心臓カテーテル(心カテ)の同意説明文 (2019年07月10日版) 湘...

湘南鎌倉総合病院心臓センター循環器内科心臓カテーテル同意説明書

(1)

心臓しんぞう

カテーテル(心カテ)の同意説明文どういせつめいぶん

(2019 年 07 月 10 日版)

湘南鎌倉総合病院心臓しょうなんかまくらそうごうびょういんしんぞう

センター

循環器内科じゅんかんきか

最新版さいしんばん

は http://www.kamakuraheart.org/におい

て参照さんしょう

およびダウンロードすることができます。

本説明文・同意書の版権・著作権は湘南鎌倉総合病院心臓センター循環器内科が保有しています (文責: 湘南鎌倉総合病院循環器内科齋藤滋)。


(2)

n 心臓しんぞう

と冠状かんじょう

動脈どうみゃく

のお話おはなし

心臓しんぞう

は血液を全身に送り出すポンプの働きをする大切たいせつ

な臓器ぞうき

です。1 分間にほ

ぼ 4 から 5 リットルの血液を送り出しています。その大きさは皆さんの握りにぎり

こ

ぶしより少し大きいぐらいで、全体が筋肉でできています。心臓は大静脈だいじょうみゃく

を

通してとおして

、全身ぜんしん

から静脈じょうみゃく

血けつ

を右う心房しんぼう

に受け取りうけとり

、右う心室しんしつ

によって加圧かあつ

して

静脈じょうみゃく

血けつを肺

はい動脈どうみゃく

経由けいゆ

で肺はいに送ります

おくります。全身

ぜんしんに酸素

さんそを与え

あたえ、酸素の少ない血

液となっていた静脈じょうみゃく

血けつは肺

はいからたくさんの酸素

さんそを受け取り

うけとり、これによって

綺麗きれい

な動脈どうみゃく

血けつに変わります

かわります。この動脈

どうみゃく血けつは肺

はい静脈

じょうみゃくを介し

かいして、左

さ心房しんぼう

に

帰りかえり

、左さ心室しんしつ

によって加圧かあつ

され、大動脈だいどうみゃく

を通してとおして

全身ぜんしん

に送られますおくられます

。このよ

うに、心臓しんぞう

は右う心房しんぼう

、右う心室しんしつ

、左さ心房しんぼう

そして左さ心室しんしつ

という 4つの部屋から成

り立っています。右心室、左心室の入り口と出口にある弁をそれぞれ、三尖さんせん

弁べん、

肺はい


弁べん、僧帽

そうぼう弁べんそして大動脈

だいどうみゃく弁べんと呼び、合計 4つあります。左心室は全

身に血液を送り出すとても重要な部屋です。この左心室を形作る筋肉きんにく

(心筋しんきん

)が

原因げんいん

不明ふめい

で異常いじょう

を来すきたす

病気びょうき

が心筋症しんきんしょう

と呼ばれるものです。また、心臓の弁の

異常を来す病気が弁膜症べんまくしょう

と呼ばれるものです。

心臓の表面を冠かんむり

のように覆おお

って心臓しんぞう

自体じたい

に酸素さんそ

と栄養えいよう

を与えてあたえて

いるとても

大切な血管が冠かん

( 状じょう

) 動脈どうみゃく

です。冠かん


は心臓の表面を「かんむり」のよう

な形で覆っておおって

おり、左右 2本あります。左冠ひだりかん


は更に、心臓の前側まえがわ

を栄養えいよう

する前下行枝ぜんかこうし

、後ろ側を栄養する回旋枝かいせんし

に分かれます。右冠動脈みぎかんどうみゃく

は心臓の下

側を栄養しています。結局けっきょく

、冠かん


は大きく左前下行枝ひだりぜんかこうし

、左回旋枝ひだりかいせんし

そして

右冠動脈みぎかんどうみゃく

の 3本あることになります。

もしこれらの冠動脈が、動脈どうみゃく

硬化こうか

のために狭くなったり、万が一完全につまっ


(3)

たりすると、心臓の筋肉がポンプとして血液を全身に送り出すために必要な

燃料ねんりょう

(主に酸素さんそ


)が足りなくなります。この状態は心臓に流れる血液けつえき

が

乏しいとぼしい

状態じょうたい

なので心臓の虚血きょけつ

状態と考えられます。その結果起こってくる病

気のことを、虚血性心疾患きょけつせいしんしっかん

と呼びます。

冠動脈狭窄を拡大した図

n 虚血性心疾患きょけつせいしんしっかん

(心筋梗塞しんきんこうそく

やしん

狭心症きょうしんしょう

など)の話はなし

虚血性心疾患きょけつせいしんしっかん

の中で代表的な病名びょうめい

としては、狭心症きょうしんしょう

と心筋梗塞しんきんこうそく

があり

ます。これらは心臓に酸素と栄養を与える冠状かんじょう


の動脈どうみゃく

硬化こうか

による病気で

す。狭心症は、冠状かんじょう


が動脈どうみゃく

硬化こうか

のために狭くせまく

なり、その結果として十


(4)

分な量の酸素と栄養が心臓に運ばれないために起こります。狭心症の症状しょうじょう

と

しては、①胸の痛み(胸の真中まんなか

あたりの締め付けるような痛み、多くは朝方駅に急いで歩いたり坂道や階段を上ったりすると起こり、立ち止まるとすぐに楽に

なります。また会議かいぎ

で興奮こうふん

したり、急に冷たい空気に触れたりしても起こりま

す。時には、顎あご

や奥歯おくば

が浮くような症状や、肩から腕の痛みを伴うこともありま

す)、②息苦いきぐる

しさ、③心悸亢進しんきこうしん

(動悸どうき

とも呼ばれます。心臓がドキドキすることで

す)、④今までよりも運動うんどう

能力のうりょく

が落ちる(今まで何ともなかった大船駅の階段が

辛つら

くなった、など)、などがあります。冠動脈の詰まりがひどくなり、狭心症も

重症じゅうしょう

になってくると心臓のポンプとして全身に血液を送り出す能力も低下

し、心不全しんふぜん

となったりもします。また、横になって休んでいても胸痛きょうつう

が起こる

ような不安定狭心症ふあんていきょうしんしょう

という危険な状態に陥おちい

ることもあります。

また、冠動脈の動脈硬化が進行しんこう

して血栓けっせん

(=血のかたまり)なども関かか

わって冠動

脈が突然詰つ

まると急性心筋梗塞きゅうせいしんきんこうそく

になります。つまり急性心筋梗塞とは、冠動

脈が突然詰まり(=閉塞へいそく

)、この結果心臓への酸素と栄養の供給が突然無くなって

しまったために心臓の筋肉が腐くさ

ってしまう(=壊死えし

)状態です。急性心筋梗塞の時

には多くの場合、激しいはげしい

胸むね

の痛みいたみ

を感じます。この時の痛みは人間が味わう痛みの中でも一番強い痛みだとも言われています。また、痛みだけでなく、心臓が

止まってしまうような不整脈ふせいみゃく

が起こったり、またポンプとしての働きも低下し

てしまったりしますので生命せいめい

の危険きけん

があります。時には心臓が破裂はれつ

(=心しん

破裂はれつ

)し

てしまうこともあります。この結果、急性心筋梗塞を起こした場合には、速すみ

やか

に適切な治療をすぐに受けないと、死亡率しぼうりつ

は 30%以上あると言われます。すぐ

に適切な治療を受けることにより、死亡率を 10%以下いか

に低下ていか

させることが出来

ます。急性心筋梗塞を再発さいはつ

した場合には、死亡率は約 50％といわれています。


(5)

n 代表的だいひょうてき

なな

虚きょ

血性けつせい

心しん

疾患しっかん

医学用語は法律用語ほうりつようご

のように理解困難ですね。申し訳ありません。でも、ご安心

下さい、どこかの国の国会こっかい

答弁とうべん

よりも明瞭めいりょう

です!

² 労作性ろうさせい


労作ろうさ

(運動うんどう

)に伴って狭心症発作が起こるタイプです。

² 安静あんせい

時じ


運動をしていないのに発作が起こるタイプです。冠動脈の痙攣けいれん

による狭心症や不安定狭心症がこれに当てはまります。

² 冠攣かんれん

縮性しゅくせい


冠動脈の痙攣けいれん

発作ほっさ

により狭心症発作が起こるものです。日本人には比較的多い

とされています。明け方あけがた

安静あんせい

時に発作が起こることが多いとされています。

² 異型いけい


通常の狭心症は発作の最中の心電図では ST低下という所見を呈しますが、異型

狭心症では心電図上特徴的な波形である ST上昇じょうしょう

を示します。このため、この

ように命名されました。冠攣かんれん



や、不安定ふあんてい


の一部がこれに相当します。また発見者の Prinzmetal 博士の名前をとり、「Prinzmetal 型狭心症」とも呼ばれています (JAMA 1959; 174: 1794-1800.)

² 安定あんてい


労作性狭心症は、何時も一定の運動をすると発作が起こります。例えば、大船駅

の階段を登ると必ず発作が起こる、といった按配あんばい

です。このように発作の程度や

誘発ゆうはつ

する運動量が一定している狭心症を安定狭心症と呼びます。このような狭

心症は不安定狭心症にならない限り、急性きゅうせい

心筋しんきん

梗塞こうそく

には陥りにくい、とされ


(6)

ています。

² 不安定ふあんてい


狭心症発作の程度が強くなったり、発作を誘発する運動量が少なくなったりした場合、これを不安定狭心症と呼びます。例えば、今までは胸が苦しい状態が 1

分で改善かいぜん

していたのに、10 分しないと治まらなくなった。これまではニトロ

グリセリンを 1錠じょう

舌下ぜっか

すれば楽になっていたのに、2錠じょう

舌下ぜっか

しないと良くなら

なくなった。あるいは、これまでは駅えき

の階段かいだん

を登ればのぼれば

発作ほっさ

が起お

こっていたのに、

最近は平らたいら

な場所ばしょ

を歩くだけで発作が起こる、といったものです。

不安定狭心症となれば、狭心症から急性心筋梗塞に移行する危険性きけんせい

が大きいと

されています。従したが

いまして、私たちはこのような場合、準緊急じゅんきんきゅう

入院にゅういん

されるこ

とをお勧めおすすめ

します。そして、速すみ

やかに選択的冠動脈造影を受けられ、適切てきせつ

な治療ちりょう

を受けられることをおお

勧すす

めします。

² 切迫せっぱく

心筋しんきん

梗塞こうそく

不安定狭心症の中でも、じっとしていても胸痛きょうつう

発作ほっさ

が起こる。胸の痛みだけで

なく、冷や汗ひやあせ

が出たり、血圧が下がったりする。このような状況は、心筋梗塞に

陥るおちいる

危険性が高く、緊急きんきゅう

治療ちりょう

を必要とします。

² 急性きゅうせい

心筋しんきん

梗塞こうそく

既すで

にご説明ごせつめい

しましたね。一般的に強い胸痛発作が起こってから 24時間以内の心

筋梗塞を「急性きゅうせい

」と呼びます。この時期は、死亡率が高く、しかもこの時期に、

冠かん

動脈再灌流どうみゃくさいかんりゅう

療法りょうほう

(詰まった冠動脈を通すとおす

治療ちりょう

)を行うことにより、その後の経過が改善すると言われています。

² 新鮮しんせん

心筋しんきん

梗塞こうそく

発作後 1 ヶ月までの時期の心筋梗塞をこのように呼ぶこともあります。この時

期には、重症度じゅうしょうど

の把握はあく

、残されたのこされた

冠かん


病変びょうへん

の治療、生活せいかつ

習慣しゅうかん

の改善かいぜん

など、


(7)

今後こんご

の生命せいめい

予後よご

改善かいぜん

のために多くの治療が必要です。

² 陳ちん

旧性きゅうせい

心筋しんきん

梗塞こうそく

発作後 1 ヶ月以上経過した心筋梗塞を陳旧性と呼びます。不整脈による突然死とつぜんし

の予防よぼう

や、心しん

不全ふぜん

の予防よぼう

、冠かん



進行しんこう

の予防などの長期的ちょうきてき

管理かんり

が必要です。

² 無症候性むしょうこうせい

心筋しんきん

虚きょ

血けつ

本当は狭心症発作が起こっているのに、胸痛発作として自覚しない場合もあり

ます。ホルター心電図などで、心電図いのき

変化へんか

を検出することにより診断することが

できます。このようなタイプの発作は、胸痛を伴う発作よりも生命せいめい

予後よご

が悪い、

とも言われています。それは発作を自覚しないので無理をするから、不整脈ふせいみゃく

が発

生して突然死とつぜんし

することがあるためです。

² 心内しんない

膜下まくか

梗塞こうそく

心筋梗塞の結果、左心室を取り囲む心筋しんきん

が壊死えし

に陥りおちいり

ますが、心筋への血液供給

は左心室の外側(=心外しんがい

膜側まくそく

)から左心室の内側(=心内しんない

膜側まくそく

)に行われます。このた

め、心内膜側の方が壊死に陥り易いのです。冠動脈が閉塞し、すぐに再開さいかい

通つう

した

場合、あるいは少しながら血液が流れている場合には、心内しんない

膜側まくそく

のみの心筋壊

死(=梗塞)になります。このような状態を心内しんない

膜下まくか

梗塞こうそく

と呼びます。この場合、

心筋しんきん

壊死えし

の範囲はんい

が狭く、被害は小さいのですが、逆に言えば、これから大きな

梗塞になる可能性かのうせい

を秘めています。心電図上、下記の壁貫通性梗塞かべかんつうせいこうそく

のような急性

期の ST 上昇という心電図変化が認められませんので、非 ST 上昇型梗塞ひえすてぃーじょうしょうがたこうそく

(Non ST-Elevation Myocardial Infarction: NSTEMI)とも呼ばれています。

² 壁へき

貫通性かんつうせい

梗塞こうそく

多くの心筋梗塞は心外しんがい

膜側まくそく

から心内しんない

膜側まくがわ

全体ぜんたい

で心筋しんきん

壊死えし

に陥りおちいり

ます。この


(8)

ような心筋梗塞を壁へき

貫通性かんつうせい

梗塞こうそく

と呼びます。当然心臓の筋肉のダメージが大

きいので、当然心臓の働きへのダメージも大きくなり、また心臓しんぞう

破裂はれつ

などの

合併症がっぺいしょう

を引き起こすこともあります。心電図上 ST 部分の上昇を伴いますの

で、S T 上昇型心筋梗塞えすてぃーじょうしょうがたしんきんこうそく

(ST-Elevation Myocardial Infarction: STEMI)とも呼ばれます。

通常心筋梗塞つうじょうしんきんこうそく

と言えば、このタイプのものを指します。

n 心臓しんぞう

カテーテル検査けんさ

とは

² 心臓カテーテル検査の定義ていぎ

カテーテルとはラテン語で「管くだ

」を意味する言葉です。直接、心臓の中

に各種の管(実際には内腔ないくう

が機能性きのうせい

材質ざいしつ

で詰まっていて管にはなっていないものも多い)を挿入して心臓の働きを調べる検査を心臓カテーテル検査 (Cardiac Catheterization)と呼びます。この管の太さは、行う検査や治療によって異なりますが、おおむね 1 から 3mm 程度です。

これらの検査はほとんどの場合、レントゲン透視下とうしか

で(=レントゲンで見ながら)カテーテル走行を確認しつつ行われます。

² 心臓カテーテル検査の歴史れきし

1929 年当時 25歳であったフォルスマン博士(Dr. Werner Forssmann)

が心臓カテーテル検査の可能性を証明するために、自ら左腕ひだりうで

の上腕じょうわん


からカテーテルを右心系にまで挿入し、歩いてレントゲン

撮影室さつえいしつ

まで赴きおもむき

、証拠しょうこ

の写真を撮影しました。これが人に対する心臓カ

テーテル検査の最初です。彼はこの功績こうせき

により、その後心臓カテーテル検査を更に発展させる功績を挙げられたクールナン博士(Dr.


(9)

Cournand)達とともに 1956 年にノーベル医い

学生がくせい

理学りがく

賞しょう

を受賞しま

した。この時に、実際に撮影された胸部きょうぶ

レントゲン写真が下の写真です。

² 心臓カテーテル検査の意義いぎ

他の非侵襲ひしんしゅう

的てき

画像がぞう

診断法しんだんほう

が発達した現在でも、心臓カテーテル検査

および心血管しんけっかん

造影ぞうえい

は心臓の解剖学的かいぼうがくてき

および生せい

理学的りがくてき


を把握はあく

するための Golden Standard(他の検査の基準きじゅん

となる標準的ひょうじゅんてき

な検査法)です。

² 心臓カテーテル検査が対象たいしょう

とする疾患しっかん

¨ 先天性せんてんせい

心しん

疾患しっかん

生まれつき、心臓におこる病気です。たくさんの疾患がありますが、代

表的なものとしては次のようなものがありますが、乳児にゅうじ

検診けんしん

制度せいど

が確立されている現代日本においては、赤ちゃんの段階で診断され、早くか

ら適切てきせつ


を受けることが可能です。


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心房中隔しんぼうちゅうかく

欠損症けっそんしょう

(ASD)

心室中隔しんしつちゅうかく

欠損症けっそんしょう

(VSD)

動脈管開存症どうみゃくかんかいぞんしょう

(PDA)

ファロー四し

徴症ちょうしょう

(TOF)

¨ 後こう

天てん

性せい

心しん

疾しっ

患かん

虚きょ

血性けつせい

心しん

疾患しっかん

心疾患の大部分を占める病気。心臓自身に栄養を与える冠状動脈(冠動脈: Coronary artery)に障害が起こった結果、心筋への動脈血供給が不

十分となって引き起こされる疾患の総称です。原因としては動脈どうみゃく

硬化こうか

がもっとも多いのですが、川崎病かわさきびょう

や高安病たかやすびょう

などの血管炎けっかんえん

が原因で

も引き起こされます。結果として起こる病気の代表は狭心症きょうしんしょう

と

心筋しんきん

梗塞こうそく

です。現在では心臓カテーテル検査のほとんどは、虚血性心

疾患の診断のために行われる選択的せんたくてき

冠状かんじょう


造影ぞうえい

です。

心臓しんぞう

弁膜症べんまくしょう

心臓にある四つの弁(僧帽そうぼう

弁べん

、大動脈だいどうみゃく

弁べん

、肺はい


弁べん

、三尖弁)、そ

の弁の働きが障害された状態。障害のされかたにより、閉鎖へいさ

不全症ふぜんしょう

と

狭窄症きょうさくしょう

、あるいはその合併例がっぺいれい

に大別されます。

原因としては、幼少児ようしょうじ

の溶連ようれん

菌きん

感染かんせん

による免疫めんえき

反応はんのう

の結果けっか

ひきおこされるリュウマチ熱(Rheumatic fever)が多くを占めます。また、


硬化性こうかせい

のものも最近増加してきています。

特に重症大動脈弁狭窄症じゅうしょうだいどうみゃくべんきょうさくしょう

(AS: Aortic Stenosis)は、平均余命の延

長に伴って日本において急速に増加きゅうそくにぞうか

してきています。この病気は

動脈硬化が大動脈弁どうみゃくこうかがだいどうみゃくべん

にも起こることにより、大動脈弁が開くべき時に


(11)

も十分に開放かいほう

しないため、胸痛、心不全、失神しっしん

などの激しい症状や、労

作に伴う息切れにより発症します。80 歳前後より発症はっしょう

してくること

が多く、これまでは随伴ずいはん

する色々な病気(肺の病気、大動脈の著しい石

灰化、脳梗塞のうこうそく

などなど ) のために、人工心肺を用いた

外科的大動脈弁置換術げかてきだいどうみゃくべんちかんじゅつ

が不可能な方がたくさんおられました。しかも、

この病気は症状が出てきてからの生命予後せいめいよご

は、どんな癌がんよりも悪い、と

も言われている病気です。これまでこのような場合には、

有効な治療手段ゆうこうなちりょうしゅだん

がありませんでしたが、2013 年 10 月より日本国内の

限定された病院では、経カテーテル的大動脈弁植え込み術だいどうみゃくべんうえこみじゅつ

(TAVI とか

TAVR とも呼ばれます)による治療を保険診療下ほけんしんりょうか

で行うことが出来るよ

うになりました。湘南鎌倉総合病院循環器内科も日本の先駆にほんのせんく

けとして

この治療ちりょう

を盛んに行っております。

大動脈だいどうみゃく

解離かいり

大動脈の壁を形作る内膜ないまく

と中膜ちゅうまく

が裂けて、解離する病気。解離性かいりせい


瘤りゅう

とも呼ばれていましたが、現在では急性きゅうせい


解離かいり

と

いう呼び名の方が正しいとされています。解離する場所が上行じょうこう


であれば、致死的ちしてき

な合併症を併発する可能性が高いため、

緊急手術きんきゅうしゅじゅつ

が必要な場合もあります。

肺はい

塞栓症そくせんしょう

最近、エコノミー・クラス症候群しょうこうぐん

としても有名な病気ですね。主とし

て下肢かし

深部しんぶ


、あるいは骨盤腔内腫こつばんくうないしゅ

瘤りゅう

などに伴って骨盤腔内

の静脈に血栓けっせん

が形成され、それが流れて肺動脈はいどうみゃく

に詰まってしまったた

めに、呼吸困難こきゅうこんなん

などが起こります。塞栓そくせん

(=流れて詰まった物:ここでは

血栓ですね)が大きい場合、一瞬で致命的ちめいてき

になりますが、慢性的まんせいてき

にゆっ

くり起こり徐々に呼吸困難こきゅうこんなん

が強くなってくる場合もあり、時に診断が


(12)

困難です。

心筋症しんきんしょう

進行すると心臓しんぞう

移植いしょく

の対象たいしょう

ともなり得るうる

拡張型かくちょうがた


、胸痛きょうつう

や失神しっしん

発作ほっさ

を引き起こすひきおこす

肥ひ

大型だいがた


などの原因不明の疾患があります。

心しん

膜炎まくえん

(心しん

嚢炎のうえん

)

ウィルス感染、膠こう

原病げんびょう

、結核けっかく

あるいは癌がん

などにより心臓しんぞう

を包んでつつんで

い

る心しん

膜まく

(心臓しんぞう

の外側がいそく

を包んでつつんで

いる膜まく

)に炎症えんしょう

を起こしおこし

、この結果けっか

心嚢腔しんのうくう

(心臓の心膜の間)に血液や炎症えんしょう

液えき

が貯留ちょりゅう

することがあります。

心臓しんぞう

腫瘍しゅよう

左心房内に発生はっせい

する左房粘液腫さぼうねんえきしゅ

という腫瘍が知られています。

² 選択的せんたくてき



造影ぞうえい

( 冠かん


造影ぞうえい

: CAG = Coronary

Angiography) 先にも述べましたように、現在行われている心臓カテーテル検査の多くは、この

冠かん


造影ぞうえい

です。その理由は勿論、心疾患の最大の原因が虚きょ

血性けつせい

心しん

疾患しっかん

だからです。冠動脈造影はソーンズ博士(Dr. Mason Sones)により 1955 年に初めて行われま

した。冠状動脈は常に拍動はくどう

している心臓しんぞう

表面ひょうめん

を走行しているため、ソーンズ博士が選択的造影法を開発する以前には、綺麗な写真が撮れませんでした。

ソーンズ博士は 35mm のシネ・フィルム上に秒 30 コマの動画像どうがぞう

として冠動脈造影を記録しました。これによって動画像として多方向からの記録が可能とな

り、その後の虚血性心疾患治療法としての冠動脈バイパス手術や経皮的けいひてき

冠かん


インターベンション(メスを用いないで血管の中から風船ふうせん

や金網状かなあみじょう

のステン

トなどを用いて虚血性心疾患を治療する方法のことです。医学では外科手術げかしゅじゅつ

の


(13)

