1

Fatty Liver: Imaging Patterns and Pitfalls

Gan nhiễm mỡ: Các kiểu hình ảnh và Cạm bẫy Hoàng Văn Trung

Nguồn RadioGraphics: http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.266065004

Fat accumulation is one of the most common abnormalities of the liver depicted on cross-

sectional images. Common patterns include diffuse fat accumulation, diffuse fat accumulation

with focal sparing, and focal fat accumulation in an otherwise normal liver. Unusual patterns that

may cause diagnostic confusion by mimicking neoplastic, inflammatory, or vascular conditions

include multinodular and perivascular accumulation. All of these patterns involve the

heterogeneous or nonuniform distribution of fat.

Sự nhiễm mỡ là một trong những bất thường phổ biến nhất của gan được mô tả trên hình ảnh cắt

ngang. Các dạng thông thường bao gồm nhiễm mỡ lan tỏa, nhiễm mỡ lan tỏa với vùng gan bảo

tồn, và nhiễm mỡ khu trú ở gan bình thường. Các dạng không phổ biến có thể gây nhầm lẫn về

chẩn đoán bằng cách bắt chước các khối u, viêm nhiễm hoặc tình trạng mạch máu bao gồm nhiễm

mỡ đa ổ và nhiễm mỡ quanh mạch máu. Tất cả các dạng này liên quan đến sự phân bố không

đồng nhất hay không đều của mỡ.

To help prevent diagnostic errors and guide appropriate work-up and management, radiologists

should be aware of the different patterns of fat accumulation in the liver, especially as they are

depicted at ultrasonography, computed tomography, and magnetic resonance imaging. In

addition, knowledge of the risk factors and the pathophysiologic, histologic, and epidemiologic

features of fat accumulation may be useful for avoiding diagnostic pitfalls and planning an

appropriate work-up in difficult cases.

Để giúp ngăn ngừa các lỗi chẩn đoán và hướng dẫn việc điều trị và quản lý thích hợp, bác sĩ

CĐHA nên nhận biết được các dạng nhiễm mỡ khác nhau trong gan, đặc biệt khi nó được mô tả

trên siêu âm, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ. Ngoài ra, kiến thức về các yếu tố nguy cơ và sinh

lý học, mô học và đặc điểm dịch tễ học của nhiễm mỡ có thể hữu ích để tránh những cạm bẫy

trong chẩn đoán và tiếp cận điều trị ở những case khó.

Learning objectives Mục tiêu học tập

After reading this article and taking the test, the reader will be able to:

Recognize the imaging features of fat accumulation in the liver.

Describe the possible causes of fat accumulation in the liver.

Differentiate fat accumulation in the liver from malignant and benign mimics.

Sau khi đọc bài báo này và thực hiện bài kiểm tra, người đọc sẽ có thể:

Nhận biết các đặc điểm hình ảnh nhiễm mỡ trong gan.

Mô tả các nguyên nhân có thể có của sự nhiễm mỡ trong gan.

Phân biệt sự nhiễm mỡ trong gan với bắt chước các tổn thương ác tính và lành tính

2

1 Introduction Giới thiệu

Fatty liver is a common abnormality among patients undergoing cross-sectional imaging of the

abdomen. The image-based diagnosis of fatty liver usually is straightforward, but fat

accumulation may be manifested with unusual structural patterns that mimic neoplastic,

inflammatory, or vascular conditions. On these occasions, the imaging appearance of the liver

may cause diagnostic confusion and lead to unnecessary diagnostic tests and invasive procedures.

To avoid such mistakes, radiologists should be aware of the many imaging manifestations of

fatty liver.

Gan nhiễm mỡ là một bất thường phổ biến trong số các bệnh nhân được chụp hình ảnh cắt lớp

bụng. Chẩn đoán dựa trên hình ảnh gan nhiễm mỡ thường đơn giản, nhưng sự nhiễm mỡ có thể

được biểu hiện bằng các dạng cấu trúc không phổ biến bắt chước hình ảnh của u, viêm hoặc mạch

máu. Trong những trường hợp này, sự xuất hiện hình ảnh của gan có thể gây nhầm lẫn về chẩn

đoán và dẫn đến các xét nghiệm chẩn đoán không cần thiết và các thủ tục xâm lấn. Để tránh

những sai lầm như vậy, bác sĩ CĐHA nên nhận biết được nhiều biểu hiện hình ảnh của gan nhiễm

mỡ.

This article provides a review of the risk factors and the pathophysiologic, histologic,

epidemiologic, and imaging appearances of fat accumulation in the liver. The authors describe

the different structural patterns of fat accumulation that may be seen at ultrasonography (US),

computed tomography (CT), and magnetic resonance (MR) imaging. They also discuss

diagnostic pitfalls and explain how to distinguish between fat deposition and more ominous

conditions of the liver.

Bài báo này cung cấp một đánh giá về các yếu tố nguy cơ và sinh lý bệnh, mô bệnh học, dịch tễ

học và sự xuất hiện hình ảnh của nhiễm mỡ trong gan. Các tác giả mô tả các dạng cấu trúc khác

nhau của sự nhiễm mỡ có thể thấy trên siêu âm (US), cắt lớp vi tính (CT) và cộng hưởng từ

(MRI). Họ cũng thảo luận những cạm bẫy chẩn đoán và giải thích làm thế nào để phân biệt giữa

sự lắng đọng mỡ và các tình trạng xấu đáng lo ngại hơn của gan.

2 Risk Factors and Pathophysiologic Features Yếu tố nguy cơ và đặc điểm sinh bệnh học

Fatty liver is a term applied to a wide spectrum of conditions characterized histologically by

triglyceride accumulation within the cytoplasm of hepatocytes. The two most common

conditions associated with fatty liver are alcoholic liver disease and nonalcoholic fatty liver

disease. Alcoholic liver disease is caused by excess alcohol consumption, whereas the

nonalcoholic variant is related to insulin resistance and the metabolic syndrome. Other relatively

common conditions associated with fat accumulation in the liver include viral hepatitis and the

use or overuse of certain drugs. Rarer associated conditions include dietary and nutritional

abnormalities and congenital disorders (Table).

Gan nhiễm mỡ là một thuật ngữ được áp dụng rộng rãi của các trạng thái đặc trưng mô học bởi

sự tích lũy triglycerid bên trong nguyên sinh chất tế bào gan. Hai trạng thái phổ biến nhất liên

quan đến gan nhiễm mỡ là bệnh gan do rượu và bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu. Bệnh gan

do rượu là do uống rượu quá mức, trong khi tình trạng không do rượu có liên quan đến kháng

insulin và hội chứng chuyển hóa. Các tình trạng tương đối phổ biến khác liên quan đến sự nhiễm

mỡ trong gan bao gồm viêm gan virut và việc sử dụng hoặc lạm dụng một số loại thuốc nào đó.

Các tình trạng hiếm hơn liên quan bao gồm các bất thường về chế độ ăn và dinh dưỡng và các

rối loạn bẩm sinh (Bảng).

3

Phổ biến nhất Thông thường Hiếm Bẩm sinh

Lạm dụng rượu Nhiễm virut Dinh dưỡng hoặc Rối loạn di truyền

Đề kháng insulin Viêm gan C ăn kiêng bất thường Rối loạn trao đổi chất

Béo phì Viêm gan B Nuôi dưỡng ngoài ruột Thiếu sót oxi hóa mỡ

Tăng lipid máu Sử dụng thuốc Giảm cân nhanh Rối loạn acid hữu cơ

Steroids Thiếu ăn Rối loạn amino acid

Tác nhân hóa trị liệu Phẫu thuật (ví dụ mở Rối loạn lưu trữ

Amiodaron thông hỗng hồi tràng) Rối loạn tích trữ glycogen

Acid valproic Tổn thương do điều trị Thiếu hụt alpha1 antitrypsin

Xạ trị Bệnh Wilson

Bệnh nhiễm sắt

Khác

Xơ nang

Hội chứng phát triển

bất thường với béo phì

Bardet-Bridel

Prader-Willy

These conditions all cause a triglyceride accumulation (steatosis) within hepatocytes by altering

the hepatocellular lipid metabolism, in particular, by causing defects in free fatty acid metabolic

pathways (1–6). Hepatocytes in the center of the lobule (near the central vein) are particularly

vulnerable to metabolic stress and tend to accumulate lipid earlier than those in the periphery

(1,7). Consequently, in many of these conditions, steatosis tends to be most pronounced

histologically in the zone around the central veins and less pronounced in zones around the portal

triads. In advanced cases, there is diffuse, relatively homogeneous involvement of the entire

lobule (7).

Tất cả tình trạng này gây ra một sự nhiễm triglyceride (gan nhiễm mỡ) trong tế bào gan bằng

cách thay đổi chuyển hóa lipid tế bào gan, đặc biệt bằng cách gây ra khuyết tật trong con đường

chuyển hóa axit béo tự do (1 - 6). Tế bào gan ở trung tâm tiểu thùy (gần tĩnh mạch trung tâm)

đặc biệt dễ bị tổn thương do chuyển hóa và có xu hướng nhiễm lipid sớm hơn so với những tế

bào ở ngoại biên (1, 7). Do đó, trong nhiều tình huống này, nhiễm mỡ có xu hướng biểu hiện rõ

nhất về mặt mô học trong vùng quanh tĩnh mạch trung tâm và ít rõ hơn ở các vùng quanh ngã ba

tĩnh mạch cửa. Trong những trường hợp tiến triển, đó là sự lan tỏa, tương đối đồng nhất có sự

liên quan của toàn bộ tiểu thùy (7).

4

In many conditions associated with fatty liver, steatosis may progress to steatohepatitis (with

inflammation, cell injury, or fibrosis accompanying steatosis) and then cirrhosis (7–10).

However, because progression to steatohepatitis is uncommon, a “two-hit” model has been

proposed. The “first hit” is the cytoplasmic deposition of triglycerides in hepatocytes, which may

make the hepatocytes more vulnerable to a “second hit” but which, in the absence of the second

hit, does not lead to progressive disease. The second hit has not yet been identified but is thought

to represent a constellation of superimposed cellular events that promote inflammation and cell

injury and incite progression to fibrosis and cirrhosis. In support of the two-hit model, there are

data that suggest that the coexistence of steatosis with other liver diseases, such as viral hepatitis,

increases the risk of disease progression (4).

