FeocromocitomaSaltar a: navegación, búsqueda

Feocromocitoma

Clasificación y recursos externos

CIE-10 C 74.1

CIE-9 255.6

CIE-O M 8700/0

OMIM 171300

DiseasesDB 9912

MeSH D010673

 Aviso médico 

Muestra histológica procedente de una adrenectomía. Las células en el tumor se disponen en forma nodular conocido como "nidos de Zellballen".

La feocromocitoma es el término médico usado para un tumor de la médula suprarrenal de la glándula adrenal. Específicamente se originan de las células cromafinas y producen una secreción aumentada y no regulada de catecolaminas. Puede presentarse con un solo tumor o múltiples tumores. Las manifestaciones clínicas son producto de la secreción excesiva de catecolaminas, en particular hipertensión arterial. A este tumor se le llama también paraganglioma adrenal. [cita requerida]

La regla del 10

10% de los tumores son malignos 10% de las lesiones suprarrenales son bilaterales (inexplicablemente predominan

del lado derecho).1

10% pueden ser localizados fuera de las suprarrenales 10% de los tumores extraadrenales son intraabdominales2

10% de los casos tienen un patrón hereditario en el llamado feocromocitoma familiar3

10% se diagnostican en sujetos normotensos 10% aparece en niños

Síntomas

-Cefalea-Sudoración-Taquicardia-Nerviosismo e irritabilidad-Pérdida de peso-Dolor abdominal y torácico

Entre los signos más comunes está la hipertensión arterial (sistémica o intermitente), hipotensión ortostática y tumor palpable en el abdomen.

Diagnóstico

El diagnóstico de la feocromocitoma se realiza principalmente midiendo los niveles de catecolaminas (o sus productos de degradación) en sangre y orina (acido vainillin mandelico) de 24 horas o los niveles de metanefrinas en orina. De preferencia después de un ataque hipertensivo.

FEOCROMOCITOMA

1. 1. INTRODUCCION

El feocromocitoma es un tumor poco frecuente que produce, almacena y segrega catecolaminas. (1) Se diagnostica en el 0.05-1% de los pacientes hipertensos.(2, 3, 4) La alta incidencia de morbilidad e incluso de mortalidad que origina, y el hecho de que la mayoría sean curables quirúrgicamente  hace que sea importante no demorar el diagnóstico.  Para su manejo es requisito importante la sospecha clínica y la confirmación diagnóstica mediante tests de laboratorio. El Médico Intensivista se ve implicado en el manejo de las crisis endocrinas graves a que da lugar y que  pueden ser dramáticas y amenazantes para la vida (3),  así como en la preparación para la cirugía y en el seguimiento postoperatorio. 

Los feocromocitomas proceden generalmente de la médula adrenal, aunque pueden desarrollarse  a partir de las células cromafines , en los ganglios simpáticos  de abdomen y tórax y  a lo largo de la aorta abdominal en el órgano de Zuckerland  (feocromocitomas extraadrenales o paragangliomas).(1, 4, 5)

La morbilidad y características clínicas de estos tumores se debe principalmente a la liberación de catecolaminas. La hipertensión arterial es la manifestación más común, y los paroxismos hipertensivos, o crisis, en ocasiones alarmantes ocurre en la mitad de los pacientes(1, 4). La mayoría de los feocromocitomas no se sospechan clínicamente, como indican los resultados postmortem.(2).

En adultos, el 80% de los feocromocitomas son unilaterales, fundamentalmente derechos el  10% bilaterales, y  otro 10% extraadrenales. El 10% de los intraadrenales y el 30% de los de localización extraadrenal son malignos.(1). La malignidad viene determinada  por la invasión regional y las metástasis a distancia(6, 7), pudiendo transcurrir largo tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico definitivo y presentando correlación el tamaño del tumor en el momento del diagnóstico y el tiempo de evolución. El feocromocitoma familiar supone un 5% de los casos, con herencia autosómica dominante y puede aparecer solo o asociado a neoplasias endocrinas múltiples tipo MEN IIa : S. de Sipple (Carcinoma medular de tiroides, hiperparatiroidismo primario y feocromocitomas) o IIb (Carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma y neuromas fibrosos múltiples),  neurofibromatosis de Von Recklinghausen o hemangioblastomatosis  tipo von Hippel-Lindau. Los bilaterales se asocian a síndromes familiares, siendo éstos más metastásicos (1). Los feocromocitomas extraadrenales son de pequeño tamaño y la mayoría se localizan    en el abdomen, asociados a ganglios mesentéricos y celíacos . El  hígado   es uno de los órganos en el que se puede asentar y  constituye  el segundo lugar en frecuencia de localización de metástasis tras el esqueleto (8). Pueden aparecer en tórax , involucrando estructuras vasculares centrales, como vena cava inferior, (con muy pocos casos descritos en la literatura) (7),   cardíacos (diagnosticados en mayor frecuencia en los últimos tiempos , con el advenimiento de nuevas técnicas de diagnóstico como el scanning con Metaiodobenzylguanidina, que se comentará más adelante) que suelen ser   tumores muy

vascularizados, que en general se encuentran en aorta y en arteria pulmonar en relación con aurícula izquierda y el septo interauricular (7, 5), en  vejiga urinaria , con una frecuencia muy baja,  en los que los síntomas paroxísticos se desencadenan con la micción .(9). 

1. 2.- FISIOPATOLOGIA

Los feocromocitomas sintetizan y almacenan catecolaminas mediante procesos muy similares a la médula adrenal. Son tumores no inervados, por lo que la liberación de catecolaminas no es debido a la estimulación nerviosa. Los mecanismos de la liberación de catecolaminas pueden estar en relación con los cambios en el flujo sanguíneo y la necrosis dentro del tumor. La mayoría segregan norepinefrina y epinefrina (ésta en mayor proporción que la glándula adrenal). También almacenan y segregan una variedad de péptidos, como opioides endógenos,  incluyendo somatostatina, polipéptido intestinal y calcitonina(1, 10),   que pueden contribuir a las manifestaciones clínicas.

En muy raras ocasiones segregan ACTH,  por lo que se debería  descartar feocromocitoma como causa de secreción ectópica de ACTH. La asociación (feocromocitoma-secreción de ACTH) tiene una mortalidad muy alta (hasta un 57%).(10). 

Las catecolaminas producen una gran variedad de efectos in vivo. Los efectos hemodinámicos más importantes y conocidos son la vasoconstricción ( mediada por receptores alfa), vasodilatación (beta2) y aumento en la frecuencia  de contracción y fuerza contráctil miocárdica (beta1). La norepinefrina produce vasoconstricción generalizada, con incremento de la presión arterial sistólica y diastólica. El gasto cardiaco y la frecuencia puede disminuir o no alterarse, pero las resistencias vasculares se incrementan. La epinefrina causa vasoconstricción generalizada en muchos lechos vasculares, y también vasodilatación en otros. Aumenta la presión arterial sistólica con aumento del gasto cardiaco, y no altera o disminuye la presión arterial diastólica. El perfil hemodinámico del feocromocitoma depende del tipo de catecolamina secretado.(3)

 Las catecolaminas también producen otros efectos metabólicos  de forma directa o indirecta. Indirectamente influyen en procesos metabólicos, a través de sus efectos en las hormonas reguladoras. Las catecolaminas surpimen (alfa 2) y estimulan (Beta 2) la liberación de insulina. In vivo predomina el efecto supresor.  Estimulan también el glucagón (beta), la hormona del crecimiento (alfa) y la secreción de renina (beta 1). 

