외상환자진료 질평가 도구의 타당도 평가¹€윤-외상환자진료.pdf · 2004. 5....

의 학 박 사 학 위 논 문

외상환자진료

질평가 도구의 타당도 평가

Va lida t ion of t he In ter n a t ion a l C la s s if ica t ion of

Dis ea s es ba s ed In jur y S ev er it y S cor e(IC IS S ) a n d

Q ua lit y In dica tors in T r a u m a Ca r e

1998년 6월

서울대학교 대학원

의학과 의료관리학 전공

김 윤

외상환자진료

질평가 도구의 타당도 평가

Va lida t ion of t he In ter n a t ion a l C la s s if ica t ion ofDis ea s es ba s ed In jur y S ev er it y S cor e(IC IS S ) a n d

Q ua lit y In dica tors in T r a u m a Ca r e

지도교수 신 영 수

이 논문을 의학박사 학위논문으로 제출함

1997년 4월

서울대학교 대학원

의학과 의료관리학 전공

김 윤

김윤의 의학박사 학위논문을 인준함

1998년 6월 일

위 원 장

부위원장

위 원

위 원

위 원

Validation of the International Classificationof Diseases based Injury Severity Score(ICISS)

and Quality Indicators in Trauma Care

by

Yoon Kim

A Thesis submitted in partial fulfillment

of the requirement for the degree of

Doctor of Philosophy in Medicine

(Health Policy and Management)

in Seoul National University, Seoul, Korea

June, 1998

Doctoral Committee:

Professor Jung Bin Lee Chairman

Professor Youngsoo Shin Vice chairman

Professor Yeo Kyu Youn

Professor Chang-Yup Kim

Professor Hyeong Sik Ahn

초록

외상진료체계(trauma care sys tem) 또는 응급의료체계(emergency medical care

sys tem)에서 질평가/질향상 활동은 질적 수준을 유지하고 향상시키는데 중요한

요소이다. 체계적인 질평가/질향상이 이루어지기 위해서는 타당도와 유용성이 입

증된 질평가 도구가 전제되어야 한다. 하지만 우리 나라에서 사용하기 적합하면

서도 타당도가 높은 외상환자진료 질평가 도구를 검증한 연구는 매우 부족하다.

ISS(Injury Severity Score)와 T RISS(T rauma and Injury Severity Score)와 같

은 표준적인 외상환자 사망확률 평가도구는 자료수집에 많은 노력을 들기 때문

에, 우리 나라와 같이 응급의료 또는 외상환자진료 관련 자원이 부족한 곳에서는

손쉽게 적용하기 어렵다. 최근 국제표준질병사인분류체계를 이용한 외상환자 사

망확률 평가도구인 ICISS(International Class ification of Diseases based Injury

Severity Score)가 개발되었다. 이는 상병코드를 이용하기 때문에 손쉽게 적용할

수 있으면서도, ISS 및 T RISS와 유사한 예측타당도를 나타냈다. 하지만 ICISS는

ICD- 9CM 코드를 이용하여 개발되었기 때문에, 우리 나라에서 이를 적용하기 위

해서는 ICD- 10 코드를 이용할 경우의 타당도를 검증할 필요가 있다. 또 다른 대

표적인 외상환자진료 질평가 도구로는 미국외과학회(American College of

Surgeon)와 미국의료기관합동신임위원회(Joint Commiss ion on Accreditat ion of

Health Care Organization; JCAHO)에서 제안한 질지표가 있다. 하지만 이들 역시

임상경험에 근거하여 개발된 것으로 진료결과와의 상관관계가 아직 명확히 입증

되지 않았다.

본 연구는 외상환자진료 질평가 도구의 타당도를 검증하기 위한 것이다. 본 연

구에서는 외상환자진료 질평가 도구들 중 사망확률 예측도구인 ICISS와 수술시점

적절성에 대한 외상환자 질지표의 타당도를 평가하고자 한다. 또한 이들 외상환

자진료 질평가 도구를 적용하여 응급의료센터의 질적 수준에 영향을 미치는 특성

을 규명하고자 한다.

ICISS의 타당도를 평가하기 위하여 국내 2개 대학병원의 T RISS 연구자료를

- i -

이용하였다. 이들 T RISS 조사대상환자에 대하여 ICISS 방법론을 적용하여 기대

사망확률을 독립적으로 평가한 후, ISS 및 T RISS와 ICISS의 사망확률 예측타당

도를 비교 평가하고자 하였다. 조사대상환자는 A병원 256례, B 병원 135례로 모

두 391례였다. 의무기록사 2인이 의무기록을 검토하여 ICD- 9CM 및 ICD- 10 코

드, RT S를 조사하였다. 1996년 1년 동안 35개 응급의료센터에 입원한 47,750명의

외상환자 의무기록 전산자료를 이용하여, ICD- 10 상병코드별 기대생존확률

(survivor risk ratio, SRR)을 산출하였다. 예측타당도를 평가하는 지표로는 오분

류율(misclass ification rate), ROC 분석(receiver operating characteris tics curve

analys is ), R- square 등을 이용하였다.

외상환자진료 질지표 중 경막외출혈 및 경막하 출혈환자에서 개두술

(craniotomy) 시점 및 복부장기손상 환자에서 개복술(laparotomy) 시점의 적절성

을 평가대상 질지표로 선정하였다. 1996년 1년 동안 31개 응급의료센터에 입원한

외상환자를 모집단으로 표본추출을 시행하였다. 응급의료센터를 3차진료기관 여

부, 응급의학과 개설 여부에 따라 3개의 계층으로 구분한 후, 각 계층별로 5개, 5

개 및 9개 기관을 무작위 층화표본추출(s tratified random clus ter sampling)하였

다. 조사대상환자는 개두술 463명(조사율 88.5%), 개복술 508명(조사율 92.7%)이

었다. 의무기록사 6인이 ICD- 9CM 코드 10개, RT S, 수술을 받기까지의 시간 등

을 조사하였다. 수술시점의 적절성과 사망 여부간의 상관관계를 평가하기 위하여

다중로짓회귀분석을 시행하였다.

외상환자진료 질지표 타당도 평가의 연구자료를 이용하여 응급의료센터의 질적

수준을 평가하였다. ICISS를 이용한 W score와 수술시점의 적절성을 응급의료센

터의 질적 수준을 평가하는 지표로 사용하였다. 응급의료센터의 유형과 응급실

근무 수련의 1인당 일평균 내원환자수, 중증외상환자수 및 외상환자구성지표와

같은 응급의료센터의 특성 변수에 따라 질적 수준에 차이가 있는가를 밝히기 위

하여 Z score와 카이제곱분석(Chi- square tes t)을 시행하였다.

본 연구의 주요 결과는 다음과 같다.

1) ICISS의 사망확률 예측타당도 평가

첫째, ICD- 10을 이용한 ICISS의 외상환자 사망률 예측타당도는 ISS 및

- ii -

ICD- 9CM을 이용한 ICISS에 비하여 약간 낮은 수준이었다. 오분류율은 ISS

13.3%, ICD- 9CM을 이용한 ICISS 13.3%, ICD- 10을 이용한 ICISS 17.1%의 순 이

었으며, R2는 ISS 0.5077, ICD- 9CM을 이용한 ICISS 0.4382, ICD- 10을 이용한

ICISS 0.3628의 순 이었다.

둘째, ICD- 10을 이용한 ICISS 확장모형의 외상환자 사망률 예측타당도는

T RISS 및 ICD- 9CM을 이용한 ICISS 확장모형과 유사한 수준이었다. 오분류율은

ICD- 9CM을 이용한 ICISS 6.6%, T RISS 7.2%, ICD- 10을 이용한 ICISS 8.4%의

순 이었으며, R2는 ICD- 9CM을 이용한 ICISS 0.7706, T RISS 0.7152, ICD- 10을

이용한 ICISS 0.7120의 순 이었다.

셋째, 동시적 의무기록검토와 후향적인 의무기록검토간의 RT S(Revised

T rauma Score)의 일치도는 높은 수준이었다. 두 검토방법에 의한 RT S간의 피어

슨 상관계수는 0.8771이었다. 결손자료를 처리한 이후에 혈압과 호흡수의 일치도

는 90% 이상이었으며, GCS의 일치도는 76.0%였다.

2) 외상환자진료 질지표의 타당도 평가

첫째, 개두술과 개복술 모두 수술까지의 소요시간이 12시간 이상인 환자군을

제외한 후에야 수술시점의 적절성과 사망간에 유의한 상관관계가 있었다.

둘째, 경막외출혈 환자군에서는 개두술까지의 소요시간이 4시간 이상인 군에서

사망위험도가 높았으며(OR=30.46, p=0.032), 경막하출혈군 및 경막외/경막하출혈

동반군에서는 경우 개두술까지의 소요시간이 8시간 이상인 군에서 사망위험도가

높았다(OR=6.50, p=0.020).

셋째, 복부장기손상의 경우 내원 당시 수축기혈압이 90mmHg 미만인 환자군에

서는 개복술까지의 소요시간이 2시간 이상인 군의 사망위험도가 경계역의 유의성

을 나타냈으며(OR=9.26, p=0.055), 내원 당시 수축기혈압이 90mmHg이었던 군에

서는 수술시점의 적절성과 사망간에 유의한 상관관계를 발견할 수 없었다.

3) 외상환자진료 질평가 도구의 적용

첫째, 응급의료센터 특성별 변수 중 응급의료센터 유형, 응급실 근무 수련의 1

인당 일평균 내원환자수와 같은 구조적 변수는 외상환자진료의 질적 수준에 유의

- iii -

한 영향을 미치지 않았거나, 일관된 상관관계를 보이지 않았다.

둘째, 응급의료센터의 중증외상환자의 수가 많거나 외상환자구성지표가 높을수

록 수술시점의 적절성이 향상되는 경향이 있었으나, 이는 모든 대상 질환에 일관

되게 나타나지는 않았다. 중증외상환자 진료량과 W 통계량은 일관된 상관관계를

보이지 않았다.

셋째, 응급의료센터 유형 및 중증외상환자 진료량을 통제한 이후에도 응급의료

센터간 외상환자진료의 질적 수준에는 큰 변이가 있었다.

본 연구를 통하여 ICD- 10을 이용한 ICISS가 기존에 표준적인 사망확률 평가방

법론이었던 ISS 및 T RISS를 대신할 수 있음을 입증하였다. 수술시점의 적절성과

외상환자 사망의 상관관계에 대한 본 연구의 결과는 미국의료기관신임위원회와

미국외과학회에서 제안한 외상환자진료 질지표의 적용기준을 개선할 필요성이 있

음을 시사하고 있다. 이들이 제안한 수술시점의 적절성 질지표와 사망 여부간에

는 치료적응증에 따른 교란효과(confounding by indication for treatment)가 존재

하기 때문에, 해당 질환으로 개두술 및 개복술을 받은 모든 환자에게 적용될 수

없는 것으로 나타났다. 또한 인력, 시설 및 장비와 같은 구조적 조건들로 이루어

진 현재의 응급의료기관 지정기준만으로는 외상환자진료의 질적 수준을 보장할

수 없는 것으로 나타났다.

본 연구를 통하여 타당도가 입증된 외상환자진료 질평가 도구를 지정기준에 포

함시키고 그 평가결과에 근거하여 지정 및 관리함으로써, 응급의료센터의 질적

수준을 향상시킬 수 있을 것이다. 우리 나라에서 응급의료기관의 질적 수준에 대

한 객관적인 평가와 정부 또는 보험자의 적절한 지원 및 보상체계가 결합될 경

우, 궁극적으로 예방가능한 사망을 줄이는 데 크게 기여할 수 있을 것이다.

주요어 : 외상, 타당도, ICISS, ICD- 10, 질지표, 질평가, 응급의료센터

학번 : 93801- 816

- iv -

목 차

I. 서론 1

1. 연구의 배경 및 필요성 1

2. 연구목적 4

3. 연구의 틀 5

II. 이론적 배경 8

1. 외상환자 중증도 평가도구 8

2. 외상환자 사망확률 평가 9

3. 외상환자진료 질지표 13

III. 연구방법 19

1. ICISS 사망확률 예측타당도 평가 19

1) 조사 대상 19

2) 자료 수집 19

3) ICISS 20

4) 자료 분석 22

2. 외상환자진료 질지표의 타당도 평가 23

1) 대상질환 및 질지표 선정 23

2) 조사 대상 25

3) 자료 수집 26

4) 자료 분석 27

- v -

3. 외상환자진료 질평가 도구의 적용 29

1) 질평가 도구 30

2) 응급의료센터 특성 30

3) 조사 대상 31

4) 자료 분석 31

IV. 연구 결과 32

1. ICISS의 사망확률 예측타당도 평가 32

1) 조사대상자의 일반적 특성 32

2) ICISS와 ISS 34

3) ICISS 확장모형과 T RISS 36

4) 예측 모형간의 상관관계 비교 39

5) 동시적 검토와 후향적 검토간 RT S의 일치도 40


1) 개두술 42

2) 개복술 51


1) W 통계량 58

2) 외상환자진료 질지표 64

V. 고찰 73

1. ICISS의 사망확률 예측타당도 평가 73



VI. 요약 및 결론 91

참고문헌 95

부록: ICD- 10 상병코드별 기대생존확률 103

- vi -

LIS T OF T A B LE

T able 1. T RISS regression coefficients 10

T able 2. Summary of previous study results 18

T able 3. Revised T rauma Score and operational definition

of GCS scaling 20

T able 4. Study variables and their definitions 28

T able 5. Interrater reliability of ICISS 29

T able 6. Characteristics of ICISS validation s tudy population 33

T able 7. ISS and ICISS performance comparisons 34

T able 8. T RISS and ICISS full model performance comparisons 37

T able 9. Correlation matrix for predicted probabilities of trauma patients

survivor: ISS vs . ICISS and T RISS vs. ICISS full model 40

T able 10. Percent agreement of RT S coded value betw een concurrent andretrospective review 41

T able 11. Reliability of RT S betw een concurrent and retrospective review 41

T able 12. Characteristics of craniotomy patients 43

T able 13. Influence of patient and hospital characteristics on mortality in

craniotomy patients 44

T able 14. Influence of injury severity and operation timing on mortality incraniotomy patients 46

- vii -

T able 15. Injury severity and operation timing in craniotomy patients 48

T able 16. Logistic regression results for mortality in epidural and subdural

hematoma: T imeliness of craniotomy 50

T able 17. Characteristics of laparotomy patients 52

T able 18. Influence of patient and hospital characteristics on mortality in

laparotomy patients 53

T able 19. Influence of injury severity and operation timing on mortality in

laparotomy patients 55

T able 20. Injury severity and operation timing in laparotomy patients 56

T able 21. Logistic regression results for mortality in abdominal injury :T imeliness of laparotomy 58

T able 22. Number of hospitals and patients by characteristics of emergency

medical center 59

T able 23. W score by characteristics of emergency medical center 61

T able 24. W score by types of emergency medical center and operation 62

T able 25. Association of W score and characteris tics of emergency medicalcenter by types of emergency medical center 62

T able 26. Number of craniotomy patients by characteristics of emergency

medical center 65

T able 27. Percent of timely operated patients in epidural and subdural

hematoma 67

T able 28. Number of laparotomy patients by characteris tics of emergencymedical center 69

T able 29. Percent of timely operated patients in intraabdominal injury 71

- viii -

LIS T OF F IGU RE

Figure 1. ICISS Validation Study Framew ork 5

Figure 2. T rauma Quality Indicators Validation Study Framework 6

Figure 3. T rauma Quality Assessment Measure Application Study

Framework 7

Figure 4. Separation of survivors from nonsurvivors by ISS and ICISS 36

Figure 5. Separation of survivors from nonsurvivors by T RISS and ICISS

full model 39

Figure 6. T rauma case- mix index and W score by emergency medical

center 63

Figure 7. T rauma case- mix index and percent of timely operated patients byemergency medical center in epidural and subdural hematoma 68

Figure 8. T rauma case- mix index and percent of timely operated patients by

emergency medical center in intraabdominal injury 72

- ix -

I. 서론

1. 연구의 배경 및 필요성

외상진료체계 또는 응급의료체계에서 질평가/질향상 활동은 진료의 질적 수준

을 유지하고 향상시키는 데 매우 중요한 요소이다. 질평가/질향상 활동이 체계적

이고 효과적으로 이루어지기 위해서는 타당도가 높고 유용성이 입증된 질평가 도

구가 전제되어야 한다(American College of Surgeons , 1993). 또한 외상환자진료

질평가 도구는 외상진료체계의 효율성을 평가하는 데 활용될 수 있다(McKenzie

et al, 1990; Champion et al, 1995). 우리 나라와 같이 외상진료체계가 아직 구축

되지 못한 곳에서는 병원단계 외상진료체계를 구축하는데 질평가 도구를 활용할

수 있다. 응급의료기관의 질적 수준을 객관적으로 평가결과에 근거하여, 병원단계

외상진료체계 구축의 핵심인 단계화를 이룩할 수 있기 때문이다. 선진국의 경험

을 통하여 알려진 바와 같이 이러한 노력은 궁극적으로 예방가능한 사망률

(preventable death rate)을 크게 낮추는 데 기여할 수 있다(Guss et al, 1989;

Shackford et al, 1987; West et al, 1979; West et al, 1983; Sampalis et al, 1995;

Stew art et al, 1995).

대표적인 외상환자진료 질평가 방법론으로는 ISS(Injury Severity Score) 및

T RISS(T rauma and Injury Severity Score)나 ASCOT (A Severity

Characterization of T rauma)와 같은 외상환자 사망확률 평가도구와 의무기록조사

선별기준(audit filter) 또는 질지표(quality indicator), 동료검토(peer review )등이

있다(McDermott, 1994). 동료검토는 주로 T RISS와 같은 사망확률 평가도구에 의

해 발견된 예방가능한 사망 사례나 의무기록조사 선별기준에 의해 문제가 있는

것으로 발견된 사례를 대상으로 한다.

T RISS나 ASCOT와 같은 외상환자 사망확률 평가도구를 적용하기 위해서는

- 1 -

외상환자등록체계(trauma regis try)와 같은 자료수집체계가 전제되어야 한다. 이

러한 외상환자등록체계는 외상환자의 사망률과 이환율을 낮추는 데 효과적임에도

불구하고, 많은 자료수집 과정에서 비용과 노력이 소요되기 때문에(Shapiro et al,

1994) 널리 확산되지 못하고 있다. 이들 도구를 개발한 미국에서조차도 전체 외상

환자의 20% 미만에서 대해서만 평가가 이루어지고 있으며, 영국과 호주, 뉴질랜

드 등에서도 소수의 병원에서만 연구 목적으로 운영되고 있다(McDermott, 1994).

우리 나라에서도 일부 대학병원 단위에서 T RISS나 ASCOT를 이용한 연구가 몇

차례 이루어졌을 뿐이다.

우리 나라와 같이 좁은 범위에서 외상환자진료 또는 응급의료 관련 자원이 매

우 빈약한 곳에서는, 손쉽게 적용할 수 있으면서도 타당도가 높은 대안의 방법론

을 찾을 필요가 있다. 이러한 시도의 일환으로 최근 개발된 것이 ICISS(ICD- 9

based Injury Severity Score)이다. ICISS는 병원에서 일상적으로 생성되는 국제

표준질병사인분류코드(International Class ification of Diseases , ICD)를 이용하여

외상환자 사망확률을 평가하는 도구이다. 이는 개념적으로 ISS의 단점을 보완했

으며, 원 개발자의 연구에서 T RISS에 비해 예측타당도가 우수했다(Osler et al,

1995). 하지만 ICISS가 표준적인 외상환자 중증도 평가도구로 인정받기 위해서는

향후 연구를 통하여 그 타당도가 검증되어야 하는 과제를 안고 있다. 또한 ICISS

가 ICD- 9CM에 근거하여 개발되었기 때문에, 우리 나라에서의 적용가능성을 평

가하기 위해서는 ICD- 10을 이용한 ICISS의 타당도를 독립적으로 검증해야 할 필

요가 있다.

다른 외상환자진료 질평가 도구로는 의무기록조사 선별기준이 있다. 미국외과

학회 외상위원회(American College of Surgeon Committee on T rauma,

ACSCOT )의 의무기록조사 선별기준이 가장 널리 알려져 있다. 원래 의무기록조

사 선별기준은 동료검토 조사대상을 선별하기 위한 것이나, 다른 한편으로는 진

료과정 및 결과 측면의 질적 수준을 평가하는 질지표의 의미도 지니고 있다. 의

료기관합동신임위원회(Joint Commiss ion on Accreditat ion of Health Care

Organization, JCAHO)도 미국외과학회와 거의 동일한 내용을 외상환자진료 질지

표로 제시하였다. 이들 질지표들은 다른 한편으로 진료과정에 대한 지침을 제공

- 2 -

하기 때문에, 진료과정을 표준화함과 동시에 적절한 진료를 유도할 수 있다(Cryer

et al, 1996). 외상진료체계가 성숙된 선진국에서조차도 병원단계 진료과정 중 약

4%의 환자에서 오류가 발생하며, 이로 인하여 예방가능한 사망이 발생하고 있는

것으로 알려져 있다(Davis et al, 1992; Hoyt et al, 1992). 외상환자진료 질지표는

진료과정에서의 오류를 줄임으로써 예방가능한 사망을 감소시키는 데 기여할 수

있다.

하지만 이러한 외상환자진료 질지표는 임상경험에 근거하여 개발된 것으로 아

직 진료결과와의 관련성이 명확히 입증되지 않았다(Copes et al, 1995; Cryer et

al, 1996; Kissoon et al, 1996; Nakayama et al, 1993; Nayduch et al, 1994). 미국

의료기관합동신임위원회에서는 이들 질지표의 타당도를 입증하기 위한 연구를 진

행하고 있다(Nayduch et al, 1994).

우리 나라 응급의료기관 지정기준은 인력, 시설, 장비와 같은 구조적 기준들만

으로 이루어져 있다(응급의료에 관한 법률 시행규칙, 1995). 이는 이러한 구조적

기준들이 외상환자진료의 질적 수준을 적절하게 보장할 수 있었기 때문이기보다

는, 이제까지 응급의료기관의 질적 수준을 평가할 수 있는 유용한 질평가 도구가

결여되었기 때문인 것으로 생각된다. 응급환자의 예방가능한 사망을 효과적으로

줄이기 위해서는, 중증응급환자의 최종진료기관인 응급의료센터의 질적 수준을

높이는 것이 무엇보다도 중요하다(McDermott, 1994). 그러나 기존 연구결과에 의

하면 우리 나라 응급의료센터의 예방가능한 사망률은 선진국에 비하여 매우 높은

수준이며(한국보건의료관리연구원, 1997), 응급의료센터간 질적 수준의 변이도 매

우 큰 것으로 알려져 있다(강철환, 1997).

본 연구는 외상환자진료 질평가 도구의 타당도를 평가하기 위한 것이다. 본 연

구에서는 외상환자 질평가 도구들 중 사망확률 예측도구인 ICISS와 외상환자진료

질지표의 타당도를 평가하고자 한다. 또한 이들 외상환자진료 질평가 도구를 응

급의료센터의 질적 수준을 평가하는 데 적용하고자 한다. 외상환자진료체계가 구

축되어 있지 않고, 예방가능한 사망률이 매우 높은 우리 나라에서, 효율적이고 타

당도가 높은 외상환자진료 질평가 도구는 매우 유용하게 활용될 수 있을 것이다.

- 3 -

2. 연구목적

본 연구는 외상환자 사망확률 평가도구인 ICISS와 외상환자진료 질지표 중 수

술시점 적절성 지표의 타당도를 평가하고자 한다. 본 연구를 통하여 우리 나라에

서 적용가능하고 타당도가 높은 외상환자진료의 질평가 도구를 제공함으로써, 궁

극적으로 외상환자진료의 질적 수준을 향상시키는 데 기여함을 목적으로 한다.

또한 이들 질평가 도구들을 이용하여 응급의료센터의 질적 수준에 영향을 미치는

특성들을 규명함으로써, 향후 응급의료센터 평가 및 지정 기준을 개발하는 데 기

여하고자 한다.

본 연구의 구체적 목적은 다음과 같다.

첫째, ICISS의 사망률 예측타당도를 ISS 및 T RISS의 예측타당도와 비교 평가

한다.

둘째, ICISS를 이용하여 외상환자의 중증도를 보정한 후, 외상환자진료 질지표

인 수술시점의 적절성과 사망률간의 상관관계를 평가한다.

셋째, 이들 외상환자진료 질평가 도구를 이용하여, 외상환자진료 질적 수준에

영향을 미치는 응급의료센터의 특성을 규명하고 응급의료센터간 질적 수준의 변

이 정도를 밝힌다.

- 4 -

3. 연구의 틀

1) ICISS 사망률 예측타당도 평가

외상환자 사망확률 평가도구로 널리 사용되고 있는 T RISS와 ICISS의 사망률

예측타당도를 비교 평가한다. 기존 T RISS 연구자료를 대상으로 ICISS를 적용하

여 기대사망확률을 독립적으로 평가한 후, 이들 도구의 사망률 예측타당도를 비

교 평가하였다. ICISS의 경우 ICD- 9CM 코드와 ICD- 10 코드를 각각 이용하여

기대사망확률을 산출한다.

