりを減らす試み

鈴木一美　ほか山形県立中央病院

活動報告P-8 SS-MIX2拡張ストレージ出力機能での問題点と標準パッケージ開発報告

太田原顕　ほか山陰労災病院医療情報室

研究発表P-9 循環器専門病院における生体情報モニタに対する意識調査と今後の課題

佐々木京子　ほか公益財団法人日本心臓血圧研究振興会附属榊原記念病院

研究発表P-10 MRI検査における吸着事故防止に関する研究

吉田耕治　ほか川崎医科大学附属病院中央放射線部 / 岡山大学大学院保健学研究科

12:55～13:45 ポスター2・座長：森田・幸子（岡山大学病院）

インシデントレポート（分析に基づく対策）

活動報告P-11 医療安全文化推進のための取り組み

～ポジティブインシデントレポートを用いて～中村高良　ほか東京慈恵会科大学葛飾医療センターリハビリテーション科

活動報告P-12 薬剤部におけるインシデントレポート件数の変化と今後の課題

木全司　ほか名古屋第二赤十字病院


ポスター発表

142 ポスター発表一覧

活動報告P-13 Α病院の院内認定制度における安全を考えた指導方法への課題

～アクシデント発生を経て振り返る～亀井隆之　ほか愛知医科大学病院

活動報告P-14 近年の医療安全課題に対する取り組み

岡住慎一　ほか東邦大学医療センター佐倉病院医療安全管理室

活動報告P-15 院内事例検討会の報告書を再発防止に活かすための取り組み

尾上ひとみ　ほか藤田医科大学病院

活動報告P-16 医師の自発的インシデント・オカレンス報告を増加させた取り組み

西原美和子　ほか国家公務員共済組合連合会虎の門病院医療安全部

活動報告P-17 医療安全情報の活用について

北川佳奈子　ほか旭川医科大学病院

活動報告P-18 マニュアル遵守を働きかけるリンクナースの意識の変化から見えてきたこと

山内渚　ほか小田原循環器病院看護部

活動報告P-19 暫定値「身長1㎝、体重1kg」の入力推奨の運用実態

伊藤雅美　ほか山梨大学医学部附属病院医療の質・安全管理部

研究発表P-20 ドレーン・チューブと医薬品に関連するインシデント報告における分析と検討

金野琴子　ほか岩手医科大学附属病院医療安全推進室

12:55～13:45 ポスター3・座長：高倉・雅子（日本赤十字社医療事業推進本部）

インシデントレポート（報告システム・分析手法）

活動報告P-21 新規病院における安全文化の醸成過程　～医師が味方してくれる医療安全管理者のひと工夫～

吉田和子医療法人沖縄徳洲会武蔵野徳洲会病院

活動報告P-22 発生した事象を漏れなく把握できる医療安全報告システムの構築

飯久保尚　ほか東邦大学医療センター大森病院医療安全管理部

活動報告P-23 ニアミスインシデントレポートにおけるプロセス分類法の検討

小関信吾　ほか埼玉医科大学国際医療センター医療安全対策室

活動報告P-24 業務プロセスフロー図と故障モード影響解析手法FMEAおよびP-mSHELLとの連動による業務改善

吉澤環　ほか南砺市民病院


ポスター発表


活動報告P-25 safety-Ⅱを重視した根本原因分析によりsafety-Ⅰとsafety-Ⅱの在り方を考える

鶴田好彦　ほか千葉徳洲会病院外科

活動報告P-26 インシデントレポートの重要事案抽出方法の検討

百々邦剛　ほか愛知医科大学病院医療安全管理室

活動報告P-27 省令に基づいた特定機能病院における報告システムの開発

古澤圭壱　ほか東邦大学医療センター大森病院医療安全管理部

活動報告P-28 ICER（増分費用対効果比）による機材導入後の効果検証活動に関する報告

渡邉康晃　ほか社会福祉法人恩賜財団済生会熊本病院

研究発表P-29 医療現場におけるペーパータオルの選択に関する検討（第1報）

坂根朱美　ほか京都府立医科大学附属病院

研究発表P-30 小児の周術期におけるQualityIndicator策定に向けて

高田美沙　ほか埼玉県立がんセンター麻酔科 / 埼玉県立小児医療センター麻酔科

12:55～13:45 ポスター4・座長：栗原・慎太郎（長崎大学病院）

インシデントレポート（研究）

研究発表P-31 小児専門病院における在宅人工呼吸器に関連したインシデントの分析

野村卓哉　ほか茨城県立こども病院臨床工学科

研究発表P-32 東京医科歯科大学歯学部附属病院におけるインシデント報告（2014～2018年度）の分析

木村康之　ほか東京医科歯科大学歯学部附属病院歯科総合診療部

研究発表P-33 当院における看護職員夜間12対1配置による夜間の患者安全への効果

インシデントレポートの分析から永田賢子　ほか信州大学医学部附属病院医療安全管理室

研究発表P-34 集中治療室における重症部門システム導入早期のインシデント・アクシデントの検討

清野雄介　ほか東京女子医科大学集中治療科

研究発表P-35 診療記録・看護記録におけるインシデント関連情報記載の実態

―ドレーン・チューブ管理、医療機器管理、療養上の世話、服薬自己管理を中心に―内田宏美　ほか天理医療大学

研究発表P-36 施設間の情報伝達エラーに関する医療事故情報の分析

～医療事故情報収集等事業の報告事例から～井上純子　ほか公益財団法人日本医療機能評価機構医療事故防止事業部


ポスター発表


研究発表P-37 内服薬誤薬の背景要因の分析　～インシデント減少へ向けた病棟の課題と対策～

井上雄太　ほか宮崎県立日南病院

研究発表P-38 内科・外科の医師が関わった3b以上のインシデントレポートの分析

高橋恵　ほか東京医科大学医学部医療の質・安全管理学

研究発表P-39 岩手医科大学附属病院における事務職に係るインシデント報告の現状と今後の課題

～医療事故情報収集等事業の公開データとの比較から～秋山直美　ほか岩手医科大学医学部医療安全学講座 / 岩手医科大学附属病院医療安全推進室

研究発表P-40 本邦における医療事故調査報告書の現状と問題点

奥山佳子　ほか東京女子医科大学麻酔科学教室

12:55～13:45 ポスター5・座長：荒神・裕之（山梨大学）

画像・病理レポート確認

活動報告P-41 画像診断報告書の偶発所見と肝炎ウイルス検査結果の患者説明に対するモニタリング活動

岩崎みどり　ほか公益財団法人日本心臓血圧研究振興会附属榊原記念病院

活動報告P-42 CT診断画像報告書の確認忘れによる癌疑い病変への対応遅れ防止の取り組み

田村則子　ほか山形市立病院済生館安全管理室

活動報告P-43 画像レポート、病理診断レポートに対する既読管理の導入

櫻井直樹　ほか山形県立中央病院

活動報告P-44 画像診断された情報が正しく対応されるためにできること

大田雄介耳原総合病院

活動報告P-45 診療科主体の画像診断報告書に基づく診療介入の取り組み

井出理沙　ほか東京女子医科大学医療安全科 / 東京女子医科大学糖尿病センター内科

活動報告P-46 アラートシステムを使用せず、画像診断報告書が確認できる仕組みの構築

有賀淳子医療法人純正会名古屋市立緑市民病院

活動報告P-47 検査レポートの確実な伝達に向けた取り組み（1）～システム構築～

山本真一　ほか医療法人豊田会刈谷豊田総合病院安全環境管理室

活動報告P-48 検査レポートの確実な伝達に向けた取り組み（2）～システム導入後の課題～

久保美幸　ほか医療法人豊田会刈谷豊田総合病院安全環境管理室


ポスター発表


活動報告P-49 当科における病理検査結果の見落とし防止システムの構築について

平川隆史　ほか群馬大学大学院医学系研究科産科婦人科

活動報告P-50 未確認の病理診断報告書に関する状況調査と検討

川下政幸　ほか東邦大学医療センター大森病院医療安全管理部

12:55～13:45 ポスター6・座長：兼児・敏浩（三重大学医学部附属病院）

画像・医薬品（研究）

研究発表P-51 画像診断レポートの確認に関する安全対策：国立大学附属病院平成30年度「平成29年度医療安全・質向上

のための相互チェック」に基づく重点項目に関する改善状況調査報告上間あおい　ほか医療安全・質向上のための相互チェック実施に伴う重点項目の評価方法と基準の作成等に係るワーキンググループ / 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部