Trong nhiều tình trạng liên quan đến gan nhiễm mỡ, gan nhiễm mỡ có thể tiến triển thành viêm

gan nhiễm mỡ (với viêm nhiễm, tổn thương tế bào, hoặc xơ hóa kèm theo nhiễm mỡ) và sau đó

xơ gan (7 - 10). Tuy nhiên, vì sự tiến triển của viêm gan nhiễm mỡ là không phổ biến, mô hình

"hai lần tấn công" đã được đề xuất. "Tấn công lần đầu" là sự lắng đọng triglycerid trong nguyên

sinh chất tế bào gan, điều này có thể làm cho tế bào gan dễ bị "tấn công lần hai", nhưng mà trong

trường hợp không có tấn công lần hai, sẽ không dẫn đến bệnh lý tiến triển. Tấn công lần hai chưa

được xác định nhưng được xem là đại diện đặc điểm sinh thái di truyền của các sự kiện chồng

lấn của tế bào, điều này thúc đẩy sự viêm và tổn thương tế bào và xúc tiến quá trình xơ hóa và

xơ gan. Để ủng hộ cho mô hình hai lần tấn công, có những dữ liệu gợi ý sự tồn tại của chứng

nhiễm mỡ gan với các bệnh gan khác, như viêm gan virut, làm tăng nguy cơ tiến triển bệnh (4).

In the radiology literature, the term fatty infiltration of the liver is often used to describe fat

deposition. Despite its common use, the term is misleading because fat deposition is

characterized histologically by the accumulation of discrete triglyceride droplets in hepatocytes

and, rarely, in other cell types. Infiltration of fat into the parenchyma does not occur. The term

fatty liver is more accurate and therefore is used in this article.

To grade steatosis, pathologists visually estimate the fraction of hepatocytes that contain fat

droplets. Typically, a five-point ordinal scale is used (0%, 1%–5%, 6%–33%, 34%–66%, ≥67%).

The size of fat droplets is not considered (7).

Trong tài liệu về CĐHA, thuật ngữ xâm nhập mỡ trong gan thường được sử dụng để mô tả sự

lắng đọng mỡ. Mặc dù sử dụng phổ biến, thuật ngữ này gây hiểu nhầm vì sự lắng đọng mỡ được

đặc trưng mô học bởi sự nhiễm các giọt triglycerid riêng rẽ trong tế bào gan, và hiếm hơn ở các

tế bào khác. Thâm nhiễm của mỡ vào nhu mô không xảy ra. Thuật ngữ gan nhiễm mỡ là chính

xác hơn và do đó được sử dụng trong bài báo này.

Để phân độ nhiễm mỡ, các nhà nghiên cứu bệnh học ước lượng trực quan một phần tế bào gan

có chứa các giọt mỡ. Thông thường, sử dụng thang điểm 5 điểm (0%, 1%-5%, 6%-33%, 34%-

66%, ≥67%). Kích cỡ của các giọt mỡ không được tính đến (7).

3 Prevalence of Fatty Liver Sự phổ biến của gan nhiễm mỡ

The prevalence of fatty liver in the general population is about 15%, but it is higher among those

who consume large quantities (>60 g per day) of alcohol (45%), those with hyperlipidemia (50%)

or obesity (body mass index, >30 kg/m2) (75%), and those with both obesity and high alcohol

consumption (95%) (4,11–16).

Tỷ lệ gan nhiễm mỡ trong quần thể chung là khoảng 15%, nhưng cao hơn trong số những người

tiêu thụ số lượng lớn (> 60 g / ngày) của rượu (45%), những người có tăng lipid máu (50%) hoặc

béo phì (chỉ số khối cơ thể, > 30 kg / m2) (75%), và những người có cả béo phì và tiêu thụ rượu

nhiều (95%) (4, 11-16).

5

4 Imaging-based Diagnosis of Fatty Liver Chẩn đoán gan nhiễm mỡ bằng hình ảnh

Liver biopsy and histologic analysis is considered the diagnostic reference standard for the

assessment of fatty liver. However, fatty liver also can be diagnosed with the use of cross-

sectional imaging.

Sinh thiết gan và phân tích mô học được xem là tiêu chuẩn chẩn đoán tham chiếu để đánh giá

gan nhiễm mỡ. Tuy nhiên, gan nhiễm mỡ cũng có thể được chẩn đoán bằng cách sử dụng hình

ảnh cắt ngang.

Diagnosis at US Chẩn đoán trên siêu âm

The echogenicity of the normal liver equals or minimally exceeds that of the renal cortex or

spleen. Intrahepatic vessels are sharply demarcated, and posterior aspects of the liver are well

depicted (Fig 1). Fatty liver may be diagnosed if liver echogenicity exceeds that of renal cortex

and spleen and there is attenuation of the ultrasound wave, loss of definition of the diaphragm,

and poor delineation of the intrahepatic architecture (17–21). To avoid false-positive

interpretations, fatty liver should not be considered present if only one or two of these criteria

are fulfilled.

Độ hồi âm của gan bình thường bằng hoặc tăng nhẹ so với vỏ thận hoặc lách. Các mạch máu

trong gan có ranh giới rõ ràng, và bờ sau của gan được mô tả rõ ràng (Hình 1). Gan nhiễm mỡ

có thể được chẩn đoán nếu hồi âm của gan vượt trội so với vỏ thận và lách và có sự suy giảm của

sóng siêu âm, mất sự rõ nét của cơ hoành, và phân định nghèo nàn các cấu trúc trong gan (17 -

21). Để tránh sự hiểu sai về các dương tính giả, không nên xem xét là gan nhiễm mỡ nếu chỉ có

một hoặc hai tiêu chí được đáp ứng.

Figure 1. Normal appearance of the liver at US. The echogenicity of the liver is equal to or

slightly greater than that of the renal cortex (rc).

Hình 1. Hình thái bình thường của gan trên siêu âm. Độ hồi âm của gan bằng hoặc lớn hơn một

chút so với vỏ thận (rc) .

6

Diagnosis at CT Chẩn đoán trên CT

At unenhanced CT, the normal liver has slightly greater attenuation than the spleen and blood,

and intrahepatic vessels are visible as relatively hypoattenuated structures (Fig 2). Fatty liver can

be diagnosed if the attenuation of the liver is at least 10 HU less than that of the spleen (17,22,23)

or if the attenuation of the liver is less than 40 HU (24–26). In severe cases of fatty liver,

intrahepatic vessels may appear hyperattenuated relative to the fat-containing liver tissue (17).

Other CT criteria have been advocated. Ricci et al, for example, measured the liver-to-spleen

attenuation ratio and interpreted a ratio of less than 1 as indicative of fatty liver (27).

Trên CT không tiêm thuốc cản quang, gan bình thường có tỷ trọng lớn hơn nhiều so với lá lách

và máu, và các mạch máu trong gan có thể nhìn thấy như các cấu trúc tương đối giảm tỷ trọng

(Hình 2). Gan nhiễm mỡ có thể được chẩn đoán nếu tỷ trọng của gan thấp hơn ít nhất 10 HU so

với lách (17, 22, 23) hoặc nếu tỷ trọng của gan ít hơn 40 HU (24 - 26).Trong những trường hợp

nặng của gan nhiễm mỡ, các mạch máu trong gan có thể xuất hiện tăng đậm độ so với các mô

gan nhiễm mỡ (17). Các tiêu chí CT khác đã được ủng hộ. Ví dụ, Ricci và cộng sự đã đo tỷ số

đậm độ giữa gan lách và giải thích tỷ số dưới 1 là dấu hiệu của gan nhiễm mỡ (27).

This group also quantified liver fat by performing unenhanced CT in conjunction with dedicated

fat calibration phantoms. At contrast material–enhanced CT, the comparison of liver and spleen

attenuation values is not as reliable for the diagnosis of fatty liver, because differences between

the appearance of the liver and that of the spleen depend on timing and technique and because

there is overlap between normal and abnormal attenuation value ranges (28,29). Fatty liver can

be diagnosed at contrast-enhanced CT if absolute attenuation is less than 40 HU, but this

threshold has limited sensitivity.

Nhóm này cũng đo lượng mỡ trong gan bằng cách thực hiện CT không cản quang kết hợp với

các phép tính ảo hiệu chuẩn. Trên CT có chất tương phản, việc so sánh giá trị đậm độ của gan và

lách là không đáng tin cậy đối với chẩn đoán gan nhiễm mỡ vì sự khác biệt sự xuất hiện giữa gan

và lách phụ thuộc vào thời gian và kỹ thuật và vì có sự chồng chéo giữa các vùng có giá trị đậm

độ bình thường và bất thường (28, 29). Gan nhiễm mỡ có thể được chẩn đoán trên CT có thuốc

tương phản nếu tỷ trọng tuyệt đối nhỏ hơn 40 HU, nhưng ngưỡng này có độ nhạy giới hạn.

Figure 2. Normal appearance of the liver at unenhanced CT. The attenuation of the liver (66

HU) is slightly higher than that of the spleen (56 HU), and intrahepatic vessels (v) appear

hypoattenuated in comparison with the liver.

Hình 2. Hình thái bình thường của gan trên CT không cản quang. Tỷ trọng của gan (66 HU) cao

hơn một chút so với lách (56 HU), và các mạch trong gan (v) biểu hiện giảm tỷ trọng so với gan.

7

Diagnosis at MR Imaging Chẩn đoán trên MRI

Chemical shift gradient-echo (GRE) imaging with in-phase and opposed-phase acquisitions is

the most widely used MR imaging technique for the assessment of fatty liver. The signal intensity

of the normal liver parenchyma is similar on in-phase and opposed-phase images (Fig 3).

Fatty liver may be present if there is a signal intensity loss on opposed-phase images in

comparison with in-phase images (30–33), and the amount of hepatic fat present can be

quantified by assessing the degree of signal intensity loss (34).

Hình ảnh độ xê dịch hóa học điểm vang thang từ (GRE) với hình ảnh inphase và outphase thu

được là kỹ thuật chụp ảnh cộng hưởng từ được sử dụng rộng rãi nhất để đánh giá gan nhiễm mỡ.