La epinefrina eleva las concentraciones de glucosa en sangre y disminuye su utilización, disminuyendo también la captación por los tejidos periféricos, ambos efectos mediados por receptores alfa y beta. También aumenta la concentración de lactato en sangre por estimulación de la glucogenolisis y glicolisis, con aumento del consumo de oxígeno, en el contexto de un transporte de oxígeno disminuido.(3)

1. 3.- MANIFESTACIONES CLINICAS

Aunque el feocromocitoma  aparece a cualquier edad es más frecuente en jóvenes y en edad media, con ligera predominancia femenina. La causa de consulta más frecuente es la crisis hipertensiva ( de forma paroxística y que puede sugerir convulsiones, ataques de ansiedad),

o la hipertensión arterial que no responde al tratamiento (1). Con menos frecuencia se presenta con hipotensión o shock en relación con algún trauma o cirugía. De forma mayoritaria presentan la tríada de  hipertensión, con cefalea, sudoración profusa y/o palpitaciones, en el 89% de los casos. (11).

La hipertensión arterial es la manifestación más común. En un 60% se presenta de forma mantenida, aunque es frecuente la labilidad tensional. La mitad de pacientes con hipertensión arterial mantenida presenta crisis o paroxismos.  En el feocromocitoma la hipertensión es un proceso complejo influenciado por el Sistema Nervioso Simpático ,  las catecolaminas circulantes y por las respuestas cardiovasculares a las catecolaminas. (3). En ocasiones, los pacientes con feocromocitomas pueden estar normotensos o sólo moderadamente hipertensos a pesar de tener niveles altos de catecolaminas, ya que existen diversos factores, como el aumento de la producción simultánea  de sustancias vasodilatadoras como las Prostaglandinas, que alteran las respuesta de la musculatura vascular lisa a las catecolaminas circulantes.  Se ha sugerido que la posible secreción concomitante de dopamina puede interaccionar con el efecto vasoconstrictor de la epinefrina. Además, la estimulación prolongada de los tejidos por agonistas adrenérgicos puede disminuir la respuesta del tejido a la activación posterior por las catecolaminas. (3).Aun en los pacientes que suelen mantenerse normotensos existen aumento repentinos de la presión arterial. 

Los paroxismos o crisis constituyen un síndrome clínico explosivo que aparecen en un 50% de los pacientes. Para cada paciente concreto los síntomas son similares en cada ataque. Los episodios pueden ser frecuentes o esporádicos, presentándose cada vez con más frecuencia a medida que pasa el tiempo.  Las crisis se presentan repentinamente, con duración de minutos u horas, pudiendo presentarse varias veces al día o una vez al mes.  Típicamente  la presión arterial está muy elevada y puede aparecer sudoración, palidez sobretodo en la cara, entumecimiento y frialdad de pies y manos, palpitaciones y cefaleas. Puede existir dolor en tórax o abdomen, náuseas y vómitos. Se suelen presentar taquicardias o arritmias. La crisis se desencadena por actividad que desplaza el contenido abdominal. El estrés psicológico no suele provocar la crisis. Son comunes las palpitaciones, ansiedad y temblores cuando el tumor produce gran cantidad de epinefrina.  Los que producen puramente epinefrina pueden provocar un cuadro clínico similar al shock séptico, con hipotensión, más que con hipertensión.  por vasodilatación periférica.(3, 11).

Puede presentarse opresión precordial o torácica, y alteraciones electrocardiográficas como inversión de la onda T y cambios en el ST  debido al exceso de catecolaminas,  también ondas U prominentes,  y bloqueos de rama, similares a la miocardiopatía por catecolaminas.   Las arritmias más frecuentes son supraventriculares (11), aunque puede aparecer incluso fibrilación ventricular. Se suele presentar bradicardia refleja  y ritmo de escape nodal, no sólo durante las crisis hipertensivas, sino también en las intercrisis, presentándose una alta tasa de variabilidad en la frecuencia cardíaca, expresión de  un aumento de actividad vagal (a diferencia de los pacientes con hipertensión primaria) (12).  Los mecanismos asociados a los cambios electrocardiográficos pueden ser debidos al efecto directo de las catecolaminas en los miocitos y el tejido de conducción. Las anomalías circulatorias y los efectos indirectos en el corazón como los cambios en las resistencias periféricas, las alteraciones electrolíticas  como la hipopotasemia, por alteración del sistema

renina-angiostensina y el incremento de la demanda miocárdica de oxígeno pueden facilitar cambios en el ECG y alteraciones en la función .del miocardio. (11, 12).

Otras manifestaciones cardiovasculares del feocromocitoma incluyen la hipertrofia de ventrículo izquierdo por hipertensión arterial, que suele ser concéntrica y simétrica,  y en menor frecuencia simulando miocardiopatía hipertrófica obstructiva,  miocarditis inducida por catecolaminas y miocardiopatía dilatada(13, 14).  En ocasiones los pacientes con feocromocitoma se presentan  sin hipertensión arterial,  cuando la  disfunción cardiaca  es severa.  La miocardiopatía inducida por catecolaminas es más común de lo que se creía  en un  principio en pacientes que se hallan normotensos. La extirpación del tumor suele mejorar mucho la sintomatología aunque los hallazgos ecocardiográficos   y en las pruebas de captación con  MetaIodobenzilguanidina (MIBG), que se comentarán mas adelante, persisten en el tiempo, con poca reversibilidad estructural. Se puede presentar infarto agudo de miocardio  en ausencia de enfermedad coronaria, con incrementos de la CPK atribuibles al propio infarto o por rabdomiolisis,  infartos cerebrales, en ocasiones asociados a  infarto agudo de miocardio por hipoperfusión cerebral. (15)

Además del daño cardiaco que se produce en el feocromocitoma se produce lesión pulmonar directa, con aparición de edema pulmonar  tanto cardiogénico como no cardiogénico, que  constituye en ocasiones  una complicación severa que puede requerir ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos. El edema pulmonar se produce por aumento de la presión pulmonar hidrostática debido a la constricción de los vasos postcapilares y canales linfáticos y por aumento de la permeabilidad microvascular. (14)

En la crisis de hipertensión arterial puede presentarse encefalopatía hipertensiva con signos neurológicos focales o alteración del estado mental. (3).

1. 4.- HALLAZGOS DE LABORATORIO

Podemos encontrarnos  un hematocrito elevado, debido a la disminución del volumen plasmático. Raramente eritrocitosis verdadera por producciòn de eritropoyetina.  En ocasiones  aparece hipercalcemia por secreción ectópica de hormona paratiroidea.  La fiebre y elevación de la velocidad de sedimentación globular se produce en relación con la interleukina 6. Se produce aumento de la temperatura por incremento de las tasas de metabolismo, debido a las catecolaminas y disminución de las disipación del calor por la vasoconstricción (1). Encontramos hiperglucemia , con glucosuria. La intolerancia a la glucosa se produce  por aumento en la gluconeogénesis, glicolisis y lipolisis, sí como inhibición de la secreción de insulina por las catecolaminas (3, 4). Es frecuente encontrar acidosis láctica, que  puede originar  clínica  de  dolor abdominal, letargia  e incluso  llegar hasta el coma cuando es severa.(3)

La producción de ACTH ectópica, si ocurre, puede producir alcalosis  hipokaliémica. (3)

Puede existir poliuria y rabdomiolisis, con fallo renal mioglobinúrico, que se puede desencadenar  por extrema vasoconstricción e isquemia muscular. (15).

