FEJEZET 375 Részletes rész A felsô végtag...
Transcript of FEJEZET 375 Részletes rész A felsô végtag...
A felsô végtag károsodásai
A felsô végtag felépítése
és funkciója
Záborszky Zoltán
Az ember napi tevékenysége során állandóan
használja a karját, a kezét, azzal sokoldalú mun-
kát végez, ezért érthetô, hogy a felsô végtag igen
gyakran esik sérülés áldozatául. Az összes sérülé-
sek több mint fele a felsô végtagra esik.
A vállöv. A vállízület a legnagyobb mozgásha-
tárok között mozgó ízületünk. Ha vállízületrôl
beszélünk, általában a humeroszkapuláris ízületet
értjük alatta, noha a vállöv funkciójának alakulá-
sában a humeroszkapuláris ízületen kívül nagy
szerep jut a scapula mellkason történô mozgásá-
nak, valamint akromioklavikuláris és a szterno-
klavikuláris ízületek mozgásainak. A vállöv
funkciójában lényeges szerepet kapnak az izmok
és az inas bônyék, amelyek az acromion és a hu-
merus közti területet töltik ki. E mûködést tá-
mogatja még az acromion és a humerusfej mel-
lett található bursa subacromialis és a bursa sub-
deltoidea is, melyek a mozgások kiegyenlítôdé-
sét biztosítják. A humeroszkapuláris ízület ana-
tómiai sajátosságai teszik lehetôvé a felsô végtag
mozgásait:
• abdukció (180°),
• addukció (40°),
• flexió (180°),
• extenzió (40°),
• külsô rotáció (90°),
• belsô rotáció (70°).
A rotatormandzsettát felül a m. supraspinatus, há-
tul a m. infraspinatus és a m. teres minor, elôl a
m. subscapularis képezi, melyek a vállízületet
„sapkaszerûen” veszik körül. A rotatorköpeny a
kor elôrehaladtával hajlamos a degenerációra,
zsugorodásra. A vállövet ért egyszerû sérülések-
re is szerózus exsudatummal reagál, melynek kö-
vetkezménye a környezetével való összetapadása
lehet. Ha ép vállízületet hosszasan addukcióban
rögzítünk, az sérülés nélkül is zsugorodhat. Kö-
vetkezményes vállízületi fájdalom, addukciós
kontraktúra alakulhat ki. A jelenség már 3–4 he-
ti rögzítést követôen észlelhetô, idôsebb korban
még hamarabb. Ez teszi szükségessé a vállízület
speciális rögzítését és az aktív tornáztatását.
A felsô végtag funkciója. A csontok és az ízü-
letek stabilitásának biztosítása, mozgások kivite-
lezése, erôkifejtés végzése, tapintás, érzékelés, a
„kézügyesség” alkalmazása. A felsô végtag régiói
funkciójának arányai tükrözik az egyes struktu-
rális egységek funkciójának hierarchikus viszo-
nyát. Segítséget nyújt a különbözô szintû káro-
sodások egyenértékûségének megállapításához.
A kéz károsodásának százalékos összefüggése-
it a 13.1. táblázat mutatja be.
375A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
Részletes rész
A felsôvégtag-károsodások
kimutatása
Héjj Gábor, Juhász Ferenc
A vállkárosodások kimutatása
A fájdalom jellegzetességei utalhatnak a károsodás
okára, például:
• a diffúz, mély fájdalom a rotatorköpeny
rendellenességeire;
• a 40–120°-os abdukciónál jelzett fájdalom a
m. supraspinatus léziójára;
• az éjszakai fájdalom a rotatorköpeny akut
károsodásaira;
• a kétszakaszos fájdalom az adhezív capsuli-
tisre.
A vállöv károsodásainak legfontosabb kritériu-
mai a fájdalom, az izomgyengeség, az atrophia és a
kompenzatórikus mozgások kialakulása. A károso-
dások kimutatása során törekedni kell a károso-
dások objektív bizonyítására.
Obszerváció. Megfigyeléssel (obszerváció)
vizsgálandók:
• a páciens tartása, járása, az ülés jellege, az el-
lenoldali végtag mozgásai, a tartás és a moz-
gás szimmetrikus volta,
• az öltözködés, a vetkôzés nehezítettsége,
• a vállöv formája: duzzanat, aszimmetria,
haematoma. Speciális tünetek: „zongora-
billentyû”, bicepsfejhiány, izomatrophiák.
• a nyaki gerinc vizsgálata: mobilitás, flexió,
extenzió, laterális hajlás, rotáció, a csontos
strukturák palpációja,
• az izomstruktúrák állapota,
• érzékenység, fájdalompontok vizsgálata.
Palpáció. A tapintásos vizsgálatot (palpáció) ülô
és álló helyzetben kell kivitelezni, melynek alap-
vetô momentumai:
• a szternoklavikuláris ízület vizsgálata: stabili-
tás, forma, érzékenység;
• az akromioklavikuláris ízület vizsgálata: duz-
zanat, érzékenység, abnormális mozgások,
„zongorabillentyû”-tünet;
• a proc. coracoideus vizsgálata: bicepstapadás, a
m. pectoralis major ún. infraspinatus ina
stb.
A mozgásterjedelem vizsgálata. Ennek so-
rán értékelni kell az aktív és passzív mozgásokat.
A mozgásterjedelem korlátozottságát a lágy szö-
vetek károsodása, az ún. „befagyott váll szindró-
ma”, az adhezív capsulitis eredményezheti. A
vállízület addukciós helyzetben történô néhány
hetes rögzítése, az adduktor izomzat megrövid-
ülését, az abdukciós és külsô rotációs funkció
károsodását eredményezi. Ennek a jele a mozgá-
sok korlátozottsága és a crepitatio.
A vállízület mozgásterjedelmének vizsgálata
az ún. 0-neutrális módszer szerint történik. A
mozgásterjedelem normális értékeit a 13.3., a
13.4. és a 13.5. ábrák mutatják be.
Az aktív és passzív mozgások terjedelmének
mérése során észlelhetô jellemzô elváltozások és ér-
tékelésük:
• A mozgások arányos szûkülete az adhezív
capsulitisre jellemzô.
• A külsô rotáció korlátozottsága a váll súlyos
arthrosisára utal.
• A mozgások egyenetlensége, aszimmetriája
kóros elváltozásokra utal. Így pl. különbö-
zô arthritisekben a 90º-ot meghaladó ab-
dukció ritkán kivihetô, a rotatorköpeny sé-
rülései különbözô fokú abdukciós károso-
dást okozhatnak.
• Kóros esetekben károsodik a lapockák
szimmetrikus mozgása, az l cm-t meghala-
dó aszimmetria károsnak mondható. Ezt az
állapotot elôidézhetik idegi károsodások,
így a m. serratus anterior vagy a m. trapesi-
us bénulása. A n. thoracicus longus károso-
dása, a n. suprascapularis kompressziós neu-
ropathiája okozhatja a m. infra- és supraspi-
natus atrophiáját. A vállízület helyzetét be-
folyásolhatja a n. axillaris károsodása is,
mely a m. deltoideus bénulását és szenzoros
zavart okozhat. A m. deltoideus bénulása
376 A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
377A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
flexió
flexió
extenzió
extenzió
addukció
abdukció
abdukciós korlátozottság
addukciós korlátozottság
13.3. ábra. A vállízület flexiós és extenziós mozgásainak és kontraktúrájának értékelése
13.4. ábra. A vállízület addukciós és abdukciós mozgásainak és kontraktúrájának értékelése
súlyoson korlátozza az abdukciós funkciót.
A lapocka helyzetének az idegi károsodások
következtében kialakuló változását a 13.6.
ábra mutatja be.
Specifikus vállfunkciós próbák • a „fájdalomív” vizsgálata,
• akromioklavikuláris kompressziós próba,
• impingement próbák (Jobe-, Hawkins–
Kennedy-próba, injekciós differenciálás
stb.),
• a rotatorköpeny vizsgálata (Nabot-jel, izo-
metriás próba, 0º-os abdukciós próba,
„full-can test”, supraspinatus-próba, a belsô
reakció vizsgálata stb.),
• a m. biceps tapadásának vizsgálata (Yerga-
ron-próba, Ludington-próba, Henter-test
stb.), a glenoidális ízfelszín próbái (O’Bri-
en-, kompressziós és rotációs próba).
Instabilitási próbák. A vállöv instabilitását
meg kell különböztetni az ízület lazaságától,
mely az ízület hipermobilitását jelenti, bármiféle
378 A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
13.5. ábra. A vállízület belsô és külsô rotációs mozgásainak és kontraktúrájának értékelése
panasz nélkül. A lazaság szimmetrikus, gyakran
az egész szervezet „lazaságának” része, míg az
instabilitás klinikai tünetekkel járó lazaság. Az
instabilitás kimutatására számos próba használa-
tos, mint a laterális apprehenziós próba, poszte-
rior apprehenziós próba, glenohumerális transz-
lációs próba, Leffert-próba, Rowe-próba, sul-
cus-jel, Fulcrum-próba, dobáspróba.
13.6. ábra. A lapocka helyzetének az idegi károsodások következtében kialakuló változása
Neurológiai vizsgálatok. Az izomcsoportok
erôkifejtésének vizsgálatára, a reflex- és az érzés-
vizsgálatokra vonatkozik:
• az izomerô vizsgálata (Neurológiai károso-
dások, 12.2. táblázat),
• az elülsô flexió, az extenzió, az abdukció, az
addukció, a külsô és belsô rotáció, a lapoc-
karetrakció, protrakció, eleváció vizsgálata,
• reflexvizsgálatok: biceps-, triceps-, pectora-
lis major és szkapulohumerális reflexek,
• érzésvizsgálatok: lokalizációs, két pont
megkülönböztetése, paraesthesia, hyper- és
hypoanaesthesia, anaesthesia, n. axillaris, pl.
brachialis funkció, entrapment-szindrómák.
Képalkotó eljárások. Fontos, hogy a különbö-
zô radiológiai pozíciókban (anteroposzterior, la-
terális, rotáció, flexió–extenzió) történjenek a
vizsgálatok. A standard beállításokat specifikus
expozíciókkal (ap. belsô rotációval, ap. abdukci-
óval, axilláris felvétel) kell kombinálni:
Az egyes károsodások kimutatására külön
technikák (instabilitás, törés gyanúja, degenera-
tív elváltozások, glenoidális felület, szubluxáció,
diszlokáció, akromioklavikuláris károsodás stb.)
kerültek kialakításra.
• Ultrahangvizsgálat. A rotatorköpeny és az
instabilitás kimutatására szolgál.
• Az artrográfia indikációit a 13.12. táblázat
mutatja be.
• Komputertomográfia (CT) a radiológiai vizs-
gálat által nem kimutatható elváltozások
379A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
esetében indokolt: fragmentumok lokalizá-
ciója, ízületi felszínek állapota, a lágy szöve-
tek károsodása, a glenoidális labrum, az ízü-
leti capsula, a rotatorköpeny vizsgálatára.
• Mágneses rezonancia vizsgálat (MRI). A trau-
más és degeneratív károsodások – különö-
sen a tumoros és a rotatorköpeny-elváltozá-
sok kimutatására – alkalmas.
A könyökkárosodások kimutatása
Az obszerváció és a palpáció mellett a könyökkáro-
sodások kimutatásában fontos szerepe van a
mozgásterjedelem-vizsgálatoknak. A könyök-
ízület négyféle mozgást valósít meg: a flexió–ex-
tenzió a humeroradiális és -ulnáris ízületekben
valósul meg, míg a szupináció és a pronáció a ra-
dioulnáris ízület funkciója. A normális mozgás-
tartományok értékei a következôk:
• flexió: 135°, extenzió: 0–5° (13.7. ábra),
• szupináció: 90°, pronáció: 90° (13.8. ábra).
Specifikus próbák• a ligamentumok instabilitásának vizsgálata,
• Tinnel-jel: a n. ulnaris kompressziójára je-
lentkezô abnormális érzések,
• laterális epicondylus próba,
• a poszterolaterális instabilitás vizsgálata.
Neurológiai vizsgálatok• az izmok motoros funkciói (flexió, exten-
zió, pronáció, szupináció) és az izomerô-
vizsgálatok;
• reflexvizsgálatok: biceps- (C5), brachiora-
diális (C6) és triceps- (C7) reflexek,
• szenzoros vizsgálatok: C5 – a n. axillaris
szenzoros idegei, az alkar elülsô felszíne, C6
– a n. musculocutaneus szenzoros ágai, az
alkar laterális felszíne, C8 – n. cutaneus an-
tebrachi, az alkar mediális felszíne, T1 – a
n. brachialis cutaneus, az alkar mediális fel-
színe.
Képalkotó eljárások. A törések, diszlokációk
kimutatásának alapvetô vizsgálati módszerei a
hagyományos radiológiai vizsgálatok.
Sérüléses károsodások• a rotatorköpeny sérülése, teljes és részleges
• capsulasérülések
• a bicepsín sérülése
• intraartikuláris idegentestek
Degeneratív elváltozások• a rotatorköpeny károsodása
• adhezív capsulitis
• bicepstendinitis
• glenohumerális synovitis
• osteoarthritis
• atraumás instabilitás
13.12. táblázat. A vállízületi artrográfia indikációi
Ultrahangvizsgálat. Olcsó, noninvazív, kiegé-
szítô jellegû vizsgálat. Szolid tumorok, cysták ki-
mutatására igen alkalmas.
Artrográfia. Tájékoztatást nyújt az ízületi tok-
ról, az ízületi felszínek állapotáról. Az egyik leg-
fontosabb indikációja az ízületen belül idegen-
testek, a capsula, a szalagok szakadásának a gya-
núja.
Komputertomográfia. A radiológiai vizsgálatok
kiegészítésére, a csökkent mozgásterjedelmû
vagy „laza” ízület vizsgálatára szolgál. Jól kimu-
tatja az idegentesteket, az ízületi felszínek káro-
sodásait. A mûtéti indikáció és a megoldás pon-
tosítására alkalmas.
Mágneses rezonancia vizsgálat. A „puha” szö-
vetek vizsgálatára alkalmas. A legfôbb indikáció
az osteochondrosis, az epicondylitis, az arthritis,
a bursitis, az ínszakadás, az osteomyelitis és a tu-
morok.
380 A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
13.7. ábra. A könyökízület flexiós-extenziós mozgásainak és kontraktúrájának értékelése
13.8. ábra. A könyökízület pronációs és szupinációs mozgásainak és kontraktúrájának értékelése
A kéz károsodásainak kimutatása
A kéz legfontosabb funkciója az érzékelés és a fo-
gás. Az érzékelés kulcsfontosságú területei a hü-
velykujj ulnáris és a mutatóujj radiális felszíne.
Ezek a struktúrák valósítják meg a fogást is. A
felsô végtag mobilitása fontos komponense a fo-
gásnak, ugyanakkor fontos szerepet tölt be az
erôkifejtésben, a mozgások koordinációjában.
Az ember napi tevékenységében a fogás és az
érzés egyformán fontos. Az érzés jelentôsége a
mai kézsebészeti szemléletben alapvetôen meg-
változott. A kéz funkcionális anatómiájának is-
merete, a sebészeti ellátás technikája, mûszere-
zettsége biztosítja a korszerû ellátás eredményét.
A kéz sérülései az összes sérülések mintegy
20–30%-át teszik ki, ennek kétharmada banális
elváltozás. A sérült kéz sorsát az elsô ellátás hatá-
rozza meg. A szakszerû kezelés alapfeltétele a
késôbbi jó funkciónak.
Az evolúció során kulcsfontosságú lépés volt
a hüvelykujj oppozícós tevékenységének kiala-
kulása, mely kivételes manipulációs lehetôséget
biztosít az embernek, és ez a munkavégzés egyik
alapvetô feltétele is. A hüvelykujj a kéz legfon-
tosabb struktúrája, funkciójának megtartása a
gyógykezelés, a rehabilitáció fô célja.
A kéz sérüléseiben a sport és a foglalkozás
egyaránt nagy szerepet játszik. E sérülések ritkán
jelentenek veszélyt az életre, viszont gyakran
okoznak a napi életet kedvezôtlenül befolyásoló
szenzoros és motoros károsodásokat. A kéz fel-
építése bonyolult, funkciója sokrétû, ezért a ká-
rosodások pontos diagnózisa és értékelése nehéz
feladat.
A kéz károsodásainak klinikai vizsgálata során
fontos szerepe van az anamnézisnek, melynek ez
esetben sajátos területét képezi:
• a foglalkozás, a szokások, a sporttevékeny-
ség;
• a fájdalom jellege, lokalizációja, egyéb jel-
lemzôi;
• a szenzoros elváltozások, a gyengeség;
• a megelôzô keresôképtelenségi állapotok;
• akut trauma esetén annak jellege (zúzódás,
égés, kémiai irritáció, harapás, rovarcsípés
stb.);
• a fertôzés lehetôsége, jellege.
Az obszerváció során összehasonlítjuk a két oldalt,
vizsgáljuk a kéztartást, a lokális vagy kiterjedt
duzzanatokat, derformitásokat, kontraktúrákat,
az izmok atrophiáját. A tenyéren lévô callusok
tájékoztatnak a foglalkozásról, a fizikai munká-
ról. A dominancia, a körmök, az ízületek állapo-
ta hasznos információt nyújt a diagnózishoz.
A palpáció során vizsgáljuk a turgort, a bôr fe-
lületi struktúráit, mobilitását, hômérsékletét, a
folytonosság hiányait. Módszeresen vizsgálni kell
az alapvetô tájékozódási pontokat:
• a radius és az ulna processus styloideusait;
• a kéztôt és a metakarpális csontokat (sca-
phoideus, trapezius, lunatum, triquetrum,
piriformis);
• a tenyéri csatornákat (Guyon-csatorna, kar-
pális alagút);
• az inakat (m. palmalis longus, m. flexor car-
pi radialis);
• a kézháton az egyes rekeszeket, s azok tar-
talmát:
• I. rekesz – a m. abductor pollicis longus
és a m. extensor pollicis brevis,
• II. rekesz – a m. extensor carpi radialis
longus et brevis,
• III. rekesz – a m.extensor pollicis longus,
• IV. rekesz – a m. extensor digitorum
communis et extensor indicis;
• V. rekesz – a m. extensor digiti minimi,
• VI. rekesz – a m. extensor carpi ulnaris;
• a thenar és hypothenar méretét, konzisz-
tenciáját;
• a tenyéren lévô húrszerû megvastagodáso-
kat, kontraktúrákat;
• az ujjak deformitását, duzzanatát, érzékeny-
ségét;
• az ujjvégeket, melyek gyakran gyulladások
kiindulási helyei.
A kézmozgások vizsgálata. A kéz funkciójá-
nak vizsgálata során alapvetô adatokat nyújtanak a
381A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
fogás, a flexió, az extenzió, az abdukció, az ad-
dukció, az I. ujj oppozíciójának vizsgálatai. A
vizsgálatokat a kéz minden struktúráján, szim-
metrikusan, összehasonlítóan kell elvégezni. Ér-
tékelni kell a passzív és az aktív mozgások terje-
delmét.
A kéz mozgásai komplex funkciók, melyek
megvalósításában részt vesz a kéz gyakorlatilag
minden anatómiai struktúrája – csontok, izmok,
inak és idegek. E komplex funkciók állapotának
vizsgálatára szolgálnak a különbözô funkcionális
próbák (13.9–19. ábra). A kéz mozgástartomá-
nyának normális értékeit a 13.20–29. ábrák és a
13.13. táblázat (l. a 384.–387. o.) mutatják be.
382 A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
13.9. ábra. A m. lumbricales et interossei vizsgálata peckelô mozgásokkal
13.10. ábra. Az ujjak abdukciójának vizsgálata
13.11. ábra. A középsô ujj abdukciójának és addukciójának izolált vizsgálata
13.12. ábra. Az ujjak addukciójának vizsgálata
383A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
13.13. ábra. A hüvelykujj A) tenyérre merôleges abdukciójának, a m. abductor pollicis brevis B) a m. abductor pollicis longus és a m. extensior pollicis brevis inának vizsgálata
13.15. ábra. Froment-tünet
13.14. ábra. Lüthy-féle üvegtünet
13.16. ábra. Körömtünet. Az érintett oldal hüvelykujjának körme csak részlegesen látható – a m. opponens pollicis károsodása
A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET384
13.17. ábra. „O”-próba. A m. flexor pollicis longus és a II. m. flexor digitorum profundus károsodása esetén a beteg kezével képtelen „O”-formát képezni
13.18. ábra. Hajlítóín-mûködési vizsgálatok
13.19. ábra. Feszítôín-sérülés kimutatása
13.20. ábra. A csuklóízület flexiós-extenziós mozgásainak és kontraktúrájának értékelése
385A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
13.21. ábra. A csuklóízület radiális és ulnáris flexiós mozgásainak és kontraktúrájának értékelése
13.22. ábra. A hüvelykujj metakarpofalangeális ízületei mozgásainak és kontraktúrájának értékelése
13.23. ábra. A hüvelykujj interfalangeális ízületei mozgásainak és kontraktúrájának értékelése
13.24. ábra. A hüvelykujj addukciós korlátozottságának értékelése. Addukciós görbe
A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET386
13.25. ábra. A hüvelykujj radiális abdukciós mozgásainak és korlátozottságának értékelése
13.26. ábra. A hüvelykujj oppozíciós mozgásainak és kontraktúrájának értékelése
13.27. ábra. A kéz II–IV. ujjai metakarpofalangeális ízületei mozgásainak és kontraktúrájának értékelése
13.28. ábra. A kéz II–IV. ujjai proximális interfalangeális ízületei mozgásainak és kontraktúrájának értékelése
A mozgások terjedelme függ a foglalkozástól, a
kortól, a nemtôl és egyéb tényezôktôl. A rever-
zíbilis mozgáskorlátozottságot akut vagy króni-
kus tendovaginitis, intraartikuláris és periartiku-
láris összenövések, fibrózus proliferációk okoz-
zák. A tartós korlátozottságot az ízületi felszínek
destrukciója, törések, a szalagok és capsulák
megrövidülései eredményezhetik.
Az aktív és a passzív mozgások arányos kor-
látozottsága a szalagok és a capsulák megrövidü-
lésére utal. Az aktív mozgások korlátozottságát
ínszakadás, idegsérülés okozhatja.
Speciális vizsgálatok• A flexorinak funciójának vizsgálata (Általában
a m. flexor digitorum superficialis és pro-
fundus, valamint a m. flexor pollicis longus
vizsgálatát szokás elvégezni.);
• az extenzorinak funkciójának vizsgálata;
• az ízületek stabilitásának vizsgálata (A liga-
mentumok sérülése – szakadása – helyi duz-
zanatot, érzékenységet eredményez, az ins-
tabilitás jele a hiperextenzió és az abnormá-
lis oldalsó kimozdulás. Vizsgáljuk az inter-
387A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
13.29. ábra. A kéz II–IV. ujjai disztális interfalangeális ízületei mozgásainak és kontraktúrájának értékelése
Hüvelykujj Ujjak Csukló Könyök VállIP MP DIP PIP MP
Flexió 80 60 70 100 90 60 140 180
Extenzió 30 40 30 30 20 60 50
Addukció 0–8 cm 30 50
Radiális abdukció 50 20 180
Oppozíció 0–8 cm
Szupináció 80
Pronáció 80
Külsô rotáció 90
Belsô rotáció 90
Funkcionális helyzet 20 Fl 20 Fl 20 Fl 40 Fl 30 Fl 10 Fl-10 E 80 Fl-20 Pr 40 Fl-20 E-
50 Ab-20 Ad
13.13. táblázat. A kéz ízületeinek mozgástartományai, funkcionális helyzete
IP interfalangeális E extenzió
MP metakarpofalangeális Pr pronáció
DIP disztális interfalangeális Ab abdukció
PIP proximális interfalangeális Ad addukció
Fl flexió
falangeális ízületek, a palmáris aponeurosis,
a kollaterális szalagok, az I. ujj metakarpo-
falangeális ízületeinek és kollaterális szalag-
jainak, a karpometakarpális ízület stabilitá-
sát.