研究発表P-52 電子カルテへの画像診断報告書既読管理システム導入とその運用

内藤光三　ほか佐賀県医療センター好生館医療安全管理部

研究発表P-53 電子カルテと画像検査確認チェックリストを用いた診断報告書の見落とし防止の取り組みと効果

斎藤拓朗　ほか福島県立医科大学会津医療センター

研究発表P-54 病理検査結果が後日に悪性へ変更になった症例の見落とし事象調査

山野辺裕二社会医療法人財団董仙会恵寿総合病院医療安全管理部

研究発表P-55 過去5年にわたる画像読影・病理レポートの未確認・未説明検証作業と改善策の取り組みについて

岩田達也　ほか旭川医科大学病院医療安全管理部

研究発表P-56 医薬品有効期限確認についての職員の意識調査

大内一夫　ほか福島県立医科大学附属病院医療安全管理部

研究発表P-57 薬剤部におけるヒヤリハット、インシデント、アクシデント数および調剤時間の調査と改善策の効果の検証

江口敦子　ほか順天堂大学医学部病院管理学研究室 / 順天堂大学医学部附属順天堂医院薬剤部

研究発表P-58 調剤業務の安全評価手法の検討（2）

曽和鮎美　ほか伊丹恒生脳神経外科病院薬剤部

研究発表P-59 薬剤誤投与における再発防止策の検証

矢﨑旬子　ほか筑波大学附属病院

研究発表P-60 薬品の取り違え防止に向けたシステム導入の意義と今後の課題について

高柳千尋　ほか社会医療法人長崎記念病院


ポスター発表


12:55～13:45 ポスター7・座長：小川・知子（横浜市立大学附属市民総合医療センター）

転倒転落（活動）①

活動報告P-61 転倒転落予防に向けた離床センサー・3点柵使用フローチャートの活用

渡邊美沙子　ほか社会医療法人原土井病院

活動報告P-62 多職種による転倒・転落予防ラウンド導入の効果

壷田泉医療法人協和会協立病院看護部

活動報告P-63 「転倒・転落アセスメントスコアシート実施フローチャート」使用後の調査報告

元木忍　ほか都立墨東病院

活動報告P-64 転倒・転落アセスメントシートの危険度と危険因子から選択する転倒・転落防止対策

～アルゴリズムを用いて～畠山文香　ほか中国電力株式会社中電病院医療安全管理室

活動報告P-65 転倒・転落防止・低減への取組み

－転倒・転落カンファレンスの強化－鴫原まゆみ　ほか地方独立行政法人神奈川県立病院機構神奈川県立循環器呼吸器病センター医療安全推進室

活動報告P-66 入院中の小児がサークルベッド等から転落することを防止するために実施した取り組みの内容及び結果の報告

大内真依　ほか筑波大学附属病院看護部

活動報告P-67 A病院外来における転倒転落減少に向けた取り組み

第一報　転倒転落の実態を明らかにする石黒優子　ほか東京都立広尾病院

活動報告P-68 当院における転倒・転落対策の現状と取り組みについて－予防ラウンドの効果－

西本亮太　ほか鳥取県立中央病院

活動報告P-69 A病院における転倒・転落防止に向けた取り組み

第二報　転倒リスク患者の周知活動のシステム化と看護記録の推進井上奈穂子　ほか東京都立広尾病院

研究発表P-70 神経内科入院患者の転倒転落要因の分析

鈴木恵理　ほか東京都立墨東病院 13B病棟

12:55～13:45 ポスター8・座長：小久江・伸介（東京大学医学部附属病院）

転倒転落（活動）②

活動報告P-71 転倒転落レベル3a以上のインシデント件数減少のための安全対策委員としての取り組み

荒井文恵　ほか公立大学法人大阪大阪市立大学医学部附属病院


ポスター発表


活動報告P-72 転倒転落予防における取組み～私の転倒転落予防の技～

北川佳奈子　ほか旭川医科大学病院医療安全管理部

活動報告P-73 JCI認定病院としての入院患者の転倒転落低減への取り組み

髙瀬園子　ほかNTT東日本関東病院

活動報告P-74 多職種連携による外的要因に着目した転倒・転落防止対策

～院内TQM活動（ちょこっと改善）報告～岩越節子　ほか独立行政法人労働者健康安全機構中部ろうさい病院

活動報告P-75 リハビリテーション部における転倒・転落対策チームの活動について

～多職種との協働による転倒・転落低減に向けた取り組み～後藤啓士郎　ほか社会福祉法人恩賜財団済生会熊本病院

活動報告P-76 転倒転落インシデント減少に向けての取り組み

～ピクトグラム導入による確実な情報共有を目指して～西澤華子鳥取大学医学部付属病院

活動報告P-77 転倒転落アセスメントシートの評価項目の検討-転倒転落に寄与する重要な危険因子の抽出-

加藤康子　ほか名古屋第二赤十字病院

活動報告P-78 転倒転落の要因検討と防止対策の強化

前田章子　ほか旭川赤十字病院

活動報告P-79 転倒・転落リスクアセスメントの妥当性検証と新評価スコア開発に向けての検討

家平裕三子　ほか大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部

研究発表P-80 分散型看護拠点方式による転倒転落およびチューブ自己抜去防止への効果

坂上真弓　ほかNTT東日本札幌病院

12:55～13:45 ポスター9・座長：金子・友子（横浜市立大学附属市民総合医療センター）

転倒転落（研究）

研究発表P-81 排泄関連の転倒・転落減少の取り組み

大塚和美　ほか市立岸和田市民病院看護局

研究発表P-82 病院移転前後での転倒発生場所を比較することによる転倒対策の課題

土田真人　ほか医療法人社団藤聖会富山西総合病院

研究発表P-83 院内転倒患者の歩行状況からみた転倒要因とその対策

井上歩美　ほか福井大学医学部附属病院医療安全管理部


ポスター発表


研究発表P-84 地域包括ケア病棟における転倒転落防止に関する看護師と看護補助者の認識と行動の比較

今瀬しのぶ　ほかJCHO 可児とうのう病院

研究発表P-85 身体抑制中の患者の看護を考える～観察の充実と適切な安全グッズ使用への取り組み～

比嘉桃子沖縄県立中部病院

研究発表P-86 急性期病院A病棟における転倒・転落事例の要因分析

－インシデントレポートと看護記録より－日野雅斗　ほか神戸市立医療センター中央市民病院

研究発表P-87 65歳以上患者の総合機能評価と転倒・転落リスクについての検討

鳥羽三佳代　ほか東京医科歯科大学医学部附属病院クオリティ・マネジメント・センター

研究発表P-88 履物による姿勢や歩行バランスの差に関する検討　～入院患者への転倒リスク評価活用を目指して～

唐澤沙織　ほか順天堂大学医学部病院管理学研究室 / 順天堂大学医学部附属順天堂医院医療安全管理室

研究発表P-89 入院時に転倒転落リスクの高い患者を抽出・ラウンドすることで転倒数減少に繋がった取り組み

米田正英　ほか宮の森記念病院

研究発表P-90 転倒転落インシデントの有害事象要因の分析

山上潤一　ほか藤田医科大学病院医療の質・安全対策部医療の質管理室

12:55～13:45 ポスター10・座長：新村・美佐香（菊名記念病院）

安全対策①

活動報告P-91 ビタミンB1非含有高カロリー栄養食品の問題

太田原顕　ほか山陰労災病院循環器科

活動報告P-92 看護部医療安全対策委員会におけるチーム活動報告

伊藤かおるJA愛知厚生連海南病院

活動報告P-93 輸液ポンプにおけるフリーフロー予防の取り組み

～アンチフリーフロー機能付き輸液ポンプ導入に向けた輸液ラインの見直し～川野佐由里　ほか久留米大学病院医療安全管理部

活動報告P-94 バスキュラーアクセスの安全な管理に向けた取り組み

長島真祐美　ほか自治医科大学附属病院医療の質向上・安全推進センター

活動報告P-95 ISAFER分析で原因を明らかにして対策に取り組む

～繰り返されるインシデント症例を用いて～畑尚展福山医療センター


ポスター発表


活動報告P-96 マニュアル操作による誤分注防止のための検体照合システムの構築

吉川直之　ほか東京大学医学部附属病院検査部

活動報告P-97 造影剤急性副作用に対応する教育

－放射線科救急カートへのエピペンの配置を実施して－石岡浩之　ほかさいたま市立病院薬剤科

活動報告P-98 注射薬調製時におけるシングルチェック導入後の評価

―シングルチェックに対する看護師の安全性への不安に着目して―福村宏美　ほか京都大学医学部附属病院医療安全管理室 / 京都大学医学部附属病院看護部管理室

活動報告P-99 注射薬バーコード認証を継続的に実施するための取組み

長和美　ほか国際医療福祉大学市川病院看護部

活動報告P-100 当院における処方・注射オーダチェックシステムのチェック条件見直しによる影響

倉田徹　ほか黒部市民病院薬剤科

12:55～13:45 ポスター11・座長：嶽肩・美和子（聖路加国際病院）

安全対策②

活動報告P-101 大阪大学歯学部附属病院における「誤飲・誤嚥インシデント」とその対策

池上久仁子　ほか大阪大学歯学部附属病院医療安全管理部

活動報告P-102 入院患者の天然歯の紛失トラブルを軽減するためのA病院の取り組み

小泉麻美　ほか東京労災病院

活動報告P-103 内服関連のインシデント削減への取り組み～配薬時の確認方法を見直して～

豊田貴章独立行政法人国立病院機構福山医療センター

活動報告P-104 酸素ボンベ残量ゼロによる事故発生時の事故分析と対策についての活動報告

松崎佳小里　ほか一般財団法人太田綜合病院附属太田西ノ内病院

活動報告P-105 ペースメーカー電池交換におけるリード誤接続事故と対策について

森本順子　ほか聖マリアンナ医科大学東横病院

活動報告P-106 乳幼児の運動機能発達に合わせた「入院生活での事故防止対策集」作成の取り組み

相場雅代　ほか自治医科大学附属病院医療の質向上･安全推進センター

活動報告P-107 気管切開カニューレの固定方法の見直し－固定時に客観的指標を用いて－

深浦里美　ほか医療法人豊田会刈谷豊田総合病院東分院


ポスター発表


研究発表P-108 胃管挿入時に位置異常（誤挿入、誤留置）が発生した102件の分析と、実効性ある事故防止の検討

喜田裕也光生病院内科

研究発表P-109 金属製ステイレット破損に発した院内気管内チューブの見直しについての経験

小坂泰二郎社会医療法人石川記念会 HITO病院 / 名古屋大学医学部ASUISHIプロジェクト推進室

研究発表P-110 ヒーターワイヤー入呼吸回路の外側温度と、低温熱傷リスクの検討

竹田章紀　ほか独立行政法人国立病院機構下志津病院医療機器管理室

12:55～13:45 ポスター12・座長：乗松・真大（愛媛大学医学部附属病院）

多職種での安全対策

活動報告P-111 地域包括ケア病棟での転倒転落予防に向けての薬剤師の介入

西洞正樹　ほか高山赤十字病院薬剤部

活動報告P-112 睡眠薬による転倒・転落の件数を減らすために

―看護師を対象とした睡眠薬に関するアンケート調査と知りたい医薬品情報提供―竹内美緒　ほか中部労災病院

活動報告P-113 認知症ケアラウンドを通じた睡眠薬・せん妄治療薬の適正使用指導と、せん妄評価導入による身体抑制率と

転倒転落発症率の推移杉本篤史　ほか小牧市民病院

活動報告P-114 危険薬周知活動ー病棟薬剤師の取り組み

宅和真由美　ほかパナソニック健康保険組合松下記念病院

活動報告P-115 安全な薬剤管理を目指して　多職種でのワーキングを通じた取り組み

大塚明子　ほか地方独立行政法人神奈川県立病院機構神奈川県立がんセンター

活動報告P-116 1年間の投薬プロセスワーキンググループ活動とその取り組み

大島千佳　ほか松本市立病院看護部

活動報告P-117 理学療法士が診断エラー防止に貢献できる可能性を感じた2症例

~医師以外の職種からのアプローチとそのシステムについて考える~木村泰　ほか地域医療振興協会練馬光が丘病院リハビリテーション室 / 地域医療振興協会練馬光が丘病院 Quality Improvement Team;QIT