ように皮膚ひふ

を切開せっかい

せずに、血管けっかん

を通とお

して体内たいない

を治療ちりょう

する手技しゅぎ

のことを”

経皮的けいひてき

”と、呼びます)の発明はつめい

および発展はってん

に貢献こうけん

することとなりました。

現在はデジタル処理された鮮明な画像せんめいながぞう

を、フィルムを使用しないで電子的でんしてき

に記

録するようになっていますし、その電子的でんしてき

に CD/DVDなどに記録された画像を

世界中どこの病院でも見ることができるように、世界共通の規格せかいきょうつうのきかく

を用いて記録

されています(この規格きかく

を DICOM: Digital Imaging and Communication in Medicine と呼びます)。このことは、他の病院の医師にセカンド・オピニオンを

求める時などに非常に重要ひじょうにじゅうよう

ですので、皆様方も、是非ぜひ

DICOM (ダイコム)という

言葉を覚えておいて下さい。他の医師に相談するために、資料作成しりょうさくせい

を依頼される

時には、必ず DICOMでの作成さくせい

をお願いして下さい。

² 冠血流予備量比かんけつりゅうよびりょうひ

(FFR: Fractional Flow Reserve) 冠動脈狭窄の診断には、狭窄の有無や重症度を形態学的に判定する解剖学的（見

た目の細さ）評価のための選択的冠動脈造影（CAG）や冠動脈内超音波診断装置ちょうおんぱしんだんそうち

（ IVUS： Intra-Vascular UltraSound）、光干渉断層法ひかりかんしょうだんそうほう

（OCT：Optical Coherence Tomography）などがありますが、一方でその狭窄に起因する心筋虚血の有無やその程度を客観的に診断する生理学的評価としての

冠動脈内圧測定かんどうみゃくないあつそくてい

があります。中でも冠血流予備量比かんむりけつりゅうよびりょうひ

（FFR: Fractional Flow Reserve）が現在スタンダードに使用されている測定方法です。

選択的冠動脈造影検査に引き続き、冠動脈拡張剤かんどうみゃくかくちょうざい

（ATP: アデノシンやパパベリン）を点滴もしくは冠動脈内に注入しながらプレッシャーワイヤー（外径約

0.36mm）を冠動脈に挿入しそうにゅうし

て、冠動脈狭窄の手前の圧（Pa）と奥の圧 (Pd)を測定し、その比を算出します。


(14)

] 例えば FFR が 0.70 の場合は通常得られる最大血流量の 70％しか流れていないことを示唆しています。 FAME2 臨床研究 (De Bruyne B et al. N Engl J Med. 2012 年)では FFRが 0.8

より大きい場合は適正な内服薬の方がカテーテル治療より優れているすぐれている

可能性があり、また 0.8 以下の場合は適正な内服薬に加えてカテーテル治療をすることにより緊急治療が減る可能性が示されています。通常の選択的冠動脈病変に加えて下記の注意点があります。

1)冠動脈拡張剤によって喘息発作が誘発ぜんそくほっさがゆうはつ

されることがあるため、喘息の既往をお持ちの方は事前に申し出るようお願いします。

2)カフェインによって冠動脈拡張剤の効果が減少かんどうみゃくかくちょうざいのこうかがげんしょう

してしまうため、検査、治療の少なくとも 12時間前からはカフェインの摂取を控えるよう御願いします。 3)冠動脈拡張剤による血圧低下や不整脈、喘息発作の可能性があります

4)プレッシャーワイヤーによる冠動脈損傷の可能性かんどうみゃくそんしょうのかのうせい

があります。


(15)

² 心臓カテーテル検査は実際じっさい

にどのように行おこな

われるのです

か？ (良くあるご質問しつもん

)

¨ 心臓カテーテル検査前日と当日の準備は？

普通、検査前日には特別な準備は必要ありません。検査の当日は、直前

の食事しょくじ

を控ひか

えて頂くことが多いですが、間違って食事を摂られたとし

ても検査を行うことは可能です。検査で用いられる造影剤ぞうえいざい

は腎臓じんぞう

から

尿にょう

に混じってまじって

体からだ

の外そと

に排出はいしゅつ

されます。このため、造影剤ぞうえいざい

排出はいしゅつ

を促すうながす

ために、お茶や水などは積極的せっきょくてき

に摂るとる

ようにしましょう。検査の直前

には軽い精神せいしん

安定剤あんていざい

を服用して頂くことがあります。いつも服用され

ている内服薬ないふくやく

に関してかんして

は、看護師かんごし

や医師いし

の指示しじ

に従って下さい。検査前にこれまでと異なる体の異常を感じられた場合には、看護師や医師にお申し出下さい。

糖尿病とうにょうびょう

治療ちりょう

のためにインスリン治療されている方は検査直前の絶食

に伴って、インスリンの投与量を減量げんりょう

する必要があります。これに関

しても、看護師かんごし

や医師いし

の指示しじ

に従って下さい。

¨ カテーテル検査は苦しいですか？

カテーテル検査は局所きょくしょ

麻酔ますい

(=痛み止めいたみどめ

)のみによって行われます。従い

まして、検査の一部いちぶ

始終しじゅう

は患者かんじゃ

さんに分かる状態で実施じっし

されます。

ほとんどの場合、患者さんは痛いた

み止ど

めの注射をする時だけに、チクリとした軽い痛みを感じるのみです。普通は血管の中や心臓の中では痛み

は感じません。検査中に痛みを感じられた場合には、ご遠慮えんりょ

せずにすぐ

に術者や看護師かんごし

にお申しでて下さい。


(16)

¨ カテーテルはどこから入れるのですか？

カテーテルを心臓周辺まで持ち込むためには、まず動脈や静脈にカテーテルを入れる必要があります。カテーテルを動脈に入れる場所は主

に３ヵ所あります。それは足の付け根の動脈(=大腿動脈だいたいどうみゃく

)、肘の部分

の動脈(= 肘動脈ちゅうどうみゃく

、上腕じょうわん

動脈)そして手首てくび

の動脈(=橈骨動脈とうこつどうみゃく

あるい

は尺しゃっ

骨こつ

動脈)です。また、カテーテルを静脈に入れる場所としては、腕

の静脈(=上腕じょうわん

静脈)、首の静脈(=内頚ないけい


)、鎖骨さこつ

周辺しゅうへん

の静脈じょうみゃく

(=

鎖骨下さこつか


)そして足の付け根の静脈(=大腿だいたい


)が用いられます。

¨ どうして足からカテーテル検査をする時があるのですか？

足からカテーテル検査を行った場合、検査後の出血を防ぐために数時間ベッドの上に寝ている必要があります。このため、患者さんへのご

負担ふたん

を低減ていげん

させるために私たちはなるべく上肢から検査を行うよう

にしています。しかし、冠動脈以外の動脈も検査する場合には解剖学的かいぼうがくてき

な理由りゆう

により足から検査を行わせて頂く場合がありますのでご了承りょうしょう

下さい。

¨ カテーテルが心臓の中にある時は、何か感じますか？

カテーテルの刺激によって期外きがい

収縮しゅうしゅく

(不整脈ふせいみゃく

の一種)がおこること

があります。この時、軽い動悸どうき

を感じますが痛みは感じません。また、造影剤を注入した時には、体が熱く感じることがありますが、数秒間の

ことです。冠動脈を拡張するために硝酸しょうさん

薬やくを注入すると、口の中がス

ーッとすることがあります。

狭心症の一種で冠動脈の痙攣けいれん

発作ほっさ

(=攣れん

縮しゅく

、英語えいご

の spasm、スパスムすぱすむ

とも呼びますよびます

)によっておこる冠攣かんれん



を診断するためには、

冠動脈造影の最中に薬物を用いて発作ほっさ

を誘発ゆうはつ

する必要があります。こ

の時には、発作ほっさ

がおこるため、狭きょう

心痛しんつう

を感かん

ずる場合ばあい

があります。下した


(17)

の右みぎ

の写真しゃしん

は冠攣かんれん

縮しゅく

発作ほっさ

の最中さいちゅう

です。このようにひどい冠攣縮が

続くと、1 分以内に心臓は停止ていし

してしまいます。実際に、自然しぜん

発作ほっさ

の

最中さいちゅう

にも同様の強い発作が起こることがあり、突然死とつぜんし

の原因げんいん

ともなり

ます。この写真は、冠動脈造影で確認しながら行われていますので、冠かん

動脈内どうみゃくない

にすぐに硝酸しょうさん

薬やく

(ニトロと呼ばれる薬)を注入ちゅうにゅう

することによって、速やかに発作は解除されました。

¨ カテーテルは体の中に残るのですか？

そんなことはありません。検査が終わればカテーテルは全てからだか

ら抜いてしまいます。カテーテルを血管に挿入そうにゅう

するために、以前はメ

スを用いて皮膚を 1～2 CM切開せっかい

して、血管を露出ろしゅつ

させて挿入してい

ました。しかし、最近はほとんどの場合、皮膚を 1 mm程度しか切せっ

開かい

しないで、針で穿刺せんし

することにより血管内に挿入します。カテーテルを

抜いた後は、その部位を数時間圧迫あっぱく

して出血しゅっけつ

を止めます。

¨ カテーテル検査にかかる時間はどれくらいですか？

カテーテルに要する時間は、検査の種類や患者さんの状態により異な

ります。一般的な冠かん


造影ぞうえい

の場合には 30 分以内で終了すること


(18)

がほとんどです。

¨ カテーテル検査が終わった後はどのようにすれば良いですか？

穿せん刺部しぶ

からの出血や強い痛みがあれば、すぐに看護師かんごし

にお申し出下さい。検査が腕から行われたのであれば、すぐにベッドの上に座って頂いて結構です。また、看護師や医師の許可があれば、トイレに歩かれても結構です。

検査が下肢かし

(足)から行われたのであれば、数時間はベッドの上に寝て頂

く必要があります。これは大腿穿だいたいせん

刺部しぶ

からの出血を予防するためです。検査の後は、造影剤の腎臓からの排出を促すために点滴を行います。スタッフの許可があり、吐き気が無いようでしたらば、飲み物を飲んで頂いたり、食事を摂って頂いたりしても結構です。

¨ 検査の後は何時いつ

、自宅に帰れますか？

病院と御自宅ごじたく

との距離、病気の状態、検査結果、何時なんじ

頃ごろに検査が終了し

たか、あるいは全身の合併症がっぺいしょう

の有無などに依存いぞん

しますが、検査当日自宅にお帰り頂くことも可能です。

¨ 自宅に帰った後に気をつけることはありますか？

腕から検査が行われた場合には、その腕に二日間ぐらいは強い力を入

れないで下さい。これは、穿刺部からの後こう

出血しゅっけつ

を予防するためです。

お食事は普通の通りで結構です。体に何らかの不調ふちょう

を感じられた場合

には、ご遠慮えんりょ

なく湘しょう

南鎌倉なんかまくら

総合そうごう

病院びょういん

循環器じゅんかんき

病棟びょうとう

(0467-46-1717 内線 1322)にご連絡下さい。看護師ないし担当医師が対応させて頂きます。

時に、穿刺部から遅れて出血することがあります。穿刺部の痛みや膨ふく

らみを感じた時にもご相談下さい。


(19)

