Febriany Gotamy - Spondilitis TB

8/16/2019 Febriany Gotamy - Spondilitis TB

http://slidepdf.com/reader/full/febriany-gotamy-spondilitis-tb 1/12

Spondilitis Tuberkulosa

Febriany Gotamy

Abstrak

Tuberkulosis tulang punggung merupakan salah satu tuberkulosis ekstra paru yang dapat

menimbulkan cacat fisik yang berat. Penyakit ini disebabkan oleh bakteri Mycobacterium

tuberculosa atau Tubercle bacillus. Umumnya infeksi Mycobacterium tuberculosa pada

tulang belakang ini disebut dengan spondilitis tuberkulosa atau Pott’s disease. Infeksi pada

tulang belakang ini kebanyakan menyerang bagian vertebra thorakales atau vertebra

lumbales. Menurut WH! diperkirakan "#$.$$$ orang meninggal akibat T% setiap tahun atausetiap # menit ada satu penderita yang meninggal di negara & negara berkembang! dan setiap

' detik ter(adi penularan. )angatlah penting untuk memahami patofisiologi penyakit agar

penanggulangan dapat dilakukan dengan sempurna dan menghindarkan sesedikit mungkin

cacat fisik yang diakibatkannya! serta mengurangi mortalitas dan morbiditas.

Kata kunci : tuberculosis tulang belakang! spondilitis tb! spondilitis! tuberculosis! pott’s

disease! pott’s paraplegia

Abstract

Tuberculosis is one of the backbone of extrapulmonary tuberculosis that can cause severe physical

disabilities. The disease is caused by the bacterium Mycobacterium tuberculosa or tubercle bacillus.

Generally tuberculosa tuberculosis infection in the spine is called to tuberculous spondylitis or Pott's

disease. Infection of the spine is mostly attacks the spine or vertebrae lumbales thorakales. According

to !"# an estimated $%&#&&& people die from T every year or every four minutes there (as one

patient (ho died in countries ) developing countries# and transmission occurs every * seconds. It is

important to understand the pathophysiology of the disease so that countermeasures can be done

perfectly and as little as possible to avoid the resulting physical disabilities# as (ell as reducing

mortality and morbidity.

+ey(ords, spinal tuberculosis# tb ankylosing# spondylitis# tuberculosis# pott's disease# pott's

paraplegia



PENDAHUUAN

)pondilitis tuberkulosa atau tuberkulosis spinal yang dikenal pula dengan nama Pott’s

disease of the spine atau tuberculous vertebral osteomyelitis merupakan suatu penyakit yang

banyak ter(adi di seluruh dunia. Terhitung kurang lebih * (uta kematian ter(adi setiap

tahunnya dikarenakan penyakit ini. +ahulu! spomdilitis tuberkulosa merupakan istilah yang

digunakan untuk penyakit pada masa anak,anak -terutama pada usia * & tahun/. )aat ini

dengan adanya perbaikan pelayanan kesehatan! maka insidensi usia ini mengalami perubahan

sehingga golongan umur de0asa men(adi lebih sering terkena dibandingkan anak,anak.

1ika cara mendiagnosis spondilitis tuberkulosa ini dilakukan dengan baik dan cepat!

maka dapat segera ditentukan (enis terapi apa sa(a yang harus dilakukan. Terapi konservatif

yang diberikan pada pasien tuberkulosa tulang belakang sebenarnya memberikan hasil yang

baik! namun pada kasus,kasus tertentu diperlukan tindakan operatif serta tindakan rehabilitasi

yang harus dilakukan dengan baik sebelum ataupun setelah penderita men(alani tindakan

operatif.

PE!"AHASAN

Anatomi #ertebra

2ertebra atau yang biasa kita sebut dengan tulang belakang terdiri dari ** ruas! yaitu 3

ruas vertebra cervicalis! "' ruas vertebra thoracalis! ruas vertebra lumbalis! ruas vertebra

Gambar 1.



sacralis yang membentuk os sacrum! dan # ruas vertebra coccygealis yang membentuk os

coccygeus. Tulang,tulang vertebra ini terdiri dari korpus vertebra dan arkus vertebra -pedikel!

prosesus spinosus! prosesus transversus! fasies artikularis superior dan inferior! lamina/.