活動報告P-118 当院の緩和ケア病棟におけるがん骨転移患者への骨カンファレンスの導入

高橋雄一　ほか多摩南部地域病院整形外科リハビリテーション室

活動報告P-119 ダブルチェック・指差し呼称の周知への取り組み

～多職種によるワーキング活動報告～渡邉輝代　ほか公立昭和病院


ポスター発表


活動報告P-120 安全管理室企画プロジェクトチーム活動に伴うメンバーの意識変化

～透析室失血事故防止プロジェクトチームを企画して～榎本拓　ほか社会医療法人愛仁会井上病院医療安全管理室

12:55～13:45 ポスター13・座長：田中・宏明（地方独立行政法人明石市立市民病院）

安全対策の標準化

活動報告P-121 「血糖測定およびインスリン皮下注に関するシステム」の開発と運用

林真由美　ほか㈱麻生飯塚病院

活動報告P-122 造影剤副作用予防についての当院での取り組み

阿久津祥子　ほか三井記念病院薬剤部

活動報告P-123 CVポートからの薬剤投与アルゴリズムを作成して～逆血がない場合の使用の判断～

杉本涼子公益社団法人京都保健会京都民医連中央病院

活動報告P-124 カテーテルチップ・カラーシリンジの適正使用に向けた取組み

渡邉幸子　ほか医療法人社団愛友会上尾中央総合病院

活動報告P-125 当院ASTによる血液培養検査の適正化に対する活動内容と評価

松村大樹　ほか山梨大学医学部附属病院感染制御部

活動報告P-126 臨床工学技士業務における確認行動の標準化

十河匡光　ほか那須赤十字病院医療技術部臨床工学技術課

活動報告P-127 放射線部血管造影室における多職種連携による注射オーダーの導入・定着の取り組み

大澤秀子　ほか福井大学医学部附属病院

活動報告P-128 「検査・手術前に中止が必要な薬剤説明用紙」作成から導入に関する報告

萩原美代子　ほか公立福生病院

活動報告P-129 アレルギー被疑薬の誤投与防止に向けた取組み

～電子カルテにおける薬剤アレルギー情報の登録方法の改善～村川公央　ほか岡山大学病院薬剤部

活動報告P-130 アレルギー情報の共有化に向けた取り組みについて

伊集院真奈美　ほか埼玉医科大学病院


ポスター発表


12:55～13:45 ポスター14・座長：小島・崇宏（大阪A&M法律事務所）

医療事故紛争

研究発表P-131 医療者の刑事責任が問われる医療過誤事例についてー過去の裁判例から学ぶこと

船橋亜希子東京大学

研究発表P-132 看護介護事故判例から学ぶ院内医療安全研修の取り組み

田上鑛一郎　ほかJA愛知県厚生連渥美病院医療安全管理室

研究発表P-133 ケースマップ法による有害事象回避の機会分析

安心院康彦　ほか帝京大学医学部附属病院安全管理部 / 帝京大学医学部救急医学講座

研究発表P-134 平成時代に発生・公表された事故報告250事例のデーターベース化と、患者安全・医療安全推進め向け活用

する試み喜田裕也光生病院内科

研究発表P-135 M&M（Mortality&Morbidity）カンファレンス開催におけるコミュニケーションエラー

大野あけみ　ほか白河厚生総合病院

活動報告P-136 病理解剖の品質向上に向けた取組

中西隆史　ほか市立東大阪医療センター医療の質・安全管理部

活動報告P-137 医療事故調査制度を適切に運用するための、全患者の入院時に「死亡する可能性の医療判断」を記載する

取り組み池田雅枝　ほか筑波大学附属病院臨床医療管理部

活動報告P-138 沖縄県医師会が取り組む医療事故調査制度の支援について

田名毅（社）沖縄県医師会・（医）麻の会首里城下町クリニック第一

活動報告P-139 航空機事故調査を参考にした医療事故調査実践セミナー開催とその評価

鈴木清志　ほかImSAFER研究会

活動報告P-140 IntroductionofRootCauseAnalysis(RCA)toChoRayHospitalinVietNam

森山潤　ほか国立国際医療研究センター国際医療協力局 / JICAチョーライ病院向け病院運営・管理能力向上支援プロジェクト

12:55～13:45 ポスター15・座長：徳嶺・譲芳（杏林大学）

急変時対応

活動報告P-141 急変予知に向けた取り組みについて

～ NEWSを活用し、死亡患者の背景を知る～柴田翔矢　ほか医療法人徳洲会東京西徳洲会病院 ER


ポスター発表


活動報告P-142 Rapidresponseteam（RRT）導入から2年の活動報告

清水正子　ほか横浜市立大学附属市民総合医療センター看護部

活動報告P-143 当センターにおけるRRS（RapidResponseSystem）の導入に向けて取り組み

餅田佳美　ほか地方独立行政法人市立東大阪医療センター医療の質・安全管理部

活動報告P-144 急性期・周手術期師長会がおこなったRRS検証システム

谷本玲子鳥取大学医学部附属病院

活動報告P-145 院内救急対応システム（RapidResponseSystem:RRS）導入の効果

鈴木純　ほか愛媛大学医学部附属病院医療安全管理部

活動報告P-146 病院敷地内であるが病院から離れた重粒子線照射施設における急変対応

河村英将　ほか群馬大学医学部附属病院重粒子線医学センター

活動報告P-147 急性期病院における看護師の急変対応の向上を目指して

～急変時確認シートを活用した急変対応訓練を実施して～丸山美佐緒　ほか公益財団法人東京都保健医療公社東部地域病院

研究発表P-148 大学病院におけるRapidresponsesystem導入の効果

萬代良一　ほか滋賀医科大学医学部附属病院医療安全管理部

12:55～13:45 ポスター16・座長：中川・慧（大阪大学）

周術期管理（活動）

活動報告P-149 高度な心臓血管外科手術の清潔補助業務の取り組みと課題

宇田大介　ほか大阪大学医学部附属病院

活動報告P-150 ICUから24時間以内に手術室へ入室する開心術患者の術前清拭方法の検討

長内千秋　ほか青森市民病院

活動報告P-151 周術期における多職種多診療科連携カンファレンスの実態調査

寺田享志　ほか東邦大学医療センター大森病院医療安全管理部

活動報告P-152 周手術期看護の質の維持のための臨床工学技師・滅菌委託業務者との協働

三木嘉隆　ほか地方独立行政法人北九州市立病院機構医療センター

活動報告P-153 婦人科手術後の閉鎖神経障害の早期発見に対する取り組み

村上奈都子　ほか兵庫県立がんセンター


ポスター発表


活動報告P-154 手術室におけるX線造影糸入りガーゼ事例に対する取り組み

友松恵子　ほか藤田医科大学病院医療の質・安全対策部

活動報告P-155 VTE予防への取り組み

内田栄子　ほか宮崎大学医学部附属病院医療安全管理部

活動報告P-156 創傷転倒対策を行ったサージィカルハイソックスの効果検証

井上誠　ほか県立広島大学保健福祉学部看護学科

活動報告P-157 A病院ICU・CCUにおける深部静脈血栓症のリスク因子評価と予防策

～深部静脈血栓症予防チェックリスト導入後2年間のデータを分析して～林美穂　ほか旭川赤十字病院 ICU・CCU

活動報告P-158 診療科独自のQualityIndicator指標導入に際して麻酔科での取り組み

平井昂宏　ほか名古屋大学医学部附属病院麻酔科

12:55～13:45 ポスター17・座長：大德・和之（弘前大学）

周術期管理（研究）

研究発表P-159 大腿骨頚部骨折の患者の疼痛と皮膚温度の関連性

～患部の熱感の増減が患者の疼痛に及ぼす影響～若尾昂哉NTT東日本札幌病院

研究発表P-160 当院における超緊急帝王切開術のさらなる改善に向けた検討

倉澤健太郎　ほか横浜市立大学産婦人科

研究発表P-161 話し言葉によるがん周術期認知機能モニタリング方法の開発

眞鍋雅恵　ほか奈良先端科学技術大学院大学

研究発表P-162 患者要因によらない、予定手術時間超過の原因に関する後方視的検討

塚田さよみ　ほか東京医科歯科大学医学部附属病院手術部 / 東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科心肺統御麻酔学分野

研究発表P-163 脊椎疾患における4点支持器を用いた腹臥位のポジショニング

～体圧分布システムを用いて～小久保直美　ほか市立池田病院

研究発表P-164 手術室アラーム発生頻度の時間推移

柿沼孝泰　ほか東京医科大学麻酔科学分野

研究発表P-165 周術期管理センターでの看護師の関わりが患者満足度に及ぼす影響

大須賀明里　ほか横浜市立大学附属市民総合医療センター麻酔科


ポスター発表


研究発表P-166 腸管切除吻合術における術後縫合不全を防止するための取り組み

荻野崇之　ほか大阪大学大学院医学系研究科消化器外科 / 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部

研究発表P-167 周麻酔期看護師が施行した全身麻酔の患者循環動態は、麻酔科医が施行した場合とで異なるのか？　

～循環動態から考察する周麻酔期看護師の麻酔の質～佐藤仁　ほか横浜市立大学附属市民総合医療センター麻酔科

研究発表P-168 大学病院手術部におけるインシデント抽出を目指した基準逸脱事例報告制度（オカレンス基準制度）の検証

清水郁夫　ほか信州大学医学部附属病院医療安全管理室

12:55～13:45 ポスター18・座長：小野・和代（東京医科歯科大学・医学部附属病院）

患者誤認

活動報告P-169 患者誤認防止への取り組み

～ ”心に響く”を意識した動画の作成～芦田真知子　ほか姫路赤十字病院

活動報告P-170 患者誤認防止を目的とした「氏名ラベル印字システム」の導入とその効果

須藤昌子　ほか大阪大学医学部附属病院総合周産期母子医療センター

活動報告P-171 患者誤認の件数減少への取り組み

宇野美雪　ほか福井大学医学部附属病院医療環境制御センター医療安全管理部

活動報告P-172 患者誤認防止への継続した取り組み

佐々木貴子　ほか秋田県立循環器・脳脊髄センター

活動報告P-173 患者誤認ゼロに向けて全部署KYT実施の活動報告

岩元祐樹　ほか堺市立総合医療センター救命救急センター救急病棟

活動報告P-174 「医療における患者参加」の初めの一歩は、患者さんに「名乗ってもらう」文化づくりから

～当院の患者誤認防止活動～落合甲太　ほか西淀病院

活動報告P-175 患者誤認防止のための手順書作成と学会員への公開について

～医療の質・安全学会の医療安全管理者ネットワーク会議の「手順で事故を防ぐ」取り組み～寺井美峰子　ほか医療の質・安全学会ネットワーク委員会 / 名古屋大学医学部附属病院医療の質・安全管理部

