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Febre amarela
23 de agosto de 2018
Conteúdo
Febre amarela
•Epidemiologia e etiologia •Definição de caso•Manifestação clínica•Diagnóstico diferencial•Exames laboratoriais específicos•Diagnóstico laboratorial específicos•Tratamento•Prevenção
Etiologia e EpidemiologiaAgente etiológico: Vírus amarílico, arbovírus do gênero Flavivírus e família Flaviviridae (RNA vírus)
Reservatório da febre amarela silvestre no Brasil: mosquitos Haemagogus janthinomys, Haemagogus leucocelaenus; Sabethes chloropterus e Sabethes albiprivus
Hospedeiro natural da febre amarela silvestre: primatas não humanos. Homem é um hospedeiro acidental
Reservatório da febre amarela urbana no Brasil: mosquito Aedes aegypti
CVE-SP (17/08/2018): Letalidade 35,4% dos casos autóctones
Sabethes
Haemagogus
https://www.cdc.gov/yellowfever/http://www.who.int/ith/updates/20180116/en/http://www.saude.sp.gov.br/cve-centro-de-vigilancia-epidemiologica-prof.-alexandre-vranjac/homepage/destaques/febre-amarela-boletim-epidemiologico
CICLOS
http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/informacoes-tecnicas-febreamarela
Epidemiologia: Ciclos silvestre e urbano da Febre Amarela
Até o momento não foi confirmado casos no Brasil por
ciclo urbano, último foi em 1942
Epidemiologia: Febre amarela em humanos (autóctones): 17/08/2018
http://www.saude.sp.gov.br/cve-centro-de-vigilancia-epidemiologica-prof.-alexandre-vranjac/homepage/destaques/febre-amarela-boletim-epidemiologico
Epidemiologia: Febre amarela em primatas não humanos (PNH) 17/08/2018
http://www.saude.sp.gov.br/cve-centro-de-vigilancia-epidemiologica-prof.-alexandre-vranjac/homepage/destaques/febre-amarela-boletim-epidemiologico
Redução dos casos e óbitos de Febre Amarela (Estado de São Paulo: 2017 / 2018)
http://www.saude.sp.gov.br/cve-centro-de-vigilancia-epidemiologica-prof.-alexandre-vranjac/homepage/destaques/febre-amarela-boletim-epidemiologico
Distritos administrativos para vacinaçãoda febre amarela e área de risco no
município de São Paulo
A partir de 19/03/18, a Campanha de Vacinação contra Febre Amarela, utilizando a dose fracionada, foi ampliada para todo Município de São Paulo
Em 20/03/2018, o Ministério da Saúde anunciou que a vacina contra febre amarelaserá distribuída em todo o território nacional
Definição de caso
• CASO SUSPEITO:
• Indivíduo com quadro febril aguda (até 7 dias), de início súbito
• Acompanhado de icterícia e/ou manifestações hemorrágicas
• Residente ou procedente de área de risco para febre amarela ou de locais com ocorrência de epizootias em primatas não humanos ou isolamento de vírus em
vetores, nos últimos 15 dias
• Não vacinados contra febre amarela ou com estado vacinal ignorado.
http://www.saude.sp.gov.br/cve-centro-de-vigilancia-epidemiologica-prof.-alexandre-vranjac/homepage/destaques/febre-amarela-boletim-epidemiologico
Manifestação clínica
• Forma leve (corresponde de 20 a 30% dos pacientes infectados)
• Início súbito de febre alta, cefaleia principalmente supraorbital e mialgia
• Náuseas e vômitos, hiperemia conjuntival
• Sinal de Faget (bradicardia acompanhando febre alta) – Pode ou não estar presente
• A resolução espontânea do quadro geralmente ocorre em 2 a 4 dias .
• Forma grave e malígna (acomete de 15 a 60% dos pacientes)
• Sintomas iniciais mais intensos acompanhados de oligúria e manifestações hemorrágicas
• A forma grave e maligna apresenta-se em duas fases com uma fase de remissão dos sintomas de 6 a 48h entre o 3° e 5° dias
• Segunda fase: piora da icterícia , insuficiência renal e manifestações hemorrágicas graves principalmente de trato gastrointestinal(hematêmese e melena)
• A apresentação é considerada maligna quando evolui para Coagulação intravascular disseminada.
