Βρογχοπνευμονική δυσπλασία

Κ. Σαραφίδης

Αναπλ. Καθηγητής Νεογνολογίας

Α΄ Νεογνολογική Κλινική @ Εντατική Νοσηλεία

Νεογνών Α.Π.Θ.

Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης

ΒΠΔ & ιστορία της Νεογνολογίας

Northway WH et al. Pulmonary disease

following respiratory therapy of hyaline

membrane disease: bronchopulmonary

dysplasia.N Eng J Med 1967.

Ανάπτυξη των πνευμόνων

ΝΕΑ ΒΠΔ ΠΑΛΙΑ ΒΠΔ

Αιτιο-παθογένεια «Νέας ΒΠΔ»

Μετά τη γέννηση

+ αναζωογόνηση

+ οξυγόνο

+ μηχανικός αερισμός

+ αρτηριακός πόρος

+ λοιμώξεις

+ ανεπαρκής θρέψη

Πριν τη γέννηση

+ χοριοαμνιονίτιδα

+ έκθεση στις

προφλεγμονώδεις

κυτταροκίνες

+ EMKA/SGA

Πνευμονική

βλάβη

ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ

Ανώμαλη επούλωση

Αναστολή ανάπτυξης-κυψελιδοποίησης

Προφλ. κυτταροκίνες

(IL-1, IL-6, IL-8)

Αντιφλεγ. κυτταροκίνες

(IL-1, IL-10, IL-13)

ΓΕΝΕΤΙΚΗ ΕΠΙΔΡΑΣΗ

Αλλαγή στην εμφάνιση της ΒΠΔ

ΠΑΛΙΑ ΝΕΑ

Ορισμός ΒΠΔ (ΝΙΗ Consensus)

Jobe A, Bancalari E. Am J Respir Crit Care Med 2001

Πρόληψη - μείωση ΒΠΔ

• Αποφυγή πρόωρου τοκετού

• Προγεννητικά στεροειδή

• Αντιβιοτικά στη μητέρα

• Τοκετός σε περιγεννητικό

κέντρο

• Ήπια αναζωογόνηση

• Αποφυγή υπεροξίας

Στρατηγικές μηχανικού αερισμού

• Συγχρονισμένος ΜΑ

• Υψίσυχνος ΜΑ

• Επιτρεπόμενη υπερκαπνία

• ΜΑ με στοχευμένο

αναπνεόμενο όγκο αέρα

(volume-targeted ventilation)

Μη επεμβατική

αναπνευστική υποστήριξη

Μη επεμβατικός

μηχανικός αερισμός

• Ρινικό CPAP

• NIPPV

Ελάχιστα παρεμβατική χορήγηση ΕΔΠ

INSURE

MIST/LISA

Eπικουρικές παρεμβάσεις

Φαρμακευτικές

Παρεμβάσεις

• βιταμίνη Α (LOE: high)*

• κιτρική καφεΐνη (LOE: high)*

Οξυγόνο

SatO2 85%-89% vs.

90%-95%

ΒΠΔ νοσηρότητας

αλλά ΒΠΔ

(μελέτη Boost II)

*Jensen EA, 2015

Στεροειδή μετά τη γέννηση

• συστηματικά (DEX, BETA, υδροκορτιζόνη)

• εισπνεόμενα

• προφυλακτικά και θεραπευτικά

• πρώιμα (< 96h), σχετικά πρώιμα (7-14 ημ),

όψιμα (> 3 εβδ)

Πρώτη αναφορά DEX για τη θεραπεία της ΒΠΔ:

Georgetown University NICU, Washington DC, 1978

Συστηματικά στεροειδή

• διευκολύνουν την αποσωλήνωση

• συχνότητα ΒΠΔ

• επιπλοκές βραχυ-μακροπρόθεσμα (νευροαναπτυξιακή εξέλιξη)

Yoder BA, Pediatrics 2009

Policy Statement - Postnatal Corticosteroids to Prevent or

Treat Bronchopulmonary Dysplasia.

Committee on Fetus and Newborn. Pediatrics 2010

Συστάσεις

Δεν συστήνεται θεραπεία με υψηλές δόσεις DEX (0.5 mg/kg/Η)

Δεν υπάρχουν επαρκείς αποδείξεις που να υποστηρίζουν χαμηλή

(1 mg/kg/Η) ή υψηλή δόση υδροκορτιζόνης (3-6 mg/kg/Η)

Στα νεογνά υψηλού κινδύνου (ΜΑ > 1-2 εβδ.) θα πρέπει να

λαμβάνονται υπόψη οι κίνδυνοι και η απόφαση να λαμβάνεται με

τους γονείς

Χρήση στεροειδών μετά τη γέννηση για

θεραπεία της ΒΠΔ στην Ευρώπη

14,9%

• 3917 νεογνά

• 24-29 εβδ.