活動報告P-176 電子カルテ誤入力防止にむけた1人KYT活動

井戸さき子　ほか公益財団法人東京都保健医療公社東部地域病院

活動報告P-177 患者誤認を防止する取り組み～「一口メモ」活用で伝達ミスをなくす～

平島規子　ほか奈良県立医科大学附属病院看護部A棟７階北


ポスター発表


研究発表P-178 患者・資材・検体誤認の基本モデルを用いた医療事故分析

安心院康彦　ほか帝京大学医学部附属病院安全管理部 / 帝京大学医学部救急医学講座

12:55～13:45 ポスター19・座長：笹之内・清佳（医療法人社団景翠会・金沢病院）

せん妄・身体抑制

活動報告P-179 循環器病棟における多職種せん妄対策プログラムの導入

－心臓血管外科術後患者におけるBZP処方とせん妄発生率の変化－榎本貴一　ほか練馬光が丘病院薬剤室 / 練馬光が丘病院 QIT（Quality Improvement Team）

活動報告P-180 転倒発生率と自己抜去発生率低減に向けたDELTA導入の取り組み

東実奈　ほか地域医療振興協会練馬光が丘病院看護部

活動報告P-181 せん妄評価とセンサー付きベッドとの関係についての検討

古澤圭壱東邦大学医療センター大森病院医療安全管理部

活動報告P-182 外科混合病棟において、身体拘束をできるだけ早く解除する取り組み

―看護師が拘束予防の意識を高くもち、カンファレンスで建設的な意見交換をするために―藤田淑子　ほかNTT東日本関東病院外科混合病棟・看護長

活動報告P-183 身体抑制の適応の評価に向けた身体抑制一覧表の活用～病棟とリスクマネジャー看護分科会との連携～

中山貴久江　ほか公益財団法人東京都保健医療公社東部地域病院

研究発表P-184 HCUにおける身体抑制の有無とその関連について

相庭克行　ほか埼玉医科大学病院国際医療センター A棟1階病棟

研究発表P-185 患者安全対策としての身体拘束の有効性に関する検討

小池大助　ほか総合病院国保旭中央病院医療安全管理推進室 / 総合病院国保旭中央病院ドレーンチューブ関連ワーキンググループ / 藤田医科大学病院医療の質安全対策部医療の質管理室

