3, rue Jeanne Garnerin - 91320 Wissous • Tél. : +33 1 81 30 00 08 • Email : accueil@cerbavet.com

RENSEIGNEMENTS PRATIQUES

BILANS BIOLOGIQUES (les plus fréquents, les autres bilans sont en page 3)

PROPRIETAIRENom :

Adresse :

VETERINAIRENom :

Tampon :

Code Correspondant :

E-mail :

ANIMALNom :

Espèce : Chien Chat Autre :

Race :

Date naissance :

Sexe : Mâle Femelle Stérilisé(e)

Lieu de pension :

Identification :

LABORATOIRE TRANSMETTEURNom/Ville :

Code Correspondant :

E-mail :

RENSEIGNEMENTS CLINIQUESJoindre les résultats des examens complémentaires

Prélèvement Sang Fèces UrineAutre :

Date :

Suspicions cliniques :

Traitement en cours :

FACTURATION Facturation mensuelle au vétérinaire Réglement du propriétaire joint

TRANSPORT

Dépôt au laboratoire Coursier Autre :

RECOMMANDATIONS : - Les vitamines doivent voyager à l’abri de la lumière. - 1 tube de prélèvement plein par nature de prélèvement. En cas de PCR, 1 tube supplémentaire dédié est nécessaire.

BILAN BIOCHIMIE P : urée, créatinine, protéines totales, albumine, PAL,

ALAT, GGT P ou Sg : glucose

BILAN ANEMIE P : LDH, bilirubine

Sg : NFS retic, frottis et parasites

BILAN HYPERTHYROÏDIEN

P : T4 totale, urée, créatinine, PAL, ALA

BILAN GENERAL P : urée, créatinine, protéines totales, albumine, PAL,

ALAT, GGT P ou Sg : glucose Sg : NFS retic

BILAN PANCREATIQUE P : lipase pancréatique, PAL, ALAT, GGT, cholestérol,

triglycérides, protéines totales, bilirubine, Ca P ou Sg : glucose Sg : NFS retic

BILAN HYPOTHYROÏDIEN P : T4 totale, TSH

BILAN GERIATRIQUE

Bilan général P : T4 totale, cholestérol, triglycérides U : RPCU

BILAN MALDIGESTION/MALABSORPTION P : acide folique, vitamine B12, lipase

pancréatique féline

FREINAGE DEXAMETHASONE

P : 3 cortisols (T0, T+4h, T+8h) Dose forte Dose faible

BILAN GERIATRIQUE Bilan général

P :T4 totale, TSH, cholestérol, triglycérides U : RPCU

BILAN MALDIGESTION/MALABSORPTION P : TLI, acide folique, vitamine B12, lipase

pancréatique canine

TEST DE STIMULATION ACTH

P : 2 cortisols (T0, T+1h30)

BILAN HEMOSTASE

P : temps de Quick, temps de céphaline activée, temps dethrombine, fibrinogène, D-dimères, anti-thrombine III

BILAN STIMULATION ACIDES BILAIRES

S : acides biliaires à jeûn, acides biliaires post-prandiaux

BILAN DIARRHEE

fèces : bactériologie, parasitologie, Giardia, Cryptosporidie

BILAN HEMOSTASE

P : temps de Quick, temps de céphaline activée, temps dethrombine, fibrinogène, D-dimères

BILAN CORYZA PCR

e-swab oculaire, nasal, oral : Herpesvirus, Calicivirus, Mycoplasma felis

e-swab oculaire : Chlamydophila

BILAN PARASITAIRE DIGESTIF

fèces : Parasitologie Giardia, Cryptosporidies

Les tubes TUBE SEC

EDTA HEPARINE FLUORURE SODIUM CITRATE APROTININE URINE (sec)

Les températures Congelé (< -15°C) Réfrigéré (+2 °C à + 8 °C)

T° ambiante (+15°C à +25°C)

Les prélèvementssérum (S), plasma (P), sang (Sg), frottis (Fr), calcul (Cal), fluorure de sodium (NaF), ponction NL (Pt NL), synovie (Sy), tique (Tq), urine (U)

Spécifique

2017FEUILLE DE DEMANDE D’EXAMENS ANIMAL DE COMPAGNIE

Précisez le nombre d’analyses cochées :

Triglycérides (P)

Troponine I (P)

Urée (P)

MARQUEURS DE L‘INFLAMMATION

CRP (S)

Sérum Amyloïde A (S)

ENDOCRINOLOGIE

ACTH (P)

Cortisol sérique (P)

Insuline (S) + Glucose (Sg)

LH (S)

Oestradiol (P)

Progestérone (P)

RCCU (U) Cortisol/Créatinine Urinaires

Relaxine (P)

T4 libre (P)

T4 totale (P)

Testostérone (P)

TSH (P)

VITAMINES

Acide Folique (P)

Vitamine B12 (P)

Vitamine D (P)

IMMUNOLOGIE

Anticorps anti-nucléaires (S)

Facteur rhumatoïde (S)

Test de Coombs direct (Sg)

SEROLOGIES

Anaplasma phagocytophillum (S)

Borrelia burgdorferi IgM (S)

Borrelia burgdorferi IgG (S)

Borrelia Immunoblot IgM (S)

Borrelia Immunoblot IgG (S)

Coronavirus (P)

Coronavirus + électophorèse (S)

Dirofilaria immitis (P)

Ehrlichia canis (P)

FIV (Ac) (P)

FeLV (Ag) (P)

Herpesvirus canin (P)

Leishmania (P)

Leishmania + électrophorèse (S)

Leptospira spp. (S)

Sarcoptes scabiei canis (P)

Toxoplasma gondii IgM (P)

Toxoplasma gondii IgG (P)

HEMATOLOGIE

NFS (Sg) Réticulocytes inclus pour chiens et chats

Lecture de frottis (Sg) (Fr)

Groupe sanguin (Sg)

HEMOSTASE

Antithrombine III (P)

D-dimères (P)

Fibrinogène (P)

Temps de Céphaline Activé (P)

Temps de Quick (P)

Temps de Thrombine (P)

Facteur VIII (P)

Facteur de Willebrand (P)

BIOCHIMIE

Acides biliaires (S)

Albumine (P)

ALAT (SGPT) (P)

Ammoniac (P)

ASAT (P)

Amylase (P)

Bilirubine totale (P) (conjugué + libre)

Calcium (P)

Calcium ionisé (Pour les conditions, nous contacter)

Cl (P)

K (P)

Mg (P)

Na (P)

P (P)

Cholestérol (P)

Créatine Kinase (P)

Créatinine (P)

CPSE (S)

Electrophorèse des protéines sériques (S)

Fer sérique (P)

Fructosamine (P)

GGT (P)

GLDH (P)

Glucose (PouSg)

Lactates (Sg)

LDH (P)

Lipase (P)

Lipase pancréatique (P)

Nt-Pro-BNP (P)

PAL (ALKP) (P)

Protéines totales (P)

TLI (S)(P)

EXAMENS BIOLOGIQUES

RECOMMANDATIONS : - Les vitamines doivent voyager à l’abri de la lumière. - 1 tube de prélèvement plein par nature de prélèvement. En cas de PCR, 1 tube supplémentaire dédié est nécessaire.

MEDICAMENTS

Bromure (S)(P)

Digoxine (S)(P)

Phénobarbital (S)(P)

URINES

Culot urinaire (U)

Biochimie urinaire (U)

RPCU (U)

Electrophorèse des protéines urinaires (U)

Analyse de calcul (Cal)

PCR : si une autre analyse est demandée en plus de la PCR un tube dédié PCR est nécessaire. Si plusieurs analyses PCR demandées sur le même animal, un tarif dégressif sera appliqué.

Adénovirus 1 (U) : (Sg)(LCS)(organe)(humeur aqueuse)

Adénovirus 2 (LBA)(Sg) (e-swab respiratoire)

Anaplasma spp : (Sg)(moelle)(Pt NL)(LCS)

Babesia spp : (Sg)

Bordetella bronchiseptica : (LBA)(e-swab resp.)

Borrelia burgdorferi : (Sg)(Pt NL)(peau)(Sy)(Tq)

Brucella spp : (LCS)(organes)(sperme)(e-swab vaginal)

Calicivirus : (e-swab nasal, conjonctival, oropharyngé.)(organe)

Chlamydophila spp. : (e-swab oculaire)

Coronavirus : (e-swab rectal) (feces) Coronavirus : (Sg)(e-swab rectal) (feces)

(organes)(liquide de ponction)(LCS)

Ehrlichia : (Sg)(moelle)(Pt NL)(LCS)

FeLV : (Sg)(moelle)(Pt NL)(LCS)

FIV : (Sg)(moelle)(Pt NL)(LCS)

Herpesvirus : (e-swab génital, respiratoire, conjonctival)(LCS)(sperme)(organes)

Herpesvirus : (e-swab : génital, respiratoire, conjonctival)

Leishmania : (Sg)(moelle),(Pt NL) (LCS)(raclage cutané)(organes)

Leptospirosa : (Sg)(organes) ou (U) (LCS)(raclage cutané)(organes)

Leptospirosa : (Sg)(organes) et (U) (LCS)(raclage cutané)(organes)

Maladie de Carré : (Paramyxovirus) (Sg) (LCS)(feces)(organes)

Mycoplasma felis : (e-swab oculaire, respiratoire)(LBA)

Mycoplasmes hémotrophes : (Sg) (hémobartonnelles)

Mycoplasma spp : (e-swab oculaire, respiratoire, génital)(LBA)

Neospora caninum : (LCS)(biopsie lésion musculaire)(encéphale)

Parainfluenza : (Sg)(e-swab respiratoire) (LBA)

CPV-1, Virus minute : (e-swab génital)(organes d’avortons)

Parvovirus : (e-swab rectal) (fèces)

Parvovirus (Typhus) : (feces)(e-swab rectal) (LCS)

Toxoplasma gondii : (LCS)(humeur aqueuse)(Sg)(organes)

Tritrichomonas fœtus : (LCS)(fèces) (e-swab rectal)

AUTRES BILANS

TITRAGE DES ANTICORPS ANTIRABIQUES

EXAMENS DE BACTERIOLOGIE / PARASITOLOGIE (antibiogramme inclus)

2

EXAMENS BIOLOGIQUES AUTRES BILANS

BILAN PUPD

P : fructosamine, protéines totales, albumine, PAL, Na, ALAT, K, Ca, P Sg : NFS retic P Sg : glucose U : RPCU U : ECBU

BILAN DIARRHEE PCR CANIN

fèces : Paramyxovirus (maladie de Carré), Parvovirus, Coronavirus entéritique, Giardia (rech. Ag), Cryptosporidies (rech. Ag)

BILAN HEPATIQUE P : GGT, PAL, ALAT, bilirubine, glucose, cholestérol,

triglycérides, urée S : électrophorèse des protéines sériques, acides biliaires post-prandiaux

BILAN SUIVI HYPOTHYROÏDIE

P T0 : T4, totale cholestérol, triglycérides T+5h : T4 totale

BILAN DIARRHEE PCR FELIN

fèces : Tritrichomonas fœtus, Parvovirus (typhus), Coronavirus félin, Giardia (rech. Ag), Cryptosporidies (rech. Ag)

BILAN RENAL P : urée, créatinine, Ca, P, Na, K, CI, protéines

totales Sg : NFS retic U : RPCU

BILAN SUIVI HYPERTHYROÏDIE

P : T4 totale, urée, créatinine, ALAT, PASg : NFS

BILAN NEUROLOGIQUE PCR

LCS : Paramyxovirus (maladie de Carré), Toxoplasma gondii, Neospora caninum, Ehrlichia canis, Anaplasma spp, Leishmania

BILAN HYPERTHERMIE

Sg : PCR Ehrlichia, PCR Anaplasma,

PCR Borrelia, PCR Babesia spp S : électrophorèse des protéines sériques U : ECBU Sg, U : PCR Leptospirose

BILAN SUIVI TRAITEMENT CUSHING

P : cortisol à T0, urée, créatinine , PAL, Na , K , cortisol à T0+1h30

BILAN NEUROLOGIQUE PCR

LCS : FIV, FeLV, Calicivirus, Coronavirus félin, Toxoplasma gondii

TEST DE STIMULATION A L‘hCG MALE P : 2 testostérones (T0, T+1h)

BILAN ALOPECIE P : T4, TSH, 2 cortisols, oestradiol

Stimulation ACTH Freinage faible

BILAN AVORTEMENT/INFERTILITE

PCR : e-swab génital, sperme, organes : CPV-1, Brucella spp, Herpesvirus canin, Mycoplasma spp

Bactériologie : autre e-swab génital, sperme, organes

TEST DE STIMULATION A L‘hCG FEMELLE

P : 2 progestérones (J0, J+7j)

TITRAGE DES ANTICORPS ANTIRABIQUES

EXAMENS DE BACTERIOLOGIE / PARASITOLOGIE (antibiogramme inclus)

RAGE (S) TRANSMISSION IMPERATIVE DE LA FICHE DE RENSEIGNEMENTS RAGE DUMENT COMPLETEE

Préciser la nature du prélèvement :

E-swab : oeil (conjonctive)

E-swab : oreille

E-swab : rectal

Autre localisation / autre matériel (préciser) :

Urines (préciser le mode de recueil)

Raclage cutané/poils

Commémoratifs cliniques :

BACTERIOLOGIE (aérobie, anaérobie + levures selon localisation) e-swab

PARASITOLOGIE FECES (recherche de vers digestifs)

fèces (sec)

CRYSTOSPORIDIES

fèces (sec)

ECBU (culot urinaire + bacteriologie urinaire)Préciser mode de recueil des urines

urines (U)

GIARDIA ELISA (Ag)

fèces (sec) GIARDIA + CRYSTOSPORIDIES

fèces (sec)

BACTERIOLOGIE FECES (coproculture)

fèces (sec)

HEMOCULTURE Pour le matériel, contactez le laboratoire Sg

MYCOLOGIE (culture mycologique sur poils pour recherche de teigne) poils, raclage

e-swab : levures uniquement

SANG OCCULTE fèces (sec)

AUTRES DEMANDES (Nous contacter) Dosage demandé : Nature du prélèvement : 32

HISTOPATHOLOGIE & CYTOLOGIE Prix TTC (hors transport)

HISTOPATHOLOGIE CYTOLOGIE

Nombre de prélèvement(s) Nombre de flacon(s) de formol

Type de prélèvement(s)

Exérèse complète partielle Biopsie Autopsie

Nombre de lame(s) Nombre de tube(s) Cytologie sur lame Cytologie liquide (sur tube EDTA)

Myélogramme (NFS et frottis sanguin inclus, joindre tube de sang sur EDTA)

Site de prélèvement et description de l’aspect macroscopique :(vous pouvez utiliser les schémas ci-dessous pour les lésions externes et identifier les marges d’exérèse chirurgicale):

Commémoratifs cliniques (historique, évolution, traitements,etc...) :

Analyses antérieures :

Hypothèses diagnostiques :

Schéma et légendes (identification des marges d’exérèse chirurgicale)

D

D G

D

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D

D

D

IMMUNOHISTOCHIMIE

Index de prolifération Ki67 Typage lymphome (B, T) Typage tumeur indifférenciée

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