ΒΑΓΙΑΚΗΣ ΜΑΝΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ

ΚΕΝΤΡΟ ΜΕΛΕΤΗΣ ΥΠΝΟΥ

ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ»

Ενδείξεις χρήσης CPAP

Α. RDI τουλάχιστον 15/ώρα, ανεξάρτητα από τα συμπτώματα του ασθενούς

Β. RDI τουλάχιστον 5/ώρα σε ασθενή με υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας

Γ. RDI τουλάχιστον 5 και ιστορικό υπερτάσεως, ΑΕΕ, στεφανιαίας νόσου-εμφράγματος μυοκαρδίου

• Adult Obstructive Sleep Apnea Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care

• of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med. 2009;5:263-76. • Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures: An

update for 2005. Sleep 2005;28(4):499-521 • Οδηγίες CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services)

(www.cms.gov/ncdr/memo.asp?id=19) • Ελληνική Πνευμονολογική Εταιρεία

Πολλές οι μελέτες που δείχνουν οικονομικό όφελος από την χρήση της συσκευής CPAP

Ayas NT, et al. Arch Intern Med. 2006;166:977–84.

Ayas NT, et al. Sleep. 2005;28:1211–3.

Kapur VK, et al. Sleep. 2009;32:135–6.

Bahammam A, et al. Sleep. 1999;22:740–7.

Banno K. et al. Sleep. 2006;29:1307–11.

Krieger J, et al. Chest. 1997;112:1561–6.

Sassani A, et al. Sleep. 2004;27:453–8.

Μετα-ανάλυση ερεύνησε τα δεδομένα από το MEDLINE-PubMed (1980 - 2003)

800.000 οδηγοί αναφέρονται σε μελέτες ότι σχετίζονται με αυτοκινητιστικά ατυχήματα λόγω ΣΑΑΥ το έτος 2000

Τα ατυχήματα αυτά κόστισαν 15.9 δις δολάρια και 1.400 ζωές το έτος 2000.

Στις ΗΠΑ, η θεραπεία με CPAP των οδηγών με ΣΑΑΥ κοστίζει 3.18 δις δολάρια, με συνέπεια μείωση του κόστους κατά 11.1 δις δολάρια και είναι σωτήρια για 980 ζωές ετησίως.

Sassani A, et al. Sleep. 2004;27:453–8.

Αρχικές μελέτες προ του 1995:

Επίπτωση ΣΑΑΥ 0,89% - 2,7%

P. Lavie. Incidence of sleep apnea in a presumably healthy working population: a significant relationship with excessive daytime sleepiness. Sleep, 6 (1983), pp. 312–318

0,89%

M. Franceschi, P. Zamproni, D. Crippa, S. Smirne. Excessive daytime sleepiness: a 1-year study of an unselected inpatient population. Sleep, 5 (1982), pp. 239–247

1,11%

T. Gilason, M. Almqvist, G. Erriksson, A. Taube, G. Boman. Prevalence of sleep apnea syndrome among Swedish men—an epidemiological study. J Clin Epidemiol, 41 (1988), pp. 571–576

1,3%

Cirignotta F, D’Alessandro R, Partinen M, et al. Prevalence of every night snoring and obstructive sleep apnoeas among 30-69-year-old men in Bologna, Italy. Acta Neurol Scand 1989;79:366-72