• Finkelstein-próba. A radiális styloiditis és a
sztenotizáló tenosynovitis megkülönbözte-
tésére: immobilizált alkar mellett a csukló
ulnáris deviációjára jelentkezô fájdalom.
Idegkompressziós próbák• Tinnel-jel: a n. medianusnak a karpális alag-
útban való kompressziója esetén paraesthe-
sia lép fel az ideg által ellátott területen.
• Phalen-próba: a csukló hiperextenziója vagy
-flexiója esetén paraesthesia lép fel az ellá-
tott területen.
A vérellátás vizsgálata. Allen-próba: az a. ulna-
ris és radialis egyidejû kompressziója esetén a te-
nyér elfehéredik, az egyik artéria kompressziójá-
nak megszüntetése után a kéz kivörösödik. Az
artéria elzáródása esetén a normális szín lassab-
ban tér vissza.
Neurológiai vizsgálatok. A motoros funkció ká-
rosodása utalhat direkt izom- vagy ínkárosodásra,
centrális vagy perifériás idegsérülésre. Az ideg-
károsodások kimutatása az izomzat és a mozgá-
sok szisztematikus, alapos vizsgálatát igényli. A
13.14. táblázat bemutatja a vizsgált mozgásfunk-
ciót megvalósító izom- és idegi struktúrákat.
Az érzékelés vizsgálata a fájdalom- és a tapin-
tásérzés állapotának felmérése útján történik. Az
érzés minôségét a ninhidrinvizsgálat igazolja.
Gyors tájékozódó érzésvizsgálatra a Moberg által
javasolt módszer használandó.
A reflexvizsgálatok a végtag saját és külsô ref-
lexeire terjednek ki:
• Trömmer-reflex: az ujjak végének ujjvégek-
kel történô ütögetésére az ujjak enyhén
flektálódnak.
• Kopogtatási reflex: a körmök kopogtatása
esetén az ujjak flexiója következik be.
• Mayer-féle metakarpofalangeális reflex: a IV–V.
ujj proximális percének forszírozott flexió-
ja esetén az I. ujj flexiója következik be.
Képalkotó eljárások. A hagyományos röntgenfel-
vételek fontos információt nyújtanak a csontok és
a szalagok integritásáról. A standard és a speciális
beállítások tájékoztatnak a csontok törésének jel-
legérôl, az ízületi felületek állapotáról, a disloká-
ciókról, a karpális csontstruktúra károsodásairól,
a karpális alagútról, az ujjakról, az instabilitásról.
Ugyancsak hasznos információt nyújtanak a de-
generatív ízületi elváltozásokról.
Artrográfia. Az 1980-as évektôl kezdve, a CT
és az MRI elterjedésével jelentôsége csökken.
Akkor használatos, ha az MRI-t valamilyen ok-
ból nem tudjuk alkalmazni. Az ízületi felszínek
és a capsula állapotáról hasznos adatokat szolgál-
tathat.
Ultrahangvizsgálatok. Diagnosztikai értékük
korlátozott. Tapintható szolid vagy cisztikus
képletek, ínszakadások vizsgálatára alkalmasak.
Komputertomográfia. A konvencionális radio-
lógiai vizsgálatoknál pontosabb képet ad a trau-
más, a degeneratív elváltozások, a daganatok és a
lágyrész-elváltozások ábrázolásában. A követke-
zô indikációkban alkalmazzák:
• a karpális csontok törései, diszlokációi;
• poszttraumás, degeneratív vagy gyulladásos
eredetû elváltozások kezdeti kimutatása;
• tumorok, lágyszövetek;
• radioulnáris instabilitás;
• a radius patológiás rotációja, pronációja,
szupinációja;
• intraartrikuláris idegentestek;
• az os scaphoideus mûtétei után kontroll.
Mágneses rezonancia vizsgálat. Kiválóan alkalmas a
radioulnáris instabilitás kimutatására. Az MRI
indikációs körét a 13.15. táblázat mutatja be.
388 A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
389A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
Mozgás Izom Ideg
1. Csuklóextenzió m. extensor carpi radialis longus n. radialis (C6–C7)
et brevis
m. extensor carpi ulnaris n. ulnaris (C7)
2. Csuklóflexió m. flexor carpi radialis n. medianus (C6–C8)
m. flexor carpi ulnaris n. ulnaris (C8–T1)
3. Csukló ulnáris flexió m. flexor carpi ulnaris n. ulnaris (C8–T1)
4. Csukló radiális flexió m. flexor carpi radialis n. medianus (C6–C8)
5. Ujjak extenziója m. extensor digitorum communis n. radialis (C7–C8)
m. extensor indicis proprius n. radialis (C7–C8)
m. extensor digiti minimus n. radialis (C7)
6. Ujjak flexiója m. flexor digitorum profundus n. ulnaris (C8–T1)
m. flexor digitorum superficialis n. medianus (C7–C8)
m. lumbricalis n. medianus (C7–C8)
n. medianus (C7)
7. Ujjak abdukciója m. interosseus dorsalis n. ulnaris (C8)
m. abductor digiti minimis n. ulnaris (C8–T1)
n. ulnaris (C8–T1)
8. Ujjak addukciója m. interosseus palmaris n. ulnaris (C8–T1)
9. Az I. ujj extenziója m. extensor pollicis brevis n. radialis (C7)
m. extensor pollicis longus n. radialis (C7)
10. Az I. ujj flexiója m. flexor pollicis brevis n. ulnaris (C8)
m. flexor pollicis longus n. medianus (C6–C7)
n. medianus (C8–T1)
11. Az I. ujj abdukciója m. abductor pollicis longus n. radialis (C7)
m. abductor pollicis brevis n. medianus (C6–C7)
12. Az I. ujj addukciója m. adductor pollicis n. ulnaris (C8)
13. Az I–V. ujj oppozíciója m. opponens pollicis n. medianus (C6–C7)
m. opponens digiti quinti n. ulnaris (C8)
14. Fogásmechanizmus m. flexor dig. IV. profundus n. ulnaris (C8–T1)
m. flexor pollicis longus n. medianus (C8–T1)
13.14. táblázat. A kéz mozgásait megvalósító muszkuláris és idegi struktúrák
Trianguláris fibrokartilagenózus elváltozások
Ligamentumsérülések
Az os scaphoideum pseudoarthrosisa
és avaszkuláris necrosisa
Porcsérülések
Szubluxációk
Tumorok
Osteomyelitis
Reumatoid arthritis
13.15. táblázat. MRI-indikáció a kéz vizsgálatában
A felsôvégtag-károsodások
kritériumai, értékelésük
A felsôvégtag-károsodás kritériumai:
• csonkolás,
• mozgászavar [mozgáskorlátozottság, insta-
bilitás (lazaság)],
• érzészavar,
• vérellátási zavar,
• kozmetikai rendellenesség.
A felsô végtag különbözô részeinek fájdalma
vagy egyéb tünetei nem minôsíthetôk tartós ká-
rosodásnak, mivel részei a károsodások kritériu-
mai, illetve nem rendelkeznek megfelelô állan-
dóssággal – az élet- és munkakörülmények vál-
tozásai jelentôsen befolyásolják azokat.
A felsô végtag csonkolásos
károsodásai
Juhász Ferenc
A csonkok ellátásának elvét a károsodás jellege
és kiterjedtsége mellett a rehabilitációs szem-
pontok határozzák meg. A felsô végtag külön-
bözô szinten történô csonkolása okozta károso-
dások értékeléseinek alapértékeit a 13.16. táblá-
zat mutatja be.
A kézujjak csonkolásos károsodásainak ér-tékelése. Általános szempont, hogy az elveszett
ujjrész hosszával arányos a károsodás százaléka.
390 A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
FVK (%) ÖEK (%)
Felkar 100 60
Alkar 95 57
Középkar 90 54
Csukló 60 36
13.16. táblázat. A felsô végtag csonkolásos károsodásainak értékelése
Így a metakarpofalangeális ízületben történt am-
putáció eredményeképpen a teljes ujjveszteség
az ujj funkciója vonatkozásában 100%-os káro-
sodást jelent. A disztális interfalangeális ízületben
történt csonkolás 30%-os, a proximális interfa-
langeális ízület csonkolása 80%-os károsodásnak
értékelendô.
Általános szabályként elfogadható, hogy az
azonos terület teljes érzészavara a csonkolásos
károsodás 50%-a. A hüvelykujj csonkolásos ká-
rosodásának értékelését a 13.30. ábra mutatja be.
A felsô végtag
mozgáskárosodásai
Juhász Ferenc
A vállízület mozgáskárosodásai
A vállízület mozgásai reprezentálják a felsô vég-
tag mozgásfunkciójának 60%-át. A vállízület
mozgásfunkciója három funkcionális egységbôl
áll: az 50%-os részarányt képviselô flexió–exten-
zióból, a 30%-ot kitevô abdukció–addukcióból,
s a 20%-os értéket képviselô külsô-belsô rotáci-
óból. A vállízület mozgáskárosodásainak értéke-
léséhez nyújtanak segítséget a 13.3., a 13.4. és a
13.5. ábrák.
13.30. ábra. A hüvelykujj csonkolásos és szenzoros károsodásainak értékelése. A szenzoros károsodások a csonkolásos károsodások értékének 50%-át képviselik
A könyökízület mozgáskárosodásai
A könyökízületben két mozgássíkban különböz-
tetjük meg a mozgásokat. Ezek a flexió-extenzió
és a pronáció-szupináció. A károsodások értéke-
it a 13.7. és a 13.8. ábrák mutatják be. A könyök-
ízület különbözô mozgáskárosodásainak értékei
összeadódnak.
A csukló mozgáskárosodásai
A csukló – amely a felsôvégtag-funkció 60%-át
adja – mozgáskárosodásainak értékeit a 13.20. és
a 13.21. ábrák mutatják be. Az egyes mozgástí-
pusok károsodásainak értékei összeadódnak.
A hüvelykujj mozgáskárosodásai
Az emberré válás folyamatának egyik legfonto-
sabb tényezôje a tárgyak megragadását, mozgatá-
sát, manipulálását megvalósító kéz kialakulása,
melynek mûködésében döntô szereppel bír a
hüvelykujj funkciója. A különbözô – elsôsorban
fizikai – munkatevékenységek ellátásában is
döntô a hüvelykujj szerepe.
A hüvelykujj károsodásainak értékelése során
a hüvelykujj csonkolási károsodási értékeit kell viszo-
nyítási alapul venni. Mivel a hüvelykujj szinte
minden mm-e értékes, az amputáció során a le-
hetô leghosszabb csonk megtartására kell töre-
kedni.
A fenti elv lehetôvé teszi egy lineáris skála al-
kalmazását, mely szerint a károsodás értékei a
teljes ujjhossz 0 és 100%-os károsodási értékei
között mozognak (13.30. ábra).
Ha a hüvelykujj teljes mozgástartományát
100%-nak fogjuk fel, akkor:
• az interfalangeális ízület flexió–extenzió
értéke 15%-ot,
• a metakarpofalangeális flexió–extenzió
értéke 10%-ot,
• az addukció 20%-ot,
• a radiális abdukció 10%-ot,
• az oppozíció 45%-ot jelent.
A kéz ujjait ért mozgáskárosodás mértékének
meghatározására Swanson és munkatársai ajánlot-
tak elsô látásra bonyolult, de az alkalmazás során
valójában egyszerû sémákat, melyeket az Ameri-
can Medical Association irányelvei is alkalma-
zásra javasolnak.
A módszer lényege, hogy ismerve az adott
mozgásfunkció mozgástartományát, a funkcio-
nális helyzetértékeket, a funkció részarányát az
ujj funkcióján belül diagramok segítségével meg
lehet állapítani az ujj károsodásának, s ebbôl a
kéz, a végtag és az egész szervezet egészségkáro-
sodásának fokát.
A hüvelykujj mozgásainak értékelése. A
metakarpofalangeális flexió–extenzió korláto-
zottságát, kontraktúráját a 13.22. ábra, az inter-
falangeális flexió-extenzió korlátozottságát,
kontraktúráját a 13.23. ábra, az addukciós korlá-
tozottságot a 13.24. ábra, a radiális abdukciós
korlátozottságát és kontraktúráját a 13.25. ábra,
az oppozíciós korlátozottságot és kontraktúrát a
13.26. ábra mutatja be.
A kontraktúrát és a flexiós-extenziós mozgás-
korlátozottságot mutató számértékek a hüvelyk-
ujjkárosodás %-át mutatják.
A hüvelykujj esetében az egyes mozgáskáro-
sodási értékek összeadódnak, mivel a funkciók
összege képezi az ujj teljes, 100%-os funkcióját.
Több ujj károsodása esetén az értékeket kombi-
nálni kell. A kéz ujjain a mozgásoknak számos
funkcionális egységét különböztetjük meg, úgy-
mint:
• a disztális interfalangeális ízület (DIP),
• a proximális interfalangeális ízület (PIP),
• a metakarpofalangeális ízület (MP).
A kéz digitális ízületeinek mozgástartományait
és a funkcionális helyzetet a 13.13. táblázat mu-
tatja be.
391A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
A kéz II–V. ujjainak mozgáskárosodásai
A kéz II–V. ujjait érintô mozgáskárosodások ér-
tékeléshez a 13.27., a 13.28. és a 13.29. ábrák
nyújtanak segítséget. Az egyes ujjak károsodási
értékeit összeadjuk, míg a különbözô ujjak érté-
keit kombináljuk.
A felsô végtag perifériás ideg-
és érkárosodásai
Juhász Ferenc
A beidegzés zavarai. A felsô végtag beidegzé-
se a C5–T1 gerincvelô-szegmentumokból a ple-
xus brachialison keresztül a végtag környéki ide-
gei útján történik.
A motoros idegkárosodások hatásai:
• csökkent mozgásképesség,
• atrophia,
• vazomotoros, trofikus elváltozások,
• reflexváltozások.
Kimutatásuk, értékelésük szempontjai a Neuro-
lógiai károsodások c. fejezetben kerülnek bemu-
tatásra (Neurológiai károsodások 12.13–14.,
12.19–22. táblázatok és a 12.13–14. ábrák).
A szenzoros károsodások tünetei:
• anaesthesia, dysaesthesia, paraesthesia,
hyperaesthesia;
• fájdalom.
Az ideg motoros és szenzoros károsodását 4–4
súlyossági fokozatba lehet sorolni, s minden fo-
kozati egységre 25% károsodási egység jut. (Az
adott ideg maximális (100%-os) károsodását a
IV. fokozat jelenti.) A perifériás idegkárosodá-
sok felsôvégtag-károsodásokba történô átváltásá-
nak értékeit használva meg lehet határozni az
adott ideg károsodásának hatását a felsô végtag
funkcionális állapotára és az össz-szervezeti
egészségre.
A motoros és a szenzoros, valamint a fôbb
idegstruktúrák károsodásának értékeit kombi-
nálni kell.
A plexus brachiális teljes károsodása esetén a fel-
sôvégtag-károsodás mértéke 100%. A felsô törzs
(C5–C6) funkciókiesése okozza az Erb–Du-
chenne-paralysist.
Az alsó törzs (C8–T1) kiesése eredményezi a
Dejerine–Klumpke-paralysist: a kéz izmainak
paralysise, egyes flexorok gyengesége és Hor-
ner-szindróma. A szenzoros és a motoros káro-
sodások mértéke mindkét esetben 25, illetve
75%-ra értékelhetô. A különbözô károsodások
értékeit kombinálni kell.
A különbözô alagútszindrómák esetén jelent-
kezô idegkárosodások értékelését a 13.17. táb-
lázat mutatja be.
392 A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
A felsôvégtag-károsodás (FVK) %-aA leszorítás helye
enyhe mérsékelt súlyos
n. axillaris 10 20 40
n. radialis felkar 15 30 50
n. medianus könyök 15 30 50
csukló 10 20 40
n. ulnaris könyök 10 30 40
csukló 10 30 40
13.17. táblázat. Az alagútszindrómákból eredô legfontosabb idegkárosodások értékelése
A felsô végtag vérellátási zavarai. A felsô
végtag vérellátási zavarai lehetnek artériás, vénás,
vagy limfogén eredetûek, illetve kevert típusú-
ak.
A károsodások kritériumai a rendellenességek
tünetei, melyek viszonylag eredményesen ob-
jektivizálhatók, s az állapot súlyosságát jobban
jellemzik, mint az angiográfiás vagy az eszközös
(Doppler-ultrahang stb) vizsgálatok.
Figyelembe veendôk:
• a claudicatio foka,
• a nyugalmi fájdalom megléte és súlyossága,
• oedema,
• a trofikus elváltozások,
• lágyrész-atrophia, ulceratiók, csonkolások,
• a Raynaud-phenomen,
• a kezelés eredményessége.
A Raynaud-phenomen súlyosságának meghatá-
rozása az ún. hidegvizes hûtési próbával törté-
nik.
A kritériumok megléte és súlyossága alapján a
felsô végtag keringési zavaraiból adódó károso-
dások 4 osztályba sorolhatók, értékelésüket a
13.18. táblázat mutatja be.
Egyéb, figyelembe vehetô
felsôvégtag-károsodások
Számos olyan ízületi rendellenesség fordul elô,
melyet a károsodások leírt kritériumai sem vesz-
nek figyelembe, ilyenek lehetnek az ízületek bi-
zonyos fejlôdési rendellenességei, az ízületek resectió-
ja és pótlása, az ín- és izomkárosodások stb. Ezen
rendellenességek kapcsán nagy körültekintéssel
kell eljárni, s közülük csak azokat kell értékelni,
melyek más károsodási kritériumoknak nem
komponensei.
Ilyen megítélés alá esik az ízületek crepitatiója,
az ízületek duzzanata, az ujjak laterális kitérésének,
rotációjának korlátozottsága, az ízület instabilitása,
melyek a károsodás súlyosságától függôen az
adott ízület funkciójának 10–50%-os károsodá-
sát is jelenthetik.
Különös figyelmet érdemel a kéztô instabilitá-
sa, mely az os scaphoideum és lunatum rendel-
lenességébôl adódik. A proximális karpális ív je-
lentôs funkcióval bír – a csuklófunkció 50%-át,
a felsôvégtag-funkció 30%-át képezi. Az ív in-
stabilitását bizonyítják a radiológiai leletek, a ra-
393A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
Össz-szervezeti egészségkárosodás (ÖEK) %-a
Tünet I. osztály II. osztály III. osztály IV. osztály 0–25 25–49 50–79 80
Intermittáló claudicatio nagy terhelésnél közepes terhelésnél kis terhelésnél
Nyugalmi fájdalom nincs nincs intermittáló állandó, súlyos
Oedema átmeneti állandó kifejezett
mérsékelt
Trofikus károsodások az ujjak atrophiája, két ujj csonkolása, több ujj csonkolása, két végtagra
egy ujj gyógyult fekély kiterjedt fekély, terjedô súlyos,
csonkolása, csukló fölötti trofikus elváltozás
gyógyult fekély csonkolás
Raynaud-phenomen <5 °C <10 °C <15 °C <20 °C
Gyógyszeres kezelés
eredményessége eredményes részleges részleges eredménytelen
13.18. táblázat. A felsô végtag vér- és nyirokkeringési károsodásainak értékelése
dioscaphoideum, a radio–lunatus szög eltérése, a
translatio, az arthritis. Az enyhe károsodás 20, a
mérsékelt 40, a súlyos károsodás 60%-os csukló-
funkció-csökkenést eredményez.
Az ízület valamely alkotórészének resectiója
40%-os ízületi károsodást, s az ízületi implantátum
beültetése 50%-os ízületi károsodást okoz.
Az artrodézisek kontraktúrát eredményeznek,
ezért a kontraktúrák között kerülnek értékelés-
re. A daganat miatti resectiók az onkológiai
szempontok alapján bírálandók el.
Az izomkárosodások – belsô kötöttség, konst-
riktív tenosynovitis, a metakarpális ízület exten-
zor inának szubluxációja – enyhe esetben az
adott ízület 20, mérsékelt esetben 40, súlyos
esetben 60%-os károsodását okozhatják.
A felsôvégtag-károsodások
értékelésének lépései
• A csonkolások értékelése.
• Az érzészavarok értékelése.
• A mozgászavarok értékelése.
• Az ujjak, a csukló, a könyök és a váll káro-
sodásai értékeinek szabály szerinti összeadá-
sa, kombinálása.
• Az egyéb károsodások értékelése.
• A perifériás idegkárosodások értékelése.
• A perifériás érkárosodások értékelése.
• A felsô végtag károsodásának meghatározá-
sa a kéz-, a csukló-, a könyök- és a vállká-
rosodásokból.
• Az egyes károsodási típusok kombinálása.
• A össz-szervezeti egészségkárosodás értéké-
nek meghatározása a felsôvégtag-károsodás
kombinált értékébôl.
Válltáji károsodások
Záborszky Zoltán
A válltáji rendellenességeket három csoportba
lehet osztani:
• törések,
• ficamok,
• egyéb vállkárosodások.
Válltáji törések
A válltáji sérüléseknek csak az 5–7%-a törés,
mert a csontot erôteljes izomzat veszi körül. A
sérülés rendszerint direkt erôbehatásra jön létre,
elsôsorban az acromionon és a lapockatesten.
A lapocka törései
A lapocka törése ritka. A felkar által átvitt erô-
behatás fôleg a lapockanyak és az ízületi felszín
töréseit eredményezi. Típusos szakításos törés
jellemzô a csont felsô és alsó szögletében, vala-
mint a processus coracoideuson, mely lehet egy-
szerû repedés vagy a lapocka bármely részének
darabos elmozdulásával járó törése is.
Tünetek. Sok esetben jelentéktelenek, duzza-
nat, körülírt érzékenység. A csont sérülését csak
speciális és tangenciális röntgenfelvétellel tudjuk
igazolni.
Terápia. Elmozdulás nélküli testtöréseknél ele-
gendô 1–2 hetes nyugalom Dessault-kötésben, a
kontraktúra megelôzésére aktív tornakezelés. A
nyúlványok nagy elmozdulással járó, elsôsorban
a nyakat, az ízületi vápát érintô töréseinél mûté-
ti beavatkozás válhat szükségessé. A nem megfe-
lelô idôben vagy szakszerûtlenül végzett utóke-
zelés vállízületi kontraktúrát eredményezhet,
mely befolyásolja a gyógyulás idejét és eredmé-
nyét.
394 A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
Gyógyulás szövôdménymentes esetekben
4–8 hét után várható, a teljes csontos gyógyulás
12 hét után következik be. Fájdalmas, durva váll-
ízületi kontraktúra után az életminôség jelentô-
sen javítható glenohumerális artrodézissel. A
megváltozott fájdalmatlan vállmozgásokhoz a
betegek gyorsan hozzászoknak.
Ø Az egészségkárosodás mértékét a fájdalom és
a funkciócsökkenés határozza meg.
Kulcscsonttörés
Az egyik leggyakoribb törés felnôtt- és gyer-
mekkorban egyaránt. A csont S alakú görbülete
miatt fôleg a középsô harmadban jön létre
(80%), közvetlen erôbehatásra éppúgy, mint
kézre, karra esés során. A törésvonal legtöbbször
ferde, de a hajlításos ék kitörése sem ritka. Gyer-
mekkorban jellemzô a zöldgally-törés. Típusos a
mediális törtvég hátra felfelé történô elmozdulá-
sa a m. sternocleidomastoideus húzása és a kar
ellenirányú lefelé húzása következtében. A tört
csontvégeket legtöbbször jól lehet tapintani a
bôr alatt.
Tünetek. Jellegzetes a beteg tartása: a sérült ol-
dalt ellenkezô karjával tartja, fejét a sérült oldal
felé hajlítja. A hegyes törtvégek kiszúrhatják a
bôrt, az éles csontszélek nyomhatják a plexust és
a nagyereket. A törés rendszerint már az ap.
röntgenfelvételen is megítélhetô.