TRISS Study Data

2 Tertiary Hospital391 Severely InjuredPatients

North CarolinaTrauma Patients

Database314,402 patients(United States)

Medic a l Rec ords ReviewEMC Trauma

Patients Database47,750 patients

(Korea)

ICD-9CM

ICD10

ICD-9CM basedSRR

` ICD10 basedSRR

Predictive Validity ofICD-9CM based

ICISS

PredictiveValidity of ISS

and TRISS

Predictive Validity ofICD10 based

ICISS

Figure 1. ICISS Validation Study Framework

* EMC: Emergency medical center

- 5 -

2) 외상환자진료 질지표의 타당도 평가

외상환자진료 질지표들 중 경막외출혈 및 경막하출혈과 복부장기손상환자에서

의 수술시점의 적절성을 타당도 평가대상 지표로 선정하였다. 이들 질지표의 타

당도를 평가하기 위하여, ICISS를 이용하여 외상환자의 중증도를 보정한 후 수술

시점의 적절성과 사망과의 상관관계를 평가하고자 하였다.

ACSAudit Filters

Quality ind ica to r Se lec tionJCAHO

Quality Indicators

Tracer Dis eas es

EDH, SDHIntra-abdominal Injury Emergency Medical

Center Trauma PatientsDatabase

Hos pita l/Pa tie n t Sa mple

19 Hospitals (3 strata)463: EDH, SDH508: Intra-abdominal Injury

Medica l Reco rds Re view

ICD-9CM CodesQuality Indicators

Risk AdjustedMortality

Quality of CareAssessed by Indicators

As s oc ia tion ofQua lity Ind ica tors and Morta lity

Figure 2. Trauma Quality Indicators Validation Study Framework

- 6 -


본 연구의 전반부에서 타당도가 입증된 질평가 도구들을 적용하여 응급의료센

터의 질적 수준의 변이 정도를 조사하고, 응급의료센터의 특성 중 질적 수준에

영향을 미치는 요인들을 규명하고자 하였다.

ICISSValidation

Quality IndicatorsValidation

Ris k Ad jus tedMorta lity

Quality Indica torsValidation S tudy

Popula tion

Timeline s s ofOpera tion

W score

Z score

3 Types of EMC

19 EMCs

Craniotomy

Laparotomy

As s ocia tion be twwenCharac teris tics o f EMC

and Qua lity of Care

Varia tion in Quality ofCare among EMCs

Figure 3. Trauma Quality Assessment Measure Application Study Framework

* EMC: Emergency medical center

- 7 -

II. 이론적 배경

1. 외상환자 중증도 평가도구

외상진료체계와 관련된 중요한 과제로는 타당하고 유용한 질향상 방법론의 개

발, 치료방법(treatment modality)의 비교, 외상환자 역학 자료의 수집, 병원전 및

병원 단계에서의 효과적인 환자분류기준 등을 들 수 있다. 이러한 과제를 성공적

으로 수행하려면 유용한 외상환자의 중증도 평가도구가 전제되어야 한다

(Champion et al, 1995). 병원전 단계에서 외상환자 중증도 평가도구는 1급 외상

센터(Level trauma center)로 이송되어야 할 중증외상환자를 찾아내는 데 활용

할 수 있다. 또한 환자 진료결과에 대한 평가를 통하여 질향상 활동의 근거로 삼

을 수 있다.

현재 일반적으로 사용되는 중증도 평가도구는 해당 도구에서 이용하는 환자 관

련 정보의 내용에 따라 생리학적인 지표(physiologic measure)와 해부학적 손상지

표(measure of anatomic damage), 그리고 이들을 결합하여 사용하는 T RISS와

ASCOT와 같은 사망확률 평가도구로 구분될 수 있다.

1) 생리학적인 지표

대표적인 생리학적 지표로는 두부손상환자의 의식상태를 평가하는 데 사용되는

GCS(Glasgow Coma Scale)와 수축기혈압과 호흡수, GCS를 이용한 RT S(Revised

T rauma Score), CRAMS(Circulation, Respirat ion, Abdominal/ thoracic, Motor,

Speech scale), 중환자 평가에 주로 사용되는 APACHE(Acute Physiologic and

Chronic Health Evaluation)를 들 수 있다. 이들 중 RT S는 두부손상환자에서 중

증도를 정확하게 평가할 수 있고, 사용이 간편하기 때문에 가장 널리 쓰이고 있

다.

- 8 -

2) 해부학적 손상지표

해부학적 손상지표로는 국제표준질병사인분류체계와 신체부위(body les ion)별로

외상의 중증도를 점수화하여 목록을 만든 AIS(Abbreviated Injury Scale), AIS의

신체부위별 점수를 이용한 ISS 등이 있다. 이들 해부학적 손상지표는 중 가장 널

리 사용되는 것은 ISS이다. 이는 신체부위별 AIS 점수 중 상위 3가지 점수의 제

곱 합으로 계산된다. 일반적으로 ISS 점수 16 이상을 중증외상환자라고 간주한

다.

ISS = AIS(1)2 + AIS(2)2 + AIS(3)2

ISS는 단지 각 신체부위별로 가장 큰 AIS 점수를 3개까지만 사용하기 때문에

신체부위별 외상의 상대적인 중요도를 잘 반영하지 못한다는 단점이 있다(Copes

et al, 1988). 예를 들어 ISS 16점으로 동일하더라도 외상 부위에 따라 사망률이

크게 다르다. 두경부 외상에 있어서는 사망률 17.2%에 달하는 반면 안면부와 골

반부 외상에서는 사망률이 0%이다(Champion et al, 1995).

2. 외상환자 사망확률 평가

외상환자의 중증도를 평가하는 데 있어서 생리학적인 지표와 해부학적 손상지

표를 함께 이용함으로써 사망확률 예측타당도를 높일 수 있다. 이러한 개념에 입

각한 대표적인 사망확률 평가방법론이 T RISS와 ASCOT이다.

T RISS는 북미에서 1982년에서 1989년에 걸쳐 수행된 대규모 외상환자 사망확

률에 대한 연구인 MT OS(Major T rauma Outcome Study)를 통하여 개발되었다.

MT OS에는 모두 160개 이상의 병원이 참여하였고, 17만명 이상의 중증외상환자

에 대한 자료가 수집되었다. 이 연구는 중증도를 평가하는 방법론을 보다 정교하

게 하고, 외상환자진료의 국가적인 표준을 설정하고, 개별 의료기관의 질적 수준

을 평가할 수 있는 객관적인 자료를 제공하기 위한 것이었다.

- 9 -

1) TRISS

1981년에 처음 도입된 T RISS는 후향적으로 외상환자 기대생존확률을 산출하는

가장 대표적인 방법론으로 북미 외상환자등록사업(trauma regis try)에서 사용되고

있다. T RISS는 손상기전을 기준으로 둔기손상(blunt injury)과 관통상(penetrat ing

injury)으로 구분하고, 각각의 환자군에 대하여 ISS와 RT S, 연령 변수를 이용한

로짓회귀분석모형(logis t ic reg ress ion model)을 구축함으로써 외상환자의 생존확

률을 예측하는 도구이다. MT OS의 연구결과 T RISS의 사망확률 예측타당도는 매

우 높은 수준이었다. T RISS의 예측타당도는 둔기손상의 경우 민감도 64.3%, 특

이도 99.1%, 생존군과 사망군의 기대생존확률의 차이(disparity)는 0.614였고, 관통

상의 경우 민감도 84.2%, 특이도 98.7%, 생존군과 사망군의 기대생존확률의 차이

는 0.810이었다(Champion et al, 1990).

T RISS에 의한 외상환자 생존확률은 아래 식에 의하여 계산되며, 각 변수의 회

귀계수는 T able 1과 같다. RT S는 수축기혈압(SBP; sys tolic blood pressure), 호

흡수(RR; respirat ion rate), 의식상태(GCS; Glasgow Coma Scale)를 이용하여 계

산한다(RT S의 구체적인 계산식은 연구방법 부분을 참고할 것). 동일한 중증도의

외상에 있어서 환자의 연령이 55세 이상인 경우 사망확률이 더 높기 때문에, 아

래 식에서 55세 이상인 경우는 AGE=1이 되고, 55세 미만인 경우는 AGE=0이 된

다.

Ps = 1/ (1+e-b)

b = b0 + b1(RTS) + b2(ISS) + b3(AGE)

RTS = 0.9368(GCS) + 0.7326(SBP) + 0.2908(RR)

Table 1. TRISS regression coefficients

b0 b1 b2 b3

Blu n t

P en etra tin g

-1.2470

-0.6029

0.9544

1.1430

-0.0768

-0.1516

-1.9052

-2.6676

- 10 -

2) ICISS

ISS 및 T RISS를 적용하기 위해서는 AIS의 목록에 의거하여 외상을 기술해야

하기 때문에, 외상환자등록사업과 같은 별도의 자료수집체계를 갖추어야 한다. 이

러한 자료수집체계를 구축하고 유지하기 위해서는 많은 노력과 비용이 소요되기

때문에, 국가적인 차원에서 많은 의료기관을 대상으로 적용하기는 곤란하다

(McDermott, 1994; Osler et al, 1996). ISS 및 T RISS에 대안으로 병원에서 일상

적으로 생성되는 퇴원요약자료(discharge abstract)의 ICD- 9 코드를 활용하여 외

상환자의 중증도를 평가하기 위한 연구가 꾸준히 이루어져 왔다(MacKenzie et

al, 1989; Rutledge et al, 1993; Rutledge, 1995; Osler et al, 1996). 그중 가장 뛰

어난 성과를 보이고 있는 것은 Osler 등(1996)이 최근에 개발한 ICISS이다.

ICISS는 국제표준질병분류코드를 이용하여 외상환자의 기대생존확률을 추정하

는 도구이다. ICISS는 기존의 외상환자 진료자료에서 경험적으로 계산된 상병코

드별 기대생존확률(survival risk ratio, SRR)을 이용하여 특정 외상환자의 기대생

존확률을 산출한다. 상병코드별 기대생존확률은 0에서 1 사이의 값을 갖는데, 중

증도가 낮은 외상은 1에 가까운 값을 갖고, 중증도가 높은 외상은 0에 가까운 값

을 갖는다. Osler 등(1996)의 연구에서는 ICISS가 ISS나 T RISS에 비하여 더 나

은 성적을 나타냈다.

Osler 등(1996)은 ICISS가 ISS에 비하여 우수한 예측타당도를 나타내는 이유를

다음과 같이 주장하고 있다. 첫째, ISS의 경우 신체부위별로 중증도가 높은 3가지

외상만을 활용하여 기대생존확률을 산출하지만, ICISS의 경우 거의 모든 외상이

활용되기 때문이다. ISS를 산출하는 데 포함되지 못한 특정 신체부위의 외상이

다른 신체부위의 외상에 비하여 중증도가 높을 수 있다. 이들의 연구에서 중증도

가 높은 상병코드의 수를 1개에서 5개까지로 늘려나감에 따라 ROC 하의 면적은

직선적으로 증가하는 경향을 나타냈다. 둘째, ISS의 경우 전문가가 규정한 AIS

점수에 따라 결정되지만, ICISS의 외상환자 중증도는 경험적으로 측정된 값이기

때문이다. 셋째, ICISS는 0부터 1까지 사이의 모든 값을 가질 수 있는 반면, ISS

는 단지 0부터 75까지의 값만을 가질 수 있기 때문이다.

ICISS는 별도의 자료수집체계가 필요 없기 때문에, 큰 비용을 들이지 않고도

- 11 -

많은 의료기관을 대상으로 외상환자 진료성과에 대한 평가할 수 있다는 것이 가

장 큰 장점이다. 하지만 ICISS가 외상환자 중증도 평가도구로 확립되기 위해서는

향후 연구를 통하여 검증되어야 하는 과제를 안고 있다.

3) 외상환자 진료결과 평가

T RISS나 ICISS와 같은 사망확률 평가도구에서 산출된 외상환자별 기대생존확

률은 외상환자 진료결과 평가하는 데 활용된다. 이러한 외상환자 진료결과 평가

도구로 Z 통계량(Z statis tic)과 W 통계량(W statis t ic), PRE(Preliminary Outcome

Based Evaluation) 도표와 동료검토 등의 방법이 있다.

가. Z 통계량

Z 통계량은 평가 대상 의료기관의 실제 생존환자수(A)와 기존의 질적 표준에

근거한 기대 생존환자수(E)를 비교하는 것이다. 기대 생존환자수(E)는 개별 환자

의 기대생존 확률의 합( Pi)으로 나타나며, 통계적인 변이 요인(S)은

Pi*(1- Pi)로 계산된다. 일반적으로 조사대상 환자수가 150명 이상인 경우 Z 통계

량이 +1.96 초과 또는 - 1.96 미만일 경우 기존의 질적 표준에 비하여 통계적으로

유의하게 사망률이 높거나 낮음을 의미한다. 즉 Z 통계량이 +1.96 초과일 경우 기

존의 질적 표준에 비하여 실제 생존자환자수가 유의하게 많아 질적 수준이 높음

을 의미한다.

Z =(A - E)

=(A - Pi)

S Pi*(1- Pi)

나. W 통계량

Z 통계량에 의해 통계적으로 유의한 생존율의 차이를 발견해낼 수 있는 능력

(pow er)은 조사대상 환자수에 의해 크게 영향을 받기 때문에, 응급의료기관의 질

적 수준을 Z 통계량만으로 평가할 수 없다. 생존확률의 차이의 크기를 정확히 평

가하기 위한 목적으로 개발된 것이 W 통계량이다. 이는 실제 생존환자수(A)와

기존의 질적 표준에 근거한 기대 생존환자수(E)의 차이를 조사대상환자 100명당

- 12 -

(N/100)으로 표준화한 것이다.

W =(A - E)(N/100)

3. 외상환자진료 질지표

미국외과학회는 외상환자에 대한 양질의 진료를 보장하기 위해서는 계획적이고

체계적인 질향상 프로그램이 매우 중요하다고 강조하고 있다. 이들은 여러 가지

질향상 프로그램들 중 특정 환자에 대한 진료내용을 의료진이 검토하는 동료검토

와 같은 평가방법론이 가장 효과적이라고 말하고 있다(American College of

Surgeons , 1987). 의무기록조사 선별기준은 질적 수준에 문제가 있는 사례를 찾아

냄으로써 동료검토가 효율적으로 시행될 수 있도록 한다. 1987년 미국외과학회의

외상위원회는 외상센터의 질향상 활동에서 사용할 수 있는 미국외과학회 의무기

록조사 선별기준(American College of Surgeons Audit F ilter)을 발표하였다.

1) 미국외과학회 의무기록조사 선별기준

의무기록조사 선별기준은 진료결과에 영향을 미칠 수 있는 요인을 명시적으로

제시한 것으로서, 과학적인 표준에서 벗어난 진료행위와 예방가능한 사망 사례를

찾아내기 위한 것이다(Schreiger et al, 1990). 이는 궁극적으로 진료과정을 개선하

고 진료결과를 향상시키기 위한 것이다. 의무기록조사 선별기준이 유용하게 사용

될 수 있기 위해서는 다음과 같은 조건을 갖추어야 한다(American College of

Emergency Physicians , 1992; American College of Surgeons , 1993; Barnes et

al, 1988; Rhodes et al, 1990).

민감도(Sensitivity)

진료결과에 영향을 미치는 진료행위가 지침에서 벗어나는 사례를 발견하는 데

있어서 민감도가 높을 것

- 13 -

특이도(Specificity)

실제 진료과정에 문제가 있었던 사례만을 발견할 것

효율성(Efficiency)

질지표를 산출하는 데 필요한 자료를 수집하는 과정에서 비용 및 시간을 정당

화할 수 있을 것

효과성(Effectiveness)

기존 연구 결과와 진료결과의 표준(outcome standard)에 근거할 것

미국의료기관합동신임위원회도 미국외과학회 의무기록조사 선별기준과 유사한

내용의 질지표를 제안하였다. 이들 지표의 신뢰도와 타당도를 검증하는 연구가

진행 중에 있다(Maryland Ins titute of Emergency Services System, 1991). 미국

외과학회의 의무기록조사 선별기준은 지표의 내용에 따라 다음과 같이 구분될 수

있다(Copes et al, 1995)

최종적인 진료의 지연(Definitive Care Delay)

기준 1. 구급차 현장체류시간 20분 이상

기준 11. 다른 의료기관으로의 후송시간 6시간 이상

기록 부재(Docum entation Filter)

기준 2. 구급활동기록 부재

기준 4. 신경학적 검사결과 기록 부재

기준 5. 매시간마다의 환자의 생체징후에 대한 기록 부재

진료과정(Process of Care)

기준 3. 의식상태 이상이 있는 환자에서 CT 촬영까지 2시간 이상 지연

된 경우

기준 6. 혼수환자에서 응급실을 떠나기 전에 기도삽관이 이루어지지 않

은 경우

기준 7. 72시간 이내의 응급실 재방문

기준 8. 복부 총상환자가 수술을 받지 않은 경우

- 14 -

기준 9. 2시간 이상 지연된 개복수술

기준 10. 경막외출혈 또는 경막하출혈 환자에서 개두술이 4시간 이상 지

연된 경우

기준 12. 골절 또는 관절 손상의 치료가 8시간 이상 지연된 경우

기준 13. 복부, 흉부 혈관 또는 개두술이 24시간 이상 지연된 경우

기준 14. 48시간 이내의 계획되지 않은 재수술

기준 15. 외과의사의 진료를 받지 못하고 입원한 외상환자

기준 16. 성인 외상환자에서 대퇴 골간 골절이 고정되지 않은 경우

기준 18. 기도제거 후 48시간 이내에 기도 재삽관

기준 20. 입원 당시 흉추손상에 대한 진단 누락

기준 22. 응급실 방문 24시간 이내에 8 유니트 이상의 적혈구 또는 전혈

수혈을 받은 이후에 혈소판 또는 신선동결혈장을 수혈 받은 경

우

합병증(Com plication)

기준 17. 심부 정맥혈전, 폐색전, 욕창

기준 19. 특정한 합병증

사망외상환자(Trauma Death)

기준 21. 모든 사망외상환자

2) 질지표와 진료결과

질지표 또는 의무기록조사 선별기준은 이러한 지표에 해당하는 경우에서 그렇

지 않은 경우에 비하여 진료결과가 더 좋지 않을 것이라는 사실을 가정하고 있

다. 하지만 현재의 외상환자 질지표는 주로 전문가의 의견이나 경험에 의거하여

개발된 것이며, 이들 질지표와 진료결과간의 상관관계는 아직 명확하게 확립되지

않은 상태이다(Nayduch et al, 1994). 기존 연구자들은 이들 질지표들의 경우 진

료결과와의 상관관계가 부족하고, 지표의 정의 및 산출방법에 있어서 개선이 필

요함을 지적하고 있다(Nakayama et al, 1993; Nayduch et al, 1994; Copes et al,

1995; Cryer et al, 1996; Kissoon et al, 1996). 외상환자 질지표에 대한 기존 연구

- 15 -

결과를 T able 2에 요약하였다.

가. 질지표와 진료결과의 상관관계에 대한 기존 연구결과

Nayduch 등(1994)은 복부 총상환자에서 수술 미시행(기준 8)과 대퇴골절에 대

한 고정 미시행(기준 16), 심부정맥혈전, 폐색전 및 욕창(기준 17)이 사망률과 유

의한 상관관계가 있다고 보고하였다. 하지만 20분 이상의 현장체류시간(기준 1)과

기도삽관 미시행(기준 6), 2시간 이상 경과된 개복술(기준 9), 4시간 이상 경과된

개두술(기준 10), 6시간 이상 소요된 전원(기준 11), 비외과계 의사에 의한 입원

(기준 15)과 사망률간에는 유의한 상관관계를 발견하지 못했다. 또한 이들은 20분

이상의 현장체류시간(기준 1)과 2시간 이상 경과된 개복술(기준 9)과 심부정맥혈

전, 폐색전 및 욕창(기준 17)은 진료비 및 재원일수 모두와 유의한 상관관계가 있

었던 반면, 4시간 이상 경과된 개두술(기준 10)과 대퇴골절에 대한 고정 미시행

(기준 16)은, 재원일수와만 유의한 상관관계가 있었다.

Nakayama 등(1993)은 소아환자를 대상으로 미국외과학회의 1990년 외상환자

질지표와 해당 병원의 질향상 프로그램에서 적용한 질지표의 타당도를 평가하였

다. 이들은 질지표들 중 모든 합병증, 24시간 이상의 주요 수술의 지연, 48시간 이

내의 재수술, 기도 관련 합병증, 비수술적 골절정복 실패, 감염, 응급실에서의 진

단누락, 중환자실 재입원, 응급실 재방문 등이 가장 효과적인 기준이라고 주장하

였다. 하지만 수술지연, 재수술, 기도 확보, 골절 정복 실패, 감염, 응급실에서의

진단누락, 중환자실 재입원 및 응급실 재방문과 같은 환자진료 관련 기준에 해당

하는 사례 중 사망 또는 합병증의 발생과 연관된 경우는 52.9%에 불과하였다고

보고하였다. 외과계 의사의 부재, 내과계 입원, CT 검사 미실시, 기록지 부재 등

은 외상환자 진료과정과 관련된 문제이기는 하나, 실제 사망 또는 합병증과 관련

된 경우는 매우 드물다고 보고하였다.

또한 이들은 외상환자 질지표 중 복부 총상, 심부정맥혈전, 폐색전, 욕창은 소아

에서는 거의 발생하지 않으며, ‘대퇴골 골절의 수술적 고정’은 소아에서는 적용되

지 않기 때문에 효과적인 도구가 아님을 지적하였다. ‘2시간 이상 경과된 개복술’

과 ‘4시간 이상 경과된 경막외출혈 및 경막하출혈에 대한 수술’은 최근의 치료 방

- 16 -

침을 반영하지 못하고 있다고 비판하였다. 둔기손상으로 인한 간 또는 비장의 손

상이 있는 소아에서 상태가 안정된 경우 의도적으로 개복술을 지연하며(T aylor

et al, 1988), 두부손상의 경우 소아에서는 손상 후 즉시 외과적 수술이 필요한 병

소가 발생하지 않는 것으로 알려져 있다(Bruce et al, 1978)

나. 중증도 보정의 필요성

외상환자진료 질지표와 사망률간의 상관관계에 대한 기존 연구결과들은 중증도

보정 여부에 따라 그 결과를 달리했던 것으로 판단된다(Copes et al, 1995; Cryer

et al, 1996; Nayduch et al, 1994). 조사대상환자의 중증도를 보정하지 않았던

Nayduch(1994) 등과 Cryer(1996) 등의 연구에서는 조기에 수술을 받은 환자들의

사망률이 오히려 높은 것으로 나타났다. 그러나 짝짓기(matching)를 통하여 조사

대상환자의 중증도를 보정했던 Copes(1995) 등의 연구에서는 조기 개복술이 사망

률을 유의하게 낮추는 것으로 나타났다.

경막하출혈 환자를 대상으로 조기수술과 사망률간의 상관관계를 평가한 Dent

등(1995) 등의 연구결과도 질지표와 사망률간의 상관관계에 대한 연구에서 중증

도 보정이 필요함을 시사하고 있다. 이들은 4시간 이내에 수술을 받은 환자군의

진료결과가 4시간 이후에 수술을 받은 군에 비하여 오히려 더 나빴다고 보고하였

다. 4시간 이내에 수술을 받은 환자군의 기능회복률(functional survivor rate)은

24%였던 반면 4시간 이후에 수술은 받은 환자군 경우는 51%였다. 하지만 4시간

이내에 개두술을 받은 환자군에서 GCS가 상대적으로 낮았고, 뇌조(cis tern)가 눌

린 경우가 많았다. 이는 4시간 이내에 수술을 받은 환자들이 훨씬 중증의 환자들

임을 의미한다. 이러한 기존 연구결과들은 외상환자진료 질지표와 진료결과간의

상관관계를 평가하고자 할 때, 반드시 중증도를 보정해야 함을 시사하고 있다.

- 17 -

Table 2. Summary of previous study results

ACS Audit FiltersNayduch(1994) Copes(1995)

mortality Cost H- LOS mortality H- LOS I- LOS

1. Ambulance scene time > 20minutes. - S S S S S

2. Absence of ambulance report - - -

3. Head CT scan > 2 hours - - -

4. Absence of neurologicaldocumentation - - -

5. Absence of hourly chartdocumentation - - -

6. Comatose patient withoutairway - - - - - -

7. ED readmission < 72 hours - -

8. Abd omen GSW managednonoperatively. S - - - - -

9. Laparotomy > 2 hours - S S S S -

10. EDH or SDH craniotomy > 4hours - - S

11. Patients transfer > 6 hours - - - - S -

12. Treatment of fracture andjoint > 8 hours

13. Major surgery > 24 hours - - -

14. Unplanned return to the OR< 48 hours - S S

15. Admittance of nonsurgeon. - - - S S -

16. Nonfixation of femorald iaphyseal fracture S - S - - -

17. DVT, PE, decubitus u lcer. S S S - S S

DVT - S SPE S S SDecubitus u lcer. - S S

18. Reintubation < 48 hours ofextubation. S S S

19. Specific complications. S S S

20. Missed cervical sp ine injury S - -

* DVT : deep venous thrombosis, PE : pulmonary embolismH- LOS : length of stay in hospital, I- LOS : length of stay in intensive care unit- : nonsignificant, S: significant

- 18 -

III. 연구방법

1. ICISS 사망확률 예측타당도 평가

1) 조사 대상

국내 2개 대학병원에서 T RISS를 이용하여 외상환자의 사망률을 평가한 기존

연구자료를 대상으로 ICISS 방법론을 적용하여 사망률을 독립적으로 평가한 후,

두 방법론간의 사망률의 예측타당도를 비교 평가하고자 하였다. A병원의 자료는

1994년 3월에서 1995년 2월까지 1년 동안 미국외과학회의 외상센터 이송기준을

충족하는 중증외상환자들을 대상으로 한 것이었다(신준섭 등, 1996).

