Femme de 52 ans ; amaigrissement et asthénie évoluant depuis 4 mois ; douleurs abdominales...
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femme de 52 ans ; amaigrissement et asthénie évoluant depuis 4 mois ; douleurs abdominales localisées en fosse iliaque droite.
(obs . A Mgembe Dakar)
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éléments sémiologiques significatifs à retenir
.épaississement pariétal circonférentiel homogène avec rehaussement majoré et persistant du caeco-ascendant
.adénopathies à centre non rehaussé du mésentère , ascite
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tuberculose iléo-caecale et pulmonaire
à discuter ;
Crohn iléo-caecal + adénocarcinome adénocarcinome caecalLMNH ischémie caeco-colique droite iléo-colite infectieuse bactérienne ( C difficile, Campylobacter ,yersinia, salmonelles, shigelles ,E coli … ,K oxytoca) ou virale (CMV, HSV ,..) ou parasitaire ( amibiase ,schistosomiase)
analyse soigneuse de l’épaississement pariétal pour différencier les atteintes aiguës :œdème sous muqueux circonférentiel , image en double cible , des atteintes subaiguës et chroniques
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homme 43 ans ; amaigrissement ,douleurs abdominales et diarrhée depuis plusieurs années ;vomissements et sd de König.
iléite de Crohn ( granulomateuse) , en poussée
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- prolifération fibro-graisseuse du mésentère
- adénopathies
- fissurations transmurales + fibrose- ulcérations aphtoïdes
- lésions ulcéro-bourgeonnantes iléales
-jéjunisation vasculaire de l’iléon-signe du peigne +++
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HES rouge Sirius
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Crohn post-traitement et signe du peigne
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critères d’identification de la maladie de Crohn
caractère transmural : spiculations du bord mésentérique avec ‘’signe du peigne’’ (comb sign)
chronicité de l’atteinte inflammatoire .prolifération fibro-graisseuse du mésentère .rétraction en longueur avec ‘’jéjunisation
vasculaire ‘’de l’iléon évolutivité actuelle de la maladie .prise de contraste de la muqueuse .polypes inflammatoires
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adénocarcinome lieberkuhnien compliquant la maladie de
Crohn
.ce sont souvent des adénocarcinomes à cellules mucineuses ‘’en bague à chaton’’
.avec une forte stroma reaction collagène
.la paroi est épaissie avec un rehaussement massif et progressif
.les dents du peigne disparaissent au niveau de la tumeur
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adénocarcinome lieberkuhnien compliquant la maladie de Crohn
Crohn iléal ; les dents du peigne(vasa recta entourés de tissu fibro inflammatoire et environnés de graisse mésentérique) sont présentes
adénocarcinome à cellules mucineuses dissociées paroi épaissie asymétrique ; absence de dents de peigne sur le versant mésentérique
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Crohn iléal étendu en poussée
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pelvi-péritonite abcédée chez une jeune femme porteuse d’une maladie de Crohn étendue de l’iléon
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Crohn sévère inflammatoire , ‘’phlegmoneux’ , de l’iléon étendu du rectosigmoïde
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Crohn sévère inflammatoire; multiples fistules et abcès pelviens
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Le balisage opaque des anses améliore la visibilité des fistules mais rend plus difficile l’étude du rehaussement des différentes couches pariétales
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thrombose veineuse mésentérique supérieure
révélatrice d’une maladie de Crohn iléale
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entéro IRM sans entéroclyse ; réalisation entéro IRM sans entéroclyse ; réalisation pratique pratique
mélanger 1 grand et un petit sachet de Klean Prep® (colopeg) dans 1 litre d’eau froide.