Terápia. Elsôsorban konzervatív. Összecsúszott
törtvégek esetén a vállízületet hátrahúzzuk, „há-
tizsák” kötéssel rögzítjük 2–3 hétre. A mûtéti el-
látást a nyílt törés, az ér- és idegsérülés, a bôr ki-
szúródásának veszélye indokolhatja. A törés áll-
ízülete ritka szövôdmény.
Az idôben elkezdett funkcionális kezelés már
3–5 hét után biztosítja a váll panaszmentes teljes
mozgását, mely alatt a csontos konszolidáció be-
következik.
Válltáji ficamok
Az akromioklavikuláris ízület ficama
Az ízület 5–8°-os mozgásával járul hozzá a váll-
ízület zavartalan mûködéséhez. Két jelentôs sza-
lag erôsíti, a ligamentum acromioclaviculare és a
ligamentum coracoclaviculare. Az ízület közvet-
len válltáji ütôdés vagy közvetve nyújtott karra,
könyökre esés során sérül. A szalagok túlnyúlá-
sa, szakadása esetén jöhet létre részleges vagy tel-
jes ficam. A ficammal egyidejûleg törés is elôfor-
dulhat, ezért szükséges a megfelelô röntgenvizs-
gálat. Kísérô szövôdmény lehet a nervus axilla-
ris, a plexus brachialis, valamint az erek sérülése.
Tünetek. A sérülés tünete jellegzetes. A sérült
karját addukálva, könyökét megemelve tartja, a
claviculavég elôemelkedhet. Vertikális instabili-
tására jellemzô a „zongorabillentyû-tünet”.
A sérülés beosztása megítélésük és kezelésük
szempontjából fontos, mert amíg a félficamot
konzervatív módon, addig a teljes ficamot elsô-
sorban mûtéttel kezeljük. A hármas beosztás
Tossytól származik.
• Az I. csoportban a lig. acromioclaviculare
megnyúlik vagy részben beszakad, az ép lig.
coracoclaviculare az ízületet a helyén tartja.
• A II. csoportban mindkét szalag részlegesen
beszakad, az ízületben félficam keletkezik.
• A III. csoportban mindkét szalag elszakad,
teljes ficam alakul ki.
E hármas beosztást Rockwood hatos beosztásra
egészítette ki, ahol a IV. típusban horizontális
instabilitás is van, az V. típusban leválik a m. del-
toideus és a claviculavég jelentôsen elôemelke-
dik, minden irányban mozgatható. A VI. típus
ritka sérülésforma, a clavicula kaudális irányban
diszlokált az acromion alá.
Terápia. Az I. és a II. csoportban konzervatív
kezelés, 2–3 hétre rögzítô nyomókötés. Idôsebb
395A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
korban a rögzítés ennél rövidebb ideig tart. Fon-
tosak a mielôbbi aktív innervációs gyakorlatok,
majd a mozgásgyakorlatok. A többi csoportban,
ha nincs ellenjavallat, a lig. coracoclaviculare
varrata és osteosynthesis végzendô, mely bizto-
sítja az ízület rögzítését és a megvarrt szalagok
tehermentesítését. Mûtéti megoldást követôen
rögzítés csak a sebgyógyulásig szükséges, fokoza-
tosan 60°-os flexió és abdukcióig a vállmozgás
megengedhetô. A rögzítô anyag eltávolítása a
mûtéti eljárástól függôen 8 hét után indokolt.
Ezt követôen a mozgástartomány teljessé tehetô.
Egy év után fájdalmas, idôsült acromioclavicularis
ficam esetén a claviculavég eltávolítása vagy
egyéb plasztikai megoldás indokolt.
Ø Teljes gyógyulás 6–12 hét után várható. Az
egészségkárosodás mértéke a mozgáskorláto-
zottságtól és a fájdalom nagyságától függ.
A szternoklavikuláris ízület ficama
A gömbízület jelentôs mozgástartományú, szala-
gok stabilizálják és egyben korlátozzák is mozgá-
sát. A kulcscsont szternális vége a lig. sternocla-
viculare és costoclaviculare szétszakadása esetén
vagy a szegycsont elé (luxatio praesternalis) vagy
mögé (luxatio retrosternalis) ficamodik.
Ez a ritka kórkép könnyen felismerhetô a fáj-
dalom, a claviculavég elôdomborodása, vagy
hátsó ficamnál besüllyedése alapján. Röntgen-
felvétellel bizonyítható a ficam ténye és iránya.
Terápia. Ugyanaz, mint a claviculatörésnél: a
helyretételt követôen gyûrûs húzókötést kell
helyezni a vállra 2–3 hétre. Retroszternális fi-
camnál mûtéti beavatkozás szóba jöhet, hogy a
nyelôcsô esetleges nyomását megszüntessük.
Vállficam
A vállízület a legnagyobb mozgásterjedelmû ízü-
letünk, a ficamok 50%-a ebben az ízületben ala-
kul ki. Gyakoriságát a cavitas glenoidalis és a fej
1:4 aránya is magyarázza. Az ízületi tok vékony
és gyenge, annak ellenére, hogy azt a lig. cora-
cohumerale és a lig. glenohumerale erôsíti. A fi-
cam oka rendszerint indirekt trauma, felemelt
nyújtott karral tenyérre, könyökre esés követ-
keztében alakul ki. A humerusfej ficamodhat:
• elôrefelé (luxatio humeri anterior vagy sub-
coracoidea)
• lefelé (luxatio axillaris),
• hátrafelé (luxatio posterior vagy infraspina-
ta). Az elülsô és alsó ficam gyakori, a hátsó
ficam ritka.
Tünetek. Lokális fájdalom, rugalmas rögzített-
ség, a vállízületi kontúr megváltozása, az üres
vápának megfelelô bemélyedés tapintata.
Kórismézése az anamnézisre, a jellegzetes kli-
nikai vizsgálati eredményekre és a röntgenvizs-
gálatra alapozódhat. Ez utóbbi azért szükséges,
mert a ficammal együtt törés is elôfordulhat. A
hátsó tiszta ficam az ap-felvételen elnézhetô,
ezért szükséges a kétirányú felvétel. Melléksérü-
lés lehet a n. axillaris, plexus brachialis, az arte-
ria és a vena axillaris károsodása, a tuberculum
maius leszakítása, az ízületi porcfelszín benyo-
módása.
Terápia. A ficam mielôbbi helyretétele, lehetô-
leg narkózisban. A humerusnyak törésével kom-
binált ficam helyretétele ritkán sikerül vértele-
nül. Az izolált tuberculum maius szakításos töré-
sével járó ficam helyretétele után a törés rend-
szerint jó helyzetben illeszkedik, ha a kart ab-
dukcióba hozzuk, ezért fôleg fiatal betegeknél a
rögzítést célszerû ebben a helyzetben biztosítani.
Elmozdulással járó töréseknél a supraspinatus
funkciójának csökkenése várható. Fájdalmas váll-
ízületi kontraktúra kialakulása gyakori, különö-
sen hosszú ideig tartó, rossz helyzetû rögzítés,
vagy szakszerûtlen utókezelés után.
Szokványos vállficam ismétlôdô ficamokat kö-
vetôen alakulhat ki, ha a helyretétel után nem,
vagy nem kellô ideig volt rögzítve az ízület. A
labrum glenoidale sérülése ficamhoz vezethet.
Ismétlôdô luxatiókat követôen a mûtéti kezelés
indokolt.
396 A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
Inveterált vállficamról beszélünk, ha a luxatiót
kellô idôben nem sikerült helyretenni. Néhány
nap után a repozíció még elvégezhetô vértele-
nül, azonban 4–5 nap után már ritka a sikeres re-
pozíciós kísérlet, késôbb pedig még mûtéttel
sem könnyû az inveterált ficamot helyre tenni.
Ø A vállficamokat követô egészségkárosodás mér-
tékét a mûködés és a fájdalom határozza meg.
A váll sajátos károsodásai
Az egyéb vállkárosodások leggyakoribb tünete a
fájdalom és a mozgás korlátozottsága, mely mi-
att jelentôs funkciócsökkenések és tevékenységi
korlátozottságok alakulhatnak ki. A vállfájdalom
leggyakoribb okait a 13.19. táblázat mutatja be.
A válltáji károsodások kezelése nehéz feladat,
s a kevésbé eredményes kezelés után gyakran
marad vissza kisebb-nagyobb mértékû tevé-
kenységkorlátozottság. A kezelés egyik legfon-
tosabb eleme a fizioterápia, mely elengedhetetlen
a váll mobilizálása, az adhezív capsulitis megelô-
zése érdekében. A fogyatékosság megelôzése ér-
dekében a fizioterápiát megfelelô indikáció ese-
tén és módszerrel, rehabilitációs szakember irá-
nyításával szükséges végezni.
A modern korban a vállövi rendellenességek
jelentôsége növekedett. A sport, a foglalkozási
károsodások megelôzik a korral összefüggô ká-
rosodásokat. Teniszjátékosoknál, dobóatlétáknál
gyakoriak a sportsérülések.
A vállkárosodások kialakulásában különleges
figyelmet érdemelnek a forgással, gyorsulással já-
ró erôkifejtések, a fej fölötti manipulációk. Gya-
koriak az ezzel kapcsolatos rotatorköpeny-, kü-
lönösen a m. supsaspinatus inának a sérülései.
A vállkárosodások leggyakoribb oki tényezôi:
• akut trauma, ismétlôdô mikrotrauma,
• öröklôdô rendellenességek (családi anam-
nézis),
• korral összefüggô elváltozások,
• foglalkozási ártalmak: fej fölött végzett
munka (festés), erôkifejtés; ismétlôdô, tar-
tós expozíciók; kontakt stresszhelyzetek;
vibráció; alacsony hômérséklet. A munká-
val kapcsolatos egészségkárosodás bizonyí-
tásában segíthetnek a munkaköri leírások,
munkahelyi videofelvételek, a munkahely
kockázatanalízise.
• sportsérülések véleményezése esetén irány-
adóak a sportág mozgás- és erôkifejtés-jel-
lemzôi (microtrauma, hiperextenzió, maxi-
mális abdukció, fej fölötti mozgások, rotá-
ció, body building, súlyemelés),
• ismétlôdô microtrauma: teniszjátékosoknál,
bányászoknál elôforduló m. supraspinatus
sérülés.
Periarthritis humeroscapularis
A vállízület szabad mozgását az ép ízületi tok és
a vele összenôtt ínköpeny biztosítja. A vállízü-
letet „sapkaszerûen” fedô rotatormandzsettában
397A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
A fájdalom típusa
Periartikuláris Artikuláris Kisugárzó
rotatorköpeny-gyulladás glenohumerális instabilitás nyaki spondylosis,
(tendinitis) epeútbetegség
capsulitis arthritis tüdôdaganatok
szubfrenikus tályog
13.19. táblázat. A vállfájdalom leggyakoribb okai
balesettôl függetlenül is felléphet gyulladásos fo-
lyamat, idôsebb korban degeneráció – mészlera-
kódás, bursitis calcarea – jöhet létre. A balesettôl
független gyulladásos degeneratív folyamatot közös
néven periarthritis humeroscapularisnak nevez-
zük. Ez rendszerint fájdalmas vállkontraktúrához
vezet.
A rotatorköpeny területén létrejött szakadá-
sokat el kell különíteni a nem baleseti eredetû
periarthritis humeroscapularistól, bár mindkettô
eredménye vállízületi kontraktúra.
A váll körüli lágyrészek akut vagy krónikus
gyulladásával jellemezhetô, esetenként igen sú-
lyos fájdalommal, majd jelentôs mozgásbeszûkü-
léssel járó kórképet a korábbi szemlélettel ellen-
tétben a kóros elváltozás (bursa subacromialis, a
m. biceps hosszú feje, illetve a m. supraspinatus
ina, ízületi tok, szalagok) alapján lehet felosztani.
Epidemológia. Bonctermi anyagok alapján a
degeneratív elváltozások már a 20–30. életévek
körül mutatkoznak; az edzetlenség, a jelentôs
mértékû monoton fizikai igénybevétel növeli
elôfordulásukat. Az elváltozás lehet akut – hirte-
len ható noxa idézi elô – és krónikus, ha az akut
elváltozás krónikussá válik, vagy ismétlôdô mik-
rotraumák, foglalkozási ártalmak idézik elô.
A gyógykezelés fontos része a mozgásterápia,
a beteg által végzett gyakorlatok, melyekre meg
kell ôt tanítani. A gyógyszerek közül az analge-
tikumok és a nem szteroid gyulladásgátlók csök-
kentik a fájdalmat. Alkalmazásuk akut és szub-
akut fázisban indokolt. Az ízületbe adott lokális
kortikoszteroid injekciók hasznosak lehetnek
makacs, nehezen gyógyítható esetekben. A rota-
torköpeny súlyos károsodásai, az impingement
és az arthritis súlyos eseteiben, amikor a struktu-
rális elváltozások a tevékenységek korlátozottsá-
gát okozzák, s a konzervatív terápia eredmény-
telen, sebészi beavatkozás indokolt.
Impingement szindróma
A m. supraspinatus inának ventrális; a m. subsca-
pularis inának kraniális tapadását, illetve a köz-
tük futó bicepsínhüvelyt impingement areának,
398 A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
a rotatorköpeny burzális felszínén a fenti terüle-
ten kialakuló sérülést pedig impingement szind-
rómának nevezzük (13.31. ábra).
humerus
13.31. ábra. A rotatorköpeny anatómiája és az impingement szindróma
Az impingement szindróma kialakulása évek
alatt, különbözô stádiumok során alakul ki:
• I. stádium: A rotatorköpeny és a bursa sub-
acromialis reverzíbilis oedemája, bevérzése.
• II. stádium: a rotatorköpeny fibrosisa, gyul-
ladása.
• III. stádium: akromiális csôrképzôdés, rota-
torín-ruptura.
Tünetek. A végtag elülsô emelésénél jelentke-
zô fájdalom, a vállöv hátsó részének kötöttsége a
test elôtti addukció és belsô rotáció esetén, po-
zitív impingementtünet. A diagnózisban segítsé-
get nyújt a radiológiai vizsgálat, elsôsorban a
kettôs kontrasztos artrográfia. Kevésbé megbíz-
ható eredményt ad az ultrahang- és az MR-vizs-
gálat.
Terápia. Általános kezelési módszere konzerva-
tív – immobilitáció, jegelés (RICE – rest, ice,
compression, elevation), fájdalomcsillapítás,
gyulladásgátlás. Mint általában az ízületi károso-
dásoknál, itt is fontos szerepe van a fiziko- és a
mozgásterápiának, melynek célja a vállöv moz-
gásainak helyreállítása, a dorzális struktúrák
megerôsítése. A cirkumdukciós, az elülsô eme-
lési, a belsô és külsô rotációs, az addukciós gya-
korlatok mind a passzív, mind az erôfejlesztô
mozgásterápia részei.
Egy évig tartó adekvát konzervatív kezelés
eredménytelensége esetén sebészeti kezelés –
szubakromiális dekompresszió, acromioplastica
– javasolt. A mûtét elvégezhetô nyitott és art-
roszkópos módszerrel egyaránt.
A mûtét után azonnal el kell kezdeni a moz-
gásterápiát. Nyitott mûtét esetén egy hónapig
passzív programot, egy hónap eltelte után aktív
programot kell megvalósítani. 8 hetes rehabilitá-
ció után a vállöv mozgásai visszatérnek, s a jól
motivált betegek 3–6 hónap elteltével visszatér-
hetnek a munkába. Artroszkópos mûtétek után
azonnal elkezdhetô az aktív mozgásterápia, így a
rehabilitáció idôtartama lerövidül.
Hawkins adatai szerint az acromioplasticán
átesett betegek 25%-a nem tér vissza eredeti fog-
lalkozásába, s ha a panaszos idôszak meghaladja a
9 hónapot, a betegeknek csak 15%-a fogja ko-
rábbi munkáját végezni.
A rotatorköpeny károsodásai
A rotatorköpeny a mm. subscapularis, supraspi-
natus, infraspinatus és a teres minor inainak
összefutása a humerus ízületi felületéhez. A rota-
torköpenynek fontos szerepe van a vállöv stabi-
litásának, mozgásainak biztosításában, a struktu-
rára ható erôhatások csillapításában. Károsodásai
a vállöv krónikus károsodásai közül a legfonto-
sabbak közé tartoznak. A kialakulás mechaniz-
musai, a panaszok, a tünetek, a kezelés és a re-
habilitáció elvei, nehézségei, a funkciókárosodá-
sok következtében kialakult tevékenységi korlá-
tozottság jellemzô az egyéb vállkárosodásokra is.
A rotatorköpeny sérülései lehetnek részlegesek
vagy teljesek. A sérülések kialakulhatnak egyszeri
akut trauma vagy ismétlôdô mikrotraumák kö-
vetkeztében. Az állapot lehet akut vagy krónikus
(az 5 hétnél tovább tartó károsodások krónikus-
nak tekinthetôk). Az akut, teljes sérülések gyak-
ran munkával kapcsolatos egészségkárosodások.
A rotatorköpeny anatómiáját és jellegzetes káro-
sodásait a 13.31. és 13.32. ábrák mutatják be.
399A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
humerus
humerus
13.32. ábra. A rotatorköpeny anatómiája. A m. supraspinatus sérülése a leggyakoribb
mûtéti leletet, ezért ezt a tevékenységet megfe-
lelô szakember irányításával kell megvalósítani.
Akut, teljes sérülések esetén a köpeny mûtéti
rekonstrukciója javasolt. Akut sérüléseknél a kö-
peny rekonstrukciója, krónikus és részleges ká-
rosodásoknál az acromioplastica a sebészi megol-
dás. Az acromioplastica elvégezhetô nyílt mûtét-
tel és artroszkópiás módszerrel. Az elôbbi töké-
letesebb megoldást biztosít, az utóbbi kevésbé
traumatikus.
A konzervatív kezelést és a rehabilitációt ille-
tôen a következô általános irányelvek fogalmazha-
tóak meg, melyek egyúttal tartalmazzák a mun-
kaképességre vonatkozó szempontokat is.
• A kezelés elsô fázisa három hónapig tart.
Ebben az idôszakban még ülô vagy könnyû
fizikai munka sem javasolható. Három hó-
nap elteltével a fizikai aktivitást fokozatosan
kell helyreállítani. 6 hónap múlva képes a
beteg közepesen nehéz fizikai munkát vé-
gezni.
• Ha az elsô három hónap során nem szün-
nek meg a panaszok, mûtéti kezelés mérle-
gelendô, melyet 6 hónapos sikertelen kon-
zervatív kezelés esetén egyértelmûen el kell
végezni.
• A sebészeti beavatkozást követôen azonnal,
meg kell kezdeni a mozgásterápiát.
Ø A mûtétek után részleges sérülés esetén 8–12
hét, teljes sérülés esetén 6 hónap múlva java-
solható a könnyû fizikai munka. Ugyanakkor
a tapasztalat azt mutatja, hogy hat hónap után
a beteg minél késôbb tér vissza a foglalkozta-
tásba, annál nagyobb a tartós munkaképesség-
csökkenés valószínûsége.
55 éves kor felett, nehéz fizikai munkát
végzôknél minden rehabilitációs törekvés el-
lenére csekély az eredeti foglalkozásba való
visszatérés valószínûsége, s általában foglal-
koztatási rehabilitáció sem javasolható. Fiata-
labb egyéneknél, ha a károsodásokat nem si-
kerül teljesen felszámolni, a foglalkoztatás
vagy a munkakör változtatása ajánlott.
400 A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
Tünetek. Jellemzô a rotatorizomzat atrophiája,
érzékenysége. Az aktív mozgások károsodnak,
gyengülnek a végtag emelésénél, külsô rotáció-
jánál. Az abdukció, vagyis a kar horizontális sík-
ban való emelése saját erôvel kivihetetlen. Ha a
kart passzívan felemeljük 30–40 fokra, akkor a
beteg már képes azt megtartani. Ennek az a ma-
gyarázata, hogy a lógó kar abdukcióját a muscu-
lus supraspinatus indítja el, de a kart a musculus
deltoideus emeli tovább. A sérülésre a figyelmet
az éjszaka is jelentkezô fájdalom, nyomásérzé-
kenység, mozgáskorlátozottság hívja fel.
A fájdalom, a mozgások korlátozottsága, nehezí-
tettsége és gyengülése a rotatorköpeny károsodása-
inak legfontosabb kritériumai.
Az állapot kimutatására az anamnesztikus és fi-
zikális vizsgálat mellett a glenohumerális ízület
kettôs kontrasztú artrográfiája a legalkalmasabb.
A teljes sérülések kimutatására megbízható mód-
szer az MRI.
Terápia. A rotatorköpeny krónikus károsodása-
inak kezelésére elsôsorban konzervatív módszere-
ket alkalmazunk:
• immobilizáció, jegelés (RICE),
• nem szteroid gyulladásgátlók,
• kortikoszteroidok helyi alkalmazása,
• fizioterápia.
A sérült vállat abdukciós helyzetben rögzítjük. A
torna az abdukciós sínen 2 hét után megkezdhetô.
A fizikoterápia és a mozgásterápia mind a kon-
zervatív kezelés, mind pedig a rehabilitáció fon-
tos eszköze:
• a kezelést passzív mozgásterápiával kell kez-
deni, melynek a célja a vállöv mozgásterje-
delmének helyreállítása;
• a következô fázisban az aktív mozgásterápia
célja a mozgások erejének helyreállítása, kü-
lönösen a köpeny hátsó, a rotációs funkció-
kat megvalósító izmainak vonatkozásában.
A mozgásterápia megvalósítása során figyelembe
kell venni a károsodások jellegét és súlyosságát, a
A rotatorköpeny calcificatiója (leggyakrab-
ban a m. supraspinatus). Gyakran tünetmentes.
A tünetek traumás háttér nélkül jelentkezhet-
nek: a váll érzékeny, duzzadt. A gyógykezelés
nem szteroid gyulladásgátlókkal, kolhicinnel
történhet.
Rotatorköpeny-tendinitis. A fájdalom a váll
külsô részén jelentkezik, s a kar, illetve a könyök
laterális részébe sugárzik. A fájdalom éjszaka és a
végtag használatakor jelentkezik. A tendinitis a
végtag mozgásaktivitásának tartós restrukciója
következtében gyakran capsulitissel szövôdik.
A vállízület capsulitise
Általában súlyos fájdalom formájában kezdôdik,
ami késôbb csökken, de a váll mozgásai fokoza-
tosan beszûkülnek. A folyamat több fázisban zaj-
lik:
• 3–8 hónapos fájdalmas idôszak,
• 4–6 hónapos adhéziós fázis,
• 1–3 év resolutio.
Kezelése nehéz – a kortikoszteroidok, a fiziko-
terápia, a gyógytorna és az egyéb technikák vál-
tozó eredménnyel járnak.
Az akromioklavikuláris ízület károsodása
A károsodást okozhatja:
• akut trauma, mely a mindennapi élet során
fordul elô;
• a nehéz fizikai munkát, a vállat igénybe ve-
vô munkát végzôk körében a mikrotrau-
mák következtében fellépô ízületi degene-
ratív folyamatok, a clavicula osteolysise.
Az akromioklavikuláris ízületet a clavicula, az
acromion és a processus coracoideus alkotja,
melyeket szalagok kötnek össze, s az ízületi fel-
színek között meniscusszerû fibrokartilagózus
lemez található. E képletek degenerációja okoz-
za a károsodást, melynek kritérumai: a vállöv
gyengesége, fájdalma, diszkomfortérzés.
Az akromioklavikuláris ízület struktúráinak
„fellazulását”, szeparációját ki lehet mutatni ra-
diológiai vizsgálatokkal. A clavicula és az acro-
mion viszonyának változásában fokozatosság ér-
vényesül:
• I. fokozat: diszlokáció nélküli dystensio.