¨ 仕事には何時いつ

から戻れますか？

腕に強い力を入れる仕事でなければ、ご自宅に帰られた当日からお仕事を始めて頂いて結構です。強い力を入れる必要がある仕事の場合には、申し訳ありませんが二日間ぐらいは軽い仕事にのみついて頂いて下さい。

¨ 検査が終わってから数日して穿刺部の皮膚が青くなってきました、大丈夫でしょうか？

カテーテルを血管から抜いた後、圧迫によって止血します。この時に、

多少の血液が皮下ひか

組織そしき

に漏れるもれる

ことがあります。普通ふつう

この少量しょうりょう


は、何ら問題ありません。しかし、打ち身うちみ

と同じで、時間と共に

あざ’ ’

のように皮膚ひふ

が青ずんでくることがあります。この皮膚の青ずみ’ ’ ’ ’

は時間と共に吸収され、消失します。痛みが続いていなければご心配ありません。痛みが続いている場合や、そうでなくともご心配の時には、ご遠慮なくご相談下さい。

¨ カテーテル検査に健康けんこう

保険ほけん

はききますか？

もちろん、健康保険が有効な検査です。

¨ 友人がカテーテル検査を受けたのですが、その病院では心筋しんきん

シンチグラフィーという検査をしてからカテーテル検査を受けた、ということですが、私はその検査をしないのですか？

心筋シンチグラフィーも心臓に悪い場所があるかどうかを調べるため

に有効ゆうこう

な検査です。しかし、心臓に悪い場所がある可能性が高い場合に

は患者さんへの時間的じかんてき

、肉体的にくたいてき

そして経済的けいざいてき

なご負担ふたん

を低減ていげん

するため

にこれらの検査を省くはぶく

場合があります。

¨ 心電図、超音波ちょうおんぱ

、CT あるいはMRI では分からないのですか？

残念ながら現在の技術では、心臓カテーテル検査から得られるような


(20)

詳細しょうさい

な情報じょうほう

は心電図からは得られません。また、超音波検査は

心臓弁膜症や先天性心疾患しんぞうべんまくしょうやせんてんせいしんしっかん

あるいは心臓の動きを見たり、心臓の中の

血栓や腫瘍けっせんやしゅよう

を診断したりするには非常に有効な検査法ですが、残念な

がら川崎病かわさきびょう

による冠動脈瘤かんむりどうみゃくりゅう

などの一部の例外を除けば、冠動脈そ

のものの診断には無力です。もちろん、事前検査の一環じぜんけんさのいっかん

としてこれらの

検査けんさ

を行って頂きます。

CTあるいはMRI については以下の点にご留意りゅうい

下さい。

既に冠動脈にステントが入っている場合や、ご高齢こうれい

あるいは

慢性血液透析まんせいけつえきとうせき

を受けておられるため、冠動脈の石灰化が強い場合には、

X線がこれらの X線吸収度きゅうしゅうど

の高い部分に影響され、CT冠動脈造影の

診断能力しんだんのうりょく

は著しく低下します。

また、心房細動しんぼうさいどう

のような絶対性不整脈ぜったいせいふせいみゃく

がある場合、あるいは期外収縮きがいしゅうしゅく

が頻発する場合、あるいはもともとの心拍数が多い場合には、CT冠動

脈造影画像に心拍動こころはくどう

に伴うブレが入るため CT 冠動脈造影画像の

精密度せいみつど

が低下します。当院で用いている世界最先端の 320 列 CT による CT 冠動脈造影の場

合には、撮像時間さつぞうじかん

が例えば 64列 CTよりも短く、この分心拍動に伴

うブレは小さく、X線被曝線量ひばくせんりょう

も少なく、造影剤使用量も少ないのです

が、それでも一回 CT冠動脈造影かんどうみゃくぞうえい

を行えば、100 枚以上の胸部レント

ゲン写真を撮影したのと同じぐらいの被曝ひばく

をしますし、造影剤も 60ml 程度必要です。

このため、私達は臨床症状りんしょうしょうじょう

などから冠動脈病変の存在が強く疑われ

る場合には、CT冠動脈造影を行わずに選択的せんたくてき

冠動脈造影を行うほうが良いと考えます。また、MRI では現在の最先端の機械を用いて行っても検査時間が 1時

間ぐらいかかり、場合によってはMRI 用造影剤ぞうえいざい

を使用する必要があり

ます。また、残念ながら得られる画像もCT冠動脈造影ほどには鮮明せんめい

で


(21)

ありませんし、何より当院のような急性期病院きゅうせいきびょういん

では、MRI 検査は、他

の臓器(脳、腹部臓器、婦人科領域、脊椎、関節のう、ふくぶぞうき、ふじんかりょういき、せきつい、かんせつ

など)の重要な検査法

として使用されますので、検査予約よやく

も取りづらい状況にあり、実際に検

査をお待ち頂く間に心臓病が進行する危険しんぞうびょうがしんこうするきけん

もあります。

¨ 悪いところがあったら、そのまま治療に移うつ

ってはもらえないのですか？

私たちは、ご自身の心臓の状況を、ご本人とご家族に良くご理解して頂

いてからご納得なっとく

の上で治療を行いたいと思っております。従いまして、

緊急きんきゅう

の事態じたい

を除き、検査と治療は分けて行いたいと思っています。

¨ 検査を受けなければ、もう診察してくれませんか？

そんなことはありません。検査を受けられるか否かはご自身の意思で

すし、診察・治療を行うのは医師の義務ぎむ

ですし、患者さんのお役に少し

でも立てることは喜びよろこび

でもあります。しかしながら、必要と考えられる検査が無い状況で診察・治療を続けることには、医師として不安ですし、また十分な責任を果たせないということはお分かり下さい。


(22)

² 心臓カテーテル検査には、危険性きけんせい

は無いのですか？

心臓カテーテル検査や選択的せんたくてき



造影ぞうえい

はそれぞれ、先にも書

きましたように、1929 年にフォルスマン博士はかせ

、1955 年にソーンズ博

士により初めて行われまた。そして、それ以来、検査けんさ

成績せいせき

に対するたいする

科学的かがくてき

な検討けんとう

、検査法けんさほう

の改良かいりょう

と合併症がっぺいしょう

の科学的かがくてき

解明かいめい

、それに

基づいたもとづいた

医師および検査に携わるたずさわる

スタッフに対する教育きょういく

、そして

技術ぎじゅつ

革新かくしん

によるさまざまな改良かいりょう

が行われてきました。この結果、検

査が患者さんに及ぼす苦痛くつう

は著しくいちじるしく

減少げんしょう

しました。それと共に検査

に伴うともなう

危険性きけんせい

は飛躍的ひやくてき

に低下ていか

してきました。さらに、検査から得られるえられる

情報量じょうほうりょう

も格段に増加してきました。しかしこのような時代になって

も心臓カテーテル検査や選択的冠状動脈造影に伴うともなう


をゼロにすることは残念ながら出来ません。患者さんおよびご家族の方々もこの

危険性を良くご理解の上で検査に臨んでのぞんで

下さい。私たち医療サイドは

常につねに


を最小さいしょう

にするべく努めてつとめて

います。患者さん方から、より

一層いっそう

のご理解を頂くことにより、これらの危険性をより少なくすることが可能であると私たちは信じています。

¨ 非常ひじょう

に重大じゅうだい

な合併症がっぺしょう

①死亡: 既に病気のために障害を受けている心臓に対して検査を行う

ために、どうしてもその発生はっせい

頻度ひんど

をゼロにすることはまだ出来ません。一般的に心臓カテーテルや選択的冠状動脈造影を受けられる患者さん

の 0.02%未満みまん

の頻度ひんど

(5000 人に 1人の割合未満)で死に至ることがあるとされています。

②心筋梗塞しんきんこうそく

の発生はっせい

: 冠かん


の閉塞へいそく

を起こしておこして

心筋梗塞になってしまうこともあります。心筋梗塞を起こせば、強い痛みが起こるだけで


(23)

なく、最悪の場合には死に至ることもあります。また、最悪の事態を避

けるために緊急きんきゅう

冠動脈バイパス手術かんどうみゃくばいぱすしゅじゅつ

を行わねばならない事態になることもあります。 ③緊急冠動脈バイパス手術: やむを得ずに緊急で冠動脈バイパス手

術が必要となることがあります。この手術は輸血ゆけつ

も必要ですし、手術は

全身麻酔ぜんしんますい

の下で行われ、胸を開いて心臓を一時的いちじてき

に停止ていし

させ、

人工心肺じんこうしんぱい

を用いる必要があります。

¨ 重大じゅうだい

な合併症がっぺしょう

上で述べましたような非常に重大な合併症以外にも重大な合併症が起こりえます。

①心タンポナーデ: 心臓は心しん膜まく(心嚢しんのう

)という袋ふくろ

で取り囲まれています。カテーテルが心臓の壁を突き抜けることによってこの袋の中に

血液けつえき

が充満じゅうまん

し、その結果心臓が外から圧迫されて十分に血液を送り出せなくなる事態を心タンポナーデと呼びます。心タンポナーデが発

生すれば、すぐに心嚢穿しんのうせん

刺しを行い、貯

たまった血液

けつえきを排除

はいじょせねばなり

ません。また、場合によっては出血を止めるために開かい

胸きょう

手術しゅじゅつ

が必要となる場合もあります。希には、弁の障害を来すこともあります。

②造影剤ぞうえいざい

の使用しよう

に伴う合併症: 心血管しんけっかん

造影ぞうえい

では、造影剤という薬物

を用いてレントゲンで冠かん


や心臓しんぞう

・大血管だいけっかん

の状態が見えるように

します。残念ながらこの造影剤は多くの改良がなされた現在でも、希まれに

アレルギー反応や腎障害じんしょうがい

(造影剤ぞうえいざい

腎症じんしょう

)を引き起こすことがありま

す。このため、私たちは造影剤の使し

用量ようりょう

が可能な限り少なくなるよう

に努力しています。ひどいアレルギー反応の場合には、皮疹ひしん

の出現しゅつげん

だ

けでなく、血圧けつあつ

が低下ていか

したり、声門せいもん

浮腫ふしゅ

を起こしたりして、ごく希まれで

すが、最悪の場合死亡につながることもあります。


(24)

③放射線ほうしゃせん

による障害しょうがい

: レントゲンを用いることが検査を行うために必要です。しかしながらレントゲンは放射線の一種ですので多量の

レントゲン線を浴びてしまうと放射線ほうしゃせん

障害しょうがい

が起こることがあります。

皮膚に対する放ほう

射しゃ

線せん


は蓄積ちくせき

していきます。この蓄積ちくせき

線量せんりょう

が

多くおおく

なると、放射ほうしゃ

線せん皮膚ひふ


の結果けっか

、皮膚ひふ

移植いしょく

が必要ひつよう

な事態じたい

に陥る

こともあります。他の施設で時として報告されているこのような皮膚ひふ

合併症がっぺしょう

を私たちは未だ引き起こしたことはありません。私たちは、患

者さんのレントゲン被爆ひばく

が少なくするように何時もいつも

努力どりょく

しています。

④出血しゅっけつ

性合併症せいがっぺしょう

: 検査に際しては血管からカテーテルを入れる必

要があります。特に動脈どうみゃく

はその圧力あつりょく

が強いつよい

ので出血が起こりやすい

血管です。また、検査の最中さいちゅう

にはヘパリンという薬を用いて血栓けっせん

が

出来にくくできにくく

なるような状態にしています。これは逆ぎゃく

に出血しゅっけつ


することになります。このような背景がありますので、極度きょくど

の

高血圧症こうけつあつしょう

があるなどの不利ふり

な条件じょうけん

が揃うそろう

と脳出血のうしゅっけつ

などがおこる

こともあります。また、カテーテルを入れた部位ぶい

から出血しゅっけつ

し、後のち

に

輸血ゆけつ

や手術しゅじゅつ


となることもあります。

⑤塞栓症そくせんしょう


: 検査に当たってはカテーテルを心臓にまで持ち

込む必要があります。冠動脈だけでなく大動脈だいどうみゃく

にも動脈どうみゃく

硬化こうか

病巣びょうそう

がたくさんあります。カテーテルの通過に伴ってこれらの動脈どうみゃく

硬化こうか

の

塊かたまり

が剥がれてはがれて

、それが動脈血流に沿って流れ、体の一部につまって

しまい、動脈どうみゃく

血流けつりゅう

が途絶とぜつ

してしまうことがあります。また、カテー

テルの一部に形成された血栓けっせん

がはがれてつまってしまうこともありま

す。これらの状態じょうたい

を塞栓症そくせんしょう

と呼びますよびます

。例えば、脳のう


につま


(25)

れば脳塞栓症のうそくせんしょう

が起こり、その結果脳のう

梗塞こうそく

となることがありますし、

腸ちょう


につまれば腸間ちょうかん

動脈塞栓症どうみゃくそくせんしょう

を引き起こします。この

ような事態が起こらないように私たちはカテーテルの操作は、何時もいつも

慎重しんちょう

にかつ迅速じんそく

に行うおこなう

ようにしています。しかしながら、それでも

完全かんぜん

にその発生はっせい

を防ぐふせぐ

ことは困難こんなん

です。

特殊とくしゅ

な動脈どうみゃく


としてコレステロール塞栓症そくせんしょう

が希にあります。

これは、腹部ふくぶ


などからコレステロール結晶けっしょう

を多くおおく

含むふくむ


硬化こうか

プラークが腸管ちょうかん


や下肢かし


末梢まっしょう

に塞栓そくせん

したためにお

こります。塞栓そくせん

発生後はっせいご

数週間すうしゅうかん

の間にアレルギー反応を伴う慢性まんせい

炎症えんしょう

が起こります。

また、特に下肢からのカテーテル検査の後では、下肢かし


に血栓けっせん

が

形成けいせい

され、その血栓けっせん

が離床後りしょうご

に流れながれ

、肺はい


にひっかかる肺はい



あるいは、カテーテル内に少量の空気が混入することによる空気くうき


も起こりえます。

いずれにしてもこれら塞栓症そくせんしょう

発生はっせい

頻度ひんど

は検査時間が長くなる程起こ

りやすいと言われています。従って、これらの合併症がっぺしょう

発生はっせい

を予防するた

めに、カテーテル操作そうさ

が困難こんなん

で検査に時間がかかる場合には、私達は検

査途中で検査を中断ちゅうだん

延期えんき

する場合もあります。

⑥感染症かんせんしょう

の誘発ゆうはつ

: 体の中に一時的にせよ異物いぶつ

を入れるため、それに伴って感染症が起こることがあります。私たちはこのような事態を予

防するために、術前じゅつぜん

検査けんさ

には万全ばんぜん

を来たきた

し、手技しゅぎ

時間じかん

を可能かのう

な限りかぎり

短くみじかく

して異物いぶつ

との接触せっしょく

時間じかん

を短縮たんしゅく

し、常につねに

清潔せいけつ

を保つたもつ

ようにしています。しかし、完全に防ぐことは困難です。


(26)

⑦穿せん刺部しぶ

周辺しゅうへん

の神経しんけい

損傷そんしょう

: 穿刺の際に、血管と併走している神経を穿刺針で損傷することがあります。また、検査終了後の出血によって

神経を圧迫あっぱく

損傷そんしょう

することもあります。この結果けっか

、強いつよい

痛みいたみ

が残ったりのこったり

、

指ゆびが動きにくくなる、あるいは手

てや足

あしの筋肉

きんにく

萎縮いしゅく

を来たすことがあ

ります。これらの希まれ

な合併症がっぺいしょう

に対しては早い処置が効果的ですので、ご相談下さい。

⑧気胸ききょう

: 鎖骨下静脈穿さこつかじょうみゃくせん

刺しや

みゃく内頚静脈穿ないけいじょうみゃくせん

刺しに伴って、肺の一部

いちぶに

穴あなを開けて

あけてしまって肺

はいの空気

くうきが胸腔

きょうくうにもれてしまい、結果的に肺を

圧迫してしまうことがあります。この状態は気胸と呼ばれます。適切な処置により改善します。

⑨重篤じゅうとく

な不整脈ふせいみゃく

の出現: カテーテルによる心臓に対する機械的刺激、

あるいは造影剤注入による化学的刺激などにより、心室性期外しんしつせいきがい


や上室性期外じょうしつせいきがい


、あるいは心房細動しんぼうさいどう

などの不整脈が誘発され

ることがあります。多くの場合、これらの不整脈は一過性で何の後遺症こういしょう

も残しません。しかし、希に心室性頻しんしつせいひん

拍症ぱくしょう

、心室細動しんしつさいどう

、徐脈じょみゃく

ある

いは心しん停止ていし

などの重篤じゅうとく

な不整脈ふせいみゃく

が出現することがあります。これら

の事態に対応して、当院の心臓カテーテル検査室では、緊急きんきゅう

で心臓マ

ッサージ、心臓ペーシング、電気的除細動でんきてきじょさいどう

、大動脈内だいどうみゃくない

バルーン・パ

ンピング挿入あるいは経皮的けいひてき

人工じんこう

心肺しんぱい

補助ほじょ

装置そうち

装着そうちゃく

を行えるように常時準備し、また訓練しております。

⑩発熱: アレルギー反応や感染かんせん

に伴って発熱することがあります。

⑪その他、不測のふそくの


が起こることがあり得ます。

私たち湘南鎌倉総合病院心臓センター循環器内科心臓カテーテル室は

十分じゅうぶん

な経験けいけん

を積んだつんだ

医師いし

とコ・メディカル(医療の現場で医師と共同

で患者様の治療にあたるスタッフのこと。具体的には看護師、放射ほうしゃ

線せん


(27)

技師ぎし

、臨床工りんしょうこう

学士がくし

、検査けんさ

技師ぎし

、薬剤師やくざいし

、理学療法士りがくりょうほうし

、看護助手かんごじょしゅ

など多

くの職種しょくしゅ

の人々が相当します)によって運営され、また装備そうび

されてい

る機器類ききるい

も最新のものを多く取り揃えています。また、行われた治療ちりょう

などの成果せいか

は英文えいぶん

論文ろんぶん

として米国べいこく

の学術誌がくじゅつし

に積極的せっきょくてき

に投稿とうこう

・

出版しゅっぱん

され、医学全体の発展はってん

に貢献こうけん

し、これによって世界中の患者さん

を間接的かんせつてき

に助けている、と考えています。私たちの心臓カテーテル室で

の検査けんさ

および治療ちりょう

行為こうい

は日本あるいは世界の中で、最ももっとも

安全あんぜん

に行われるものと考えています。

さらに心臓血管外科・血管外科・麻酔科医師しんぞうけっかんげか・けっかんげか・ますいかいし

との合同カンファランス

(TAVI[経カテーテル的大動脈弁植え込み術だいどうみゃくべんうえこみじゅつ

]カンファランス)そして、

腎臓内科・糖尿病内科・形成外科・整形外科医師じんぞうないか・とうにょうびょうないか・けいせいげか・せいけ

との合同カンファラ

ンス(フットケア・カンファランス)をそれぞれ毎週一回まいしゅういっかい

行うことによ

り、診療科を越えた連携れんけい

を名実ともに行っています。

一般的に言いまして、上に述べました大小さまざまな合併症がっぺしょう


頻度ひんど

は合計ごうけい

で 1%程度ていど

とされています。

² 心臓カテーテル検査や選択的冠状動脈造影を受けるうける

ことに

よる患者かんじゃ

さんの利益りえき

医学の発展によってさまざまな非侵襲ひしんしゅう

的てき検査法けんさほう

が開発されてきまし

た。しかし、現在でも心臓カテーテルや選択的冠状動脈造影・心血管しんけっかん

造影ぞうえい

は心臓病しんぞうびょう

診断しんだん

のための基準きじゅん

となる検査法です。

¨ 短期的たんきてき

な利益りえき

現在の心臓・大血管・冠状動脈の状態を正確せいかく

に把握はあく

することによって


(28)

その患者さんにとっての最適さいてき

な治療法ちりょうほう

を選択することが可能となります。また、患者さんおよびご家族の病気に対するご理解も深まり、

日常にちじょう

生活せいかつ

、社会しゃかい

生活せいかつ


につながります。

また、切迫せっぱく

した生命せいめい

の危機きき

に対しても適切な対応を採ることが可能となります。

¨ 長期的ちょうきてき

な利益りえき

最適さいてき

な治療法ちりょうほう

が選択せんたく

されることによって、その後そのご

の患者かんじゃ

さんの生命せいめい

予後よご

が改善かいぜん

するのみでなく、症状しょうじょう

や運動うんどう


も改善されます。


や心筋しんきん

梗塞こうそく

を例に取れば、選択的冠状動脈造影を行うこと

によって、経皮的けいひてき

冠かん


形成術けいせいじゅつ

(PCI あるいは PTCA)や冠かん


バイパスばいぱす

手術しゅじゅつ

(CABG)などの侵襲しんしゅう

的てき

治療法ちりょうほう

を適切に行うことが可

能となります。これらの侵襲的治療を行うことによって、他枝たし


(何本なんほん

もの冠かん


に病変びょうへん

がある状態じょうたい

)の場合ばあい

には、病気びょうき

の自然しぜん

経過けいか

や薬物やくぶつ


よりも心事故しんじこ

発生率はっせいりつ

(死亡率しぼうりつ

や、心筋梗塞しんきんこうそく

発生はっせい

あ

るいは再治療さいちりょう

の必要率ひつようりつ

など)が低下することが分かっています。そし

て、この効果は半年はんとし

から数年すうねん

以上いじょう

にわたり持続じぞく

します。一枝病変いっしびょうへん

(一

本の冠動脈にのみ病変がある状態)の場合には、もともと自然しぜん

経過けいか

の

生命予後せいめいよご

が良いために、死亡率しぼうりつ

では差さ

がでません。しかし、半年はんとし

から

数年すうねん

といった期間きかん

で見ると薬物やくぶつ


や自然しぜん

経過けいか

よりも症状しょうじょう

や

運動うんどう


が改善かいぜん

されることが判明はんめい

しています。

これらの長期的ちょうきてき

利益りえき

は数年すうねん

以上いじょう

にわたり持続じぞく

することが分かってい

ますが、もともと治療法ちりょうほう

が開発かいはつ

されてから 30年あまりしか経過して

いませんので、当然とうぜん

のことながら何十年なんじゅうねん

にもわたって長期的ちょうきてき

利益りえき

が


(29)

あるかどうかはまだ分わ

かりません。

² 心臓カテーテル検査を受けられないうけられない

場合ばあい


さんの

不利益ふりえき

検査を受けられない場合に患者さんが被るこうむる

最大さいだい

の不利益ふりえき

は、この検査

を受けることによって得られる利益りえき

を享受きょうじゅ

できないことです。

¨ 短期的たんきてき

な不利益ふりえき

急性心筋梗塞きゅうせいしんきんこうそく

の場合ばあい

には選択的冠状動脈造影を行わなければ、結果

的に経皮的冠動脈形成術による再灌流さいかんりゅう


を受けることができませ

ん。この場合には死亡率しぼうりつ

や再発作さいほっさ

の確率かくりつ

が明らかあきらか

に増加ぞうか

します。狭心

症の場合には、発作ほっさ

を抑制よくせい

するために多量たりょう

のお薬おくすり


となります。

¨ 長期的ちょうきてき

な不利益ふりえき

正確な病態びょうたい

把握はあく

無しなし

に、徒いたづら

に薬物やくぶつ


のみに頼たよ

っていると

心筋梗塞いんきんこうそく

や重症じゅうしょう

の不整脈ふせいみゃく

などを誘起ゆうき

する可能性があるばかりか、

薬物やくぶつ

による副作用ふくさよう

の発生が増加ぞうか

することも考えられます。

また、常につねに

心臓しんぞう

に対してたいして

不安ふあん

を抱えたかかえた

生活せいかつ

を送おく

られることは仕事しごと

をす

る上うえ

でも、あるいは平穏へいおん

な余生よせい

を送られるおくられる

場合ばあい

にも決してけっして

良いよい

ことと

は私は思いませんが、如何いかが

でしょうか？むしろ、ご自身の心臓の状態

を正確に把握して頂いて、その後の人生をより有意義ゆういぎ

なものにされる

ことを私は提案ていあん

いたします。


(30)

n 心臓カテーテル検査以外の検査法は無いない

のでしょうか？

たくさんの検査法が開発されています。しかしながら、それでも最終的な

Golden Standard (もっとも標準的ひょうじゅんてき

な検査法けんさほう

)と言える検査法は心臓カテーテル検査・心血管造影・選択的冠状動脈造影です。心臓カテーテル検査は技術的に

非常に発展はってん

しましたので、以下の多くの検査法に比べれば、検査に要する時間も

コストも少なく済み、さらに検査けんさ

精度せいど

もはるかに高いのが現状です。

² (運動うんどう

負荷ふか

)心電図しんでんず

心電図検査はあくまでも基本的な検査法です。心臓カテーテル検査を

行うとしても心電図は必要ひつよう

不可欠ふかけつ

な検査です。虚血性心疾患の診断のためには安静時心電図の測定のみでは不完全で

す。階段かいだん

昇降しょうこう

(マスター二に段階だんかい

負荷ふか

試験しけん

)や、ベルトコンベア(トレッ

ドミル負荷ふか

試験しけん

)、あるいは自転車(エルゴメーター負荷試験)を用いて

運動うんどう

負荷ふか

をかける、あるいは薬物により負荷をかけることによって、心

電図検査の精度せいど

が高まります。

² ホルター心電図たまにしか起こらない発作を特定するためには非常に有益な検査法です。また、不整脈の発見、検出のために必要です。

² 心エコー(心臓しんぞう

超音波ちょうおんぱ

検査法けんさほう

)

心しん

機能きのう

の評価、弁べん

機能きのう

の評価には非常に有益な検査法です。

² シンチグラム

心筋の虚血状態、心筋細胞の壊死えし

の程度、あるいは心臓の働き具合を評

価するためには非常に有益ゆうえき

な検査法です。しかしながら、冠動脈の状態


(31)

を直接ちょくせつ

見み

ることは不可能です。

² CT スキャン高性能の CT スキャンと造影剤を用いることにより、冠動脈狭窄を検出

することが次第にできるようになってきました。しかし、未だ画像がぞう

再合成さいごうせい

に時間じかん

がかかる、レントゲン線という放射ほうしゃ

線せん

に被曝ひばく

する、大量たいりょう

の造影剤ぞうえいざい

を急速きゅうそく

に体内たいない

に注入ちゅうにゅう

せねばならない、不整脈ふせいみゃく

があると

検査けんさ

を行うおこなう

ことができない、擬ぎ陽性ようせい

がある、画像がぞう

の解像度かいぞうど

が冠かん


造影ぞうえい

よりも随分ずいぶん

と劣るおとる

、などの多くの欠点があります。当院には最新型さいしんがた

のシーメンス社製 64 列マルチスライス CT スキャンのみならず世界せかい

最新さいしん

の東芝製とうしばせい

320 列マルチスライス CT スキャンが導入どうにゅう

されていて、



の描出しゅつ

を、従来のCTスキャンと比べてより美しく、ま

た少ない放射ほうしゃ

線せん

被爆ひばく

線量せんりょう

で、より少ない造影剤ぞうえいざい

を用いて行うことが可

能です。現在、当院ではスクリーニング検査(悪わる

い結果けっか

となる可能性かのうせい

が低ひく

い時とき

に、念ねん

のため行う検査)として、CTスキャンが冠動脈造影を補完ほかん

す

る意味いみ

で用いられています。

大切なことですが、造影剤ぞうえいざい

を用いずに CT スキャンを行っても、冠動脈

の十分な評価ひょうか

はできません。

² MRI

体に微量びりょう

ではあれ、悪影響あくえいきょう

を及ぼす可能性のある放射線を用いず、かわ

りに強いつよい

磁場じば

を用いる MRI も将来的には有望な検査法の一つです。強

力な磁場を用いる MRI を使えば、現在でも弁の逆流ぎゃくりゅう

の程度ていど

をある程

度定量的に計測できますし、心筋しんきん

のダメージの程度も分かります。また、

実験的じっけんてき

には冠動脈狭窄かんどうみゃくきょうさく

もある程度、分かることができます。しかし、

未だに心臓カテーテル検査と比べると、検査時間はかかり、精度せいど

も劣おとり


(32)

ますし、現在の機械では不整脈があると正確な検査を行うことが困難です。

² その他

PETという医療用原子炉いりょうようげんしろ

を用いる大がかりな検査法も、心筋のダメージ判定に有用です。これらの他にも検査法があります。


(33)

² 狭心症きょうしんしょう

や心筋梗塞しんきんこうそく

などの虚血性心疾患きょけつせいしんしっかん

に対する治療法ちりょうほう

に

ついて教えておしえて

下さい


や心筋梗塞しんきんこうそく

に対してはカテーテルを用いた治療法である、経皮的けいひてき

冠かん


形成術けいせいじゅつ

(PTCA とか PCI とも呼ばれます)が有名です。しかし、カテーテル治療以外にも多くの治療法があります。これらの治療法についても良くご理解して下さい。また、そもそも治療を受けられるか受けないで放っておくかは患者さん

ご本人がご家族と良くご相談そうだん

されて決められることであり、私たち医療いりょう

サイド

から治療や検査を強制きょうせい

することは出来ません。私たちは、治療や検査を受けら

れるか否かは患者さんご自身が自由じゆう

意志いし

で決定けってい

される権利けんり

があると考えてい

ます。そして、そのような患者さんの人権じんけん

をとても大切なものと考えます。

しかしながら、私たちはプロフェッショナルとしての立場たちば

から、患者さんが検査

を受けられ、その結果何らかの有効ゆうこう


を受けられることを強つよ

く勧すす

めます。

また、以下に述べます事柄ことがら

は全てすべて

の虚きょ

血性けつせい

心しん

疾患しっかん


さんにとって重要じゅうよう

なことですので、是非ぜひ

皆様方みなさまがた

全員ぜんいん

一度いちど

はお目おめ

を通してとおして

下くだ

さい。

² 日常にちじょう

生活せいかつ



硬化こうか

は生まれたての赤ちゃんには存在しません。しかし、年齢ねんれい

を経るへる

に従ってしたがって

誰だれ

にでも動脈硬化は起お

こってきます。このため、動脈

硬化に伴う虚血性心疾患などは成人病せいじんびょう

の一つともされています。成

人病は日常にちじょう

生活せいかつ

の違いちがい

などによりその発生はっせい

頻度ひんど

は大きく変化します。

¨ 冠かん動脈どうみゃく

危険因子きけんいんし

の除去じょきょ

心筋梗塞などの虚血性心疾患が米国民べいこくみん

の死亡原因しぼうげんいん

の大多数だいたすう

を占めしめ

て


(34)

いることを問題視した米国べいこく

政府せいふ

は 1950 年代から米国の片田舎かたいなか

であるフラミンガムという人口数万人の町の全町民を、もちろん同意の上で

20 年間にわたって登録とうろく

観察かんさつ

しました。これはフラミンガム研究と呼

ばれ、臨床りんしょう

疫学えきがく

の金字塔きんじとう

とされている研究です。この結果、心筋梗

塞を引き起こしやすい因子いんし

が幾つか分かりました。

①高こう

コレステロール血症けっしょう

: コレステロールが高い人は心筋梗塞しんきんこうそく

を起こしやすいことが分かりました。日本人で、どの程度のコレステロー

ル値が上限値じょうげんち

として適当かについては、多くの議論が為されてきまし

た。現在一般的に考えられているコレステロールの上限値じょうげんち

は、心臓しんぞう

発作ほっさ

を既に起こしたことのある人では 200～220 mg/dl です。コレス

テロールの中でもいわゆる悪玉あくだま

コレステロールと呼ばれる LDL コレ

ステロールの値が重要です。既に心臓しんぞう

発作ほっさ

を起こしたことのある患者さんでは、LDLコレステロール値が 100 mg/dl 以下になることが目標です

② 糖尿病とうにょうびょう

: 糖尿病の定義としては色々ありますが、現在広く用い

られている定義ていぎ

としては、HbA1C (ヘモグロビン A1C)が 5.8%以上と

いうものです。 HbA1Cとは、正式せいしき

にはグリコ・ヘモグロビンA1Cの

ことであり、一ヶ月間の平均へいきん

血糖値けっとうち

の良い指標とされています。この

値は、直前に食事しょくじ

制限せいげん

をして検査値けんさち

を良くしようとしてもそう簡単に

は改善しません。糖尿病とうにょうびょう

があれば虚血性心疾患きょけつせいしんしっかん

になりやすいこと

が分かっています。高くとも、HbA1C が 7.0%未満みまん

とならなくてはいけません。

③高血圧症こうけつあつしょう

: 高血圧症があれば虚血性心疾患に陥りおちいり

易いやすい

ことが分

かっています。目標もくひょう

血圧値けつあつち

は最高さいこう

血圧けつあつ

150 mmHg 以下、最低さいてい

血圧けつあつ


(35)

90 mmHg未満みまん

です。但しただし

、「若年者じゃくねんしゃ

、中年者ちゅうねんしゃ

あるいは糖尿病とうにょうびょう

を

有するゆうする

患者かんじゃ

さん」においては、虚きょ

血性けつせい

心しん

疾患しっかん

を併発へいはつ

する危険性きけんせい

が

高いたかい

ため、目標もくひょう

血圧値けつあつち

は 140/90mmHg未満とすべきだとの意見も強くあります。

④喫煙きつえん

: タバコが肺がんを引き起こす危険性については皆様方もご存知だと思います。しかし、それ以上にタバコを吸うことによって虚血性

心疾患の発生はっせい


が 10 倍以上も増加することをご存知でしょう

か？タバコは最も心臓に悪いものです。是非ぜひ

、タバコは辞めて下さい。ちなみに、私自身昔はたくさんタバコを吸っていましたが、もうすっかり辞めて 20年以上になります。

⑤肥満ひまん

: 肥満があると明らかに狭心症や心筋梗塞に陥り易いことも判

明しました。頑張ってがんばって

標準ひょうじゅん

体重たいじゅう

を維持いじ

するように心がけましょう。

⑥高尿酸血症こうにょうさんけっしょう

(痛風つうふう

): 高尿酸血症を放置していると、動脈どうみゃく

硬化こうか

の進行しんこう

を促進そくしん

してしまいます。このため、食餌療法しょくじりょうほう

や薬物やくぶつ


により治療する必要があります。

⑦虚血性心疾患の家族歴かぞくれき

: 肉親にくしん

の方々かたがた

に虚血性心疾患になっている方がおられると心筋梗塞や狭心症になりやすいことも分かっています。残念ながらこの因子はご本人の努力では如何ともしがたいものがあります。 ⑧メタボ: メタボという言葉は多くの方が聞かれているでしょう。正