commencer à faire boire le patient 45 minutes à 1/2 heure avant le début de l’examen, le dernier 1/4 de litre devant être absorbé dans le dernier 1/4 d ’heure avant l ’examen (ceci afin d’assurer un bon remplissage du jéjunum)(un verre d’eau toutes les 5 min)
perfuser le patient (prévoir une injection de 15 ml de Gadolinium à 2 ml/sec)
Spasfon® IV ou sublingual (Spasfon lyoc)
décubitus (procubitus) , bras au dessus de la tête
T2W ;TE eff long ,20 mm épaisseur nominaleSS FSE T2,TSE T2HASTE hydro MR
Peut (doit)-on substituer l’IRM au CT pour évaluer l’évolution de la maladie sous traitement ; quel protocole choisir
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pour le suivi des MICI et l’évaluation précoce de la réponse aux antiTNF alpha (Remicade®), ces 3 séquences suffisent ; l’injection IV de gadolinium est inutile
T2/T1W (SS FP)2D FiestaBalanced FFETrue FISP
Séquences :
-SS-FSE T2 TE eff long (évaluation du remplissage ;axiales et frontales
-à l’état d’équilibre : 2D Fiesta, Balanced FFE, True FISP, axiales et frontales , avec saturation du signal de la de graisse
-SS DWI EPI , plan axial avec trigger respiratoire ; séquences ‘’de diffusion’’
-EG T1 3D après injection chélates de gadolinium (dynamiques ou multiphasiques :3 acquisitions)
-EG T1 2D plan axial et frontal
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Séquence pondérée T2/T1 (Fiesta) : étude des parois épaissies
T2/T1W (SS FP)2D FiestaBalanced FFETrue FISP
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Séquence pondérée T2 ; SS FSE TEeff court: étude des parois épaissies
; distinction complexe muco-sous-muqueux œdémateux et musculeuse propre
T2 SS FSE TE eff court
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EG T1 Fat Sat 3DLavaVibe3D TSE
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LAVA sans inj
LAVA C1
LAVA C2
LAVA C3
EG T1 Fat Sat 3D ; acquisition multiphasique après injection de gadolinium Lava ,Vibe ,3D TSE ….
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Polypes inflammatoires et ulcérations profondes juxtaposées constituent les images ‘’en pavés du Roy’’ ,bien visibles sur les IRM ‘’haute- résolution’’ actuelles , comme lors de la période barytée ! ! ! .
rhagade
pavés du Roy
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EG T1 Fat Sat 3DLava ,Vibe ,3D TSE ….
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DWI b=600 axiales jointives épaisseur de coupe : 7 mm
maladies de Crohn iléale et coliques
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RCH
Pour le suivi des MICI et l’évaluation précoce des sujets bon répondeurs aux anti TNF alpha
T2 TE eff courtDWI 3D T1 gado FatSat
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entéroscanner chez une femme de 42 ans pour douleurs abdominales chroniques de la fosse iliaque gauche évoluant depuis plusieurs mois avec épisodes diarrhéiques ; état général médiocre; sd inflammatoire biologique.
entéroscanner chez une femme de 42 ans pour douleurs abdominales chroniques de la fosse iliaque gauche évoluant depuis plusieurs mois avec épisodes diarrhéiques ; état général médiocre; sd inflammatoire biologique.
comment commencer l’analyse d’un ‘’abdomen difficile’’
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-d’abord localiser le caecum ; clé de l’analyse de l’étage sous mésocolique ; comme il se trouve en situation pelvienne, puis vérifier la position des nases grêles par rapport à la paroi abdominale droite
-confirmez par l’analyse des rapports du pédicule mésentérique supérieur
iléite de Crohn sur mésentère commun complet !
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normal
mal rotation
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take home message
-dans les atteintes inflammatoires subaiguës du carrefour iléo-caecal , ne pas oublier la tuberculose
-la maladie de Crohn est une atteinte inflammatoire transmurale ; ce qui lui confère une sémiologie particulière quasi spécifique
-le scanner s’impose pour l’exploration des formes compliquées fébriles de maladie de Crohn
-l’entéroscanner ne doit pas être recommandé en raison de l’irradiation délivrée ; l’entéro IRM doit lui être substituée ,en particulier pour l’évaluation des problèmes mécaniques sans contexte infectieux
-l’imagerie de diffusion associée aux images en pondération T2 est un moyen efficace , précis et non irradiant pour surveiller la maladie de Crohn et pour évaluer la réponse aux traitements