Período de incubação médio 3 a 6 dias (mas pode ser de até 10 a 15 dias).
O período de transmissibilidade (viremia): 24 a 48 horas antes dos sintomas até 3 a 5 dias após o início dos sintomas.
https://www.cdc.gov/yellowfever/http://www.who.int/ith/updates/20180116/en/http://www.saude.sp.gov.br/cve-centro-de-vigilancia-epidemiologica-prof.-alexandre-vranjac/homepage/destaques/febre-amarela-boletim-epidemiologico
Manifestação clínica: sinais de alarme
• Hipotensão arterial / Choque
• Icterícia
• Plaquetopenia (< 100.000/mm3)
• AP < 60% / RNI > 1,5 x o valor normal
• TGO e TGP > 3000 U/L
• Alteração do nível de consciência
• Oligúria / anúria
• Hemorragias
Critérios de Internação
Item Domicilio* Apartamento UTI
TGO / TGP < 2 vezes < 10 vezes
Bilirrubinas < 1,5 vez < 5 vezes
Proteinúria negativo positivo
Coagulograma normal normal
Sinais de alerta Não Não Sim
* Reavaliar com exames em no máximo 48 horas
Suspeita de Febre Amarela
Coletar imediatamente: Transaminases, INR, Hemograma, Ureia e
Creatinina – (incluir CPK na suspeita de leptospirose)
Exames normais
Tratamento e orientações conforme necessidade clínica; investigação de outras causas a critério
médico
Notificação e coleta de sorologia/PCR para Febre
Amarela
ÓbitosEncaminhar
ao SVO
Exames alterados, porém: TGO/TGP < 500 U/L e
plaqueta > 100.000 mm 3 sem disfunção renal
Reavaliação clínica e laboratorial obrigatória a
cada 12h, até 96 h –internação em unidade de
internação
TGO/TGP: 500 – 3000 U/L ou INR: 1,3 – 1,5 ou
plaquetas 90.000-100.000 mm3 ou disfunção renal
Internação em semi intensiva
TGO/TGP > 3000 U/L e/ou INR > 1,5 e/ou Plaquetas < 90.000
mm3 e /ou disfunção renal e/ou fenômeno hemorrágico e/ou
encefalopatia e/ou instabilidade clínica
Internação em Unidade de Terapia Intensiva
Atentar para diagnósticos diferenciais
Classificação do paciente por sinais de gravidade e alocação hospitalar
Indivíduo com febre (relatada ou aferida) de início súbito, com duração de até 07 dias acompanhada de dois ou mais dos seguintes sinais e sintomas: cefaleia (principalmente de localização supra-orbital), mialgia, lombalgia, mal estar, calafrios, náuseas, tontura, dor abdominal,
icterícia e/ou manifestações hemorrágicas e/ou elevação de transaminases superior a cinco vezes o valor de referência+
Sendo residente ou procedente de municípios de área de risco (com casos confirmados e/ou com epizootias de primatas não-humanos confirmadas) nos últimos 15 dias
+Paciente não vacinado ou com estado vacinal desconhecido
Notificação compulsória e imediata: ver formulário na intranet Considerar contato com SCIH-HIAE: ramais 72616, 72646, 72647 ou 72680.
• Sinais de insuficiência hepática - Aminotransferases 10 vezes acima do normal- INR 1.5 vezes acima do normal- TP/TTPa 1.5 vezes acima do normal- Atividade de protrombina < 60%- Tempo de coagulação >20 min
• Sinais de insuficiência renal aguda
SIM
NAO
EXAMES COMPLEMENTARES INICIAIS
• Hemograma completo, perfil hepático, RNI, ureia, creatinina, glicemia, eletrólitos, CPK, urina 1.
• Armazenamento temporário de amostras: RT-PCR (até 5º dia de início dos sintomas), sorologia (a partir do 6° dia de início dos sintomas), teste rápido para dengue.