1. 5.- INTERACCIONES CON DROGAS

Los paroxismos se pueden desencadenar con los opiáceos, la histamina y fármacos liberadores de ella (relajantes musculares como el atracurio), el glucagón,  fármacos que liberan directamente catecolaminas,  o que activan de manera indirecta las aminas simpáticomiméticas, incluyendo la metildopa, que puede ocasionar  un  aumento de la tensión arterial. Las drogas que bloquean la recaptación neuronal de catecolaminas, como los antidepresivos tricíclicos  o la guanetidina también pueden realzar los efectos (1, 16).

1. 6.- DIAGNOSTICO

1. 6. 1.- Tests de laboratorio.

La demostración bioquímica de la producción excesiva de catecolaminas es esencial en el diagnóstico del feocromocitoma. Se puede determinar la concentración plasmática de catecolaminas. Esta prueba que presenta bastantes limitaciones ,  ya que las situaciones de estrés y el mismo dolor que se desencadena  al extraer la muestra pueden elevar los niveles, así como  la presencia concomitante de otras patologías (17). Refleja la liberación de catecolaminas en un breve periodo de tiempo, debido a la corta vida media plasmática.  La medición de norepinefrina  en plasma se puede utilizar como prueba  inicial cuando se sospeche feocromocitoma y si obtenemos resultados equívocos, pasar a  otro tipo de test. Para rentabilizar mejor la prueba se debe estandarizar la medición. El paciente debe estar en posición supina al menos 15 minutos antes de la muestra, encontrarse en ayunas, sin medicación,  sin haber fumado ni tomado cafeína previamente (15). Se deben medir niveles plasmáticos basales y también durante los paroxismos hipertensivos.  La mayoría  de los pacientes tienen niveles plasmáticos elevados de norepinefrina, y algunos también de epinefrina., aunque no ocurre en todos los casos , y además pueden  producirse alteraciones  en otras  circunstancias. .   El metabolismo enzimático de las catecolaminas se produce por dos vías: la vía de la O-metilación  (vía intraneuronal), que origina normetanefrina y metanefrina ,  y otra vía menos específica que es la Mono-aminooxidación  o deaminación, que se produce intraneuronalmente originando dihidroxifenilglicol, que pasa en el hígado a metoxihidroxifenilglicol, cuyo producto  final es el Acido Vanilmandélico (AVM).   Las metanefrinas, como metabolitos de la vía extraneuronal, son mejores marcadores,  ya que son más sensibles que el  AVM    de la liberación de las catecolaminas a la circulación (18). Se ha propuesto como test diagnóstico la medición de niveles plasmáticos de metanefrinas,   como alternativa a la medición de epinefrina o norepinefrina,  con buenos resultados, aunque presenta algunos falsos positivos, en pacientes con algunas formas de hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica  y algunas cardiopatías (que pueden estar presentes en muchos casos de feocromocitoma).(18, 19, 20).

En general  está muy cuestionada la  fiabilidad de los tests plasmáticos, aunque como se han comentado anteriormente pueden servir como screening inicial sobretodo si se asocian a las pruebas de estimulación o supresión que comentaremos más adelante.

 El test más estandarizado en el diagnóstico es la determinación de catecolaminas y sus metabolitos en orina de 24 horas. Esta prueba presenta como inconveniente las dificultades de la recogida completa de toda la diuresis de 24 horas y también se debe realizar con los requisitos especificados en las determinaciones plasmáticas (15, 21).  Las catecolaminas presentan una variación diurna. La eliminación de los estímulos emocionales hace que

disminuya la secreción de ellas en individuos normales e hipertensos. Por ello , y  para evitar los inconvenientes de la recogida de orina de 24 horas, algunos  autores han propuesto  la medición de catecolaminas  en orina solo tras el sueño, periodo en el que disminuye la actividad simpática .  Se ha encontrado  que la secreción nocturna de  norepinefrina es muy superior en los pacientes con feocromocitoma  que en  los individuos normales o hipertensos. No ocurrió igual con la epinefrina y la metanefrina, así como con el acido vanilmandélico (21).

Las sustancias que se determinan generalmente  en orina son las catecolaminas libres y metabolitos como metanefrinas y ácido vanilmandélico, siendo éste último el menos específico de los tres, como se ha comentado anteriormente. La excreción de metanefrinas  (niveles superiores normales 1,3 mg  de metanefrinas totales en orina de  24h)  se ve incrementada  tanto por  las catecolaminas exógenas como endógenas, así como con el tratamiento  con IMAOS. El propanolol también puede causar un aumento espúreo de secreción de metanefrinas. El Acido Vanilmandélico (niveles normales en orina de 24 horas de hasta 7,0 mg) se ve menos afectado por las catecolaminas exógenas y endógenas pero puede incrementarse con la ingesta de algunas medicaciones, como la carbidopa (1). 

Si el tumor segrega solamente Dopamina hay que medir ácido homovalínico. (4). Si segrega únicamente epinefrina, el tumor está confinado a la glándula suprarrenal. La elevación  urinaria de norepinefrina menor que la epinefrina sugiere  un origen extraadrenal, ya que la epinefrina  puede ser fabricada por enzimas que solo se encuentran el la médula suprarrenal.

Si los resultados de la determinación de las catecolaminas plasmáticas o los test urinarios son equívocos se puede realizar una prueba de estimulación con glucagón o de supresión con clonidina. Estas pruebas aumentan la sensibilidad de las determinaciones plasmáticas solas.  La clonidina disminuye el tono simpático con agonismo alfa2.  Ya que el feocromocitoma es un tumor no inervado, no se produce supresión de las catecolaminas plasmáticas con la clonidina. La prueba consiste en administrar una dosis de clonidina de 300 mcg y determinar niveles en muestras  obtenidas previamente a la dosis, a los 30 minutos y a las 2 horas (2).    El test de provocación con glucagón también puede ser útil en pacientes con hipertensión paroxística  y niveles basales de catecolaminas plasmáticas no diagnósticos. El glucagón no produce efecto objetivable en la presión arterial o catecolaminas plasmáticas en pacientes normales o hipertensos. En pacientes con feocromocitoma   el glucagón aumenta la tensión arterial y los niveles de catecolaminas circulantes, aunque puede ocurrir elevación de catecolaminas, sin respuesta en la  presión sanguínea.(1). 

Aunque se ha utilizado la valoración de la respuesta a la fentolamina  (administración de 5 mg en bolo  y dosis de 0.5 mg para el test), con disminución de la Tensión arterial al menos de 35/25 mm de Hg, es poco específica  y  el diagnóstico del feocromocitoma  requiere la  medición de catecolaminas  y metabolitos en plasma y orina para el diagnóstico

1. 6. 2.- Diagnóstico diferencial.