Cường độ tín hiệu của nhu mô gan bình thường tương tự nhau ở các hình ảnh inphase và outphase

(Hình 3). Gan nhiễm mỡ có thể có mặt nếu có sự mất tín hiệu trên hình ảnh outphase so với hình

ảnh inphase (30 - 33) và lượng mỡ trong gan có thể được định lượng bằng cách đánh giá mức độ

mất cường độ tín hiệu (34).

Figure 3a-b. Normal appearance of the liver at MR imaging. Axial opposed-phase (a) and axial

in-phase (b) T1-weighted GRE images show similar signal intensity of the liver parenchyma.

Hình 3a-b. Gan bình thường trên hình MRI. Hình ảnh T1W GRE axial outphase (a) và axial

inphase (b) cho thấy cường độ tín hiệu tương tự nhau của mô gan.

Fat deposition also can be diagnosed by observing the signal intensity loss of liver on MR images

after the application of chemical fat saturation sequences, but this method is less sensitive than

is chemical shift GRE imaging for the detection of fatty liver.

On in-phase GRE images or T1- or T2-weighted echo-train spin-echo images, higher than normal

liver signal intensity is suggestive of fat deposition, but this finding is neither sensitive nor

specific (30–32, 35, 36) unless the measurement technique is correctly calibrated.

Proton MR spectroscopy is the most accurate noninvasive method for the assessment of fatty

liver (37–39). However, this method does not generate anatomic images, and a discussion of it

is therefore beyond the scope of this article.

Sự lắng đọng mỡ cũng có thể được chẩn đoán bằng cách quan sát sự mất cường độ tín hiệu của

gan trên hình ảnh MRI sau khi áp dụng sự dịch chuyển hóa học trên các chuỗi xung xóa mỡ,

nhưng phương pháp này ít nhạy hơn so với độ xê dịch hóa học trên hình ảnh GRE trong việc

phát hiện gan nhiễm mỡ.

Trên các hình ảnh GRE inphase hoặc hình ảnh T1W hoặc T2W chuỗi điểm vang Spin Echo, cao

hơn cường độ tín hiệu của gan bình thường gợi ý sự lắng đọng mỡ, nhưng kết quả này không

nhạy và đặc hiệu (30 - 32, 35, 36) trừ khi kỹ thuật đo được hiệu chuẩn chính xác.

MRI phổ proton là phương pháp không xâm lấn chính xác nhất để đánh giá gan nhiễm mỡ (37 -

39). Tuy nhiên, phương pháp này không tạo ra các hình ảnh giải phẫu, và bởi vậy việc thảo luận

về nó nằm ngoài phạm vi của bài báo này.

8

Accuracy for Detection and Grading of Fat Deposition Độ chính xác để phát hiện và phân

loại lắng đọng mỡ

Reported sensitivities and specificities for detection of fatty liver deposition are 60%–100% and

77%–95% for US (4,17,19), 43%–95% and 90% for unenhanced CT (40), and 81% and 100%

for chemical shift GRE MR imaging (31). A US-, CT-, and MR imaging–based diagnosis of fatty

liver may be unreliable in the presence of a liver fat content of less than 30% in wet weight (19,

23), although MR techniques that are currently in developmental stages are likely to be reliable

even in the presence of a low liver fat content.

A few research groups have developed CT and MR techniques that show promise for use in the

quantitative grading of liver fat content (27,31,34,37).

Báo cáo độ nhạy và độ đặc hiệu cho phát hiện gan nhiễm mỡ là 60% -100% và 77% -95% cho

siêu âm (4, 17, 19), 43% -95% và 90% đối với CT không cản quang (40), và 81% và 100% đối

với hình ảnh dịch chuyển hoá học trên GRE MRI (31). Chẩn đoán dựa trên hình ảnh siêu âm,

CT, MRI của gan nhiễm mỡ có thể không đáng tin cậy khi có hàm lượng mỡ trong gan dưới 30%

trọng lượng ướt (19, 23), mặc dù kỹ thuật MRI hiện đang trong giai đoạn phát triển có thể là

đáng tin cậy ngay cả khi có hàm lượng mỡ trong gan thấp.

Một vài nhóm nghiên cứu đã phát triển các kỹ thuật CT và MRI cho thấy có khả quan để sử dụng

định lượng phân loại mức độ gan nhiễm mỡ (27, 31, 34, 37).

5 Patterns of Fat Deposition Các dạng của sự lắng đọng mỡ

Diffuse Deposition Sự nhiễm mỡ lan tỏa

Diffuse fat deposition in the liver is the most frequently encountered pattern. Liver involvement

usually is homogeneous, and the image interpretation is straightforward if the rules specified

earlier are applied (Figs 4–6).

Sự lắng đọng mỡ trong gan lan tỏa là kiểu thường gặp nhất. Gan liên quan thường là đồng nhất,

và việc giải thích hình ảnh là không phức tạp nếu các nguyên tắc quy định trước đó được áp dụng

(Hình 4-6).

Figure 4. Diffuse fat accumulation in the liver at US. The echogenicity of the liver is greater than

that of the renal cortex (rc). Intrahepatic vessels are not well depicted. The ultrasound beam is

attenuated posteriorly, and the diaphragm is poorly delineated.

Hình 4. Gan nhiễm mỡ lan tỏa trên siêu âm. Độ hồi âm của gan cao hơn so với vỏ thận (rc) .

Các mạch máu trong gan không được rõ ràng. Tia siêu âm bị suy giảm phía sau và cơ hoành

không rõ.

9

Figure 5. Diffuse fat accumulation in the liver at un-enhanced CT. The attenuation of the liver

(15 HU) is markedly lower than that of the spleen (40 HU). Intrahepatic vessels (v) also appear

hyperattenuated in comparison with the liver.

Hình 5. Gan nhiễm mỡ lan tỏa trên CT không thuốc. Tỷ trọng của gan (15 HU) thấp hơn rõ rệt

so với lách (40 HU). Các mạch trong gan (v) cũng xuất hiện tăng tỷ trọng so với gan.

Figure 6a-b. Diffuse fat accumulation in the liver at MR imaging. Axial T1-weighted GRE images

show a marked decrease in the signal intensity of the liver on the opposed-phase image (a),

compared with that on the in-phase image (b).

Hình 6a-b. Gan nhiễm mỡ lan tỏa trên hình ảnh MRI. Hình ảnh T1W GRE cho thấy sự suy giảm

đáng kể cường độ tín hiệu của gan trên hình ảnh outphase (a), so với hình ảnh inphase (b).

10

Focal Deposition and Focal Sparing Vùng nhiễm mỡ khu trú và Vùng gan bảo tồn

Slightly less common patterns are focal fat deposition and diffuse fat deposition with focal

sparing. In these patterns, focal fat deposition or focal fat sparing characteristically occurs in

specific areas (eg, adjacent to the falciform ligament or ligamentum venosum, in the porta

hepatis, and in the gallbladder fossa) (41–46); this distribution is not yet fully understood but has

been attributed to variant venous circulation, such as anomalous gastric venous drainage (41,44).

Focal fat deposition adjacent to insulinoma metastases also has been reported and is thought to

be due to local insulin effects on hepatocyte triglyceride synthesis and accumulation (47–49).

Các mô hình ít phổ biến hơn là sự lắng đọng mỡ khu trú và nhiễm mỡ lan tỏa với vùng gan không

nhiễm mỡ (vùng gan bảo tồn). Trong các mô hình này, sự lắng đọng mỡ khu trú hoặc vùng không

nhiễm mỡ khu trú xảy ra đặc trưng ở một số vị trí cụ thể (ví dụ như bên cạnh dây chằng liềm

hoặc dây chằng tĩnh mạch, quanh tĩnh mạch cửa, và quanh hố túi mật) (41 - 46); sự phân bố này

vẫn chưa được hiểu rõ nhưng có thể do sự biến thể lưu thông tĩnh mạch, chẳng hạn như dẫn lưu

tĩnh mạch dạ dày dị thường (41, 44). Mỡ lắng đọng khu trú kế cận với di căn insulinoma cũng

đã được báo cáo và được cho là do insulin cục bộ ảnh hưởng đến sự tổng hợp và tích lũy

triglycerid của tế bào gan (47 - 49).

The diagnosis of focal fat deposition and focal sparing is more difficult than that of

homogeneously diffuse fat deposition because imaging findings may resemble mass lesions.

Imaging findings suggestive of fatty pseudolesions rather than true masses include the following:

fat content, location in areas characteristic of fat deposition or sparing, absence of a mass effect

on vessels and other liver structures, a geographic configuration rather than a round or oval shape,

poorly delineated margins, and contrast enhancement that is similar to or less than that of the

normal liver parenchyma.

Involved areas usually are relatively small, but occasionally there may be confluent

heterogeneous regions of focal deposition and sparing that span large areas of the liver (Figs 7–

9).

Việc chẩn đoán nhiễm mỡ khu trú và không nhiễm mỡ khu trú là khó khăn hơn so với nhiễm mỡ

lan tỏa đồng nhất bởi vì các kết quả hình ảnh có thể giống với các tổn thương khối u. Các kết quả

hình ảnh gợi ý giả gan nhiễm mỡ hơn là tổn thương khối thật sự bao gồm: hàm lượng mỡ, vị trí

ở các vùng đặc trưng của lắng đọng mỡ hoặc bảo tồn, không có hiệu ứng khối đến các mạch máu

và các cấu trúc khác ở gan, có dạng bản đồ hơn là dạng hình tròn hoặc hình bầu dục, giới hạn

không rõ, và sự ngấm thuốc tương phản tương tự hoặc ít hơn so với nhu mô gan bình thường.

Các khu vực có liên quan thường là tương đối nhỏ, nhưng thỉnh thoảng có thể có những vùng

nhiễm mỡ khu trú không đồng nhất hợp nhất và vùng không nhiễm mỡ rộng lớn ở gan (Hình 7 -

9).

11

Figure 7. Focal fat accumulation in the liver at US. Transverse image shows, adjacent to the left

portal vein, a geographically shaped area of high echogenicity that represents accumulation of

fat (f) in the falciform ligament, with posterior acoustic attenuation (arrows).

Hình 7. Sự nhiễm mỡ khu trú ở gan trên siêu âm. Hình ảnh cắt ngang cho thấy, gần với tĩnh

mạch cửa nhánh trái, có vùng hồi âm cao dạng bản đồ đặc trưng cho sự lắng đọng mỡ (f) ở dây

chằng liềm, với sự suy giảm âm sau (mũi tên).