研究発表P-186 病棟看護師の身体抑制の解除に向けた取り組み

島ゆうな　ほか沖縄県立中部病院

研究発表P-187 術後せん妄発症のリスクの現状ー過去1年間の診療録からみた実態

田上千尋　ほか医療法人財団五省会西能病院

研究発表P-188 脳神経外科病棟におけるせん妄に対する看護師の認識調査

西野若葉　ほか公立大学法人大阪大阪市立大学医学部附属病院


ポスター発表


12:55～13:45 ポスター20・座長：鈴木・明（国立大学法人浜松医科大学医学部附属病院）

検査部門の安全対策等

活動報告P-189 CVポートからの造影CT時の造影剤による飛散を防止する手順変更に関する報告

～造影剤から輸液につなぎ変えるタイミングの検証から～豊福美香社会福祉法人恩賜財団済生会支部大分県済生会日田病院

活動報告P-190 放射線科において、重要事項の認識を高めるタイムアウト実施に向けての取り組み

渡部美和　ほか武蔵野赤十字病院

活動報告P-191 放射線部内でのコミュニケーションデザインの取組みの現況と課題

安藤潤一　ほか岐阜市民病院中央放射線部

活動報告P-192 当院におけるMRI安全の取り組みについて

菊地克彦公益社団法人地域医療振興協会東京北医療センター

活動報告P-193 検査部における安全文化に対する意識の変化

大竹栄子　ほか那須赤十字病院医療安全推進室

活動報告P-194 内視鏡検査の鎮静剤使用時における転倒転落予防の取り組み

古賀くるみ　ほか福岡徳洲会病院 10階北病棟（内視鏡室）

活動報告P-195 情報伝達の現状と課題

土屋陽子射水市民病院医療安全管理室

活動報告P-196 医療安全推進活動の要は事務職にある

阪口直樹　ほか高山赤十字病院事務部

活動報告P-197 大阪大学歯学部附属病院における5S活動

西田映子　ほか大阪大学歯学部附属病院

研究発表P-198 見逃されたくも膜下出血と脳動脈瘤についての検討

秦誠宏医療法人医仁会さくら総合病院

12:55～13:45 ポスター21・座長：浦松・雅史（東京医科大学）

組織的な安全体制構築

活動報告P-199 筑波大学附属病院における高難度新規医療技術等評価制度の現状と課題

和田哲郎　ほか筑波大学附属病院臨床医療管理部


ポスター発表


活動報告P-200 非特定機能病院における改正医療法施行規則に準じた医薬品適応外使用等の承認制度と患者モニタリング

2年間の取り組み実績渡邉祐介　ほか国家公務員共済組合連合会虎の門病院医療安全部

活動報告P-201 特定機能病院と一般病院に勤務する薬剤師の未承認薬等の使用に対する理解度比較調査

近藤直樹　ほか国立国際医療研究センター病院薬剤部

活動報告P-202 未経験治療を実施するに際しての諸手続について

井上修　ほか山梨大学医学部附属病院感染制御部

活動報告P-203 東北大学病院における医療倫理コンサルテーションチームの活動

田畑雅央　ほか東北大学病院医療安全推進室

活動報告P-204 倫理審査の質の向上を目指して

倫理審査委員向け教育教材作成の取り組み吉田幸恵　ほか群馬パース大学保健科学部教養共通教育部

活動報告P-205 当院における高難度新規医療技術管理部門の取り組み

寺田享志　ほか東邦大学医療センター大森病院医療安全管理部

活動報告P-206 インフォームドコンセントの充実に向けた看護師の取組み

須川美枝子　ほか群馬大学医学部附属病院看護部

活動報告P-207 院内研修会受講率向上に向けた取り組み

松本弘美　ほか松戸市立総合医療センター

活動報告P-208 TeamSTEPPS研修受講率100％を達成するための研修担当事務職員の取り組みについて

加納佑華　ほか名古屋大学医学部附属病院総務課医療安全推進係

12:55～13:45 ポスター22・座長：宮本・智行（おおのり歯科医院）

組織内外のピアレビュー

活動報告P-209 医療の質と患者安全に視点をおいた多職種による施設・環境ラウンドの効果

高橋静子　ほか亀田総合病院医療安全管理室

活動報告P-210 転倒転落予防に対する当院の取り組み

－転倒転落予防ラウンドの導入－市村理恵子　ほか宝塚市立病院医療安全対策室

活動報告P-211 安全管理者1年目の挑戦

～ラウンドシステムの改善～真田美奈　ほか小樽掖済会病院


ポスター発表


活動報告P-212 アンケートで見直す職員の接遇意識と質～接遇向上院内ラウンドの取り組みから

加藤美紀　ほか盛岡市立病院接遇向上委員会

活動報告P-213 診療科間カンファレンス相互チェックによるカンファレンスの質改善の取り組み

田中和美　ほか群馬大学大学院医学系研究科医療の質・安全学 / 群馬大学医学部附属病院医療の質・安全管理部

活動報告P-214 内部監査を活用した質改善活動

手島伸　ほか独立行政法人国立病院機構仙台医療センター TQM推進室

活動報告P-215 法人内全施設参加型の医療安全対策委員会に参加することで見えてきた介護老人保健施設における事故防止

対策の取り組み柏原大希　ほか医療法人協和会ウエルハウス協和

活動報告P-216 全施設参加型法人医療安全対策委員会を発足して

前田千保子　ほか医療法人協和会協和会病院 / 医療法人協和会千里中央病院

研究発表P-217 医工連携による酸素ボンベ残時間計算タイマーの開発と商品化への取り組み

島田尚哉　ほか東神戸病院

研究発表P-218 安全・安楽・安心な救急搬送を目指して

～救急車両搬送中の乗車者の頭部の揺れを軽減するために～尾黒正子　ほか姫路大学看護学部看護学科

12:55～13:45 ポスター23・座長：伊澤・敏（JA長野厚生連・佐久総合病院）

地域医療安全

活動報告P-219 地域に健康サポート薬局を増やしていくためには：須磨区薬剤師会の取り組み（活動報告）

黒田泰司　ほか有限会社黒田技術研究所まこと薬局

活動報告P-220 新人教育を通じた地域医療の安全文化の構築

～　医療安全・感染管理に主軸にした新人教育体制～赤江郁子　ほか厚生連高岡病院

活動報告P-221 医療安全地域連携ラウンドの取り組み

宗廣謡子　ほかパナソニック健康保険組合松下記念病院

活動報告P-222 医療安全対策における地域連携相互評価の取り組み

畔柳信吾　ほか公立西知多総合病院臨床工学科 / 公立西知多総合病院医療安全管理室

活動報告P-223 医療安全支援センターと医療機関内患者相談窓口の地域における連携と人材育成

遠田光子　ほか公益財団法人日本医療機能評価機構教育研修事業部


ポスター発表


活動報告P-224 大学病院として地域の看護実践能力向上を目指した組織づくり

-看護師特定行為研修センター設置の取り組み-鈴木美恵子　ほか浜松医科大学医学部附属病院看護師特定行為研修センター

活動報告P-225 調剤薬局における外国人患者が処方されたくすりを適正に使用することを目指したメソッド

OMOTENASHIを巡る取り組み：OMOTENASHIProject鈴木渉太　ほか京都大学大学院医学研究科社会健康医学系専攻健康情報学分野 / 奈良県立医科大学附属病院臨床研究センター