A 병원의 조사대상 환자수는 약 307례였으며, 이 중 진료결과를 확인할 수 없

었던 환자 7례와 의무기록을 구할 수 없었던 환자 44례를 제외한 256례를 조사하

였다. B 병원의 자료는 1996년 1월 1일부터 1996년 8월 30일까지 응급실을 경유

하여 입원한 외상환자를 대상으로 작성된 것이었다. 이 자료에서 중증도가 높은

환자를 선정하기 위하여, ISS 10점 이상인 152명을 본 연구의 조사대상으로 선정

하였다. 이 중 응급환자가 아닌 환자 6례와 의무기록을 구할 수 없었던 11례를

제외한 135례를 조사하였다.

2) 자료 수집

병원 근무경력 5년 이상인 의무기록사 2인을 조사자로 활용하였다. 외상환자의

의무기록을 검토하여 상병코드, RT S, 손상기전, 사망 여부를 조사하였다. 상병코

드는 ICD9- CM 및 ICD- 10 코드를 최대 10개까지 조사하였다. Osler 등(1995)의

연구에 의하면 분석에 포함되는 외상환자의 ICD9- CM 수를 5- 10개까지 증가시켜

나감에 따라 사망확률 예측타당도가 대수적으로 향상되는 것으로 나타났다. 손상

기전은 둔기손상, 관통상으로 구분하였다. 진료결과는 생존과 사망으로 구분하였

- 19 -

다. 이들 조사자들간의 일치도(inter- rate reliability)는 별도로 평가하지 않았다.

ICISS의 적용가능성을 평가하기 위하여 RT S 점수를 산출하는데 필요한 수축

기혈압(SBP), 호흡수(RR), 의식상태(GCS)를 원래 T RISS 자료와 독립적으로 조

사하였다. 응급의료기관에서 의식상태를 평가하는 데 일반적으로 GCS를 사용하

지 않는 것을 고려하여, 의무기록에 기록된 환자 의식상태에 대한 기술 내용을

T able 3과 같이 RT S에서 사용되는 GCS 코드 값으로 조작적으로 정의하여 조사

하였다. 일반적으로 의식 명료(alert /drow sy), 반혼수(semicoma), 혼수(coma) 상태

는 비교적 명확히 구분되나, 착란(confus ion)과 혼미(s tupor)는 잘 구분되지 않는

것으로 알려져 있다.

RTS = 0.9368(GCS) + 0.7326(SBP) + 0.2908(RR)

Table 3. Revised Trauma Score and operational definition of GCS scaling

Coded ValueGCS

SBP RROriginal GCS

OperativeDefinition

4

3

2

1

0

13 - 15

9 - 12

6 - 8

4 - 5

3

Alert/ Drowsy

Confusion

Stupor

Semicom a

Com a

>89

76-89

50-75

1-49

0

10-29

>29

6-9

1-5

0

3) ICISS

ICISS는 국제표준질병분류코드를 이용하여 외상환자의 기대생존확률을 추정하

는 도구이다. ICISS의 기대생존확률은 다수 외상환자의 상병코드와 사망 여부에

근거하여 경험적으로 산출된 상병코드별 기대생존확률을 이용하여 계산된다. 본

연구에서 이용한 상병코드별 기대생존확률의 데이터베이스와 ICISS의 기대생존확

- 20 -

률 산출방법은 다음과 같다.

가. 상병코드별 기대생존확률

상병코드별 기대생존확률은 특정 상병코드를 가진 외상환자의 기대생존확률을

경험적으로 산출한 것이다. 이는 특정 상병코드를 가진 생존환자수를 특정 상병

코드를 가진 전체 외상환자수로 나눈 것이다. 상병코드별 기대생존확률의 계산식

은 다음과 같다.

ICD j 코드를 가진 생존환자수S RRICDj =

ICD j 코드를 가진 총 환자수

가) ICD- 9CM 상병코드별 기대생존확률

본 연구에서는 Osler 등(1995)의 연구에서 구축된 노스캐롤라이나 병원퇴원요약

자료(North Carolina Hospital Discharge Regis try)에서 계산된 ICD- 9CM 상병코

드별 기대생존확률을 이용하였다. ICD- 9CM 상병코드별 기대생존확률 데이터베

이스는 ICD- 9CM 800.00- 959.9에 해당하는 총 314,402명의 입원환자로부터 산출

된 것이다. 이 데이터베이스의 외상 상병코드 수는 모두 504,934개로 환자 1인당

1.6개의 상병코드가 발생하였으며, 사망률은 0.6%였다.

나) ICD- 10 상병코드별 기대생존확률

1996년 1년 동안 우리 나라 35개 응급의료센터에 입원한 외상환자 47,750명의

의무기록 전산자료에서 계산된 ICD- 10 상병코드별 기대생존확률을 이용하였다.

본 연구에서 외상환자는 상병코드가 S와 T에 해당하는 - 동상(T 33- T 356), 중독

(T 36- T 65), 외인의 기타 및 상세 불명의 영향(T 66- T 78), 달리 분류되지 않은 외

과적 및 내과적 처치의 합병증(T 80- T 88)은 제외- 환자로 정의하였다. 외상환자

전산자료에는 모두 161,575개의 상병코드(환자당 평균 상병코드 3.6개)가 포함되

어 있었으며, 이 중 외상 상병코드는 87,698개(환자당 평균 상병코드 1.8개)였다.

이 외상환자 전산자료에서 사망환자는 1,178명으로 사망률은 2.5%였다.

- 21 -

나. ICISS 기대생존확률

ICISS 기대생존확률은 특정 외상환자 상병코드의 상병코드별 기대생존확률 값

의 곱으로 정의되며, 이는 Levy(1982)와 Goldberg(1984)의 방법론에 따른 것이다

(Osler, 1995). 각 외상환자의 ICISS 값은 아래 식과 같이 계산되며, 이는 0과 1사

이의 값을 갖는다. ICISS는 ISS와는 달리 ICISS 값 자체가 특정 환자의 기대생존

확률 값이다.

ICIS S = S RRinj(1) X S RRinj(2) X S RRinj(i)

* SRRinj(i): i 번째 외상의 상병코드별 기대생존확률

4) 자료 분석

가. 예측타당도 평가지표

ICISS의 타당도를 평가하는 지표로는 민감도, 특이도, ROC 하의 면적(area

under the receiver operating characteris t ics curve), 생존군과 사망군간 기대생존

확률의 차이(disparity), 오분류율(misclass ification rate), 사망확률 로짓회귀분석모

형의 적합도(goodness of fit)를 판정하는 Hosmer- Lemeshow 통계량, 최대우도비

(maximum likelihood ratio) 및 R- square를 이용하였다(박병주, 1997; Ash et al,

1994; Markle et al, 1992). 기대사망확률 0.5 이상인 환자를 사망환자로 0.5 미만

인 환자를 생존환자로 분류하였다.

나. ICISS의 예측타당도

ICISS와 ISS 및 T RISS에 대하여 독립적인 로짓회귀분석모형을 구축한 후, 여

기서 산출된 기대사망률들간의 예측타당도를 비교 평가하였다. 먼저 ICD- 9CM

및 ICD- 10 상병코드별 기대생존확률 데이터베이스를 이용하여 각 외상환자의

ICISS 기대생존확률 값을 산출하였다. 첫 단계로 ICISS와 ISS의 예측타당도를 비

교 평가하였고, 다음 단계로 ICISS에 RT S, 손상기전, 연령을 포함시킨 ICISS 확

- 22 -

장모형과 T RISS의 예측타당도를 비교하였다.

다. 외상환자 사망확률 평가도구간의 상관관계 평가

ISS 및 T RISS와 ICISS간의 상관관계를 피어슨 상관계수(Pearson correlat ion

coefficient)를 이용하여 평가하였다. 먼저 ISS와 ICISS간의 상관관계를 평가하고,

다음 단계로 T RISS와 ICISS 확장모형의 상관관계를 평가하였다. ICISS는

ICD- 9CM을 이용한 ICISS 및 ICD- 10을 이용한 ICISS로 구분하여 상관관계를 평

가하였다.

라. 일치도 평가

ICISS 확장모형의 적용가능성을 평가하기 위하여 후향적으로 조사된 RT S 및

수축기혈압, 호흡수, GCS 코드 값과 동시적으로 조사된 원 자료간의 일치도를 평

가하였다. 이는 응급의료기관을 평가하기 위하여 ICISS 확장모형을 사용할 경우,

의무기록에서 수축기혈압, 호흡수, GCS 등을 정확히 조사할 수 있는가를 평가하

기 위한 것이었다. 두 조사방법에 의한 수축기혈압, 호흡수 및 GCS의 RT S 코드

값의 일치율(percent agreement)과 이를 이용하여 산출된 RT S간의 피어슨 상관

계수로 일치도를 평가하였다.

2. 외상환자진료 질지표의 타당도 평가

1) 대상질환 및 질지표 선정

가. 질지표 선정기준

본 연구에서는 기존 연구결과에서 사망률에 영향을 미치는 것으로 나타났거나,

임상적으로 진료결과에 영향을 미칠 것으로 예상되는 지표를 선정하고자 하였다.

그밖에 우리 나라 응급의료센터의 의무기록 충실도를 고려할 때, 후향적으로 조

사 가능한 지표, 그리고 흔히 발생하는 질환 또는 조건으로 문제의 크기가 큰 지

- 23 -

표를 선정하고자 하였다. 이러한 질지표 선정기준에 근거하여 개두술(craniotomy)

및 개복술(laparotomy)의 수술시점 적절성을 타당도 평가대상 질지표로 선정하

였다.

나. 개두술

가) 평가지표

경막외출혈 및 경막하출혈 환자에서 4시간 이상 경과된 개두술

나) 대상 질환

S065 (8522, 8523) 외상성 경막하출혈(traumatic subdural hemorrhage)

S064 (8524, 8525) 경막외출혈(epidural hemorrhage)

외상성 경막외출혈(traumatic extradural hemorrhage)

다) 환자 상태 기준

경막외 및 경막하출혈로 개두술을 받았던 환자를 조사대상으로 하였다. 경막외

출혈 및 경막하출혈 환자 중 뇌압을 지속적으로 모니터링하였던 경우는 개두술까

지의 시간이 4시간 이상 경과하였더라도 적절한 것으로 평가하였다.

다. 개복술

가) 평가지표

내원 당시 수축기혈압 90mmHg 미만인 경우는 1시간 이상 90mmHg 이상인 경

우 4시간 이상 경과된 개복술

나) 대상 질환

S35 복부, 하배부 및 골반 부위에서의 혈관 손상(Injury of blood

vessels at abdomen)

- 24 -

S36 복부내 기관의 손상(Injury of intraabdominal organ)

S37 골반 장기의 손상(Injury of pelvic organ) 중

S370 신장의 손상(Injury of kidney)

S370 방광의 손상(Injury of bladder)

다) 환자상태 기준

복부장기손상으로 인하여 개복술을 받았던 환자를 조사대상으로 하였다.

2) 조사대상

가. 응급의료센터 외상환자 전산자료

응급의료센터를 대상으로 1996년 1월 1일- 12월 31일 사이에 응급실을 경유하

여 입원한 외상환자 전산자료를 수집하였다. 응급의료센터 100개소 중 모두 45개

센터에서 전산자료를 제출하였다. 이 중 제출자료가 불완전하여 조사대상을 선정

할 수 없었던 경우를 제외한 31개 응급의료센터의 외상환자를 표본추출 모집단으

로 하였다. 응급의료센터 전산자료에 포함된 내용은 인구학적 변수인 성, 연령, 상

병코드(ICD- 10 코드) 10개, 수술 여부, 진료결과(퇴원, 사망, 전원) 등이었다.

나. 표본추출

응급의료센터를 기존 연구에서 외상환자진료의 질적 수준에 영향을 미칠 것으

로 예상되는 3차진료기관, 응급의학과 개설 여부를 이용하여 응급의학과 개설 3

차진료기관, 응급의학과 미개설 3차진료기관, 비3차 응급의료센터의 3개의 계층

(s trata)으로 구분하였다(Rogers et al, 1993).

조사가능성과 조사의 효율성을 고려하여 조사대상 사례가 일정 수 이하인 응급

의료센터를 먼저 제외하였다. 표본 추출은 먼저 각 계층별로 일정 수의 응급의료

센터를 선정한 후 해당 의료기관 내에서 조사대상 질환군에 해당하는 환자를 모

두 선정하는 무작위 층화표본추출(s trat ified random clus ter sampling)을 시행하

였다. 응급의료센터 유형별로 일정 수의 환자를 표본추출하기 위하여 유형 및

- 25 -

에서는 5개, 유형 에서는 전수인 9개의 응급의료센터를 선정하였다. 1996년 1

년 동안 조사대상 응급의료센터에 상기 진단명으로 수술을 받은 환자를 조사대상

으로 하였다. 개두술의 경우 모두 523례를 표본추출 하였으며, 개복술의 경우 548

례를 표본추출 하였다.

3) 자료 수집

응급의료센터 제출 전산자료에서 선정된 조사대상 환자군에 대하여 의무기록

검토를 시행하였다. 개두술의 경우 조사대상 523례 중 463례를 검토하여 조사율

은 88.5%였으며, 개복술의 경우 548례 중 508례를 검토하여 조사율은 92.7%였다.

의무기록을 검토에서 누락된 사례들은 주로 의무기록 부재, 진료결과 미상 등으

로 인한 것이었다.

의무기록검토에서는 통제변수에 해당하는 응급외상환자 중증도 및 사망률에 영

향을 미치는 다른 요인들, 설명변수에 해당하는 개두술 및 개복술까지 소요시간,

결과변수인 사망 여부를 조사하였다. 외상환자 중증도 중 ICISS를 산출하기 위하

여 ICD- 9CM 코드를 최대 10개까지 조사하였고, RT S를 산출하기 위하여 응급실

내원당시의 수축기혈압, 호흡수, 의식상태를 조사하였다. 그밖에 통제변수인 손상

기전(관통상, 둔기손상으로 구분), 전원 여부, 수술전 두개내압 모니터링 여부(개

두술의 경우), 복강내 실혈량(개복술의 경우)을 조사하였다.

의식상태의 경우 응급실 의무기록과 신경과 및 신경외과 의사의 응급실 진료기

록을 기준으로 하였다. 상기 두 기록의 의식상태 기록이 일치하지 않는 경우는

신경과 및 신경외과 응급실 진료기록을 기준으로 하였다. 임종을 위하여 퇴원한

경우(hopeless discharge)는 사망으로 분류하였다. 병원 근무 경력 5년 이상인 의

무기록사 6인이 의무기록을 검토하였으며, 이들 중 1인은 본 연구과정에 참여하

여 다른 조사자들을 교육하였다.

- 26 -

4) 자료 분석

가. 기술적 분석

환자 및 응급의료센터 유형별 사망률을 분석하였다. 환자 특성인 연령, 전원 여

부, 중증도, 수술까지의 소요시간에 따른 사망률을 분석하였다. 이와 함께 환자의

중증도에 따른 수술까지의 소요시간의 분포를 분석하였다. 환자 및 응급의료센터

특성별 사망률과 중증도별 수술까지의 소요시간에 대하여 유의수준 5%에서 카이

제곱검정(Chi- square tes t) 및 카이제곱 경향분석(Chi- square tes t for trend)을 시

행하였다.

나. 로짓회귀분석

종속변수인 사망 여부는 이분변수이므로 다중로짓회귀분석을 시행하였다. 다중

로짓회귀분석에 사용된 결과변수, 통제변수, 설명변수의 내용 및 변수 유형은

T able 4와 같다. 독립변수로는 외상환자의 중증도를 나타내는 RT S, ICISS 이외

에 환자 연령, 전원 여부, 수술전 두개내압 모니터링 여부(개두술에만 적용), 복강

내 실혈량(개복술에만 적용), 응급의료센터 유형, 수술시점의 적절성을 독립변수

로 하였다. 개복술 질지표에 대한 분석에서 통제변수로 사용된 복강내 실혈량은

미국외과학회 외상위원회의 실혈량 기준을 적용하여 구분하였다(American

College of Surgeon Committee on T rauma, 1989). 통계분석은 PC- SAS를 이용

하여 분석하였다.

- 27 -

Table 4. Study variables and their definitions

Description Measure / Code

Dependent variables

Live/ Death 0: live 1: death

Control variables

Age 0: 55<, 1: 55

RTS Continuous (0.00-7.84)

ICISS Continuous (0.0 -1.0)

Mechanism of injury 0: Blunt, 1: Penetrating

Preoperative intracranialpressure monitoring* 0: Yes, 1: No

Intra-abdominal blood loss# 1: < 1.5 , 2: 1.5-1.9 , 3: 2.0

Transfer 0: No, 1: Yes

Explanatory variables

Level of EMS facility

0; Tertiary hosp ital with EMS physician

1: Tertiary hosp ital withou t EMS physician

2: Non-tertiary hosp ital

Craniotomy withinspecified hour 0: Yes, 1: No

Laparotomy withinspecified hour 0: Yes, 1: No

* Variable only for craniotomy

# Variable only for laparotomy

다. 조사자간 신뢰도 평가

표본의무기록을 이용하여 조사자간 신뢰도(interrater reliability)를 평가하였다.

ICISS 타당도 평가에서 조사된 의무기록 중 질지표 조사대상 환자군인 경막외출

혈 및 경막하출혈과 복부장기손상 환자군별로 5례씩 모두 10례를 표본의무기록으

- 28 -

로 선정하였다. 검토자의 숙련화에 따른 영향을 고려하여 신뢰도 평가는 조사 중

반기에 시행하였으며, 각 조사자는 표본의무기록을 독립적으로 검토하였다. 조사

자간 신뢰도는 조사시작 전 조사자들을 교육한 교육자가 평가한 ICISS를 gold

s tandard로 간주하고 교육자와 각 조사자들간의 ICISS의 차이 및 상관관계를 분

석하였다. 교육자와 조사자들간의 ICISS의 차이는 paired T - tes t로 유의수준 5%

에서 유의성을 검정하였고, ICISS의 상관관계는 피어슨 상관계수를 이용하였다.

교육자의 표본의무기록 검토결과와 각 조사자의 검토결과간의 신뢰도를 평가한

결과는 T able 5와 같다. 교육자와 조사자들간의 ICISS 차이는 최대 0.084에서 최

저 0.018이었고 이는 모두 유의하지 않았다. 교육자와 조사자들간의 상관계수는

최소 0.733에서 최대 1.00이었으며 모두 유의하였다(p < 0.01). 조사자 5가 교육자

와 가장 낮은 일치도를 나타냈다.

Table 5. Interrater reliability of ICISS

Reviewer1 Reviewer2 Reviewer3 Reviewer4 Reviewer5

Difference of ICISS -0.060 0.018 -0.041 0.019 -0.084

Pearson's correlationcoefficient 0.927** 0.988** 0.927** 1.00** 0.733**

* p < 0.05

** p < 0.01

3. 외상환자진료 질평가 도구의 적용

본 연구의 전반부에서 타당도가 입증된 질평가 도구들을 적용하여 응급의료센

터의 질적 수준의 변이 정도를 조사하고, 응급의료센터의 특성 중 질적 수준에

영향을 미치는 요인들을 규명하고자 하였다.

- 29 -

1) 질평가 도구

ICISS를 이용한 W 통계량과 수술시점의 적절성을 응급의료센터의 질적 수준을

평가하는 도구로 사용하였다. W 통계량은 외상환자의 중증도에 근거한 기대 사

망자수와 실제 사망자수의 차이를 조사대상환자 100명당으로 표준화 것이다(구체

적인 계산식은 이론적 배경을 참조).

수술시점 적절성은 개두술(craniotomy) 및 개복술(laparotomy)로 구분하여 평가

하였다. 수술시점의 적절성 판단기준은 미국외과학회 의무기록조사 선별기준의

기준과 본 연구결과에 근거하여 설정하였다. 개두술 전체 환자군과 경막외출혈군

에서는 4시간 이내에 개두술을 받은 경우, 경막하출혈 및 경막외/경막하출혈 동반

군에서는 8시간 이내에 개두술을 받은 경우 적절한 것으로 판단하였다. 개복술의

경우 내원 당시 수축기혈압 90mmHg 미만인 환자군에서는 2시간 이내에 개복술

을 받았을 때, 내원 당시 수축기혈압 90mmHg 이상인 환자군에서는 4시간 이내

에 개복술을 받았을 때 적절한 것으로 판단하였다.

2) 응급의료센터 특성

기존 연구결과를 고려하여 응급의료센터의 질적 수준에 영향을 미치는 특성변

수로 응급의료센터 유형, 근무의사 1인당 일평균 내원환자수, 연간 내원 중증외상

환자수 및 외상환자구성지표를 사용하였다(American College of Surgeons . 1993;

Konvolinka et al, 1995; Waddell et al, 1991).

응급의료센터 유형은 앞서와 마찬가지로 응급의학과 개설 3차진료기관, 응급의

학과 미개설 3차진료기관, 비3차 응급의료센터로 구분하였다. 응급실 근무 수련의

1인당 일평균 내원환자수는 응급의료센터 및 환자수의 분포를 고려하여 구분하였

다. 연간 내원 중증외상환자수는 미국외과학회의 1급 및 2, 3급 외상센터의 중증

외상환자수 기준을 적용하여 구분하였다. 미국외과학회에서는 1급 외상센터의 경

우 연간 600- 1,000명, 2급 외상센터의 경우 350- 600명의 중증외상환자를 진료해야

한다고 규정하고 있다. 기존 연구에서는 ISS 16 이상을 중증외상환자로 규정하고

있다(Konvolinka et al, 1995). 본 연구에서는 우리 나라 외상환자들의 대부분이

둔기손상 환자임을 고려하여, MT OS 둔기손상에서 ISS 16점인 환자의 기대생존

- 30 -

확률에 해당하는 ICISS 0.9 이하인 경우를 중증외상환자로 규정하였다.

외상환자구성지표(T rauma case- mix index)는 전체 응급의료센터의 중증외상환

자 구성비와 특정 응급의료센터의 중증외상환자 구성비간의 상대비를 의미한다.

외상환자구성지표의 계산식은 다음과 같다.

% of serious ly injured of certa in emergency medica l centerTrauma case-mix index =

Average % of serious ly injured

3) 조사 대상

외상환자진료 질지표 타당도 평가연구 자료를 이용하여 응급의료센터 및 센터

유형별 질적 수준을 평가하였다. W 통계량의 경우 전체 환자를 대상으로 하였고,

수술시점의 적절성 평가지표는 수술을 받기까지의 소요시간이 12시간 미만이 환

자들만을 대상으로 하였다.

4) 자료 분석

응급의료센터별 및 센터 특성별 W 통계량 및 수술까지의 소요시간 질지표의

분포를 조사하였다. 이와 함께 응급의료센터 유형을 기준으로 센터 특성과 W 통

계량간에 층화분석을 시행하였다. W 통계량은 각 질환군별로 독립적인 로짓회귀

분석모형에서 산출된 기대생존확률을 근거로 산출하였으며, Z 통계량으로 유의성

을 검증하였다. 질환군은 경막외출혈과 경막하출혈 및 경막외/경막하출혈 동반군,

개복술 환자군으로 구분하였다. 조사대상이 특정 질환에 한정되어 있음을 고려하

여, 연령, RT S, ICISS와 같은 일반적인 중증도 지표 이외에 복강내 실혈량, 수술

전 두개내압 모니터링 여부를 로짓회귀분석모형에 포함시켰다. 조사대상 환자수

가 10례 미만인 응급의료센터는 센터별 W 통계량 분석에서 제외하였다. 응급의

료센터 특성별 및 센터별로 수술시점의 적절성을 조사하였고, 이를 유의수준 5%

에서 카이제곱검정 또는 카이제곱 경향분석을 시행하였다. 조사대상 환자수가 5

례 미만인 응급의료센터는 센터별 수술시점 적절성 분석에서 제외하였다.

- 31 -

IV. 연구 결과

1. ICISS의 사망확률 예측타당도 평가

1) 조사대상자의 일반적 특성

조사대상자의 일반적 특성 및 외상환자 중증도는 T able 6과 같다. 전체 조사대

상환자의 평균 연령은 32세였으며, 55세 이하가 약 80% 이상을 차지하였다. 손상

기전별로는 둔기손상이 전체 환자의 94%로 외국에 비하여 매우 높았다. RT S 평

균은 6.50이었으며, 7 미만인 환자가 약 40%를 차지하였다. ISS 평균은 17.6이었

으며, 8 이하 21%, 9- 15 25%, 중증외상환자에 해당하는 ISS 16 이상인 환자가

54%를 차지하였다. 이처럼 본 연구의 조사대상환자의 중증도가 높았던 것은 A

병원의 경우 미국외과학회의 외상팀 가동조건을 충족하는 환자였고, B 병원의 경

우 입원 외상환자 중 ISS 10 이상인 환자를 선정했기 때문이었다.