Figure 8. Focal fat accumulation in the liver at CT. Axial contrast-enhanced image obtained

during the portal venous phase shows hypoattenuated regions of focal fat accumulation adjacent

to the falciform and venous ligaments and in the porta hepatis, with no evidence of a mass effect.

Hình 8. Gan nhiễm mỡ khu trú trên CT. Hình ảnh axial có tiêm thuốc thu được trong thì tĩnh

mạch cửa cho thấy các vùng giảm tỷ trọng của nhiễm mỡ khu trú gần dây chằng liềm và dây

chằng tĩnh mạch và ở cửa gan, không có hiệu ứng khối.

12

Figure 9a-b. Diffuse fat accumulation with focal sparing at US and CT. Transverse US image

(a) and axial un-enhanced CT image (b) obtained at comparable levels show high echogenicity

and hypoattenuation, respectively, features indicative of a diffuse accumulation of fat in the liver.

Focal sparing (fs) is manifested as a geographically shaped area with relative hypoechogenicity

in a and hyperattenuation in b. The focal fatty pseudolesion exerts no mass effect on the adjacent

vessel (v in b).

Hình 9a-b. Nhiễm mỡ lan tỏa với vùng không nhiễm mỡ khu trú trên siêu âm và CT. Hình ảnh

siêu âm cắt ngang (a) và hình ảnh CT axial không tiêm thuốc (b) thu được ở mức tương đương

cho thấy có sự tăng âm và giảm tỷ trọng tương ứng, các đặc điểm chỉ ra sự nhiễm mỡ trong gan.

Vùng gan bảo tồn (fs) được biểu hiện như là một vùng dạng bản đồ với tương đối giảm âm ở

hình a và tăng tỷ trọng ở hình b. Gan nhiễm mỡ khu trú giả tổn thương sẽ không có hiệu ứng

khối với mạch máu kế cận (v ở hình b).

Multifocal Deposition Nhiễm mỡ đa ổ

An uncommon pattern is multifocal fat deposition. In this pattern, multiple fat foci are scattered

in atypical locations throughout the liver (Fig 10) (50–52). The foci may be round or oval and

closely mimic true nodules. Correct diagnosis is difficult, especially in patients with a known

malignancy, and requires the detection of microscopic fat within the lesion. For this purpose,

chemical shift GRE imaging is more reliable than CT or US.

Một mẫu không phổ biến là lắng đọng mỡ đa ổ. Ở dạng này, nhiều ổ mỡ rải rác ở các vị trí không

điển hình khắp gan (Hình 10) (50 - 52). Các ổ có thể tròn hoặc hình bầu dục và bắt chước giống

với các nốt thật sự. Chẩn đoán chính xác là rất khó khăn, đặc biệt ở những bệnh nhân bị ung thư

đã biết, và đòi hỏi phát hiện mỡ vi thể bên trong tổn thương. Với mục đích này, hình ảnh dịch

chuyển hóa học trên GRE là đáng tin cậy hơn so với CT hoặc US.

13

Figure 10a-b-c. Multifocal fat accumulation in the liver at CT and MR imaging in a 48-year-old

woman with breast cancer.

(a) Unenhanced CT image shows multiple hypoattenuated 1-cm nodules (arrows).

(b, c) T1-weighted GRE MR images show nodules (arrows) with a signal intensity slightly higher

than that of the normal liver parenchyma on the in-phase image (b) but with a signal intensity

loss on the opposed-phase image (c). The nodules were mistaken for metastases at CT but were

correctly diagnosed as multifocal fat accumulation in the liver on the basis of MR findings.

Hình 10a-b-c. Nhiễm mỡ đa ổ trên hình ảnh CT và MRI của một phụ nữ 48 tuổi với ung thư vú.

(a) Hình ảnh CT không tiêm thuốc cho thấy nhiều nốt khoảng 1cm giảm tỷ trọng (mũi tên).

(b, c) Hình ảnh MRI GRE T1W cho thấy các nốt (mũi tên) có cường độ tín hiệu cao hơn so với

mô của gan bình thường trên hình ảnh inphase (b) nhưng mất cường độ tín hiệu trên hình ảnh

outphase (c). Các nốt bị nhầm lẫn với di căn ở CT nhưng được chẩn đoán chính xác là lắng đọng

mỡ đa ổ ở gan dựa trên kết quả MRI.

Other clues indicative of multifocal fat deposition are lack of a mass effect, stability in size over

time, and contrast enhancement similar to or less than that in the surrounding liver parenchyma.

In some cases, the foci of fat deposition have a confluent pattern (Fig 11). Multifocal fat

deposition may be observed within regenerative nodules in some cirrhotic patients; in these cases,

the foci of fat accumulation correspond to the fat-containing regenerative nodules. Except for fat

deposition in regenerative cirrhotic nodules, the pathogenesis of multifocal fat deposition in the

liver is unknown.

Các dấu hiệu khác cho thấy sự nhiễm mỡ đa ổ là không có hiệu ứng khối, ổn định về kích cỡ

theo thời gian, và sự ngấm thuốc tương phản tương tự hoặc ít hơn so với mô gan xung quanh.

Trong một số trường hợp, các ổ nhiễm mỡ có dạng hợp nhất (Hình 11). Sự lắng đọng mỡ đa ổ

có thể được quan sát thấy trong các nốt tân tạo ở một số bệnh nhân xơ gan; trong những trường

hợp này, các ổ nhiễm mỡ tương ứng với mỡ trong các nốt gan tân tạo. Ngoại trừ sự nhiễm mỡ

trong nốt gan xơ gan tân tạo, sinh bệnh học của sự nhiễm mỡ đa ổ trong gan không được biết.

14

Figure 11a-b. Confluent foci of fat accumulation in the liver at MR imaging. Axial T1-weighted

MR images show a large irregular region with a loss of signal intensity on the opposed-phase

image (contour outline in b), compared with the signal intensity on the in-phase image (a). Note

the absence of a mass effect.

Hình 11a-b. Nhiễm mỡ khu trú hợp nhất trong gan trên MRI. Hình ảnh MRI axial T1W cho thấy

một khu vực lớn không đều với mất cường độ tín hiệu trên hình ảnh outphase (phác thảo đường

biên trên hình b ), so với cường độ tín hiệu trên hình ảnh inphase (a). Lưu ý sự vắng mặt của một

hiệu ứng khối.

Perivascular Deposition Nhiễm mỡ quanh mạch máu

A perivascular pattern of fat deposition in the liver has been described previously (24). This

pattern is characterized by halos of fat that surround the hepatic veins, the portal veins, or both

hepatic and portal veins (Figs 12, 13). The configuration is tramlike or tubular for vessels with a

course in the imaging plane and ringlike or round for vessels with a course perpendicular to the

imaging plane. An unequivocal signal intensity loss on opposed-phase images in comparison

with that on in-phase images and the lack of a mass effect on the surrounded vessels are indicative

of the diagnosis. The pathogenesis of perivascular fat deposition in the liver is unknown.

Dạng nhiễm mỡ quanh mạch máu ở gan đã được mô tả ở trên (24). Dạng này được đặc trưng bởi

quầng halo của mỡ bao quanh các tĩnh mạch gan, tĩnh mạch cửa, hoặc cả tĩnh mạch gan và tĩnh

mạch cửa (Hình 12, 13). Hình dạng giống đường ray hoặc dạng ống cho các mạch máu chạy

ngang với mặt phẳng hình ảnh và dạng vòng hoặc tròn cho các mạch máu chạy vuông góc với

mặt phẳng hình ảnh. Sự mất cường độ tín hiệu rõ ràng trên các hình ảnh outphase so với hình

ảnh inphase và không có hiệu ứng khối với các mạch máu xung quanh là dấu hiệu chẩn đoán.

Sinh bệnh học của sự lắng đọng mỡ quanh mạch máu ở gan không được biết.

15

Figure 12a-b-c-d. Perivenous fat accumulation in the liver at CT and MR imaging.

(a, b) Axial unenhanced CT image (a) and axial contrast-enhanced equilibrium phase CT image

(b) show halos of hypoattenuation (<40 HU) that closely surround the hepatic veins (arrows)

and that are more visible on b than on a. The rest of the liver has normal attenuation (63 HU at

unenhanced CT).

(c, d) Coronal T1-weighted GRE MR images. Opposed-phase image (c) shows an unequivocal

signal intensity loss in the regions that surround the hepatic veins (arrows), which appear

slightly hyperintense on the in-phase image (arrows in d). This feature helps confirm the

presence of fat accumulation. The signal intensity of the normal liver parenchyma (*) in c differs

from that in d because of different window width and level settings.

Hình 12a-b-c-d. Sự nhiễm mỡ quanh tĩnh mạch trong gan trên hình CT và MRI.

(a, b) Hình CT axial không thuốc (a) và hình CT axial có thuốc thì cân bằng (b) cho thấy quầng

halo giảm tỷ trọng (<40 HU) bao sát các tĩnh mạch gan (mũi tên) và có thể nhìn thấy rõ hơn

trên hình b so với hình a. Phần còn lại của gan có tỷ trọng bình thường (63 HU trên CT không

tiêm thuốc cản quang).

(c, d) Các hình ảnh MRI GRE coronal T1W. Hình ảnh outphase (c) cho thấy sự mất cường độ

tín hiệu rõ ràng ở những vị trí bao quanh các tĩnh mạch gan (mũi tên), biểu hiện tăng nhẹ tín

hiệu trên hình ảnh inphase (các mũi tên ở hình d). Đặc điểm này giúp xác nhận sự có mặt của

sự lắng đọng mỡ. Cường độ tín hiệu của nhu mô gan bình thường (*) ở hình c khác so với ở hình

d là do cài đặt độ rộng và trung tâm cửa sổ khác nhau.

16

Figure 13a-b. Periportal fat accumulation in a patient with a chronic hepatitis B infection. Axial

unenhanced (a) and contrast-enhanced (b) CT images from the late portal venous phase show

no morphologic evidence of cirrhosis. Partially confluent halos with hypoattenuation (<40 HU

at unenhanced CT) indicative of fat deposition closely surround the portal venous segments

(arrows in b), with regions of less marked fat deposition bordering the periportal halos and in

the periphery of the liver.