研究発表P-226 A病院における高齢者急性疾患の入退院支援体制

―患者が持つ副傷病をふまえた地域連携パスの必要性―坂本佳代子姫路赤十字看護専門学校

研究発表P-227 保険薬局グループで実施されたトレーシングレポートの内容分析

～薬学的観点からみた医師との情報連携の現状～原田祐希　ほか株式会社中川調剤薬局 / 京都大学大学院医学研究科社会健康医学系専攻健康情報学分野

12:55～13:45 ポスター24・座長：我妻・恭行（東北医科薬科大学）

医薬品の安全対策①

活動報告P-228 手術室における筋弛緩薬の紛失を契機とした毒薬・向精神薬の管理体制の見直し

片野昌宏　ほか自治医科大学附属病院医療の質向上・安全推進センター

活動報告P-229 看護師関連麻薬インシデントを削減する取り組み

関口裕美子　ほか都立駒込病院

活動報告P-230 薬剤調製時の役割分担型ダブルチェック導入の取り組み

本多みち江　ほか東京大学医学部附属病院医療安全対策センター

活動報告P-231 二人同時のダブルチェックから、「人」と「認証システム」を用いた注射薬調製前確認への手順改定の取り

組み倉澤玲子　ほか群馬大学医学部附属病院看護部 / 群馬大学医学部附属病院医療の質・安全管理部

活動報告P-232 注射薬の調剤過誤を防ぐ～手書き処方箋との戦い・二人同時双方向型ダブルチェックを導入～

小木篤仁　ほかAMG 越谷誠和病院薬剤科

活動報告P-233 ダブルチェックに関連した意識調査と認識統一に向けた取り組み

大城純明医療法人社団愛友会上尾中央総合病院

活動報告P-234 薬剤関連の患者誤認インシデント減少に向けた取り組み

梅村朋　ほか名古屋大学医学部附属病院医療の質・安全管理部


ポスター発表


活動報告P-235 多職種介入によるヘパリンインシデント減少の試み

廣井透雄　ほか国立国際医療研究センター病院循環器内科

活動報告P-236 外観類似医薬品のインシデント回避のための院内取り組み―アトロピン硫酸塩注およびブチルスコポラミン

臭化物注の事例加藤浩子　ほか日本医科大学多摩永山病院

活動報告P-237 緑内障の患者に抗コリン作用薬を使用したインシデントへの対策

土肥大典　ほか埼玉医科大学国際医療センター医療安全対策室

12:55～13:45 ポスター25・座長：楠本・茂雅（ベルランド総合病院）

医薬品の安全対策②

活動報告P-238 注射薬投与関連インシデントの低減を目指した取り組み

小野勝　ほか京都市立病院薬剤科

活動報告P-239 当院での注射インシデントに対する取り組みの評価と今後の課題

長谷川由美子　ほか東邦大学医療センター佐倉病院医療安全管理室

活動報告P-240 内服薬インシデント予防のためのアセスメント項目～3年間の内服インシデントから～

江口卓也　ほか旭川医科大学病院 5階西ナースステーション

活動報告P-241 病棟薬剤業務の有用性を可視化する取り組みとその効果

木村成一　ほか公立福生病院薬剤部

活動報告P-242 当院における内服薬投与量の計算エラーついての検討と対策

～製剤量と成分量の誤認事例に対する着目から～新田雅彦　ほか大阪医科大学附属病院医療総合管理部医療安全推進室

活動報告P-243 抗がん剤の血管外漏出による組織傷害を回避するために

増江俊子　ほか金沢大学附属病院医療安全管理部 / 金沢大学附属病院薬剤部

活動報告P-244 比較的短期間に続発した皮膚消毒用オラネキシジングルコン酸塩液による遅発性皮膚障害への対応

新谷ゆか　ほか和歌山県立医科大学附属病院医療安全推進部

活動報告P-245 筋弛緩薬の管理体制改善に向けた医療安全管理室の関わり

竹澤崇　ほか信州大学医学部附属病院医療安全管理室 / 信州大学医学部附属病院薬剤部

活動報告P-246 医療事故の再発防止への提言（第3号）に対する取り組み

－アドレナリン注射液0.3mg製剤の院内配置－沖洋充　ほか北海道大学病院医療安全管理部 / 北海道大学病院薬剤部


ポスター発表


活動報告P-247 外資系製薬企業と協働し、国内へ発信した誤投与予防の取り組み　第2報

霧下由美子　ほか奈良県立医科大学附属病院医療安全推進室

12:55～13:45 ポスター26・座長：大石・雅子（滋慶医療科学大学院大学）

医薬品のシステム改善

活動報告P-248 手術前に中止すべき薬剤を確実に中止するための取り組み

ー患者が安全に手術を受けるためにー福島美里　ほか国立病院機構福山医療センター

活動報告P-249 当院における安全で効率的な持参薬管理業務の確立に向けた取り組み

塩田恵　ほか兵庫県立加古川医療センター

活動報告P-250 薬剤師による経口抗がん薬の血液検査チェックシステムの構築

新津京介　ほか自治医科大学附属さいたま医療センター薬剤部

活動報告P-251 がん化学療法におけるプレアボイド報告とチェックシートの作成を含めた安全対策の構築

陣田剛志　ほか兵庫県立淡路医療センター薬剤部

活動報告P-252 がん化学療法における薬剤師の医療安全の現状と取り組みについて

下辻恒久　ほか地方独立行政法人大阪府立病院機構大阪国際がんセンター医療安全管理部門

活動報告P-253 病棟での向精神薬の管理体制強化への取り組み

中川博雄　ほか長崎大学病院

活動報告P-254 診療報酬算定要件が原動力となったベンゾジアゼピン系薬剤の使用適正化の取り組み

古橋龍彦　ほか東邦大学医療センター大森病院医療安全管理部

活動報告P-255 大阪府病院薬剤師会の医療安全対策委員会活動

～「医薬品の安全使用のための業務手順書」改訂作業へのサポート～河瀬留美　ほか西淀病院医療安全管理室 / 大阪府病院薬剤師会医療安全対策委員会

活動報告P-256 手術部における病院薬局製剤－滅菌ピオクタニン液の使用状況把握と有効性・安全性評価実施のための運用

構築柴田みづほ　ほか千葉大学医学部附属病院薬剤部 / 千葉大学医学部附属病院医療安全管理部

活動報告P-257 JCI認証取得施設における名称類似・外観類似医薬品に対する医療事故防止対策への取り組み

高野秀仁　ほか医療法人鉄蕉会亀田総合病院薬剤部


ポスター発表


12:55～13:45 ポスター27・座長：高田・幸千子（独立行政法人・国立病院機構・宇多野病院）

医療安全教育（研修）

活動報告P-258 当院の臨床工学技士による医療機器勉強会（OpenME）の報告

平野匠　ほか大阪大学医学部附属病院臨床工学部

活動報告P-259 大学院プログラム発「メディカルPDCA研究会」の取り組みの紹介と今後の展望

李慶姫　ほか東京医科歯科大学大学院 / メディカルPDCA研究会

活動報告P-260 リハビリテーション科における医療安全に関する職員教育活動の報告

熊倉万実子　ほか那須赤十字病院

活動報告P-261 リハビリテーション科における医療安全教育と管理の多面化に向けたクロスSWOT分析に基づく取り組み

藤田吾郎　ほか東京慈恵会医科大学葛飾医療センターリハビリテーション科

活動報告P-262 看護助手の手指衛生改善に向けた取り組み

～短時間教育とアルコール手指消毒薬個人使用量調査～涌嶋仁美　ほか鳥取大学医学部附属病院看護部

活動報告P-263 OJTによるIVナース実技試験時における指導の実態調査

古家伸子　ほか九州大学病院