• II. fokozat: diszlokációs dystensio, de az ac-
romion és a clavicula közötti kapcsolat
megtartott.
• III. fokozat: a clavicula és az acromion
komplett szeparácója.
• IV. fokozat: a clavicula és a scapula szalag-
rendszerének teljes destrukciója.
Az I–II. fokozat konzervatív módszerekkel
eredményesen kezelhetô. A különbözô fokoza-
tok esetében különbözik a mozgásterápia jellege
és idôrendje, a gyógyulás ideje. Az I–II. fokozat
gyógyulási ideje rövidebb, a III–IV. fokozaté
hosszabb. A IV. fokozat esetén, amikor a felsô
végtag és a lapocka struktúrái teljesen elkülönül-
nek, a claviculát és a scapulát stabilizáló mûtét
szükséges. A clavicula osteolysise esetén a clavi-
cula disztális részének resectiója a végzendô mû-
tét (13.33. ábra, 402. oldal).
Az akromioklavikuláris ízület károsodása fog-
lalkozási ártalomként jelentôs teher emelésével
járó foglalkozásokban fordul elô.
A glenohumerális ízület arthrosisa
A vállízület jelentôs erôkifejtésével járó foglal-
kozások esetében gyakran fordul elô a vállízület
arthrosisa, mely a napi tevékenység korlátozott-
ságát eredményezheti.
Az elváltozás fontosabb tünetei a fájdalom, a
mozgásterjedelem korlátozottsága, az ízület kö-
töttsége.
Kezdetben, enyhébb esetekben konzervatív
kezelés indokolt. Tartós fájdalom, csökkent
funkció esetén az artroplasztika hoz eredményt.
A mûtét utáni 10 kg-ot meghaladó teher rend-
szeres emelése és a fej fölötti rendszeres tevé-
401A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
kenység nem végezhetô. A napi tevékenység
korlátozottságának felszámolására a mûtét az al-
kalmas módszer.
Befagyott váll szindróma
Oka a vállízület synovitise, mely leggyakrabban
középkorú nôknél jelentkezik, prediszponáló
tényezô a diabetes mellitus, a mellkasi folyama-
tok (szívinfarctus, mell-, illetve mellkasi mûté-
tek stb.).
A betegség négy stádiumban zajlik: az enyhe,
majd súlyos synovitist a gyulladás kihûlése, a szi-
noviális membrán eltûnése követi. A III–IV. stá-
diumban az ízületet megnyitva mattfehér képet
látunk. Már korán kialakul a betegségre jellem-
zô, igen nagyfokú mozgáskorlátozottság. Stabili-
tási probléma általában nem jelentkezik. A fájda-
lom (alvászavar) különösen az akut szakban lehet
igen kifejezett.
Néha nehézséget jelenthet a rotatorköpeny
sérüléseitôl való elkülönítés, ilyenkor az anam-
nesztikus adatok mellett az ultrahang- és az
MRI-vizsgálat, esetenként az intraartikulárisan
adott lidocainra jelentkezô teljes panaszmentes-
ség nyújthat segítséget.
Terápia. RICE és az ízület narkózisban történô
bemozgatása (distensiója) jelent megoldást. Nem
ritka a folyamat kiújulása.
Ø A munkaképesség alakulása a mozgásbeszû-
külés mértékétôl függ. Az átmeneti munkaké-
pesség-csökkenés (keresôképtelenség) idôtarta-
ma könnyû munka esetén 1–2 hónap, köze-
pes terhelés esetén 2–4 hónap, nagy terhelés
esetén 4–6 hónap.
402 A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
13.33. ábra. Az akromioklavikuláris ízület károsodása.Az I–II. típusok diszlokációját konzervatívan,a III–IV. típusok diszlokációját mûtéttel stabilizálják
Felkartáji károsodások
A felkarcsont törései
Az összes csonttörés 2–3%-a a humeruson kelet-
kezik, ennek 5%-a nyílt, megközelítôleg 8%-
ban társul hozzá a nervus radialis sérülése.
A felkar izomzatát egy belsô és egy külsô sep-
tum elsô és hátsó részre osztja. Az elsô részben a
musculus biceps, a coracobrachialis és az anco-
neus, a brachiális artériák és vénák, a nervus me-
dianus, musculocutaneus és ulnaris helyezked-
nek el. A hátsó részen a musculus triceps és a
nervus radialis található, mely a humerus saját
árkában halad a középsô szakaszon, majd laterá-
lisan kerüli meg a könyökízületet. A felkar
csontsérülései elhelyezkedésüknek megfelelôen
eltérô jellegûek, emiatt beszélünk a humerus
proximális végének, a diaphysisnek és a disztális
végnek a törésérôl.
A felkarcsont proximális végének törései.Ide tartoznak a szubkapitális collum chirurgicum
és collum anatomicum, a tuberculum maius tö-
rései és az epiphyseolysisek. Gyakoribb a collum
chirurgicum, ritkább a collum anatomicum tö-
rése, idôskorban – fôleg nôknél – az osteoporo-
sis talaján találkozunk e sérülésformával. A törés
többnyire indirekt, nyújtott karral tenyérre esés
következtében alakul ki, de okozhatja direkt tra-
uma is, formája lehet vonalas vagy darabos.
A tájék jó vérellátása, spongiózus csontállo-
mánya és vékony corticalisa miatt a törtvégek
beékelôdés nélkül is jól érintkeznek, ennek kö-
vetkezményeként jó a gyógyhajlam. Ritka kísé-
rô sérülés a nervus axillaris és a plexus brachialis
sérülése.
A csonttörésre a gyanút a kórelôzmény, a fáj-
dalom és a tájékon megjelenô vérömleny –
amely leterjedhet a könyökig – kelti fel. A sérü-
lést a röntgenfelvétel igazolja.
Terápia. A beékelt töréseknél vagy a jelentôs el-
mozdulás nélküli töréseknél elegendô a Dessa-
ult-féle kötés 10–14 napig, az ingamozgások vé-
geztetése és a mielôbbi aktív tornakezelés. Az el-
sô hetekben a passzív mozgatás tilos.
A humerus proximális végének töréseinél
mûtét indokolt ficamos törés esetében akkor, ha
a bicepsín interponálódik – mely repozíciós aka-
dályt képez –, ideg- vagy érsérülés esetén és
gyermekkorban, epiphyseolysisnél. Mûtét során
rögzítésre az esetek jelentôs részében a dróttûzés
elegendô. Izolált tuberculum majus elmozdult
törésnél szóba jön a csavaros synthesis vagy a fe-
szítôhurkos rögzítés.
A felkarcsonti diaphysis törései. A csonthoz
közel erek, idegek fekszenek, a csontot fedô
izomköpeny nem vastag, ezért a hegyes csont-
rész könnyen okoz melléksérülést. Az AO törés-
beosztás szerinti az A az egyszerû, a B a spirál
különféle formái, a C csoport pedig az összetett
és romtörések. A beosztás egyben kezelési irány-
mutatást is jelent.
A csontsérülés klinikai jelei a fájdalom, duz-
zanat, deformitás, melyet az izmok húzása hoz
létre. Vizsgálatnál a beteg és a végtag megtekin-
tése után ellenôrizzük a radiális pulzust, a kéz
motoros és érzô beidegzését. A biztos kórismét
a röntgenfelvétel adja.
Terápia. Nagy elmozdulással járó törések helyi
érzéstelenítésben történô repozíciója indokolt,
egyidejûleg mérlegeljük a mûtéti csontegyesí-
tést, elsôsorban intraosszeális beavatkozással. Te-
kintettel arra, hogy a felsô végtag nem tehervi-
selô, így félcsontnyi oldalirányú elmozdulás és
20°-os meglévô tengelyeltérés jelentôs funkció-
károsodást nem okoz.
Mûtéti indikációt jelent a nyílt törés, az arte-
ria brachialis sérülése, a nervus radialis bénulása
(amennyiben 4–6 hét múlva sem mutat EMG-
kontroll mellett javulást), az interpositum, a
többszörös törés, a politraumatizáció mellett ki-
alakult diaphysistörés, valamint az álízület.
Leggyakoribb szövôdménye a nervus radialis
bénulása, álízület kialakulása és a fájdalmas váll-
ízületi kontraktúra.
403A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
A felkarcsont disztális végének könyökízü-leti törései. Igen változatosak, úgymint az izo-
lált mediális és laterális epicondylustörés, a capi-
tulum humeri, a trochlea humeri törése és az
intraartikuláris darabos törések.
Terápia. A kezelés vonatkozásában különbséget
kell tennünk felnôtt- és gyermekkori törés kö-
zött. Mûtéttel kezeljük általában a nyílt törése-
ket, az ér- és idegsérülésekkel járó töréseket, a
lépcsôképzôdéssel járó, ízületbe hatoló törése-
ket.
A musculus biceps brachii
szakadása
A musculus biceps brachii hosszú fejének szakadása
hirtelen erôkifejtés során következik be, általá-
ban középkorú vagy idôsebb egyéneknél. A
kórelôzményben idült gyulladás, degeneratív el-
változás szerepelhet.
A hosszú fej proximális szakadásakor fájdalom
keletkezhet a vállban. A könyök hajlításakor az
izomhas kissé disztálisabban domborodik elô és
csökken a hajlítóerô.
A biceps disztális tapadásának szakadása rit-
kább, rendszerint traumás eredetû. A disztális
szakadásnál az aktív pronációs erô korlátozott.
A betegség lokalizált formája egyszeri trauma
vagy az izomzatot ismételten érô károsodás után
jön létre. A sérülés területén vérömleny keletke-
zik, majd metapláziás csontképzôdés alakulhat
ki, fôleg a nem megfelelôen kezelt könyöktáji
törés után vagy ficam következtében. Röntgen-
felvételen már korán felhôszerû meszesedés fi-
gyelhetô meg, a csontszerkezet a sérülést követô
6 hét után alakul ki. Az érintett terület fájdal-
massága, nyomásérzékenysége, az elcsontosodott
terület kemény tapintatúvá válása jellemzô. Az
elváltozás funkciózavart okoz a közeli ízületben.
Könyöktáji károsodások
A könyökízületben három csont találkozik, a
humerus, az ulna és a radius, melyek ízületet al-
kotnak egymással. Biztosítja az összetett mozgá-
sok létrejöttét, a könyök nyújtását, hajlítását, az
ún. forgó mozgásokat, elôsegíti a kéz finom
mozgásait és a felsô végtag erôkifejtését. Az ízü-
let stabilitását a szalagok és az ízületi tok harmo-
nikus egysége biztosítja. Amennyiben ezek kö-
zül valamelyik jelentôsen károsodik, a könyök-
ízület instabilitása vagy mozgáskorlátozottsága
alakul ki.
A könyöktáj károsodásai
• könyöktáji törésekre,
• ficamokra és
• egyéb elváltozásokra oszthatóak.
Az alkarcsontok könyöktáji törése
A könyökízületet alkotó humerus disztális vége,
a trochlea, a capitulum radii, valamint az olecra-
non és a radiusfej szerves anatómiai és funkcio-
nális egységet képeznek.
Az olecranon törése. Az ízület leggyakoribb
sérülése, többnyire behajlított könyökre való
esés hozza létre, közvetlen erôbehatás ritkán
okoz törést. A csontsérülés lehet egyszerû (A tí-
pusú) extraartikuláris, vagy (B típusú) intrakap-
szuláris stabil haránt, vagy ferde törés és intraar-
tikuláris (C típusú) ferde, vagy darabos instabil
törés.
Tünetek. A jellegzetes Hütter-féle könyökdefor-
mitás, nyomásérzékenység, mozgási fájdalom.
Terápia. Tekintettel a disztrakciós mechanizmus-
ra, csak az elmozdulás nélküli törés kezelhetô
konzervatívan, a többi törésféleség mûtéti meg-
oldást igényel. A stabil osteosynthesis a sebgyó-
gyulást követôen lehetôvé teszi az ízület fokoza-
tos aktív mozgatását.
Szövôdménymentes esetben teljes funkcióval
járó gyógyulás várható 8–12 hét után.
404 A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
A radiusfej törése. Az esetek felében a kö-
nyöktájon, az alkaron egyéb sérüléssel társul.
Nyújtott karral való esésnél a könyökízületet
valgizációs erôbehatás éri, ennek során eltörik
maga a fej vagy a collum radii. Ugyanez az erô
gyermekkorban epiphyseolysist vagy a collum
radii zöldgally-törését hozza létre. A könyökízü-
leti valgizációs erôhatás miatt elszakadhat a me-
diális kollaterális szalag is, illetve a túlnyújtás kö-
vetkeztében sérülhet a nervus ulnaris is. A vizs-
gálat során figyelni kell arra, hogy a kezet ellátó
három ideg közül a nervus ulnaris paresise ne
maradjon rejtve.
Tünetek. A szupinációs mozgási fájdalom jelleg-
zetes, a törésformák között megtalálható a vésô-
törés, a szubkapitális törés és a darabos törés.
Terápia. Az elmozdulás nélküli törések kezelése
konzervatív, míg az elmozdulással járó, különö-
sen a lépcsôképzôdést eredményezô elváltozá-
soknál a mûtéti megoldás indokolt felnôtteknél,
gyermekeknél egyaránt. A gyermekkori epiphy-
seolysis kezelése – még elmozdulás esetén is –
elsôsorban konzervatív, gyakran sikerül a kóros
helyzetet reponálni. Fôleg a fej megtartására tö-
rekszünk. Darabos törések véresen reponálha-
tók, egyidejû osteosynthesis, esetleg protézis al-
kalmazásával.
Funkciócsökkenés, a könyök forgómozgásá-
nak beszûkülése elsôsorban a pronációs jellegû
kontraktúra, melynek oka az elégtelen repozíció
és rögzítés.
A processus coronoideus ulnae törése rend-
szerint hátsó könyökficammal és olecranontö-
réssel egyidôben jön létre, ilyenkor osteosynthe-
sis indokolt.
A könyökízület ficama
A vállficam után a leggyakoribb luxatio, az
összes ficam mintegy 20–25%-a könyökízület-
ben keletkezik. A sérülés eleséskor, nyújtott,
megfeszített könyök mellett indirekt, fôleg val-
gus irányú erôhatásra jön létre. Elszakad az ulná-
ris kollaterális szalag. A processus coronoideus a
trochleán lovagol, kiemeli a caput radiit a helyé-
rôl, mely a condylus lateralis mögé kerül. Létre-
jön a leggyakoribb hátsó radiális ficam, mely az
esetek 80–90%-ában fordul elô, a laterális ficam
gyakorisága 7–9%, az elülsô és a divergáló fica-
mokkal csak néhány százalékban találkozunk. A
tiszta, törés nélküli forma gyakorisága 50–60%.
Ebbe a csoportba taroznak a 2–3 mm nagyságú
szakításos töréssel járó csontsérülések is.
Tünetek. A Hütter-háromszög típusos megvál-
tozása, a könyök rugalmas rögzítettsége, duzza-
nat és fájdalom. A fizikális vizsgálatnak ki kell
terjednie a keringés, az érzés vizsgálatára is. A
röntgenfelvétel a csontvégek elmozdulása miatt
nem ad mindig pontos képet a letörött csont-
részletekrôl, ezért a felvételt repozíció után is-
mételni és értékelni kell.
A idegek megnyúlása miatt az átmeneti ideg-
károsodás viszonylag gyakori, de ezek jól gyó-
gyulnak. Irodalmi adatok szerint az a. brachialis,
radialis és ulnaris intimasérülése után 50%-ban
vezet maradandó érkárosodáshoz, még gondos
sebészi ellátás után is.
Terápia. Mielôbbi repozíció, érsérülés vagy an-
nak gyanúja esetén pontos tisztázása és ellátása.
Az érmûtéteket követô szövôdmény gyakorisá-
ga 9–14%. A motoros vagy szenzoros deficit
55%, a könyökízületi mozgásbeszûkülés 50%-os
gyakoriságú. Helyretétel után vizsgálni kell az
ízület stabilitását, ez határozza meg a funkcioná-
lis kezelés lehetôségét és a szalagvarrat esetleges
szükségességét. Három nap után már megkezd-
hetô az óvatos könyökízületi aktív torna, 3 hét
után már semmiféle rögzítésre nincs szükség.
Szövôdménymentes esetben a teljes gyógyu-
lás 6 hét után várható. Az egészségkárosodást a
mûködés csökkenésének mértéke szerint szüksé-
ges elbírálni.
A könyök zúzódása
A direkt traumára létrejövô leggyakoribb sérülés
a könyök zúzódása, mely fájdalommal, véröm-
leny kialakulásával jár. A röntgenfelvétel traumás
405A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
eltérést nem igazol. Indirekt trauma okozza a
könyökízületi rándulást, mely az ízületi tok és a
szalagrendszer megnyúlását eredményezheti,
csontsérülés nélkül. Kezelésük során rövid idôre
rögzítést alkalmazunk, az ellenôrzés során kizár-
juk az egyéb sérüléseket.
Egyéb könyökkárosodások
A könyökízület komplex struktúra – három kü-
lönálló ízület, a humeroulnáris, humeroradiális
és a radioulnáris ízület képezi. Stabilitását számos
ligamentum biztosítja. A könyökízület fontos sze-
repet tölt be a felsô végtag funkciójában, számos
napi tevékenység ellátásában kulcsfontosságú.
A könyöktáji károsodásokat akut sérülések,
krónikus mechanikai behatások, degeneratív el-
változások és szisztémás megbetegedések okozzák.
Az akut és krónikus „sérülések” az esetek többsé-
gében sporttal, foglalkozással kapcsolatosak.
A leggyakoribb, könyöksérülést okozó spor-
tok: tenisz, torna, vitorlázás, szörfdeszkázás, ké-
zilabda, motorkerékpározás. Nem jelentéktele-
nebbek azonban a foglalkozási ártalmak sem.
Bányászoknál, építôipari munkásoknál a kör-
nyöksérülés gyakran elôforduló foglalkozási ár-
talom.
A laterális és mediális epicondylusokgyulladása
A könyöktáji károsodások gyakori formája. A
könyök és a csukló ismételt, gyakori megterhe-
lése okozza. Mivel a terminológiát nálunk sze-
rencsésebb országok alkotják, a fogalmak vala-
mely hobbitevékenységhez kötôdnek; laterális
epicondylitis – „teniszkönyök”; mediális epi-
condylitis – „golfkönyök”.
Az íntapadásoknál kialakuló enthesitis lokális
mechanikus túlterhelés eredménye vagy rend-
szerbetegség (spondylitis ankylopoetica része) le-
het. Laterális epicondylitis esetében az alkari ex-
tenzorizomzat tapadásánál, mediális esetében a
flexorizomzat tapadásánál alakul ki a jellegzetes
fájdalom, mely passzív mozgatással, illetve a
406 A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
13.34. ábra. A laterális epicondylitis anatómiája
csukló extenziójára történô ellenhatással provo-
kálható (13.34. ábra).
A kórfolyamat elnevezése ellenére inkább dege-
neratív, semmint gyulladásos jellegû, mely reci-
divára hajlamos. Leggyakrabban ismétlôdô mik-
rotraumák, ritkábban egyszeri trauma után je-
lentkezik.
A károsodások l/3-a a munkával, 1/3-a a
sporttal, 1/3-a egyéb okokkal függ össze. A mun-
kával összefüggô ártalmak ácsoknál, hegesztôknél,
kubikusoknál fordulnak elô. Az epicondylitis a
kor elôrehaladtával gyakrabban alakul ki. Az ese-
tek felében a radiológiai vizsgálat nem mutat kór-
jelzô elváltozást, pozitív esetben az íntapadások-
nak megfelelôen meszesedés látható.
Terápia. Az epicondylitis kezelése kezdetben
immobilizációval, jegeléssel, nem szteroid gyul-
ladásgátlók adásával történik. Eredményesen al-
kalmazhatók a különbözô fizikoterápiás módsze-
rek (elektrostimuláció, iontoforézis, alacsony dó-
zisú röntgenbesugárzás stb.). A fájdalom csök-
kentésére, a kéz fogóerejének növelésére hasz-
nálhatók az ortézisek. A gyógykezelés fontos ele-
me a rehabilitáció, mely mediális epicondylitis
esetén a csukló extenziójából, laterális folyamat
esetén a csukló flexiójából áll – naponta többször.
A fenti kezelés eredménytelensége esetén lokális
kortikoszteroidinjekciók javasoltak.
Ha a panaszok 5–6 hónap alatt nem szûnnek
meg, sebészi kezelés – az ín felszabadítása, az ún.
extensor communis vagy a flexor–pronátor cso-
port fasciájának rekonstrukciója – indokolt. A
mûtét után korán kell kezdeni a rehabilitációs
programot: kezdetben passzív mozgásterápiával,
majd 4 hét elteltével erôfejlesztô gyakorlatokkal.
A rehabilitáció fôbb momentumai tehát a követ-
kezôk:
• átmeneti rögzítés,
• mozgatás,
• fizikoterápia,
• életmód-változtatás (napi tevékenységek),
• egyes foglalkozások esetén (repetitive strain
injury) a tevékenység módosítása, változta-
tása lehet szükséges.
Ø A mûtét után 3 hónappal általában helyreáll a
munkaképesség. A könyök fokozott megter-
helésével járó foglalkozások esetén a munka-
képesség fél év elteltével normalizálódik.
A könyökben jelentkezô fájdalom korlá-
tozza a kéz fogóképességét, így bizonyos
munkakörökben viszonylag hosszú átmeneti
munkaképesség-csökkenést okozhat.
Olecranon bursitis
Az olecranon bursitis okai lehetnek:
• foglalkozási ártalmak (bányászkönyök),
• mechanikus ingerek (gyakori könyöklés, a
könyöktájék sérülése),
• szisztémás megbetegedések (gyulladásos
arthropathia, köszvény, szeptikus folyamat).
Szeptikus (láz, hidegrázás, heves loklális fájda-
lom, kifejezett bôrpír, duzzanat) és nem szepti-
kus, lassabban, fokozatosan kialakuló formában
jelentkezik.
Diagnózis• A szisztemás betegségre is kiterjedô anam-
nézis.
• Szisztémás betegség, szeptikus elváltozás
gyanúja esetén laboratóriumi vizsgálatok.
• Fizikális tünetek: a bursa duzzanata, az ízü-
let több-kevesebb fájdalmas kötöttsége
mellett különös figyelmet fordítsunk az
esetleges fertôzés jeleire.
• Az esetek 1/4-ében látható ulnáris sarkan-
tyú a röntgenfelvételen.
• A punkciós folyadék vizsgálata (infekció
esetén jóval magasabb a sejtszám!), tenyész-
tése a diagnózis felállítása mellett a terápiá-
ban is jelentôs segítséget nyújthat.
Terápia. Nem szeptikus esetben nyugalomba
helyezés, lokális jegelés, a bursa punkciója mel-
lett maximum 2–3 alkalommal kortikoszteroid-
injekció adása a bursába. Amennyiben más be-
tegség részjelensége, úgy annak kezelése. Szepti-
kus esetben az ízület punkciója, átöblítése, dre-
nálása. Antibiotikumok általános vagy helyi adása.
Ø Átmeneti munkaképesség-csökkenést csak a
szeptikus esetek okoznak.
Kubitális alagútszindróma
Viszonylag ritkán fordul elô. Oka a n. ulnaris le-
szorítása a kubitalis alagút valamely fixált pont-
ján. (A n. ulnaris a plexus brachialisból való ere-
dést követôen a kar elülsô intermuszkuláris teré-
ben, az ún. Struther-íven keresztül halad lefelé a
mediális epicondylus mögött. Az epicondylus
szintje alatt a m. flexor carpi ulnaris kötôszöve-
tes kötege mögött fut tovább.)
A folyamat oka tulajdonképpen ismeretlen –
egyszeri vagy ismétlôdô trauma, nyakigerinc-
rendellenesség hozzájárulhat a kialakulásához.