Hình 13a-b. Nhiễm mỡ quanh khoảng cửa ở bệnh nhân bị viêm gan B mạn tính. Hình ảnh CT

axial không tiêm thuốc cản quang (a) và tiêm thuốc cản quang (b) ở cuối thì tĩnh mạch cửa cho

thấy không có bằng chứng về hình thái xơ gan. Một phần quầng halo hợp nhất với giảm tỷ trọng

(<40 HU trên CT không thuốc) cho thấy nhiễm mỡ bao quanh các nhánh tĩnh mạch cửa (mũi tên

ở hình b), với các vùng có nhiễm mỡ ít hơn ở ranh giới quầng halo quanh khoảng cửa và ngoại

vi của gan.

Subcapsular Deposition Nhiễm mỡ dưới bao

In patients with renal failure and insulin-dependent diabetes, insulin may be added to the

peritoneal dialysate during kidney dialysis. This route of insulin administration exposes

subcapsular hepatocytes to a higher concentration of insulin than that to which the remainder of

the liver is exposed. Since insulin promotes the esterification of free fatty acids into triglycerides,

the peritoneal administration of insulin results in a subcapsular pattern of fat deposition, which

may be manifested as discrete fat nodules or a confluent peripheral region of fat (49,53). A review

of the patient’s clinical history in conjunction with the imaging findings should facilitate correct

diagnosis.

Ở những bệnh nhân suy thận và tiểu đường phụ thuộc insulin, insulin có thể được thêm vào thẩm

tách màng bụng trong suốt quá trình lọc thận. Quá trình sử dụng insulin này sẽ làm cho các tế

bào gan vùng dưới bao có nồng độ insulin cao hơn so với phần còn lại của gan. Vì insulin thúc

đẩy quá trình este hóa các axit béo tự do thành triglycerid, việc sử dụng insulin ở phúc mạc sẽ

dẫn đến dạng nhiễm mỡ dưới bao gan, có thể biểu hiện dưới dạng các nốt nhiễm mỡ rời rạc hoặc

vùng nhiễm mỡ hợp nhất ở ngoại vi (49, 53). Việc xem xét lại bệnh sử lâm sàng của bệnh nhân

kết hợp với các kết quả hình ảnh tạo điều kiện dễ dàng chẩn đoán chính xác.

17

6 Differential Diagnosis Chẩn đoán phân biệt

The diagnosis of diffuse fat deposition in the liver tends to be straightforward. The differential

diagnosis of other patterns of fat deposition is discussed below.

Chẩn đoán lắng đọng mỡ lan tỏa trong gan có khuynh hướng đơn giản. Chẩn đoán phân biệt các

dạng lắng đọng mỡ khác được thảo luận dưới đây.

Primary Lesions and Hypervascular Metastases Tổn thương nguyên phát và Di căn giàu mạch

In general, the differentiation of focal or multifocal fat accumulations from primary hepatic

lesions (eg, hepatocellular carcinoma, hepatic adenoma, and focal nodular hyperplasia) or from

hypervascular metastases in the liver is not problematic because these lesions exert a mass effect,

tend to show vivid or heterogeneous enhancement after contrast agent administration, and may

contain areas of necrosis or hemorrhage (Figs 14–16). Infiltrative hepatocellular carcinoma is a

notable exception; on CT images, this tumor may exert a minimal mass effect, show little

evidence of necrosis, show the same degree of enhancement as the normal liver parenchyma, and

closely resemble heterogeneous fat deposition. In our experience, correct diagnosis is usually

possible with MR imaging, but the correlation of imaging findings with serum biomarkers may

be helpful.

Nói chung, việc phân biệt nhiễm mỡ khu trú hoặc đa ổ khu trú với tổn thương gan nguyên phát

(ví dụ ung thư biểu mô tế bào gan, u tuyến gan, tăng sản nốt khu trú hoặc với di căn tăng sinh

mạch ở gan không phải là vấn đề bởi vì các tổn thương này có hiệu ứng khối, xu hướng ngấm

thuốc mạnh hoặc không đồng nhất sau khi sử dụng chất tương phản và có thể chứa các vùng hoại

tử hoặc xuất huyết (Hình 14-16). HCC thâm nhiễm là một ngoại lệ đáng chú ý; trên các hình ảnh

CT, khối u này có thể gây ra hiệu ứng khối tối thiểu, cho thấy ít bằng chứng của hoại tử, cho thấy

cùng mức độ ngấm thuốc như nhu mô gan bình thường, và gần giống như sự lắng đọng mỡ không

đồng nhất. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, chẩn đoán chính xác thường có thể với MRI, nhưng

xem xét mối tương quan giữa các kết quả hình ảnh với các chất chỉ điểm huyết thanh có thể giúp

ích.

18

Figure 14a-b-c-d. Differentiation of adenoma from fatty deposition in the liver in a woman with

a long history of oral contraceptive use.

(a, b) Axial opposed-phase (a) and in-phase (b) T1-weighted GRE images show diffuse fat

deposition in the liver, indicated by areas with a signal intensity loss on a in comparison with b.

Two round masses in the left lobe of the liver (arrows in a) resemble nodular areas of sparing.

(c, d) Three-dimensional T1-weighted GRE images obtained before (c) and during (d) the hepatic

arterial phase show enhancement of the masses (arrows in c and d) after the administration of a

gadolinium-based contrast agent. The rounded shape of the lesions, as well as their location,

which is atypical for regions of fatty liver sparing, are important clues suggestive of tumors. The

two masses remained stable in size for several years and most likely are adenomas.

Hình 14a-b-c-d. Sự khác biệt của u tuyến với nhiễm mỡ trong gan ở một phụ nữ có tiền sử dùng

thuốc ngừa thai lâu dài.

(a, b) Hình ảnh GRE T1W axial outphase (a) và inphase (b) cho thấy nhiễm mỡ lan tỏa ở gan,

biểu hiện bằng các khu vực mất cường độ tín hiệu ở hình a so với hình b. Hai khối tròn ở thùy

trái gan (mũi tên ở hình a ) trông giống như vùng nốt gan bảo tồn.

(c, d) Hình ảnh GRE 3D T1W thu được trước (c) và trong (d) thì động mạch gan cho thấy sự

ngấm thuốc của khối (mũi tên ở hình c và d ) sau khi dùng chất tương phản gadolinium. Tổn

thương dạng hình tròn, cũng như vị trí của chúng, không điển hình cho các vùng gan bảo tồn, là

những manh mối quan trọng gợi ý các khối u. Hai khối ổn định về kích thước trong nhiều năm

và có thể là u tuyến.

19

Figure 15a-b. Differentiation of hepatocellular carcinoma from fatty deposition in the liver.

Axial unenhanced (a) and axial contrast-enhanced (b) CT images obtained during the portal

venous phase show a nodular liver contour suggestive of cirrhosis, as well as large gastric

varices (arrowheads in b). In b, the right lobe of the liver appears hypoattenuated in comparison

with the left lobe, a finding that could be misinterpreted as evidence of regional fatty liver

deposition; however, the mass effect with bulging of the anterolateral border of the right liver

lobe (arrow), the mosaic enhancement pattern, and the thrombus (t) in the left main portal vein

are strongly suggestive of an infiltrative malignancy. This is a case of infiltrative hepatocellular

carcinoma.

Hình 15a-b. Sự khác biệt của ung thư biểu mô tế bào gan với sự nhiễm mỡ trong gan. Hình ảnh

CT axial không tiêm thuốc (a) và axial có tiêm thuốc (b) thu được ở thì tĩnh mạch cửa cho thấy

một nốt gan có bờ rõ gợi ý xơ gan, cũng như các tĩnh mạch dạ dày giãn lớn (đầu mũi tên ở hình

b). Ở hình b, thùy phải của gan biểu hiện tỷ trọng thấp hơn so với thùy trái, một kết quả có thể

được diễn giải sai như là chứng cớ của vùng gan nhiễm mỡ; tuy nhiên, hiệu ứng khối với phồng

ra ở bờ trước bên thùy gan phải (mũi tên), ngấm thuốc dạng khảm, và huyết khối (t) trong nhánh

chính tĩnh mạch cửa bên trái gợi ý nhiều một khối u ác tính xâm nhập. Đây là trường hợp HCC

thâm nhiễm.

20

Figure 16a-b-c-d. Differentiation of metastases from fatty liver deposition in a woman

undergoing chemotherapy for breast cancer.

Axial unenhanced (a, c) and contrast-enhanced (b, d) CT images (c and d at a higher level than

a and b) show diffuse fatty deposition in the liver and a geographic pseudolesion at the porta

hepatis (arrows in a and b), a finding that represents focal sparing.

Multiple round lesions (arrows in c and d), which are more vividly enhanced than the liver

parenchyma, represent metastases. If unenhanced CT had not been performed, the region of

focal sparing on the contrast-enhanced images may have been mistaken for an enhanced

hypervascular tumor.

Hình 16a-b-c-d. Sự khác biệt của di căn với gan nhiễm mỡ ở một phụ nữ được điều trị ung thư

vú với hóa trị.

Hình ảnh CT axial không thuốc (a, c) và có thuốc (b, d) (c và d ở mức cao hơn a và b ) cho thấy

nhiễm mỡ lan tỏa trong gan và một giả tổn thương dạng bản đồ ở cửa gan (mũi tên ở hình a và

b), một kết quả đại diện cho vùng gan bảo tồn.

Nhiều tổn thương dạng hình tròn (mũi tên ở hình c và d), ngấm thuốc mạnh hơn so với nhu mô

gan, đại diện cho di căn. Nếu CT thì không thuốc không được thực hiện, vùng gan bảo tồn trên

hình ảnh tiêm thuốc có thể gây nhầm lẫn với khối u tăng sinh mạch ngấm thuốc.

21

Hypovascular Metastases and Lymphoma Di căn nghèo mạch và Lymphoma

The differentiation of focal or multifocal fat deposition from hypovascular metastases and

lymphoma in the liver may be difficult. However, the clinical manifestations and imaging

features such as lesion morphology, location, and microscopic fat content usually permit a correct

diagnosis. Chemical shift GRE imaging may be necessary to assess the amount of intralesional

fat.

Sự khác biệt sự lắng đọng mỡ đa ổ với các di căn nghèo mạch và lymphoma ở gan có thể khó

khăn. Tuy nhiên, các biểu hiện lâm sàng và các hình ảnh đặc trưng như hình thái tổn thương, vị

trí và lượng mỡ vi thể thường cho phép chẩn đoán chính xác. Độ xê dịch hóa học trên hình GRE

có thể cần thiết để đánh giá lượng mỡ trong tổn thương.

Perfusion Anomalies Bất thường tưới máu

Perfusion anomalies may resemble fat deposition morphologically but are visible only during the

arterial and portal venous phases after contrast agent administration. They are not detectable on

unenhanced images or equilibrium phase images (Figs 17–19).

Các bất thường tưới máu có thể giống với sự lắng đọng mỡ về hình thái nhưng chỉ nhìn thấy

trong các thì động mạch và thì tĩnh mạch cửa sau khi dùng chất tương phản. Chúng không thể

phát hiện được trên các hình ảnh không tiêm thuốc hoặc các hình ảnh thì cân bằng (hình 17-19).

Figure 17a-b. Differentiation of superior vena cava syndrome from fatty liver deposition. Axial

contrast-enhanced CT images obtained during the arterial phase at the level of the liver (a) and

the upper mediastinum (b) show a hyperattenuated geographic pseudolesion (white arrow in a)

in segment IV, at the anterior border of the liver, and obstruction of the superior vena cava by a

thoracic mass (arrow in b). With regard to morphologic features, the pseudolesion resembles a

focal area of fatty liver deposition or sparing, but its marked enhancement on early phase images

helps confirm that the lesion represents a perfusion abnormality - in this case, one associated

with superior vena cava syndrome. Note the large systemic collateral veins (arrowheads in a and

b) and the collateral draining vessel in segment IV (black arrow in a).

Hình 17a-b. Sự khác biệt của hội chứng tĩnh mạch chủ trên với gan nhiễm mỡ. Hình ảnh CT

axial tiêm thuốc tương phản thu được ở thì động mạch ngang mức của gan (a) và tầng trên trung

thất (b) cho thấy một giả tổn thương tăng tỷ trọng dạng bản đồ (mũi tên trắng ở hình a) ở HPT

IV, ở bờ trước của gan, và tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên bởi một khối ở ngực (mũi tên ở hình b).

Về đặc điểm hình thái học, giả tổn thương giống như một vùng của gan nhiễm mỡ hoặc bảo tồn,

nhưng sự ngấm thuốc rõ rệt của nó trên hình ảnh ở giai đoạn sớm giúp xác nhận rằng tổn thương

này đại diện cho một bất thường tưới máu - trong trường hợp này, một trường hợp liên quan đến

hội chứng tĩnh mạch chủ trên. Lưu ý các tĩnh mạch bàng hệ (đầu mũi tên ở hình a và b ) và mạch

máu bàng hệ dẫn lưu ở HPT IV (mũi tên đen ở hình a).

22

Figure 18. Differentiation of hepatic venous congestion (nutmeg liver) from fatty liver

deposition. Axial contrast-enhanced CT image obtained at the level of the liver during the hepatic

arterial phase shows irregular areas with low attenuation in the nutmeg pattern, features that

could be mistaken for multifocal or geographic fatty liver deposition. However, this pattern was

visible only on arterial phase images and early portal venous phase images and not on

unenhanced images or images obtained in later phases. A pericardial effusion also was present.

Nutmeg liver is a perfusion abnormality that is related to hepatic venous congestion from cardiac

disease or other causes.

Hình 18. Sự khác biệt của tắc nghẽn tĩnh mạch gan (gan dạng hạt nhục đậu khấu) với gan nhiễm

mỡ. Hình ảnh CT axial có thuốc thu được ngang mức gan trong thì động mạch gan cho thấy các

vùng không đều có tỷ trọng thấp có hình dạng hạt nhục đậu khấu, các đặc điểm có thể bị nhầm

lẫn với gan nhiễm mỡ dạng đa ổ hoặc dạng bản đồ. Tuy nhiên, dạng này chỉ có thể nhìn thấy

trên các hình ảnh thì động mạch và thì tĩnh mạch cửa sớm và không thấy trên hình ảnh không

tiêm thuốc hoặc hình ảnh thu được ở thì muộn. Tràn dịch màng ngoài tim cũng hiện diện. Gan

dạng hạt đậu khấu là một bất thường tưới máu có liên quan đến tắc nghẽn tĩnh mạch gan do

bệnh tim hoặc các nguyên nhân khác.

23

Figure 19a-b-c. Differentiation of transient hepatic attenuation difference from fatty liver

deposition. Axial unenhanced CT image (a) and axial contrast-enhanced late arterial phase (b)

and portal venous phase (c) CT images obtained at the same level in the liver. A wedge-shaped

peripheral hyperattenuated pseudolesion (white arrows in b) with straight borders appears on

the arterial phase image but not in a or c. The wedgelike shape, straight borders, peripheral

location, and transient enhancement of the lesion are suggestive of a transient difference in

hepatic attenuation rather than a mass or a fat deposition abnormality. Note the arterialized flow

in a feeding branch of the portal vein (black arrow in b), a finding that represents an iatrogenic

postbiopsy arteriovenous fistula.

Hình 19a-b-c. Sự khác nhau của sự khác biệt đậm độ gan tạm thời với gan nhiễm mỡ. Hình ảnh

CT axial không thuốc (a) và axial có thuốc thì động mạch muộn (b) và thì tĩnh mạch cửa (c) thu

được cùng mức ở gan. Giả tổn thương tăng tỷ trọng hình chêm ở ngoại vi (mũi tên trắng ở hình

b) có bờ viền thẳng xuất hiện trên hình ảnh thì động mạch nhưng không có trong hình a hoặc c.

Dạng hình chêm, bờ viền thẳng, vị trí ở ngoại biên, và sự ngấm thuốc tạm thời của tổn thương

gợi ý sự khác biệt tạm thời về đậm độ gan hơn là một khối hoặc nhiễm mỡ bất thường. Lưu ý

dòng chảy động mạch hóa ở một nhánh nuôi của tĩnh mạch cửa (mũi tên màu đen ở hình b), kết

quả đại diện cho một dò thông động tĩnh mạch sau thủ thuật sinh thiết.

24

Periportal Abnormalities Bất thường quanh khoảng cửa

The US- and CT-based differential diagnosis of periportal fat deposition is broad and includes

edema, inflammation, hemorrhage, and lymphatic dilatation (54,55). Edema, inflammation, and

lymphatic dilatation tend to affect the portal triads symmetrically. Hemorrhage characteristically

involves the portal triads asymmetrically and may be associated with laceration or other signs of

injury. None of these entities are associated with microscopic fat. Thus, if chemical shift imaging

is performed, a signal intensity loss of perivascular tissue on opposed-phase images permits the

correct diagnosis of fat deposition (Fig 20).

Chẩn đoán phân biệt dựa trên siêu âm và CT của sự nhiễm mỡ quanh khoảng cửa là rất rộng và

bao gồm phù nề, viêm, xuất huyết và giãn mạch bạch huyết (54, 55). Phù, viêm nhiễm và giãn

mạch bạch huyết có xu hướng ảnh hưởng cân xứng đến ngã ba tĩnh mạch cửa. Xuất huyết đặc

trưng liên quan đến ngã ba tĩnh mạch cửa không đối xứng và có thể liên quan đến các vết rách

hoặc những dấu hiệu khác của thương tích. Không có gì trong số các thực thể này có liên quan

đến mỡ vi thể. Do đó, nếu thực hiện hình ảnh dịch chuyển hóa học, mất cường độ tín hiệu của

mô xung quanh mạch máu trên hình ảnh outphase cho phép chẩn đoán chính xác sự lắng đọng

mỡ (Hình 20).

Figure 20a-b. Differentiation of periportal inflammation from fatty liver deposition. Axial

contrast-enhanced CT images obtained during the portal venous phase (a) and the equilibrium

phase (b). The hypoattenuated halos (arrows) that surround the portal venous tracts in a could

be misinterpreted as perivascular fat accumulation, but they retain contrast material and appear

hyperattenuated in b. Retention of contrast material on delayed images is suggestive of periportal

inflammation with transcapillary leakage of the contrast agent into inflamed periportal tissue;

perivascular fat deposition would not be expected to retain contrast material. The attenuation of

periportal halos should be measured on unenhanced or delayed phase images, if available, to

help differentiate periportal fat deposition from edema or inflammation.

Hình 20a-b. Sự khác biệt của viêm quanh khoảng cửa với gan nhiễm mỡ. Các hình ảnh CT axial

có thuốc tương phản thu được trong thì tĩnh mạch cửa (a) và thì cân bằng (b). Quầng halo giảm

tỷ trọng (mũi tên) bao quanh các dải tĩnh mạch cửa ở hình a có thể được hiểu sai như sự lắng

đọng mỡ quanh mạch máu, nhưng chúng giữ lại chất tương phản và xuất hiện tăng tỷ trọng ở

hình b. Sự giữ lại chất tương phản trên các hình ảnh thì muộn gợi ý viêm quanh khoảng cửa với

sự rò rỉ chất tương phản vào mô viêm quanh khoảng cửa; sự lắng đọng mỡ quanh mạch máu sẽ

không được kỳ vọng giữ lại vật liệu tương phản. Tỷ trọng của quầng halo quanh khoảng cửa nên

được đo trên các hình ảnh không thuốc hoặc thì muộn, nếu được thực hiện, sẽ giúp phân biệt sự

nhiễm mỡ quanh khoảng cửa với phù hoặc viêm nhiễm.

25

7 Pitfalls Những cạm bẫy

Fat-containing Primary Tumors Các khối u nguyên phát có chứa mỡ

Hepatic adenomas, hepatocellular carcinomas, and, rarely, focal nodular hyperplasias may have

microscopic fat content (56,57). Hence, a finding of intralesional fat does not help exclude these

entities, and clinical findings as well as imaging features such as morphologic structure, mass

effect, and enhancement characteristics must be considered (Fig 21).

U tuyến gan, HCC, và hiếm khi, tăng sản nốt khu trú có thể chứa mỡ vi thể (56, 57). Do đó, việc

phát hiện ra mỡ trong tổn thương không giúp loại trừ các thực thể này và cần phải xem xét các

kết quả lâm sàng cũng như các đặc điểm hình ảnh như hình thái cấu trúc, hiệu ứng khối và đặc

điểm ngấm thuốc (Hình 21).

Figure 21a-b. Differentiation of a fat-containing tumor from fat deposition in the liver. Coronal

T1-weighted GRE MR images show a large mass (arrows) with lower signal intensity on the

opposed-phase image (a) than on the in-phase image (b), a feature indicative of fat. Vivid arterial

enhancement (not shown), the round rather than geographic shape of the lesion, and the mass

effect are indicative of a space-occupying lesion rather than fat deposition. The lesion was an

exophytic hepatic adenoma.

Hình 21a-b. Sự khác biệt của một khối u chứa mỡ với nhiễm mỡ ở gan. Hình ảnh MRI GRE T1W

coronal cho thấy một khối lớn (mũi tên) với cường độ tín hiệu thấp hơn trên hình ảnh outphase

(a) so với hình ảnh inphase (b), là một đặc điểm của mỡ. Ngấm thuốc mạnh thì động mạch (không

hiển thị), có dạng hình tròn hơn là hình bản đồ của tổn thương, và hiệu ứng khối biểu hiện sự

chiếm chỗ của tổn thương hơn so với gan nhiễm mỡ. Tổn thương là một u tuyến lồi ra ở gan.

26

Low-Attenuation Lesions Tổn thương đậm độ thấp

A threshold attenuation value of less than 40 HU in the liver at CT is not specific for a finding

of fat deposition. For example, ischemic or mucinous metastases or abscesses may manifest low

attenuation values (58,59). However, a review of the clinical manifestations and laboratory

findings in conjunction with other CT features should lead to the correct diagnosis. If necessary,

chemical shift GRE imaging can be performed (Fig 22).

Giá trị ngưỡng tỷ trọng dưới 40 HU ở gan trên CT không phải là cụ thể cho một phát hiện lắng

đọng mỡ. Ví dụ, thiếu máu cục bộ hoặc di căn nhầy hoặc abscess có thể biểu hiện giá trị đậm độ

thấp (58, 59). Tuy nhiên, việc xem xét các biểu hiện lâm sàng và các kết quả xét nghiệm kết hợp

với các đặc điểm CT khác sẽ đưa đến chẩn đoán chính xác. Nếu cần thiết, hình ảnh GRE độ dịch

chuyển hóa học có thể được thực hiện (Hình 22).

Figure 22a-b. Differentiation of metastases from fat deposition in the liver. Axial portal venous

phase contrast-enhanced CT images at the level of the right hepatic vein (rhv)(a) and the

pancreatic head (b) show innumerable hypoattenuated lesions throughout the liver. Most of the

lesions are round or oval, but the largest (m in b) has a geographic configuration. Because of

their low attenuation (<40 HU), the lesions might be mistaken for multifocal fat deposition;

however, the mass effect of the lesions, which produces bulging of the liver surface (arrow) and

compression of the right hepatic vein, as well as the multiplicity of lesions, their predominant

round or oval shape, the thrombus (t in b) in the superior mesenteric vein, and numerous

heterogeneous lymph nodes (n in b), are suggestive of malignancy. The lesions were identified

as hematogenous metastases from pancreatic adenocarcinoma.

Hình 22a-b. Sự khác biệt của di căn với nhiễm mỡ trong gan. Hình ảnh CT axial có thuốc thì

tĩnh mạch cửa ngang mức tĩnh mạch gan phải (rhv) (a) và đầu tụy (b) cho thấy vô số tổn thương

giảm tỷ trọng ở gan. Hầu hết các tổn thương đều tròn hoặc bầu dục, nhưng lớn nhất (m ở hình

b) có hình bản đồ. Do tỷ trọng thấp của chúng (<40 HU), các tổn thương có thể bị nhầm lẫn với

gan nhiễm mỡ đa ổ; Tuy nhiên, có hiệu ứng khối của tổn thương, với tình trạng phồng lên của

bề mặt gan (mũi tên) và sự đè ép tĩnh mạch gan phải, cũng như tính đa dạng của các tổn thương,

chúng chiếm ưu thế hình tròn hoặc hình bầu dục, huyết khối (t ở hình b) trong tĩnh mạch mạc

treo tràng trên, và nhiều hạch lympho không đồng nhất (n ở hình b), gợi ý ác tính. Các tổn thương

được nhận ra là di căn đường máu từ ung thư biểu mô tuyến tụy.

27

Focal Sparing that Mimics an Enhanced Tumor Vùng gan không nhiễm mỡ giả khối u ngấm

thuốc

If unenhanced images are not obtained, focal sparing in a liver with diffuse fat deposition may

mimic an enhanced hypervascular tumor at contrast-enhanced CT. The shape and location of the

lesion may permit a correct image-based diagnosis. MR chemical shift imaging can be performed

in equivocal cases (Fig 16).

Nếu hình ảnh không thuốc không được thực hiện, vùng gan bảo tồn kết hợp với nhiễm mỡ lan

tỏa có thể bắt chước một khối u tăng sinh mạch trên hình ảnh CT có thuốc. Hình dạng và vị trí

của tổn thương có thể cho phép chẩn đoán chính xác dựa trên hình ảnh. Hình ảnh MRI độ dịch

chuyển hóa học có thể được thực hiện trong các trường hợp nghi ngờ (Hình 16).

8 Summary Tóm lược

Fatty liver is a common imaging finding, with a prevalence of 15%–95%, depending on the

population. The diagnostic standard of reference is biopsy with histologic analysis, but fat

deposition in the liver may be diagnosed noninvasively with US, CT, or MR imaging if

established criteria are applied. The most common imaging pattern is diffuse and relatively

homogeneous fat deposition. Less common patterns include focal deposition, diffuse deposition

with focal sparing, multifocal deposition, perivascular deposition, and subcapsular deposition.

These patterns may mimic neoplastic, inflammatory, or vascular conditions, leading to confusion

and to unnecessary diagnostic tests and invasive procedures. Assessment of the lesion fat content,

location, morphologic features, contrast enhancement, and mass effect usually permits a correct

diagnosis. Chemical shift GRE imaging is more reliable than US or CT for assessing intralesional

fat and may be necessary when findings are equivocal.

Gan nhiễm mỡ là phát hiện hình ảnh phổ biến, với tỷ lệ 15% -95%, tùy thuộc vào dân số. Tiêu

chuẩn chẩn đoán là sinh thiết với phân tích mô học, nhưng sự lắng đọng mỡ trong gan có thể

được chẩn đoán không xâm lấn bằng hình ảnh siêu âm, CT hoặc MRI nếu áp dụng các tiêu chí

chuẩn. Hình ảnh phổ biến nhất là dạng nhiễm mỡ lan tỏa và tương đối đồng nhất. Các dạng ít

phổ biến hơn bao gồm nhiễm mỡ khu trú, nhiễm mỡ lan tỏa với vùng gan bảo tồn, nhiễm mỡ đa

ổ, nhiễm mỡ quanh mạch máu, và nhiễm mỡ dưới bao. Những dạng này có thể bắt chước các

tình trạng ác tính, viêm hoặc hình thái mạch máu, dẫn đến nhầm lẫn và các xét nghiệm chẩn đoán

không cần thiết và các thủ thuật xâm lấn. Đánh giá hàm lượng mỡ tổn thương, vị trí, đặc điểm

hình thái, ngấm thuốc tương phản và hiệu ứng khối thường cho phép chẩn đoán chính xác. Hình

ảnh GRE độ xê dịch hóa học là tin cậy hơn siêu âm hoặc CT về đánh giá mỡ bên trong tổn thương

và có thể cần thiết khi các kết quả không rõ ràng.

9 References Tài liệu tham khảo

1. BruntEM, Tiniakos DG. Pathology of steatohepatitis. Best Pract Res Clin

Gastroenterol2002; 16: 691–707. Crossref, Medline

2. AllardJP. Other disease associations with non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). Best

Pract Res Clin Gastroenterol2002; 16: 783–795. Crossref, Medline

3. EatonS, Record CO, Bartlett K. Multiple biochemical effects in the pathogenesis of

alcoholic fatty liver. Eur J Clin Invest1997; 27: 719–722. Crossref, Medline

4. AnguloP. Nonalcoholic fatty liver disease. N Engl J Med2002; 346: 1221–1231. Crossref,

Medline

5. FargionS, Mattioli M, Fracanzani AL, et al. Hyperferritinemia, iron overload, and

multiple metabolic alterations identify patients at risk for nonalcoholic steatohepatitis. Am J

Gastroenterol2001; 96: 2448–2455. Crossref, Medline

28

6. ClarkJM, Diehl AM. Nonalcoholic fatty liver disease: an underrecognized cause of

cryptogenic cirrhosis. JAMA2003; 289: 3000–3004. Crossref, Medline

7. ScheuerPJ, Lefkowitch JH. Fatty liver and lesions in the alcoholic. In: Liver biopsy

interpretation. 6th ed. Philadelphia, Pa: Saunders, 2000; 111–129.

8. WanlessIR, Shiota K. The pathogenesis of nonalcoholic steatohepatitis and other fatty

liver diseases: a four-step model including the role of lipid release and hepatic venular

obstruction in the progression to cirrhosis. Semin Liver Dis2004; 24: 99–106. Crossref, Medline

9. Mendez-SanchezN, Almeda-Valdes P, Uribe M. Alcoholic liver disease: an update. Ann

Hepatol2005; 4: 32–42. Medline

10. LefkowitchJH. Morphology of alcoholic liver disease. Clin Liver Dis2005; 9: 37–53.

Crossref, Medline

11. BellentaniS, Saccoccio G, Masutti F, et al. Prevalence of and risk factors for hepatic

steatosis in Northern Italy. Ann Intern Med2000; 132: 112–117. Medline

12. el HassanAY, Ibrahim EM, al Mulhim FA, Nabhan AA, Chammas MY. Fatty infiltration

of the liver: analysis of prevalence, radiological and clinical features and influence on patient

management. Br J Radiol1992; 65: 774–778. Crossref, Medline

13. KammenBF, Pacharn P, Thoeni RF, et al. Focal fatty infiltration of the liver: analysis of

prevalence and CT findings in children and young adults. AJR Am J Roentgenol2001; 177:

1035–1039. Crossref, Medline

14. ShenL, Fan JG, Shao Y, et al. Prevalence of nonalcoholic fatty liver among administrative

officers in Shanghai: an epidemiological survey. World J Gastroenterol2003; 9: 1106–1110.

Crossref, Medline

15. LuyckxFH, Desaive C, Thiry A, et al. Liver abnormalities in severely obese subjects:

effect of drastic weight loss after gastroplasty. Int J Obes Relat Metab Disord1998; 22: 222–226.

Crossref, Medline

16. NomuraH, Kashiwagi S, Hayashi J, Kajiyama W, Tani S, Goto M. Prevalence of fatty

liver in a general population of Okinawa, Japan. Jpn J Med1988; 27: 142–149. Crossref, Medline

17. JoyD, Thava VR, Scott BB. Diagnosis of fatty liver disease: is biopsy necessary? Eur J

Gastroenterol Hepatol2003; 15: 539–543. Crossref, Medline

18. JainKA, McGahan JP. Spectrum of CT and sonographic appearance of fatty infiltration

of the liver. Clin Imaging1993; 17: 162–168. Crossref, Medline

19. SaadehS, Younossi ZM, Remer EM, et al. The utility of radiological imaging in

nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology2002; 123: 745–750. Crossref, Medline

20. TchelepiH, Ralls PW, Radin R, Grant E. Sonography of diffuse liver disease. J Ultrasound

Med2002; 21: 1023–1032. Medline

21. ZwiebelWJ. Sonographic diagnosis of diffuse liver disease. Semin Ultrasound CT

MR1995; 16: 8–15. Crossref, Medline

22. PiekarskiJ, Goldberg HI, Royal SA, Axel L, Moss AA. Difference between liver and

spleen CT numbers in the normal adult: its usefulness in predicting the presence of diffuse liver

disease. Radiology1980; 137: 727–729. Link

23. LimanondP, Raman SS, Lassman C, et al. Macrovesicular hepatic steatosis in living

related liver donors: correlation between CT and histologic findings. Radiology2004; 230: 276–

280. Link

24. HamerOW, Aguirre DA, Casola G, Sirlin CB. Imaging features of perivascular fatty

infiltration of the liver: initial observations. Radiology2005; 237: 159–169. Link

25. PamiloM, Sotaniemi EA, Suramo I, Lahde S, Arranto AJ. Evaluation of liver steatotic and

fibrous content by computerized tomography and ultrasound. Scand J Gastroenterol1983; 18:

743–747. Crossref, Medline

29

26. YajimaY, Narui T, Ishii M, et al. Computed tomography in the diagnosis of fatty liver:

total lipid content and computed tomography number. Tohoku J Exp Med1982; 136: 337–342.

Crossref, Medline

27. RicciC, Longo R, Gioulis E, et al. Noninvasive in vivo quantitative assessment of fat

content in human liver. J Hepatol1997; 27: 108–113. Crossref, Medline

28. JohnstonRJ, Stamm ER, Lewin JM, Hendrick RE, Archer PG. Diagnosis of fatty

infiltration of the liver on contrast enhanced CT: limitations of liver-minus-spleen attenuation

difference measurements. Abdom Imaging1998; 23: 409–415. Crossref, Medline

29. JacobsJE, Birnbaum BA, Shapiro MA, et al. Diagnostic criteria for fatty infiltration of the

liver on contrast-enhanced helical CT. AJR Am J Roentgenol1998; 171: 659–664. Crossref,

Medline

30. KreftBP, Tanimoto A, Baba Y, et al. Diagnosis of fatty liver with MR imaging. J Magn

Reson Imaging1992; 2: 463–471. Crossref, Medline

31. RinellaME, McCarthy R, Thakrar K, et al. Dual-echo, chemical shift gradient-echo

magnetic resonance imaging to quantify hepatic steatosis: implications for living liver donation.

Liver Transpl2003; 9: 851–856. Crossref, Medline

32. VenkataramanS, Braga L, Semelka RC. Imaging the fatty liver. Magn Reson Imaging Clin

N Am2002; 10: 93–103. Crossref, Medline

33. MartinJ, Puig J, Falco J, et al. Hyperechoic liver nodules: characterization with proton fat-

water chemical shift MR imaging. Radiology1998; 207: 325–330. Link

34. HussainHK, Chenevert TL, Londy FJ, et al. Hepatic fat fraction: MR imaging for

quantitative measurement and display—early experience. Radiology2005; 237: 1048–1055. Link

35. RofskyNM, Weinreb JC, Ambrosino MM, Safir J, Krinsky G. Comparison between in-

phase and opposed-phase T1-weighted breath-hold FLASH sequences for hepatic imaging. J

Comput Assist Tomogr1996; 20: 230–235. Crossref, Medline

36. ThuHD, Mathieu D, Thu NT, Derhy S, Vasile N. Value of MR imaging in evaluating

focal fatty infiltration of the liver: preliminary study. RadioGraphics1991; 11: 1003–1012. Link

37. ThomsenC, Becker U, Winkler K, Christoffersen P, Jensen M, Henriksen O.

Quantification of liver fat using magnetic resonance spectroscopy. Magn Reson Imaging1994;

12: 487–495. Crossref, Medline

38. LongoR, Ricci C, Masutti F, et al. Fatty infiltration of the liver: quantification by 1H

localized magnetic resonance spectroscopy and comparison with computed tomography. Invest

Radiol1993; 28: 297–302. Crossref, Medline

39. SzczepaniakLS, Nurenberg P, Leonard D, et al. Magnetic resonance spectroscopy to

measure hepatic triglyceride content: prevalence of hepatic steatosis in the general population.

Am J Physiol Endocrinol Metab2005; 288: E462–E468. Crossref, Medline

40. ChojiT. Evaluation of fatty liver changes and fatty degeneration in liver tumors by 1H-

MRS [in Japanese]. Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi1993; 53: 1408–1414. Medline

41. GabataT, Matsui O, Kadoya M, et al. Aberrant gastric venous drainage in a focal spared

area of segment IV in fatty liver: demonstration with color Doppler sonography. Radiology1997;

203: 461–463. Link

42. KawamoriY, Matsui O, Takahashi S, Kadoya M, Takashima T, Miyayama S. Focal

hepatic fatty infiltration in the posterior edge of the medial segment associated with aberrant

gastric venous drainage: CT, US, and MR findings. J Comput Assist Tomogr1996; 20: 356–359.

Crossref, Medline

43. KobayashiS, Matsui O, Kadoya M, et al. CT arteriographic confirmation of focal hepatic

fatty infiltration adjacent to the falciform ligament associated with drainage of inferior vein of

Sappey: a case report. Radiat Med2001; 19: 51–54. Medline

30

44. MatsuiO, Kadoya M, Takahashi S, et al. Focal sparing of segment IV in fatty livers shown

by sonography and CT: correlation with aberrant gastric venous drainage. AJR Am J

Roentgenol1995; 164: 1137–1140. Crossref, Medline

45. RubaltelliL, Savastano S, Khadivi Y, Stramare R, Tregnaghi A, Da Pian P. Targetlike

appearance of pseudotumors in segment IV of the liver on sonography. AJR Am J

Roentgenol2002; 178: 75–77. Crossref, Medline

46. ItaiY, Saida Y. Pitfalls in liver imaging. Eur Radiol2002; 12: 1162–1174. Crossref,

Medline

47. HoshibaK, Demachi H, Miyata S, et al. Fatty infiltration of the liver distal to a metastatic

liver tumor. Abdom Imaging1997; 22: 496–498. Crossref, Medline

48. FregevilleA, Couvelard A, Paradis V, Vilgrain V, Warshauer DM. Metastatic insulinoma

and glucagonoma from the pancreas responsible for specific peritumoral patterns of hepatic

steatosis secondary to local effects of insulin and glucagon on hepatocytes.

Gastroenterology2005; 129:

49. SohnJ, Siegelman E, Osiason A. Unusual patterns of hepatic steatosis caused by the local

effect of insulin revealed on chemical shift MR imaging. AJR Am J Roentgenol2001; 176: 471–

474. Crossref, Medline

50. KronckeTJ, Taupitz M, Kivelitz D, et al. Multifocal nodular fatty infiltration of the liver

mimicking metastatic disease on CT: imaging findings and diagnosis using MR imaging. Eur

Radiol2000; 10: 1095–1100. Crossref, Medline

51. KemperJ, Jung G, Poll LW, Jonkmanns C, Luthen R, Moedder U. CT and MRI findings

of multifocal hepatic steatosis mimicking malignancy. Abdom Imaging2002; 27: 708–710.

Crossref, Medline

52. MonillJM, Martinez-Noguera A, Montserrat E, Sabate JM. Multifocal hepatic steatosis in

HIV infection. AJR Am J Roentgenol1999; 172: 839.

53. KhaliliK, Lan FP, Hanbidge AE, Muradali D, Oreopoulos DG, Wanless IR. Hepatic

subcapsular steatosis in response to intraperitoneal insulin delivery: CT findings and prevalence.

AJR Am J Roentgenol2003; 180: 1601–1604. Crossref, Medline

54. LawsonTL, Thorsen MK, Erickson SJ, Perret RS, Quiroz FA, Foley WD. Periportal halo:

a CT sign of liver disease. Abdom Imaging1993; 18: 42–46. Crossref, Medline

55. DiazCandamio MJ, Pombo F, Pombo S, Gonzales J, Rodriguez E. Diffuse periportal

pathology on CT: differential diagnosis. Presented as scientific exhibit no. 10027 at the European

Congress of Radiology, Vienna, Austria, 1999.

http://www.ecr.org/Conferences/ECR1999/sciprg/abs/p010027.htm. Accessed August 24, 2004.

56. MorteleKJ, Stubbe J, Praet M, Van Langenhove P, De Bock G, Kunnen M. Intratumoral

steatosis in focal nodular hyperplasia coinciding with diffuse hepatic steatosis: CT and MRI

findings with histologic correlation. Abdom Imaging2000; 25: 179–181. Crossref, Medline

57. PrasadSR, Wang H, Rosas H, et al. Fat-containing lesions of the liver: radiologic-

pathologic correlation. RadioGraphics2005; 25: 321–331. Link

58. TangY, Yamashita Y, Ogata I, et al. Metastatic liver tumor from cystic ovarian

carcinomas: CT and MRI appearance. Radiat Med1999; 17: 265–270. Medline

59. HalvorsenRA, Korobkin M, Foster WL, Silverman PM, Thompson WM. The variable CT

appearance of hepatic abscesses. AJR Am J Roentgenol1984; 142: 941–946. Crossref, Medline