慢性心不全に立ち向かう

～予防から治療までの包括ケア～

鹿児島厚生連病院

心不全チームプロジェクト

鹿児島厚生連病院 循環器科 早川 裕

平成29年8月19日

鹿児島厚生連病院 平成29年度健康塾

鹿児島厚生連病院 3階研修室

�心臓は、全身に血液を送り出すポ

ンプの働きをしています

�生命維持に必要な酸素や栄養素

などを含む血液を、拍動によって

肺や全身へめぐらせます

肺循環

心臓と肺のあいだをめぐる血液循環です。

肺で酸素を取り入れ、二酸化炭素を放出します。

体循環

心臓と全身のあいだをめぐる血液循環です。

酸素や栄養素を全身へ届け、二酸化炭素や老廃物

を運び去ります。

肺循環

心臓

静

脈

動

脈

体循環

心臓の働き

�心臓が機能を果たせず、体に症状が現れた状態です

�ポンプ機能の低下が徐々に進行します

心臓の機能低下がゆっくりと進行し、症状のある状態が長期間続きます。普

段は安定していても、過労などにより症状が悪化しやすい状態です。

�高齢者に多い病気です

高齢者に多い高血圧や心筋梗塞などが

原因となり発症します。

心筋の病気や弁の異常も原因となります。

慢性心不全とは

わが国の慢性心不全患者（外来）の年齢分布

－JCARE-GENERAL研究－

(％)

～

39

50

30

0

40

20

10

男性

女性

50

30

0

40

20

10

男性

女性

40

～

49

50

～

59

60

～

69

70

～

79

80

～

89

90

以

上

(歳) (歳)

(％)

～

39

40

～

49

50

～

59

60

～

69

70

～

79

80

～

89

90

以

上

Tsutsui H, et al. Circ J 2007; 71: 449-454

各

年

齢

層

の

患

者

割

合

病院 通院患者 開業医 通院患者

各

年

齢

層

の

患

者

割

合

わが国の慢性心不全患者（入院）の年齢分布

－JCARE-CARD研究－

Hamaguchi S, et al. Circ J 2011; 75: 2403-2410改変

0

120

100

40

0

(人)

80

60

20

患

者

数

年齢

100(歳)908070605040302010

n=2,675

71.0±13.4歳（Mean±SD） 80歳以上

28.6％

世界の高齢化率の推移

わが国における心不全患者数の予測

人口および年齢構造と心不全患者数の将来推計（2015 ～ 2055 年）

�左心不全

原因：全身へ血液を送り出す心臓の

左側の機能が低下。

症状：十分な血液が届かないことに

よる全身倦倦倦倦怠感のほか、肺に

血液がたまることによる呼吸

困難や咳などが現れます。

�右心不全

原因：全身から戻る血液を肺へ送り

出す心臓の右側の機能が低下。

症状：体に血液がたまることによる

体重増加やむくみ、食欲不振

などが現れます。

全身へ

肺へ

肺から

左心房

左心室

右心室

右心房

肺から

肺へ

全身から

全身から

慢性心不全の分類と症状

心筋梗塞

弁膜症 先天性心疾患

心筋症

高血圧

心臓に酸素や栄養

を運ぶ冠動脈の血管

が閉塞して、筋肉の

働きが低下します。

心臓の血流を仕切る弁の

働きが悪くなり、血液が逆

流したり流れにくくなったり

します。

原因不明で心臓の

筋肉の働きが低下

します。

心臓やその周りの血管の

生まれつきの異常により、

心臓の機能が低下します。

血圧が高くなると心臓

に負担がかかります。

不整脈

心房細動などの不整脈が長期間持続すること

によって心臓の機能が低下することがあります。

慢性心不全の原因 –基礎疾患-

わが国の慢性心不全患者の基礎疾患

－JCARE-GENERAL研究、JCARE-CARD研究－

Tsutsui H, et al. Circ J 2007;71：449-454

Hamaguchi S, et al. Circ J 2009; 73: 2084-2090より作成

弁膜症

虚血性

心疾患

0

その他

高血圧性

心疾患

心筋症

不明

10 20 30 40

（％）

30％

35％

26％

15％

12

％

5％

外来 （JCARE-GENERAL）

弁膜症

虚血性

心疾患

0

心筋症

高血圧性

心疾患

10 20 30 40

（％）

32％

28％

入院 （JCARE-CARD)

24％

20％

正常な心臓

高血圧性心肥大

拡張型心筋症 冠動脈疾患

収縮機能障害

拡張機能障害

慢性心不全の原因

–リモデリングと心機能障害-

体が要求する血液を送り出せ

ないために起こる症状

体に血液が滞ってしまう

「うっ血」によって起こる症状

夜間の呼吸困難や咳

夜間の尿量の増加体重の増加

（2～3kg以上の増加）

食欲不振

むくみ

日中の尿量・回数の減少

全身倦怠感

坂道・階段での息切れ

手足が冷たい感じ

心不全の症状

Ⅰ度

（無症候性）

心臓に疾患があるが、

日常生活では症状が現れない

Ⅱ度

（軽症）

安静時には症状が現れないが、

日常生活の労作で症状が現れる

Ⅲ度

（中等症～重症）

安静時には症状が現れないが、

歩くなど軽い労作でも症状が現れる

Ⅳ度

（難治性）

安静時にも症状が現れ、

ごく軽い労作で症状が悪化する

NYHA心機能分類

NYHA：New York Heart Association

慢性心不全の重症度

心不全リスクあり 心不全

ステージステージステージステージAAAA

構造的異常なし

症状なし

ステージステージステージステージBBBB

構造的異常あり

症状なし

ステージステージステージステージCCCC

構造的異常あり

症状あり

ステージステージステージステージDDDD

特別な治療が

必要な

難治性心不全

心

臓

の

構

造

的

異

常

が

進

行

す

る

心

不

全

の

症

状

が

現

れ

る

心

不

全

治

療

が

難

し

く

な

る

安

静

時

に

も

症

状

が

現

れ

る

心不全リスクが高い

•高血圧

•動脈硬化性の疾患

•糖尿病

•肥満

•メタボリックシンド

ローム

•心毒性のある薬剤

の使用歴

•心筋症の家族歴

•心筋梗塞の既往

•左室肥大や収縮

機能低下を含む

左室リモデリング

•無症候性の弁膜症

•構造的異常が明

らかで、息切れと

疲れやすさ、運動

耐容能の低下が

ある

•最大限の薬物治療

にもかかわらず、

安静時に著しい

症状がある（繰り返

し入院している、

特別な治療なしで

は安全に退院でき

ないなど）

ACC/AHA 2005心不全診療ガイドライン2009年改訂版（米国）

慢性心不全のステージ分類

心エコー検査

心臓カテーテル検査

心内圧測定、左室造影

冠動脈造影など

CT 、MRI

心臓核医学検査

血液検査（BNPなど）

尿検査

心電図検査 胸部X線検査

運動負荷検査

慢性心不全の診断のための検査

植込み型除細動器 (ICD)、心臓再同期療法 (CRT)

循環補助

手術療法

難治性

（NYHAⅣ度）

中等症～重症

（NYHAⅢ度）

軽症

（NYHAⅡ度）

無症候性

（NYHAⅠ度）

左室形成術、僧帽弁形成術

心臓移植

生活習慣の改善、規則正しい服薬など

日常生活の管理

薬物療法

医療機器の使用

ACE阻害薬、ARB

β遮断薬

利尿薬、ジギタリス製剤、経口強心薬

抗アルドステロン薬

静注強心薬、h-ANP

ステージＡ ステージB ステージC ステージD

慢性心不全の治療 –重症度に応じた治療-

ACE阻害薬

血圧や体液量を調節するホルモンの生成を抑える薬。

このホルモンによる心筋の病的変化を防ぐことで、 症状を改

善します。

アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）

血圧や体液量を調節するホルモンの働きを抑える薬。

ACE阻害薬と同様に、 ホルモンによる心筋の病的変化を防ぎ

ます。

β遮断薬

心臓に対する交感神経の作用を抑える薬。

心臓の働きを穏やかにすることで心筋を保護し、症状を改善し

ます。

慢性心不全の治療 –薬物療法-

利尿薬

水分やナトリウムを尿として出すことで、体液の量を減らして、

心臓の負担を軽減する薬。

抗アルドステロン薬

体液量を調節するホルモンを抑える薬。

余分な水分やナトリウムを尿として出すことで心臓の負担を

減らし、症状を改善します。

ジギタリス製剤

心臓の筋肉に作用し、 ポンプの力を強める薬。

心臓の速すぎるリズムを抑える働きもあります。

慢性心不全の治療 –薬物療法-

和温療法

低温のサウナや温水浴が

血行状態などを

改善します。

運動療法

症状に合わせた適度な運動が

心臓や体の機能を

改善します。

酸素療法

睡眠時の無呼吸に対して、

呼吸の補助を行います。

在宅酸素療法（HOT）や

圧力をかけるマスク（CPAP、ASV）

などがあります。

在宅酸素療法(HOT)

乾式遠赤外線

低温サウナ

慢性心不全の治療 –非薬物療法-

心臓再同期療法（CRT）

左右の心室の収縮タイミングを合わせる

ペースメーカーによる治療です。

ICD機能を持ったCRTもあります。

植込み型除細動器（ICD）

命にかかわる不整脈の発生を感知して正常なリズムに戻します。

補助循環装置

体内または体外に置いた装置により心臓のポンプ機能を補います。大動脈内 バ

ルーンパンピング、経皮的心肺補助装置、補助人工心臓などがあります。

大動脈内

バルーンパンピング経皮的

心肺補助装置

補助人工心臓

動脈へ

静脈から

慢性心不全の治療

–非薬物療法（医療機器を使用した治療）-

左室形成術

心室を小さく作り直す手術です。

ドール手術やオーバーラッピング

手術などがあります。

冠血行再建術

冠動脈を再建し血行障害を改善する治療です。経

皮的冠動脈形成術（PCI）や冠動脈バイパス術など

があります。

冠動脈バイパス術

ドール手術

冠動脈ステント

（経皮的冠動脈形成術

[PCI］）

僧帽弁形成術

僧帽弁を形成して逆流を改善する手術です。

心臓移植

慢性心不全の治療

–非薬物療法（手術による治療）-

十分な休養と睡眠

症状に合わせた適度な運動

精神的・身体的ストレスの回避

十分な休息と適度な運動を心がけ、無理のない生活をおくりましょう

日常生活における注意 –安静と運動-

副作用

飲み忘れた時

服用量

服用回数

医師の指示どおりに服用し、自己判断での中止や変更はしないでください

指示された服用回数に従い、毎日できるだ

け同じ時間に服用します。

指示された薬ごとの服用量を間違わないよ

うに管理しましょう。

気づいたらできるだけ早く飲んでください。

次の時間が近づいている場合には飲まない

ようにしましょう。

副作用症状に気づいたら、

できるだけ早く医師に伝えてください。

日常生活における注意 –薬の服用-

心不全は再発を繰り返し心機能を低下させる

「心不全患者は入退院を繰り返す」

「「「「疾病管理疾病管理疾病管理疾病管理プログラムプログラムプログラムプログラム」」」」

のののの作成作成作成作成

① 治療コンプライアンスの欠如 46%

・食事 34%

・薬物療法 12%

・身体活動の制限 11%

② 感染症 20%

③ 不整脈 11%

④ 身体的・精神的ストレス 5%

⑤ 心筋虚血 5%

⑥ 高血圧症のコントロール不良 4%

⑦ その他 7%

《心不全増悪の誘因》

QOLのののの評価評価評価評価とととと精神精神精神精神ケアケアケアケア

心不全の管理・再悪化予防

心不全心不全心不全心不全のののの問題点問題点問題点問題点

「「「「コントロールがコントロールがコントロールがコントロールが出来出来出来出来なければなければなければなければ再発再発再発再発をををを繰繰繰繰りりりり返返返返すすすす」」」」

「「「「予後予後予後予後がががが悪悪悪悪いいいい疾患疾患疾患疾患」」」」

管理管理管理管理・・・・予防予防予防予防がががが重要重要重要重要となるとなるとなるとなる！！！！

薬物療法薬物療法薬物療法薬物療法 生活習慣改善生活習慣改善生活習慣改善生活習慣改善 社会福祉的介入社会福祉的介入社会福祉的介入社会福祉的介入 リハビリテーションリハビリテーションリハビリテーションリハビリテーション

アドヒアランスアドヒアランスアドヒアランスアドヒアランス，，，，フレイル・サルコペニアフレイル・サルコペニアフレイル・サルコペニアフレイル・サルコペニア，，，，経済的困窮経済的困窮経済的困窮経済的困窮，，，，

認知機能認知機能認知機能認知機能，，，，精神精神精神精神・・・・心理的問題心理的問題心理的問題心理的問題

多職種多職種多職種多職種チームチームチームチーム医療医療医療医療のののの価値価値価値価値

心不全の管理・再悪化予防

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多職種多職種多職種多職種チームチームチームチーム医療医療医療医療のののの価値価値価値価値

⼼不全を悪化させないために慢性⼼不全⼿帳（患者さん向け）

�⼼不全を急性増悪させないために、⽔分管理には注意が必要です

監修 兵庫県⽴尼崎病院 循環器内科 佐藤幸人

専門医

かかりつけ医 看護師

薬剤師

患者さん

患者さんを中心とした

チーム医療の連携が重要

患者中心としたチーム医療

多職種介入に包括的管理における

チームアプローチの流れ

他職種介入による包括的管理