407A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
Tünetek. Kezdeti tünetek a kisujj és a gyûrûsujj
intermittáló paraesthesiája, a könyök hátsó-me-
diális részének diszkomfortérzése. Késôbb érzés-
zavar, a kéz fogóerejének csökkenése, a kéz-
ügyesség romlása alakulhat ki. A hypothenar at-
rophiája, a kéz saját izmainak gyengesége elôre-
haladott állapotban fordul elô.
A kubitális alagútszindróma kimutatásában se-
gítséget nyújthatnak:
• a provokációs próbák (Tinnel-tünet, kö-
nyökflexiós próba),
• a „kubitális tunnel” röntgenfelvételek,
• az elektromiográfia,
• a szenzoros vizsgálatok.
Terápia. A provokáló tényezô kiiktatásából, akut,
szubakut esetekben immobilizációból, gyulla-
dásgátló szerek adásából áll. Az alvást zavaró fáj-
dalom, diszkomfortérzés csökkentését szolgálja a
30°-os flexióban felhelyezett ortézis. Hathavi si-
kertelen konzervatív kezelés esetén sebészeti be-
avatkozás – az ideg szubkután, szubmuszkuláris
vagy intramuszkuláris transzpozíciója – indokolt.
Ø Sikeres mûtét és megfelelô rehabilitáció ese-
tén a munkaképesség 8–20 hét alatt helyreáll.
Rehabilitáció abban az esetben szükséges,
ha teljes gyógyulás nem érhetô el. Ilyenkor a
teendôk:
• az érzékelés (funkcionális érzésvizsgálat), a
mozgás és az önellátási funkciók felmérése,
• izomerôsítés, a mozgásterjedelem növelése,
• foglalkozásterápia,
• erôsebb, tartós fizikai munka végzése esetén
könyökrögzítô ortézis,
• ritkán bôrvédelem javasolt.
Ø Eredménytelen kezelés, a károsodás ismétlô-
dése esetén a munka módosítása vagy mun-
kakör-változtatás indokolt.
A könyök rendellenességeinek kezelése és
rehabilitációja során alapelv, hogy olyan kezelé-
si módszert kell alkalmazni, mely lehetôvé teszi a
korai mozgatást. Ezért kerültek elôtérbe a sta-
bilitást biztosító osteosynthesisek a törések
kezelése során. A kezelés lényege a stabilitás
lehetôség szerinti biztosítása és a korai moz-
gatás. A kis sérülések általában 4–6 hét alatt
gyógyulnak, ha nem valamilyen speciális sé-
rüléssel van dolgunk. A könyöktáji károso-
dások ellátásának algoritmusát a 13.20. táblá-
zat mutatja be.
408 A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
4–6 hét RICE, gyulladásgátló, fizikoterápia
12 hét rehabilitáció: aktív, passzív mozgatás, ortézis
3–6 hónap kortikoszteroidinjekció + rehabilitáció
6–12 hónap sebészeti beavatkozás
+ 1–4 hét rögzítés, korai mozgatás
4 hét izometriás terhelés
6–12 hét foglalkoztató terápia, terhelés fokozatosan
4–6 hónap munkaképesség helyreáll; ha nem, intenzív munkafelkészítô program;
ha sikertelen, az okok kutatása: nem megfelelô ellátás,
nem megfelelô együttmûködés;
a rokkantság megállapítása.
13.20. táblázat. A könyöktáji károsodások ellátásának algoritmusa
Az alkar károsodásai
Az alkar két csontja szupinációs tartásban párhu-
zamosan helyezkedik el, pronációban kereszte-
zik egymást. Az alkar jellegzetes mûködése a kéz
pro- és szupinációja. A két csontot teljes hosszá-
ban a membrana interossea köti össze, ez egy-
részt stabilizálja azokat, másrészt számos kéz-
mozgatóizom eredési pontjául szolgál.
Az alkarcsontok törései
• Izolált ulnatörés, izolált radiustörés.
• Mindkét csont törése.
• Ulnatörés a capitulum radii ficamával
(Monteggia-sérülés).
• Radiustörés a caput ulnae ficamával (Gale-
azzi-sérülés).
Az ulna izolált törése. Legtöbbször direkt tra-
uma, védekezés kapcsán elszenvedett ütés ered-
ménye. Az izolált csontsérülések általában jelen-
tôs diszlokációt nem okoznak, mert az ellenol-
dali csont kitámaszt.
Az elmozdult csont izolált sérülésének keze-
lése mûtéti, lemezes osteosynthesis. A gyermek-
kori alkartörések kezelése elsôsorban konzerva-
tív. A törések után visszamaradt tengelyeltérés az
alkar csavaró mozgását jelentôsen korlátozza.
A radius izolált törése. Hasonlóan az ulna
izolált töréséhez, rendszerint direkt erôbehatásra
alakul ki. Kezelése megegyezik az ulna izolált
törésével.
Az ulna törése a caput radii ficamával(Monteggia-sérülés). Az ulna felsô-középsô
harmadának izolált törése kombinálódhat a radi-
us fejének ficamával. Ennek oka a csont ten-
gelyeltérése és rövidülése.
A fizikális lelet nem jellemzô. Keringés-, ér-
zés- és mozgásellenôrzés szükséges. A röntgen-
felvételen a jelentôs elmozdulás jól látható, az
ulna kis törése esetén ellenôrizni kell, hogy a ra-
dius tengelye a capitulum humeri geometriai
középpontjára mutasson.
Terápia. Az ulna repozíciójával a ficam könnyen
megszüntethetô. A rögzítéshez szükség esetén
lemezes csontegyesítést kell végezni. Szövôd-
ménymentes esetben teljes gyógyulás várható.
A radius törése a caput ulnae ficamával(Galeazzi-sérülés). A radius középsô disztális
harmadának törése általában direkt erô hatására
jön létre, a disztális darab tenyéri vagy háti ten-
gelyeltérés miatt megrövidül, a radioulnáris ízü-
letben szalagsérülés, következményes félficam
alakul ki (a Monteggia-sérülés fordítottja).
Klinikai jele a lokális fájdalom, a mozgáskor-
látozottság. A kétirányú röntgenfelvétel igazolja
az elváltozást.
Terápia. A radiustörés repozíciójával, tengely-
korrekciójával az ulna ficama megszûntethetô.
Rögzítésként jó megoldás a lemezes osteosynt-
hesis. Teljes funkciójú gyógyulás várható.
A radius disztális végének törései típusoshelyen. Az egyik leggyakoribb törésféleség. Az
összes törések mintegy 10%-a, elsôsorban idôs
sérülteken, fôleg nôkön észleljük. A rossz hely-
zetben való gyógyulás a kéz funkcióját jelentô-
sen károsítja.
A radius típusos helymegjelölése alatt a radio-
karpális ízülettôl mintegy másfél cm-re proxi-
málisan esô területet értjük. A sérülésnél nem a
törés típusos, hanem a hely, ahogy a helyes diag-
nózis is mutatja: fractura radii in loco tipico. A
törésformák változatosak. Az egyszerû repedés-
tôl a darabos, ízületbe hatoló sérülésekig sokféle
formával találkozunk. Gyermekeknél az epiphy-
seolysis a gyakori.
A sérülésnek rendszerint nyújtott karral törté-
nô tenyérre esés az oka. Az erôbehatásra a disztá-
lis törtvég radiál és dorzál felé mozdul el (exten-
ziós típus). A kézhátra esés hozza létre a voláris
irányú elmozdulást (flexiós típus). Az irodalom-
ban angolszász elnevezés alapján az extenziós el-
változás a Collens-törés, a flexiós a Smith-törés.
A csontvég spongiózus, vékony corticalissal ren-
delkezik, tehát gyógyhajlama jó. Kezelésénél
409A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
szükséges tudni, hogy a radiokarpális ízület a ra-
dius hossztengelyére merôleges síkban 25–30°-
os szöget, oldalirányban pedig az ízfelszíni volar
felé 10°-os szöget zár be. A törés repozíciója so-
rán mindkét szög megfelelô beállítása szükséges.
Tünetek. Fájdalom, csuklótáji duzzanat, defor-
mitás, extenziós típusnál a jellegzetes bajonett-
állás.
Terápia. Általában konzervatív. A helyretétel las-
sú, percekig tartó húzás–ellenhúzással történik.
A felhelyezett gipszrögzítés disztálisan a meta-
karpofalangeális ízületig ér, de rögzíti az abdu-
kált hüvelykujj alapízületét is. Szükséges a na-
ponkénti ellenôrzés, mert a duzzanat megszûnte
után a törés ismét elmozdulhat.
A különféle töréstípusok részletezése meghalad-
ja a könyv jellegét. A sérülés viszonylag gyakori
szövôdménye a musculus extensor pollicis lon-
gus inának kései rupturája, mert a törésvonal éle
az inat elvékonyíthatja, majd elszakíthatja. Ha az
extenziós típusú törés vaskos csonthege a nervus
medianust nyomja, karpális alagútszindrómára
emlékeztetô panaszok alakulhatnak ki. Ugyan-
csak viszonylag gyakori szövôdmény a reflex-
dystrophia (Sudeck).
A kéz károsodásai
A kéztôcsontok törései
Az os scaphoideum törése rendszerint indirekt, haj-
lításos mechanizmusra, fôleg fiatal férfiakon jön
létre. A törés helye leggyakrabban a középsô
harmadban, ritkábban a rossz vérellátású proxi-
mális harmadban található, ez utóbbi gyakorisá-
ga 20%-os. Minél merôlegesebb a törési sík az
alkar síkjára, annál jobb a gyógyhajlam, mert ki-
sebb a törtvégek közötti nyíróerô.
A csukló radiális fele duzzadt, nyomásérzé-
keny, a radiokarpális ízületben a mozgás, fôleg
véghelyzetben, fájdalmas. A négyirányú rönt-
genfelvétel igazolja a törést. Bizonytalan esetben
a csuklót rögzítjük és a röntgenfelvételt 10 nap
után megismételjük. Pozitív esetben a törési vo-
nal már jól látható.
A sajkacsonttörés mellett más kéztôcsontok
törése is elôfordul. Az os lunatum ficama vagy
törése, az os trapezium és az os triquetrum dor-
zális felszínének szakításos törése gyakori. Felis-
merésük klinikai vizsgálattal bizonytalan, a rönt-
genfelvétel elemzése biztosítja a helyes kórismét.
Karpális instabilitás
A csukló hiperextenziós traumáját követôen ki-
alakult állapot, melynek oka szalagsérülés vagy a
kéztôcsontok törése, álízülete.
Kórisme: az anamnézis felvétele, a fájdalom
vizsgálata, mely mozdulatokkal provokálható.
Megtekintésre a csukló körülírtan duzzadt, nyo-
másérzékeny, a mozgás amplitúdója csökken-
tebb, közben kattanás érezhetô. Röntgenfelvé-
telen a kéztôcsontokban esetleg subluxatio, az
ízületi rések tágasságának szabálytalansága látha-
tó. Biztos értékelést a tartott röntgenvizsgálat, a
CT ad. Ez utóbbi oszteokondrális fragmentu-
mokat igazolhat. A különféle sérülésformák ke-
zelése javítja az állapotot, elôrehaladt folyamat-
nál karpális dézis jön szóba, megszûnik a fájda-
lom és javul a kéz szorítóereje.
A kézközépcsontok törése
Helyzetük miatt gyakoriak. Elôfordulnak izolál-
tan, de rendszerint több kézközépcsont törik
egyszerre. A sérülés többnyire direkt trauma
eredménye. Helyreillesztésük nem nehéz, de az
izmok húzása miatt könnyen újra elmozdulnak.
A törtvégek helyben tartása gipszkötésben nem
mindig sikeres. A gipszelés során ügyelni kell a
funkcionális ujjállásra és a rotációra.
Figyelmet érdemel az I. kézközépcsont-bázis
törése, az ún. Bennet-féle törés. A sérülésre jellem-
zô, hogy a nyeregízületben az I. kézközépcsont
410 A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
tenyér felé nézô pereme a bázisán letörik és a
helyén marad, a disztális csontrészlet pedig radi-
ális és dorzális irányba ficamodik. A törés szak-
szerû kezelése azért lényeges, mert az I. ujj je-
lentôs mozgása a nyeregízületben történik. A fi-
camot helyreillesztés után, konzervatív módon
sikerrel kezelhetjük. Ugyanakkor a csúszásra haj-
lamos vagy ízületi törések mûtéti kezelése szük-
séges lehet tûzôdróttal, csavarokkal, lemezzel.
A I. kézközépcsont proximális ízületi vége
több darabban is törhet, T vagy Y alakú törési
forma keletkezhet. Ezen törésformát Rolando-tö-
résnek nevezzük, melynek kezelése többnyire
mûtéti úton történik.
A kéz ín- és szalagkárosodásai
Az inak és szalagok sérülése életünk gyakori ese-
ménye, szinte mindenki elszenved kisebb vagy
nagyobb mértékû ín- vagy szalagsérülést. Az inat
mindig az izom–ín–csont egység részeként kell
tekinteni.
Az ín lefutásában három rész különíthetô el:
• Az izom–ín átmenet. Az izom-összehúzódás
ereje itt tevôdik át az ínre, túlterheléskor e
helyen gyakori a szakadás. Ez a szakasz te-
kinthetô az izom növekedési zónájának, a
receptorok nagy része is itt található.
• Az ín állománya. Nagyrészt párhuzamosan
rendezett kollagén kötegekbôl áll, viszony-
lag érszegény, színe ezért fehér.
• Az ín–csont átmenet. A tapadási terület egy
kb. 1 mm-es szakasz, ahol az inat fokozato-
san rostos porc, majd csontszövet váltja fel.
Az ín állománya 30% kollagént és 2% elasztint
tartalmaz. A kis mennyiségû elasztin az ín flexi-
bilitásához járul hozzá, amely így akár 70%-os
megnyúlásra is képes anélkül, hogy elszakadna.
Az elasztin a kollagénrostokat tapasztja össze,
azok mozgását elasztikusan megnyúlva követi.
Az ín ún. braditrop szövet, oxigénfogyasztása
tízszer kisebb, mint pl. a májszöveté.
Az inak beidegzése fôleg a miotendinózus át-
menet területén található. A fájdalmat, a nyo-
mást, a mozgást érzékelô receptorok közvetítik,
ezek visszajelzése az ízületi mozgások vezérlése
szempontjából lényeges. Az inak vérellátása kü-
lönbözô a három régióban. Az izom–ín kapcso-
latnál a perimysium erei hatolnak be a mesote-
nonba, a középállomány vérellátását a parate-
nonból kapja. Az ínba belépô erek jórészt hossz-
irányba futnak. Az ín elmozdulásait a laza vincu-
lák képesek követni. Az ín–csont tapadási zóná-
ban a csont erei táplálják az inat. A vérellátás
romlik kompresszió és csavarás következtében,
ugyanígy károsodik az ín keringése pl. alagút-
szindrómában is. (A klinikai gyakorlatból ismert,
hogy hat ínnak van egy-egy rossz vérellátási zó-
nája: biceps brachii, supraspinatus, extensor pol-
licis longus, ligamentum patellae, Achilles-ín és
rectus femoris.)
Az inak mechanikai tulajdonságát számos ha-
tás módosítja, ezek:
• immobilizáció,
• remobilizáció,
• edzés, gyakorlatok,
• öregedés,
• gyógyszerhatás, elsôsorban kortikoszteroid,
mert csökkenti a kollagénszintézist.
Az inak gyógyulása. Az inak sérülhetnek di-
rekt módon, éles tárgy okozta átvágás miatt, de
gyakoribb az indirekt sérülés, az izom–ín egység
túlfeszítése során. Ép ín általában az állományá-
ban nem szakad el, hanem csontos abruptio kö-
vetkezik be, vagy a csont–ín átmenetnél jön lét-
re szakadás. Patológiás elváltozás következtében
az állomány is szakadhat.
A gyógyulás folyamata hasonló az egyéb kötô-
szöveti képletekéhez:
• Akut gyulladásos fázis. Ez a sérülést követô
elsô héten zajlik le, megjelennek a prekur-
zor sejtek, megkezdôdik a sérült rostok fa-
gocitózisa, majd fibrillogenezise.
• Proliferatív fázis. Ennek idôtartama 6 hét, az
újonnan képzôdött hegszövet áthidalja és
rögzíti az íncsonkokat.
• Érési és remodellációs fázis. Ez akár 12 hóna-
pig is eltarthat. Ezalatt az új rostok a húzó-
erô irányába rendezôdnek.
411A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
A gyulladásos fázist követôen a disztrakctiót nem
okozó kontrollált ciklikus erôhatás fokozza a
kollagénszintézist. Az ilyen feltételek mellett lét-
rejött gyógyulás elônyösebb, mint a tartós im-
mobilizáció. A kollagénképzô sejtek jórészt az
ínhüvely falából, a paratenon ereibôl származ-
nak. Az érbenövések helyén adhézió, ínletapa-
dás jön létre. Az adhéziók oldásával meg kell
várni az ínak gyógyulását, illetve a saját, hosszan-
ti vérellátás kialakulását. A korai adhesiolysis re-
rupturával jár.
Az ínsérülések diagnosztikája, terápiája ésrehabilitációja. A diagnózis alapja a jó anam-
nézis, valamint az anatómiai és funkcionális de-
fektus igazolása. Fizikális vizsgálat során az ana-
tómiai elváltozás észlelése mellett szükséges a ki-
mutatható funkcionális kiesés igazolása. A képal-
kotó módszerek közül elsôsorban az ultrahang-,
ritkábban a CT- és az MRI-vizsgálatnak van je-
lentôsége. A gyógyulás fázisát rehabilitáció kell,
hogy kövesse, gyulladásos fázisban szükséges az
adaptáció fenntartása és védelme. Proliferatív
szakban korlátozott passzív mozgásra és aktív
gyakorlatokra van szükség. A terhelés fokozato-
san növelhetô. Az ezen elvek szerint végzett ke-
zelésnél kevesebb összenövés alakul ki, a gyó-
gyulás folyamata felgyorsul, és az ín korábban
válik terhelhetôvé. Szalagsérüléseknél a patoló-
giás folyamat és a gyógyulás menete az ínsérülé-
sével azonos.
A kéz hajlítóinainak károsodása. Elsôsorban
éles eszköz okozza, de létrejöhet túlzott feszítés-
re is, többnyire a csontos tapadás kiszakadásával.
A hajlítóinak ínhüvelyben helyezkednek el,
melyben jelentôs hosszirányú elmozdulást vé-
geznek. Az ínhüvelyeket bizonyos pontokon
erôs gyûrû rögzíti, melynek sérülését követôen a
szakszerû ellátás sebészi feladat.
Az I. ujj végpercének aktív hajlítását a mus-
culus pollicis longus, a hosszú ujjak végpercének
hajlítását a mélyhajlító inak végzik. A végpercek
akaratlagos hajlításának kiesése a mélyhajlító
inak sérülését jelzi. A hosszú ujjakon a középsô
és a végperc hajlításának együttes kiesése a felü-
letes és mélyhajlító inak sérülésére utal.
A sérülés felismerése, a sérülés mechanizmu-
sa és a vizsgálat alapján, általában könnyû. A fe-
lületes hajlítók mûködését úgy vizsgáljuk, hogy a
másik három hosszú ujjat nyújtott helyzetben
rögzítjük, így a beteg csak a vizsgált ujját hajlít-
ja. Amennyiben a PIP ízületét nem tudja behaj-
lítani, akkor a felületes hajlítóín sérült.
A mélyhajlítók mûködését úgy vizsgáljuk,
hogy a kérdéses ujjat nyújtva tartva a középsô
percet rögzítjük és felszólítjuk a DIP ízületének
behajlítására. Ha ez nem sikerül, bizonyított a
mélyhajlítóín sérülése.
Mindkét hajlítóín sérülésénél az ujj teljesen
nyújtva marad (13.18. ábra).
Terápia. Az ínsérülések kezelése csak mûtéttel le-
hetséges. Az elsôdleges varrat, közvetlen a sérülést
követôen adja a legjobb eredményt, amennyi-
ben a beavatkozásnak megvan a személyi és tár-
gyi feltétele. A sérülést követô 2–14 napon be-
lül elvégzett ínvarratmûtétnél beszélünk korai
halasztott eljárásról. Ilyenkor a sebet elsôdlegesen
kimetszük, de az ínvarrat elkészítése nem törté-
nik meg. Másodlagos ínvarratnak a 15. napon el-
végzett mûtétet nevezzük. Ez utóbbi esetben a
sebszéleket szükséges felfrissíteni.
A hajlító ínvarratok kézsebészeti szabályzata
jól kidolgozott, a sebészi ellátást kiegészíti a
gondos utókezelés és mindez együttesen bizto-
sítja a zavartalan teljes gyógyulást.
A kéz feszítôinainak károsodása. Az ujjak
nyújtási mechanizmusát két, egymással összefüg-
gô rendszer biztosítja, a hosszú alkari feszítôiz-
mok (extrinsic rendszer) és a kéz belsô izmai
(intrinsic rendszer).
Az extrinsic rendszer stabilizálja a csuklót az
antagonista flexorokkal együtt. Minden hosszú
feszítôín áthalad a csuklóízület fölött, hat osteo-
fibrosus csatornában. A hüvelykujj végpercének
nyújtását a hosszú hüvelykujjfeszítô végzi, az
alapperec rögzítését a rövid kézizmok biztosít-
ják. A két nyújtási rendszeren kívül fontos sze-
repe van a hajlító ínhüvelybôl eredô és a PIP
ízület magasságában az oldalkötegbe besugárzó
két szalagnak, mely az ujj teljes nyújtásában és
hajlításában egyaránt megfeszül.
412 A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
Az ínsérülések kórisméje általában könnyû, a
sérülés elhelyezkedésébôl, a deformitásból, a
mûködéskiesésbôl következtetni lehet a sérülés-
re. Fedett ínsérülés a PIP vagy a DIP ízületek túl-
feszítése során következhet be, végpercen a jel-
legzetes „kalapácsujj” tartás, a PIP ízület felett a
„gomblyuk deformitás” (13.19. ábra).
Nyílt sérülésnél kezelésük lehetôség szerint
törekedni kell az elsôdleges sebészi ellátásra. A mû-
téti kezelés és a rehabilitáció kézsebészeti szakis-
meretet igényel.
Ø Az egyes sérülések 6–10 hét alatt gyógyulhat-
nak teljes funkcióval.
A kéz idegkárosodásai
A perifériás idegek útján közvetített motoros és
érzômûködés teszi az emberi kezet pótolhatatlan
munkaeszközzé és érzékszervvé. A három nagy
ideg, a nervus medianus, a n. ulnaris és a n. ra-
dialis érzô és motoros beidegzési területét a
„Neurológiai károsodások” címû fejezet ábrái és
a 12.3. táblázat mutatják.
A perifériás idegek sérülésében különbözô fo-
kozatok különböztethetôk meg.
• Neuropraxia. Az idegsérülés legegyszerûbb
formája, az ideg húzására, megnyomására
jön létre. Idôleges motoros kiesés jellemzi,
megtartott érzôtevékenység mellett. A mo-
toros mûködés visszatérése a sérülés magas-
ságától függôen több hónap is lehet.
• Axonotmesis. Az axonok megszakadnak, de
hüvelyük ép marad. Az érzô és motoros te-
vékenység teljesen kieshet, ugyanakkor fel-
tárásnál az ideg épnek tûnik. A regeneráció
6 hónaptól akár 2 évig is elhúzódhat.
• Neurotmesis. Az ideg teljes átmetszését je-
lenti, kezelése kizárólag sebészi.
Friss idegsérülésnél a beteggel való együttmûkö-
dés, a szenzibilitás vizsgálata, a sebzések helye
már utal az idegsérülésre.
Tünetek. Zsibbadásérzés, a motoros mûködés
csökkenése vagy hiánya. A verejtékelválasztás
vizsgálata nem tartozik az elsô ellátáshoz. Nem
friss idegsérülésnél az izommûködés hiánya mi-
att izomatrophia, a bôr feltûnô szárazsága figyel-
hetô meg. Segítséget jelentenek az elektromos
vizsgálóeljárások, a ninhidrin-teszt, a két pont
megkülönböztetése, a felszedési próba.