• 11 Ευρωπαϊκά κράτη

• 19 περιοχές

Nuytten A, Plos one 2017

DEXA 35,8%

HC 33.8%

BETA 13,9%

ΜΙΚΤΑ 10,8%

• Ελαττώθηκε σημαντικά η χρήση συστ. στεροειδών

• Όχι διαφορά στη νεογνική νοσηρότητα και ανεπιθύμητες ενέργειες

Μείωση ΒΠΔ @ 36 εβδ.

Μείωση θανάτου και ΒΠΔ

@ 36 εβδ.

ΔΚ 25+2 εβδ, ΒΓ 860 g

Από τη ΜΕΝΝ στον Παιδίατρο…

Κριτήρια εξόδου από το νοσοκομείο

• όταν είναι σταθερά

• ελάχιστα ή καθόλου desat O2

• ικανοποιητική πρόσληψη βάρους

Οδηγίες για το σπίτι

• περιβάλλον χωρίς: καπνό, ατμούς ή ερεθιστικές

oυσίες, ζώα

28% των προώρων με σοβαρή ΒΠΔ εκτίθενται σε παθητικό

κάπνισμα (Collaco JM, Ped Pulmonol 2013)

• τονίζεται η τάση για λοιμώξεις αναπνευστικού

• πλύσιμο των χεριών πριν την περιποίηση

Εκπαίδευση – Βοήθεια οικογένειας

Συνήθη αναπνευστικά προβλήματα

Ιογενείς λοιμώξεις - βρογχιολίτιδα

50% επανεισαγωγή στο νοσοκομείο το 1ο-2ο χρόνο ζωής

RSV συχνότερος αιτιολογικός παράγοντας

Rhinovirus + απουσία Μ.Θ: σοβαρές λοιμώξεις σε ΒΠΔ

Μικροβιακές πνευμονίες

Οξεία μέση ωτίτιδα

Πνευμονία από εισρόφηση

γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση

διαταραχές κατάποσης

Κυανωτικές κρίσεις

Σημεία αποδιοργάνωσης

από το αναπνευστικό

• συχνότητας

αναπνοών

• αναπέταση

• εισολκές

• χρήση επικουρικών

αναπνευστικών μυών

• wheezing

• υγροί ρόγχοι

• ↑↑ εφίδρωση

• πρόσληψης βάρους

• δραστηριότητας –υπνηλία

• Stridor:

γλωτιδική & υπογλωτ. στένωση

τραχειομαλάκυνση

πολύποδες - κοκκιώματα

Πνευμονική λειτουργία

Βρεφική ηλικία:

απόφραξη μικρών αεραγωγών

↓ compliance

κλινική βελτίωση (1ο χρόνο)

Σχολική – εφηβική ηλικία:

εκπνευστική απόφραξη

υπεραντιδραστικότητα

υπερδιάταση πνευμόνων

↓ αντοχή στην άσκηση

Απάντηση στα

Βρογχοδιασταλτικά ?

Fakhoury KF, Pediatrics 2010

Βρογχοδιασταλτικά

Τα νεογνά με ΒΠΔ

• ↑ αντιστάσεις μικρών αεραγωγών

• βρογχόσπασμος ↔ επεισόδια υποξίας

• (β2) αδρενεργικοί παράγοντες (salbutamol)

• αντιχολινεργικοί παράγοντες (ipratropium)

καλύτερη απάντηση σε βρογχομαλάκυνση !

• χρήση: μόνο σε ενδείξεις βρογχόσπασμου και να

συνεχίζονται όταν απάντηση

Μελλοντική ανάπτυξη άσθματος

• ↑ κίνδυνος σε πρώην πρόωρα

• Άσθμα σε ΒΠΔ: ΝΑΙ κάποια

• Διαφορετική παθογένεια ?

- λιγότερη ατοπία

- ↓ εκπνεόμενο ΝΟ

ΔΟΜΙΚΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ ΑΕΡΟΦΟΡΩΝ ΟΔΩΝ & ΠΝΕΥΜΟΝΑ

J Allergy Clin Immunol 2006

Reyburn R, Neonatology 2012

Bronchopulmonary dysplasia: The earliest and perhaps the

longest lasting obstructive lung disease in humans.

(Carraro S, Early Hum Dev 2013)

Ενήλικας 20 χρονών,

προωρότητα 28 εβδ, ΒΓ

1355 g, μη καπνιστής

Wong PM, 2008

Καρδιαγγειακές διαταραχές

Πνευμονική υπέρταση (17-43%)

- υποξαιμική αγγειοσύσπαση

- αναστολή αγγειογένεσης !!!!