活動報告P-264 病棟新人看護師における夜勤業務自立への取り組み

～ペアナースのいない夜勤も安心・安全な看護を提供するために～石川恵子　ほかがん感染症センター都立駒込病院

活動報告P-265 A病院新人看護師の夜勤開始前シミュレーション研修後の調査

－報告連絡相談に焦点をあてて－大高通代　ほか愛知医科大学病院

研究発表P-266 A病院に勤務する職員の医療安全文化醸成への検討―研修参加回数による醸成度の比較―

鈴木晶子　ほか東京工科大学医療保健学部

研究発表P-267 臨床工学技士（CE）による生体情報モニタ（セントラルモニタ）の安全教育

野川悟史昭和大学藤が丘病院臨床工学室

12:55～13:45 ポスター28・座長：橋本・徹（倉敷中央病院）

医療安全教育（教育手法）

活動報告P-268 山梨OQT式WHO患者安全カリキュラムガイド対応eラーニング型研修用教材の開発

奥津康祐　ほか山梨OQT


ポスター発表


活動報告P-269 多職種で行う医療安全研修の試み

―　医療安全eラーニングツールを用いて　―今道めぐみ　ほか都立広尾病院

活動報告P-270 リスク感性を向上させる取り組み~動画を用いたKYTの導入~

大久保恵梨　ほかあいち小児保健医療総合センター

活動報告P-271 A病院におけるKYTの取り組みと課題

佐藤マチ子一般財団法人太田綜合病院附属太田西ノ内病院

活動報告P-272 アセスメント能力向上を目指したKYTラウンドの取り組み

荒木健太郎東京都健康長寿医療センター

活動報告P-273 看護実践能力を高めるためのOJTを活用した看護師育成と応援体制のしくみつくり

岩本昭子医療法人社団悠仁会羊ケ丘病院

活動報告P-274 周術期のリスクに対応するための多職種シミュレーション研修の開発

安田あゆ子　ほか藤田医科大学病院医療の質・安全対策部医療の質管理室

活動報告P-275 小児専門病院の苦情対応研修にロールプレイ観察を用いた研修の一例

芳賀了　ほか長野県立病院機構本部研修センター

活動報告P-276 ゲーム型学習ツールを用いた静脈血栓塞栓症予防マニュアルの学習促進効果の検証

北村孝一　ほか大阪市立大学医学部附属病院医療安全管理部 / 大阪市立大学医学部附属病院新規技術・医薬品審査部

活動報告P-277 グラフィックレコーディングを取り入れたノンテクニカルスキルに関するワールド・カフェ方式のワーク

ショッププログラムの開発と実施三谷朋　ほかアトリエトモリッシュ

12:55～13:45 ポスター29・座長：須田・喜代美（竹田綜合病院）

医療安全教育（人材育成）

活動報告P-278 初期研修医向け医療安全教育の導入とその効果

谷口恵子　ほか東京北医療センター医療安全管理部

活動報告P-279 ISBARCを用いて日々の報告を実施する前後の新人看護師の変化について

萬谷茉由子　ほか鳥取大学医学部附属病院

活動報告P-280 研修生制度に関するアンケート調査結果の解析～より充実した研修の構築を目指して～

原伸輔　ほか大阪大学医学部附属病院薬剤部


ポスター発表


活動報告P-281 医学部一年生における早期体験実習と医療安全教育のコラボレーション

前田佳孝　ほか自治医科大学医学部メディカルシミュレーションセンター

活動報告P-282 医学部中学年学生による患者団体での医療事故の講演

～医療裁判例を用いた研究室配属授業の発展型として～小川和宏金沢大学医学系分子情報薬理学

活動報告P-283 医療事故被害者の講義を受けた看護学生の学び

真砂由紀代　ほか美原看護専門学校

研究発表P-284 看護学生が失敗経験を通して抱く将来への不安とその対策

兵藤好美　ほか岡山大学大学院ヘルスシステム統合科学研究科

研究発表P-285 看護師学校養成所3年課程における医療安全教育の調査研究

－WHO患者安全カリキュラムガイドの視点から－山口由美子　ほか京都工芸繊維大学保健管理センター

研究発表P-286 P-MEXを用いた薬局薬剤師のプロフェッショナリズム評価：教育効果測定に向けた適用可能性の検討

宮本敬子　ほか株式会社中川調剤薬局 / 京都大学社会健康医学系健康情報学分野

12:55～13:45 ポスター30・座長：近本・亮（熊本大学病院）

医療安全教育（研究）

研究発表P-287 RCAを活用した看護基礎教育における医療安全教育の成果（その4）

―卒業後の調査より―宮﨑伊久子大分大学福祉健康科学部

研究発表P-288 確実な確認行動の習得を目指して　～インシデントレポートKYTを実施して～

塩津昭子　ほか公益財団法人大原記念倉敷中央医療機構倉敷中央病院患者安全リスク対策グループ

研究発表P-289 部署KYTによるヒヤリハット報告件数と意識の変化

佐藤梢　ほかみやぎ県南中核病院

研究発表P-290 新人看護職員研修制度を活用した院内の医療安全向上にむけた取り組み

－看護基礎技術研修と現場の齟齬の発見と改善－寺山美華　ほか自治医科大学附属病院医療の質向上・安全推進センター

研究発表P-291 医療安全教育項目一覧表の改訂に関する研究

梶原千里　ほか静岡大学情報学部行動情報学科

研究発表P-292 院内医療メディエーター養成講座　基礎編導入により得たもの

直川匡晴　ほか日本赤十字社和歌山医療センター医療安全推進室 / 日本赤十字社和歌山医療センター血液内科


ポスター発表


研究発表P-293 A病院手術室の災害時対応に関する現状調査

－手術室災害マニュアルに沿った避難訓練を実施して見えたこと－松尾沙織医療法人重工記念長崎病院

研究発表P-294 A病院の医療における安全文化調査結果

松村恵子東京都立大塚病院

研究発表P-295 2018年度安全文化調査報告：日米比較と経年変化

種田憲一郎国立保健医療科学院

12:55～13:45 ポスター31・座長：大石・裕子（群馬大学医学部附属病院）

コミュニケーション

活動報告P-296 TeamSTEPPS導入のための院内研修－2年間の結果報告－

寺﨑和代　ほか福井大学医学部附属病院医療環境制御センター医療安全管理部

活動報告P-297 TeamSTEPPS研修を現場につなぐ試み

山本将太　ほか聖隷浜松病院看護部

活動報告P-298 複数診療体制における医師のノンテクニカルスキルと患者満足度の関連性について

養碩美保　ほか奏の杜耳鼻咽喉科クリニック

活動報告P-299 TeamSTEPPSのツール定着への取り組み

谷真澄　ほか済生会松阪総合病院

活動報告P-300 「TeamSTEPPS」の実践を目指して

栂野加寿枝　ほか東邦大学医療センター佐倉病院

活動報告P-301 チーム医療推進への取り組み　～新採用者に向けたTeamSTEPPS研修～

降旗理恵　ほか東邦大学医療センター大森病院医療安全管理部

活動報告P-302 当院における自殺防止対策プロジェクトの取り組み

箱田美知恵　ほか北里大学病院危機管理部医療の質・安全推進室

12:55～13:45 ポスター32・座長：綾部・貴典（宮崎大学医学部附属病院）

レジリエンス

活動報告P-303 レジリエンス・エンジニアリング理論に基づくsafety-IIアプローチ

木下徳康　ほか大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部 / 大阪大学医学部附属病院薬剤部