Terápia. Az ideg átvágása tiszta metszett sebek-
nél, a mûtéti ellátás feltételeinek megléte esetén
elsôdleges sebész ellátást igényel. A korai másodla-
gos idegvarrat ideje a sérülést követô 3. hét. A
késôi idegvarrat idejérôl szélsôséges vélemények
ismertek, akár egy éven túl is végezhetô. Ideg-
átültetés szükséges 20 mm-t meghaladó hiány
esetében.
Konzervatív kezeléssel is jó eredmény érhetô
el, ha az ideg folytonossága megtartott. Ennek
igazolása klinikai és elektromos vizsgálattal biz-
tosítható.
Az utókezelést a sérülés jellege és az ellátás
határozza meg. Izolált idegsérülés varratát 3 hé-
tig gipszsínben rögzítjük, majd irányított utóke-
zelés következik a regenerációs idôtôl függôen.
Többszörös sérülésnél a fenti kezelési vázlat mó-
dosulhat. Idegátültetést követôen a komplex ke-
zelés 8 nap után kezdôdik.
Hosszú távon követjük az ideg regeneráció-
ját. A mûtét utáni idôszak elsô szakaszában érté-
kes vizsgálóeljárás a Hoffmann–Tinnel-jel. A
kezelt ideg ütögetésére „villanyozó érzés” jele-
nik meg az idegvarrattól disztálisan, mely jelzi a
regeneráció elôrehaladtának vonalát.
A szenzibilitás visszatérésének jele a hiper-
szenzibilitás szakasza, mely hangyamászásszerû,
szúró érzést jelent.
A motoros funkció visszatérése a gyógyulás
legelnyújtottabb része, a folyamatot nyomon
követhetjük 4–6 havonta elvégzett EMG-vizs-
gálattal.
A kéz ízületeinek károsodásai
A mozgás mellett az ízület stabilitását is meg kell
vizsgálni, oldalirányban és hiperextenziós irány-
ban. Szükséges az ép kezet is vizsgálni, mert az
eltérés sok esetben egyéni különbséget rejt. Sza-
413A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
lagsérülés gyanújánál összehasonlító, tartott
röntgenfelvétel szükséges lehet. Friss esetben
könnyû a diagnózis, régi szalagsérülésnél keve-
sebb a fájdalom, kisebb a duzzanat, tehát a talált
lelet félrevezetô lehet.
A kéz gennyes fertôzései
A kéz anatómiai felépítésének következménye,
hogy az apró sérülések virulens kórokozók ré-
vén fertôzési folyamatot indíthatnak el. A felüle-
tes sérüléseket a betegek jó része kezdetben nem
veszi komolyan, sok esetben még orvosuk sem.
Az ujjak palmáris oldalát és a tenyérben a bôr
alatti zsírszövetet merôleges irányú kötôszövetes
szeptumok osztják rekeszekre. E szeptumok a
bôr és az ínhüvelyek, illetve a tenyérben a bôr és
az aponeurosis között feszülnek, és az elhanya-
golt szubkután gyulladásokat a legrövidebb úton
terelik a mélyebb szövetek felé. Így fertôzôdhet
az ínhüvely, az ízület és a csont is. A kezeletlen
direkt ínhüvelygennyedés tovaterjedésének
egyik formája az ún. V-phlegmone, amely vagy a
hüvelykujj ínhüvelyébôl kiindulva terjed a radi-
ális bursa felôl az ulnáris bursára, majd a kisujjra,
illetve fordítva, a kisujj felôl ugyanezen az úton
a hüvelykujjra. Az ujjak alapperceinek szubku-
tán gennyedései a digitális erek, idegek és a
lumbrikális interosseus izmok inas részei mentén
törhetnek be a középsô és a radiális mély tenyé-
ri térbe. Az elhúzódó szubaponeurotikus fertô-
zések tovaterjedhetnek a karpális csatornán a
hajlítóinak mellett, illetve az artériában és a ner-
vus ulnaris csatornájában az alkarra.
Tünetek. A kéz kitûnô vérellátása miatt a gyul-
ladásos folyamat korán hyperaemiát és duzzana-
tot okoz, fôleg a kézháti felszínen a jelentôs nyi-
rokérhálózat és a lazább szöveti szerkezet miatt.
A kísérô duzzanat a gyakorlatlan vizsgálót meg-
tévesztheti. A gyulladásos gócra jellemzô a kö-
rülírt fájdalom.
A röntgenvizsgálat a gyulladás kezdetekor
nem ad megfelelô információt, ugyanakkor a
kezelés során, különösen, ha a beteg nem vált
panaszmentessé, a felvételt már egy héten belül
meg kell ismételni, hogy a folyamat nem terjedt-
e rá az ízületre vagy a csontra.
Lágyrész-fertôzések az ujjakon. Leggyako-
ribb a manikûrsérülés következtében kialakuló
körömsánc-gyulladás, a paronychia. A gyulladásos
folyamat elhelyezkedésétôl függôen beszélünk
körömágy körüli vagy köröm alatti gyulladásról.
A gennyes bôrhólyag a bôrben az epithelium
alatt zajló gyulladás, amely kevés, mintegy
cseppnyi gennyet tartalmaz. A legtöbb szövôd-
ményt a késôn és rosszul kezelt szubkután tályo-
gok okozzák. Különösen a végperc hosszabb
ideje fennálló fertôzése jelenti a tovaterjedés ve-
szélyét. Ennek különleges formája az inggombtá-
lyog, az ujjcsúcsgennyedés, melyet könnyen el-
néznek. A folyamat többnyire gyermekeken
fordul elô.
Gennyes ínhüvelygyulladás. Az ín- és az ín-
hüvelygyulladás létrejöhet direkt módon, szúrt,
vágott, harapott sérülés vagy a folyamat ráterje-
dése útján.
Tenyéri gyulladások, ujjközti phlegmone(phlegmone interdigitalis). E tér apró sérü-
léstôl fertôzôdhet, pl. fodrászoknál gyakori a fer-
tôzés, de okozhatja ekzema vagy egyéb bôrbe-
tegség is.
Kéregtályog, tyloma infectum. A tenyér kü-
lönleges fertôzése, amely többnyire a nehéz fizi-
kai munkát végzôknél jelentkezik. Általában a
II–V. metacarpusfejecsek vetületében a kérges bôr
berepedésén keresztül jut a kórokozó a bôr alá.
Felületes és mély tenyértályog (phlegmone
palmae superficialis et profunda). A felületes te-
nyértályog az aponeurosis, valamint a hajlítói-
nak, erek, idegek közötti térben helyezkedik el.
A mély tenyértályog az inak, erek, idegek és a
metecarpusok közötti térben, centrálisan találha-
tó. Okozhatja direkt szúrás, kéregtályog mélybe
vándorlása, inggombtályog vagy interdigitális
phlegmone tovaterjedése.
414 A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
Hüvelyk- és kisujjpárna-tályog (phlegmone
thenaris et hypothenaris). A két izompárna di-
rekt fertôzése révén alakul ki, többnyire a szub-
faszciális térben zajlik. A hüvelykujjon a gyulla-
dás az I–II. interdigitális térre is kiterjedhet. Jel-
legzetes az ujjak terpesztett állása.
Gennyes ízületi gyulladás (arthritis purulenta,
panaritium articulare). Leggyakrabban direkt sé-
rülés következménye, de létrejöhet a feszítô ol-
dali fertôzött bôrsebekbôl vagy szomszédos
csontok gyulladásaiból is.
Jellemzôje az orsószerû duzzanat, a félig haj-
lított ízület és a feszítési fájdalom. Röntgentüne-
tet csak a hosszabb ideje fennálló folyamatnál ta-
lálunk. A porckárosodás miatt az ízületi rés be-
szûkült.
Gennyes csontgyulladás (ostitis, osteomyeli-
tis, panaritium osseale). A kéztôcsontok gennyes
gyulladása elsôsorban direkt fertôzés, jelentékte-
len szúrt sérülés következtében jön létre. Gya-
kori a nyílt csontsérülés és az elhúzódó lágyrész-
gennyedés ráterjedése is. Súlyos funkciózavarral
kell számolnunk a folyamat lezajlását követôen.
Korai diagnózist a második héten elvégzett rönt-
genfelvétel ad. A kezdeti tünetek alig különböz-
nek az egyéb lágyrészgennyedéstôl.
Pandactylitis. A legsúlyosabb kórforma az ujj
valamennyi szövetére ráterjedô gyulladás, ami
általában valamilyen egyéb gyulladás kiterjedésé-
nek következtében alakul ki, rendszerint az
elégtelen kezelés következménye.
A kézháti felszínek gyulladásai. A dorzális
felszín fertôzésének lefolyása kiismerhetôbb, a
szövôdmény valószínûsége kisebb. Kiváltó ok-
ként szôrtüszôgyulladás, furunkulusok összeol-
vadása, lágyrész- és csontsérülések fertôzôdése.
Terápia. A kéz gyulladásos elváltozásainak keze-
lése, ha a párakötés az elsô 24 órában nem hoz
eredményt, elsôsorban korai sebészi feltárás, anti-
biotikum adása és drenázs. Sebészi kezelés elôtt
nem adunk antibiotikumot, a nyirokér- és nyi-
rokcsomó-gyulladás kivételével.
A gennyes folyamatok megfelelô feltárásával a
tenyéren a redôk vonalában, az ujjakon a medio-
laterális metszésvezetéssel, az ún. fiziológiás bôr-
metszéssel elkerülhetô a késôi kontraktúra, ideg-
károsodás. Feltárás során kötelezô a radikális
necrectomia és a drenálás. Súlyos hiba az ínhü-
vely és az ízületek ún. átdrenálása, a csúszó fel-
színek károsítása. A mûtét után nyugalomba he-
lyezzük a beteg területet és antibiotikumot
adunk, mely lehet szisztémás vagy helyi kezelés.
Rögzítést mindig fiziológiás helyzetben alkal-
mazunk, hogy a következményes kontraktúrá-
kat megelôzzük és a korai fájdalmatlan, aktív
funkcionális kezelést bevezethessük.
A visszamaradt egészségkárosodás a folyamat
jellegétôl és a kezelésektôl függ. Az ellátó orvos
felelôssége jelentôs. A beteg sorsát meghatároz-
hatja, hogy megfelelô idôben, intézetben és szak-
szerûséggel történik-e az elsô ellátás. A folyama-
tos ellenôrzés és utókezelés szerepe ugyancsak
meghatározó. A végleges károsodás elbírálása a
kéz funkciójának vizsgálata alapján történik.
A kéz nem sérüléses jellegû
károsodásai
Dupuytren-contractura. Az aponeurosis pal-
máris hypertrophiája, majd zsugorodása követ-
keztében az érintett ujj(ak)on kialakuló flexiós
kontraktúra, mely leggyakrabban a IV. ujjon
fordul elô. Gyakran szimmetrikusan jelentkezik.
Férfiakon, diabetes mellitusban, májcirrhosis-
ban elôfordulása gyakoribb, leírtak családi hal-
mozódást is.
Az ujjakon létrejövô flexiós kontraktúrának
megfelelôen egy vagy több ujj funkciója kezdet-
ben részlegesen, majd egyre nagyobb mértékben
gátolt. A diagnózis felállítása a tenyéren a bôr
alatt tapintható, a folyamat elôrehaladtával a
bôrrel összekapaszkodó csomó, az ujjak flexiós
kontrakturája alapján.
A fenti kísérô betegségek esetén azok kezelé-
se mellett, kezdetben lokális melegterápia (paraf-
fin- vagy iszappakolás), hiáz- vagy kálium-jodi-
dos iontoforézis, szubakvális ultrahangkezelés –
415A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
ezek eredménytelensége, illetve elôrehaladott
állapot esetén mûtéti megoldás jön szóba.
Karpális alagútszindróma. A tünetcsoport
elôidézôje a nervus medianusnak a canalis carpi-
ban bekövetkezô kompressziója, amely számos
ok következtében alakul ki – az ínhüvelyek
gyulladása, megvastagodása, haematoma, típusos
radiustörés vagy kéztôcsontficam utáni állapot,
hegesedés, thrombosis, tumor. A karpális alagút
anatómiáját 13.35. ábra mutatja be.
416 A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
13.35. ábra. A karpális alagút anatómiája
A karpális alagútszindróma elôfordulhat külön-
féle betegségekben (hypothyreosis, diabetes, ve-
seelégtelenség, arthrosis), de leggyakrabban a
csukló és a kéz fokozott igénybevétele okozza.
A vibrációs tünetegyüttes egyik komponense.
Tünetek. Jellemzô a kézen, a csuklón jelentkezô
diszkomfortérzés, a n. medianus beidegzésének
megfelelô területen jelentkezô zsibbadás, par-
aesthesia, fájdalom. Kezdetben fôleg az éjszakai
fájdalom jellemzô, késôbb a nervus medianus ál-
tal beidegzett területben érzô és motoros be-
idegzôdési zavar jelentkezik. A n. medianus
szenzoros kiesése, az innervált izmok gyengesé-
ge, atrophiája (a thenar ellaposodása), a pozitív
Tinnel-tünet és Phalen-próba jellemzik. Súlyos
esetekben az éjszaka jelentkezô fájdalom, zsibba-
dás miatt a beteg nem tud aludni.
A gyógykezelés a csukló kímélésében, sínezé-
sében, helyileg kortikoszteroidok alkalmazásá-
ban áll. Súlyos, a konzervatív terápiára nem rea-
gáló, motoros kiesésekkel járó esetekben az ideg
mûtéti dekompressziója indokolt.
Rehabilitáció. Csak akkor szükséges, ha a gyógyu-
lás nem teljes. Ilyenkor az alábbiakat tartalmazza:
• részletes funkcionális felmérés,
• szükség esetén funkcionális érzéstréning,
• izomerôsítés,
• az ízületi mozgástartomány növelése,
• önellátási gyakorlatok,
• erôsebb terheléshez esetleg ortézis,
• szükség esetén bôrvédelem.
Sudeck-atrophia. Sudeck 1900-ban írta le a tü-
netegyüttest, amely az esetek jelentôs részében
banális traumát vagy egyéb sérülést követôen
alakul ki. A sérülést követôen a sérülés területén
és attól disztálisan tartós fájdalom, a mozgás-
funkció beszûkülés, az érellátás, illetve a szimpa-
tikus idegrendszer vezérelte funkciók zavara, vé-
gül minden szövetféleségre vonatkozó trofikus
elváltozás alakul ki.
A kórkép elnevezésére utal az elváltozást lét-
rehozó számos ok megjelölése, mint algodys-
trophia, causalgia, reflex szimpatikus distrophia.
A nemzetközi irodalomban leggyakrabban a pa-
tofiziológiai elváltozások lényege alapján a reflex
szimpatikus dystrophia (RSD) megjelölés szerepel.
A kórkép kialakulásában és fenntartásában a
szimpatikus idegrendszer játszik döntô szerepet.
A fennálló és fokozódó szimpatikus aktivitás kö-
vetkezményes szöveti ischaemiát okoz, mely to-
vábbi fájdalominger kiváltásához vezet. A kóros
reflexív önfenntartóvá válik, mely az érintett
szegmentumban tartós izomspazmust és fájdal-
mat eredményez. A kórkép kialakulásában a
pszichés tényezôk, a habitus, a személyiségzavar
szerepe nem vitatható.
A kórképet kiválthatja:
• trauma,
• termikus sérülés,
• infekció (többnyire a sérülést követôen),
• szervek, illetve szervrendszerek betegségei
(cukorbetegség, szívizom-érintettség, peri-
fériás érbetegség, centrális idegrendszeri el-
változás, perifériás idegkárosodás, herpes
zoster, plexus brachialis kompresszió).
Leggyakrabban poszttraumás kórkép (fractura,
distorsio, luxatio vagy szubluxatio után), de sok-
szor kimutatható traumás ok nélkül alakul ki
(a csípô transiens osteoporosisa, a végtagok
Sudeck-atrophiája).
Tünetek. Vezetô tünete az érintett terület fájdal-
ma, keringészavara, melyet a vegetatív beidegzés
zavara kísér vagy okoz. A klinikai képben három
szakasz különíthetô el:
• Az akut szakban a kéz, a láb az érintett ízü-
lettel együtt meleg, duzzadt, nyomásérzé-
keny, vörösen, esetleg lilásan elszínezett,
nyugalomban is igen fájdalmas, mozgáskor-
látozott. Az ízületek érintettségét a kísérô
synovitis, ízületi duzzanat jelzi. Az érintett
végtag hiperalgéziás.
• Szubakut fázisban az érintett testtáj egyre
hûvösebbé válik, a duzzanat megmarad, a
végtag nyirkossá válik, színe elôbb lilás,
majd fehér lesz.
• A krónikus fázis 6–8 hónap vagy még hosz-
szabb idô alatt alakul ki, a végtag duzzana-
tát, a bôr, illetve a szubkután szövetek meg-
vastagodása okozza, periartikuláris fibrosis
alakul ki ízületi kontraktúrákkal, a végtag
hideg, nyirkos, inkább fehér színûvé válik.
Speciális kép a kéz-váll szindróma a váll kontrak-
túrájával, a kéz ujjainak karomállásszerû érintett-
ségével, mely a traumán kívül szívinfarctus, illet-
ve vaszkuláris agyi katasztrófa után is kialakulhat.
A radiológiai kép a kezdeti fázisban normális
lehet, ekkor a klinikai kép mellett a szcintigráfi-
ás vizsgálatnál a fokozott aktivitás segíthet a di-
agnózis felállításában.
Szubakut szakban a röntgenképen a jellegze-
tes foltos osteoporosis képét láthatjuk, mely a
krónikus szakaszban hipertrófiás atrophiába
megy át.
Terápia. A kiváltó ok lehetséges megszüntetése
mellett alapvetô a kezdeti nyugalomba helyezés,
az erélyes fájdalomcsillapítás, a kísérô gyulladás
csökkentése, kortikoszteroidlökés (az intraarti-
kuláris kortikoszteroid kísérô synovitis esetén jó
hatású) révén, a keringési zavar kezelése béta-re-
ceptor-blokkolókkal, nifedipinnel, kalcitonin, a
mielôbbi mobilizálás és az értorna.
Késôbb a fokozatos terhelés mellett a felso-
roltak mindegyike használható, az értornát a vál-
tófürdô biztosíthatja.
Krónikus szakban a minél erélyesebb mobili-
zálás, a szükséges szintû fájdalomcsillapítás, ke-
ringésjavítás, gyulladáscsökkentés mellett. Ekkor
már a melegkezelésektôl, az ultrahangterápiától
várhatunk eredményt (kontraktúrák!)
Megelôzés. A helyes gipszelés mellett a korai
tünetek esetén azonnal megkezdett kezeléstôl
várható a legjobb eredmény.
Rehabilitáció csak abban az esetben szükséges,
ha teljes gyógyulás nem érhetô el. Ilyenkor a te-
endôk:
• érzékelés (funkcionális érzésvizsgálat is), a
mozgás és az önellátási funkciók felmérése;
• izomerôsítés, a mozgásterjedelem növelése;
• foglalkozásterápia;
• idôsebbek vagy tartós fizikai munkát vég-
zôk esetében csuklórögzítô ortézis;
• ritkán bôrvédelem.
Tendovaginitis stenotisans. A musculus ab-
ductor pollicis longus és a musculus extensor
pollicis brevis közös ínhüvelyének gyulladása
következtében kialakult szûkülete, melyet de
Quervain-féle tendovaginitisnek is hívunk. Az el-
változást az ínak túlzott igénybevétele okozhat-
ja. Kezdetben nem specifikus gyulladás keletke-
zik, majd a krónikus stádiumban az ínhüvely
kötôszövetes megvastagodása alakul ki, így az
ínak elcsúszása akadályt szenved (13.36. ábra).
417A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
13.36. ábra. De Quervain-féle tendovaginitis
Diagnózis. A megbetegedett ínhüvelyszakasz ta-
pintható megvastagodása, helyi nyomásérzé-
kenység. A hüvelykujj feszítô és hajlító mozgá-
sai egyaránt beszûkülnek, idônként jelentôs fáj-
dalom lép fel, esetleg a mozgás során elakadás is
észlelhetô. A Finkelstein-próba pozitív.
Terápia. Konzervatív kezelés csak a korai stádi-
umban javasolt, 3 heti nyugalomba helyezéssel,
kortikoszteroid lokális adásával. A panaszok ki-
újulása vagy fokozódása esetén a mûtét jön szó-
ba, az ínhüvely megnyitása, a heges szövetek ki-
metszése, az összenövések felszabadítása, majd
utókezelés következik.
A kórkép idôben történô felismerése és keze-
lése után a folyamat teljes gyógyulása várható
6–8 hét után.
Egyéb ujjak tendovaginitise. Elsôsorban az
extenzor inak akut, szubakut vagy krónikus ten-
dovaginitise gyakori, fôként fizikai túlerôltetés
következtében. Kezelésük a fentiekkel meg-
egyezik (szisztémás betegség, RA kísérôje is le-
het).
Pattanó ujj. A flexorinak krónikus tendovagi-
nitisének következményei a tenyéren tapintható
csomók (az ínhüvely megvastagodásai), melyek
az ujjak tövében vagy a PIP ízület magasságában
észlelhetôek. Az erôs flexió az inat behúzza, de
a gyengébb extenzió nem mindig képes kinyúj-
tani, a mozgás elakad, az ujj csak óvatosan,
passzívan nyújtható (szakadásveszély!).
Kezelésében a lokális szteroidinjekción kívül
az ultrahangterápia, esetleg a sebészi bemetszés
jöhet szóba. A beteg figyelmét fel kell hívni a
passzív nyújtás veszélyére, esetleges szakadás ese-
tén a gyors mûtét várható eredményességére. Az
állapot korlátozhatja a kézzel végzett munka ké-
pességét.
A felsôvégtag-károsodott
betegek rehabilitációja
Kullmann Lajos
Vizsgálatok
• két pont diszkrimináció,
• funkcionális vagy kvalitatív érzésvizsgálati
módszerek (különbözô anyagok, felületek,
formák felismerése),
• a szorítóerô,
• az ügyesség, praxia,
• az önellátás vizsgálata,
• a munkavégzés képességének (nem csak fi-
zetett munka) megítélése,
• a szabadidô hasznos eltöltése (beleértve a
mûvészeti tevékenységeket is) képességé-
nek értékelése.
Néha erôsen deformált, jelentôsen csökkent
izomerejû kézzel is jól elláthatók a vizsgálatra ja-
vasolt tevékenységek. A vizsgálatok kompetens
szakembere a foglalkoztató terapeuta.
A felsô végtagokon a kézsebészet rohamos
fejlôdése ellenére is kevesebb helyreállító mûtét
történik, mint az alsó végtagokon. Ennek egyik
oka talán az összetettebb funkciók miatti bonyo-
lultabb kivizsgálás. A másik mérlegelendô szem-
pont, hogy az összetettebb funkciók javítása, a
mozgások sztereotípiájának kialakítása több team-
tag hosszan tartó munkáját feltételezi. A mozgá-
sok és tevékenységek gyakorlását sok esetben te-
hermentesített helyzetben célszerû végezni.
A tehermentesítés eszközei:
• felpolcolás,
• függesztô készülékek,
• ortézisek.
Az átmeneti, illetve a teljes végtag-tehermente-
sítésére inkább a felpolcolás vagy a függesztô ké-
szülékek használata ajánlható.
A tornát, gyakorlást naponta inkább többször,
rövidebb ideig végeztetjük. Így biztosítható a
megfelelô mennyiségû gyakorlás, a mozgások is-
métlése, és elkerülhetô a kifáradás. Fáradt álla-
418 A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
potban könnyebben fordul elô a pontatlan moz-
gáskivitelezés, az esetleges rossz mozdulatok
sztereotipizálása.