La amplia variedad de manifestaciones clínicas  que presenta esta patología conlleva un extenso diagnóstico diferencial que incluye todos los tipos de hipertensión arterial, tanto esencial como secundaria, incluyendo hipertensión paroxística que puede ocurrir con la retirada de la clonidina, o reacción adversa a los IMAOS.  Hay que realizar diagnóstico diferencial con  las cefaleas vasculares paroxísticas, aneurismas de la arteria basilar, tumor cerebral, convulsiones atípicas diencefálicas, hiperreflexia autónoma causada por lesiones de la médula espinal, angina de pecho, angina mesentérica,  fibrosis retroperitoneal, tirotoxicosis y enfermedades neuropsiquiátricas. Pueden presentarse síndromes facticios  que simulen al feocromocitoma por automedicación  con sustancias simpaticomiméticas, ingesta de cocaína, etc.(1, 2, 17, 4).

1. 6 .3.- Localización del tumor

La radiografía de abdomen puede mostrar una masa calcificada.(4).

La Tomografía axial computerizada  constituye  el test de imagen estandard  para la localización del tumor, que puede ser visualizado en la gran mayoría de los casos (>90% de las ocasiones), cuando el tumor supera 1 cm de tamaño. Con la nueva generación de scanners, todavía se consigue mayor sensibilidad.  Un dificultad estriba en la localización de los feocromocitomas extraadrenales, aunque la mayoría de ellos se encuentran en  sitios predecibles.  Otra desventaja  es la incapacidad de distinguir el feocromocitoma de otras masas suprarrenales, como los adenomas.(6)

La Ecografía también se ha empleado, con buenos resultados en la localización del tumor,  y puede constituir una alternativa aceptable en las pacientes embarazadas. 

Resonancia Magnética Nuclear:  Tiene una gran rentabilidad en la detección de los tumores, y tiene la ventaja de que permite obtener imagen longitudinal y permite identificar mejor los tumores extraadrenales (6).  La mayoría de los feocromocitomas presentan  alta intensidad de señal en T2. (2, 1). 

Angiografía:  Puede ser útil cuando el tumor no se localiza con el TAC ni la Resonancia Nuclear Magnética, aunque nunca es una técnica de primera elección.  Es útil en las masas intraadrenales y extradrenales que derivan su aporte sanguíneo de la aorta (4). En ocasiones se ha utilizado la cateterización de la vena cava para obtener determinaciones plasmáticas de catecolaminas. La angiografía puede ser potencialmente peligrosa y desencadenar una crisis, por lo que nunca se debe realizar hasta que el bloqueo alfa esté completo.(2)

Escintigrafía con  MetilIodobenzilguanidina marcada con I131 o I123  (MIBG) : Es una técnica muy útil y en uso creciente constituyendo un proceso simple y no invasivo. Este análogo de guanetidina radiomarcada  se concentra en los feocromocitomas y otros tumores de la cresta neural, con lo que nos suministra localización e información diagnóstica. Aproximadamente el 86%  de pacientes con feocromocitoma tienen un resultado  positivo.  Además de la baja tasa de falsos positivos  tiene  otras ventajas, ya que permite estudiar al paciente al completo, lo cual es útil para los feocromocitomas extraadrenales y  las metástasis.    Se concentra activamente   en los almacenes de gránulos de catecolaminas , compartiendo la misma captación y almacenamiento que la noradrenalina en la médula

suprarrenal y el sistema simpático. En realidad lo que hace es localizar áreas  de función adrenérgica anormal, más que configuraciones anatómicas, por lo que es ideal para la detección de lesiones muy pequeñas (6). Es muy útil también para valorar el daño cardíaco y pulmonar que se produce en el feocromocitoma, y detecta el daño endotelial, ya que el endotelio  afectado presenta una disminución de la capacidad de extraer norepinefrina .Además la MIBG  muestra  una competición con  la norepinefrina en la extracción pulmonar.  En el caso de cardiopatía avanzada   se produce una disminución de la captación de MIBG,  debido a la disminución de terminaciones nerviosas, deterioro  de la función neuronal de captación y disminución de la densidad de nervios simpáticos por la dilatación ventricular, disminución  de la síntesis de catecolaminas y el rápido recambio de ellas en las neuronas. (1, 4)

1. 7.- MANEJO

En general el tratamiento del feocromocitoma conlleva la escisión quirúrgica del tumor (4). El papel del Médico Intensivista en el manejo de esta patología comienza en muchas ocasiones en el preoperatorio, siendo necesario preparar al paciente para someterlo a la cirugía en las mejores condiciones posibles, así como tratar las complicaciones importantes que surgen el los paroxismos o crisis , y continúa en el postoperatorio.

La preparación preoperatoria del paciente,  conlleva el bloqueo parcial de los receptores adrenérgicos y la expansión de volumen. Es necesario reestablecer el volumen de líquido extracelular , con soluciones salinas y hemoderivados  en las 12 o 24 horas precirugía.. Se debe realizar un bloqueo alfa adrenérgico con fenoxibenzamina a dosis de 10-20 mg , 3 o 4 veces al día , durante 1 o 2 semanas antes de la cirugía, en dosis crecientes hasta que desaparezcan los paroxismos y sea controlada la tensión arterial (4, 3).  La fenoxibenzamina bloquea los receptores alfa de forma no competitiva,  siendo difícil que la liberación de catecolaminas sobrepase ese bloqueo. Es un bloqueante alfa 1  postsináptico y un alfa  2  bloqueante presináptico,  por lo que puede producir hipotensión ortostática y taquicardia refleja  y prolongar la hipotensión postoperatoria. Se considera que  el preoperatorio está controlado si la TA no es superior  a 160/90 durante 48 horas, la hipotensión ortostática no supera 85/45 y el ECG se mantiene sin alteraciones en el ST-T o cambios en la onda T, durante dos semanas al menos, y no se presentan  más de  un extrasístole ventricular  cada 5 minutos (3).  Otro bloqueante alfa adrenérgico es el prazosín (Miniprés),  selectivo alfa 1  antagonista, que no produce taquicardia refleja y presenta una duración de acción más corta, por lo que permite un mayor ajuste de la dosis y disminuye la hipotensión que se produce en el postoperatorio. Se  utiliza  a dosis 2-5 mg, 2 veces al día,   y se puede aumentar hasta 20 mg.  Se pueden utilizar betabloqueantes si aparecen taquicardias o arritmias, aunque nunca se deben utilizar sin iniciar antes el bloqueo alfa, ya que pueden producir una respuesta paradójica e inducir una crisis  presora, además podrían  desencadenar fallo cardiaco (4, 3, 2).  La dosis  puede ser 10 mg 3-4 veces al día de propanolol  vía oral   o 1-2 mg intravenosos.   Pueden utilizarse otros  como el atenolol. Los Betabloqueantes pueden interferir con la prueba de supresión con clonidina. El  labetalol (bloqueante alfa y beta) es muy efectivo en el control de la tensión arterial y de las manifestaciones clínicas. La dosis inicial puede ser de 100mg , 4 veces al día y se puede aumentar hasta 800-1600 mg diarios (3).  En ocasiones se ha comunicado que la seguridad de su uso es algo controvertida ya que en ocasiones ha precipitado crisis hipertensiva.