ポスター発表


活動報告P-304 重点部署に焦点をあてた医療安全管理

－多職種・多診療科が関わりレジリエンスな対応が必要な4部署ー上野博子　ほか高山赤十字病院看護部

活動報告P-305 成功事例から学ぶ

～ GOODJOB報告の取り組み～井上都美子　ほか公益財団法人健和会健和会大手町病院

活動報告P-306 地域中核病院におけるレジリエンスの探求：「教学相長ず」の精神に基づく人材育成、医療マネジメントと

医療安全環境づくり細川洋平近江八幡市立総合医療センター

活動報告P-307 レジリエントなチームパフォーマンスを実装するための7つのルール

新開裕幸　ほか大阪大学医学部附属病院

研究発表P-308 医療現場で働く看護師の事故抑止要因に関する尺度開発の試み

柘野浩子　ほか岡山大学大学院保健学研究科博士後期課程

研究発表P-309 医療現場への医薬品安定供給について－医療機関の立場から－

小林みわ子　ほか山梨大学医学部附属病院医療の質・安全管理部 / 山梨大学医学部附属病院薬剤部

研究発表P-310 糖尿病患者のlife-longjourneyに寄り添うレジリエント・アプローチ：変動する臨床的、社会的因子への着目

徳永あゆみ　ほか大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部 / 大阪大学医学部附属病院糖尿病・内分泌・代謝内科

12:55～13:45 ポスター33・座長：保田・知生（がん研有明病院）

患者参加

活動報告P-311 チームHONGOによる「看護の日」イベント参加（2）

～来場者へのアンケートの分析結果～橋本壽美恵　ほか滋慶医療科学大学院大学 / 正愛病院

活動報告P-312 チームHONGOによる「看護の日・看護週間」イベント参加（1）～医療安全を伝える展示の実施報告～

白井洋子　ほか医療法人社団鷹松会ひかり在宅クリニック

活動報告P-313 WHO手術を安全に受けるための患者向けパンフレット（日本語版）作成と運用に向けた取り組み

楫野良知　ほか金沢大学附属病院医療安全管理部 / 名古屋大学医学部ASUISHIプロジェクト推進室

研究発表P-314 A病院における高齢者の急性疾患患者の退院支援の現状と課題

―心不全のセルフマネジメント支援体制の視点から―坂本佳代子姫路赤十字看護専門学校


ポスター発表


研究発表P-315 当院のインフォームド・コンセントに対する患者からの評価

今井裕子　ほか群馬大学医学部附属病院看護部

研究発表P-316 市民の医療安全への参加意識に関する検討（3）

～因子分析結果に基づく質問紙（2019年版）の作成～本山和子　ほか東京海上日動メディカルサービス株式会社

研究発表P-317 一般市民の医療安全行動の参加状況に関する文献検討

谷地季子　ほか大阪大学大学院医学系研究科

研究発表P-318 在宅医療でチューブ・カテーテル類を使用している患者を対象とした精神的ストレス尺度の開発

伊藤寿英　ほか名古屋大学大学院医学系研究科医療の質・患者安全学講座

研究発表P-319 急性期病院におけるがん患者の死亡退院症例の現状調査

～がん終末期の療養場所提供のための介入改善に向けて～小島昌徳　ほか横浜市立大学附属市民総合医療センター医療の質・安全管理部

研究発表P-320 急性期病院における「抑制ゼロ」に向けた医師・看護師の協働の現状

北野久美子　ほか川崎医療福祉大学大学院医療福祉学科保健看護学専攻修士課程

12:55～13:45 ポスター34・座長：小池・大助（藤田医科大学病院）

先行的対応・感染対策

活動報告P-321 消化器外科術後患者における術後肺炎予防の取り組み

嶋﨑史絵　ほか福井大学医学部付属病院

活動報告P-322 早期から摂食機能療法への取り組みを開始し、患者の嚥下機能の改善を目指す

元吉智子　ほか大分県立病院

活動報告P-323 造影剤誤嚥防止のための嚥下機能スクリーニングと準備体操の導入

齋藤昭弘　ほかさいたま市立病院

活動報告P-324 リハビリスクリーニングは高度急性期病院の在院日数短縮に有効である.

山田浩二社会福祉法人恩賜財団済生会熊本病院

活動報告P-325 急性期/回復期病院と特定機能病院の地域連携部門間の連携強化に向けた取り組み

前川珠木　ほか社会医療法人光生病院

活動報告P-326 入退院支援の現状と課題

林裕佳　ほか亀岡市立病院


ポスター発表


活動報告P-327 ベッドサイドで患者のADLを瞬時に把握できる情報共有ツール導入の取り組み

～ ADLカードを作成して～丸山雅子　ほか上越地域医療センター病院医療安全管理室 / 上越地域医療センター病院看護部

活動報告P-328 救急外来における感染症疑いで来院した患者に対する質改善活動報告

岡本麻由　ほか筑波大学附属病院集中治療室

活動報告P-329 質管理の手法を用いたCVC感染撲滅を目指した活動報告（第2報）

西條文人　ほか東北労災病院医療安全管理室 / 名古屋大学医学部 ASUISHIプロジェクト推進室

活動報告P-330 妊婦健診におけるクラミジア検査未実施に対する取り組みと今後の課題

﨑田智子　ほか福岡徳洲会病院

12:55～13:45 ポスター35・座長：松村・由美（京都大学医学部附属病院）

タスクシフティング・労働環境

活動報告P-331 薬剤師による処方支援業務（代行処方）を通じたチーム医療の推進　

－医師および看護師の負担を軽減し、患者本位の医療の質・安全性を高めるには！－赤木晋介　ほか公益財団法人大原記念倉敷中央医療機構倉敷中央病院患者安全リスク対策グループ / 公益財団法人大原記念倉敷中央医療機構倉敷中央病院薬剤部

活動報告P-332 看護師の負担軽減を目指した業務効率化プロジェクトの活動と評価

―富士通フィールド・イノベーションの活用―千代慶子　ほか旭川赤十字病院

活動報告P-333 時間外労働への介入とその成果について

岩松伸洋　ほか社会医療法人長崎記念病院

活動報告P-334 休日退院患者に対する薬剤情報提供及び病棟業務時間削減を可能とするシステムの考案

大阿久絢加　ほか国立病院機構埼玉病院

活動報告P-335 オンコロジーセンター設立に伴うがん薬物療法に関する業務量増加に対し、医療安全の担保と薬学的管理の

向上を図った薬剤部の取り組み村地康　ほか大阪大学医学部附属病院薬剤部 / 大阪大学大学院医学系研究科先進癌薬物療法開発学

研究発表P-336 スムーズな業務移行に向けた意識統一

～中日勤の業務負担軽減への取り組み～布野智美　ほか市立池田病院

研究発表P-337 医療提供組織における患者志向と職務満足ならびに組織コミットメントの関連性

櫻井秀彦北海道科学大学


ポスター発表


研究発表P-338 精神科病棟の看護中間管理者の葛藤

後藤尚子　ほか和恒会ふたば病院

研究発表P-339 急性期病院における腰痛有訴看護職が体験する不利益の実態

吉武幸恵東京情報大学

研究発表P-340 患者の離床行動をキャッチする非接触型ベッド上動作確認システムの開発

宮本まゆみ　ほか島根大学医学部看護学科基礎看護学講座

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