A felsô végtagok ortézisellátása a modern,
könnyû anyagok megjelenésével egyidejûleg ro-
hamos fejlôdésnek indult. Az ellátás gyorsabb
lett, alkalmazkodni tud az aktuális szükségletek-
hez. Ez a fejlôdési tendencia eredményezte azt,
hogy a felsô végtagok egyszerûbb ortéziseit na-
gyon gyakran nem ortopéd mûszerészek, hanem
foglalkoztató terapeuták készítik. (Nálunk ez a
gyakorlat még többek között finanszírozási és
jogszabályi okok miatt alig mûködik.) További
lényeges szempont a felsô végtagok ortézisellátá-
sában a rugalmas alkatrészek (gumiszalagok, ru-
gók) használata. Egyes ízületek kedvezô helyzet-
ben való rugalmas megtartása révén más, általá-
ban disztálisabb szegmentumok mozgása ered-
ményesebb lehet. A jelenséget a több ízületet át-
hidaló és mozgató izmok mûködése magyarázza.
Így pl. a csuklóízület extenziós helyzetében na-
gyobb erôvel, pontosabban tudunk fogni, szorí-
tani, mint hajlított csukló mellett (felsôvégtag-
ortéziseket a 13.21. táblázat mutat be).
Az ortézisek sem pótolnak érzéseket, sôt,
csökkentik a tapintófelületet. A tapintófelület
csökkenése az ortézisek viselésével kapcsolatos
419A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
ujjortézisek
kézortézisek
csuklóortézisek WO
csukló–kéz-ortézisek HWO
könyökortézisek EO
könyök–csukló-ortézisek EWHO
vállortézisek SO
váll–könyök-ortézisek SEO
váll–könyök–csukló-ortézisek SEWO
váll–könyök–csukló–kéz-ortézisek SEWHO
13.21. táblázat. Felsôvégtag-ortézisek ISO 9999: 1992 szerinti elnevezése(és rövidítésük az angol ortézis- nevek alapján)
együttmûködésnek nem kedvez. Másrészrôl a
mozgások normális körülmények között mindig
reflexmozgások, melyek a szenzomotoros vissza-
csatoláson alapulnak. Ez a felismerés vezetett –
egyelôre még csak külföldön – az ún. hibrid or-
tézisek kifejlesztéséhez. Ezekben a hagyományos
ortézisek és a funkcionális elektromos stimulálás
kombinációja révén a folyamatban lévô mozgá-
sok vezérlik a további mozdulatokat. Mivel in-
dikációjuk korlátozott és költségesek, csak na-
gyon jó kooperáció esetén alkalmazzák ôket.
Ha csak egy-egy önellátási funkció teljesítése
nem sikerül, akkor érdemesebb nem ortézissel,
hanem a mindennapi élet megfelelô segédeszkö-
zeivel ellátni a rászoruló egyént. Az ilyen eszkö-
zök fontosabb csoportjait a 13.22. táblázat mu-
tatja be. Ezeken kívül nagyon sok adaptált esz-
közt, háztartási gépet, a szabadidôs tevékenysé-
geket elôsegítô eszközt állítottak elô.
Ezeknek a segédeszközöknek a rendelése és a
használatuk begyakorlása a foglalkoztató terápia
kompetenciakörébe tartozik. Mindezt Magyar-
Támogatandó Segédeszközökfunkció (példák)
Megfogás, rögzítô pántok,
megtartás hevederek,
vastagított nyelû eszközök (kanál),
adaptált nyelû ollók,
adaptált nyelû csipeszek,
kétfülû edény
Csavarás, fordítás adaptált eszközök (vízcsapforgató),
univerzális fordító karok
Elérés, kinyúlás hosszabbított nyelû eszközök
(cipôkanál),
hosszú nyelû csipeszek,
hosszú nyelû fogók
Két kéz együttes csúszásgátló (tapadó) alátétek,
használata csavarral rögzített eszközök
(konyhai deszka),
tapadókoronggal rögzített eszközök
(körömkefe),
öltözést segítô eszközök
(gombolóhorog)
13.22. táblázat. A felsô végtag mozgásait támogató eszközök
országon a társadalombiztosítás nem támogatja,
használatuk kevésbé terjedt el. Leggyakrabban
házilag vagy a foglalkoztató terápián elkészíthe-
tô, egyszerû, több funkciót is segítô eszközöket,
mint pl. rögzítô szalagokat használnak.
A foglalkoztató terápia további feladatai:
• különbözô kiesett mozgások más mozgá-
sokkal való helyettesítésének megtanítása,
• a megfelelô bôrvédelem (puha védôkesz-
tyûk, öntapadó védôfóliák, kenôcsök, kré-
mek) biztosítása, ami eredményesebb lehet
a gyógyszeres vagy fizioterápiával végzett
fájdalomcsillapításnál. (Leggyakrabban áram-
ütés, égési, illetve fagyási sérülés után szük-
séges.)
A csonkolt felsô végtag
rehabilitációja
Felsô végtagokon az amputációt leggyakrabban
baleset okozza. Az égettek és az áramütöttek
csonkja sokszor nagyon érzékeny, azokon nagy-
méretû hegek is lehetnek, ezért protézissel való
ellátásuk igen nehéz. Érbetegek ritkán érik meg,
hogy felsô végtagjaikat is elveszítsék, amikor vi-
szont ez megtörténik, betegségük már nagyon
elôrehaladott stádiumban van. Gyermekek
transzhumerális amputációja után a csont a lágy-
részeket túlnôheti, a csonk vége kihegyezôdik,
ez akár többszöri reamputációt is szükségessé
tehet.
A felsô végtagok amputációját és a mûvégtag-
ellátást két szempont befolyásolja lényegesen,
mindkettô a felsô végtag funkcióiból ered:
• Az egyik, hogy a kéz nemcsak a manipulá-
ció szerve, érzékszerv is. A felsô végtag a
proprioceptív érzéseken felül a külvilág ér-
zékelésének, a környezettel való kapcsolat-
tartásnak is fontos szerve. Sötétben csak ta-
pogatózva tudunk közlekedni. A külvilág
tárgyait tapintással is minôsítjük, érzetein-
ket a tárgyak megkülönböztetésében is
hasznosítjuk. Az érintésnek és a tapintásnak
az emberi kommunikációban és kapcsola-
tokban is fontos szerepe van. Az amputáció
ezeket a fontos funkciókat mindenképpen
károsítja vagy teljesen megszünteti. Minél
rövidebb a csonk, annál nagyobb mértékû a
károsodás, ezért felsô végtagokon minden
egyes centiméternyi jó tapintóképességgel
rendelkezô végtagrész megtartásának jelen-
tôsége van. Minél hosszabb a csonk, annál
jobb tapintóképesség maradhat meg.
• A másik fontos sajátosság abban áll, hogy ke-
zeinkkel, karjainkkal igen sokféle, alapvetôen
különbözô tevékenységet végzünk. Egyes tevé-
kenységekhez nagy erô szükséges, mások
viszont nagyon pontosan szabályozott és na-
gyon sokféle finom mozgást tételeznek fel.
A nagy erôvel történô mozgások egy része
nem toló, hanem húzó erôvel történik. Ez
az igénybevétel a csonkolt végtagról a pro-
tézist nagyobb erôvel húzhatja le, mint aho-
gyan a protézis súlya hat. Ezek a felsorolt té-
nyezôk érzékeltetik, hogy miért olyan ne-
héz egyetlen mûvégtaggal megfelelô ellátást
biztosítani a felsôvégtag-amputáltak részére.
Másrészt arra is rávilágítanak, hogy a “bun-
kós” végû csonk a felsô végtagok esetében
az igénybevételtôl és az amputáció helyétôl
függôen akár elônyös is lehet.
Az elveszített végtagok száma és az amputáció
szintje is befolyásolja a mûvégtaggal történô el-
látás prognózisát. Több ízületet aktívan, más (a
fiziológiástól eltérô) izmokkal vezérelni nehéz,
megtanulása nagy figyelmet igényel. Ezt a szük-
ségletet csökkentheti, ha a mûvégtag proximáli-
sabb ízületeit passzív beállítási lehetôséggel ké-
szíttetjük.
A felsôvégtag-csonkok mûvégtagellátása
Elsô protézis. Csak ritkán alkalmazzák – célja a
csonk érésének elôsegítése és a protézishasználat
korai megkezdése olcsó, könnyen és gyorsan
módosítható segédeszközzel. Gipszbôl vagy más
olcsó anyagból elkészíthetô a protézis tokja. A
tokra rögzítô csatlakoztatható, amely alkalmas
különbözô eszközök (pl. evô-, tisztálkodási esz-
420 A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
közök, írószerszámok) megfelelô helyzetben
történô rögzítésére.
Végleges protézisek. Többféle céllal, külön-
bözô megoldásokkal készülnek, ennek megfele-
lôen sokfélék.
• Kozmetikai mûkéz (passzív protézis). Célja a
végtag hiányának palástolása. Ezenkívül
legfeljebb tárgyak szilárd felülethez, így asz-
talhoz rögzítésére használhatók. Mivel ke-
zünk az interperszonális kapcsolatoknak is
fontos szerve, kozmetikus mûvégtag-ellá-
tásra feltétlenül szükség van. Ma már ha-
zánkban is jó minôségben készíthetôk szili-
kon ujj- és kézpótlások, de a jó minôség
költsége magas.
• Funkcionális felsôvégtag-protézisek. A csonk és
a vállöv megmaradó izmaival vagy külsô
erôvel meghajtott motorokkal mûködnek.
• A saját izomerôvel mûködtetett protézisek a
fogó funkciót pótolják.
Az univerzális funkciójú mechanikus mû-
kezeknek két fajtája van. A hagyományos
mechanikus mûkéz a kéz formáját utá-
nozza, de a kozmetikus mûkezek kiné-
zetét nem éri el. A másik típus, az ún.
“hook”, kettôs kampó alakú csipesz. Az
összezárást rúgó vagy gumi biztosítja.
Nyitni ezek ellenében, a vállöv- vagy a
könyökmozgató izmokkal lehet. Kézre
egyáltalán nem emlékeztet, de ez a leg-
jobban használható univerzális kézpótló
szerszám. Tárgyakat lehet rá akasztani és
vinni rajta, a viszonylag finom csipesz vé-
gével kicsi vagy vékony tárgyakat is meg
lehet fogni és mozgatni. Ez tekinthetô a
funkcionális alapmûkéznek.
Az ún. munkakezek gyakran végzett
munkafolyamatokhoz kifejlesztett cél-
szerszámok, amelyeket egyszerûen lehet a
mûvégtag tokjához illeszteni és szükség
esetén gyorsan kicserélhetôk más célszer-
számra vagy más mûkézre.
• Az idegen erôvel mûködtetett ún. mio-
elektromos mûkezeket általában elektromos
motor mozgatja. Szintén a fogófunkció
pótlására szolgálnak, jó kozmetikai saját-
ságokkal rendelkezô mûkezek. Ezekben a
mûkezekben az ujjakat pótló fémkampó-
kat mozgatja a motor. A kampók kozme-
tikus kesztyûvel vannak burkolva. Maga-
sabb amputáció esetében proximálisabb
mûízületeket is mozgathat egy-egy mo-
tor. A motor(ok) ki- bekapcsolása a meg-
felelô irányokban a megmaradó végtag-,
esetleg törzsizmok mozgatásával történik.
Általában az izmokban keletkezô akciós
potenciálokat használják fel, de a mecha-
nikus izommozgás is hasznosítható. Fon-
tos tudni, hogy az izommozgás ezekben a
mûkezekben csak kapcsolja a motort, an-
nak mûködési sebessége és ereje nem sza-
bályozható. Ezért ez a mûkéz – szemben
a nagyon nagy elvárásokkal – csak sze-
rény funkcionális értékkel bír. Sokkal ke-
vésbé használható finom mozgásokra, ap-
ró tárgyak megfogására, mint a hook.
Másrészrôl az is igaz, hogy az idegen erô-
vel mûködtetett protézisekkel elérhetô
funkciókat az amputált egyén intellektusa
és motivációja nagymértékben befolyá-
solja.
A felsôvégtag-amputált személyek rehabilitáció-
ja során az elsô idôszak legfontosabb feladatai:
• a posztoperatív fájdalom csillapítása,
• a kontraktúrák és az oedema megelôzése,
• a csonk pólyázásának megtanítása,
• a csonk izomzatának és terhelhetôségének
erôsítése,
• a csonk higiénéjének (rendszeres ellenôr-
zés, tisztán tartás, izzadás ellen alkoholos
bedörzsölések) megtanítása,
• a mûvégtag felvételének, tisztán tartásának
és karbantartásának megtanítása.
A protézis használatának megtanítása sokszor
nagy türelmet igényel, hiszen sokféle mozgást
kell gyakorlással sztereotip mozgássá alakítani. A
gyógytornász mellett jelentôs szerepet kap a fog-
lalkoztató terapeuta is. A mindennapi élet, az
önellátás, a különbözô munkafolyamatok elvég-
zésének lehetôségeit sokszor egyedi megoldá-
sokkal lehet támogatni. A feladat nehezebb
421A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
mindkét felsô végtag hiánya, illetve hosszabb
végtaghiányok esetén.
A protézisek elveszik a csonk jelentôs részé-
nek tapintóképességét. A tok befedi a csonkot,
ami sok kényelmetlenséggel jár. A szerény funk-
ciók, gyermekkorban a protézis gyakori cseréjé-
nek szükséglete együttesen azt eredményezik,
hogy a felsôvégtag-amputált emberek sokkal rit-
kábban használják mûvégtagjukat, mint az alsó-
végtag-amputáltak. Az egykezes életmód, fôleg
fiatal korban, könnyen, jól megtanulható. Más a
helyzet kétoldali felsôvégtag-hiány esetében, de
gyakran még ilyenkor is inkább a két csonk egy-
idejû, koordinált mozgatásával és szájukkal, eset-
leg lábaikkal tevékenykednek az amputált sze-
mélyek. (Külföldön mindkét felsô végtag pótlá-
sában fejre rögzített manipulátorokkal is jó ered-
ményeket értek el.)
Egyes esetekben elôsegítheti a protézis hasz-
nálatát, ha annak tokja úgy van elkészítve, hogy
lehetôvé tegye a tapintást. Carpuscsonk esetében
a mûkéz tenyéri felszínén, a csuklótájon lehet
nyílást készíteni, amelyen keresztül biztosítható a
tapintás. Alkar-amputáció esetében a könyökcsúcs
hagyható ki a protézisbôl, ami általában nem
rontja a protézis felfüggesztését. A protézist vise-
lô személy pszichés támogatására is szükség lehet.
Az alsó végtag felépítése
és funkciói
Juhász Ferenc
Az alsó végtag alapvetô funkciói:
• a testtartás, az állás, a járás stabilitásának biz-
tosítása,
• mozgások kivitelezése,
• az állás és a járás kivitelezése.
Az állásnak számtalan formáját ismerjük: anató-
miai alapállás, kényelmes állás, lábujjhegyre állás
stb.
A járás az emberi testnek az alsó végtagok rit-
mikus, változó munkája révén bekövetkezô fo-
lyamatos haladása. Járás közben a test állandó
érintkezésében van a talajjal. Megvalósításában
részt vesznek az alsó végtagok, a törzs, a felsô
végtagok és a fej is.
A járás összehangolt, ciklikus mozgás, mely
állandóan ismétlôdô kis szakaszokból áll. Egy pe-
riódus a lépés, az egyik végtag saroktámaszától sa-
roktámaszig tartó mozgásperiódusa. Jellemzôi: a
lépés hosszúsága, a lépés idôtartama.
A lépésnek két szakaszát különböztetjük
meg:
• a lengési szakasz a láb talajról való elemelke-
désétôl a sarok ismételt talajra érkezéséig tart;
• a támaszkodási szakasz a láb sarkának a talaj-
ra érkezésétôl a láb talajról való elemelke-
déséig tart.
A járás közben a két alsó végtag azonos mozgá-
sokat végez, de más-más fázisban, s vannak
olyan pillanatok, amikor mindkét láb a talajon
van – az egyik még, a másik már támaszkodik.
Ez az ún. kettôs támaszhelyzet.
A futás nagyobb sebességû haladó mozgás. Itt
kétlábas támaszhelyzet nem fordul elô, vannak
viszont olyan pillanatok, amikor mindkét láb el-
szakad a talajtól.
Az alsó végtag az össz-szervezeti funkciók 40,
bizonyos esetekben 70%-át képviseli:
Alsó végtagi károsodások × 0,4 (0,7) =össz-szervezeti egészségkárosodás (ÖEK)
Az alsóvégtag-károsodások
kritériumai, értékelésük
Juhász Ferenc
A károsodások lehetnek anatómiai és funkcioná-
lis jellegûek, vagy a kettô ötvözetét képezik. Az
alsó végtagot ért károsodások legfontosabb kri-
tériumai:
• a végtagok hosszának különbsége,
• a járászavarok,
422 A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
• az izmok athrophiája, az izomerô csökke-
nése,
• a mozgások terjedelmének kóros változása,
• az arthrosis megjelenési formái,
• a csonkolások,
• a beidegzés és a vérellátás zavarai,
• a bôrhiány.
Egyre inkább figyelembe kell venni az esztétikai
szempontokat is.
Az alsó végtagok hosszának
különbsége
Anatómiai jellegû károsodás, mely funkcionális
zavart is okoz. A végtaghossz különbsége lehet
abszolút vagy relatív (abszolút, amennyiben a vég-
tag effektív hossza különbözik, relatív, ha ez a
kóros tartásból adódóan csak bizonyos élettani
funkció, például a járás során manifesztálódik).
Az utóbbi leggyakoribb okai a különbözô kont-
raktúrák (a csípô abdukciós kontraktúrája példá-
ul relatív végtaghosszabbodást, a flexiós kont-
raktúra – a térden is – relatív rövidülést okoz).
Az alsó végtag hosszának mérése során szá-
mos tényezô befolyásolja a mérési eredményeket
(az acetabulum dysplasiája, a csípôlapát deformi-
tásai, a medence ferdesége stb.). Addukciós
kontraktúrában az érintett, abdukciós kontrak-
túrában az egészséges végtag „rövidül”.
Az abszolút hossz mérése esetén fix anatómi-
ai pontokat (spina iliaca ant. sup. és bel- vagy
külboka) veszünk figyelembe, a relatív hosszmé-
résénél a köldök a viszonyítási pont.
A teleröntgenográfiás módszer adja a legmegbíz-
hatóbb mérési eredményeket.
Az alsó végtagok hosszának különbsége ha-
tással van a járásfunkciókra, másodlagos károso-
dásokat eredményez.
Ø A károsodás foka a végtaghossz-különbség
cm-ekben kifejezett hosszától függ. Az érté-
kelésnél irányadó adatok:
• A kis, 1–2 cm-es különbség az alsó végtag szá-
mára jelentéktelen (0–9%), az egész szerve-
zet számára értékelhetetlen funkcióveszte-
séget okoz.
• Minden ezt követô 1 cm-es hosszkülönbség 5%
alsó végtagi és ennek 0,4-szeresét kitevô össz-
szervezeti egészségkárosodást eredményez.
A végtagok hosszának különbsége járászavart
(sántítást) okoz, kedvezôtlenül befolyásolja a já-
rással, az állással kapcsolatos munkatevékenysé-
geket, a sport és az egyéb közösségi (pl. tánc)
tevékenységeket.
Az alsó végtagok hosszának különbözôségé-
bôl adódó korlátozottságok, hátrányok a kü-
lönbséget kiegyenlítô gyógycipô viselésével ki-
küszöbölhetôek.
Ø Az 5 cm-nél nagyobb különbség értéke 20%
(az értékeket 0,4-gyel megszorozva kapjuk az
össz-szervezeti egészségkárosodás értékét).
Járászavarok
Járászavart eredményezhet a fájdalom, az izmok
paresise (Trendelenburg-jel), a végtag megrö-
vidülése (kompenzatorikus sántaság), az arthro-
desis. Ennek megfelelôen különbözô járászava-
rokat szoktunk megkülönböztetni.
• Antalgiás (Duchenne-) járás, amikor a páciens
sajátságos testtartással, ún. „rövid” járással
igyekszik csökkenteni a beteg csípôre háru-
ló feszülést.
• Trendelenburg-járás, mely az abduktor és a
gluteális izomzat paresise esetén alakul ki. A
kétoldali Trendelenburg-járás csoszogó, ti-
pegô járást eredményez.
• A n. peroneus sérülése esetén kialakuló „ló-
gó láb”.
• A végtagrövidülést kompenzáló ún. „puha”
járás.
• A csípô arthrodesise a gerinc hajlatainak
megváltozását, a comb megrövidülését, an-
teroverzióját okozza.
423A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
Ismertek a járásvizsgálatok komputerizált mód-
szerei, melyek – elektromiográfiával kiegészítve
– precízen kimutatják a járászavarok anatómiai
és funkcionális okait.
Ø A károsodás súlyosságát klinikai szempontok
és a segédeszköz használatának szükségessége
határozza meg (Neurológiai károsodások,
12.11. táblázat). A mozgást segítô eszközök
használata jelentôsen befolyásolhatja az egyén
életminôségét, biztonságérzetét. A járászava-
rokat önálló károsodásként szükséges értékel-
ni és értékeit az egyéb alsóvégtag-, gerinc- és
egyéb károsodások értékeivel kombinálni
kell.
Izomatrophia,
az izomerô csökkenése
A károsodások szempontjából csak a tartós at-
rophiát lehet figyelembe venni. A tartós immo-
bilizáció utáni atrophia csak a keresôképtelenség
indoka lehet. Az atrophiát a comb vagy a lábszár
körfogatának mérése alapján objektívan lehet
meghatározni.
A körfogat mérésének módszere:
• combon, extendált térdízület esetén, 10
cm-rel a condylushoz vagy a tuberositas ti-
biaehez viszonyítva,
• a lábszáron a maximális körfogatot kell
mérni,
• a viszonyítási alapot a két végtag körfogatá-
nak különbsége jelenti.
Ø A combon és a lábszáron 1 cm-es tartós kör-
fogatkülönbségnek 5% alsóvégtag-károsodás
és a megfelelô (0,4-szeres) össz-szervezeti
egészségkárosodás felel meg.
Az izomerô csökkenésének vizsgálatára szolgál-
nak az ún. manuális izompróbák. Ezen vizsgálatok
eredményei függenek a páciens kooperációjától,
tudatos vagy tudattalan viselkedésétôl, a vizsgáló
tapasztalatától. A szubjektív elemek létezése
szükségessé teszi a manuális vizsgálatok eredmé-
nyeinek összevetését a patológiai és az egyéb
vizsgálati adatokkal. A szubjektivitás veszélye
ugyancsak szükségessé teszi, hogy a vizsgálatokat
lehetôleg két tapasztalt szakember végezze. A
két vizsgáló által végzett vizsgálatok eredményei
közötti jelentôs különbségek kétségessé teszik az
értékelést.
Törekedni kell az objektivitásra. Így például
a neurológiai károsodás alapján kialakuló izom-
gyengeséget elektrodiagnosztikai módszerrel is
célszerû alátámasztani. A „fájdalom” sem lehet
alap az ilyen jellegû károsodás megállapítására.
Az izmok funkcióját a gravitációs erô elleni
ellenállás alapján lehet súlyossági fokozatokba
sorolni.
A károsodások mértéke:
• I. fokozat: nincs értékelhetô kontrakció és
mozgás.
• II. fokozat: enyhe kontrakció észlelhetô, ha
a gravitációs erôt kiküszöböljük.
• III. fokozat: aktív gravitációellenes mozgá-
sok, ellenállás nélkül.
• IV. fokozat: aktív gravitációellenes mozgá-
sok, bizonyos ellenállás mellett.
Az izomerô mérésére egy 0–5 fokozatú skála
használatos. Az elsô két fokozat súlyos izomká-
rosodásnak véleményezhetô, a III. fokozat mér-
sékelt, a IV. fokozat enyhe károsodásokat ered-
ményez (13.23. táblázat).
