心脏瓣膜病（Valve Heart Disease）

四川大学华西医院

彭 瑛

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心脏瓣膜

自体瓣膜

人工瓣膜

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机械瓣

生物瓣

四组瓣膜的空间解剖关系

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人类心脏经过胚胎的正常

发育，形成具有2套工作

单元的精密设计的泵器官

。4组心脏瓣膜是其重要

的组成部分。心脏瓣膜具

有精细的结构、完美的功

能和耐久性。

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二尖瓣的解剖结构

瓣膜病的病因

获得性瓣膜病变

风湿性

非风湿性

感染、缺血、黏液样变、老年退行性变、

创伤、肿瘤

先天性瓣膜畸形

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分类

瓣膜狭窄

瓣膜关闭不全

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瓣膜狭窄共性改变

瓣膜开放受限，瓣口面积变小

瓣叶增厚、回声增强

狭窄近侧心腔扩大或肥厚

瓣口血流加速，跨瓣压差增大

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瓣膜关闭不全共性改变

关闭裂隙

心腔扩大

瓣膜两侧存在压差，血液由高压腔

向低压腔反流

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重点观察切面

胸骨旁左室长轴

胸骨旁二尖瓣口短轴

心尖四腔心切面

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二尖瓣疾病

二尖瓣狭窄( mitral stenosis,MS)

病因：绝大多数为风湿性，先天性十分罕见

血流动力学改变

左心房压力↑，跨瓣压差↑

左心房扩大，肺淤血，肺动脉压↑

临床表现

劳力性呼吸困难

心尖区舒张中晚期隆隆样杂音

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风湿性MS多见于青壮年，尤女性多见

病理解剖：瓣叶增厚，瓣连合处粘连、融合，瓣

口似鱼嘴状，活动度减低；瓣缘纤维化甚至钙化；

瓣下腱索增粗、粘连。

病理分型：隔膜型、漏斗型

合并症：心房颤动、附壁血栓

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二尖瓣狭窄

检查内容

二维超声（2DE）

瓣叶厚度、回声强度、活动度，瓣连合处有无粘

连、融合；瓣下腱索有无增粗、融合

二尖瓣口解剖面积

左心房和左心耳有无附壁血栓

M型超声

记录二尖瓣前后叶活动曲线（前叶、城垛状）

二尖瓣狭窄

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E A

检查内容

彩色多普勒（CDFI）

观察二尖瓣口血流，引导频谱多普勒取样

频谱多普勒（PW/CW）

记录二尖瓣口血流频谱，测量跨瓣压差

估测二尖瓣口有效面积

测量三尖瓣反流压差，估测肺动脉收缩压

二尖瓣狭窄

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二尖瓣口解剖面积减小

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二尖瓣狭窄前向血流

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左房及左心耳附壁血栓

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TH

TH

TH

TH

二尖瓣口面积测量方法

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二尖瓣狭窄

二尖瓣口水平短轴，直接描记(MVA)

多普勒技术测量（EOA）

压差半降时间法

PHT为舒张期左心房压力下降一半所需时间。

瓣口狭窄，PHT延长；程度越重，PHT越长。

EOA（cm2）=220/PHT（ms）

压差减半时间法(PHT法)

二尖瓣狭窄

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二尖瓣狭窄程度分级

程度 MVO(mm)

MVA （cm2）

PG(mmHg)

mPG(mmHg)

PHT(ms)

轻度 13~20 1.6~2.5 5~10 2~5 ＜150

中度 8~12 1.0~1.5 11~20 6~10 150~220

重度 ＜ 8 ＜1.0 ＞20 ＞10 ＞220

二尖瓣狭窄

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参考指标:

重度狭窄，PASP ＞50 mmHg

中度狭窄，PASP 30～50 mmHg

二尖瓣反流( mitral regurgitation , MR)