2,7%

Πίνακας επίπτωσης αποφρακτικών απνοιών στον ύπνο με βάση ΑΗΙ

Μελέτη -ηλικία ΑΗΙ≥5 (%) ΑΗΙ≥15 (%) ΑΗΙ≥5 + Συμπτώματα

Young και συν, 1993 ΗΠΑ, 30-60 ετών

Άνδρες: 24 Γυναίκες: 9

Άνδρες: 9 Γυναίκες: 4

Άνδρες: 4 Γυναίκες: 2

Bixler και συν, 1998 ΗΠΑ, 20-100 ετών

Άνδρες: 17 Ανδρές: ΑΗΙ ≥10 (%): 10.5 ΑΗΙ ≥20 (%): 5.6

Άνδρες: 3.3

Duran και συν, 2001 Ισπανία, 30-70 ετών

Άνδρες: 26 Γυναίκες: 28

Άνδρες: 14 Γυναίκες: 7

Άνδρες: 3.4 Γυναίκες: 3

Ip και συν, 2004 Κίνα, 30-60 ετών

Άνδρες: 8.8 Γυναίκες: 3.7

Άνδρες: 5.3 Γυναίκες: 1.2

Άνδρες: 4.1 Γυναίκες: 2.1

Udwadia και συν, 2004 Ινδία, 35-65 ετών

Άνδρες: 19.5 Άνδρες: 8.4 Άνδρες: 7.5

Kim και συν, 2004 Κορέα, 40-69 ετών

Άνδρες: 27 Γυναίκες: 16

Άνδρες: 10.1 Γυναίκες: 4.7

Άνδρες: 4.5 Γυναίκες: 3.2

Sharma και συν, 2006 Ινδία, 30-60 ετών

Άνδρες: 19.7 Γυναίκες: 7.4

- Άνδρες: 4.9 Γυναίκες: 2.1

Nakayama-Ashida και συν, 2008 Ιαπωνία, 23-59 ετών

Άνδρες: 37.4 Άνδρες: 15.7 Άνδρες: 17.6

Fraklin και συν, 2013 Σουηδία, 20-70 ετών

Γυναίκες: 50 Γυναίκες: 20 Γυναίκες: 17

Arnardottir και συν, 2016 Ισλανδία, 40-65 ετών

Άνδρες: 49 Γυναίκες: 30

Άνδρες: 22 Γυναίκες: 9.3

Στοιχεία από 11 επιδημιολογικές μελέτες:

ΑΗΙ≥5: 22% (9-37%) στους άνδρες και 17% (4-50%) στις γυναίκες

Οι τρεις πιο πρόσφατες μελέτες:

ΑΗΙ≥15: Τα μεγαλύτερα ποσοστά παρατηρήθηκαν στη μελέτη Fraklin και συν, με ποσοστό 20% στις γυναίκες και στη μελέτη Arnardottir και συν, με ποσοστό 23% στους άνδρες

Franklin K et al. J Thorac Dis 2015;7(8):1311-1322

Franklin K et al. J Thorac Dis 2015;7(8):1311-1322 Verbraecken J. N. de Vries et al. (eds.), Positional Therapy in Obstructive Sleep Apnea, 2015

Που οφείλεται η αύξηση των ποσοστών ?

Ανάλογη αύξηση της επίπτωσης παχυσαρκίας

Βελτίωση διαγνωστικού εξοπλισμού

Αλλαγές στους ορισμούς: κυρίως της υπόπνοιας

Προσθήκη των RERA’s

Μελέτη σύγκρισης Δείκτη υποπνοιών και ΑΗΙ Με κριτήρια 2007 Με κριτήρια 2012

Παράμετρος Μέση τιμή ± σταθερά απόκλισης

Δείκτης υποπνοιών 2012 30.5±21.2 Δείκτης υποπνοιών 2007 (α) 7.4±10.9 Δείκτης υποπνοιών 2007 (β) 22.2±18.6 ΑΗΙ 2012 37.9±27.6 ΑΗΙ 2007 (α) 14.8±22.4 ΑΗΙ 2007 (β) 29.6±27.0

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΝΟΣΟΥ: Α + Β + Γ

Α. Τουλάχιστον ένα εκ των κατωτέρω:

1. Ημερήσια υπνηλία, ανάγκη για ύπνο κατά την διάρκεια της ημέρας, μη αναζωογονητικός ύπνος, ημερήσια κόπωση, αϋπνία

2. Αφυπνίσεις με αίσθημα πνιγμού και ανάγκη για αέρα

3. Μαρτυρία συντρόφου στο κρεβάτι που αναφέρει δυνατό ροχαλητό, διακοπές αναπνοής ή αμφότερα

International Classification of Sleep Disorders, 2nd ed Diagnostic and coding Manual. Westchester, Illinois: American Academy of Sleep Medicine, 2005

2005

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΝΟΣΟΥ: Α + Β + Γ

Β. Ευρήματα από την πολυκαταγραφική μελέτη ύπνου

1. 5 ή περισσότερα αναπνευστικά επεισόδια (άπνοιες, υπόπνοιες ή RERAs)ανά ώρα ύπνου