確には、メタボリック・シンドローム( = 症候群しょうこうぐん

)のことです。これは

日本で見いだされた概念です。色々な診断しんだん

基準きじゅん

が提唱ていしょう

されていますが、

腹部の内臓ないぞう

脂肪しぼう

が増加している状態です。このため、腹囲ふくい

が増加している方々は、メタボの可能性があります。メタボになると、色々な病気になる可能性が高くなります。


(36)

¨ 運動うんどう

不足ぶそく

の解消かいしょう

日頃ひごろ

、適度てきど

に運動うんどう

を続けるつづける

ことが大切です。重いものを持ち上げるよ

うな、気張るきばる

ような運動、これを無酸素むさんそ

運動うんどう

と呼びますが、このような

運動は筋肉きんにく

の乳酸にゅうさん

代謝たいしゃ

に結びつき、心臓に強い負荷を与えます。その

ような運動ではなく、空気を吸い込んで体内のブドウ糖や脂肪しぼう

酸さん

を

好気性こうきせい

代謝たいしゃ

に結びつけるような有ゆう

酸素さんそ

運動うんどう

(エアロビクスとも呼びます

ね)を行うことが心臓に対して良い、とされています。ですから、激しいはげしい

運動うんどう

をする必要はありません。毎日 1時間程度の平地へいち

歩行ほこう

を続けるこ

とが重要です。私は、自動車じどうしゃ

を運転うんてん

することを止めました。そして、可

能な時には自転車に乗るようにしています。通勤つうきん

の際さい

にはなるべく歩くようにしましょう。

¨ ストレスの解消かいしょう

気持ちをゆったりと持ち、仕事しごと

や社会しゃかい

の中でのストレスを受け流すうけながす

よ

うにしましょう。趣味しゅみ

を持つことも大切です。そして、焦ったりあせったり

苛立ったりいらだったり

しないようにしましょう。

¨ 無呼吸むこきゅう

症候群しょうこうぐん


睡眠中に大きないびきと共に呼吸が数秒間、時には 10秒間以上も止ま

る方がおられます。このような呼吸は無呼吸むこきゅう

症候群しょうこうぐん

と呼ばれ、色々な

原因で起こる、とされています。しかし、現代で最も多い原因は、肥満ひまん

や疲労ひろう

の蓄積ちくせき

とされています。最近、この呼吸をする方には虚血性心疾

患の合併が多い、とされています。専門医せんもんい

にご相談されることも必要で

すが、まずは体重たいじゅう

の減量げんりょう

と生活せいかつ

習慣しゅうかん


に努つと

めましょう。


(37)

² 薬物やくぶつ


昔から狭心症に対する薬物療法としてはニトログリセリンが有名です。

ニトログリセリンはあのノーベル賞のーべるしょう

を創設そうせつ

したノーベル博士がダイナ

マイトの原料げんりょう

として発明した物質です。この結果、ノーベル博士は膨

大な利益をあげ、後にその利益りえき

を寄贈きぞう

しこれがノーベル財団ざいだん

の原資げんし

と

なりました。このダイナマイト工場で不思議ふしぎ

な現象げんしょう

が発見はっけん

されまし

た。狭心症のためにいつも胸を痛がっている工員こういん

の 1 人が、ダイナマ

イト工場の中で働いている時には何故かなぜか

胸むね

が楽らく

になることが分かりま

した。このことから、ニトログリセリンが狭心症に対する特効薬とっこうやく

であ

ることが発見はっけん

されました。ノーベル賞と狭心症きょうしんしょう

の特効薬とっこうやく

との関係、

なかなか興味きょうみ

をそそるものがありますね。

ニトログリセリンは化学かがく

構造上こうぞうじょう

、硝酸基しょうさんき

と呼ばれる分子ぶんし

配列はいれつ

を持っ

ています。この硝酸基は、爆発力ばくはつりょく

の源みなもと

であると同時に、冠かん


を直接ちょくせつ

拡張かくちょう

させる作用さよう

を持っているのです。この事実から、ニトロ

グリセリンなどの薬物は硝酸薬しょうさんやく

と、総称そうしょう

されています。

¨ 硝酸薬しょうさんやく

の仲間なかま

ニトログリセリン、ニトロペン®、ニトロール®、アイトロール®、バソレ

ータ®、ニトロダーム®、ニトロール・スプレー®などは硝酸薬しょうさんやく

と

言われるいわれる

ものの仲間なかま

です。狭心症発作きょうしんしょうほっさ

の予防よぼう

と改善かいぜん

に劇的げきてき

に効果こうか

があります(但しただし

、狭心症きょうしんしょう

という病気びょうき

の進行しんこう


の予防よぼう

効果こうか

は

ありませんし、根本的こんぽんてき

な解決法かいけつほう

ともなりません。例えたとえ

は悪いわるい

ですが、


(38)

単たん

なる痛み止めいたみどめ

と思われるおもわれる

のが無難ぶなん

です)。このニトログリセリンの

効果こうか

は劇的げきてき

ですので、胸の痛みがニトログリセリンによっておさまれ

ば、それだけで狭心症という診断しんだん

が下せるくだせる

ほどです。副作用として脳

の血管が拡張することによる頭痛ずつう


早い効果を期待するニトログリセリンは舌下ぜっか

投与法とうよほう

が用いられます。

また、同様に発作ほっさ

止めどめ

のためのニトロール・スプレーも口腔内こうくうない

に噴霧ふんむ

します。口腔こうくう

粘膜ねんまく

から吸収きゅうしゅう

された薬物やくぶつ

は肝臓かんぞう

で分解ぶんかい

されること

なく速やかすみやか

に冠かん


まで到達とうたつ

することができます。このための、舌下ぜっか

投与とうよ

や口腔内こうくうない

噴霧ふんむ

なのです。

¨ ベータ交感神経こうかんしんけい

遮断薬しゃだんやく

ベータ交感神経遮断薬は心臓しんぞう

の過剰かじょう

な動きうごき

を抑おさ

えます。これによって

心臓の酸素さんそ


の消費量しょうひりょう

が抑えおさえ

られます。この結果、狭心症発作

が起こりにくくなります。薬が効きすぎるききすぎる

と脈拍みゃくはく

が遅くおそく

なりすぎることがあります。

¨ カルシウム拮抗薬きっこうやく

アダラート®、アムロジン®、ノルバスク®、ヘルベッサー®などの薬です。

直接ちょくせつ


を拡張かくちょう

することによって薬効やっこう

を発揮はっき

します。狭心症の

中でも特に、冠かん


の痙攣けいれん

を伴う狭心症(異型狭心症いけいきょうしんしょう

とか安静時あんせいじ


、あるいは冠攣縮性かんれんしゅくせい


などと呼ばれます)に対して

は特効薬とっこうやく

とも言われます。カルシウム拮抗きっこう

薬やく

の中には、果物くだもの

のグレ

ープフルーツなどと一緒いっしょ

に服用ふくよう

すると、その作用さよう

が強くつよく

なり副作用ふくさよう

を

現しあらわし

易くやすく

なる薬物やくぶつ

もありますので、注意が必要です。アダラート、カ


(39)

ルスロットなどは影響えいきょう

を強く受けますが、アムロジン、ノルバスクなどは影響を受けにくいと言われています。

¨ アスピリン

バッファリン 81錠®やバイアスピリン®のことです。本来ほんらい

、熱ねつ

さましの

薬くすり

であったアスピリンが、動脈どうみゃく

硬化こうか

の予防よぼう

や動脈どうみゃく

硬化こうか

の結果けっか

起こるおこる

脳塞栓のうそくせん

、脳梗塞のうこうそく

、心筋梗塞しんきんこうそく

あるいは狭心症きょうしんしょう

の予防よぼう

に有効ゆうこう

であることが分かりました。この作用は、アスピリンの持つ抗こう

血小板けっしょうばん

作用さよう

によるとされています。血小板けっしょうばん

は人間にんげん

の体からだ

の中なか

で出血しゅっけつ

を

止めるとめる

大切たいせつ

な働きはたらき

を担ってになって

います。しかし、その一方いっぽう

で動脈どうみゃく

硬化こうか

を

起こしておこして

いる動脈どうみゃく


は時として悪いわるい

作用さよう

をします。これを

アスピリンあすぴりん

が阻止そし

するのです。アスピリンは今や万能ばんのう

の秘薬ひやく

とまで言

われるくらいです。但し、服用量ふくようりょう

が多すぎるおおすぎる

と逆効果ぎゃくこうか

だとも言われ

ます。一日いちにち

一錠いちじょう

から二錠にじょう

が最適さいてき

とされています。アスピリンは

胃潰瘍いかいよう


することがありますので、胃い

の痛みいたみ

を覚えおぼえ

られたならば

すぐに医師に報告して下さい。また、希まれにアスピリン喘息

ぜんそくと呼ばれる

よばれる

喘息ぜんそく

様ようの呼吸

こきゅう困難こんなん

が誘発はつされる場合もあります。

¨ その他そのた

の抗こう血小板けっしょうばん

薬やく

チクロピジン(パナルジン®とかチクピロン®)とかシロスタゾール(プレ

タール®)などです。特にパナルジンは強力きょうりょく

な抗こう


作用さよう

を有し

ているため、冠動脈内ステント植え込み後のステント血栓けっせん

閉塞へいそく

予防よぼう

の

ために用いられますもちいられます

。また、これらの薬剤やくざい

は、脳のう

梗塞こうそく

の予防よぼう

薬やく

として、

あるいは閉塞性へいそくせい

下肢かし


硬化症こうかしょう

の治療ちりょう

薬としても用いられます。

チクロピジンはとても大切な薬ですが、残念ながら重篤じゅうとく

な副作用ふくさよう

が


(40)

発現はつげん

することもあります。これらの重篤じゅうとく

な副作用ふくさよう

としては、重大じゅうだい

な

肝かん機能きのう


、白血球はっけっきゅう

減少症げんしょうしょう

あるいは血小板けっしょうばん

減少症げんしょうしょう

などが

知られています。また、それ以外にも皮疹ひしん

が出現することもあります。このため、チクロピジンを服用してから少なくとも最初の 2 ヶ月間は

2週間に一回の血液検査をすることが義務付ぎむづ

けられていますので、どう

ぞご協力きょうりょく

下くだ

さい。

このように煩わずら

わしい合併症のある抗血小板薬でしたが、現在では、日

本で開発され、日本人に対して副作用ふくさよう

が少なく、しかも有効性が高いす

ぐれた薬剤やくざい

であるプラスグレル(エフィエント®)が用よういられるようにな

っています。また、フランスで開発かいはつ

されたクロピドグレル(プラビック

ス®)という抗血小板薬も以前は良く用もち

いられていましたが、現在はエフ

ィエント置き換わりおきかわり

つつあります。

また、アスピリンとこれらの抗こう


薬やく

を一緒いっしょ

に服薬ふくやく

すると、胃潰瘍

などに伴う胃からの出血しゅっけつ

を起こすこともあります。これに対して、タ

ケプロン OD という胃潰瘍いかいよう

を防ぐふせぐ

薬剤やくざい

を併用することが、健康けんこう

保険ほけん

で

も認みと

められています。

なお、アスピリンと、プラスグレル(エフィエント®)は、別々の作用機序さようきじょ

により抗血小板作用を発揮こうけっしょうばんさようをはっき

します。このため、十分な抗血小板作用を期

待する時には、どちらか単独たんどく

ということよりも、両者同時に服薬するこ

とが必要です。このことを二重抗血小板療法ふたえこうけっしょうばんりょうほう

と呼びます。

¨ ワーファリン

ワーファリンは抗こう

凝固ぎょうこ

薬やく

と呼ばれています。体の中の血液を固める作用をブロックします。この薬物は非常に強力な薬剤ですので、血液検査

によって効き具合をチェックしながら投薬量とうやくりょう

を決定けってい

します。理想的りそうてき


(41)

には INR(=International Normalized Ratio: 国際こくさい

標準化ひょうじゅんか

比率ひりつ

)という値が 2.0 前後にあることが良いとされています。

ワーファリンの効き具合ききぐあい

は体調たいちょう

や食物しょくもつ

摂取せっしゅ

によって大きく影響さ

れます。特に、納豆なっとう

や極端きょくたん

に多くおおく

の黄緑おうりょく

色しょく

野菜やさい

の摂取せっしゅ

によって、その効果は失われます。従って、ワーファリンを服用している時には、

特に納豆なっとう

は残念ながら食べることが出来ません。ワーファリンは

心房細動しんぼうさいどう

や人工じんこう

弁べん

置換ちかん

後ご

、あるいは広範こうはん

な心筋しんきん

梗塞後こうそくご

、また心機しんき

能のう

低下ていか

時じ

などの脳のう

梗塞こうそく

予防よぼう

に対して用いられることがあります。ワーフ

ァリンを服用している時に行われる何らかの手術、ポリープ切除せつじょ

ある

いは抜歯ばっし

などには厳重げんじゅう

な管理かんり

と注意ちゅうい


です。ワーファリンはと

ても大切な薬ですが、利き過ぎるききすぎる

と出血を起こす危険があります。この

中には、歯茎はぐき

からの出血しゅっけつ

(歯齦しぎん


)、鼻び出血しゅっけつ

、皮下ひか


や関節かんせつ

内出血ないしゅっけつ

などだけでなく、重篤じゅうとく

な脳内のうない


や消化管しょうかかん


なども

あります。従いまして、ワーファリン服用中は定期的ていきてき

な INR のチェッ

クを必ず行って頂く必要ひつよう

があります。

話しはかわりますが、心房細動ちは

があれば、心臓の中で血液が固まり、こ

れが動脈血にのって全身に飛び、動脈にひっかかり血流けつりゅう

遮断しゃだん

をおこ

すことがあります。この状況を塞栓症そくせんしょう

と呼びます。これを予防するた

めには、ワーファリンによる抗こう

凝固ぎょうこ


が有効です。しかしながら、

抗凝固療法には出血しゅっけつ

の合併症がっぺいしょう

があります。ワーファリンを服用す

るべきか否かの判定はんてい

には、CHADS2 スコアというものが簡単で有効ゆうこう

です。 C = Congestive heart failure ( 鬱血性うっけつせい

心しん

不全ふぜん

) 、 H =

Hypertension (高血圧症)、A = Aged (年齢ねんれい

75７５

歳さい

以上)、D = Diabetes

mellitus (糖尿病)、S2 = Stroke (脳のう

卒中そっちゅう

の既往きおう

) の各項目が有るか


(42)

無いかをまずリストアップして下さい。有れあれ

ば 1 点としますが、S の

項目こうもく

のみ有れば 2点とカウントして、その合計点ごうけいてん

を求めます。この合

計点が1点であれば、抗こう

凝固ぎょうこ


の開始かいし

を真剣しんけん

に考慮こうりょ

すべきです。

2点以上であれば、抗こう

凝固ぎょうこ


を開始かいし

すべきとされています。

¨ 直接ちょくせつ

トロンビン阻害剤そがいざい

と第十因子だい十いんし

阻害薬そがいやく

(Xa 因子阻害薬)

プラザキサ® (ダビガトロン)という新しい抗こう

凝固ぎょうこ

薬やく

が 2011 年 4 月より

認可されました。この薬は、凝固ぎょうこ

系けい

の引き金を引くトロンビンの働きを

直接ちょくせつ

阻害そがい

することによって、血栓の形成を抑制します。

プラザキサに引き続いて使われるようになったのが、第Xa因子阻害薬そがいやく

です。現在プラザキサと合わせると四種類四しゅるい

ありますが、これらの薬剤を

まとめて、NOAC (Novel Oral Anti-Coagulants: 新規経口抗凝固薬しんきけいこうこうぎょうこやく

)と呼ばれます。プラザキサ® (ダビガトロン)は血液凝固の引き金となるトロンビンとい

う物質の働きを阻害そがい

する薬剤でしたが、トロンビンができることに関

与する第Xa因子の働きをブロックする薬剤やくざい

です。この仲間には、イグザレルト® (リバロキサバン)、リクシアナ® (エドキサバン)、エリキュース® (アピキサバン)があります。ワーファリンとこの

薬剤を比較する臨床りんしょう

試験しけん

の結果は、脳卒中や全身の塞栓(血栓が飛んで

きて詰まること)を起こす危険性きけんせい

を減らしただけでなく、ワーファリン

の危険な合併症である出血の危険性きけんせい

も減らしました。また、作用機序さようきじょ

がワーファリンと全く異なりますので、INR 検査の必要性はありません

し、納豆なっとう

や黄緑おうりょく

色しょく

野菜やさい

を食べて頂いても結構です。

このため、(この画期的かっきてき

な新薬は高価なので)経済的けいざいてき

なことを考えねば、

今後はワーファリンを用いるもちいる

必要ひつよう

のある患者さんの多くに、この薬剤やくざい

がとってかわって用もち

いられていくものと思われます。但し、重要なこ


(43)

とは、人工弁植え込み患者じんこうべんうえこみかんじゃ

さんや、心臓弁膜症しんぞうべんまくしょう

を伴う心房細動患者さ

んです、このお薬は、ワーファリンに比べて、有効性が低いゆうこうせいがひくい

ため、服薬

するのは危険きけん

です。

¨ ARB と呼ばれる薬剤やくざい

ディオバン®、ブロプレス®などです。動脈どうみゃく

の緊張きんちょう


を解除かいじょ

します。

¨ スタチンの仲間なかま

クレストール®、メバロチン®、ローコール®、リピトール®、リポバス®な

どです。コレステロールの肝臓かんぞう

での合成ごうせい

を抑えるおさえる

ことによってコレス

テロール値を下げます。これによって二次的にじてき

に狭心症や心筋梗塞を抑

えることができます。特に悪玉あくだま

コレステロールと呼ばれる LDLコレス

テロールを低下ていか

させることができます。またスタチンではありませんが、ゼチーア®と呼ばれる薬もあります。

この薬剤は、腸管ちょうかん

でのコレステロール再吸収さいきゅうしゅう

を抑えることにより、

悪玉あくだま

コレステロールを低下させます。

¨ その他たの薬物

やくぶつ

糖尿病とうにょうびょう

、高血圧こうけつあつ

や高尿酸血症こうにょうさんけっしょう

に対する薬、利尿剤りにょうざい

あるいは

強心薬きょうしんやく

なども必要に応じて服用ふくよう

する必要があります。

これらの薬物の中で、今まで世界じゅうで行われてきた大規模だいきぼ

臨床りんしょう

試験しけん

によって虚血性心疾患に対する二次的にじてき

な予防よぼう

効果こうか

(=その後に急性

心筋梗塞や突然死が起こる可能性が低下する)が証明しょうめい

されている

薬物やくぶつ

としては、アスピリン、ベータ交感神経こうかんしんけい

遮断薬しゃだんやく

、一部いちぶ

のカルシ


(44)

ウム拮抗薬きっこうやく

、ACE阻害薬そがいやく

そしてスタチンがあります。硝酸薬しょうさんやく

は

症状しょうじょう

を劇的げきてき

に改善かいぜん

しますが、残念ざんねん

ながら予防よぼう

効果こうか

は証明しょうめい

されていません。

² 冠動脈バイパス手術かんどうみゃくばいぱすしゅじゅつ

冠動脈バイパス手術は 1950 年代の昔に米国で開発された手術法です。詰まったり狭くなったりした冠動脈の先に、新たに血管をつないで

脇道わきみち

(バイパス)を通して血液を流す手術法です。このバイパスとして

用いる血管には、足あし

の静脈じょうみゃく

(大伏在静脈だいふくざいじょうみゃく

)、胸むね

の内側うちがわ

を走ってい

る動脈どうみゃく

( 内胸動脈ないきょうどうみゃく

)その他の動脈が用いられます。これまでに多くの人々の命を救ってきた手術ですが、やはり心臓に対

する手術ですので 1～2%程度の重大じゅうだい

な手術しゅじゅつ


を伴います。心

臓外科医はこの合併症を少しでも低下させるために、技術的ぎじゅつてき

修練しゅうれん

を

続けるつづける

だけでなく手術法しゅじゅつほう

の改良かいりょう

を常に行っています。

² 狭心症や心筋梗塞きょうしんしょうやしんきんこうそく

に対するカテーテル治療

これは現在では PTCA(経皮的冠動脈形成術きょうがわてきかんどうみゃくけいせいじゅつ

)とか PCI(経皮的冠動脈

インターベンション)と呼ばれる治療法ちりょうほう

であり、1977 年に世界で第一例

目の治療が開始されて以来その効果は証明しょうめい

されている治療法です。日

本においても、1981 年頃より限定された施設げんていされたしせつ

において開始されました

が、その後保険診療下ほけんしんりょうか

でも行うことのできる正式に認可された治療

法です。湘南鎌倉総合病院循環器内科齋藤滋さいとう

は、この治療に 1981年より取り組んでいる日本のみならず世界をリードしている医師です。この治療法についての詳しい説明は、次に述べます。その前にここまで

の説明をご理解りかい

頂けましたでしょうか?


(45)

n これまでお読みおよみ

になり、心臓カテーテル検査

あるいは選択的せんたくてき



造影ぞうえい

というものに

ついてご理解りかい

頂いただ

けましたか？

難しいむずかしい

内容ないよう

なので一度いちど

でご理解して頂くのは困難こんなん

かも知れません。ご質問しつもん

な

どがございましたならば医師いし

や看護師かんごし

(看護婦かんごふ

)にご質問ください。そして、患者

さんとご家族が病気について、検査法の内容ないよう

について、検査から受けるうける

利益りえき

と

被るこうむる

可能性かのうせい

のある不利益ふりえき

について十分にご理解して頂くことをお願いします。

そして、私たち湘南鎌倉総合病院しょうなんかまくらそうごうびょういん

心臓しんぞう

センター循環器内科じゅんかんきか

のスタッフ、

職員しょくいん

一同いちどう

と一緒になって病気びょうき

を治療ちりょう

していきましょう。

私たち、湘南鎌倉総合病院心臓センター循環器内科は虚血性心疾患きょけつせいしんしっかん

の治療ちりょう

においてこれまでにも世界せかい

をリードする成果せいか

をあげてきました。これらの成果

を過去 20 数年間にわたり、米国べいこく

有名ゆうめい

医学いがく

専門誌せんもんし

に 40 本以上の論文ろんぶん

として

発表はっぴょう

してきました。これらの論文ろんぶん

は全世界ぜんせかい

の循環器内科じゅんかんきか

医師いし

に読よ

まれてきま

した。これにより世界中せかいじゅう

で虚血性心疾患きょけつせいしんしっかん

に対するたいする

治療ちりょう

成績せいせき

が著しくいちじるしく

向上こうじょう

してきました。私たちは患者かんじゃ

さんおよびご家族ごかぞく

の方々かたがた

とともに全世界ぜんせかい

の人々ひとびと

の命いのち

を救すく

っているという自負じふ

を持も

って今後こんご

とも努力どりょく

していきます。この文章の内容について、ご意見・ご指摘などがございますれば、

まで電子メールをお送り頂ければ幸です。あるいは、文責を担っております湘南鎌倉総合病院心臓センター循環器内科部長齋藤滋まで直接ご指摘下さい。皆様方の貴重なご意見により、この説明文をより良いものに改善していきたいと存じます。

心臓カテーテル(心カテ)の同意説明文 (2019年07月10日版) 湘...

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Transcript of 心臓カテーテル(心カテ)の同意説明文 (2019年07月10日版) 湘...