常

见

病

因

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（风湿性）二尖瓣增厚、纤维化、钙化，瓣下腱

索增粗、挛缩，致使关闭时前后叶不能合拢。

多数合并二尖瓣狭窄

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二尖瓣关闭不全

临床表现

病理解剖

检查内容

2DE：观察瓣叶厚度、回声强度、活动度，有

无关闭裂隙；瓣下腱索有无异常

CDFI：观察二尖瓣反流束起源、方向和分布

CW：记录二尖瓣反流频谱，测量最大反流压差

M型：记录二尖瓣前后叶活动曲线

二尖瓣关闭不全

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定性诊断

发现确切的二尖瓣关闭裂隙，检出反流血流

未发现关闭裂隙，但检出确切的反流血流

RHD：瓣叶增厚、回声增强，腱索粘连、挛缩，明

显关闭裂隙

MVP：瓣叶冗长，收缩期前和/后叶脱入左房

感染性：二尖瓣上赘生物附着

腱索断裂：二尖瓣呈连枷样改变

先天性：瓣叶增厚、对合不良；二尖瓣裂

二尖瓣关闭不全

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风湿性MR

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二尖瓣脱垂

病理所见包括二尖瓣粘液瘤样增生，瓣膜有非常显著的海绵样成分（即松软的粘液样物质组成的瓣叶中层），和酸性粘多糖数量增加。

同样的病理改变可以出现在瓣下腱索，导致腱索强度下降，甚至断裂。

瓣环的粘液样变可导致瓣环扩张和钙化，进一步加剧MR。

在马凡综合征的患者，病理改变还常累及三尖瓣和肺动脉瓣。

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二尖瓣脱垂综合征（Mitral valve prolapse,MVP）

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0002873046,20090712-013

二尖瓣脱垂综合征

二尖瓣赘生物

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赘生物是感染性心内膜炎的常见表现，超声心动图显示赘生

物附着于心瓣膜、心内膜或血管内膜，赘生物大小不一，形

态不规则，回声中等，呈棉絮状或蓬草状，可随血流飘动；

还需关注瓣膜自身形态、有无穿孔。

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二尖瓣赘生物

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MR程度定量评估

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二尖瓣反流分级

主动脉瓣疾病

左心室长轴

胸骨旁大动脉短轴

心尖五腔心切面

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重点观察切面

主动脉瓣狭窄（aortic stenosis,AS）

病因

风湿性 以中青年多见

老年退行性变 高血压、糖尿病患者更易发生

先天性 二瓣畸形多见

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血流动力学改变

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症状：严重者有气短或呼吸困难、晕厥、心绞痛

体征：主动脉瓣听诊区收缩期粗糙的喷射性杂音

主动脉瓣狭窄

检查内容

二维超声

观察瓣叶数目、厚度、回声强度，交界处

有无粘连，活动度

测量主动脉瓣环径、升主动脉内径

测量主动脉瓣口面积

测量室间隔和左室后壁厚度

M型超声

记录主动脉瓣叶活动曲线

主动脉瓣狭窄

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检查内容

彩色多普勒

观察主动脉瓣口血流束

频谱多普勒

记录主动脉瓣口血流频谱

测量峰值流速、峰值压差和平均压差

主动脉瓣狭窄

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2019/4/13 41

病例：男5岁，二叶式AS

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0001717913,20090313-013

AS患者术前超声评估：AS的程度

风湿性：大多数合并二尖瓣狭窄

主动脉瓣脱垂

感染性心内膜炎

主动脉瓣退行性变、钙化：多见于老年

先天性：二瓣畸形多见

相对性：主动脉显著扩张，瓣叶无明显改变

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主动脉瓣关闭不全（aortic insufficiency,AR）

病

因

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血流动力学改变

主动脉瓣关闭不全

检查内容

二维超声

观察瓣叶数目及厚度，回声强度，活动度

有无关闭裂隙

测量主动脉瓣环径、升主动脉内径

M型超声

记录主动脉瓣叶活动曲线

观察室间隔和二尖瓣前叶有无舒张期震颤

主动脉瓣关闭不全

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检查内容

彩色多普勒

观察主动脉瓣口反流束起源、色彩和方向

频谱多普勒

记录主动脉瓣口反流频谱

测量舒张末期最大反流压差

主动脉瓣关闭不全

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主动脉瓣反流程度分级

程度 反流深度 反流束颈口宽

RJ/LVOT 参考指标

轻度 局限于主动脉瓣下 ＜3 (mm) ＜25 (%) 左室是否

增大及其

程度

中度 达二尖瓣前叶尖部 3~6 (mm) 25~50 (%)

重度 超过AMV尖部 ＞6 (mm) ＞50 (%)