Puede interferir con la captación del  I131 MIBG y debe evitarse si se planea dicha prueba.(2)

Los bloqueantes de los canales del calcio  son fármacos útiles en el control de la tensión arterial y no suelen producir hipotensión ortostática. Son muy útiles en pacientes normotensivos que tienen crisis. Como ventaja  adicional previenen el espasmo coronario y la miocarditis. No presentan las complicaciones del uso crónico de los bloqueantes alfa. La nifedipina se usa a dosis de 40-60 mg diarios. Tanto el verapamil como el diltiazem son útiles. 

En las crisis de Hipertensión Arterial se debe utilizar la fentolamina o el nitroprusiato sódico, también  puede usarse nifedipina sublingual 10mg u oral si es posible.  Si aparecen complicaciones cardiacas como insuficiencia  cardiaca congestiva o infarto agudo de miocardio , la droga le elección  es el nitroprusiato ya que produce una disminución tanto de la precarga como de la postcarga,  a dosis de 200 mcg en bolo seguido de  0.5 a 0,10 mcg/Kg/min en perfusión continua. Si se presenta  hipotensión, utilizar cristaloides y hemoderivados. Se deben evitar las drogas vasopresoras.

Se ha probado tratamiento con octeótrido para el control de la tensión arterial, y la disminución de catecolaminas plasmáticas sin buenos resultados.(21).

La hiperglucemia puede  ser difícil de controlar en el preoperatorio y requerir en ocasiones perfusión de insulina

Es importante monitorizar el estado hemodinámico, canalizar una vía arterial, colocar sonda vesical y catéter de arteria pulmonar. . 

Durante la cirugía estos pacientes precisan un aporte muy importante de volumen.  Las crisis hipertensivas que ocurren intraoperatorias deben ser tratadas con fentolamina a dosis de bolos de 2 a 5 mg,  o nitroprusiato, como droga de elección tanto en el manejo preoperatorio  e intraoperatorio  ya que el prazosín sólo está disponible en vía oral.   El labetalol constituye una buena alternativa.  El feocromocitoma es un tumor muy vascularizado por lo que es probable  que se produzca un sangrado intraoperatorio importante durante la resección del mismo, por lo que se debe hacer una reposición intensa con hemoderivados tanto en el preoperatorio como intra y postoperatoriamente.

 Algunas de las drogas que se utilizan, como los relajantes musculares para adaptar al paciente a la ventilación mecánica pueden ser peligrosas, como sucede con  los relajantes musculares que presentan agonismo colinérgico , los que liberan histamina (ej atracurio), o los que inducen acciones simpáticomiméticas indirectas (ej. pancuronio), por lo que preferiblemente se debería utilizar Vecuronio (3).   El problema postoperatorio principal es la hipotensión, que se produce por incremento de la capacitancia venosa y  por los efectos residuales de los bloqueantes alfa preoperatorios. Lo fundamental es la replección generosa de volumen. Los agentes vasopresores no suelen ser efectivos en presencia de hipovolemia persistente   y suele ser difícil retirarlos cuando se ha iniciado tratamiento con ellos. También constituye un problema postoperatorio   la hipoglucemia , que puede ocasionar clínica de letargia y somnolencia y es debida al hiperinsulinismo de rebote que se produce

al cesar el efecto inhibitorio de las catecolaminas sobre la insulina.   El bloqueo Betaadrenérgico deteriora la recuperación de la hipoglucemia. Puede persistir acidosis metabólica severa por acúmulo de lactato.(2)

Si se realiza extirpación bilateral de las glándulas suprarrenales hay que tener en cuenta la posible aparición de insuficiencia suprarrenal por lo que habrá que administrar  hidrocortisona en bolo intravenoso cada 6 horas en el postoperatorio inmediato. 

Las catecolaminas plasmáticas  presentan una caída rápida en el postoperatorio, debido a su corta vida media, aunque la completa normalización  en plasma y orina de sus metabolitos puede tardar algunas semanas. La mayoría de los pacientes consiguen volver a cifras normales de tensión arterial, aunque  una mínima parte se mantiene hipertenso.

Para el feocromocitoma maligno sin posibilidad de resección quirúrgica se ha propuesto tratamiento con alfametiltirosina, radioterapia o MIBG, por su capacidad para ser captada por las células cromafines.(4, 1).

Feocromocitoma en el embarazo 

Conlleva una alta morbimortalidad tanto para el feto como para la madre. Si no se consigue control con los alfa-adrenérgicos a veces es necesaria histerotomía. La presión abdominal que ejerce el feto puede desencadenar crisis y producir liberación importante de catecolaminas. Se debe realizar cesárea electiva. (1, 2).

Es un raro tumor del tejido de la glándula suprarrenal que provoca la secreción de demasiada epinefrina y norepinefrina, hormonas que controlan la frecuencia cardíaca, el metabolismo y la presión arterial.

 CAUSAS INCIDENCIAS FACT. DE RIESGO

Un feocromocitoma puede presentarse como un tumor único o como más de una neoplasia

por lo general, se desarrolla en la médula (centro o núcleo) de una o ambas glándulas suprarrenales.

En raras ocasiones, este tipo de tumor se presenta por fuera de estas glándulas, usualmente en alguna otra parte del abdomen.Muy pocos feocromocitomas son cancerosos. Los tumores pueden presentarse a cualquier edad, pero son más comunes desde comienzos hasta la mitad de la adustez. 

ETIOPATOLOGIA

Los feocromocitomas son tumores de las células cromafines que se localizan en su mayor parte en la medula adrenal. Sin embargo, pueden encontrarse células cromafines en otras partes, en particular en el órgano de Zuckerkandl. Cuando son extra-adrenales la mayor parte de los feocromocitomas son malignos. Los datos existentes sobre series de pacientes con feocromocitoma esporádico muestran que la adrenal derecha es más frecuentemente afectada que la izquierda. El tamaño del tumor oscila entre 3 y 5 cm (*),

suelen ser de color gris y de consistencia blanda (*) . Microscópicamente se parecen a las células de las que proceden, estando las células tumorales separadas de la corteza adrenal por bandas de tejido fibroso (*)

La distinción patológica entre los feocromocitomas benignos y malignos no está muy clara. En varias series de pacientes la recurrencia ha sido del 10 al 46% lo que indicaría un porcentaje de malignidad relativamente alto. Los tumores malignos suelen ser mayores y de más peso pero el único criterio absoluto de malignidad es la presencia de tumores secundarios en sitios donde no suele haber células de cromafina. Curiosamente, los feocromocitomas benignos suelen mostrar un pleomorfismo nuclear más acentuado que los malignos. Los feocromocitomad malignos suelen mostrar más mitosis que los benignos pero la invasión capsular y vascular es similar para ambos. El análisis del ploidismo del DNA muestra un DNA diploide en los feocromocitomas benignos mientras que en los malignos puede ser aneuploide, tetraploide e incluso poliploide. También se ha observado un mayor expresión del neuropéptido Y en los tumores benignos (9 de 9 casos frente a 4/11 en el caso de feocromocitomas malignos)

SIGNOS Y SINTOMAS

          

Los pacientes con feocromocitoma presentan una serie de síntomas que van desde una hipertensión lábil moderada, hasta la muerte súbita por crisis hipertensiva

-Dolor abdominal

-Masa abdominal palpable-Nauseas vomitos-Contirpación-Crisis de rubor (flusher)-Perdida de peso-Parestesias-Dolor torácico-Irritabilidad-Nerviosismo-Ansiedad-Fatiga-Palidez-taquicardia-PalpitacionesFrecuencia cardíaca rápidaHipotensión ortostaticaDolor de cabeza intensoSudoraciónPérdida de pesoTemblor en las manosHipertensión arterialDificultad para dormir

Más o menos la mitad de los pacientes presentan intolerancia a los carbohidratos

debido a la supresión de la insulina y a la estimulación de la glucosa hepática. Sin embargo, raras veces se requiere insulina y la intolerancia a los hidratos de carbono desaparece tan pronto el tumor es eliminado.  

SIGNOS Y EXAMENES

El médico llevará a cabo un examen físico. Usted puede tener hipertensión arterial, frecuencia cardíaca rápida y fiebre durante un ataque de síntomas. Sus signos vitales pueden estar normales otras veces.Los exámenes comprenden:Tomografía computarizada del abdomen

Biopsia suprarrenalExamen de catecolaminas en sangre

Examen de glucosaExamen de metanefrina plasmáticaGammagrafía con MIBGResonancia magnética del abdomenCatecolaminas en orina

Figura 1. A) Imagen de TC correspondiente a masa suprarenal izquierda. B) RMN donde se aprecia lesión feocromocitoma izquierdo. C) Estudio de suprarrenales con metayodobencilguanidina.

TRATAMIENTO

El tratamiento de elección (*) es la resección quirúrgica del tumor, lo que hace desaparecer usualmente la hipertensión

Antes de la operación es necesario controlar la presión arterial, utilizándose un a-bloqueante como la fenoxibenzamida y, si este no produce un efecto adecuado, con b-bloqueantes. La

medicación se debe discontinuar la mañana de la cirugía. Administrar cloruro sódico isotónico como expansor del plasma.

La mortalidad es menor del 2% cuando intervienen un cirujano y un anestesista experimentados. Actualmente, se prefieren los métodos laparoscópicos cuando los tumores son inferiores a 8 cm. 

Figura 2. A) y B) Imágenes de cirugía abierta de feocromocitoma. Visión en el campo quirúrgico y en el análisis macroscópico. C) y D) Cirugía laparoscópica suprarrenal. Colocación de los trócares C) y disección de la vena suprarrenal D).

PRESENTACIÓN DE CASOSe trata de una paciente femenina, de 28 años de edad, con antecedentes patológicos personales de Hipertensión Arterial (HTA) desde hace 3 años, sin tratamiento; refiere además

habérsele diagnosticado soplo tipo funcional (no precisa otro dato al respecto) así como infección faringoamigdalina (hace 8 meses) con aislamiento por exudado y cultivo de estreptococo ß hemolítico, para lo cual llevó tratamiento con Penicilina Benzatinica. Desde hace un mes comienza con crisis hipertensivas frecuentes para las que ha sido medicada en el Servicio de Urgencias de su área de salud.Encontrándose ingresada para estudio de HTA grave, refractaria a tratamiento en el Hospital Municipal de su localidad comienza con HTA diastólica de 120 mmHg, comienza a ser tratada con varias drogas antihipertensivas: Captopril, Nitroglicerina (NTG) y diuréticos de asa; pasadas 24 horas del inicio del cuadro comienza con cefalea intensa, vómitos y caída de la tensión arterial por lo que se repone volumen y se apoya con aminas presoras.Se recibe en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con el diagnóstico de: Estado de choque cardiogénico y con los siguientes elementos positivos al examen físico:Mucosas: algo secas y ligeramente hipocoloreadas.Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rápidos, de buen tono e intensidad; no se auscultan soplos; pulsos periféricos débiles y sincrónicos; discreto gradiente térmico distal. TA: 97/70 mmHg, FC: 142 lpm, Saturación de O2: 94%.Aparato respiratorio: murmullo vesicular disminuido globalmente, se auscultan estertores crepitantes en ambos campos pulmonares a predominio izquierdo, donde también se ausculta soplo tipo tubario. FR: 28 rpm.Abdomen: plano, depresible, no se palpa visceromegalia. Ruidos hidroaéreos presentes.Sistema Nervioso Central: conciente, orientada en tiempo, espacio y persona; no signos meníngeos.

Tejido Celular Subcutáneo: no infiltrado.Se realiza abordaje venoso profundo, se inicia oxigenoterapia y se continúa con el apoyo hemodinámico mediante drogas vasoactivas; se inicia terapia antibiótica empírica ante el hallazgo de elementos clínicos y humorales de sepsis, con Ceftriaxona.Se obtienen los siguientes resultados de estudios complementarios:

Hbo.: 115 g/L Hto.: 0.38 Leucocitos: 17.5 x 109 Granulocitos: 90.4% Linfocitos:

7.9% Monocitos: 1.7% Glucemia: 6.8 mmol/L TGO: 102.6 UI Creatinina: 133.9 mmol/L Gasometría: pH: 7.48 PaCO2: 22.6 mmHg PaO2: 85.7

mmHg SB: 20.0 mmol/L EB: 4.2 mmol/L Saturación de O2: 97.2%

ECG: infradesnivel del ST en DII, DIII y aVf; signos de sobrecarga sistólica.

En las siguientes 24 horas, se observan en Rx de tórax lesiones inflamatorias en región del hemitórax izquierdo, la paciente presenta esputos con estrías sanguinolentas y se inicia terapia antimicrobiana con Meropenem y Vancomicina. La paciente mantiene tendencia a la hipotensión y taquiarritmia, así como discreta hipoxemia.Se realiza Ecocardiograma negativo para vegetaciones valvulares y se concluye como corazón estructural y funcionalmente normal. En Ultrasonido de ambos riñones se confirma, hacia la proyección de la suprarrenal derecha una

imagen nodular de baja ecogenicidad, de bordes regulares bien definidos.A las 48 horas del ingreso comienza con cuadro de tos pertinaz, esputos hemoptoicos, disnea en aumento y desaturación de oxigeno a pesar de oxigenoterapia mantenida; al examen físico se auscultan estertores crepitantes en ambos tercios inferiores, y taquiarritmia mantenida. La disnea se intensifica y se instaura cuadro de insuficiencia respiratoria aguda, se decide realizar intubación orotraqueal e iniciar ventilación mecánica (VM) en modalidad IPPV bajo efectos de sedación y relajación.Posteriormente al inicio de la VM, se reciben resultados de laboratorio donde se muestran elementos de acidemia metabólica e hipernatremia, así como hipoxemia grave, con relación PaO2/FiO2 por debajo de 200; se inician maniobras de reclutamiento alveolar utilizando elevación continua de la PEEP. A las 6 horas aproximadamente hace una parada cardiorrespiratoria en asistolia. Se inician las maniobras de resucitación durante 7 minutos y finalmente la paciente retorna al ritmo espontáneo.Tres horas después del evento la paciente se mantiene con apoyo de aminas vasoactivas, acoplada a VM en modalidad IPPV, con taquicardia, ritmo diurético moderado y afebril; se reciben los siguientes parámetros gasométricos:pH: 7.40; PaCO2: 32.1 mmHg; PaO2: 89.5 mmHg; EB: 1.9 mmol/L; SB: 26.0 mmol/L; Sat. O2: 97.7%.A las 12 horas de la parada la paciente presenta mejoría del ritmo cardiaco y del ritmo diurético; se mantiene alerta, cooperativa y con saturación de oxigeno de 98%. Mantiene los estertores crepitantes en el tercio inferior de ambos campos pulmonares y taquicardia moderada, se decide

avanzar en la modalidad ventilatoria de la paciente iniciando CPAP. A las 24 horas de iniciada la ventilación mecánica, se decide la extubación de la paciente, con 95% de saturación de oxigeno y oxigeno suplementario, hemodinamia estable y discreta taquicardia sinusal.Durante el cuarto día de evolución la paciente se mantiene con ligera tendencia a la hipotensión, disminuyen los estertores crepitantes bibasales, la expectoración es blanquecina y abundante, se mantiene con ventilación espontánea y adecuada saturación de oxigeno; se presentan episodios esporádicos descritos por la paciente como oleadas de calor, taquicardia, sudoración y se comprueba en la monitorización cardiovascular elevación de la frecuencia cardiaca y discreto aumento de la tensión arterial. Presenta signos humorales de insuficiencia hepática, por lo que se recalcula la dosis de Meropenem. Se decide realizar TAC abdominal simple y contrastado que muestra: lesión hiperdensa redondeada de contornos lisos en la proyección de la glándula suprarrenal derecha. Se tiñe intensamente con el medio de contraste con áreas en su interior de mayor vascularización y mide: 45 x 37 mm. No hay adenomegalias abdominales, riñones de características normales.La evolución de la paciente continúa siendo estable durante los días subsiguientes por lo que se retira el apoyo hemodinámico. Al sexto día de estadía en la UCI el examen físico es prácticamente negativo y se observa tendencia al aumento de la tensión arterial diastólica de hasta 100 mmHg; el ritmo diurético es adecuado, se mantiene afebril y la formula leucocitaria tiende a regresar a la normalidad. En el séptimo día de evolución, se decide su traslado a Unidad de Cuidados Intermedios (UCIM).

Con todos los elementos clínicos, las características de la hipertensión refractaria previa que lleva a un estado de Emergencia Hipertensiva, debutando como un cuadro de choque cardiogénico que conlleva evolutivamente a un PCRC, así como los hallazgos de las imágenes, nos planteamos el diagnóstico presuntivo de Feocromocitoma.Durante su octavo día de estadía, segundo en UCIM, la paciente comienza con cuadro de HTA sistólica-diastólica, con sintomatología acompañante de cefalea intensa, sensación de calor acompañado de diaforesis, vómitos y dolor torácico. Se decide iniciar tratamiento con Fentolamina endovenosa, a mantener en jeringuilla perfusora y Terazocina: por la vía oral. En el noveno día de evolución de la paciente, se coordina su traslado al Hospital Hermanos Ameijeiras, previa coordinación con el Servicio de Endocrinología para concluir los estudios de la paciente y realizar la exéresis del tumor.Durante la evolución y estadía de la paciente en el referido servicio, se realizan los siguientes estudios complementarios, previos al procedimiento quirúrgico:

Hemograma con diferencial: Sin alteraciones. Glucemia: 4.4 mmol/L Creatinina: 64 µmol/L Coagulograma: TPC: 13 segundos; TPP: 14 segundos;

K: 29 segundos TGO: 49 UI TGP: 33.6 Ul GGT: 46 UL Albúmina: 2.5 gr/L Colesterol: 4.1 mmol/L

Triglicéridos: 1.1 mmol/L Urea: 5.4 mmol/L Calcio: 2.2 mmol/L Fósforo: 1.2 mmol/L AgS: negativo Serología: Hepatitis C: positiva HIV: negativo VDRL: negativa Gammagrafía tiroidea: Compatible con adenomatosis

múltiple de la paratiroides. Cortisol: 233.1 mmol/L

TAC endovenoso: Se estudia el abdomen apreciándose masa tumoral de 4.4 x 3.9 cm., hacia la proyección de la glándula suprarrenal derecha, se realiza con el contraste con densidad de 118 UH asociándose con adenopatías regionales.

Ultrasonografía abdominal: nódulo sólido, ecogénico hacia la proyección de la suprarrenal derecha, de 3.64 x 4.14 cm., pobremente vascularizado para estudio Doppler, suprarrenal izquierda sin alteración.Se decide realizar intervención quirúrgica, con preparación previa con alfa bloqueo y dexametasona.

Acto Quirúrgico: En el transoperatorio presentó hipertensión grave durante la manipulación del tumor que se trató enérgicamente con betabloqueadores y nitritos que solo cedió con la ligadura de la vena renal (una principal y 2 sucedáneas). AL finalizar la operación se le administra bolo de furosemida por oliguria; llega a recuperación intubada y acoplada a ventilador mecánico: Servo 900 C, con una TA de 96/65mmhg, SO2 100% y se le aporta volumen con

coloides y cristaloides y se logra estabilidad hemodinámica. Se estabiliza tras tratamiento intensivo la TA: 110/60mmhg.

Operación realizada: Adrenalectomía derecha laparoscópica.Informe de Anatomía Patológica: Adrenalectomía derecha (4.5 x 2): Feocromocitoma Adrenal de 4.5 cm., de diámetro mayor, con áreas de necrosis central.Adenoma Cortical Suprarrenal de 0.6 cm.

DISCUSIÓNLa Hipertensión Arterial (HTA) es una enfermedad que afecta a más de un 20% de nuestra población. En el diagnóstico diferencial etiológico se debe tener en cuenta el estudio de una patología endocrina que se puede asociar hasta en el 0.1 - 1% de los casos, el feocromocitoma. La incidencia de esta patología es de dos casos por millón de habitantes. La alta incidencia de morbilidad e incluso de mortalidad que origina, y el hecho de que la mayoría sean curables quirúrgicamente hace que sea importante no demorar el diagnóstico. La hipertensión arterial es la manifestación más común, y los paroxismos hipertensivos, o crisis, en ocasiones alarmantes ocurren en la mitad de los pacientes.Fue descrito por Frankel hace poco más de un siglo (1886) en las suprarrenales de un niño que murió de shock, aunque entonces se clasificó como un angiosarcoma y no se tuvo seguridad de su diagnóstico diferenciado hasta que en 1896 Menasse aplicó la cromoreacción de Henle para el diagnóstico histológico del tumor. Neusser asoció por primera vez este tumor con la hipertensión arterial y en 1892 Labbé y cols. lo relacionaron con la HTA paroxística. El

primer diagnóstico clínico de la enfermedad lo realizaron en 1926 Vázquez y Donnelot.El nombre de feocromocitoma se le debe a Pick (1909); mientras que Alezais y Peyron acuñan el nombre de paragangliomas para los tumores cuya localización era extraadrenal. En 1945 Rotch y Kuale establecen las pruebas necesarias para su diagnóstico y el primer tratamiento quirúrgico con éxito lo llevó a cabo Roux en 1926. En 1943 Hyman y Mencher describieron el primer caso de feocromocitoma bilateral y en 1961, Sipple describe su asociación con el carcinoma medular de tiroides en lo que luego ha sido conocido como neoplasia endocrina múltiple tipo II.En adultos, el 80% de los feocromocitomas son unilaterales, fundamentalmente derechos el 10% bilaterales, y otro 10% extraadrenales. El 10% de los intraadrenales y el 30% de los de localización extraadrenal son malignos. La malignidad viene determinada por la invasión regional y las metástasis a distancia. Los feocromocitomas proceden generalmente de la médula adrenal, aunque pueden desarrollarse a partir de las células cromafines, en los ganglios simpáticos de abdomen y tórax y a lo largo de la aorta abdominal en el órgano de Zuckerland: feocromocitomas extraadrenales o paragangliomas.El feocromocitoma familiar supone un 5% de los casos, con herencia autosómica dominante y puede aparecer solo o asociado a neoplasias endocrinas múltiples tipo MEN IIa: S. de Sipple (Carcinoma medular de tiroides, hiperparatiroidismo primario y feocromocitomas) o IIb (Carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma y neuromas fibrosos múltiples), neurofibromatosis de Von