• Avaliar necessidade de coleta de HMC, URC, USG abdome total e RX de tórax para diagnostico diferencial
AVALIAÇÃO CLÍNICA INICIAL
• Sinais vitais• Hidratação• Presença de icterícia e/ou colúria• Nível de consciência• Sinais de sangramento.• Características da diurese (volume e cor)• Presença e frequência de vômitos
• Sinais de insuficiência hepática• Sinais de insuficiência renal aguda (oligo-anúria, diurese < 0,5 ml/kg/hora)• Hipotensão arterial• Sinais de choque (pulso rápido e fino, enchimento capilar lentificado, pressão arterial
convergente)• Hemorragia sistêmica• Alteração do nível de consciência e/ou convulsão• Dor abdominal intensa
PRESENCA DE SINAIS DE GRAVIDADE?
E/OU
PRESENCA DE SINAIS DE ALARME?
Sinais clínicos de alarme: Paciente em regular ou mau estado geral, icterícia leve/moderada, vômito, diarreia, dor abdominal, sangramento leve (epistaxe, gengivorragia, petéquias), colúria, congestão conjuntival e facial.
E/OU
Alterações laboratoriais de alarme: TGO > 5-10 vezes, plaquetas < 90.000, proteinúria.
SIMNAO
FORMA GRAVE
INTERNAÇÃO EM LEITO DE TERAPIA INTENSIVA• Transferência PA-PA imediata.• Exames adicionais: VHS, PCR, amônia, lactato, fibrinogênio, hemocultura (2 amostras),
USG de abdome total, RX de tórax.• Manter Hb > 7g/dL e Hct > 21%• Hidratação vigorosa (vide forma moderada) e/ou droga vasoativa• Considerar dialise se diurese ≤ 0,5 ml/kg/hora e/ou aumento da creatinina plasmática
em 2-3x.• Analgesia e antitérmicos: não usar ácido acetilsalicílico e anti-inflamatórios não
esteroides; evitar paracetamol; medidas de resfriamento físico.• Reavaliação clínica: a cada 4 horas.• Revisão laboratorial: pelo menos a cada 12h/12h.• Considerar acionar retaguarda de infectologia
FORMA MODERADA
INTERNAÇÃO EM LEITO DE TERAPIA SEMI-INTENSIVA• Analgesia e antitérmicos: não usar ácido acetilsalicílico e anti-inflamatórios não
esteroides; evitar paracetamol; medidas de resfriamento físico.• Exames adicionais: lactato, hemocultura (2 amostras), albumina, Rx de tórax, USG de
abdome total.• Avaliar sinais de desidratação (diurese, turgor, perfusão capilar, mucosas). Se
necessário, hidratação venosa (30 ml/kg/dia de cloreto de sódio 0,9% e/ou volume necessário para manter diurese ≥ 0,5ml/kg/hora) e manter hidratação oral.
• Reavaliação clínica: a cada 4 horas.• Revisão laboratorial: pelo menos a cada 12h/12h.• Reclassificar a cada reavaliação.• Considerar acionar retaguarda de infectologia
SUSPEITA DE FEBRE AMARELA SUSPEITA DE EVENTO ADVERSO GRAVE
FORMA LEVE
INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM APARTAMENTO• Analgesia e antitérmicos: não usar ácido acetilsalicílico e anti-inflamatórios não
esteroides; evitar paracetamol; medidas de resfriamento físico.• Avaliar sinais de desidratação (diurese, turgor, perfusão capilar, mucosas). Manter
hidratação oral e, em caso de intolerância oral, via venosa.• Reavaliação clínica: a cada 24 horas • Revisão laboratorial: diária.• Reclassificar a cada reavaliação.• Considerar acionar retaguarda de infectologia
DIAGNOSTICOS DIFERENCIAISOutras Arboviroses (Chikungunya, dengue, West
Nile vírus)Influenza
Hepatites A e EBacteremia/Sepse
Febre tifoideMalária
LeptospiroseInfecção meningocócica
Meningite assépticaMeningite bacteriana
Sd. mono-like e infecções pelo vírus Epstein-BarrRickettsioses
Intoxicação por tetracloreto de carbono
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO A PACIENTES COM SUSPEITA DE FEBRE AMARELASUSPEITA DE FEBRE AMARELA OU REACAO À VACINA CONTRA FEBRE AMARELA
INDIVIDUO VACINADO COM VACINA CONTRA FEBRE AMARELA NOS ÚLTIMOS 30 DIAS?