2. Παρουσία αναπνευστικής προσπάθειας καθ’όλη τη διάρκεια του αναπνευστικού επεισοδίου

Γ. Απουσία άλλης εμφανούς νοσολογικής οντότητας ή αιτίου που να συνδέεται αιτιολογικά με την απόφραξη

International Classification of Sleep Disorders, 2nd ed Diagnostic and coding Manual. Westchester, Illinois: American Academy of Sleep Medicine, 2005

2005

International Classification of Sleep Disorders, 3nd ed. Darien American Academy of Sleep Medicine, 2014

ICSD-3 Κριτήρια για την διάγνωση ΣΑΑΥ

Α Η παρουσία ενός ή περισσοτέρων από τα παρακάτω:

i. Ο ασθενής παραπονείται για υπνηλία, μη αναζωογονητικό ύπνο, κόπωση, αϋπνία ii. Ο ασθενής ξυπνά με αίσθημα πνιγμού και ανάγκη για αέρα

iii. Μαρτυρία συντρόφου στο κρεβάτι που αναφέρει δυνατό ροχαλητό, διακοπές αναπνοής ή αμφότερα

iv. Ο ασθενής πάσχει από υπέρταση, διαταραχές διάθεσης, νοητικές διαταραχές, στεφανιαία νόσο, εγκεφαλικό επεισόδιο, καρδιακή ανεπάρκεια, κολπική μαρμαρυγή, σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2

Β Πολυκαταγραφική μελέτη(PSG) ή φορητή συσκευή καταγραφής (PG) που παρουσιάζει:

i. Πέντε ή περισσότερα αναπνευστικά επεισόδια (αποφρακτικές και μεικτές άπνοιες, υπόπνοιες ή RERAs) ανά ώρα ύπνου κατά τη μελέτη PSG ή ανά ώρα καταγραφής από τη φορητή συσκευή

Ή Γ. Ευρήματα από την πολυκαταγραφική μελέτη ύπνου που δείχνουν:

i. Δεκαπέντε ή περισσότερα αποφρακτικά αναπνευστικά επεισόδια (άπνοιες, υπόπνοιες ή RERAs) ανά ώρα ύπνου κατά τη μελέτη PSG ή ανά ώρα καταγραφής από τη φορητή συσκευή

2014

Η έλλειψη υπνηλίας δεν σημαίνει ότι δεν υπάρχει άλλο σύμπτωμα

Υποκειμενικό

Ο εξεταζόμενος μπορεί να την υπερεκτιμά ή να την υποεκτιμά

Μπορεί να μην συμβαδίζει με το αποτέλεσμα της κλίμακας Epworth

Εκτιμάται αλλιώς από τον πάσχοντα και αλλιώς από τη σύντροφό του

Πολλοί αντιλαμβάνονται την ύπαρξή της μετά τη θεραπεία με τη CPAP

Μπορεί να είναι σύμπτωμα πολλών άλλων παθήσεων, πχ. κατάθλιψη

Εντέλει, από τους δηλώνοντες υπνηλικούς μικρή μερίδα πάσχει από άπνοιες

Ανεπαρκής ποσότητα και ποιότητα ύπνου Διαταραχές του κιρκάδιου ρυθμού (πχ. jet lag, ωράρια

εργασίας) Ναρκοληψία, άπνοια στον ύπνο, narcolepsy, sleep apnea,

idiopathic hypersomnia, σύνδρομο ανήσυχων ποδιών Κατάθλιψη Όγκοι, τραύματα κεφαλής, αναιμία, νεφρική ανεπάρκεια,

υποθυρεοειδισμός, βλάβη κεντρικού νευρικού συστήματος

Κατάχρηση αλκοόλ Γενετική προδιάθεση Έλλειψη βιταμινών, όπως βιοτίνη Φάρμακα

Arnardottir E, et al. Eur Respir J 2016; 47:194-202

Πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι ακόμη και η ομάδα ατόμων με AHI 15-30 δεν ανέφεραν περισσότερα συμπτώματα και υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας σε σύγκριση με τους μη απνοϊκούς