Recklinghausen o hemangioblastomatosis tipo von Hippel-Lindau. Los bilaterales se asocian a síndromes familiares, siendo éstos más metastásicos. Los feocromocitomas extraadrenales son de pequeño tamaño y la mayoría se localizan en el abdomen, asociados a ganglios mesentéricos y celíacos. El hígado es uno de los órganos en el que se puede asentar y constituye el segundo lugar en frecuencia de localización de metástasis tras el esqueleto.La morbilidad y características clínicas de estos tumores se deben principalmente a la liberación de catecolaminas. Los feocromocitomas sintetizan y almacenan catecolaminas mediante procesos muy similares a la médula adrenal. Son tumores no inervados, por lo que la liberación de catecolaminas no es debido a la estimulación nerviosa. Los mecanismos de la liberación de catecolaminas pueden estar en relación con los cambios en el flujo sanguíneo y la necrosis dentro del tumor. La mayoría segregan norepinefrina y epinefrina, ésta en mayor proporción que la glándula adrenal.Los efectos hemodinámicos más importantes y conocidos son la vasoconstricción (mediada por receptores alfa), vasodilatación (ß2) y aumento en la frecuencia de contracción y fuerza contráctil miocárdica (ß1). La norepinefrina produce vasoconstricción generalizada, con incremento de la presión arterial sistólica y diastólica. El gasto cardiaco y la frecuencia puede disminuir o no alterarse, pero las resistencias vasculares se incrementan. La epinefrina causa vasoconstricción generalizada en muchos lechos vasculares y también vasodilatación en otros. Aumenta la presión arterial sistólica con aumento del gasto cardiaco, y no altera o disminuye la presión arterial diastólica. El perfil

hemodinámico del feocromocitoma depende del tipo de catecolamina secretado.Aunque el feocromocitoma aparece a cualquier edad es más frecuente en jóvenes y en edad media, con ligera predominancia femenina. La causa de consulta más frecuente es la crisis hipertensiva, de forma paroxística y que puede sugerir convulsiones, ataques de ansiedad o la hipertensión arterial que no responde al tratamiento. Con menos frecuencia se presenta con hipotensión o estado de choque con relación de algún trauma o cirugía. De forma mayoritaria presentan la tríada de hipertensión, con cefalea, sudoración profusa y/o palpitaciones, en el 89% de los casos. La hipertensión arterial es la manifestación más común. En un 60% se presenta de forma mantenida, aunque es frecuente la labilidad tensional. La mitad de pacientes con hipertensión arterial mantenida presenta crisis o paroxismos. En el feocromocitoma la hipertensión es un proceso complejo influenciado por el Sistema Nervioso Simpático, las catecolaminas circulantes y por las respuestas cardiovasculares a las catecolaminas.Los paroxismos o crisis constituyen un síndrome clínico explosivo que aparecen en un 50% de los pacientes. Para cada paciente concreto los síntomas son similares en cada ataque. Los episodios pueden ser frecuentes o esporádicos, presentándose cada vez con más frecuencia a medida que pasa el tiempo. Las crisis se presentan repentinamente, con duración de minutos u horas, pudiendo presentarse varias veces al día o una vez al mes. Típicamente la presión arterial está muy elevada y puede aparecer sudoración, palidez sobretodo en la cara, entumecimiento y frialdad de pies y manos, palpitaciones y cefaleas. Puede existir dolor en tórax

o abdomen, náuseas y vómitos. Se suelen presentar taquicardias o arritmias. La crisis se desencadena por actividad que desplaza el contenido abdominal. El estrés psicológico no suele provocar la crisis. Son comunes las palpitaciones, ansiedad y temblores cuando el tumor produce gran cantidad de epinefrina. Los que producen puramente epinefrina pueden provocar un cuadro clínico similar al del choque séptico, con hipotensión, más que con hipertensión por vasodilatación periférica.Puede presentarse opresión precordial o torácica, y alteraciones electrocardiográficas como inversión de la onda T y cambios en el ST debido al exceso de catecolaminas. Los mecanismos asociados a los cambios electrocardiográficos pueden ser debidos al efecto directo de las catecolaminas en los miocitos y el tejido de conducción. Las anomalías circulatorias y los efectos indirectos en el corazón como los cambios en las resistencias periféricas, las alteraciones electrolíticas como la hipopotasemia, por alteración del sistema renina-angiostensina y el incremento de la demanda miocárdica de oxígeno pueden facilitar cambios en el ECG y alteraciones en la función del miocardio. Se puede presentar infarto agudo de miocardio en ausencia de enfermedad coronaria, con incrementos de la CPK atribuibles al propio infarto o por rabdomiolisis, infartos cerebrales, en ocasiones asociados a infarto agudo de miocardio por hipoperfusión cerebral.Además del daño cardiaco que se produce en el feocromocitoma se produce lesión pulmonar directa, con aparición de edema pulmonar tanto cardiogénico como no cardiogénico, que constituye en ocasiones una complicación grave, que puede requerir ingreso en la Unidad de Cuidados

Intensivos. El edema pulmonar se produce por aumento de la presión pulmonar hidrostática debido a la constricción de los vasos postcapilares y canales linfáticos y por aumento de la permeabilidad microvascular.La demostración bioquímica de la producción excesiva de catecolaminas es esencial en el diagnóstico del feocromocitoma. Se puede determinar la concentración plasmática de catecolaminas. Esta prueba que presenta bastantes limitaciones, ya que las situaciones de estrés y el mismo dolor que se desencadena al extraer la muestra pueden elevar los niveles, así como la presencia concomitante de otras patologías. Se ha propuesto como test diagnóstico la medición de niveles plasmáticos de metanefrinas, como alternativa a la medición de epinefrina o norepinefrina, con buenos resultados, aunque presenta algunos falsos positivos, en pacientes con algunas formas de hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica y algunas cardiopatías

La tomografía axial computarizada constituye el estándar de imagen para la localización del tumor, el que puede ser visualizado, en la mayoría de los casos: > 90% de las ocasiones, cuando el tumor supera 1 cm., de tamaño. Con la nueva generación de scanner, todavía se consigue mayor sensibilidad. Una dificultad estriba en la localización de los feocromocitomas extraadrenales, aunque la mayoría de ellos se encuentran en sitios predecibles. Otra desventaja es la incapacidad de distinguir el feocromocitoma de otras masas suprarrenales, como los adenomas. 

La Ecografía también se ha empleado, con buenos resultados en la localización del tumor, y puede constituir una alternativa aceptable en las pacientes embarazadas.