POSSIBILIDADE DE DOENCA VISCEROTRÓPICA
Febre, cefaleia leve, mialgia ou febre sem sinais localizatórios (lactentes) iniciado até 15 dias após vacinação
SIMNAO
POSSIBILIDADE DE DOENCA NEUROTRÓPICA Cefaleia de forte intensidade, alteração do nível de consciência, convulsão e/ou déficit focal iniciado até 30 dias após a vacinação
NAO
Dor/hiperemia no local da aplicação
Manifestações alérgicas (até 2h após vacina)
REAÇÕES LOCAIS GRAVES Abcesso ou necrose, até o
2º dia após vacina
SIM
SUSPEITA DE EVENTO ADVERSO NÃO GRAVE
Notificação de Evento Adverso Pós-Vacinação (EAPV): ver formulário na intranetColeta obrigatória de RT-PCR (até 5º dia de sintomas), sorologia (≥6° dia de sintomas) em sangue e LCR
• Compressa gelada para eventos localizados• Analgesia e antitérmicos: não usar ácido
acetilsalicílico e anti-inflamatórios não esteroides; evitar paracetamol; medidas de resfriamento físico.
• Retornar se sinais de alarme
INTERNAÇÃO EM LEITO DE TERAPIA INTENSIVA
• RT-PCR e IgM no LCR• Acionar retaguardas de
infectologia e neurologia
• Considerar internação para tratamento
• Acionar retaguarda de infectologia
Avaliação clinica sugestiva de encefalite e/ou meningite ou reações inflamatórias e
desmielinizantes do SNC (Sd. de Guillain-Barré, ADEM, acometimento periférico)
• Seguimento ambulatorial• Considerar diagnósticos
diferenciais• Considerar acionar retaguarda
de neurologia
Notificação de Evento Adverso Pós-Vacinação (EAPV): ver formulário na intranet
Diagnóstico diferencial
• Dengue
• Hepatites virais
• Leptospirose
• Febre tifóide
• Malária
• Sepse
• Meningococemia
• Febre Maculosa
• Hantavirose
Exames laboratoriais gerais
• Hemograma
• Função renal
• Eletrólitos
• Perfil hepático (AST, ALT, γ-GT, FA, BTF)
• Coagulograma
• Dosagem de albumina
• Culturas (hemoculturas, urocultura)
• Rx de tórax / USG de abdome total
• Urina 1
Diagnóstico laboratorial específico
Exames Tipo de Amostra Período de coleta Tempo de
disponibilidad
e do Resultado
Preço
Sorologia
(Imunofluorescência
indireta)
Sangue Total: Obtenção da
amostra por punção venosa
-1ª Amostra: Após o 5º dias de início
dos sintomas;
-2ª Amostra: 14-21 dias após a coleta
da 1ª amostra.
Ou
-Amostra única: Após o 5º dias de
início dos sintomas
4 dias úteis 148,15*
Biologia Molecular
(RT-PCR em tempo real)
-Sangue Total: Obtenção da
amostra por punção venosa .
- Líquor
Até o 5º dia após
Início dos sintomas.
4 dias úteis 738,00*
* Valor do exame particularAs amostras também são encaminhadas para o Instituto Adolfo Lutz para confirmação(sem prazo definido para resultado)
Lembre-se:esta é uma doença de notificação compulsória
1º) Preencher a ficha de
notificação na suspeita ou
caso confirmado
(disponível na intranet)
2º) Comunicar o SCIH HIAE:
por e-mail nos casos
identificados no HIAE -
[email protected] ou grupo
90; em horário comercial:
ramais 72616, 72646, 72647
e 72680; fora do horário
comercial no celular: (11)
97283-3587
3º) Comunicar SCIH do
HMVSC nos casos
identificados no HMVSC:
ramal 72164. Fora do
horário comercial, acionar
diretamente o SCIH do
HMVSC por meio do celular
96843-2857
Como notificar?
Intranet:Doenças
Epidêmicas (fichas de
notificação compulsória)
Tratamento e Prevenção• Tratamento:
• Não existe tratamento antiviral específico
• Tratamento de suporte clínico: reposição de eletrólitos, manutençãohemodinâmica com ressuscitação volêmica ou drogas vaso-ativas, transfusãosanguínea
• Hepatite fulminante: considerar transplante hepático
• Prevenção:
• Vacina contra febre amarela (fracionada ou não)
• Evitar a exposição ao mosquito, como por exemplo, uso de repelentes, evitar aviagem para áreas conhecidas com circulação do vírus da febre amarela
https://www.cdc.gov/yellowfever/http://www.who.int/ith/updates/20180116/en/http://www.saude.sp.gov.br/cve-centro-de-vigilancia-epidemiologica-prof.-alexandre-vranjac/homepage/destaques/febre-amarela-boletim-epidemiologico
Tratamento: Hidratação
Tratamento: analgésicos e doses recomendadas para arboviroses
Prevenção• Vacinação
– Sobre emissão do certificado internacional de vacinação, acessar o site: http://portal.anvisa.gov.br/certificado-internacional-de-vacinacao-ou-profilaxia
– Vacinação febre amarela impede doação de sangue no período de 4 semanas após a vacina
• Outras medidas contra o mosquito:
– Uso de cobertura de áreas expostas com roupa– Eliminação dos criadouros dos mosquitos– Evitar locais com presença do mosquito– Uso de telas / mosqueteiro de cama– Uso de repelentes:
• < 6 meses: sem indicação• 6 meses a 2 anos: IR3535 (Repelente Merck) – reaplicação em 8 horas• 2 anos a 12 anos: DEET 10% (no máximo, aplicar 4x/dia) ou Icaridina
(Exposis®) – reaplicação a cada 10 horas;• > 12 anos ou gestantes: DEET > 10% ou Icaridina
– Repelentes usados em aparelhos elétricos ou espirais devem ficar a 2 metros de distância das pessoas, além de não serem usados em ambientes com pouco ventilação e na presença de pessoas asmáticas ou com alergias respiratórias
– Uso de inseticidas http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/wr/mm6502e1.htm
Vacinação da Febre Amarela
https://www.cdc.gov/yellowfever/http://www.who.int/ith/updates/20180116/en/http://www.saude.sp.gov.br/cve-centro-de-vigilancia-epidemiologica-prof.-alexandre-vranjac/homepage/destaques/febre-amarela-boletim-epidemiologico
Recomendações vacina febre amarela em pacientes imunossuprimidos
Vacinação da Febre Amarela e Doação de Órgãos e Tecidos
Contraindicações a vacina febre amarela
• Crianças menores de seis meses
• Portadores de imunodeficiência congênita ou adquirida
• Neoplasia maligna.
• Pacientes infectados pelo vírus HIV com alteração imunológica (CD4 < 350)
• Pacientes em terapêutica imunodepressora: quimioterapia, radioterapia, corticóide em doseselevadas (equivalente a prednisona na dose de 2mg/kg/dia ou mais para crianças, ou 20mg/dia ou mais, para adultos, por mais de duas semanas)
• Medicações antimetabólicas (por exemplo a azatioprina e ciclofosfamida)
• Medicamentos modificadores do curso da doença, os biológicos: (Infliximabe, Etanercepte,Golimumabe, Certolizumabe, Abatacept, Belimumabe,Ustequinumabe, Canaquinumabe,Tocilizumabe, Rituximabe)
• Pacientes com história pregressa de doença do timo (miastenia gravis, timoma)
• Pessoas com história de uma ou mais das seguintes manifestações anafiláticas após doseanterior da vacina ou após ingestão de ovo
https://www.cdc.gov/yellowfever/http://www.who.int/ith/updates/20180116/en/http://www.saude.sp.gov.br/cve-centro-de-vigilancia-epidemiologica-prof.-alexandre-vranjac/homepage/destaques/febre-amarela-boletim-epidemiologico
Contraindicações a vacina febre amarela
• Gestantes (em qualquer período gestacional) e mulheres amamentando sódeverão ser vacinadas se residirem em local próximo onde ocorreu a
confirmação de circulação do vírus (epizootias, casos humanos e vetores
na área afetada).
• Com relação às mulheres amamentando, ao serem vacinadas, deve-se
suspender o aleitamento materno por 10 dias após a vacinação. Atentar
que foi alterado o período de suspensão da amamentação, de 28 para 10
dias. Deve-se orientar a lactante a procurar um serviço de saúde para
orientação e acompanhamento a fim de manter a produção do leite
materno e garantir o retorno à lactação.
• A vacinação não é contraindicada em lactantes com filhos com mais de 6meses, não havendo necessidade de suspender a amamentação após avacina.
Nota Informativa No94, de 2017/CGPNI/DEVIT/SVS/MSTSociedade Brasileira de Pediatria / AMB
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Recomendação da Sociedade Brasileira de Anestesiologia
Evento adverso após imunização
Pode iniciar antesdas 72 horas após
vacinaçãoNotificar
Notificar
Evento adverso após imunização
• 1) Doença neurotrópica: suspeita de meningite e/ou encefalite, solicitar, para confirmação diagnóstica, no líquor, RT-PCR e IgM para vírus da febre amarela.
• 2) Doença Neurológica Auto-Imune (afecção dismielinizante):
a) acometimento central, pode apresentar os seguintes sintomas: convulsões, alterações da consciência, hemiplegia, ataxia;
b) acometimento periférico, pode cursar com os sintomas: fraqueza nos membros inferiores com arreflexia, alterações nos nervos cranianos, disautonomias (hipotensão postural, arritmias, sudorese anormal, alterações na motilidade gástrica), dormência ou parestesias das extremidades, paralisia flácida, simétrica e ascendente, entre outros.
Exames necessários para a confirmação diagnóstica:
-RM/TM com alterações de neuroimagem compatíveis com doença desmielizante disseminada ou multi-focal
- Eletromiografia compatível com Síndrome de Guillain Barré.
• 3) Doença viscerotrópica: apresenta desde sintomas leves até quadros graves, com falência de múltiplos órgãos e óbito. Há evidência de disfunção hepática. Para confirmação diagnóstica, solicitar no sangue RT-PCR para vírus da febre amarela
https://www.cdc.gov/yellowfever/http://www.who.int/ith/updates/20180116/en/http://www.saude.sp.gov.br/cve-centro-de-vigilancia-epidemiologica-prof.-alexandre-vranjac/homepage/destaques/febre-amarela-boletim-epidemiologico
Atendimento da reação vacinal para febre amarela
1) Manifestações alérgicas nas primeiras 24 horas após imunização: tratamento de acordo com a gravidade da reação (anti-histamínicos, corticóide, etc)
2) Manifestações locais no sítio da aplicação: cuidados locais, descartar abscesso e avaliar necessidade de antibioticoterapia
3) Febre, cefaleia, mialgia e demais sintomas: colher exames gerais – Hemograma, Função renal, Eletrólitos, Perfil hepático (AST, ALT, γ-GT, FA, BTF), Coagulograma
• TGO ou TGP > 2 x o valor normal ou BT > 2,0mg/dl ou coagulogramaalterado ou plaquetopenia (<100.000) – USG abdome + PCR para febre amarela + avaliar os critérios de internação
Lembre-se:Evento adverso após imunização é uma de notificação compulsória
1º) Preencher a ficha de
notificação na suspeita ou
caso confirmado
(disponível na intranet)
2º) Comunicar o SCIH HIAE:
por e-mail nos casos
identificados no HIAE -
[email protected] ou grupo 90;
em horário comercial: ramais
72616, 72646, 72647 e 72680;
fora do horário comercial no
celular: (11) 97283-3587
3º) Comunicar SCIH do
HMVSC nos casos
identificados no HMVSC:
ramal 72164. Fora do horário
comercial, acionar diretamente
o SCIH do HMVSC por meio do
celular 96843-2857
Qualquer evento deve ser investigado. Como notifica r?
Intranet:Doenças
Epidêmicas (fichas de
notificação compulsória)