Arnardottir E, et al. Eur Respir J 2016; 47:194-202

Η κλίμακα Epworth (ESS) μπορεί να μην είναι ακριβής σε ηλικιωμένους ασθενείς λόγω έλλειψης ορισμένων δραστηριοτήτων των ερωτήσεων της κλίμακας. Πχ. Στις ερωτήσεις: Όταν κάθεστε σε δημόσιο χώρο αδρανής (θέατρο, σινεμά, συγκέντρωση) ή στο αυτοκίνητο ενώ είστε σταματημένος (η) για λίγα λεπτά λόγω κίνησης.

Διαφορά ESS μεταξύ των ηλικιωμένων και της μαρτυρίας των συγγενών τους 2.61±3.37

Onen F, et al. Limits of the Epworth Sleepiness Scale in older adults. Sleep Breath. 2013;17(1):343-50

Ο δείκτης ΑΗΙ παρουσιάζει αύξηση με την ηλικία

Bixler EO, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:144–148.

Η συσχέτιση μεταξύ AHI, ηλικίας, φύλου και BMI

Arnardottir E, et al. Eur Respir J 2016; 47:194-202

Άνδρες Γυναίκες

Η συσχέτιση μεταξύ AHI και πίεσης αίματος ήταν σημαντική σε νεότερες ηλικίες

Bixler EO, et al. Arch Intern Med 2000; 160: 2289-2295.

Franklin K et al. J Thorac Dis 2015;7(8):1311-1322

Lavie P, et al. Unexpected survival advantage in elderly people with moderate sleep apnoea. J Sleep Res 2009

Προστατευτικός ο ρόλος του ΣΑΑΥ σε άτομα ηλικίας ≥ 65 ετών ?

Η μη θεραπευθείσα υπνική άπνοια στους ηλικιωμένους φαίνεται να έχει μικρότερη επίδραση στη θνητότητα απ’ ότι στους ανθρώπους μέσης ηλικίας. Η άπνοια στον ύπνο σε ηλικιωμένα άτομα έχει προταθεί ως ξεχωριστή οντότητα

Launois SH, Pépin JL, Lévy P. Sleep apnea in the elderly: a specific entity? Sleep Med Rev 2007

Ενώ στην πλειοψηφία της βιβλιογραφίας θεωρείται ότι το μετρίου βαθμού ΣΑΑΥ ≥ 15, δημιουργεί υπέρταση και καρδιαγγειακό κίνδυνο, εντούτοις, ορισμένοι διατείνονται ότι ο ρόλος του μέτριου βαθμού ΣΑΑΥ στον καρδιαγγειακό κίνδυνο δεν έχει πλήρως διευκρινιστεί

Bixler EΟ, et al. Eur Respir J 2016; 47: 23-26

Ο κίνδυνος για AEE αυξανόταν μόνο στους άνδρες με ΑΗΙ>20 (Α), αλλά όχι στις γυναίκες (Β)

Redline S, et al. Αm J Respir Crit Care Med 2010;182: 269-277

Συσχέτιση στεφανιαίας νόσου και καρδιακής ανεπάρκειας σε ασθενείς άνδρες με ΑΗΙ ≥30 και ηλικία ≤70

Gottlied DJ, et al. Circulation 2010;122: 352-360

Αύξηση κινδύνου για καρδιαγγειακά συμβάματα στους άνδρες με σοβαρού βαθμού ΣΑΑΥ

Μείωση κινδύνου με τη χρήση CPAP

Marin et al. Lancet 2005; 365: 1045-1053

Η ιατρική είναι μια τέχνη που βασίζεται στην επιστήμη. Στην εξειδικευμένη αντιμετώπιση του κάθε ασθενούς πολλά πρέπει να λαμβάνονται υπόψη, όχι μόνο από την ιατρική βιβλιογραφία, αλλά και από τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του εξεταζόμενου.

Παράγοντες που βαρύνουν την απόφαση: • Νεαρή και μέση ηλικία • Αυξημένος αριθμός απνοιών (ιδίως ≥30/ώρα) • Καρδιαγγειακά προβλήματα