- υποχωρεί με το χρόνο, SILDENAFIL

Π/Δ καρδιολογική εκτίμηση (ECHO, καθετηριασμός)

κύριος παράγοντας δυσμενούς έκβασης

Συστηματική αρτηριακή υπέρταση

άγνωστη αιτιολογία (νεφραγγειακά αίτια ?)

συχνότερη στη σοβαρή ΒΠΔ

παροδική, υποχωρεί με τη διακοπή του Ο2

Φτωχή σωματική ανάπτυξη

συχνότερη τα 2 πρώτα χρόνια της ζωής

αφορά περισσότερο το βάρος παρά το ύψος

αναπνευστικό

έργο

μεταβολικές

ανάγκες ↓ πρόσληψη

θερμίδων

↓ σωματικής

ανάπτυξης

Υποξία

Λοιμώξεις

ΓΟΠ

↓ Υγρά

Διατ. κατάποσης

Κλάμα

Λοιμώξεις

Ψυχοκινητική εξέλιξη

Επιβαρυντικοί παράγοντες:

• εγκεφαλική βλάβη στη νεογνική περίοδο (IVH,

PVL, ROP)

• βαρύτητα της ΒΠΔ (διάρκεια νοσηλείας, Ο2)

• κοινωνικο - οικονομική κατάσταση γονέων

Τα νεογνά με ΒΠΔ βρίσκονται σε αυξημένο

κίνδυνο δυσμενούς ΨΚ εξέλιξης

Άλλα προβλήματα

• αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας

• σπασμοί

• διαταραχές της κατάποσης

• οστεοπενία (ALP, Ca, P, 25-OH vit D)

• νεφρασβέστωση (διουρητικά…, Ca:Cr urine spot)

• διαταραχές της ακοής

• βουβωνοκήλες

• σύνδρομο αιφνίδιου βρεφικού θανάτου

• όψιμοι θάνατοι (ΚΑ, άπνοιες, λοιμώξεις)

Πρόληψη των λοιμώξεων

Υποχρεωτικός εμβολιασμός

Palivizumab (Οδηγίες ΑAP 2014):

α) 32 εβδ. με ΒΠΔ (02 @ 28 ημέρες) (max 5 δόσεις):

αγωγή για 1 περίοδο

β) ΒΠΔ υπό αγωγή (02, διουρητικά, στεροειδή,

βρογχοδιασταλτικά): αγωγή για 2 περιόδους

Αντιγριππικός εμβολιασμός:

α) > 6 μηνών

β) γονείς και άτομα που ασχολούνται με αυτά

Στόχος:

• Πρόσληψη 120-160 Kcal/Kg/Η

• Ρυθμό ανάπτυξης: ΒΣ: 20-30 g/Η, ΠΚ: 0.4-0.6

cm/εβδ, ΜΣ: 0.7-1.1 cm/εβδ

• Επιθετική διατροφή-ενίσχυση γαλάτων: γάλα

προώρων, post discharge ή μητρικό ± HMF

• Fe, βιταμίνες (D3)

• στερεές τροφές: ανάλογα με ΨΚ ανάπτυξη

• ΓΟΠ: θέση, γαστροκινητικά, αντιόξινα

Αντιμετώπιση διαταραχών θρέψης

Οξυγονοθεραπεία

Η οξεία ή χρόνια υποξία:

• επιδείνωση ΠνΥ και πνευμονικής

καρδίας

• βρογχόσπασμο

• πρόσληψη βάρους

Επεισόδια υποξίας:

• σίτιση ή αμέσως μετά

• ύπνο

Στόχος

• κίνδυνος ΑτΠ: satO2 90-96%

• μεγαλύτερα βρέφη: satO2 > 96%

Αποδέσμευση: αργά (0.5-0.25 L/min) την ημέρα,

δοκιμαστικά (1-2 ώρες), σε εβδομάδες

Ταξίδι με αεροπλάνο

• Εκτίμηση & παρακολούθηση SatΟ2

• Δυνατότητα χορήγησης Ο2

Ουσιαστική συμβολή του παιδιάτρου

• στενή παρακολούθηση αναπνευστικού

• εμβολιασμοί και προφύλαξη για τον RSV

• διατήρηση επαρκούς οξυγόνωσης

• παρακολούθηση για πνευμονική υπέρταση

• προαγωγή της σωματικής ανάπτυξης

• συντονισμός με διάφορες υπο-ειδικότητες

• ΒΠΔ: αναστολή ανάπτυξης πνευμόνων

• ↑ νοσηρότητα κυρίως από το αναπνευστικό από τη

γέννηση και … για όλη τη ζωή

Συμπεράσματα

Ευχαριστώ