Procesus tersebut membentuk lubang yang disebut foramen vertebralis. 4etika tulang

punggung disusun! foramen ini akan membentuk saluran -kanalis vertebralis/ sebagai tempat

bagi medulla spinalis. +iantara korpus vertebra terdapat diskus intervertebralis. 5nnulus

fibrosus merupakan bagian luar diskus intervertebra yang berbentuk cincin! terdiri atas

(aringan fibrokartilago yang berlapis,lapis dan melekat pada epifisis dari vertebra di atasnya

dan di ba0ahnya. +i bagian luarnya! annulus fibrosus diperkuat oleh ligamentum

longitudinal. )edangkan di bagian tengah dari annulus fibrosus terdapat nucleus pulposus

yang terdiri atas matriks gelatin dan (aringan bagian dalam dari annulus fibrosus. '!*

Spondilitis Tuberkulosa

)pondilitis tuberkulosis adalah suatu penyakit infeksi oleh kuman Mycobacterium

tuberculosis yang menyerang tulang belakang. %akteri ini utamanya menginfeksi paru,paru.

6amun ternyata bakteri ini tidak hanya menyerang paru! tetapi (uga dapat menyerang tulang

belakang. )pondilitis tuberkulosa dikenal (uga sebagai Pott +isease atau Paraplegi Pott.

)pondilitis ini paling sering ditemukan pada vertebra torakales dan lumbales! dan (arang

ditemukan menyerang vertebra cervicales.'!# )pondilitis tuberkulosa (uga merupakan penyakit

kronik dan lambat berkembang dengan ge(ala yang telah berlangsung lama.

Etiolo$i

Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri berbentuk batang yang bersifat tahan

asam dan diperlukan teknik pe0arnaan 7iehl,6ielson untuk memvisualisasikannya. %akteri

tumbuh secara lambat dalam media egg,enriched dengan periode 8 & 9 minggu. Produksi

niasin merupakan karakteristik Mycobacterium tuberculosis dan dapat membantu untuk

membedakannnya dengan spesies lain.8



Pato%isiolo$i

Tuberkulosa pada tulang belakang dapat ter(adi karena penyebaran hematogen atau

penyebaran langsung nodus limfatikus paraaorta atau melalui (alur limfatik ke tulang dari

fokus tuberkulosa yang sudah ada sebelumnya di luar tulang belakang. Pada anak,anak

biasanya infeksi tuberkulosa tulang belakang berasal dari fokus primer di paru,paru

sementara pada orang de0asa penyebaran ter(adi dari fokus ekstrapulmoner -usus! gin(al!

tonsil/. Penyebaran basil dapat ter(adi melalui arteri intercostal atau lumbal yang memberikan

suplai darah ke dua vertebrae yang berdekatan! yaitu setengah bagian ba0ah vertebra di

atasnya dan bagian atas vertebra di ba0ahnya atau melalui pleksus %atson’s yang

mengelilingi columna vertebralis yang menyebabkan banyak vertebra yang terkena.8

%erdasarkan lokasi infeksi a0al pada korpus vertebra! dikenal tiga bentuk spondilitis! yaitu :

-"/ Tipe marginal

Infeksi pada daerah yang bersebelahan dengan diskus -di area metafise di ba0ah

ligamentum longitudinal anterior ; area subkondral/. %anyak ditemukan pada orang

de0asa. +apat menimbulkan kompresi! iskemia dan nekrosis diskus. Terbanyak

ditemukan di regio lumbal.*!8

-'/ Tipe sentral

Infeksi ter(adi pada bagian sentral korpus vertebra! terisolasi sehingga disalahartikan

sebagai tumor. )ering ter(adi pada anak,anak. 4eadaan ini sering menimbulkan kolaps

vertebra lebih dini dibandingkan dengan tipe lain sehingga menghasilkan deformitas

spinal yang lebih hebat. +apat ter(adi kompresi yang bersifat spontan atau akibat trauma.

Terbanyak di temukan di regio torakal.*!8

-*/ Tipe anterior

Gambar 2. Target Organ Mycobacterium



Infeksi yang ter(adi karena per(alanan perkontinuitatum dari vertebra di atas dan di

ba0ahnya. <ambaran radiologisnya mencakup adanya scalloped karena erosi di bagian

anterior dari se(umlah vertebra -berbentuk ba(i/. Pola ini diduga disebabkan karena

adanya pulsasi aortik yang ditransmisikan melalui abses prevertebral di ba0ah

ligamentum longitudinal anterior atau karena adanya perubahan lokal dari suplai darah

vertebral.*!8

Pene$akan Dia$nosis

)ebagian besar kasus didiagnosa sekurangnya dua tahun setelah infeksi tuberkulosa.8

<e(ala klinis yang dapat timbul adalah sebagai berikut :

". <e(ala penyakit sistemik : kehilangan berat badan! keringat malam! demam yang

berlangsung secara intermitten terutama sore dan malam hari serta kakeksia. Pada pasien

dengan kondisi kurang gi=i! maka demam -terkadang demam tinggi/! hilangnya berat

badan dan berkurangnya nafsu makan akan terlihat dengan (elas. 5danya ri0ayat batuk

lebih dari * minggu yang sidatnya berdahak atau berdarah disertai nyeri dada.8

'. Infeksi di thorakal atas akan menampakkan nyeri yang terasa di dada dan intercostal.

)edangkan! infeksi di bagian thorakal ba0ah maka nyeri dapat berupa nyeri men(alar ke

bagian perut. >asa nyeri ini hanya menghilang dengan beristirahat. Untuk mengurangi

nyeri! pasien akan menahan punggungnya men(adi kaku. Pola (alan merefleksikan

rigiditas protektif dari tulang belakang. ?angkah kaki pendek! karena mencoba

menghindari nyeri di punggung. 1ika terdapat abses! maka abses dapat ber(alan di bagian

kiri atau kanan mengelilingi rongga dada dan tampak sebagai pembengkakan lunak

dinding dada. 1ika abses ini ber(alan ke bagian belakang maka dapat menekan korda

spinalis dan menyebabkan paralisis.8

*. Infeksi yang mengenai tulang servikal akan menyebabkan nyeri di daerah telinga atau

nyeri yang men(alar ke tangan! pasien (uga tidak dapat menolehkan kepalanya!

mempertahankan kepala dalam posisi ekstensi dan duduk dalam posisi dagu disanggah

oleh satu tangannya! sementara tangan lainnya di oksipital. >igiditas pada leher dapat

bersifat asimetris sehingga menyebabkan timbulnya ge(ala klinis torticollis. Pasien (uga

dapat mengeluhkan rasa nyeri di leher atau bahunya. 1ika terdapat abses! maka tampak

pembengkakan di kedua sisi leher. 5bses yang besar! terutama pada anak! akan

mendorong trakhea ke sternal notch sehingga akan menyebabkan kesulitan menelan dan

adanya stridor! sementara kompresi medulla spinalis pada orang de0asa akan

menyebabkan tetraparesis.8



#. +i regio lumbal : abses akan tampak sebagai suatu pembengkakan lunak yang ter(adi di

atas atau di ba0ah lipat paha. Pasien tampak ber(alan dengan lutut dan hip dalam posisi

fleksi dan menyokong tulang belakangnya dengan meletakkan tangannya di atas paha.

5danya kontraktur otot psoas akan menimbulkan deformitas fleksi sendi panggul.8

. Tampak adanya deformitas berupa : kifosis -gibbus;angulasi tulang belakang/! skoliosis!

bayonet deformity! subluksasi! spondilolistesis! dan dislokasi.8

8. 5danya ge(ala dan tanda dari kompresi medula spinalis -defisit neurologis/. 1ika timbul

paraplegia akan tampak spastisitas dari alat gerak ba0ah dengan refleks tendon dalam

yang bersifat hiperrefleks! pola (alan yang spastik dengan kelemahan motorik yang

bervariasi. +apat pula ter(adi gangguan fungsi kandung kemih dan anorektal.8

3. Pembengkakan di sendi yang ber(alan lambat tanpa disertai demam dan nyeri akut seperti

pada infeksi septik. nset yang lambat dari pembengkakan tulang ataupun sendi

mendukung bah0a hal tersebut disebabkan karena tuberkulosa.8

Pemeriksaan Penun&an$

. ?aboratorium :

a. Hapusan darah tepi menun(ukkan leukositosis dengan limfositosis yang bersifat

relatif. ?a(u endap darah meningkat dari '$ mm;(am sampai lebih dari "$$mm;(am.8

b. Tuberculin skin test ; Mantou@ test ; Tuberculine Purified Protein +erivative -PP+/

positif. Hasil yang positif dapat timbul pada kondisi pemaparan dahulu maupun yang

baru ter(adi oleh Mycobacterium. Tuberculin skin test ini dikatakan positif (ika

tampak area berindurasi ber0arna kemerahan dengan diameter "$ mm di sekitar

tempat suntikan selama #9 & 3' (am setelah suntikan. Hasil yang negatif tampak pada

'$A kasus dengan tuberkulosis berat -tuberkulosis milier/ dan pada pasien yang

immunitas selulernya tertekan -seperti baru sa(a terinfeksi! malnutrisi atau disertai

penyakit lain/.8!9

c. 4ultur sputum akan memberikan hasil positif bila terdapat keterlibatan paru, paru

yang aktif.8

d. Pada pemeriksaan cairan serebrospinal dapat abnormal apabila telah ter(adi kasus

meningitis tuberkulosa. Pemeriksaan cairan serebrospinal secara serial akan

memberikan hasil yang lebih baik. Bairan serebrospinal akan tampak @antokrom! bila

dibiarkan pada suhu ruangan akan menggumpal! pleositosis -dominasi limfosit dan

mononuklear! tetapi pada tahap akut responnya bisa berupa neutrofilik seperti pada

meningitis piogenik/! dan kandungan protein meningkat.8



Pemeriksaan radiologi :

". Coto Polos

Pada gambar di atas terlihat adanya kolaps pada vertebra segmen thorakal D dan "$

yang disertai dengan kerusakan diskus intervertebralis. )elain itu (uga terdapat paraspinal

mass yang merupakan suatu cold abcess.

o Coto rontgen dada dilakukan pada seluruh pasien untuk mencari bukti adanya infeksi

Mycobacterium tuberkulosa di paru. Coto polos vertebra (uga diperlukan untuk

mencari bukti adanya infeksi Mycobacterium tuberkulosa di tulang belakang. Tanda

radiologis baru dapat terlihat setelah * & 9 minggu onset penyakit.8

o Tahap a0al tampak lesi osteolitik di bagian anterior superior atau sudut inferior

corpus vertebrae! osteoporosis regional yang kemudian berlan(ut sehingga tampak

penyempitan diskus intervertebralis yang berdekatan! serta erosi corpus vertebrae

anterior yang berbentuk scalloping karena penyebaran infeksi dari area

subligamentous.8

Gambar 3. Foto Polos Spondilitis



o Pada pasien dengan deformitas gibbus karena infeksi sekunder tuberkulosa yang

sudah lama akan tampak tulang vertebra yang mempunyai rasio tinggi lebih besar dari

lebarnya! dikenal dengan nama long vertebra atau tall vertebra. Hal ini ter(adi karena

adanya stress biomekanik yang lama di bagian kaudal gibbus sehingga vertebra

men(adi lebih tinggi.8

o +apat terlihat keterlibatan (aringan lunak -abses paravertebral dan psoas/ yang tampak

sebagai bentuk fusiform atau pembengkakan berbentuk globular dengan kalsifikasi.

5bses psoas akan tampak sebagai bayangan (aringan lunak yang mengalami

peningkatan densitas dengan atau tanpa kalsifikasi pada saat penyembuhan.8

'. Bomputed Tomography & )can -BT,)can/

<ambar BT,)can di atas sebelah kiri menun(ukkan adanya infeksi tuberkulosa yang

mulai menghancurkan sebagian dari tulang vertebra thorakalis! sedangkan gambar

sebelah kiri menun(ukkan lesi litik multiple pada vertebra lumbales yang (uga

menun(ukkan adanya infeksi dari tuberkulosa. BT,)can terutama bermanfaat untuk

memvisualisasi regio thorakal dan keterlibatan iga yang sulit dilihat pada foto polos.

Gambar .

Gambar ". #T$Scan Spondilitis



4eterlibatan lengkung saraf posterior seperti pedikel tampak lebih baik dengan BT

)can.8

*. Magnetic >esonance Imaging -M>I/

M>I mempunyai manfaat besar untuk membedakan komplikasi yang bersifat

kompresif dengan yang bersifat non kompresif pada tuberkulosa tulang belakang! (uga

bermanfaat untuk membantu memutuskan pilihan mana(emen apakah akan bersifat

konservatif atau operatif dan membantu menilai respon terapi.

8

Penatalaksanaan

Terapi pilihan untuk tuberkulosa spinal di negara yang sedang berkembang adalah

kemoterapi ambulatori dengan regimen isonia=id dan rifamipicin selama 8 & D bulan.

Pemberian kemoterapi hanya dilakukan pada penyakit yang sifatnya dini atau terbatas tanpa

disertai dengan pembentukan abses. Terapi dapat diberikan selama 8 & "' bulan atau hingga

Gambar . (lasi)kasi Spondilitis



foto rontgen menun(ukkan adanya resolusi tulang. bat antituberkulosa yang utama adalah :

8!"'

, isonia=id -I6H/ dengan dosis mg;kg;hari & *$$ mg;hari

, rifamipicin ->MP/ dengan dosis "$ mg;kg;hari atau #$ & 8$$ mg;hari

, pyra=inamide -P75/ dengan dosis ",*$mg;kg;hari, streptomycin -)M/ dengan dosis " mg;kg;hari & " g;kg;hari

, ethambutol -EM%/ dengan dosis ",' mg;kg;hari

bat antituberkulosa sekuder adalah para,aminosalicylic acid -P5)/! ethionamide!

cycloserine! kanamycin dan capreomycin. Pada pasien,pasien yang diberikan kemoterapi

harus selalu dilakukan pemeriksaan klinis! radiologis dan pemeriksaan laboratorium secara

periodik.8

Terapi local rest pada turning frame ; plaster bed atau continous bed rest disertai

dengan pemberian kemoterapi. Istirahat dapat dilakukan dengan memakai gips untuk

melindungi tulang belakangnya dalam posisi ekstensi terutama pada keadaan yang akut atau

fase aktif. Pemberian gips ini ditu(ukan untuk mencegah pergerakan dan mengurangi

kompresi dan deformitas lebih lan(ut. Pemasangan gips bergantung pada level lesi. Pada

daerah servikal dapat diimobilisasi dengan (aket MinervaF pada daerah vertebra thorakal!

thorakolumbal dan lumbal atas diimobilisasi dengan body cast -acket F sedangkan pada daerah

lumbal ba0ah! lumbosakral dan sakral dilakukan immobilisasi dengan body -acket atau korset

dari gips yang disertai dengan fiksasi salah satu sisi panggul. Istirahat di tempat tidur dapat

berlangsung * & # minggu hingga berkurangnya rasa nyeri! hilangnya spasme otot

paravertebral! nafsu makan dan berat badan meningkat! suhu badan normal. )elain itu (uga

secara laboratoris menun(ukkan penurunan la(u endap darah! Mantoux test umumnya G "$

mm! dan pada pemeriksaan radiologis tidak di(umpai bertambahnya destruksi tulang! kavitasi

ataupun sekuester. 8

Intervensi operasi banyak bermanfaat untuk pasien yang mempunyai lesi kompresif

secara radiologis dan menyebabkan timbulnya kelainan neurologis. )etelah tindakan operasi

pasien biasanya beristirahat di tempat tidur selama * & 8 minggu. Tindakan operasi (uga

dilakukan bila setelah * & # minggu pemberian terapi obat antituberkulosa dan tirah baring