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三尖瓣疾病

重点观察：

心尖四腔心切面

右室流入道长轴

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三尖瓣狭窄（tricupid stenosin,TS）

病因：风湿性通常和二尖瓣病变并存，先天

性罕见

听诊：三尖瓣区收缩期杂音

血流动力学改变：右心房压力↑，右心房扩

大，下腔静脉增宽

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三尖瓣狭窄

三尖瓣增厚、回声增强

舒张期开放受限，瓣口面积减小

右心房扩大

肝静脉和下腔静脉扩张

三尖瓣口血流束变窄，流速加快

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定性诊断

三尖瓣狭窄程度分级

程度 TVD（mm）

TVA（cm2） Vmax（m/s）

PG(mmHg)

轻度 ＞15 ＞2.0 ＜1.3 ＜5

中度 10~15 1.3~2.0 1.3~1.7 5~10

重度 ＜10 ＜1.3 ＞1.7 ＞10

主要根据瓣口流速和跨瓣压差

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三尖瓣关闭不全（tricupid insufficiency,TR）

病因提示

功能性：右心明显长大，瓣膜无改变

三尖瓣脱垂：前叶脱垂较常见

风湿性

感染性心内膜炎

先天性畸形：隔瓣或后瓣短小、下移

血流动力学改变－右心容量负荷增大

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定性诊断

右房、右室扩大

收缩期三尖瓣不能完全闭合

下腔静脉增宽

收缩期右房内检出蓝色为主的反流束

收缩期肝静脉内检出逆向红色血流束

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三尖瓣关闭不全

三尖瓣反流分级

轻度 中度 重度

反流束起始宽度 (mm) 通常没有 <7 >7

反流束面积(cm2) <5 5~10 >10

反流束/右房(%) <20 20~40 >40

肺动脉瓣疾病

重点观察：

肺动脉长轴

右室流出道长轴

左心室短轴

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病因：多为先天性

听诊：肺动脉瓣区粗糙的收缩期杂音

血流动力学改变：右室阻力负荷增大，

右室肥厚

肺动脉瓣狭窄（pulmonary stenosis,PS）

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肺动脉瓣增厚、粘连、开放受限

肺动脉瓣口血流束变窄

肺动脉瓣上收缩期湍流频谱，Vmax＞2.0m/s

肺动脉狭窄后扩张、右室壁肥厚

定性诊断

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肺动脉瓣狭窄

肺动脉瓣狭窄程度分级

程度 血流束宽（mm）

Vmax（m/s）

PG(mmHg)

右室壁肥厚

轻度 ＞8 ＜3.5 ＜50 无或轻

中度 5～8 3.5～4.5 50～75 有

重度 ＜5 ＞4.5 ＞75 显著

根据血流束宽、流速和跨瓣压差

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肺动脉瓣关闭不全（pulmonary insufficiency,PR）

病因提示

相对性关闭不全：瓣膜本身无病变

感染性心内膜炎

先天性

风湿性：极少见

血流动力学改变－右室容量负荷增加

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定性诊断

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右室流出道内检出源于肺动脉瓣口的舒张期

红色反流束

反流频谱为舒张期正向湍流

肺动脉瓣关闭不全

肺动脉瓣反流程度分级

◇轻度：反流束仅见于肺动脉瓣下，RJ/RVOT＜25%

◇重度：反流束深入右室，RJ/RVOT＞50%

◇中度：介于两者之间，RJ/RVOT 25％～50%

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重度反流的其他评价指标

反流束起始宽度>7.5mm

舒张期反流束可在主肺动脉远段

右室扩大

人工心脏瓣膜

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自体瓣膜功能明显障碍或者先天畸形难以修复时，

必须采用人造的机械瓣膜或生物瓣膜进行置换。

人工心脏瓣膜：机械瓣

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2019/4/13 67

人工瓣膜血流动力学评估

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2019/4/13 69

人工瓣膜血流动力学评估

人工瓣膜的并发症

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瓣膜失灵和功能障碍

瓣周漏

人工心脏瓣膜关闭不全

血管形成和血栓栓塞

感染性心内膜炎、瓣膜感染

溶血

生物瓣膜衰败

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2019/4/13 72

小结

2019/4/13 73

心瓣膜病是结构性心脏病的重要组成部

分，超声心动图不但可以定量诊断狭窄、

反流程度，还可以对病因（先天、风湿、

感染等）做出准确诊断。

2019/4/13 74内蒙古鄂尔多斯铁西广场夜景2007.8