- 32 -

Table 6. Characteristics of ICISS validation study population

(Unit; patients , %)

Paitents(N=391)

%

Age15

16 - 5455 - 6465

71

269

32

19

18.2

68.8

8.2

4.9

Discharge statusLiveDeath

311

80

79.5

20.5

Mechanism of injuryBluntPenetrating

367

24

93.9

6.1

R T S0 -< 11 -< 22 -< 33 -< 44 -< 55 -< 66 -< 77 - 7.84

15

12

14

7

22

34

47

240

3.8

3.1

3.6

1.8

5.6

8.7

12.0

61.4

I S S8

9 - 1516 - 2425 - 4041 - 4950 - 7475

83

98

97

94

9

3

7

21.2

25.1

24.8

24.0

2.3

0.8

1.8

- 33 -

2) ICISS와 ISS

ISS와 ICD- 9CM 및 ICD- 10 코드를 이용한 ICISS간의 예측타당도를 비교한 결

과는 T able 7과 같고, 생존환자와 사망환자간의 기대생존확률을 도시한 결과는

Figure 4와 같다. ICD- 10을 이용한 ICISS의 외상환자 사망률 예측타당도는 ISS

및 ICD- 9CM을 이용한 ICISS에 비하여 약간 낮은 수준이었다. 오분류율은 ISS



ICISS 0.3628의 순 이었다. 생존환자와 사망환자의 중증도 점수간의 차이는

ICD- 9CM을 이용한 ICISS에서 0.413 및 0.452로 가장 컸다.

Table 7. ISS and ICISS performance comparisons

ISSICD- 9CM based

ICISSICD- 10 based

ICISS

AverageSurvivorNonsurvivorsStandardized disparity

13.6

33.2

0.253

0.880

0.468

0.413

0.853

0.572

0.281

MedianSurvivorNonsurvivorsStandardized disparity

13

29

0.213

0.928

0.476

0.452

0.913

0.634

0.279

Sensitivity(%)Specificity(%)Misclassification rate(%)

45.0

97.4

13.3

42.5

98.1

13.3

36.3

94.9

17.1

ROC analysisR-square

0.900

0.5077

0.863

0.4382

0.839

0.3628

Hosmer-Lemeshow Statistic9.0646

(p=0.2481)12.8190(p=0.1182)

7.7071(p=0.4626)

Maximum likelihood ratio152.8

(p < 0.001)128.0

(p < 0.001)102.8

(p < 0.001)

- 34 -

- 35 -

Figure 4. Separation of survivors from nonsurvivors by ISS and ICISS

3) ICISS 확장모형과 TRISS

ICISS와 T RISS의 사망확률 예측타당도를 비교 평가하기 위하여 T RISS와 동

일한 구조를 갖는 ICISS 확장모형을 구축하였다. ICISS 확장모형과 T RISS의 예

측타당도를 비교한 결과는 T able 8과 같고, 생존환자와 사망환자간의 기대생존확

률을 도시한 결과는 Figure 5와 같다. ICD- 10을 이용한 ICISS 확장모형의 외상환

자 사망률 예측타당도는 T RISS 및 ICD- 9CM을 이용한 ICISS 확장모형과 유사

한 수준이었다. 이들 중 ICD- 9CM을 이용한 ICISS 확장모형이 예측타당도가 약

간 우수한 성적을 나타냈다. 오분류율은 ICD- 9CM을 이용한 ICISS 6.6%, T RISS

7.2%, ICD- 10을 이용한 ICISS 8.4%의 순 이었으며, R2는 ICD- 9CM을 이용한

ICISS 0.7706, T RISS 0.7152, ICD- 10을 이용한 ICISS 0.7120의 순 이었다. 생존환

자와 사망환자간의 기대생존확률의 차이는 ICD- 9CM을 이용한 ICISS 확장모형에

서 0.752 및 0.992로 가장 성적이 우수하였다.

- 36 -

Table 8. TRISS and ICISS full model performance comparisons

TRISSICD- 9CM based

ICISS(full model)

ICD- 10 basedICISS

(full model)

AverageSurvivorNonsurvivorsDisparity

0.930

0.273

0.657

0.949

0.197

0.752

0.931

0.270

0.661

MedianSurvivorNonsurvivorsStandardized disparity

0.978

0.147

0.831

0.994

0.072

0.922

0.987

0.128

0.859

Sensitivity(%)Specificity(%)Misclassification rate(%)

76.3

97.1

7.2

78.8

97.1

6.6

73.8

96.1

8.4

ROC analysisR-square

0.961

0.7152

0.972

0.7706

0.959

0.7120

Hosmer-Lemeshow Statistic4.1435

(p=0.8439)8.7942

(p=0.3600)7.9671

(p=0.4367)

Maximum likelihood ratio237.8

(p < 0.001)264.0

(p < 0.001)236.3

(p < 0.001)

- 37 -

- 38 -

Figure 5. Separation of survivors from nonsurvivors by TRISS and ICISS full model

4) 예측 모형간의 상관관계 비교

ISS와 ICISS 그리고 T RISS와 ICISS 확장모형의 상관관계를 분석한 결과는

T able 9와 같다. ICISS간의 상관계수에 비하여 ISS와 ICISS간의 상관계수는 약

간 낮은 수준이었다. ICD- 9CM을 이용한 ICISS와 ICD- 10을 이용한 ICISS의 상

관계수는 0.532이었다. ISS와 ICD- 9CM을 이용한 ICISS의 상관계수는 - 0.365였

고, ISS와 ICD- 10을 이용한 ICISS의 상관계수는 - 0.438이었다. 하지만 T RISS와

ICISS 확장모형의 상관계수는 매우 높은 수준이었다. T RISS와 ICD- 9CM을 이용

한 ICISS 확장모형의 상관계수는 0.906, 그리고 ICD- 10을 이용한 ICISS 확장모형

의 상관계수는 0.947로 매우 수준이었다. ICD- 9CM을 이용한 ICISS 확장모형과

ICD- 10을 이용한 ICISS 확장모형의 상관계수 역시 0.927로 매우 높은 수준이었

다.

- 39 -

Table 9. Correlation matrix for predicted probabilities of trauma patients survivor: ISS vs.

ICISS and TRISS vs. ICISS full model

ISSICD- 9CM

based ICISSICD- 10

based ICISS

ISS 1.000 -0.365 -0.438

ICD-9CM based ICISS 1.000 0.532

ICD-10 based ICISS 1.000

TRISSICD- 9CM

based ICISS(full model)

ICD- 10based ICISS(full model)

TRISS 1.000 0.906 0.947

ICD-9CM based ICISS(full model) 1.000 0.927

ICD-10 based ICISS(full model) 1.000

5) 동시적 검토와 후향적 검토간 RTS의 일치도

ICISS의 적용가능성을 평가하기 위하여 동시적 의무기록검토 방법에 의해 조사

된 원 자료의 RT S와 후향적 의무기록검토에 의해 조사된 본 연구의 RT S간의

일치도를 평가하였다. 본 연구의 수축기혈압, 호흡수 및 GCS의 일치도를 평가한

결과는 T able 10과 같고, 두 방법에 의해 산출된 RT S간의 상관관계를 분석한 결

과는 T able 11과 같다. 수축기혈압과 호흡수의 일치도는 약 90% 정도로 높은 수

준이었다. GCS의 일치도는 52.4%로 낮은 수준이었으나, 의무기록에서 생체징후가

기록되어 있지 않았던 경우를 정상적인 생체징후로 간주하였을 때, GCS의 일치

도는 76.0%로 높아졌다. 동시적 검토에 의한 RT S의 평균은 6.50, 후향적 검토에

의한 RT S의 평균은 6.62였다. 이들 RT S간의 상관계수는 0.8771로 높은 수준이었

다.

- 40 -

Table 10. Percent agreement of RTS coded value between concurrent and retrospective

review

(Unit; %)

RTS coded value Systolic bloodpressure

Respirationrate

GCS

Before treatment of missing value 89.8 91.3 52.4

After treatment of missing value 92.1 91.6 76.0

Table 11. Reliability of RTS between concurrent and retrospective review

RTS Pearson CorrelationCoefficientsMean Standard Deviation

Concurrent review

Retrospective review

6.50

6.62

2.14

1.990.8771*

* p < 0.01

- 41 -


1) 개두술

가. 조사대상의 일반적 특성

경막외출혈 및 경막하출혈로 개두술을 받은 조사대상환자의 일반적인 특성은

T able 12와 같다. 조사대상환자는 경막외출혈 197명, 경막하출혈 213명, 경막외출

혈과 경막하출혈이 동반된 경우 53명으로 모두 463명이었다. 환자 연령은 55세

미만인 환자가 약 70%를 차지하였으며, 손상기전은 모두 둔기손상이었다. 두부손

상 유형별 사망률은 경막외출혈 9.1%, 경막하출혈 34.3%, 경막외/경막하출혈 동반

군 23.8%였다. 다른 의료기관을 경유하여 해당 응급의료센터를 방문한 경우는 약

43%였다. 경막외출혈의 경우 RT S의 평균은 6.8, ICISS의 평균은 0.85였으며, 경

막하출혈의 경우 RT S의 평균은 6.0, ICISS의 평균은 0.65였다. 경막외출혈 환자

군에 비하여 경막하출혈 환자군의 중증도가 더 높았다.

나. 환자 및 응급의료센터 특성별 사망률

환자 및 응급의료센터 특성별 사망률은 T able 13과 같다. 연령별 사망률은 경

막외출혈과 경막외/경막하출혈 동반군에서는 55세 이상 환자군에서의 사망률이

높았다. 하지만 경막하출혈에서는 55세 미만에서 사망률이 약간 높았다. 전체 환

자군과 경막외출혈에서 연령별 사망률의 차이는 통계적으로 유의하였다. 다른 의

료기관에서 전원된 환자의 사망률은 해당 응급의료센터로 직접 내원한 경우에 비

하여 높았다. 전체 환자군에서는 응급의학과 미개설 3차진료기관에서 사망률이

20.2%로 가장 낮았고, 비3차 응급의료센터에서 26.4%로 사망률이 가장 높았다.

질환군별로는 경막외출혈에서는 비3차 응급의료센터에서 사망률이 15.4%로 가장

높았고, 경막하출혈과 경막하/경막외출혈 동반군에서는 응급의학과 개설 3차진료

기관에서의 사망률이 각각 39.4%, 53.9%로 가장 높았다.

- 42 -

Table 12. Characteristics of craniotomy patients


Epidural Subdural Combined Total

Age

< 55 165( 83.8) 125( 58.7) 37( 69.8) 327( 70.6)

55 32( 16.2) 88( 41.3) 16( 30.2) 136( 29.4)

Type of injury

Blunt 197(100.0) 213(100.0) 53(100.0) 462(100.0)

Penetrating 0( 0.0) 0( 0.0) 0( 0.0) 0( 0.0)

Discharge status

Live 179( 90.7) 140( 65.7) 34( 64.2) 353( 76.2)

Death 18( 9.1) 73( 34.3) 19( 35.9) 110( 23.8)

Type of facility

EMC 82( 41.6) 71( 33.3) 13( 24.5) 166( 35.9)

EMC 50( 25.4) 57( 26.8) 12( 22.6) 119( 25.7)

EMC 65( 33.0) 85( 39.9) 28( 52.8) 178( 38.4)

Transfer

No 122( 61.9) 115( 54.0) 28( 52.8) 265( 57.2)

Yes 75( 38.1) 98( 46.0) 25( 47.2) 198( 42.8)

RTS(mean SD) 6.84 1.22 6.03 1.49 5.91 1.21 6.36 1.41

ICISS(mean SD) 0.85 0.19 0.65 0.33 0.70 0.30 0.74 0.29

Total 197( 42.6) 213( 46.0) 53( 11.5) 463(100.0)

* EMC : T ertiary hospitals with EMS physicianEMC : T ertiary hospitals without EMS physicianEMC : Non- tertiary hospitals

- 43 -

Table 13. Influence of patient and hospital characteristics on mortality in craniotomy

patients

(Unit; patients, %)


N Mortality N Mortality N Mortality N Mortality

Age

<55 165 5.5 125 36.0 37 32.4 327 20.2

55 32 28.1 88 31.8 16 43.8 136 32.4

p < 0.01 ns ns p < 0.01

Transfer

No 122 8.2 115 28.7 28 25.0 265 18.9

Yes 75 10.7 98 40.8 25 48.0 198 30.3

ns p < 0.1 p < 0.1 p < 0.01

Type of hospital#$

EMC 82 4.9 71 39.4 13 53.9 166 23.5

EMC 50 8.0 57 28.1 12 33.3 119 20.2

EMC 65 15.4 85 34.1 28 28.6 178 26.4

p < 0.05 ns ns ns

Total 197 9.1 213 34.3 53 35.9 463 23.8

* ns : nonsignificant# Chi- square tes t for trend$ EMC : T ertiary hospitals with EMS physician

EMC : T ertiary hospitals without EMS physicianEMC : Non- tertiary hospitals

- 44 -

다. 중증도별 사망률

개두술 환자의 중증도 지표별 사망률은 T able 14와 같다. GCS와 RT S, ICISS

의 모든 중증도지표에서 중증도가 높을수록 사망률이 증가하는 양상을 나타냈으

며, 이는 대부분의 경우 통계적으로 유의하였다. 단, 경막외출혈과 경막하출혈이

동반된 환자군의 ICISS와 사망률간의 양반응관계는 통계적으로 유의하지 않았다.

GCS의 경우 RT S 코드값이 2 이하인 환자군에서의 사망률이 GCS 코드값이 3

이상인 환자군에 비하여 매우 높았다. RT S의 경우 6 미만인 환자군에서의 사망

률이 6 이상인 환자군에 비하여 매우 높았다.

동일 중증도 점수에서도 경막외출혈에 비하여 경막하출혈 및 경막외/경막하출

혈 동반군에서의 사망률이 매우 높았다. 응급실 내원 당시의 GCS 코드값이 1인

환자군의 경우 경막외출혈의 사망률은 44%였으나, 경막하출혈의 사망률은 70%였

다.

라. 개두술까지의 소요시간대별 사망률

개두술까지의 소요시간대별 사망률을 분석한 결과는 T able 14와 같다. 전체 환

자군과 경막하출혈군에서는 개두술까지의 소요시간이 짧을수록 대체로 사망률이

높아지는 경향이 있었다. 이러한 경향은 전체 개두술 환자군과 경막하출혈 환자

군에서만 유의하였다. 경막외출혈과 경막하출혈군의 경우 2시간 이내에 개두술을

받은 환자군에서의 사망률이 가장 높았다. 경막외출혈에서 개두술 시간대별 사망

률은 2시간 이내 13.3%, 4- 8시간 13.2%, 8- 12시간 9.1%의 순 이었다. 경막하출혈

의 경우 2시간 이내 67.7%, 8- 12시간 50.0%, 2- 4시간 41.9%의 순 이었다.

- 45 -

Table 14. Influence of injury severity and operation timing on mortality in craniotomy

patients

(Unit; pat ients , %)


N Mortality N Mortality N Mortality N Mortality

GCS#(cod ed value)

0 3 33.3 20 80.0 4 75.0 27 74.1

1 18 44.4 57 70.2 14 42.9 89 60.7

2 36 25.0 45 31.1 17 35.3 98 29.6

3 15 0.0 16 6.3 2 100.0 33 9.1

4 125 0.0 75 2.7 16 12.5 216 1.9

p < 0.01 p < 0.01 p < 0.05 p < 0.01

RTS#

<4 3 33.3 15 60.0 2 100.0 20 60.0

4-6 61 27.9 107 57.0 33 39.4 201 45.3

6-7.84 133 0.0 91 3.3 18 22.2 242 2.9

p < 0.01 p < 0.01 p < 0.05 p < 0.01

ICISS#

<0.5 13 61.5 60 83.3 12 66.7 85 77.7

0.5-0.75 21 19.1 22 40.9 8 12.5 51 27.5

0.75-1 163 3.7 131 10.7 33 30.3 327 9.2

p < 0.01 p < 0.01 p < 0.1 p < 0.01

Craniotomy#

<2hr 30 13.3 31 67.7 15 33.3 76 39.5

2- 4hr 59 6.8 62 41.9 17 47.1 138 27.5

4- 8hr 38 13.2 37 27.0 13 15.4 88 19.3

8-12hr 11 9.1 12 50.0 3 100.0 26 38.5

12hr 59 6.8 71 14.1 5 20.0 135 11.1

ns p < 0.01 ns p < 0.01

Total 197 9.1 213 34.3 53 35.9 463 23.7

* ns : nonsignificant# Chi- square tes t for trend

- 46 -

마. 중증도별 개두술까지의 소요시간

개두술 환자의 중증도별 개두술까지의 소요시간대를 분석한 결과는 T able 15와

같다. 두 환자군 모두 중증도가 높은 환자에서 조기에 개두술을 받는 경향을 나

타냈다. 경막외출혈의 경우 의식상태가 나쁠수록(p < 0.01), RT S가 낮을수록(p <

0.05) 조기에 개두술을 받는 경향이 있었다. GCS 코드값 0- 2에 해당하는 환자군

의 경우 약 58%가 4시간 이내에 개두술을 받은 반면, GCS 코드값 3- 4에 해당하

는 환자군의 경우 약 40%가 4시간 이내에 개두술을 받은 것으로 나타났다.

경막하출혈 및 경막하/경막외출혈 동반군의 경우는 중증 두부손상환자의 조기

수술 경향이 더욱 뚜렷하였다. 경막외출혈과 마찬가지로 의식상태가 나쁠수록(p

< 0.01), RT S가 낮을수록 조기에 개두술을 받는 경향이 있었다(p < 0.05). GCS

코드값 0- 2에 해당하는 환자군의 경우 약 59%가 4시간 이내에 개두술을 받은 반

면, GCS 코드값 3- 4에 해당하는 환자군의 경우 약 30%만이 4시간 이내에 개두

술을 받은 것으로 나타났다. 경막외출혈과 경막하출혈 및 경막하/경막외출혈 동반

군 모두에서 ICISS의 중증도에 따른 조기 수술 경향은 뚜렷하지 않았다.

- 47 -

Table 15. Injury severity and operation timing in craniotomy patients


< 2hr 2- 4hr 4- 8hr 8- 12hr 12hr Total

Epidural

GCS(Cod ed value)**

0-2 16(28.1) 17(29.8) 8(14.0) 2( 3.5) 14(24.6) 57( 28.9)

3-4 14(10.0) 42(30.0) 30(21.4) 9( 6.4) 45(32.1) 140( 71.1)

RTS*

<4 0( 0.0) 2(66.7) 0( 0.0) 0( 0.0) 1(33.3) 3( 1.5)

4-6 16(26.2) 18(29.5) 8(13.1) 3( 4.9) 16(26.2) 61( 31.0)

6-7.84 14(10.5) 39(29.3) 30(22.6) 8( 6.0) 42(31.6) 133( 67.5)

ICISS

<0.5 2(15.4) 4(30.8) 3(23.1) 1( 7.7) 3(23.1) 13( 6.6)

0.5-0.75 4(19.1) 7(33.3) 5(23.8) 1( 4.8) 4(19.1) 21( 10.7)

0.75-1 24(14.7) 48(29.5) 30(18.4) 9( 5.5) 52(31.9) 163( 82.7)

Total 30(15.2) 59(30.0) 38(19.3) 11( 5.6) 59(30.0) 197(100.0)

Subdural and Combined

GCS(Cod ed value)**

0-2 37(23.6) 55(35.0) 28(17.8) 9( 5.7) 28(17.8) 157( 59.0)

3-4 9( 8.3) 24(22.0) 22(20.2) 6( 5.5) 48(44.0) 109( 41.0)

RTS*

<4 2(11.8) 8(47.1) 1( 5.9) 2(11.8) 4(23.5) 17( 6.4)

4-6 35(25.0) 47(33.6) 27(19.3) 7( 5.0) 24(17.1) 140( 52.6)

6-7.84 9( 8.3) 24(22.0) 22(20.2) 6( 5.5) 48(44.0) 109( 41.0)

ICISS

<0.5 19(26.4) 26(36.1) 16(22.2) 4( 5.6) 7( 9.7) 72( 27.1)

0.5-0.75 2( 6.7) 10(33.3) 5(16.7) 0( 0.0) 13(43.3) 30( 11.3)

0.75-1 25(15.2) 43(26.2) 29(17.7) 11( 6.7) 56(34.2) 164( 61.7)

Total 46(17.3) 79(29.7) 50(18.8) 15( 5.6) 76(28.6) 266(100.0)

* Chi- square tes t for trend : p < 0.05** Chi- square tes t for trend : p < 0.01

- 48 -

바. 개두술 질지표와 중증도 보정 사망률

개두술까지의 소요시간이 사망률에 미치는 영향을 평가하기 위하여 다중로짓회

귀분석을 시행한 결과는 T able 16과 같다. 전체 환자들을 대상으로 한 로짓회귀

분석 결과 개두술까지의 소요시간은 사망률에 유의한 영향을 미치지 않았다. 따

라서 다음 단계로 응급수술이 필요한 환자가 아니라고 판단되는 개두술까지 소요

시간이 12시간 이상인 환자를 제외하고 로짓회귀분석을 시행하였다. 12시간 이내

에 개두술을 받은 환자수는 경막외출혈의 경우 138명이었으며, 경막하출혈 및 경

막하/경막외출혈 동반군의 경우 190명이었다.

경막외출혈군과 경막하출혈 및 경막외/경막하출혈 동반군에서 모두 중증도를

나타내는 RT S, ICISS는 유의하였으나 연령은 유의하지 않았다. 경막외출혈의 경

우 개두술까지의 소요시간이 4시간 이상인 군에서 4시간 이내에 개두술을 받은

군에 비하여 사망위험도가 유의하게 높았다(OR=30.46, p=0.032). 경막외출혈의 경

우 개두술까지의 소요시간 이외에 수술전 두개내압 모니터링 여부(OR=0.01,

p=0.036), 응급의료센터 유형 중 비3차 응급의료센터(OR=13.91, p=0.017)가 사망률

에 유의한 영향을 미친 것으로 나타났다. 전원 여부(OR=13.72, p=0.082)는 경계역

의 유의성을 나타냈다. 수술전 두개내압을 모니터링한 환자를 모두 개두술 시점

이 적절한 것으로 할 경우 개두술까지의 소요시간은 유의하지 않았다. 따라서 두

개내압 모니터링 여부를 별도의 변수로 취급하였는데, 두개내압을 모니터링하지

않은 군에서 사망위험도가 낮았다.

경막하출혈과 경막외 및 경막하출혈이 동반된 군에서는 4시간 이내에 개두술을

받은 환자군의 대응위험도는 통계적으로 유의하지 않았다. 그러나 개두술까지의

소요시간이 8시간 이상인 환자군의 대응위험도(odds ratio)는 6.50으로 통계적으로

유의하였다(p=0.020). 경막외출혈의 경우와 마찬가지로 두개내압을 모니터링하지

않은 환자군에서 사망률이 오히려 낮은 것으로 나타났다(OR=0.23, p=0.028).

- 49 -

Table 16. Logistic regression results for mortality in epidural and subdural hematoma:

Timeliness of craniotomy

VariablesEpidural Subdural and combined

OR(95% C I) p- value OR(95% CI) p- value

Age 0.64(0.04- 11.35) 0.763 1.92(0.75- 4.91) 0.174

RTS 0.12(0.03- 0.53) 0.005 0.37(0.24- 0.58) 0.0001

ICISS 0.44(0.25- 0.75) 0.003 0.05(0.01- 0.19) 0.0001

Preoperative ICPmonitoring 0.01(0.00- 0.70) 0.036 0.23(0.06- 0.86) 0.028

Type of EMS facility

EMC vs. EMC 13.91(0.49-395.42) 0.123 - -

EMC vs. EMC 112.28(2.33-999.00) 0.017 - -

Transfer 13.72(0.72-262.61) 0.082 - -

Craniotomy < 4hr 30.46(1.34-692.44) 0.032 0.51(0.21- 1.28) 0.153

Adj R2 0.7925 0.6112

Craniotomy

< 2hr 2.54(0.16- 39.73) 0.507 0.44(0.17- 1.14) 0.091

< 3hr 10.27(0.65-163.20) 0.099 0.34(0.14- 0.83) 0.017

< 6hr 1.13(0.03- 47.23) 0.951 1.68(0.52- 5.38) 0.383

< 8hr 41.29(0.76-999.00) 0.068 6.50(1.34-31.56) 0.020

* ICP: Intracranial pressure* EMC : T ertiary hospitals with EMS physician


- 50 -

2) 개복술

가. 조사대상자의 일반적 특성

복부장기손상으로 개복술을 받은 조사대상환자의 일반적인 특성은 T able 17과

같다. 개복술 환자 중 응급의료센터 내원 당시 수축기혈압이 90mmHg 미만인 환

자가 199명, 90mmHg 이상인 환자가 309명이었다. 연령별로는 55세 미만이 약

85%였으며, 손상기전별로는 둔기손상이 86%였다. 개복술 환자군의 평균 사망률

은 10%였으며, 수축기혈압이 90mmHg 미만인 환자군의 경우 15.6%, 90mmHg

이상인 환자군의 경우 6.5%였다. 응급의료센터 유형별로는 응급의학과 개설 3차

진료기관의 환자가 42.7%, 응급의학과 미개설 3차진료기관의 환자가 17.3%, 비3

차 응급의료센터 환자가 40.0%를 차지하였다. 다른 응급의료센터로부터 전원된

환자는 17.5%였다. 개복술 환자군의 RT S 평균은 7.1, ICISS는 0.77이었다.

나. 환자 및 응급의료센터 특성별 사망률

환자 및 응급의료센터 특성별 사망률은 T able 18과 같다. 응급의료센터 내원

당시 수축기혈압이 90mmHg 미만인 군에서는 55세 미만인 환자의 사망률이 높았

으며, 90mmHg 이상인 군에서는 55세 이상인 환자의 사망률이 높았다. 손상기전

별로는 둔기손상의 사망률이 11.0%로 관통상에 비해 높았으며, 전원 여부별로는

전원된 군에서의 사망률이 13.5%로 직접 내원한 환자군에 비하여 높았다. 응급의

료센터 유형별로는 응급의학과 미개설 3차진료기관에서의 사망률이 13.6%로 가장

높았다. 연령군, 손상기전, 전원 여부 및 응급의료센터 유형별 사망률은 모두 통계

적으로 유의하지 않았다.

- 51 -

Table 17. Characteristics of laparotomy patients


VariablesSystolic bloodpressure < 90

Systolic bloodpressure 90

Total

Age

< 55 177( 88.9) 252( 81.6) 429( 84.5)

55 22( 11.1) 57( 18.5) 79( 15.6)

Type of injury

Blunt 169( 84.9) 267( 86.4) 435( 85.8)

Penetrating 30( 15.1) 42( 13.6) 72( 14.2)

Discharge status

Live 168( 84.4) 289( 93.5) 457( 90.0)

Death 31( 15.6) 20( 6.5) 51( 10.0)

Type of facility

EMC 70( 35.2) 147( 47.6) 217( 42.7)

EMC 38( 19.1) 50( 16.2) 88( 17.3)

EMC 91( 45.7) 112( 36.3) 203( 40.0)

Transfer

No 161( 80.9) 258( 83.5) 419( 82.5)

Yes 38( 19.1) 51( 16.5) 89( 17.5)

RTS(mean SD) 6.21 1.16 7.68 0.59 7.11 1.12

ICISS(mean SD) 0.75 0.16 0.78 0.13 0.77 0.15

Total 199( 39.2) 309( 60.8) 508(100.0)

* EMC : T ertiary hospitals with EMS physicianEMC : T ertiary hospitals without EMS physicianEMC : Non- tertiary hospitals

- 52 -

Table 18. Influence of patient and hospital characteristics on mortality in laparotomy patients


Systolic bloodpressure < 90


Total

NMortality

(%)N

Mortality(%)

NMortality

(%)

Age

<55 177 15.8 252 5.2 429 9.6

55 22 13.6 57 12.3 79 12.7

ns p < 0.1 ns

Mechanism of injury

Blunt 169 17.2 267 7.1 436 11.0

Penetrating 30 6.7 42 2.4 72 4.2

ns ns p < 0.1

Transfer

No 161 14.9 258 5.8 419 9.3

Yes 38 18.4 51 9.8 89 13.5

ns ns ns

Type of hosp ital#$

EMC 70 18.6 147 5.4 217 9.7

EMC 38 18.4 50 10.0 88 13.6

EMC 91 12.1 112 6.3 203 8.9

ns ns ns

Total 199 15.6 309 6.5 508 10.0

* ns : nonsignificant# Chi- square tes t for trend$ EMC : T ertiary hospitals with EMS physician


- 53 -

다. 중증도별 사망률

개복술 환자의 중증도 지표별 사망률은 T able 19와 같다. 수축기혈압과 RT S,

ICISS의 모든 중증도 지표에서 중증도가 높을수록 사망률이 증가하는 양상을 나

타냈으며, 이는 모두 통계적으로 유의하였다. 개두술 환자군의 경우 마찬가지로

RT S 6 미만, ICISS 0.5 미만인 환자군에서 사망률이 급격하게 높아졌다. 응급의

료센터 내원당시 수축기혈압이 50mmHg 미만인 환자군의 사망률은 31.6%로 다른

군에 비하여 매우 높았다. 전체 환자군에서 복강내 실혈량이 2.0 이상인 경우

사망률은 23.0%로 다른 군에 비하여 매우 높았다.

라. 개복술까지의 소요시간대별 사망률

개복술까지의 소요시간대별 사망률을 분석한 결과는 T able 19와 같다. 개두술

의 경우와 마찬가지로 대체로 개복술까지의 소요시간이 짧을수록 사망률이 증가

하는 경향을 나타냈다. 하지만 이는 전체 환자군에서만 통계적으로 유의하였고,

이들을 내원당시 수축기혈압을 기준으로 구분할 경우 이러한 경향성은 유의하지

않았다.

내원당시 수축기혈압이 90mmHg 미만인 군과 90mmHg 이상인 모두에서 1시간

이내에 개복술을 받은 환자군의 사망률이 가장 높았다. 내원당시 수축기혈압이

90mmHg 미만인 군에서 개복술까지 소요시간대별 사망률은 1시간 이내 33.3%,

4- 8시간 22.7%, 1- 2시간 16.7%, 2- 4시간 14.9%의 순 이었다. 내원 당시 수축기혈

압이 90mmHg 이상인 군의 경우 1시간 이내 16.7%, 1- 2시간 9.1%, 2- 4시간 9.0%

의 순 이었다.

- 54 -

Table 19. Influence of injury severity and operation timing on mortality in laparotomy

patients

(Unit; pat ients , %)

Variables

Systolic bloodpressure < 90


Total

NMortality

(%)N

Mortality(%)

NMortality

(%)Systolic blood pressure#

0 2 100.0 - - 2 100.01-49 19 31.6 - - 19 31.650-75 110 10.9 - - 110 10.976-89 68 16.2 - - 68 16.2>89 - - 309 6.5 309 6.5

p < 0.01Intra-abdominal blood loss#@

< 1.5 66 4.6 134 5.2 200 5.01.5-2.0 14 14.3 25 0.0 39 5.1

2.0 61 27.9 39 15.4 100 23.0Unknown 58 15.5 111 6.3 169 9.5

p < 0.01 p < 0.05 p < 0.01RTS#

<4 15 86.7 - - 15 86.74-6 23 26.1 16 43.8 39 33.36-7.84 161 7.5 293 4.4 454 5.5

p < 0.01 p < 0.01 p < 0.01ICISS#

<0.5 13 69.2 8 50.0 21 61.90.5-0.75 67 17.9 94 12.8 161 14.90.75-1 119 8.4 207 1.9 326 4.3

p < 0.01 p < 0.01 p < 0.01

Laparotomy#<1 hr 6 33.3 6 16.7 12 25.0

1 -2 hr 30 16.7 39 9.1 75 12.72- 4 hr 47 14.9 89 9.0 136 11.04- 8 hr 44 22.7 84 4.8 128 10.98-12 hr 18 11.1 41 2.4 59 5.1

12 hr 54 9.3 56 5.4 110 7.3

ns ns p < 0.05

Total 199 15.6 309 6.5 508 10.0

* ns : nonsignificant# Chi- square tes t for trend@ Unknown cases were excluded in trend res t

- 55 -

마. 중증도별 개복술까지의 소요시간

개복술 환자의 중증도별 개복술까지의 소요시간대를 분석한 결과는 T able 20과

같다. 전반적으로 중증도가 높은 환자에서 개복술까지의 소요시간이 짧아지는 경

향이 있었다. RT S와 ICISS가 낮을수록 조기에 개복술을 받는 경향이 있었고 이

는 유의하였다. 내원당시 수축기혈압이 낮을수록 조기에 개복술을 받은 경향이

있었으나 이는 유의하지 않았다. 수축기혈압이 50mmHg 미만인 환자군의 경우

약 43%의 환자가 2시간이내에 수술을 받은 반면, 수축기혈압 50- 75mmHg인 군

의 20%, 수축기혈압 76- 89mmHg인 군의 7.4%, 수축기혈압 90mmHg 이상인 환

자군에서는 12.6%만이 2시간 이내에 수술을 받은 것으로 나타났다. ICISS의 경우

중증도가 낮을수록 4시간 이후에 개복술을 받은 환자가 많았다.

Table 20. Injury severity and operation timing in laparotomy patients


<2hr 2- 4hr 4- 8hr 8- 12hr 12hr Total

Systolic blood pressure

0-49 9(42.9) 5(23.8) 4(19.1) 1( 4.8) 2( 9.5) 21( 4.1)

50-75 22(20.0) 22(20.0) 26(23.6) 11(10.0) 29(26.4) 110(21.7)

76-89 5( 7.4) 20(29.4) 14(20.6) 6( 8.8) 23(33.8) 68(13.4)

>89 39(12.6) 89(28.8) 84(27.2) 41(13.3) 56(18.1) 309(60.8)

RTS**

<4 7(46.7) 3(20.0) 3(20.0) 0( 0.0) 2(13.3) 15( 3.0)

4-6 11(28.2) 12(30.8) 10(25.6) 3( 7.7) 3( 7.7) 39( 7.7)

6-7.84 57(12.6) 121(26.7) 115(25.3) 56(12.3) 105(23.1) 454(89.4)

ICISS*

<0.5 4(19.1) 7(33.3) 8(38.1) 0( 0.0) 2( 9.5) 21( 4.1)

0.5-0.75 28(17.4) 51(31.7) 34(21.1) 20(12.4) 28(17.4) 161(31.7)

0.75-1 43(13.2) 78(23.9) 86(26.4) 39(12.0) 80(24.5) 326(64.2)

Total 75(14.8) 136(26.8) 128(25.2) 59(11.6) 110(21.7) 508(100.0)

* Chi- square tes t for trend : p < 0.05** Chi- square tes t for trend : p < 0.01

- 56 -

바. 개복술 질지표와 중증도 보정 사망률

개복술환자에서 중증도의 영향을 보정하면서 개복술까지의 소요시간이 사망률

에 미치는 영향을 평가하기 위하여 로짓회귀분석을 시행한 결과는 T able 21과 같

다. 전체 환자들을 대상으로 한 로짓회귀분석 결과 개복술까지의 소요시간은 개

두술의 경우와 마찬가지로 사망률에 유의한 영향을 미치지 않았다. 따라서 개두

술의 경우와 마찬가지로 응급수술이 필요한 환자가 아니라고 판단되는, 개복술까

지 소요시간이 12시간 이상인 환자를 제외하고 로짓회귀분석을 시행하였다. 12시

간 이내에 개복술을 받은 환자수는 수축기혈압이 90mmHg 미만인 군의 경우 85

명, 수축기혈압이 90mmHg 이상인 군의 경우 158명이었다. 복강내 실혈량이 사망

에 영향을 미치는 유의한 변수였기 때문에, 복강내 실혈량이 미상인 경우는 분석

에서 제외하였다.

내원 당시 수축기혈압이 90mmHg 미만인 군에서는 개두술의 경우와 마찬가지

로 중증도를 나타내는 RT S, ICISS와 연령이 모두 유의하였다. 수축기혈압이

90mmHg 미만인 군에서는 개복술까지의 시간이 1시간 이상인 경우 유의하지 않

았으나, 2시간 이상인 환자군의 사망위험도는 경계역의 유의성을 나타냈다

(OR=9.26, p=0.055). 개복술까지의 소요시간 이외에 복강내 실혈량이 사망률에 유

의한 영향을 미치는 것으로 나타났다. 내원 당시 수축기혈압이 90mmHg 미만인

군에서는 복강내 실혈량의 대응위험도 3.56(p=0.015), 90mmHg 이상인 군에서의

대응위험도 2.00(p=0.115)였다. 전원 여부, 응급의료센터 유형, 손상기전 등의 변수

는 유의하지 않았다.

내원 당시 수축기혈압이 90mmHg 이상인 군의 경우 중증도 지표 중 ICISS만

이 유의하였으며, RT S와 연령은 유의하지 않았다. 또한 개복술까지의 시간이 4시

간 이상 경우의 대응위험도는 유의하지 않았다. 전원 여부, 응급의료센터 유형, 손

상기전 등의 변수 역시 유의하지 않았다.

- 57 -

Table 21. Logistic regression results for mortality in abdominal injury : Timeliness of

laparotomy

VariablesSystolic blood pressure < 90 Systolic blood pressure 90

OR(95% CI) p- value OR(95% CI) p- value

RTS 0.27(0.13- 0.53) 0.0002 0.50(0.22-1.15) 0.104

ICISS 0.58(0.39- 0.87) 0.008 0.58(0.38-0.90) 0.014

Intra-abdominalblood loss 3.56(1.28- 9.93) 0.015 2.00(0.84-4.74) 0.115

Laparotomy

> 1hr 8.38(0.00-999.00) 0.596 - -

> 4hr - - 1.14(0.26-5.07) 0.859

Adj R2 0.6066 0.3379

Laparotomy

< 2hr 9.26(0.95- 90.15) 0.055 2.04(0.22-19.11) 0.534

< 3hr 10.75(1.62- 71.40) 0.014 2.56(0.50-13.03) 0.258

< 4hr 7.26(1.26- 42.00) 0.027 - -


1) W 통계량

가. 응급의료센터의 특성

응급의료센터 특성별 조사대상 센터 및 환자 분포는 T able 22와 같다. 응급실

근무 수련의 1인당 일평균 내원환자수, 중증외상환자수, 외상환자구성지표의 분포

모두 응급의료센터 유형간에 유의한 차이가 있었다. 비3차 응급의료센터에서 수

- 58 -

련의 1인당 환자수가 가장 많았고, 응급의학과 개설 3차진료기관에서 중증외상환

자수 600명 이상인 기관과 외상환자구성지표 역시 1.0 이상인 기관이 가장 많았

다.

Table 22. Number of hospitals and patients by characteristics of emergency medical center(Unit; hospital, patients , %)

Hospitals# Patients#

EMC EMC EMCTotal EMC EMC EMC Total

Average number of patientsper house staff per day

7.5 3 2 0 5 235(74.1) 52(31.1) 0( 0.0) 287(35.8)

7.5-10 1 1 3 5 45(14.2) 65(38.9) 93(29.3) 203(25.3)

10-15 1 2 6 3 37(11.7) 14( 8.4) 110(34.6) 161(20.1)

15 0 1 5 6 0( 0.0) 36(21.6) 115(36.2) 151(18.8)

p < 0.01 p < 0.01

Number of seriously injured

350 1 1 4 6 37(11.7) 28(16.8) 100(31.5) 165(20.6)

350-600 1 3 3 7 45(14.2) 74(44.3) 82(25.8) 201(25.1)

600 3 1 2 6 235(74.1) 65(38.9) 136(42.8) 436(54.4)

ns p < 0.01

Trauma case-mix index

0.8 0 1 3 4 0( 0.0) 28(16.8) 99(31.1) 127(15.8)

0.8-1.0 1 2 3 6 37(11.7) 60(35.9) 73(23.0) 170(21.2)

1.0-1.2 2 1 2 5 186(58.7) 65(38.9) 36(11.3) 287(35.8)

1.2 2 1 1 4 94(29.7) 14( 8.4) 110(34.6) 218(27.2)

p < 0.05 p < 0.01

Total 5 5 9 19 317(39.5) 167(20.8) 318(39.7) 802 (100.0)

* ns : nonsignificant

# EMC : tert iary hospital with emergency physicianEMC : tertiary hospital without emergency physician

EMC : nontertiary hospital

- 59 -

나. 응급의료센터 특성별 W 통계량 및 Z 통계량

응급의료센터 특성별 W 통계량 및 Z 통계량 분포는 T able 23과 같다. 응급의

학과 개설 3차진료기관의 W 통계량이 - 3.79로 중증도 보정 사망률이 가장 낮았

으며, 다음으로 응급의학과 미개설 3차진료기관 - 4.19, 비3차 응급의료센터 - 5.66

의 순 이었다. 응급실 근무 수련의 1인당 일평균 내원환자수가 10명 이상인 경우

W 통계량은 - 7 이하로 중증도 보정 사망률이 매우 높았다. 외상환자구성지표가

0.8 미만인 경우 W 통계량은 - 6.30으로 중증도 보정 사망률이 가장 높았다. 하지

만 수련의 1인당 일평균 환자수, 중증외상환자수 및 외상환자구성지표와 W 통계

량에는 일관된 경향을 나타내지 않았다.

응급의료센터 유형별 및 질환군별 W 통계량 및 Z 통계량 분포는 T able 24와

같다. 개두술의 경우 응급의학과 미개설 3차진료기관의 중증도 보정사망률이 가

장 낮았던 반면, 개복술의 경우 응급의학과 개설 3차진료기관에서 중증도 보정사

망률이 가장 낮았다. 특히 개복술의 경우 응급의료센터 유형간 W 통계량의 차이

가 매우 컸다. 개두술의 경우 응급의학과 미개설 3차진료기관의 W 통계량이

- 3.36이었으며, 다음으로 응급의학과 개설 3차진료기관 - 4.22, 비3차 응급의료센터

의 - 5.06의 순 이었다. 개복술의 경우 응급의학과 개설 3차진료기관에서의 W 통

계량이 - 3.31이었으며, 응급의학과 미개설 3차진료기관과 비3차 응급의료센터의

W 통계량은 각각 - 6.25, - 6.43으로 비슷한 수준이었다.

응급의료센터 유형을 제외한 센터 특성별 W 통계량의 분포를 응급의료센터 유

형별로 층화분석을 시행한 결과는 T able 25와 같다. 단변수 분석에서와 마찬가지

로 응급의료센터의 특성과 중증도 보정 사망률간에서 일관된 경향을 나타내지 않

았다. 응급실 근무 수련의 1인당 일평균 내원환자수가 10명 이상인 경우 응급의

학과 개설 3차진료기관을 제외한 다른 유형의 센터에서는 중증도 보정 사망률이

유의하게 높았다. 중증외상환자수 및 외상환자구성지표는 응급의학과 미개설 3차

진료기관에서만 W 통계량에 큰 영향을 미치는 것으로 나타났다.

- 60 -

Table 23. W score by characteristics of emergency medical center

(Unit; patients)

DeathW score Z score

Observed Expected

Types of EMC

EMC 52 40 -3.79 -2.58

EMC 31 24 -4.19 -1.96

EMC 62 44 -5.66 -3.45

Average number of patients perhouse staff per day

7.5 48 37 -3.83 -2.53

7.5-10 34 32 -0.99 -0.49

10-15 39 27 -7.45 -3.23

15 24 12 -7.95 -3.46


350 25 16 -5.45 -2.45

350-600 32 24 -3.98 -1.99

600 88 68 -4.59 -3.53

Trauma case-mix index

0.8 20 12 -6.30 -2.44

0.8-1.0 27 19 -4.71 -2.22

1.0-1.2 46 36 -3.48 -2.23

1.2 52 41 -5.05 -2.61

Total 145 108 -4.61 -4.71



- 61 -

Table 24. W score by types of emergency medical center and operation

(Unit; patients)

Craniotomy Laparotomy

Patients W score Z score Patients W score Z score

EMC 166 -4.22 -1.98 151 -3.31 -1.65

EMC 119 -3.36 -1.22 48 -6.25 -2.17

EMC 178 -5.06 -2.10 140 -6.43 -3.01

463 -4.32 -3.10 339 -5.01 -3.79

# EMC : tert iary hospital with emergency physicianEMC : tertiary hospital without emergency physicianEMC : nontertiary hospital

Table 25. Association of W score and characteristics of emergency medical center by types

of emergency medical center

EMC EMC EMC

W score Z score W score Z score W score Z score

Average number of patients perhouse staff per day

10 -3.93 -2.51 -1.71 -0.70 0.00 0.00

10 -2.70 -0.63 -10.00 -2.32 -8.00 -4.17


600 -2.44 -0.82 -5.88 -2.14 -4.95 -2.27

600 -4.26 -2.52 -1.54 -0.45 -6.62 -2.66

Trauma case-mix ind ex

1.0 -2.70 -0.63 -5.68 -1.94 -5.81 -2.61

1.0 -3.93 -2.51 -2.53 -0.81 -5.48 -2.25

# EMC : tert iary hospital with emergency physicianEMC : tertiary hospital without emergency physicianEMC : nontertiary hospital

- 62 -

다. 응급의료센터별 외상환자구성지표 및 W 통계량

개복술 및 개두술 환자군에 대하여 응급의료센터별로 외상환자구성지표와 W

통계량을 도시한 결과는 Fig 6과 같다. 외상환자구성지표가 높을수록 W 통계량

도 높아지는 경향이 있었지만, 전반적으로 응급의료센터간의 W 통계량의 변이

가 매우 컸다. W 통계량의 변이 정도는 동일 유형의 응급의료센터 내에서 그리

고 외상환자구성지표가 동일한 경우에도 매우 컸다.

응급의료센터 유형별로는 비3차 응급의료센터의 W 통계량의 변이 정도가 가장

커서 최고 +10.0에서 최저 - 18.2까지 큰 변이를 나타냈다. 응급의학과 개설 3차진

료기관에서 W 통계량은 최저 +5.6에서 최저 - 7.1까지의 변이를 나타냈으며, 응급

의학과 미개설 3차진료기관의 경우 0.0에서 - 11.1까지를 나타냈다. 센터 당 평균

환자수가 약 42명 정도로 적었기 때문에 Z 통계량은 5개 센터에서만 유의하였다.

Figure 6. Trauma case- mix index and W score by emergency medical center

- 63 -

2) 외상환자진료 질지표

가. 개두술 질지표

가) 응급의료센터 특성별 개두술 환자 분포

개두술 환자군에서 응급의료센터 특성별 조사대상환자 분포는 T able 26과 같

다. 응급실 근무 수련의 1인당 일평균 내원환자수, 중증외상환자수, 외상환자구성

지표의 분포는 모두 응급의료센터 유형간에 유의한 차이가 있었다. ICISS를 이용

한 W 통계량 평가에서와 마찬가지로 비3차 응급의료센터의 경우 수련의 1인당

환자수가 10명 이상인 경우가 가장 많았고, 응급의학과 개설 3차진료기관에서 중

증외상환자수 600명 이상, 외상환자구성지표 역시 1.0 이상에 해당하는 환자수가

가장 많았다.

- 64 -

Table 26. Number of craniotomy patients by characteristics of emergency medical center


EMC EMC EMC Total

Average number of patients perhouse staff per day*

7.5 112( 81.8) 25( 28.7) 0( 0.0) 137(41.5)

7.5-10 13( 9.5) 46( 52.9) 36( 34.0) 95(28.8)

10-15 12( 8.8) 6( 6.9) 31( 29.3) 49(14.9)

15 0( 0.0) 10( 11.5) 39( 36.8) 49(14.9)

Number of seriously injured*

350 12( 8.8) 18( 20.7) 33( 31.1) 63( 19.1)

350-600 13( 9.5) 23( 26.4) 34( 32.1) 70( 21.2)

600 112( 81.8) 46( 52.9) 39( 36.8) 197( 59.7)

Trauma case-mix ind ex*

0.8 0( 0.0) 18( 20.7) 33( 31.1) 51( 15.5)

0.8-1.0 12( 8.8) 17( 19.5) 32( 30.2) 61( 18.5)

1.0-1.2 80( 58.4) 46( 52.9) 10( 9.4) 136( 41.2)

1.2 45( 32.9) 6( 6.9) 31( 29.3) 82( 24.9)

Total 137( 41.5) 87( 26.4) 106( 32.1) 330(100.0)

* p < 0.01



- 65 -

나) 응급의료센터 특성별 개두술 질지표

응급의료센터 특성별 개두술 시점 적절성 질지표의 분포는 T able 27과 같다.

전체 개두술환자군과 경막외출혈 환자군에서는 응급의료센터 특성별로 4시간 이

내에 개두술을 받은 환자 구성비에 유의한 경향을 나타내지 않았다. 경막하출혈

및 경막하/경막외출혈 동반군에서 수술시점의 적절성과 중증외상환자수 및 외상

환자구성지표 사이에 유의한 경향성이 있었다. 즉 중증외상환자수가 많은 센터일

수로 그리고 외상환자구성지표가 높은 센터일수록 개두술 시점 적절성이 높아지

는 양상을 나타냈다.

다) 응급의료센터별 외상환자구성지표와 개두술 질지표

응급의료센터별로 개두술까지의 소요시간의 적절성과 외상환자구성지표를 도시

한 결과는 Fig 7과 같다. 전체 환자군의 경우 19개, 경막외출혈의 경우 11개, 경

막하출혈 및 경막외/경막하출혈 동반군의 경우 14개 응급의료센터를 분석대상으

로 하였다.

응급의료센터간 개두술까지의 소요시간 적절성은 변이 정도는 매우 컸다. 전체

개두술 환자군에서 개두술 시점 적절성은 최저 28.6%에서 최고 100%까지의 변이

를 나타냈고, 경막외출혈환자군에서는 최저 33.3%에서 최고 100%, 경막하출혈 및

경막외/경막하출혈 동반군의 경우 최저 40.0%에서 최고 100%의 큰 변이를 나타

냈다. 외상환자구성지표가 높을수록 개두술 시점 적절성이 높아지는 경향이 있었

으나 뚜렷하지는 않았다.

- 66 -

Table 27. Percent of timely operated patients in epidural and subdural hematoma


All patients Epidural Subdural andCombined

NCraniotomy

4hr(%)

NCraniotomy

4hr(% )

NCraniotomy

8hr(% )

Types of EMC

EMC 136 64.0 69 62.3 67 90.0

EMC 87 62.1 34 61.8 53 96.2

EMC 105 69.5 35 71.4 70 91.4

ns ns ns

Average number of patientsper house staff per day*

7.5 136 68.6 70 57.1 66 92.4

7.5-10 95 60.0 38 76.3 57 96.5

10-15 49 66.2 12 75.0 37 94.6

15 48 65.4 18 61.1 30 80.0

ns ns ns


350 63 66.7 27 70.4 36 88.9

350-600 69 65.2 20 70.0 49 87.7

600 196 64.8 91 61.5 105 95.2

ns ns p < 0.5


0.8 21 57.1 10 70.0 11 72.7

0.8-1.0 70 67.1 26 69.2 44 90.9

1.0-1.2 110 65.5 50 66.0 60 90.0

1.2 127 65.4 52 59.6 75 97.3

ns ns p < 0.5

Total 328 65.3 138 64.5 190 92.1

* Chi- square for trend tes t# EMC : tert iary hospital with emergency physician

EMC : tertiary hospital without emergency physicianEMC : nontertiary hospital

- 67 -

Figure 7. Trauma case- mix index and percents of timely operated patients by emergency medical center

in epidural and subdural hematoma

- 68 -

나. 개복술 질지표

가) 응급의료센터 특성별 개복술 환자 분포

개두술 환자군에서 응급의료센터 특성별 조사대상환자 분포는 T able 28과 같

다. 응급실 근무 수련의 1인당 일평균 내원환자수, 중증외상환자수, 외상환자구성

지표의 분포는 응급의료센터 유형간에 유의한 차이가 있었다. 응급의료센터 특성

별 환자분포는 ICISS를 이용한 중증도 보정 사망률 평가 및 개두술 환자군과 유

사한 양상을 나타냈다.

Table 28. Number of laparotomy patients by characteristics of emergency medical center


EMC EMC EMC Total

Average number of patients perhouse staff per day*

7.5 139( 78.5) 27( 36.0) 0( 0.0) 166( 41.7)

7.5-10 22( 12.4) 27( 36.0) 36( 24.7) 85( 21.4)

10-15 16( 9.0) 7( 9.3) 46( 31.5) 69( 17.3)

15 0( 0.0) 14( 18.7) 64( 43.8) 78( 19.6)


350 16( 9.0) 12( 16.0) 59( 40.4) 87( 21.9)

350-600 22( 12.4) 36( 48.0) 26( 17.8) 84( 21.1)

600 139( 78.5) 27( 36.0) 61( 41.8) 227( 57.0)


0.8 0( 0.0) 12( 16.0) 55( 37.7) 67( 16.8)

0.8-1.0 16( 9.0) 29( 38.7) 26( 17.8) 71( 17.8)

1.0-1.2 100( 56.5) 27( 36.0) 19( 13.0) 146( 36.7)

1.2 61( 34.5) 7( 9.3) 46( 31.5) 114( 28.6)

Total 177( 44.5) 75( 18.8) 146( 36.7) 398(100.00)

* p < 0.01



- 69 -

나) 응급의료센터 특성별 개복술 질지표

응급의료센터 특성별 개복술 시점 적절성 질지표의 분포는 T able 29와 같다.

응급의료센터 특성별 개복술 질지표 분석에서는 개두술의 경우와 마찬가지로 개

복술까지의 소요시간이 12시간 이상인 환자는 제외하였다. 전체 개복술 환자군에

서는 응급의료센터 특성 중 외상환자구성지표와 개복술 시점 적절성간에 유의한

경향성이 있었다. 외상환자구성지표를 제외한 다른 센터 특성변수들과 개복술 시

점 적절성간에는 유의한 경향성을 발견할 수 없었다. 쇽 환자군에서는 중증외상

환자수 및 외상환자구성지표와 개복술 시점 적절성간에 유의한 경향성이 있었다.

전체 개복술 환자군의 경우 개복술 시점 적절성은 응급의료센터 유형간에는 큰

차이가 없었다. 개복술 시점 적절성은 중증외상환자수가 600명 이상인 센터에서

38.3%, 외상환자구성지표 1.2 이상인 센터에서 38.3%로 가장 높았다. 하지만 중증

외상환자 진료량과 개복술 시점 적절성간에 뚜렷한 경향성을 발견할 수 없었다.

쇽 환자군의 경우 응급의학과 개설 3차진료기관에서 개복술 시점 적절성은

34.0%로 다른 유형의 응급의료센터에 비하여 약 10% 정도 높았으나 유의하지 않

았다. 중증외상환자수가 350- 600명인 경우 32.1%, 외상환자구성지표 1.2 이상인

경우 34.4%로 가장 높았다. 쇽 환자군에서도 전체 환자군의 경우와 마찬가지로

응급실 근무 수련의 1인당 일평균 내원환자수와 개복술 시점의 적절성간에는 일

정한 경향을 보이지 않았다.

다) 응급의료센터별 외상환자구성지표와 개복술 질지표

응급의료센터별로 중증외상환자구성지표와 개복술 시점 적절성을 도시한 결과

는 Fig 8과 같다. 개복술 환자수가 5명 미만인 경우는 응급의료센터별 적절성 분

석에서 제외하였다. 전체 환자군의 경우 17개, 쇽 환자군의 경우 10개 응급의료센

터를 분석대상으로 하였다. 개두술의 경우와 마찬가지로 응급의료센터간 개복술

시점 적절성은 변이 정도는 매우 컸다. 전체 환자군의 경우 개복술까지의 소요시

간 적절성은 최저 5.3%에서 최고 73.3%, 쇽 환자군의 경우 최저 6.7%에서 최고

56.3%의 큰 변이를 나타냈다. 전체 환자군과 쇽 환자군 모두에서 외상환자구성지

표가 높을수록 개복술까지의 소요시간 적절성이 높아지는 경향을 나타냈다.

- 70 -

Table 29. Percent of timely operated patients in intraabdominal injury


all patients Shock patients

NTimely

Laparotomy (%)Laparotomy

2hr(%)

Types of EMC#

EMC 177 32.8 53 34.0

EMC 75 32.0 31 19.4

EMC 146 35.6 61 19.7

ns ns

Average number of patientsper house staff per day*

7.5 166 29.5 52 21.2

7.5-10 85 29.4 41 26.8

10-15 69 29.3 17 41.2

15 78 33.3 35 20.0

ns ns


350 87 28.7 41 7.3

350-600 84 26.2 53 32.1

600 227 38.3 51 31.4

ns p < 0.5


0.8 43 14.0 28 7.1

0.8-1.0 75 34.7 33 18.2

1.0-1.2 139 34.5 52 32.7

1.2 141 38.3 32 34.4

p < 0.5 p < 0.01

Total 398 33.7 145 24.8

* Chi- square for trend tes t# EMC : tert iary hospital with emergency physician

EMC : tertiary hospital without emergency physicianEMC : nontertiary hospital

- 71 -

Figure 8. Trauma case- mix index and percent of timely operated patients by emergency medical

center in intraabdominal injury

- 72 -

V. 고찰

타당도와 신뢰도가 높은 외상환자진료 질평가 도구는 질평가/질향상 활동에 있

어서 매우 중요한 수단이며 전제조건이다. 외상환자진료 질평가 도구는 질적 수

준에 문제가 있는 부분을 발견해냄으로써 체계적인 질향상 활동을 가능하게 하

며, 외상진료체계의 효과성과 효율성을 평가하는 데 활용할 수 있다(McKenzie et

al, 1990; Champion et al, 1995).

선진국에서는 T RISS, ASCOT와 같은 외상환자 사망확률 평가도구와 외상환자

진료 질지표를 외상진료체계의 성과 평가나 병원 단위 질평가/질향상 활동에 폭

넓게 활용하고 있다. 하지만 우리 나라에서는 일부 대학병원 단위에서 산발적인

연구에 밖에 활용되지 못하고 있다. 이는 아직 우리 나라에서 여러 응급의료기관

을 대상으로 또는 지속적으로 질평가 도구를 적용할 수 있을만큼 비용과 노력을

투자하기 어렵기 때문일 것이다. 본 연구는 우리 나라에서 적용가능하고 타당도

가 높은 외상환자진료의 질평가 도구를 제공함으로써, 외상환자진료의 질적 수준

을 향상시키고 궁극적으로 외상환자의 예방가능한 사망률을 낮추는 데 기여하고

자 하였다.

1. ICISS의 사망확률 예측타당도 평가

1) ICD-10을 이용한 ICISS의 예측타당도

본 연구에서 ICD- 10을 이용한 ICISS의 예측타당도는 ISS, T RISS 및

ICD- 9CM을 이용한 ICISS와 유사하거나 약간 낮은 수준이었다. ICISS와 ISS의

예측타당도를 비교한 결과, ICD- 10을 이용한 ICISS의 외상환자 사망률 예측타당

도는 ISS 및 ICD- 9CM을 이용한 ICISS에 비하여 약간 낮은 수준이었다. 오분류

율은 ISS 13.3%, ICD- 9CM을 이용한 ICISS 13.3%, ICD- 10을 이용한 ICISS

- 73 -

17.1%의 순 이었으며, R2는 ISS 0.5077, ICD- 9CM을 이용한 ICISS 0.4382,

ICD- 10을 이용한 ICISS 0.3628의 순 이었다. ICD- 10을 이용한 ICISS 확장모형의

외상환자 사망률 예측타당도는 T RISS 및 ICD- 9CM을 이용한 ICISS 확장모형과

유사한 수준이었다. 오분류율은 ICD- 9CM을 이용한 ICISS 6.6%, T RISS 7.2%,

ICD- 10을 이용한 ICISS 8.4%의 순 이었으며, R2는 ICD- 9CM을 이용한 ICISS

0.7706, T RISS 0.7152, ICD- 10을 이용한 ICISS 0.7120의 순 이었다.

본 연구의 사망확률 예측타당도는 T RISS, ASCOT를 이용한 기존 사망률 예측

타당도 평가연구 결과와 Osler 등(1996)의 연구결과에 비하여 우수하거나 유사한

수준이었다(Markle et al, 1992; Champion et al, 1996; Hannan et al, 1996). 하지

만 예측타당도 평가지표는 해당 자료의 특성에 의해 크게 영향을 받기 때문에,

반드시 기존 연구에 비하여 우수한 예측타당도를 나타냈다고 할 수는 없다.

본 연구에서 ICISS 사망확률 예측타당도는 이제까지 표준적인 외상환자 사망확

률 예측도구로 사용되어 온 ISS 및 T RISS를 ICISS가 대신할 수 있음을 의미한

다. 특히 우리 나라와 같이 응급의료 관련 자료수집체계가 구축되어 있지 않고,

관련 자원이 매우 빈약한 상황에서 ICISS가 갖는 의의는 매우 크다고 하겠다. 하

지만 사망확률 예측타당도를 높이기 위해서는 RT S, 연령 및 손상기전과 같은 변

수를 함께 이용한 ICISS 확장모형을 사용해야 하기 때문에, 의무기록에서 생체징

후를 별도로 조사해야 한다는 제한점이 있다. 그러나 의무기록을 검토한다고 하

더라도 ISS 및 T RISS를 적용하는 것에 비하여 훨씬 적은 노력이 소요될 것으로

생각된다. 또한 ICISS는 ISS 및 T RISS에 비하여 많은 정보를 필요로 하기 때문

에, 의무기록의 충실도가 낮은 우리 나라에서 적용하기 보다 용이할 것으로 판단

된다. ICD- 10을 이용한 ICISS만으로도 외상환자진료의 질적 수준을 개략적으로

평가하는 데는 활용할 수 있을 것이다.

2) ICISS의 적용가능성

본 연구에서 RT S를 동시적 검토결과와 후향적 검토결과간의 일치도를 평가한

결과, 피어슨 상관계수 0.8771로 높은 수준이었다. 결손자료를 처리한 이후에 혈압

과 호흡수의 일치도는 90% 이상이었으며, GCS의 일치도는 76.0%였다. 이는 적어

- 74 -

도 응급의료센터에서는 후향적 의무기록 검토를 통하여 비교적 신뢰할 수 있는

RT S를 산출할 수 있음을 의미한다. 또한 향후 국가적 차원에서 응급의료센터의

질적 수준을 평가하는데 ICISS를 적용할 경우, 의식상태에 이상이 있는 환자들에

대하여 GCS를 기록하는 진료관행이 정착될 수 있을 것으로 예상된다. 이 경우

후향적 의무기록검토를 통해서도 환자의 생체징후에 대한 정보를 보다 정확하게

얻을 수 있을 것이며, ICISS 활용가능성은 더욱 커질 것으로 생각된다.

상병코드의 정확도는 상병코드별 기대생존확률과 특정 환자의 ICISS를 산출하

는 데 영향을 미칠 수 있다. 하지만 ICISS의 방법론적 특성 때문에 응급의료센터

에서 생성된 상병코드를 이용하더라도 전반적인 예측타당도는 크게 떨어지지 않

는 것으로 나타났다. 본 연구에서 외상환자 질지표의 타당도를 평가하기 위하여

의무기록사가 별도로 조사한 상병코드를 이용하여 구축한 기대생존확률 예측모형

과 해당 병원 의무기록실의 상병코드 전산자료를 이용하여 구축한 예측모형의 설

명력과 적합도는 큰 차이를 보이지 않았다. 경막외출혈 및 경막하출혈 환자군에

서 ICD- 9CM을 이용한 ICISS 확장모형의 오분류율은 13.0%, R2는 0.5673, ROC

하의 면적은 0.912였으며, 응급의료센터에서 제출한 ICD- 10코드를 이용한 경우

오분류율은 17.1%, R2는 0.4873, ROC하의 면적은 0.895였다. 복부장기손상 환자군

에서 ICD- 9CM을 이용한 ICISS 확장모형의 오분류율은 5.9%, R2는 0.4382, ROC

하의 면적은 0.868이었으며, 응급의료센터에서 제출한 ICD- 10코드를 이용한 경우

오분류율은 7.3%, R2는 0.4340, ROC하의 면적은 0.877이었다. 이는 대부분의 상병

코드의 상병코드별 기대생존확률이 0.9이상의 높은 값을 갖기 때문인 것으로 생

각된다. 전체 1,132개 외상 상병코드 중 상병코드별 기대생존확률이 1인 코드가

774개(68%)였으며, 0.9 이상인 상병코드가 1,039개(92%)였다.

3) 연구의 제한점 및 향후 연구방향

가. ICISS의 방법론적 제한점

ICISS는 국제표준질병사인분류체계를 이용하여 외상환자의 해부학적 중증도를

평가하는 방법론이다. 하지만 이는 중증도를 평가하기 위하여 개발된 것이 아니

- 75 -

기 때문에 한 상병코드에 다양한 중증도의 환자가 포함될 수 있다. 예를 들어

ICD- 10을 이용한 ICISS의 경우 경막하출혈의 상병코드별 기대생존확률 0.85이지

만, 여기에는 혈종의 크기와 이로 인한 뇌압 상승 정도 등에 따라 다양한 중증도

의 환자가 존재할 수 있다. 이러한 특성은 본 연구에서 사망환자군의 ICISS 값의

분포 양상에도 반영되어 나타난다(Fig 4 참조). 사망환자군의 ICISS 값은 ISS에

비하여 편평하게 분포하고 있다. Osler 등(1996)의 연구에서도 이와 유사한 양상

이 나타나고 있다. 하지만 본 연구결과에 의하면 이러한 ICISS의 문제점은 RT S

와 같은 생리학적 중증도 지표에 크게 보완된 것으로 생각된다.

이러한 ICISS의 방법론적인 한계는 ICD- 9CM을 이용하는 경우보다 ICD- 10을

이용하는 경우에 더욱 뚜렷해질 가능성이 있다. 예를 들어 ICD- 9CM에서는 경막

하출혈의 경우 개방창(open wound)의 여부에 따라 ‘개방창을 동반하지 않은 경막

하출혈(852.2)’와 ‘개방창을 동반한 경막하출혈(852.3)’으로 구분되며, 각각은 의식

소실의 지속기간에 852.20에서 852.29까지 8개의 코드로 세분된다. 이들 각각의

코드의 상병코드별 기대생존확률은 매우 큰 차이가 있다. 경막하출혈에서 의식소

실이 없는 경우(852.20)의 상병코드별 기대생존확률은 0.89인데 반하여 의식소실

이 24시간 이상 지속되면서 이전의 의식상태로 회복되지 않는 경우(852.26)의 상

병코드별 기대생존확률은 0.25로 매우 낮다. 그런데 의식소실 지속기간은 해당 환

자의 중증도뿐만 아니라 외상환자진료의 질적 수준에 의해 영향을 받을 수 있다

는데 문제가 있다. 의식소실의 지속기간에 5번째 자리를 부여하도록 되어 있는

상병코드는 두부 손상 중 비교적 흔히 발생하는 질환들이기 때문에 이러한 문제

는 더욱 심각할 가능성이 있다1).

그밖에 Osler 등(1996)이 지적한 ICISS의 방법론적인 문제점은 다음과 같다.

1) 의식소실 기간에 따라 5번째를 자리를 부여하는 ICD- 9CM 코드는 다음과 같다.- 800 : 두개관의 골절(fracture of vault of skull)- 801 : 두개저의 골절(fracture of base of skull)- 803 : 기타 두개골 골절(other and unqualified skull fracture)- 804 : 두개골 및 안면골을 침범하는 다발성 골절(multiple fractures involving skull

or face w ith other bones)- 851 : 뇌열상 및 좌상- 852 : 외상성 지주막하, 경막하 및 경막외출혈- 853 : 기타 외상성 두개내 출혈- 854 : 기타 두개내 손상

- 76 -

ICISS는 경증 외상의 중증도를 과대평가(overestimate)하는 경향이 있다. 예를 들

어 경증외상이 있는 환자가 다른 중증 외상으로 인하여 사망한 경우, 이 환자가

지닌 경증 외상 상병코드의 상병코드별 기대생존확률은 낮아질 것이다. 이는 상

병코드별 기대생존확률을 산출하는 과정에서 생존 및 사망 사건이 특정 외상의

독립적인 영향에 의해서가 아니라 여러 외상이 함께 영향을 미친 결과이기 때문

이다. 이러한 문제점은 대규모 외상환자 데이터베이스를 구축하여 상병코드별 기

대생존확률을 산출할 경우 어느 정도 보완될 수 있을 것으로 생각된다.

ICISS는 기대생존확률을 산출하는 데 곱 모형을 사용하고 있는데, 이는 각각의

외상이 진료결과에 독립적으로 영향을 미친다는 것을 전제하고 있다. 하지만 이

는 대부분의 경우 잘못된 전제라고 판단된다. 간열상과 위장관 파열이 동반된 경

우의 중증도는 간열상의 중증도에 위장관파열의 중증도를 단순히 더한 것보다 훨

씬 중증이기 때문이다. Osler(1996) 등이 지적하였듯이 ICISS를 산출하는 과정에

서 개별 외상들의 교호작용(interaction)은 매우 다양하기 때문에, 이를 고려하기

는 어렵다고 생각된다.

나. 중증외상환자

ICISS 타당도 평가연구의 조사대상 환자군은 중증외상환자로 이루어져 있다.

다. 이는 ICISS의 외상환자 사망률 예측타당도를 평가하기 위하여 기존 2개 대학

병원의 T RISS 연구자료를 이용하였기 때문이었다. 이들 2개 대학병원들 중 A병

원의 경우 미국외과학회의 외상센터 이송기준을 충족하는 환자들이었고, B 병원

의 경우는 ISS 10점 이상인 환자만을 선정하였기 때문이다. Osler 등(1996)의 연

구 대상도 1급 외상센터의 외상환자등록체계에 등록된 환자들이기 때문에 중증외

상환자에 해당한다고 할 수 있다. 따라서 경증 외상환자에서 ICISS의 예측타당도

는 중증외상환자에서와 다를 가능성이 있다. 향후 보다 다양한 중증도의 외상환

자를 대상으로 한 ICISS 타당도 평가연구가 요구된다.

다. 상병코드별 기대생존확률

본 연구에서는 ICD- 10 상병코드별 기대생존확률을 산출하는 데 35개 응급의료

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센터의 입원 외상환자 전산자료를 이용하였다. 하지만 우리 나라 응급의료센터간

에도 질적 수준의 차이가 매우 큰 것으로 보고되고 있다(강철환, 1997; 한국보건

의료관리연구원, 1997). 이는 본 연구의 ICD- 10 상병코드별 기대생존확률에는 다

양한 질적 수준의 외상환자 진료결과가 반영되어 있음을 의미한다. 상병코드별

기대생존확률을 산출하는 데 이용되는 외상환자 전산자료의 동질성을 높일 경우,

활용도 및 예측타당도를 높일 수 있다. 예를 들어 3차진료기관들만의 외상환자

자료를 이용하여 상병코드별 기대생존확률을 산출할 경우, 우리 나라 외상환자진

료의 질적 표준을 설정할 수 있다.

ICD- 10의 상병코드별 기대생존확률 데이터베이스의 규모도 ICD- 10을 이용한

ICISS의 예측타당도에 영향을 미쳤으리라 생각된다. Osler(1996) 등의 연구에서

사용한 ICD- 9CM 상병코드별 기대생존확률 데이터베이스는 약 30만 건이었으나,

본 연구에서 ICD- 10 상병코드별 기대생존확률을 산출하는 데 이용된 자료는 약

4만 8천건 정도에 불과하였다. 그 결과 전체 1,132개 ICD- 10 외상 상병코드 중

발생빈도가 1건인 경우가 179개, 5회 미만인 경우가 412건, 절반 정도의 상병코드

가 10회 미만이었다. 본 연구에서는 발생빈도가 5회 미만인 상병코드에 대해서는

상병코드별 기대생존확률을 1로 간주하였기 때문에, 이들 상병코드를 지닌 일부

환자의 기대생존확률은 과대 평가되었을 가능성이 있다. 하지만 이는 ICD- 10을

이용한 ICISS의 전반적인 예측타당도에 큰 영향을 미치지 않았을 것으로 생각된

다. 향후 외상환자 상병코드별 기대생존확률 데이터베이스를 보다 대규모로 구축

할 경우 ICD- 10을 이용한 ICISS의 예측타당도를 향상시킬 수 있을 것으로 예상

된다.

라. ICISS를 이용한 사망 이외의 진료결과 평가

Rutledge(1998) 등은 ICISS가 외상환자의 진료비 및 재원일수 등을 예측하는

데 있어서 ISS 및 T RISS에 비하여 높은 성과를 나타냈다고 보고하였다. 이는

ICISS가 사망 이외의 외상환자 진료결과를 평가하는 데 활용될 수 있음을 시사하

고 있다. 향후 우리 나라에서도 재원일수나 진료비와 같은 진료결과를 예측하는

데 ICISS를 적용할 수 있는가를 평가할 필요가 있다.

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1) 개두술까지의 소요시간과 사망률

경막외출혈과 경막하출혈은 수술을 요하는 두개내출혈 환자 중 큰 비중을 차지

하고 있는 중요한 질환이다. 특히 경막하출혈은 사망률이 매우 연구자들이 높아

사망률을 낮추는데 큰 관심을 기울이고 있다. 미국 혼수외상환자 자료은행

(T raumatic Coma Data Bank)에 의하면 수술을 통해 혈종이 제거된 경우 중

20%는 경막하출혈 환자였으며, 11%는 대뇌출혈(intracerebral hemorrhage), 5%는

경막외출혈 환자였다. 이 자료에 의하면 경막하출혈 환자의 사망률은 약 50%, 경

막외출혈의 사망률은 약 16- 32% 정도로 알려져 있다(Lowe et al, 1996).

가. 치료적응증에 따른 교란효과

일반적으로 경막외출혈 및 경막하출혈은 가능한 한 빨리 개두술을 시행할 경우

생존율을 높일 수 있는 것으로 알려져 있다. 하지만 경막외출혈 및 경막하출혈에

서 개두술까지의 소요시간과 사망률간의 관계는 연구자에 따라 결과를 달리하고

있다. Seelig 등(1981)은 82명의 경막하출혈 환자를 대상으로 한 연구에서 수술까

지의 소요시간과 사망률간의 관계를 조사하였다. 이들은 외상 후 4시간 이내에

개두술을 받은 환자의 사망률은 30%였던 반면, 4시간 이후에 수술을 받은 환자의

사망률은 90%에 이르렀다고 보고하였다. 이들의 연구에서 평균 개두술까지의 소

요시간은 평균 5.4시간이었다. Mendelow 등(1979)은 경막외출혈 환자에서 의식이

나빠진 후로부터 개두술까지의 시간은 생존환자에서는 평균 1.9시간이었던 반면,

사망자에서는 평균 15.7시간이었다고 보고하였다. Haselsberger 등(1988)은 개두술

을 받은 111명의 경막하출혈 환자와 60명의 경막외출혈 환자를 대상으로 한 연구

에서 의식상태가 나빠진 후 2시간 이내에 수술한 환자에서 생존율이 더 높다고

보고하였다. 이들의 연구에서 의식상태가 나빠진 후 2시간 이내에 수술한 환자의

사망률은 경막하출혈의 경우 47%, 경막외출혈 17%였으나, 소요시간이 2시간 이

상인 환자의 사망률은 각각 80%, 65%로 높아졌다.

반면 다른 연구자들은 개두술까지의 소요시간과 사망률간에 유의한 상관관계를

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발견하지 못하였다. Wilberger 등(1990)은 137명의 경막하출혈 환자를 대상으로

한 연구에서, 외상 후 4시간 이내에 개두술을 받은 환자의 사망률은 56.6%였던

반면 4시간 이후에 수술을 받은 환자의 사망률은 70.7%였다고 보고하였다. 이들

은 개두술이 늦어질수록 사망률이 증가하는 경향이 있었으나 통계적으로 유의하

지는 않았다고 보고하였다. 이들 연구에서 개두술까지의 평균 소요시간은 생존환

자의 경우 4.0시간 사망환자에서는 4.7시간이었다. Wilberger 등(1991)은 101명의

급성경막하출혈 환자를 대상으로 한 연구에서 4시간 이내에 개두술을 받은 환자

군은 사망률은 59%였던 반면 4시간 이후인 경우 사망률이 69%로 높아졌으나 통

계적으로 유의하지 않았다고 보고하였다. 이들 연구에서 개두술까지의 평균 소요

시간은 기능회복군의 경우 4.7시간 사망환자의 경우 6.2시간이었다.

Schwartz 등(1991)은 ISS 15점 이상으로 개두술을 받은 두개내출혈 환자 83명

을 대상으로 시행한 연구에서 개두술까지의 시간과 사망률간에는 유의한 관계가

없었다고 보고하였다. Nayduch 등(1994)도 미국 노스캐롤라이나주 외상환자등록

체계의 자료를 이용하여 개두술까지의 소요시간과 사망률간에 유의한 상관관계를

발견하지 못하였다.

기존 연구들의 결과가 서로 일관되지 않는 이유를 설명하기 위해서는, 이들 연

구의 조사대상환자의 임상적 상태가 서로 다르다는 점에 주목할 필요가 있다.

Seelig 등(1981)의 연구에서는 midline shift가 5mm 이상인 혼수상태의 경막하출

혈 환자를 대상으로 시행한 연구였다. 이는 신속하게 개두술을 시행해야 하는 적

응증에 해당하는 환자이다. Wilberger 등(1990)의 연구대상은 GCS가 3- 7인 경막

하출혈 환자였지만, 두개내 혈종으로 인한 mass effect는 불분명하였다. Schwartz

등(1991)의 연구에서는 ISS를 기준으로 하였기 때문에 이들이 응급 개두술의 적

응증이 되는가는 불분명하다. Nayduch 등(1994)의 연구대상은 단지 외상센터에

입원하였거나 응급실에서 사망한 환자였으며, 표본 수도 매우 작았다.

이는 기존 연구들 중 조사대상이 응급 개두술의 적응증에 해당하는 경우에는

개두술까지의 소요시간과 사망률간에 유의한 상관관계를 발견한 반면, 그렇지 못

한 경우에는 유의한 상관관계를 발견할 수 없었음을 시사하고 있다. 즉 개두술을

받은 환자들 중 반드시 응급수술을 받을 필요가 없는 경증환자들이 많이 포함될

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경우, 조기에 개두술을 시행함으로써 사망률을 낮추는 효과 또는 반대로 늦게 개

두술을 시행하여 사망률을 높이는 효과가 충분하게 드러나지 않을 가능성이 높

다. 본 연구에서도 개두술까지의 소요시간이 12시간 이상인 환자를 제외한 후에

야 개두술 시점의 적절성과 사망률간에 유의한 상관관계가 나타났다. 질지표의

평가대상 포함되는 환자들 중 반드시 응급 개두술을 받지 않아도 되는 환자가 많

을 경우 질지표의 타당도는 낮아질 가능성이 높다. 이 지표가 의무기록조사 선별

기준으로 활용될 경우에도 역시 문제가 될 수 있다. 응급개두술의 적응증에 해당

되지 않는 경증 환자가 많이 포함될 경우 의무기록조사 선별기준의 특이도 및 효

율성이 낮아지기 때문이다.

이는 외상환자진료 질지표와 진료결과간의 상관관계를 평가하는 데 있어서 치

료적응증에 따른 교란효과(confounding by indication for treatment)가 존재함을

시사하고 있다. 치료적응증에 따른 교란효과는 특정한 치료의 적응증에 해당하는

환자군에서는 일반적인 치료를 받아야 하는 환자군과는 다른 위험도가 존재한다

는 것이다. 따라서 특정 치료적응증에 해당하는 환자군만을 대상으로 진료과정과

진료결과의 상관관계를 평가해야 치료효과를 올바르게 평가할 수 있다는 것이다

(Silva, 1997).

나. 경막외출혈과 경막하출혈

본 연구에서 경막외출혈의 경우 4시간 이후에 개두술을 받은 환자군에서 사망

위험도가 유의하게 높았는데, 이는 외상환자진료 질지표의 개두술 시점 적절성

기준과 기존 연구결과에 부합하는 것이다. Haselsberger 등(1988)은 급성경막외출

혈 환자들 중 의식상태가 나빠진 후 2시간 이내에 개두술을 받은 환자들의 사망

률이 유의하게 낮았다고 보고하였다. 본 연구에서도 3시간 이후에 개두술을 받은

환자군에서 사망위험도가 경계역의 유의성을 나타냈다(OR=10.3, p=0.099). 이는

경막외출혈의 경우 조기수술이 사망률에 유의한 영향을 미치며, 환자의 임상적

상태에 따라 4시간 이내에 개두술을 받아야 하는 환자군이 존재함을 시사한다.

하지만 경막하출혈 및 경막외/경막하출혈 동반군의 경우 8시간 이후에 개두술

을 받은 환자군에서만 사망위험도가 유의하게 높았는데, 이는 외상환자진료 질지

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표의 개두술 시점 적절성 기준에 부합하지 않는 결과였다. 이러한 결과는 우선

경막외출혈과 경막하출혈의 임상적 특징에서 기인한 것일 가능성이 있다. 경막외

출혈은 경막하출혈에 비하여 신경학적인 손상이 심하지 않기 때문에(Valadka,

1995), 조기에 수술할 경우 경막하출혈에 비하여 사망률을 낮추는 효과가 뚜렷한

것으로 알려져 있다. 하지만 경막하출혈의 경우 일차적인 뇌 손상이 혈종으로 인

한 손상보다 진료결과에 더 중요한 영향을 미치기 때문에, 조기수술이 진료결과

에 미치는 영향이 크지 않다고 알려져 있다(Haselsberger et al, 1988; Wilberger

et al, 1991).

다른 이유로는 본 연구에서 경막하출혈 환자의 중증도를 충분히 통제하지 못한

결과일 가능성이 있다. 3시간 이후에 수술을 받은 경막하출혈의 환자군에서 대응

위험도가 0.41이었던 것은 이러한 가능성을 뒷받침하고 있다. 특정 질환을 대상으

로 한 질지표 타당도 평가연구에서는 해당 질환에 특이적인(disease- specific) 중

증도 변수를 충분히 통제할 필요가 있다. 두부손상의 경우 혈종의 크기, midline

shift의 정도, 동공반사, 뇌 좌상의 정도 등과 같은 중증도가 충분히 통제되어야

할 것으로 생각된다. 향후 응급개두술의 적응증에 해당하는 환자들만을 대상으로

중증도를 보다 엄격하게 통제한 연구를 시행할 경우, 조기수술의 사망률에 대한

영향을 보다 정확하게 평가할 수 있을 것이다.

2) 개복술까지의 소요시간과 사망률

내원 당시 수축기혈압이 90mmHg 미만이었던 환자군의 경우 12시간 이후에 개

복술을 받은 환자군을 배제한 후에는 수술시점의 적절성과 사망률간에 유의한 상

관관계가 있었다. 하지만 내원 당시 수축기혈압이 90mmHg 이상이었던 환자군에

서는 12시간 이후에 개복술을 받은 환자군을 배제한 후에도 개복술 시점 적절성

과 사망률간에 유의한 상관관계를 발견할 수 없었다. 이러한 결과는 개두술의 경

우와 마찬가지로 개복술 시점 질지표에서도 치료적응증에 따른 교란효과가 존재

하는 것으로 해석할 수 있다. 내원 당시 수축기혈압이 90mmHg 미만이었던 환자

군에서는 12시간 이후에 개복술을 받은 환자들을 배제함으로써, 응급 개복술의

적응증에 해당하지 않는 환자군을 상당 부분 배제할 수 있었던 것으로 판단된다.

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하지만 내원 당시 수축기혈압이 90mmHg 이상이었던 환자군에서는 그렇지 못했

던 것으로 판단된다. 내원 당시 쇽 상태였던 환자군의 개복술까지의 시간이 수축

기혈압이 90mmHg 이상이었던 군에 비하여 짧았던 본 연구의 결과도 이러한 가

능성을 뒷받침하고 있다.

Nayduch 등(1994)은 미국 노스캐롤라이나주 외상환자등록체계의 자료를 이용

하여 2시간 이내에 개복술을 받은 환자에 비하여 2시간 이후에 개복술을 받은 환

자의 사망률이 오히려 낮았다. 하지만 2시간 이내에 개복술을 받은 환자에 비하

여 2시간 이후에 개복술을 받은 환자들의 재원일수와 진료비는 유의하게 높았다.

하지만 Copes 등(1995)의 연구에서 2시간 이후에 개복술을 받은 환자는 그렇지

않은 환자에 비하여 W 통계량이 - 0.95로 생존확률 낮았으며 재원일수도 길어졌

다. Stewart 등(1994)은 복부 외상으로 개복술을 받은 환자를 대상으로 한 연구에

서 4시간 이후에 개복술을 받은 환자들이 중증도가 상대적으로 낮음에도 불구하

고 합병증 발생률이 더 높다고 보고하였다.

이들 기존 연구결과가 서로 다른 이유로 우선 Nayduch 등(1994)의 연구에서

복부장기손상환자의 중증도를 통제하지 않았기 때문일 가능성이 있다. 이들 연구

의 조사대상 중 2시간 이내에 개복술을 받은 환자들의 중증도가 상대적으로 높았

을 가능성이 있다. 반면 Copes 등(1995)의 연구에서는 조사대상환자를 외상의 유

형과 중증도에 따라 짝짓기(matching)를 시행함으로써 중증도를 통제하였다. 본

연구에서 쇽 환자군의 경우 중증도를 ICISS, RT S 이외에 복강내 실혈량을 이용

하여 통제한 후에, 2시간 이후에 개복술을 받은 환자군의 사망위험도가 경계역의

유의성을 나타낸 것은 이러한 주장을 뒷받침하고 있다.

3) 수술까지의 소요시간 12시간 이상인 환자

Lobato 등(1988)은 급성경막외출혈로 개두술은 받은 환자를 대상으로 진료결과

에 영향을 미치는 요인에 대한 연구에서 손상 후 12시간 이내에 개두술을 받은

환자에서 사망률이 더 높다고 보고하였다. 이들은 12시간 이후에 수술을 받은 환

자들의 대부분은 혈종의 크기가 매우 작아 개두술을 받지 않아도 회복될 수 있는

경우라고 하였으며, 일부 환자들은 혈종은 작지만 광범위한 뇌부종이나 뇌 좌상

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을 동반하고 있어 뇌압이 매우 높은 환자라고 보고하였다. Kotwica 등(1993)도

급성경막하출혈 환자들을 대상으로 한 연구에서 Labato 등(1988)과 마찬가지로

12시간 이후에 개두술을 받은 환자들의 사망률이 가장 낮았으며, 이들은 대부분

비수술적으로 치료될 수 있는 경증 환자들이라고 보고하였다. 이들의 연구결과는

손상 후 12시간 이후에 개두술을 받은 환자들은 대부분 경증 환자들이거나 수술

이 뇌압을 낮추는 데, 크게 기여할 수 없기 때문에 응급 개두술의 적응증이 되지

않는 환자들임을 의미한다. 개복술의 경우에는 이와 유사한 연구결과는 없으나

같은 맥락에서 이해할 수 있을 것으로 생각된다.

본 연구의 결과도 Lobato 등(1988), Kotwica 등(1993)의 연구와 유사하게 12시

간 이후에 수술 받은 환자들은 응급수술의 적응증이 해당하지 않는 환자들임을

시사하고 있다. 응급수술이 필요치 않은 경증환자를 배제하기 위하여, 내원 후 개

두술 또는 개복술까지의 소요시간이 12시간 이상인 환자를 제외한 후에야 수술까

지의 소요시간이 사망률에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났다.

4) 외상환자 질지표의 개선

Cryer 등(1996)은 미국외과학회 의무기록조사 선별기준에 해당하는 사례들을

대상으로 실제 부적절하게 진료을 받았는가를 조사하였다. 이들은 의무기록조사

선별기준에 해당하는 환자들 중 6.4%만이 진료과정에 오류가 있었다고 보고하였

다. 경막외출혈 및 경막하출혈의 경우 4시간 이후에 개두술을 받은 환자들 중 5%

만이 부적절하게 수술이 지연된 경우라고 보고하였다. 이러한 연구결과는 외상환

자진료 질지표로서의 타당도 또는 의무기록조사 선별기준으로서의 효율성을 높이

기 위해서는 적용기준을 개선할 필요가 있음을 시사하고 있다. 의무기록조사 선

별기준의 경우 질적 수준에 문제가 있는 영역을 발견해내는 것이 보다 중요하기

때문에 민감도가 높아야 한다. 하지만 질지표의 경우 실제 진료과정에 문제가 있

는 부분만을 발견해내는 특이도가 더욱 중요하다. 따라서 본 연구의 수술시점 적

절성이 타당도가 좋은 질지표가 되기 위해서는 적용 대상을 응급수술의 적응증에

해당하는 환자들로 좁힐 필요가 있다. 본 연구는 외상환자진료 질지표의 적용기

준을 개발하기 위한 연구는 아니었으나, 기존 연구결과와 본 연구결과를 근거로

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다음과 같은 점들을 고려해야 한다고 생각한다.

경막외출혈 또는 경막하출혈에서 응급수술의 적응증은 CT 상 또는 임상적으로

혈종으로 인한 mass effect 있거나, 나쁜 의식상태가 지속되거나 의식상태가 악화

되거나, lateralizing sign과 같은 신경학적 이상이 있을 경우라고 알려져 있다

(Rhodes, 1995; Lowe et al, 1996). 일반적으로 상당한 정도의 mass effect가 있다

고 판단하는 경우는 midline shift가 5mm 이상이거나, 뇌조가 눌려있거나, 혈종의

크기가 작더라도 뇌부종이 있거나 뇌압이 상승한 경우를 말한다. lateralizing sign

은 동공 반사의 소실 또는 비대칭, 반신마비와 같은 신경학적인 이상을 말한다.

Dent 등(1995) 등은 경막하출혈 환자를 대상으로 한 연구에서 의식이 혼수상태

(GCS 8)이고 혈종의 크기가 큰 환자에서만 4시간 이내의 조기 수술이 유용한

의무기록조사 선별기준이 될 수 있다고 주장하였다. 이러한 기존 연구결과를 고

려할 때, GCS 8 이하 또는 CT 상 mass effect가 있는 환자들만을 대상으로 개두

술 시점 적절성 질지표의 적용하는 것이 바람직할 것으로 생각된다.

저혈량 쇽에서 진료결과에 영향을 미치는 중요한 요인은 쇽의 정도와 그 지속

시간으로 알려져 있다. 따라서 개복술까지의 소요시간 지표에는 응급실 내원 이

후부터 일정 시간 동안의 쇽이 지속된 경우만을 조사대상으로 하는 것이 바람직

하다고 판단된다. 본 연구에서 중증도 통제변수로 사용한 복강내 실혈량도 응급

개복술의 적응증으로 활용할 수 있을 것이다. 본 연구에서는 복강내 실혈량이 1

이상인 환자군만을 대상으로 한 경우 개복술 시점 적절성이 사망률에 유의한

영향을 미치는 것으로 나타났다.

5) 응급의료센터 유형 및 전원

Stone 등(1986)은 급성경막하혈종 환자들 중 직접 해당 병원에 내원한 환자에

비하여 다른 병원에서 전원된 환자의 사망률이 높다고 보고하였다. 이들의 연구

에서 직접 내원한 환자의 사망률은 50%였던 반면 전원된 환자의 사망률은 76%

였다. 이들은 전원된 환자의 경우 최종적인 진료를 받기까지 지연이 발생하기 때

문에 진료결과가 더 나쁘다고 주장하였다. Poon 등(1991)도 경막외출혈 환자를

대상으로 직접 내원 환자와 전원 환자의 사망률을 비교한 결과 전원환자의 사망

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률이 더 높다고 보고하였다. 이들의 연구에서 직접 내원 환자의 사망률은 4%였던

반면 전원환자의 사망률은 24%였다.

본 연구의 단변량분석에서는 모든 환자군에 전원된 환자군의 사망률이 더 높은

것으로 나타났다. 개두술 환자군에서 전원된 환자군의 사망률은 30.3%로 직접 내

원 환자군에 비하여 약 11% 정도 높았으며, 개복술 환자군에서 전원된 환자군의

사망률은 13.5%로 직접 내원 환자군에 비하여 약 4% 정도 높았다. 하지만 다변

량분석에서는 경막외출혈군에서만 전원 여부가 사망률에 유의한 영향을 미치는

것으로 나타났다. 경막하출혈군 및 경막하/경막외출혈 동반군의 경우 앞서 언급한

바와 같이 일차적인 뇌손상이 보다 중요하고 중증도가 충분히 통제되지 못했기

때문일 가능성이 있다. 복부장기손상 환자의 경우 전원으로 인한 개복술의 지연

이 응급의료센터 내원 당시의 수축기혈압과 같은 환자의 생체징후에 어느 정도

반영되었기 때문일 가능성이 있다. 본 연구에서 전원으로 인하여 손상 발생으로

부터 개두술 또는 개복술을 받기까지 어느 정도의 지연이 이루지는 지는 조사하

지 않았다.

응급의료센터 유형도 전원과 마찬가지로 경막외출혈군에서만 사망률을 유의하

게 높이는 것으로 나타났으며, 다른 개두술 및 개복술 환자군에서는 유의하지 않

았다. 경막외혈종에서 응급의료센터 유형이 사망률에 유의한 영향이 있었던 것은

개두술까지 시간 이외의 중환자진료 등과 같은 응급의료센터의 전반적 진료수준

이 반영된 것으로 판단된다.


본 연구에서는 외상환자의 중증도를 통제하기 위하여 ICISS, RT S, 연령 변수

를 모든 환자군에 공통적으로 사용하였다. 그밖에 개두술의 경우 수술전 두개내

압 측정 여부와 개복술의 경우 복강내 실혈량을 중증도를 통제하는 데 활용하였

다. 하지만 앞서 언급한 바와 같이 개두술의 경우 이들 변수만으로는 중증도를

충분히 통제하지 못한 것으로 나타났다. 특정 질환을 대상으로 한 질지표 타당도

평가연구에서는 해당 질환에 특이적인 중증도 변수를 충분히 통제할 필요가 있

다.

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여러 응급의료센터에서 조사대상환자를 선정하였기 때문에, 환자의 중증도와

수술까지의 소요시간 이외에 환자 진료과정에서 다른 요인들이 진료결과에 영향

을 미쳤을 가능성이 있다. 각 응급의료센터별 치료 방침의 차이가 사망률에 영향

을 미칠 수 있기 때문이다. 조사대상 의료기관의 진료과정을 표준화함으로써 수

술까지의 소요시간 이외에 진료결과에 영향을 미치는 치료과정 관련 요인의 영향

을 배제할 수 있을 것이다.

본 연구에서는 경막외출혈과 경막하출혈이 동반된 환자군은 경막하출혈 환자군

에 포함시켜 분석하였다. 이는 사망률이 상대적으로 높은 경막하출혈의 임상적

특성이 더 중요하다고 판단했기 때문이었다. 하지만 일부 환자에서는 출혈량이나

출혈 속도에 따라 경막하출혈보다 경막외출혈이 더 중요한 요인일 수 있으나, 본

연구에서는 이러한 요인을 구분할 수는 없었다.

환자의 의무기록에 GCS가 기록되어 있지 않은 경우에는 의식상태에 대한 기술

내용을 RT S에서 사용하는 GCS 코드 값으로 조작적으로 정의하여 조사하였다.

이는 일반적으로 우리 나라 응급의료센터에서 두부 손상환자에서 GCS를 평가

기록하지 않기 때문이었다. ICISS 타당도 평가연구에서 의식상태에 대한 기술과

GCS 코드 값과의 일치도가 76%였고, 일치하지 않는 경우에도 큰 차이를 나타내

지 않았다.

향후 이들 외상환자진료 질지표의 타당도를 높이기 위해서는, 이의 적용기준을

개선하기 위한 연구가 필요하다. 이들 질지표의 적용기준은 응급수술이 요구되는

환자의 임상적 상태를 흔히 사용하는 객관적인 지표를 이용하여 간결하고도 명확

하게 규정할 수 있어야 할 것이다. 또한 개두술 및 개복술까지의 소요시간 이외

의 다른 외상환자진료 질지표에 대해서도 응급수술 또는 조기치료의 적응증을 반

영한 적용기준을 개발함으로써 타당도를 높일 수 있을 것이다. 수술과 관련된 외

상환자진료 질지표에는 ‘복부 총상환자가 수술을 받지 않은 경우’ 또는 ‘골절 또는

관절 손상의 치료가 8시간 이상 지연된 경우‘ 등이 있다.

- 87 -


1) 응급의료센터의 구조적 특성 변수

본 연구에서 응급의료센터 구조적 특성변수들은 외상환자진료 질적 수준에 유

의한 영향을 미치지 않았거나 일관된 경향을 보이지 않았다. 본 연구에서 3차진

료기관 지정 여부 및 응급의학과 개설 여부에 따른 응급의료센터 유형과 응급실

근무 수련의 1인당 일평균 내원환자수를 구조적 특성변수로 사용하였다. 응급의

료센터 유형의 경우 외상환자 중증도 보정 사망률에는 영향을 미쳤으나, 수술시

점의 적절성에는 영향을 미치지 않았다. 응급실 근무 수련의 1인당 일평균 내원

환자수와 중증도 보정 사망률간에는 일관된 경향을 보이지 않았으며, 수술시점의

적절성에는 유의한 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다. 응급의료센터 유형 및

외상환자구성지표를 통제한 이후에도 개별 응급의료센터의 질적 수준의 변이 정

도는 매우 컸다. 또한 본 연구의 수술시점의 적절성 평가에서 드러난 바와 같이,

대부분의 응급의료센터가 24시간 응급수술이 가능한 체계를 갖추고 있으나 실제

수술시점의 적절성은 매우 낮은 수준이었다.

이러한 결과는 본 연구에서 사용한 구조적인 변수들이 응급의료센터의 질적 수

준을 판별해내는데 유용하지 않음을 의미한다. 이는 구조적인 특성만으로 이루어

진 현재의 응급의료센터 지정기준으로는 외상환자진료의 질적 수준을 보장하기

어려움을 시사하고 있다. 응급의료센터의 구조적 특성 중 외상팀과 같은 진료체

계는 진료결과에 중요한 영향을 미치는 것으로 보고되었으나, 우리 나라 응급의

료센터들은 대부분 이를 운영하지 않고 있는 것으로 알려져 있다.

개두술의 경우 응급의료센터 유형간 중증도 보정 사망률의 차이는 W 통계량 1

정도에 불과했다. 하지만 개복술의 경우 응급의학과 개설 3차진료기관과 다른 유

형의 응급의료센터간의 W 통계량의 차이는 3 정도로 매우 컸다. 이는 우리 나라

응급의학과의 특성과 대상 질환의 임상적 특성에 기인한 것으로 추정된다. 우리

나라에서 응급의학과는 일반외과에서 분과되어 나왔기 때문에, 복부장기손상환자

를 진료하는데 유리하고 개복술을 담당하는 일반외과와의 협조관계도 원활한 것

으로 알려져 있다2). 또한 복부장기손상으로 인한 쇽 환자의 경우 응급실에서의

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심폐소생이 진료결과에 중요한 영향을 미치는 반면, 경막외출혈 및 경막하출혈

환자의 경우 응급실에서의 진료가 진료결과에 영향을 미치는 상대적으로 적은 것

으로 알려져 있다. 경막외/경막하출혈과 같은 두부손상환자의 경우 복부장기손상

에 비하여 예방가능한 사망환자의 비중이 낮은 것으로 알려져 있다(McDermott,

1994).

2) 중증외상환자 진료량

미국외과학회의 지침에 의하면 외상센터에서 적절한 질적 수준을 유지하기 위

해서는, 외상외과전문의(trauma surgeon)는 연간 약 50명의 중증 응급환자를 수

술해야 하며, 1급 외상센터는 연간 600- 1,000명, 2급 외상센터는 연간 약 350- 600

명의 중증외상환자를 진료해야한다고 규정하고 있다(American College of

Surgeons, 1990). 이는 Luft(1979) 등이 난이도가 높은 수술에서 수술 건수와 진

료결과와의 상관관계에 대한 연구결과를 외상환자진료에서 받아들인 것이다.

Champion(1992) 등은 외상환자 진료량이 증가함에 따라 진료결과가 향상되었다

고 보고하였다. 캐나다 외상센터를 대상으로 한 Waddle(1991) 등의 연구에서는

미국외과학회 진료량 기준에 못 미치는 외상센터에서도 진료결과는 나쁘지 않았

다. Konvolinka(1995) 등은 외상환자진료량과 진료결과간의 상관관계에 대한 연구

에서 외상센터의 중증외상환자수가 아니라 외과전문의 1인당 중증외상환자수가

유의한 변수였다고 보고하였다.

본 연구결과 중증외상환자수 및 외상환자구성지표는 일부 질환군에서 수술시점

의 적절성과 유의한 상관관계가 있었다. 이러한 결과는 경막하출혈 및 경막외/경

막하출혈 동반군과 쇽 환자군에서는 중증외상환자수가 증가할수록 그리고 외상환

자구성지표 값이 클수록 수술시점의 적절성이 높아지는 경향이 있었다. 하지만

앞서 언급한 바와 같이 응급의료센터 유형 및 외상환자구성지표를 통제한 이후에

도 개별 응급의료센터의 질적 수준의 변이 정도는 매우 컸다. 이러한 결과가 중

증외상환자 진료량이 진료결과에 미치는 영향을 미미하기 때문인지 또는 개별 응

급의료센터간 변이 정도가 지나치게 크기 때문인가는 명확하지 않다.

2) 이대 목동병원 응급의학과 정구영씨와의 개인적인 의견교환 내용임.

- 89 -


본 연구는 응급의료센터의 질적 수준에 영향을 미치는 요인을 규명하기 위한

본격적인 연구는 아니었다. 본 연구의 응급의료센터의 특성변수들은 매우 제한적

범위에 한정되어 있었다. 또한 개별 응급의료센터의 질적 수준을 평가할 수 있을

만큼 충분한 조사대상 환자수를 확보하지 못했고, 센터간 조사대상 환자수에도

큰 차이가 있었다. 본 연구에서 응급의료센터의 특성변수들의 외상환자진료 질적

수준과 유의하고 일관된 상관관계를 나타내지 않았다. 이러한 결과가 본 연구에

서 사용한 변수들이 부적절했거나, 아니면 우리 나라의 경우 개별 응급의료센터

간 변이 정도가 너무 커서 이러한 특성 변수들로 잘 설명이 되지 않는가는 명확

하지 않다. 향후 우리 나라 응급의료센터에서 외상환자진료의 질적 수준에 영향

을 미치는 요인을 밝히기 위한 보다 본격적인 연구가 필요하다고 생각된다.

기존 연구에서는 일반적으로 주로 ISS 16점 이상을 중증외상환자로 규정하고

있다(Champion et al, 1992; Waddle et al, 1991). 본 연구에서는 MT OS의 ISS 점

수별 외상환자 사망확률을 근거로 ICISS 0.9 이하인 환자를 중증외상환자로 정의

하였다. 하지만 미국에 비하여 우리 나라의 외상환자의 진료수준이 낮기 때문에,

실제로 ICISS 0.9인 환자는 ISS 16점인 환자에 비하여 경증환자일 가능성이 높

다. 그 결과 Konvolinka(1995) 등의 연구에서는 일부 외상센터들만이 미국외과학

회 중증외상환자수 기준을 충족하였으나, ICISS 0.9 이하를 중증외상환자로 정의

한 본 연구에서는 전체 응급의료센터의 약 68%가 이를 충족하는 것으로 나타났

다. 이러한 중증외상환자의 정의의 차이가 연구결과에 영향을 미쳤을 가능성이

있다.

본 연구에서는 수술시점의 적절성 질지표의 타당도를 평가하는 데 사용했던 자

료를 이용하여 응급의료센터 유형별 및 응급의료센터별 W 통계량을 산출하였다.

따라서 이러한 W 통계량 값은 해당 유형 또는 해당 응급의료센터의 전반적인 외

상환자진료의 질적 수준과 차이가 있을 수 있다. 하지만 경막외/경막하출혈로 인

한 개두술과 복부장기손상으로 인한 개복술은 사망률과 발생빈도가 높은 조건이

기 때문에 외상환자진료의 질적 수준을 평가하는 T racer 질환으로 이용될 수 있

다고 생각된다.

- 90 -

VI. 요약 및 결론

본 연구는 우리 나라에서 적용가능하고 타당도가 높은 외상환자진료의 질평가

도구를 제공함으로써, 외상환자진료의 질적 수준을 향상시키는 데 기여하고자 하

였다. 이를 위하여 우리 나라에서 손쉽게 적용할 수 있는 외상환자의 사망확률을

평가도구인 ICISS의 타당도와 외상환자진료 질지표 중 수술시점 적절성 질지표의

타당도를 평가하고자 하였다. 또한 이들 질평가 도구들을 이용하여 응급의료센터

의 질적 수준에 영향을 미치는 특성들을 규명하고, 센터간 질적 수준의 변이 정

도를 밝히고자 하였다.

본 연구의 주요 결과는 다음과 같다.

1) ICISS의 타당도 평가

첫째, ICD- 10을 이용한 ICISS의 외상환자 사망률 예측타당도는 ISS 및

ICD- 9CM을 이용한 ICISS에 비하여 약간 낮은 수준이었다. 오분류율은 ISS



ICISS 0.3628의 순 이었다.

둘째, ICD- 10을 이용한 ICISS 확장모형의 외상환자 사망률 예측타당도는

T RISS 및 ICD- 9CM을 이용한 ICISS 확장모형과 유사한 수준이었다. 오분류율은

ICD- 9CM을 이용한 ICISS 6.6%, T RISS 7.2%, ICD- 10을 이용한 ICISS 8.4%의

순 이었으며, R2는 ICD- 9CM을 이용한 ICISS 0.7706, T RISS 0.7152, ICD- 10을

이용한 ICISS 0.7120의 순 이었다.

셋째, 동시적 의무기록검토와 후향적인 의무기록검토간의 RT S(Revised

T rauma Score)의 일치도는 높은 수준이었다. 두 검토방법에 의한 RT S간의 피어

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슨 상관계수는 0.8771이었다. 결손자료를 처리한 이후에 혈압과 호흡수의 일치도

는 90% 이상이었으며, GCS의 일치도는 76.0%였다.

2) 외상환자진료 질지표 타당도 평가

첫째, 개두술과 개복술 모두 수술까지의 소요시간의 12시간 이상인 환자군을

제외한 후에야 수술시점의 적절성과 사망간에 유의한 상관관계가 이었다.

둘째, 경막외출혈 환자군에서는 개두술까지의 소요시간이 4시간 이상인 군의

사망위험도가 높았으며(OR=30.46, p=0.032), 경막하출혈군 및 경막외/경막하출혈

동반군에서는 경우 개두술까지의 소요시간이 8시간 이상인 군에서 사망위험도가

높았다(OR=6.50, p=0.020).

셋째, 복부장기손상의 경우 내원 당시 수축기혈압이 90mmHg 미만인 환자군에

서는 개복술까지의 소요시간이 2시간 이상인 군의 사망위험도가 경계역의 유의성

을 나타냈으며(OR=9.26, p=0.055), 내원 당시 수축기혈압이 90mmHg이었던 군에

서는 수술시점의 적절성과 사망간에 유의한 상관관계를 발견할 수 없었다.


첫째, 응급의료센터 특성별 변수 중 응급의료센터 유형, 응급실 근무 수련의 1

인당 일평균 내원환자수와 같은 구조적 변수는 외상환자진료의 질적 수준에 유의

한 영향을 미치지 않았거나, 일관된 상관관계를 보이지 않았다.

둘째, 응급의료센터의 중증외상환자의 수가 많거나 외상환자구성지표가 높을수

록 수술시점의 적절성이 향상되는 경향이 있었으나, 이는 모든 대상 질환에 일관

되게 나타나지는 않았다. 중증외상환자 진료량과 W 통계량은 일관된 상관관계를

보이지 않았다.

셋째, 응급의료센터 유형 및 중증외상환자 진료량을 통제한 이후에도 응급의료

센터간 외상환자진료의 질적 수준에는 큰 변이가 있었다.

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외상환자의 예방가능한 사망률을 낮추는 것은 외상진료체계 또는 응급의료체계

에서 가장 중요한 과제이다. 우리 나라에서 외상(injury)은 암 및 뇌혈관질환에 이

어 사망률 3위의 질환이지만(통계청, 1994), 선진국에서는 사망률 5위의 질환에

불과하다(Nolan, 1993). 또한 1994년 현재 우리 나라 교통사고 사망률은 인구 10

만 명당 39명으로 세계 1위이며, 차량 1만 대당 사망률은 약 14명으로 일본의 약

8배, 미국의 약 7배에 달하는 매우 높은 수준이다(통계청, 1995). 선진국에 비해

높은 수준의 외상환자 사망률과 교통사고 사망률은 우리 나라 응급의료체계 및

외상환자진료의 질적 수준에 문제가 있음을 시사하고 있다. 일부 국내 응급의료

센터에서 이루어진 연구 결과에 의하면, MT OS와 같은 선진국의 외상환자진료의

질적 표준을 따를 경우 우리 나라 외상사망환자의 약 40% 이상이 예방가능한 사

망임을 시사하고 있다(임경수 등, 1992; 고영관 등, 1994; 신준섭 등, 1996). 외상

진료체계를 구축하고 체계적인 질평가/질향상 활동을 지속하는 하는 것은 예방가

능한 사망을 줄이는 매우 효과적인 수단이다. 이를 위해서는 타당도와 유용성이

입증된 외상환자진료 질평가 도구가 전제되어야 한다. 우리 나라와 같이 전반적

인 질평가와 관련된 자원과 경험이 매우 부족한 곳에서는 손쉽게 적용할 수 있으

면서도 타당도가 높은 도구는 매우 유용하게 활용될 수 있을 것이다.

본 연구를 통하여 ICD- 10을 이용한 ICISS가 기존에 표준적인 중증도 사망확률

평가방법론이었던 ISS 및 T RISS를 대신할 수 있음을 입증되었다. 이는 별도의

자료수집체계 없이도 응급의료센터의 중증도 보정 사망확률을 평가할 수 있게 되

었음을 의미한다. 상병코드별 기대생존확률을 산출하는데 필요한 외상환자진료

데이터베이스를 대규모로 확충할 경우, ICD- 10을 이용한 ICISS의 타당도는 더욱

향상될 것으로 기대된다.

수술시점의 적절성과 외상환자 사망의 상관관계에 대한 본 연구의 결과는 원래

미국 의료기관신임위원회와 외과학회에서 제안한 외상환자진료 질지표의 적용기

준을 개선할 필요성이 있음을 시사하고 있다. 이들이 제안한 수술시점의 적절성

질지표와 사망 여부간에는 치료적응증에 따른 교란효과가 존재하기 때문에, 해당

질환으로 개두술 및 개복술을 받은 모든 환자에게 적용될 수 없는 것으로 나타났

다. 응급수술의 적응증을 반영한 외상환자진료 질지표 적용기준을 개발하기 위한

- 93 -

향후 연구가 요구된다. 이들 외상환자진료 질지표의 경우 향후 연구를 통하여 질

지표의 적용 대상을 구체화하는 등 방법론적인 개선이 이루어질 경우, 응급의료

기관의 질적 수준을 평가하는 데 활용할 수 있을 것으로 판단된다.

인력, 시설 및 장비와 같은 구조적 조건들만으로 이루어진 현재의 응급의료기

관 지정기준으로는 외상환자에게 적절한 진료를 제공할 수 있도록 보장할 수 없

는 것으로 나타났다. 또한 본 연구의 결과는 중증외상환자 진료량을 고려하여 응

급의료센터의 수를 줄이거나 외상센터를 별도로 지정함으로써, 외상환자진료의

질적 수준을 높일 수 있음을 시사하고 있다. 따라서 본 연구를 통하여 타당도가

입증된 외상환자진료 질평가 도구를 지정기준에 포함시키고 그 평가결과에 근거

하여 지정 및 관리함으로써, 응급의료기관의 질적 수준을 높여야 한다.

우리 나라에서 응급의료기관의 질적 수준에 대한 객관적인 평가와 정부 또는

보험자의 적절한 지원 및 보상체계가 결합될 경우, 외상환자진료의 질적 수준은

지금보다 크게 향상될 수 있을 것이다. 또한 정부 또는 보험자의 외상환자진료에

대한 질평가는 그 자체만으로도 응급의료기관의 자발적인 질향상 노력을 활성화

하는 데 기여할 수 있을 것이다. 이러한 시도들은 궁극적으로 예방가능한 사망을

줄이는 데 크게 기여할 수 있을 것이다.

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- 102 -

부록: ICD- 10 상병코드별 기대생존확률- 기대생존확률 0.95 이하 상병코드, 중증도순 -

ICD- 10 Description SRR

T319 Burns involving 90% or more of body surface 0.16

T794 Traumatic shock 0.53

T271 Burn involving larynx and trachea w ith lung 0.58

T318 Burns involving 80-89% of body surface 0.58



S351 Injury of inferior vena cava 0.64

S197 Multiple injuries of neck 0.71

S829 Fracture of lower leg. part unspecified 0.71

S061 Traumatic cerebral edema 0.72

T303 Burn of third degree. body region unspecified 0.75

T029 Multiple fractures. unspecified 0.76


S279 Injury of unspecified intrathoracic organ 0.80

S353 Injury of portal or splenic vein 0.80

T273 Burn of resp iratory tract. part unspecified 0.80

S066 Traumatic subarachnoid hemorrhage 0.81

S352 Injury of celiac or mesenteric artery 0.82

S250 Injury of thoracic aorta 0.83

S255 Injury of intercostal blood vessels 0.83

S358 Injury of other blood vessels at abdomen. lower back and pelvis level 0.83

T293 Burns of multiple regions. at least one burn of third degree mentioned 0.84

S069 Intracranial injury. unspecified 0.84

S065 Traumatic subdural hemorrhage 0.85

S049 Injury of unspecified cranial nerve 0.85

S100 Contusion of throat 0.86

S110 Open wound involving larynx and trachea 0.86

S232 Dislocation of other and unspecified parts of thorax 0.86

S274 Injury of bronchus 0.86

S376 Injury of u terus 0.86

- 103 -


S142 Injury of nerve root of cervical sp ine 0.86

S363 Injury of stomach 0.87

S027 Multiple fractures involving skull and facial bones 0.87

S367 Injury of multip le intra-abdominal organs 0.87

S068 Other intracranial inju ries 0.87

S150 Injury of carotid artery 0.88

S799 Unspecified injury of hip and thigh 0.88

T080 Fracure of sp ine, level unspecified , closed 0.88

T280 Burn of mouth and pharynx 0.88

T798 Other early complications of trauma 0.88

S369 Injury of unspecified intra-abd ominal organ 0.89

S269 Injury of heart. unspecified 0.89

S398 Other specified injuries of abdomen. low er back and pelvis 0.89

S508 Other superficial inju ries of forearm 0.89

S368 Injury of other intra-abdominal organs 0.89

S029 Fracture of sku ll and facial bones. part unspecified 0.90

S063 Focal brain injury 0.91


T023 Fractures involving multip le regions of one lower limb 0.91

T147 Crushing injury and traumatic amputation of unspecified bodyregion 0.91

T201 Burn of first d egree of head and neck 0.91

T912 Sequelae of other fracture of thorax and pelvis 0.91

S062 Diffuse brain injury 0.92

S273 Other injuries of lung 0.92

S361 Injury of liver or gallbladd er 0.92

S020 Fracture of vau lt of sku ll 0.92

S117 Multiple open wound s of neck 0.92

S120 Fracture of first cervical vertebra 0.92

S362 Injury of pancreas 0.92

S021 Fracture of base of sku ll 0.93

S328 Fracture of other and unspecified parts of lumbar sp ine and pelvis 0.93

- 104 -


S009 Superficial injury of head . part unspecified 0.93

S260 Injury of heart w ith hemopericard ium 0.93

S278 Injury of other specified intrathoracic organs 0.93

S333 Dislocation of other and unspecified parts of lumbar spine andpelvis 0.93

T203 Burn of third degree of head and neck 0.93

T938 Sequelae of other specified injuries of low er limb 0.93

S141 Other and unspecified injuries of cervical spinal cord 0.93

S635 Sprain and strain of wrist 0.93

S131 Dislocation of cervical vertebra 0.93

S981 Traumatic amputation of one toe 0.93

S064 Epidural hemorrhage 0.94

S271 Traumatic hemothorax 0.94

S360 Injury of sp leen 0.94

T797 Traumatic subcutaneous emphysema 0.94

S127 Multiple fractures of cervical sp ine 0.94

T223 Burn of third degree of shoulder and upper limb. excep t wristand hand 0.94

T793 Post-traumatic wound infection. NEC 0.94

S097 Multiple injuries of head 0.94

S198 Other specified injuries of neck 0.94

T213 Burn of third degree of trunk 0.94

T300 Burn of unspecified body region. unspecified degree 0.94

S372 Injury of blad der 0.95

T243 Burn of third degree of hip and lower limb. excep t ankle and foot 0.95

S118 Open wound of other parts of neck 0.95

S272 Traumatic hemopneumothorax 0.95

S364 Injury of small intestine 0.95

S750 Injury of femoral artery 0.95

S270 Traumatic pneumothorax 0.95

S370 Injury of kidney 0.95

S040 Injury of optic nerve and pathways 0.95

S098 Other specified injuries of head 0.95

- 105 -


S331 Dislocation of lumbar vertebra 0.95

S341 Other injury of lumbar sp inal cord 0.95

S534 Sprain and strain of elbow 0.95

S869 Injury of unspecified muscles and tendons at lower leg level 0.95

S908 Other superficial inju ry of ankle and foot 0.95

T008 Superficial injuries involving other combinations of body regions 0.95

T250 Burn of unspecified d egree of ankle and foot 0.95

S729 Fracture of femur. part unspecified 0.95

S122 Fracture of other specified cervical vertebra 0.95

T179 Foreign body in resp iratory tract. part unspecified 0.95

- 106 -

Abstract

Validation of the International Classification ofDiseases based Injury Severity Score(ICISS)

and Quality Indicators in Trauma Care

Yoon Kim, M.D.

Department of Health Policy and Management

College of Medicine

Seoul National University

(Directed by Professor Youngsoo Shin M.D., Dr.P.H.)

Introduction

Quality assessment/quality improvement(QA/QI) is a vital component

for establishing and maintaining trauma care system. Valid and useful

quality assessment measure is a prerequisite for effective QA/QI

activities in national, and individual hospital level. Quality assessment

measures could be employed in designating emergency medical

centers(EMCs) and special referral centers, which is essential to

- 107 -

establish emergency and trauma care system in hospital medical care.

The Injury Severity Score(ISS) and the Trauma and Injury Severity

Score(TRISS) have served as the standard measures of trauma severity.

Despite their excellent performance, ISS and TRISS are not widely

used in developing countries, because they require expensive efforts for

Abbreviated Injury Scale(AIS) coding. In contrast to them the

International Classification of Diseases based Injury Severity

Score(ICISS) can be easily applied only with hospital discharge

abstracts. Predictive power of ICISS outperformed ISS and TRISS in

the study of developers. As original version of ICISS was based

International Classification of Diseases 9th Edition Clinical

Modification(ICD-9CM), it is necessary to test its performance of

International Classification of Diseases 10th Edition(ICD-10) based

ICISS which is formally used in Korea and many European countries.

While Joint Commission on Accreditation of Healthcare

Organizations(JCAHO) and American College of Surgeon(ACS) have

identified certain quality indicators in trauma care, there are few

studies to substantiate the value of these quality indicators. Some

researchers found that indicator qualifiers were significantly associated

with adverse outcomes, however, others were unable to reproduce such

association. It is also necessary to test their validity and applicability

in Korea.

Structural requirements such as beds, manpower, and equipments are

exclusive criteria which are currently used to designate emergency

medical facilities in Korea. Mainly owing to lack of valid and easily

- 108 -

appliable quality assessment measures, their effects on quality of

trauma care have not been substantiated yet. Therefore it is important

to identify factors influencing the performance of EMCs.

The purpose of the present study was to validate ICISS and quality

indicators in trauma care and to apply these quality assessment

measures to evaluate the performance of Korean EMCs. Specific aims

of this study are as follows:

1) To compare the predictive validity of ICD-10 based ICISS with

ISS and ICD-9CM based ICISS as predictors of mortality.

2) To validate two trauma quality indicators proposed by the JCAHO

and the ACS, through the analysis of the relationship between

timeliness of operation and risk-adjusted mortality.

3) To probes factors influencing the performance of Korean EMCs

and to show the variations of performance, through the application of

the quality assessment measures which were validated in the first part

of this study.

Methods

1) ICISS

ICD-10 version of survival risk ratio(SRR) were derived from 47,750

trauma inpatients of 35 Korean EMCs for 1 year. The performance of

ISS, ICD-9CM based ICISS and ICD-10 based ICISS were compared

in a group of 391 severely injured trauma patients accrued at two

tertiary university hospital. Their medical records were reviewed and

- 109 -

assigned ICD-9CM and ICD-10 for each patient by two medical record

administrators. Comparison between the ISS and ICISS included

misclassification rate, receiver operating characteristic curve(ROC)

analysis, R-square, all calculated by logistic regression procedure.

2) Quality Indicators

Among trauma quality indicators, timeliness of operation in epidural

or subdural hematoma(EDH/SDH) and intraabdominal injury were

selected. By stratified random cluster sampling, 19 EMCs were selected

from 30 EMCs and all patients who received craniotomy or laparotomy

in 1996 were evaluated in each hospital. Medical records of 463

patients with EDH/SDH and 508 patients with intraabdominal injury

were reviewed retrospectively by six medical records administrators. In

order to adjust risk of mortality, timeliness of operation, age, Revised

Trauma Score(RTS), ICD-9CM based ICISS and experience of transfer

were included in logistic regression model.

3) Application of the Quality Assessment Measures

The data collected for trauma quality indicators validation were used

to identify the association between performance and characteristics of

EMCs. W score and timeliness of operation was used as the quality

measures. Factors which is likely to influence the performance of

EMCs were included in the analysis; structural variables such as type

of EMCs and number of patients attended per house staffs per day,

and volume and case-mix of seriously injured. Statistical analysis was

performed using Z score and Chi-square test.

- 110 -

Results

1) ICISS

ICD-10 based ICISS showed a little lower performance with ISS and

ICD-9CM based ICISS: ISS misclassification rate = 13.3%, R2 =

0.5077; ICD-9CM based ICISS misclassification rate = 13.3%, R2 =

0.4382; ICD-10 based ICISS misclassification rate = 17.1%, R2 =

0.3628. When age, mechanism of injury and RTS were incorporated

into the survival probability model, ICD-10 based ICISS showed

similar predictive power compared with TRISS and ICD-9CM based

ICISS: TRISS misclassification rate = 7.2%, R2 = 0.7152; ICD-9CM

based ICISS full model misclassification rate = 6.6%, R2 = 0.77.6;

ICD-10 based full model ICISS misclassification rate = 8.4%, R2 =

0.7120.

2) Quality Indicators

In the logistic regression models of all EDH/SDH or intraabdominal

injury patients, timeliness of operation was not significant predictor of

mortality. However, if patients who have been operated later than 12

hours were excluded from the statistical model, timeliness of operation

showed significant or marginally significant relationship with mortality

in the following situations; craniotomy > 4 hours in EDH(OR=30.46,

p=0.032), craniotomy > 8 hours in SDH(OR=6.50, p=0.020),

laparotomy > 2 hours in shock patients(OR=9.26, p=0.055). In addition

to timeliness of operation, RTS, ICISS were significant variables in

every logistic regression model, and experience of transfer and types of

EMC were significant or marginally significant only in EDH.

- 111 -

3) Application of the Quality Assessment Measures

The structural variables of EMCs such as types of EMC, number of

patients attended per house staffs per day did not showed significant or

consistent relationship with quality of trauma care. As volume of

seriously injured and Trauma Case-mix Index at EMCs increased, there

was a tendency that performance were improved. However, this

tendency was not consistent. After types and EMC and Trauma

Case-mix Index at EMCs were controlled, still there remained great

variation in quality of trauma care among EMC.

Conclusion

The study concludes that ICISS methodology can be extended to

ICD-10 horizon as a standard injury severity measure in the place of

ISS and TRISS, especially when age, injury mechanism and RTS were

incorporated in the model. Performance of ICD-10 based ICISS could

be improved, when more large trauma patients database is available in

calculating SRRs.

Timeliness of operation as quality indicators for trauma care could

not be applied to all cases. Early operations seem to improve clinical

outcome only in the patients for whom emergent craniotomy or

laparotomy were indicated. It could be interpreted as a phenomenon of

"confounding by indication". Additional studies to establish more

objective eligibility criteria for these quality indicators are needed.

The structural variables which are exclusively used as designation

criteria were not appropriate measure in assuring trauma care quality in

- 112 -

Korea. There is urgent need to revise designation criteria encompassing

process and outcome of care. In considering that volume of seriously

injured were significant predictors of trauma care quality, it is also

necessary to reduce number of EMCs and to categorize emergency

medical facilities vertically through a new designation process.

Experience of developed countries suggest that preventable death rate

could be dramatically reduced through establishing emergency and

trauma care system. If these quality measures substantiated in this

study would be included in the designation criteria and used to

evaluate the performance of EMCs, quality of care in EMCs would be

greatly improved. When such effort is accompanied with financial

incentive like governmental subsidy or fee schedule change, it would

contribute to dramatically reduce preventable death in Korea.

Keyword: Trauma, Validity, ICISS, ICD-10, Quality Assessment,

Quality Indicator, Emergency Medical Center

Student Number: 93801-816

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외상환자진료 질평가 도구의 타당도 평가¹€윤-외상환자진료.pdf · 2004. 5....

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