-terapi konservatif/ dilakukan tetapi tidak memberikan respon yang baik sehingga lesi spinal

paling efektif diterapi dengan operasi secara langsung dan untuk mengevakuasi pus

tuberkulosa! mengambil sekuester tuberkulosa serta tulang yang terinfeksi dan memfusikan



segmen tulang belakang yang terlibat.8!"* )elain indikasi di atas! operasi debridement dengan

fusi dan dekompresi (uga diindikasikan bila:8

". +iagnosa yang meragukan hingga diperlukan untuk melakukan biopsi.

'. Terdapat instabilitas setelah proses penyembuhan.

*. Terdapat abses yang dapat dengan mudah didrainase.#. Untuk penyakit yang lan(ut dengan kerusakan tulang yang nyata dan mengancam atau

kifosis berat saat ini.

. Penyakit yang rekuren

Komplikasi

Bedera corda spinalis - spinal cord in-ury/. +apat ter(adi karena adanya tekanan

ekstradural sekunder karena pus tuberkulosa! sekuestra tulang! sekuester dari diskus

intervertebralis atau dapat (uga langsung karena keterlibatan korda spinalis oleh (aringan

granulasi tuberkulosa. 1ika cepat diterapi sering berespon baik -berbeda dengan kondisi

paralisis pada tumor/. M>I dan mielografi dapat membantu membedakan paraplegi karena

tekanan atau karena invasi duramater dan corda spinalis. Empyema tuberkulosa karena

rupturnya abses paravertebral di thorakal ke dalam pleura.8

Pro$nosis

Mortalitas pasien spondilitis tuberkulosa mengalami penurunan seiring dengan

ditemukannya kemoterapi! angka relaps pasien yang diterapi antibiotik dengan regimen

medis saat ini dengan penga0asan yang ketat adalah sangat rendah! kifosis progresif yang

merupakan deformitas yang mempengaruhi kosmetik secara signifikan (uga dapat

menyebabkan timbulnya defisit neurologis atau kegagalan pernapasan dan kegagalan fungsi

(antung karena keterbatasan fungsi paru -tetapi secara umum prognosis membaik dengan

dilakukannya operasi dini/.8!"#

KES'!PUAN

)pondilitis tuberkulosa merupakan suatu penyakit infeksi oleh Mycobacterium

tuberculosis pada vertebra! seringnya menyerang segmen thorakales dan lumbales.

Perkembangan cara diagnosis dan penatalaksanaan ; pengobatan spondilitis tuberkulosa ini

sangat membantu dalam menurunkan angka morbiditas deformitas spinal! nyeri dan ge(ala

sisa neurologis yang merupakan suatu komplikasi dari penyakit ini. 6amun! proses

pengobatannya sendiri memerlukan (angka 0aktu yang cukup pan(ang! dimana penderita



diharuskan memiliki tingkat kepaatuhan yang tinggi sehingga dapat menghindari resistensi

kuman terhadap regimen pengobatan yang ada sekarang.

DAFTA( PUSTAKA

". Hilman! 5. '$"'. Tulang %elakang dan )pondilitis Tuberculosa.

-http:;;kangantonhilman.blogspot.com;'$"';$";sekilas,tentang,tulang,belakang,

dan.html! diakses tanggal *" 1anuari '$"#/

'. %uranda T! +(ayalangkara H! +atu 5! dkk. 5natomi Umum. C4UHF Makassar: '$$9.

*. >auf! 5. '$"$. )pondylitis T%.

-http:;;000.afrisusna0atirauf.0ordpress.com;'$"$;$3;$';they,called,it,spondylitis,

tb; ! diakses tanggal ' Cebruari '$"#/

#. )(amsuhida(at >! 4arnadihard(a W! dkk. %uku 5(ar Ilmu %edah. Edisi *. 1akarta:

E<BF '$"$.

. Tuberkulosis Tulang.-http:;;000.google.com;Crepository.usu.ac.id.Bhapter.pdf !

diakses tanggal *" 1anuari '$"#/

8. 2itriana. '$$'. )pondilitis Tuberkulosa. -nline/. -http:;;000.google.com;

pustaka.unpad.ac.id.spondilitisJtuberkulosa.pdf ! diakses tanggal *" 1anuari '$"#/

3. >asad )! Ekayuda I! dkk. >adiologi +iagnostik. Edisi II. C4UIF 1akarta: '$$D.

9. Blifford! >. Wheeleess. '$"*. Tuberculous )pondylitis.

-http:;;000.0heelessonline.com;ortho;tuberculousJspondylitis! diakses tanggal '

Cebruari '$"#/

D. Irul. '$"'. )pondilitis T%. -http:;;masirul'"D3.blogspot.com;'$"';$9;spondilitis,tbc,

tubercullosa.html! diakses tanggal ' Cebruari '$"#/

"$. >asuoli! M. Mirkoohi! M. 2accaro! 5.! dkk. '$"'. )pinal Tuberculosis.

-http:;;000.ncbi.nlm.nih.gov;pmc;articles;PMB**$3$3;! diakses tanggal ' Cebruari

'$"#/

"". %erKuist! M.+. Thomas! H. dkk. '$$3. Musculoskeletal Imaging Bompanion.'nd ed.

Wolters 4lu0er.

"'. <una0an )! )etiabudy >! dkk. Carmakologi dan Terapi. Edisi . C4UIF 1akarta: '$$D.

"*. Leo %! Hartono! dkk. MIM). Edisi "#. 1akarta: '$"*.

14.Martin! E. '$"#. )pondylitis Tuberculosis Treatment.

-http:;;000.eho0.com;0ayJ#8*"#3Jspondylitis,tb,treatment.html! diakses tanggal

' Cebruari '$"#/

http://kangantonhilman.blogspot.com/2012/01/sekilas-tentang-tulang-belakang-dan.html


http://www.afrisusnawatirauf.wordpress.com/2010/07/02/they-called-it-spondylitis-tb/


http://www.google.com/Frepository.usu.ac.id.Chapter.pdf&ei=UsHtUu6mPISCrAf4yYDYCw&usg=AFQjCNHplQF0iGXPEnYXMrz-k5AuL16Kfg&bvm=bv.60444564,d.bmk

http://www.google.com/%20pustaka.unpad.ac.id.spondilitis_tuberkulosa.pdf&ei=xL7tUuSoKo2MrgfLjoHABQ&usg=AFQjCNFgM8u-4ZC2Ph3OeCZe9PbOeWkBBg&bvm=bv.60444564,d.bmk


http://www.wheelessonline.com/ortho/tuberculous_spondylitis

http://masirul2197.blogspot.com/2012/08/spondilitis-tbc-tubercullosa.html


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3530707/

http://www.ehow.com/way_5463147_spondylitis-tb-treatment.html





http://www.google.com/Frepository.usu.ac.id.Chapter.pdf&ei=UsHtUu6mPISCrAf4yYDYCw&usg=AFQjCNHplQF0iGXPEnYXMrz-k5AuL16Kfg&bvm=bv.60444564,d.bmk



http://www.wheelessonline.com/ortho/tuberculous_spondylitis



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3530707/

http://www.ehow.com/way_5463147_spondylitis-tb-treatment.html

Febriany Gotamy - Spondilitis TB

Documents

Transcript of Febriany Gotamy - Spondilitis TB