A mozgásterjedelem változása
Az alsóvégtag-károsodás fokát 5%-os, az össz-
szervezeti károsodás fokát 2%-os egységekre
csoportosítjuk. A károsodások egymással és más
károsodásokkal kombinálandók. Törekedni kell
az objektivitásra. Ha a vizsgáló nincs meggyô-
zôdve a mozgáskorlátozottság organikus voltá-
ról, részletes kivizsgálás szükséges. A károsodá-
sok értékelését a 13.23–24. táblázat és a
13.37–44. ábra mutatja be.
424 A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
425A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
ÖEK (%)
Izomcsoport I–II. III. IV.
Csípôflexió 15 10 7
-extenzió 40 40 10
-abdukció 25 15 10
Térd flexió-extenzió 10 10 5
Bokaflexió 15 10 10
-extenzió 10 10 5
Öregujj flexió-extenzió 5 5 2
13.23. táblázat. Az alsó végtag izomkárosodásából adódó össz-szervezeti károsodások értékei
Alsóvégtag-károsodás (%)
Mozgás 5 10 15 20 35
Csípô
1. Flexió <100 <80 <50
2. Extenzió
3. Be rotáció 10–20 0–9
4. Ki rotáció 20–30 0–19
5. Abdukció 15–25 5–14 <5
6. Addukció 0–15
Térd
1. Flexió <110 <80 <60 +10°-onként
2. Varus 2–0 1–7 8–12 +2°-onként
3. Valgus 10–12 13–15 16–20 +2°-onként 2%
Boka
1. Plantáris flexió 11–20 1–10 –
2. Extenzió 10–0
3. Varus 10–14 15–24 - - 25+
4. Valgus 10–20 – – –
Középláb
Inverzió 10–20 0–9
Lábujjak
1. Öregujj
MP extenzió <15
IP flexió <20
13.24. táblázat. Az alsó végtag ízületi mozgáskorlátozottságának értékelése
össz-szervezeti egészségkárosodás = alsóvégtag-károsodás × 0,4
A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET426
25–40°
25–40°
13.38. ábra. A csípôízület hajlított térddel végzett flexiós-extenziós mozgásainak és kontraktúrájának értékelése
13.37. ábra. A csípôízület nyújtott térddel végzett flexiós-extenziós mozgásainak és kontraktúrájának értékelése
427A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
13.39. ábra. A csípôízület abdukciós és addukciós mozgásainak és kontraktúrájának értékelése
13.40. ábra. A csípôízület rotációs mozgásainak és kontraktúrájának értékelése
A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET428
13.41. ábra. A térdízület flexiós-extenziós mozgásainak és kontraktúrájának értékelése
13.42. ábra. A térdízület rotációs mozgásainak és kontraktúrájának értékelése
13.43. ábra. A bokaízület extensiós-flexiós mozgásainak értékelése
13.44. ábra. A bokaízület abdukciós-addukciós mozgásainak értékelése
Ízületi kontraktúrák
Az össz-szervezeti károsodás fokát 5%-os egysé-
gekre csoportosítjuk. A kontraktúrát mint tartós
károsodást általában olyan esetekben állapítjuk
meg, amikor a sebészi korrekció valamilyen ok-
nál fogva nem lehetséges vagy nem hozott ered-
ményt.
Az ízületi kontraktúra által elôidézett károso-
dás foka az ízület funkcionális helyzetében a leg-
alacsonyabb.
• A csípôízület esetében a funkcionális helyze-
tet a 25–40°-os flexió és a 0°-os rotáció,
addukció és abdukció jelenti. Az ízületnek
ezekben a helyzetekben való rögzülése
20%-os össz-szervezeti és 50%-os alsóvég-
tag-károsodást eredményez, melyhez mind-
két irányban mért 10°-onkénti eltérés ese-
tén hozzáadunk 5% össz-szervezeti, 12% al-
só végtagi károsodási értéket (13.37–40. áb-
ra). Megjegyezzük, hogy a combamputált
személyek 25–40°-os flexiós csípôkontrak-
túrával nem tudnak tartósan, közlekedési
értékûen járni.
• A térd 10–15°-os flexióban, és 0°-os varus-,
valgushelyzetben és 0°-os rotációban rögzül
funkcionális helyzetben, s ez a kontraktúra
67%-os alsóvégtag-, valamint 27%-os össz-
szervezeti egészségkárosodást eredményez,
melyhez 10°-onként 5% össz-szervezeti,
12% alsó végtagi károsodási értéket adunk
hozzá (13.41. és 13.42. ábra).
• A felsô ugróízület esetében a semleges hely-
zet (0°) jelenti a funkcionális helyzetet,
melynek kontraktúrája 4%-os össz-szerve-
zeti és 10%-os alsóvégtag-károsodást ered-
ményez, melyhez 10°-onként 17 (7)%-ot
adunk hozzá (13.43. ábra).
• A láb 0°-os varus-, valgushelyzetben rögzül
funkcionális helyzetben, s ez 4%-os össz-
szervezeti egészségkárosodást eredményez
(13.44. ábra).
• A neutrális tibiokalkaneális szögben történô
rögzülés 10%-os össz-szervezeti és 25%-os
alsóvégtag-károsodást jelent, melyhez 10°-
onként 5% össz-szervezeti, 12% alsó végta-
gi károsodási értéket adunk hozzá.
Arthrosis
Arthrosisban a funkciókárosodási vizsgálatok –
többek között a mozgásterjedelem vizsgálata – a
domináló fájdalom, a duzzanat, a degeneráció
miatt csak korlátozottan alkalmazhatóak. Komp-
lex fizikális, radiológiai, mozgásterjedelem-vizs-
gálatok alapján lehet csak a károsodások értéke-
lését elvégezni.
A klinikai leletek mellett a legjellemzôbbek a
radiológiai tünetek, az osteophytaképzôdés, a
reaktív sclerosis, az ízületi rés szûkülete, az ízü-
leti porc elvékonyodása. Így az artrózisos káro-
sodás értékelése is az ízületi rés beszûkülése alap-
ján történhet (13.25. táblázat).
429A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
ÖEK (%)
Ízület Normális érték Ízületi rés tágassága
3 mm 2 mm 1 mm 0 mm
Szakroiliakális 3 mm 1 3 3
Csípô 4 mm 3 8 10 20
Térd 4 mm 3 8 10 20
Boka 4 mm 2 6 8 12
Láb 2–3 mm 3 6
13.25. táblázat. Az artrózisos károsodások értékelése az ízületi rés tágassága alapján
Csonkolás
Az alsó végtag csonkolása esetén irányadó káro-
sodási értékeket a 13.26. táblázat mutatja be.
430 A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
A csonkolás szintje AVK (%) ÖEK (%)
Hemipelvectomia 100 60
Csípôexartikuláció 100 50
Comb: proximális 100 40
középsô-disztális 90 36
Térdexartikuláció 80 32
Lábszár 80 32
Lábfej 62 25
Transzmetatarzozális 40 16
Metatarzofalangeális 22 9
13.26. táblázat. Az alsó végtag csonkolásos károsodásainak értékelése
Egyéb kritériumok
Bôrhiány. A bôrhiányt még sikeres bôrpótlás
esetén is károsodásnak kell minôsíteni (13.27.
táblázat).
Lokalizáció Funkció- ÖEK (%)korlátozottság
1. Bôrhiány
Gluteális ülés 5
Tuberositas tibiae térdelés 2
Sarok állás, járás 10
Talp, láb állás, járás 5
2. Váladékozó osteomyelitis
Femur–tibia 3
Láb állás, járás 10
13.27. táblázat. Az alsó végtag bôrhiányainak értékelése
Az alsó végtag keringési zavarai
Az alsó végtag keringési zavarai lehetnek artéri-
ás, vénás, limfogén eredetûek vagy kevert típu-
súak.
A károsodás, a rendellenességek tünetei, me-
lyek viszonylag eredményesen objektivizálha-
tók, s az állapot sajátosságát jobban jellemzik,
mint az angiográfiás vagy az eszközös vizsgála-
tok.
Az értékelendô tünetek:
• claudicatio intermittens,
• nyugalmi fájdalom,
• oedema,
• trofikus elváltozások,
• a kezelés eredményessége.
A kritériumok megléte, sajátossága alapján az al-
só végtag keringési zavarai négy osztályba sorolhatók.
Az értékelés szempontjait „A keringési rendszer
károsodásai” címû fejezetben szereplô 15.31.
táblázat mutatja be.
Perifériás idegkárosodások. A perifériás
idegkárosodások értékelését „A neurológiai ká-
rosodások” címû fejezet 12.23. táblázata mutat-
ja be.
Diagnózisokra alapozott értékelés
Bizonyos esetekben a diagnózis önmagában
olyan egészségkárosodást takar, mely figyelembe
vehetô a károsodás értékelésénél. Ilyenek az al-
só végtag súlyos sérülései, az ízületi pótlások. A
károsodások kombinált értékelésébe a diagnózis-
ra alapozott károsodások is beletartoznak, de
összegük nyilvánvalóan nem haladhatja meg az
alsóvégtag-károsodás 100%-át, vagyis az össz-
szervezeti egészségkárosodás 40%-át.
Néhány alsóvégtag-károsodás esetén a diag-
nózisra alapozott értékelési rendszert a 13.28.
táblázat mutatja be.
431A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
13.28. táblázat. Az alsó végtag károsodásainak diagnózisra alapozott értékelése az össz-szervezeti egészségkárosodás %-ában
1. Medencetörés- nem diszlokált
nem ízületi, neurológiai
deficit nélkül 0 %
- szakroiliakális 3 %
- ischiális bursitis 3 %
2. CsípôTeljes csípôpótlás
- jó eredmény 15%
- mérsékelt eredmény 20%
- rossz eredmény 30%
3. Combnyaktörés- jó gyógyulás –
- hiányos gyógyulás 12
- rossz eredmény 15
4. Combcsonttörés10–14°-os szögeltérés 10%
malrotáció
+1° -onként 1 %
5. Térd5.1. patellainstabilitás 3 %
5.2. patellatörés
- nem diszlokált, gyógyult 3 %
- diszlokált, rossz gyógyulás 7 %
- patellectomia
részleges 3 %
teljes 9 %
5.3. meniscectomia
- részleges 4 %
- teljes 9 %
5.4. kereszt- v. kollaterális
szalag sérülés
- enyhe 3 %
- mérsékelt 7 %
- súlyos 10%
5.5. kombinált szalagkárosodás
- enyhe 10%
- súlyos 15%
5.6. plateautörés
- nem diszlokált 2%
- diszlokált 5–10%
5.7. szuprakondiláris v.
interkondiláris törés
- nem diszlokált 2%
- 5–9°-os szögeltérés 5%
- 10–19°-os szögeltérés 10%
- 20°-os szögeltérés 20%
+ fokonként 1%
5.8. teljes térdpótlás
- eredményes 15%
- mérsékelt eredmény 20%
- rossz eredmény 30%
6. TibiatörésSzögeltérés 10–14° 8%
15–19° 11%
20° 20%
+ 1 % fokonként
7. Boka7.1. szalaginstabilitás
- enyhe 2%
- mérsékelt 4%
- súlyos 6%
7.2. bokatörés
- extraartrikuláris
szögeltéréssel
10–14° 6%
14–19° 10%
20° 15%
+ fokonként 1 %
- intraartrikuláris diszlokációval 8%
8. Lábtô8.1. törés
- calcanea varus szögeltérés
10°–19° 5%
+ fokonként 0,5 %
- intraartrikuláris diszlokációval
szubtaláris 6%
talonavikuláris 3%
kalkaneokuboideus 3%
8.2. lábközép-deformitás
- enyhe 2%
- mérsékelt 4%
- súlyos 6%
9. Metatarsus9.1. törés
- I. 4%
- II. 2%
- egyéb 1%
Az alsóvégtag-károsodások
kritériumai értékelésének
összehasonlító minôsítése
A módszereket az objektivitás, a megbízhatóság
és a specifitás szerint lehet értékelni. Az objektív
módszerek közé tartozik a testtartás, az izomerô
és a mozgásterjedelem vizsgálata. Megbízható
módszerek az izomatrophia, az izomerô, a moz-
gásterjedelem vizsgálata, a diagnózisra és a neu-
rológiai vizsgálatokra alapozott értékelések. A
károsodás szempontjából a testtartászavarok, az
izomatrophia, az izomerô- és a mozgásterjede-
lem-vizsgálatok bírnak a legnagyobb specifitás-
sal. Összességében elmondható, hogy a felsorolt
módszerek vagy azok kombinációja, tapasztalt
vizsgáló személy által alkalmazva és a vizsgálati
protokollok betartása esetén módot adnak az
egészségkárosodás fokának megbízható értékelé-
sére.
A károsodások vizsgálatának egyik legfonto-
sabb követelménye az objektivitás. A vizsgálatok
eredményét jelentôsen befolyásolhatja a károso-
dás magasabb fokának megállapításában érdekelt
igénylô motivációja, együttmûködése.
Az igénylô akár akaratlagosan vagy akaratla-
nul, szimulálva vagy disszimulálva jelentôsen be-
folyásolni tudja a vizsgálat eredményét. A vizsgá-
latok objektivitásának erôsítésére három módozat
létezik:
• az aktív és a passzív mozgások összehasonlí-
tása,
• a páciens kooperáló készségének vizsgálata
az aktív mozgások és az izomerô vizsgálatá-
val,
• eszközös vizsgálatok: röntgen, elektromio-
gráfia,
• reflexvizsgálatok.
A módszer megbízhatósága a több vizsgáló által
mért eredmény hasonlóságát jelenti. Érdekes,
hogy az egyszerûnek tûnô végtaghossz- és kör-
fogatmérések eredményei mennyire ingadoz-
nak. Ezért is ajánlják a végtagok hosszának meg-
határozására a radiológiai vizsgálatot.
A specifitás azt jelenti, hogy a módszer
mennyire valósan jellemzi az adott kórfolyama-
tot. A csonkolás, az izomerô megítélése például
igen specifikus vizsgálat.
Mozgássegítô eszközt használó beteg eseté-
ben a károsodás vizsgálatát eszközhasználat nél-
kül kell végezni. Bizonyos károsodások esetében
meghatározott eszközök használata önmagában
is a kritérium meglétére vagy súlyosságára utal.
A klinikai vizsgálatok mellett a károsodások
értékeléséhez is hasznos támpontot adnak a kü-
lönbözô képalkotó eljárások:
• A standard és speciális beállításokban (late-
rális, horizontális, ferde stb.) végzett radioló-
giai vizsgálatok tájékoztatnak az ízületi rés
állapotáról, a deformitásokról, a törések kü-
lönbözô jellemzôirôl, a diszlokációról, a
degeneratív elváltozásokról. Az egyes struk-
túrák egymáshoz viszonyított helyzetét kü-
lönbözô vonalak (Hilgenreiner-, Perkins-,
Shenton-, Calve-), indexek, szögek (Wi-
berg-, Müller-) segítenek megállapítani.
• Az ultrahangvizsgálat ízületi folyadékgyü-
lem, Perthes-kór, synovitis, bursitis kimu-
tatására alkalmas.
• A komputertomográfia indikációi: fracturák,
diszlokációk, tumorok, arthritis, degenera-
tív elváltozások.
• A mágneses rezonancia vizsgálat végzésének
leggyakoribb javallatai: az avaszkuláris
combfejnecrosis, az arthritisek, az okkult
csontsérülések, a porcos felszínek betegsé-
gei, a tumorok és a lágyrészelváltozások.
A medence- és a csípôtáji
károsodások
Záborszky Zoltán
A medence a törzs és az alsó végtagok között
terhet felvevô és átvezetô kapocs. A medence-
gyûrût alkotó három csont az os ileum, az os ischii
és az os sacrum mellett jelentôs vaskos szalagrend-
szer biztosítja funkcióját.
432 A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
A csípôízületi vápát képezô acetabulum há-
rom csont – az os ilei, az os ischii és az os pubis
– Y formájú találkozásából fejlôdött ki. Megkü-
lönböztetünk az acetabulum elôtt lévô elsô gyû-
rû és a mögötte lévô hátsó gyûrû szakaszokat. A
beosztásnak kezelési és prognosztikai szerepe
van. Mindezek mellett kilépési kapukat biztosít
a nagy erek és idegek számára az alsó végtagok
felé, valamint az urogenitális és a gasztrointeszti-
nális rendszer kapui is itt találhatók. Emellett
intra- és infraperitoneális szerveknek nyújt vé-
delmet.
A vápában elhelyezkedô gömb alakú comb-
fejet kétharmad felületén hialinporc fedi. A csí-
pôízületet körkörösen tok borítja be. A tok a
medence acetabulumának csontos-porcos hatá-
rán ered, és a combnyak intertrochanterikus
vonalán tapad. A combfej körkörösen az ízületi
tokon belül helyezkedik el. A tokot erôs szala-
gok erôsítik meg, elôl a ligamentum iliofemora-
le Bertini, mely a spina iliaca anterior inferior
élén ered, szétnyíló szárai a combnyak intertro-
chanterikus élén tapadnak. A fejet az ízületi üre-
gen belül még a ligamentum teres rögzíti.
A fej életképességét biztosítják az arteria cir-
cumflexa mediális és laterális erei, melyek az ar-
teria femoralisból erednek és az ízületi tok szé-
lén lépnek be a fejbe. Az erek sérülése veszé-
lyezteti a fej és combnyak vérellátását. A comb-
csontfej és -nyak vázszerkezetét a trakciós és
kompressziós trabeculák biztosítják, melyek a
terhelésre alakulnak ki. Az egymásba fonódó há-
lózatrendszer idôskorban, osteoporosisban egyre
jobban elvékonyodik, könnyebben lehetôvé vá-
lik a csonttörés.
A csípôtáji károsodások leggyakoribb tünete
a fájdalom, melynek leggyakoribb okait a 13.29.
táblázat mutatja be.
Medencetörések
A Tile és Pennal által kidolgozott beosztás alap-
ján a medence töréseit a traumatizáló erô iránya
és a medence-gyûrû alkotórészei, illetve az in-
stabilitás figyelembevételével három fô csoportra
oszthatjuk:
• „A” típus (stabil sérülések). Ide tartoznak a
medence peremtörései, így a spina iliaca, a
csípôlapát, az os pubis és az os coccygeum
haránttörései. A medencegyûrû biomecha-
nikailag egységesen érintetlen marad.
• „B” típus (rotációban instabil sérülések). Insta-
bilitás kirotációban, vertikális elmozdulás
nélkül. A symphysiolysis 2,5 cm-es kinyílá-
sa felett a hátsó medencegyûrûrész is sérül-
het. Az instabilitás berotációban a meden-
cebemenet beszûkülésével jár. Biomecha-
433A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET
Típusa Oka Lokalizációja
laterális comb tompor
1. Intraartikuláris arthrosis + +
necrosis + +
szakroiliakális ízület +
2. Periartikuláris bursitis trochanterica + +
adductor tendinitis +
combnyaktörés + +
egyéb csontbetegség + +
meralgia paraesthetica +
ischiogluteális bursitis +
3. Kisugárzó torakolumbális gerinc +
intraabdominális +
13.29. táblázat. A csípôtáji fájdalom leggyakoribb okai
nikailag és a kezelés vonatkozásában fontos
a hátsó gyûrûrész sérülésének ismerete, mely
klinikai vizsgálattal, röntgennel, illetve CT-
vel egyértelmûen tisztázható. Az elülsô
gyûrû sérülése egy- vagy kétoldali lehet.
• „C” típus (rotációban és vertikálisan instabil sé-
rülések). Instabil sérülés az elsô és a hátsó
medencegyûrû komplett sérülésével. A sé-
rülés lehet egy- vagy kétoldali. A kísérô
acetabulumtörések mind diagnosztikai,
mind terápiás szempontból más megfonto-
lást igényelnek. Ezt külön tárgyaljuk.
Diagnosztika. Fizikális vizsgálatok, majd a bal-
eseti mechanizmus tisztázását követôen:
• az általános állapot vizsgálata, pulzus, vér-
nyomás, légzés, keringés, sokk esetleges
fennállása, fedett vérzés lehetôsége;
• szervsérülések igazolása vagy kizárása, a
húgycsô, a gáttájék, a rectum digitális vizs-
gálata;
• megnyomatás, abrasio, vérömleny fennállá-
sának kiderítése;
• végtaghossz-különbség fennállása, kóros ál-
lás;
• a fájdalom helye, intenzitása;
• manuális stabilitásvizsgálat különbözô
irányból;
Képalkotó eljárásokkal, a natív áttekintô meden-
cefelvétel elkészítésével keressük az indirekt in-
stabilitás – amilyen például az L5 processus trans-
versus szakításos törése, a symphyseolysis, a liga-
mentum supraspinosum sérülése, illetve a verti-
kális medenceszél elmozdulása – röntgenjeleit.
Ezt követi a speciális röntgenfelvétel elkészítése,
mely a deformitások, diszlokációk, rotációk fel-
ismerését van hivatva igazolni vagy kizárni.
Medencesérülésnél mindenképpen szükséges
mellkasi röntgenfelvétel készítése is. Az általános
szempontok mellett figyelmet igényel a rekesz
rupturájának – melynek gyakorisága 40% körüli
súlyos sérülések mellett – kizárása. CT-vel a me-
dencegyûrû hátsó traktusa sérülésének felisme-
rése mellett a vérömlenyek, a szervi diszlokáci-
ók és deformitások is jól láthatók, amelyek szin-
tén diagnosztikai értékûek.
A hasi ultrahangvizsgálat, a rutin noninvazív
vizsgálat a traumás sérültek diagnosztikájában, a
hasi szabadfolyadék, a retroperitoneális vérzés, a
húgyhólyag helyzetének vizsgálatára. Szükség
esetén hasi punctio végzendô, amely azonban
30%-ban hibásan adhat pozitív eredményt. Ez
esetben az ún. mini laparotomia elvégzése jön
szóba. Urogenitális szervsérülés esetén a kont-
rasztos CT-vizsgálat, infúziós urogram indokolt
lehet. Kiterjedt retroperitoneális vérzés során,
érsérülések alapos gyanúja esetén indokolt az
intraarteriális angiográfia, igazolható vérzés ese-
tén embolizációval vagy ballonokluzióval kiegé-
szítve. A vérzés lehet hasûri és extraperitoneális
eredetû, mely nagyobb érsérülés nélkül is kerin-
gési instabilitást okozhat.
Terápia. A csontos medence sérülése mellett
gyakran megtalálhatók a rectum és az anus sérü-
lései, a húgyúti és a nemi szervek sérülése, vala-
mint az idegi sérülések.
A medencesérülés kezelése történhet konzer-
vatív beavatkozással, a stabil típusú töréseknél és
a „B” típusú töréseknél, ha nincs végtagrövi-
dülés.
Mûtéti ellátást igényelnek az általános állapot
stabilizálódását követôen a nyílt sérülések, a ver-
tikális instabilitással járó „C” típusú elváltozások,
az urogenitális és a tápcsatorna-sérülések.
A sérülés jellegétôl függôen a mûtéti ellátás
lehet külsô rögzítô alkalmazása, a medencegyû-
rû dorzális stabilizálása, csavaros vagy lemezes
osteosynthesis. A hasûri sérüléssel társult elválto-
zások, mint nagyérsérülések kezelésének tárgya-
lása meghaladja e munka terjedelmét.
A medence sérüléseinél figyelembe kell ven-
ni az esetleges lágyrészsérüléseket (hasi szervek
sérülése, retroperitoneális haematoma, húgyúti
sérülések).
Az os pubis enyhe diszlokációval járó törései gyor-
san és maradványtünetek nélkül gyógyulnak. A
jelentôs diszlokációval járó os pubis törések vég-
taghossz-rövidülést, idegkárosodást, mozgáskor-
látozottságot, kontraktúrát is eredményezhet-
nek. Mindezek következtében súlyos funkció-
károsodások – izomgyengeség, járászavar – ala-
kulhatnak ki.
434 A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET