Femeile şi testarea HIV
-
Upload
bruce-lloyd -
Category
Documents
-
view
178 -
download
5
description
Transcript of Femeile şi testarea HIV
Femeile şi testarea HIV
Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott
2
Cuprins
Epidemiologia HIV la femei
Diagnosticarea greşită şi depistarea târzie a infecţiei HIV
Strategii de creştere a numărului de testări HIV
Grupurile ţintă
Protocoale de testare, metode şi centre de testare
Consiliere pre şi post testare
Studii de caz
Dezvăluirea diagnosticului şi confidenţialitate
Incriminarea persoanelor HIV pozitive
Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott
Epidemiologia HIV la femei
Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott
4
Epidemiologia HIV la femei
• La nivel global, aproape jumătate din persoanele infectate HIV sunt femei.1
• Procentul de infectare la femei este în creştere.1
Proporţia infecţiilor HIV la femei, pe regiuni
Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott
5
Transmiterea pe cale heterosexuală- principala cauză a îmbolnăvirilor noi în Europa şi Canada
0
10
20
30
40
50
60
70
Europa deVest
EuropaCentrala
Europa deEst
Canada
BSB
Heterosexual
CDI
Altele
Principala calea de transmitere a infecţiilor noi HIV , în Europa1 şi Canada2
% c
azu
ri
Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott
6
Transmiterea heterosexuală- principala cale de îmbolnăvire pentru populaţia feminină
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Europa deVest
EuropaCentral[
Europa deEst
Canada
Heterosexual
CDI
Altele
Principala cale de transmitere a infecţiilor noi HIV, la femei în Europa1 şi Canada2
% c
azu
ri
Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott
7
Diversitate în rândul femeilor infectate HIV
• Deşi transmiterea virusului HIV pe cale heterosexuală devine principala rută de transmitere, celelalte căi reprezintă în continuare surse de îmbolnăvire:• Consumul de droguri • Transmiterea iatrogenă • Transmiterea verticală
• Fiecare femeie are o poveste unică şi probleme individuale de luat în calcul.
Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott
8
Vulnerabilitatea femeii în faţa HIV
• Factori bilogici 1–3
• Suprafeţe de ţesut mai întinse în organele genitale feminine şi ţesut fragil care se poate rupe uşor.
• Ejacularea directă către ţesutul muscular cervical şi vaginal.
• Ejacularea în cantităţi mari cu încărcătură virală mai mare decât secreţiile vaginale.
• Factori psihologici 2,4
• Norme legate de cele două sexe şi inechităţi (control asupra comportamentului la risc, frecvenţa şi natura relaţiilor sexuale)
• Violenţă4
• Sexul impus poate cauza suferinţă.
• Pot împiedica femeile să îşi discute viaţa sexuală, să se testeze, să îşi dezvăluie statusul HIV sau primească tratament.
Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott
Diagnosticarea greşită şi diagnosticarea târzie a
infecţiei HIV
Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott
10
Diagnosticarea greşită şi diagnosticarea târzie a infecţiei HIV
Din totalul persoanelor cu infecţie HIV:• În Europa şi Canada, ~15–50% sunt
diagnosticate greşit.1
• În Canada, ~27% nu ştiu că sunt infectate2
• În Marea Britanie, ~33% sunt greşit diagnosticate.3
• În Marea Britanie, ~25% au avut număr mic de celule CD4 în momentul diagnosticării, indicând depistarea târzie a infecţiei.3
• În Franţa, ~33% au fost diagnosticare târziu.4
Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott
11
Consecinţele nediagnosticării
Riscurile pentru individ • Diagnosticarea târzie şi accesul restricţionat la
tratament cresc ratele mortalităţii şi morbidităţii. 1,2
• 24% din decesele înregistrate la persoanele HIV pozitive au fost asociate în mod direct cu diagnosticarea târzie.1
• În Franţa, 43% din persoanele diagnosticate târziu avansaseră deja în stadiul SIDA.3
• HAART poate fi mai puţin eficientă dacă este iniţiată târziu.1
Riscuri pentru alte persoane • Mediu favorabil pentru transmiterea infecţiei şi
adoptarea unui comportament la risc.1
Iniţiativa Women for Positive Action este susţinuză de un grant Abbott
12
“Testarea este punctul de prornire esenţial pentru
iniţierea în timp util a tratamentului.”
Kevin DeCock, Director HIV/SIDA, OMS1
Iniţiativa Women for Positive Action este susţinuză de un grant Abbott
Metode de creştere a numărului de testări HIV
Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott
14
Creşterea numărului de testări HIV
• Campaniile de informare asupra importanţei testării HIV în rândul femeilor trebuie să conţină câteva elemenete esenţiale:• Vizează, în special, populaţiile greu accesibile• Adaptate la:
• Grupele de vârstă• Cultură• Grupuri sociale
• Menţinute pe perioade de timp mai lungi
Ghidurile de testare HIV revizuite pot avea unimpact mai puternic asupra femeilor decâtasupra bărbaţilor.
Iniţtaiva Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott
15
Ghidurile revizuite WHO/UNAIDS pentru testarea HIV
• Testarea trebuie intorusă ca o practică “obişnuită”.
• Testarea cu posibilitatea de retragere ar trebui introdusă.
• Testarea trebuie să fie voluntară.
• Trebuie să includă cei trei C
• Testarea şi consilierea intră în atribuţiile medicilor, asistentelor, sau personalului special pregătiţi în acest domeniu.
Consimţământ
Confidenţialitate
Consiliere
Iniţtaiva Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott
16
Regimuri de alegerea liberă a testării HIV: definiţii (opt-in; opt-out)
• Strategii de testare opţională (opt-out)• Clinici şi centre speciale (inclusiv clinici care
oferă servicii antenatale) care recomandă testarea HIV ca parte a îngrijirii de rutină;
• Testarea HIV se oferă indidferent risc, simptome, etc; • Pacientul are opţiunea de a refuza testarea;• Strategiile de testare opţională au rolul de a
intensifica rata de testare HIV, de a îmbunătăţi rezultatele tratamentului şi de a reduce riscul de transmitere al virusului.1–4
• Strategii de testare la cerere:• Solicitarea activă a testului HIV din partea
persoanelor care se prezintă la clinici sau centre de testare;
• Riscul descurajării oamenilor de a discuta şi a-şi face testul HIV.
Iniţtaiva Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott
17
Testarea în timpul sarcinii
• Testarea antenatală universală a avut success pentru:1
Îmbunătăţirea ratei de diagnostic în timpul sarcinii; Identificarea infecţiei HIV într-o fază timpurie.
• Femeile se pot infecta cu virusul
HIV în timpul sarcinii,
după testarea iniţială;• Dacă testarea nu este
oferită din nou
şi dacă partenerii nu sunt
testaţi.
Iniţtaiva Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott
18
Testarea voluntară a gravidei în Europa şi Canada
Testarea de rutină a gravidelor
Fără testare de
rutină
Austria, Bulgaria, Belarus, Canada, Cehia, Estonia, Franţa, Germania, Malta, Moldova, Ţările de Jos,
Norvegia, Polonia, Portugalia, federaţia Rusă, Slovacia,
Spania, Elveţia, Ukraina,Marea Britanie
Danemarca, Grecia,
Ungaria, Italia,
Slovenia
Iniţtaiva Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott
19
Refuzul testului HIV
• Refuzul unui test HIV poate avea cauze multiple: • Frica de violenţă, reticenţa de a răspunde
întrebărilor medicului, bariere lingvistice. • Temerea de a se confrunta cu diagnsitcul HIV, în
situaţia în care femeia crede că este HIV pozitivă.
• Femeile care refuză testarea HIV antenatală riscă să fie mai târziu diagnosticate cu infecţie HIV.1
Implicaţii pentru transmiterea infecţiei HIV
Iniţtaiva Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott
20
Accesul la terapia antiretrovirală
Regiune Număr estimat al persoanelor care primesc TARV
Număr estimat al persoanelor care au nevoie de TARV
Acoperirea TARV
AfricaSub-Sahariană
2.1 milioane 7 milioane 30%
America Latină şi Insulele Caraibe
390,000 630,000 62%
Asia de Est, Sud şi Sud-Est
420,000 1.7 million 25%
Europa, Asia Centrală
54,000 320,000 17%
Orientul Mijlociu, Africa de Nord
7000 100,000 7%
Total 2.9 milioane 9.7 milioane 31%
Iniţtaiva Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott
Grupurile ţinţă
Iniţtaiva Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott
22
Ghidurile de testare: Cine ar trebui testat ?
• Testarea HIV este recomandată femeilor care frecventează:1,2
• Clinici/secţii de boli sexuale• Clinici/secţii antenatale • Programe de dependenţă • Servicii de sănătate pentru cele
diagnosticate cu tuberculoză, limfom, hepatită B sau C.
• A se lua în considerare toate centrele de sănătate în medii cu rată a prevalenţei HIV mare.1,2
Iniţtaiva Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott
23
Ghiduri de testare: cine ar trebui testat?
• Testul HIV trebuie recomandat în mod regulat mai multor categorii ale populaţiei feminine:1,2
• Persoanele diagnosticate cu boli transmisibile sexual • Femei cu partener HIV pozitiv • Femei care au avut contact sexual cu bărbaţi, care
la rândul lor au întreţinut relaţii sexuale cu alţi bărbaţi.
• Consumatoare de droguri sau femei cu parteneri (foşti sau actuali) consumatori de droguri
• Femei provenite din ţări cu rată ridicată a prevalenţei HIV
• Femei care au sau au avut parteneri proveniţi din ţări cu rată înaltă a prevalenţei HIV
• Pacientele care se prezintă la clinici şi cărora li se pun mai mult diagnostice printre care şi infecţie HIV.
Iniţtaiva Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott
24
Ghiduri de testare: indicator clinic al bolilor
Boli definitorii SIDA
Suspiciune infecţie HIV
Neurologie • Toxoplasmoză cerebrală *
• Limfom cerebral primar• Meningită
criptocococică*• Leucoencefalopatie
multifocală progresivă
• Meningită/encefalită aseptică*• Abces cerebral • Leziune extinsă cu cauză
nedeterminată • Sindrom Guillain-Barré• Mielită transversală • Neuropatie periferală • Demenţă• Leucoencefalopatie
Oncologie • Limfom Non-Hodgkin • Cancer anal/displazie intraepitelială• Cancer pulmonar • Cancer de faringian şi de cap• Limfom Hodgkin• Boala lui Castleman
Iniţtaiva Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott
25
Ghiduri de testare: indicator clinic al bolilor (cont)
Boli definitorii SIDA
Suspiciune infecţie HIV
Gastroenterologie
• Candidoză orofaringiană*• Leucoplakie paroasă • Diaree cronică fără cauză
determinată• Pierdere a greutăţii fără cauză
determinată • Salmonella, Shigella sau
Campylobacter• Hepatită B sau C*
Oftalmolgie • Citomegalovirus de retinită
• Boală infecţioasă retinală inclusiv virus de herpes şi toxoplasmă
• Retinopatie fără cauză
ENT • Limfadenopatie fără cauză • Oreon cronic • Chist limfoepitelial al glandei
parotide
26
Ghiduri de testare: indicator clinic al bolilor (cont)
Boli definitorii
SIDA
Suspiciune infecţie HIV
Respiratorii
• Tuberculoză *• Pneumocistoză
*
• Pneumonie bacteriană• Aspergiloză
Hematologie
• Orice discrazie neaşteptată: trombocitopenie, neutropenie, limpfopenie*
Ginecologie • Cancer cervical • Cervical (gradul 2 sau mai mare) sau neoplazie intraepitelială vaginală
Dermatologie
• Sarcoma Kaposi*
• Dermatită severă/recalcitrantă sau psoriazis• Herpes zoster recurent*
Altele • Infecţie primară HIV• Pirexie inexplicabilă • Limfoadenopatie inexplicabilă *• Orice BTS *
27
Ghiduri de testare: Cine ar trebui testat?
• Nou-născuţi, copii şi femei tinere.1
• Testul se recomandă, dacă medicul consideră că pacientul este expus riscului de infecţie HIV:
• Copil cu părinţi sau fraţi HIV pozitivi; • Copil a cărui mamă a refuzat testul HIV în timpul
sarcinii;• Copil adoptat sau în familie socială;• Copii proveniţi din ţări cu rată ridicată a prevalenţei
HIV;• Copil cu simptome HIV;• Copil testat pentru imunodeficienţă congenitală;• Copil care primeşte profilaxie postexpunere;• Copil abuzat sexual.
Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant from Abbott
Protocoale, metode şi centre de testare
Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant from Abbott
29
Ghiduri de testare: frecvenţa testării
Femeie HIV negativă dar recent
expusă virusului HIVConsumatori de
droguri injectabile
Paciente care primesc îngirjiri
antenatale, care refuză testul la
vizita de internare (HIV negative
dar expuse riscului)Femei în travaliu care se prezintă la clinică
prima dată
Testul se repetă pentru:1
În 7 zile
Anual sau mai des dacă apar simptome
primare ale infecţiei HIV
Se testează din nou la 36 săpt.
Se in considerare varianta profilaxiei materno-
fetale pentru copil , dacă mama refuză în
continuare testarea.Se efectuează testul la centrul de testare
(POCT)
Î
Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant from Abbott
30
Ghidurile de testare: ce tip de test folosim?
A patra generaţie demetodă de evaluare:• Mostră de sânge Identifică anticorpii
HIV şi antigenul p24 Grad înalt de acurateţe Mostră trimisă
laboratorului pentru procesare
• Rezultatele pot intârzia
POCT Punct de testare • Înţepătură în deget
sau mostră din salivă Sensibilitate şi
specificitate reduse vs alte teste (posibilitatea unui rezultat fals pozitiv)
Test făcut pe loc • Rezultat primit în
câteva minute
Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant from Abbott
31
Accesul la testare în Europa şi Canada
0
50
100
150
200
250
300
Alban
ia
Austria
Belgia
Franta
Georg
ia
Kazak
hstan
Mol
dova
Polonia
Portugal
ia
Rusia
San M
arin
o
Canad
a
Nu
măr
ul p
erso
anel
or
test
ate
HIV
, la
10
00
p
op
ula
ţie
Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant from Abbott
32
Centre de testare HIV
Centre HIV
Clinici/secţii BTS
Clinici antenatale
Clinici/secţii TB
ONG-uri
Cabinete-
medici de familie*
Des frecventate
Rar frecventate
Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant from Abbott
33
Testarea în cadrul unei comunităţi
• În anii anteriori, testul HIV a fost disponibil numai în unităţile medicale.
• În prezent se încearcă extinderea testării în interiorul comunităţii, cu ajutorul noilor metode de testare.
• Avantaje1
• Metodă preferată de pacienţi;• Nu cere arondarea pacientului la un medic;• Poate fi direcţionată către testarea femeilor;• Mai puţină stigmatizare; • Femeile pot discuta mai uşor despre comportamentul la
risc cu personal non-medical.
Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant from Abbott
Consilierea pre şi post testare
Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant from Abbott
35
Ghiduri de testare: consilierea pre-testare
Obiectivul primar este obţinerea consimţământului informat pentru test;
Consimţământul este obligatoriu; Consilerea pre testare de lungă durată
nu este, de obicei, necesară; Pacientei trebuie să i se acorde timpul
de gândire necesar deciziei ei; Analizarea motivelor de refuz.
Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant from Abbott
36
Ghidurile de testare: consilierea pre-testare
Subiecte de discuţie
Beneficiile cunoaşterii
statusului HIV
Tipul de test HIV
proces de seroconversie
perioada de fereastră
imunologică
Disponibilitatea
tratamentului
Diferenţa dintre
HIV şi SIDA
Cum vor fi date
rezultatele?
Posibila nevoie
de a-şi divulga
rezultatul
pozitivIniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant from Abbott
37
Ghidurile de testare: consilierea post-testare
Centrele de testare ar trebui să funcţioneze
pe baza câtorva principii : O metodă convenită de cei implicaţi în
domeniu asupra comunicării rezultatelor la momentul testării.
Sistem de comunicare cu pacientele cu test pozitiv care nu îşi revendică rezultatul.
Stabilirea unei relaţii de comunicare şi de lucru cu centrele de tratament.
Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant from Abbott
38
Personalizarea consilierii
Consilierea HIV variază în funcţie de nevoile şicircumstanţele personale ale
fiecărei femei....
Cultură sau religie
Emigraţie
Potenţial fertilProbleme de
co-morbiditate (e.g. alcolism, consum de droguri,
depresie)
Probleme de familieTrecut medical
Violenţă sau abuz sexual
Probleme de ordin sexual
Suport
Stadiul clinic HIV
Acceptarea diagnosticului
Limbă şi nivel deînţelegere
Sarcină
Clasă socio-economică
Vârsta
Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant from Abbott
39
Consiliere personalizată
. . . Tineţi cont de Rolul social
al femeii de: mamă, partneră, fiică, susţinător al familiei
Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott
40
Bariere în comunicare
• Un ajutor în plus este necesar în situaţii precum:• Bariere lingvistice • Chestiuni culturale • Dificultăţi de învăţare/înţelegere • Probleme de sănătate mentală
Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott
41
Ghiduri de testare: rezultat negativ- fereastră imunologică
Rezultat
Îmbucurător DAR. . .
• Implicaţiile pentru pacient:
HIV
negativ
Consiliere pentru descurajarea
comportamentului la risc
O nouă testare dacă au trecut
mai puţin de trei luni de la data
ultimului comportament la riscperioada de
fereastră imunologică
Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott
42
Ghiduri de testare: rezultatul pozitiv
Explicarea rezultatului:
• Clar, cu grijă şi individual
• De către clinicianul care a cerut testul- nu printr-o terţă
• Într-un mediu intim, care asigură confidenţialitatea
• Pacienta trebuie să fie :
HIV
pozitiv
• I se ofere susţinere psihologică
şi comunitară
• Evaluată clinico-imunologic
• Educată despre cum să evite
infectarea altor persoane, mai
ales a partenerilor HIV negativi
• Introdusă imediat în tratament
şi îngrijiri
Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott
43
Divulgarea diagnosticului şi relaţia de confidenţialitate dintre medic şi pacient
• Problemele pacientelor
• Comportament care să reducă riscul infectării partenerilor
• Necesitatea profilaxiei post-expunere pentru parteneri
• Bariere: teama de violenţă, de abandon, izolare scială/discriminare, de a nu pierde susţinerea partenerului
• Incriminarea
transmiterii HIV
• Probleme medicului
• Păstrarea confidenţialităţii mai puţin în cazul unor circumstanţe deosebite care cer divulgarea diagnosticului.
• Medicul poate fi învinuit de tăinuirea diagnsticului.
• Cu toate că relevarea diagnosticului poate fi obligatorie, în unele cazuri, relaţia de încredere medic-pacient poate fi afectată.
Consilierea pre şi post testare trebuie să adreseze problema
divulgării diagnosticuluiIniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott
Studii de caz
Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott
45
Studiu de caz: gravidă netestată, emigrantă
• Fremeie, 24 ani, se prezintă la clinică pentru îngrijiri prenatale:• Sarcină de 29 săptămâni • A emigrat recent din Africa • Istoric de violenţă din partea soţului care este şi
consumator de droguri• Nu a fost testată HIV anterior
Refuză testarea HIV
45
Cum ar trebui tratat acest caz? Ce ar trebui discutat cu pacienta în timpul sesiunii de pre-
consiliere? Poate fi ea convinsă să se testeze? Ar trebui efectuat un test şi sugarului?
Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott
46
Studiu de caz: rezultat test HIV discordant
• Femeie, 33 ani, se testează împreună cu partenerul, înainte de a renunţa la prezervative, pentru întemeirea unei familii.
• Pacienta: HIV+ • Partnerul: HIV-
• Femeia refuză să îşi informeze partenerul despre rezultatul testului de teama unui abandon.
46
Pe lângă stabilirea diagnosticului şi posibilei sarcini, ce alte chestiuni mai sunt de luat în
calcul?
Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott
Dezvăluirea diagnosticului şi
confidenţialitatea?
Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott
48
Chestiuni de considerat
Dezvăluirea diagnosticului şi relaţia de
confidenţialitate între medic şi pacient • Multe ghiduri naţionale recomandă menţinerea
confidenţialităţii pacientului, cu excepţia cazurilor speciale. • Consilierea pre şi post testare trebui să abordeze deschis un
posibil rezultat HIV pozitiv şi metode de pregătire pe “veştile
proaste”. • Cazurile de incriminare a pacienţilor HIV pozitivi şi ale
medicilor pasibili de acuzare pentru tăinuirea diagnosticului. • Dezvăluirea diagnosticului fără consimţământul pacientei
poate fi obligatorie, fără a fi ignorate însă consecinţele pentru
relaţia medic-pacient.
48Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott
Incriminarea transmiterii virusului HIV
Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott
50
Incriminarea transmiterii virusului HIV
• În multe jurisdicţii legea este neclară pentru situaţii de acest gen.
• Este greu de crezut că o persoană poate fi urmărită penal şi condamnată şi pentru transmiterea neintenţionată a infecţiei HIV.
• Condamnările din anumite ţări europene au fost cazuri extrem de rare, în care indivizii îşi cunoşteau statusul HIV:• Scoţia
Cazul Stephen Kelly (judecata Glenochil) – Martie 2001 (Scottish Common Law)
• Condamnat pentru “vătămare nesăbuită” a fostei partenere
• Anglia • Mohammed Dica, Noiembrie 2003• Sentinţa se “vătămare corporală gravă” pentru infectarea HIV, cu
bună ştiinţă a două femei. • Condamnare admisă şi la recursul din martie 2005.
Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott
51
Concluzii
• Extindrea accesului la testarea HIV va da posibilitatea mai multor femei de a avea acces la tratament atât pentru ele cât şi pentru familiile lor.
• Cu toate acestea, femeile diagnosticate HIV sunt în continuare stigmatizate, suportul medical, psihologic şi comunitar fiind necesare pe scară mai largă, în special pentru acest grup populaţional.
• Planul de îngrijire trebuie conceput cu participarea pacientei.
• Testarea HIV se face pe baza consimţământului pacientei, într-un mediu non-discriminatoriu şi de susţinere.
Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott
Mulţumesc pentru atenţie!
Întrebări?
Iniţiativa Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott