farmakoterapiRUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER 2012Kelompok Brilian Khoeratun NissaDuratul FahliaReckha TursinaJessi Ihsan

Pembimbing :dr. Ni Wayan SpKJ

ANTIPSIKOTK

Antipsikotik atau neuroleptik adalah obat psikotropika yang bekerja mengatasi gejala-gejala gangguan psikotik.

Skizofrenia Gangguan psikotik akut Gangguan skizoafektifGangguan wahamGangguan afektif bipolar dengan gejala psikotikGangguan depresi berat dengan gejala psikotikGangguan psikotik akibat kondisi medis umum (psikotik organik)Gangguan psikotik akibat penggunaan zat psikoaktif (Napza)Sindroma TouretteAgresi atau perilaku kekerasanDelirium

Golongan generasi pertama (tipikal)Golongan generasi kedua (atipikal)derifat phenotiazine (chlorpromazine, trifluoperazine),derifat butirofenon (haloperidol),derifat difenilbutilpiperidin (mepazin)clozapine, risperidon, ritanserin, olanzapine

ANTIPSIKOTIK TIPIKAL

NAMA OBATCARA PENGGUNAANKETERANGANHaloperidolSediaan di Indonesia :Tablet 0,5 mg, 1,5 mg, 2 mg, 5 mgOral drops 2 mg/mlAmpul 5 mg/mlAmpul depo (Haloperidol decanoas) 50 mg/mlDosis awal :2-5 mg PO 2-3x sehariDosis maksimal :20 mg/hariSuntikan IM : 5-10 mg setiap 4-8 jam atau sesuai respon pasienDosis maksimal : 60 mg/hariPemberian sediaan depo :Dosis awal : 25-50 mg/bulan diberikan dengan suntikan IMMaksimal 100 mg/dosisPerhatian terhadap kemungkinan efek samping yang merugikan :

Kurang menyebabkan sedasiES ekstrapiramidal lebih sering terjadiEPS yang berat dapat terjadi pada pasien dengan hipertiroidTrifluoperazineTablet 1 mg, 5 mgDosis awal :5 mg PO 2x sehariDapat dinaikkan sesuai dengan respon pasien hingga 15-20 mg/hariDosis maksimal : 40 mg PO per hariPerhatikan terhadap kemungkinan efek samping yang merugikan :Kurang menyebabkan sedasi, hipotensi dan ES EPS sering terjadiKlorpromazineTablet 25 mg, 100 mgAmpul 50mg/2 mlDosis awal :25-50 mg PO 3x sehariDosis maintanance :600 mg PO/ hariSuntikan IM 25-75 mg IM setiap 6-8 jam sesuai respon pasienPerhatian terhadap kemungkinan ES yang merugikan :Sedasi, efek antikolinergis (mulut kering, retensi urin, pandangan kabur, konstipasi), takikardia, aritmia jantung, hipotensi, EPS, diskinesia, kejang, galaktore, kenaikan BB, ggn fungsi seksual, alergi, disfungsi hati, leukopenia, retinopati pigmentosa, penurunan ambang kejang.

NAMA OBATCARA PENGGUNAANKETERANGANPerfenazinTablet 2 mg, 4 mg, 8 mgDosis awal :4-8 mg PO 3x sehariDosis pemeliharaan :8-16 mg PO 2-4 kali sehariPerhatian terhadap ES :Sama seperti klorpromazineKurang menyebabkan sedasi dibandingkan klorpromazine, tetapi EPS lebih seringFlufenazin dekanoatAmpul 25 mg/mlSuntikan depo :Dosis awal : 12,5 mg IM dosis tunggal tiap 2-4 minggu dosis dapat disesuaikan dengan respon pasien hingga 50 mg IM tiap 2-4 mingguPerhatian terhadap ES :Sama dengan klorpromazinePemberian suntkan depo merupakan KI pada pasien dengan depresi berat karena dapat mencetuskan depresi, gangguan fungsi hati, ginjal, gangguan jantung, tidak boleh diberikan pada anak < 12 tahunPimozidTablet 4 mgDosis awal :2 mg PO sekali sehariDosis pemeliharaan :2-8 mg PO per hari 2 kali sehariPerhatian terhadap ES:Sama seperti haloperidolKurang menyebabkan sedasi, hipotensi dan efek antimuskarinik dibanding klorpromazine, tetapi kejadian EPS lebih sering

ANTIPSIKOTIK ATIPIKAL

NAMA OBATCARA PENGGUNAANKETERANGANRisperidonTablet 1 mg, 2 mg, 3 mgDosis awal :2 mg PO per hari 2 kali sehariHari ke-2 : dapat dinaikkan menjadi 4 mg PO per hariSesuaikan dosis tergantung respon pasienRentang dosis yang lazim : 4-6 mg PO per hari 2 kali sehariPerhatian terhadap ES :Kejadian EPS cukup sering, hati-hati pemberian pada anak < 15 tahun, lanjut usia, penderita gangguan hati, gangguan ginjalClozapinTablet 25 mg, 100 mgDosis awal :Hari pertama : 12,5 mg 1-2 kali sehariHari kedua : 25-50 mg PO per hariNaikkan dosis bertahap hingga dosis maksimal 300-600 mg PO per hari dalam dosis terbagiJika respon terapeutik telah tercapai dosis secara bertahap diturunkan ke dosis pemeliharaan 200-300 mg PO per hari dalam dosis terbagiPerhatian terhadap ES :Agranulositosis terjadi pada 18 minggu pertama pengobatan, perlu monitor jumlah sel leukositSedasi, hipotensi ortostatik, hipersalivasi, penurunan ambang kejang, takikardi, kenaikan BB(metabolik sindrom)

NAMA OBATCARA PENGGUNAANKETERANGANOlanzapinTablet 5 mg, 10 mg,Vial 10 mgDosis awal :10 mg PO per hari sekali sehariDosis maksimal :20 mg PO per hariPemberian suntikan IM :Dosis awal 5-10 mg IM dosis tunggalDosis maksimal : 20 mg per hari untuk jangka waktu 3 hariDilanjutkan dengan dosis POPerhatian terhadap ES :Insidens EPS rendah, sedasi, mengantuk, peningkatan nafsu makan, kenaikan BB, edema, hipotensi ortostatik, hiperprolaktinemia dapat terjadi tetapi pada umumnya asimtomatik

QuetiapineTablet 25 mg, 100 mg, 200 mg, 300 mgDosis awal :Hari 1 : 50 mg/hari PO dosis terbagi (2 kali sehari)Hari 2 : 100 mg/hari PO dosis terbagi (2 kali sehari)Hari 3 : 200 mg PO dosis terbagi (2 kali sehari)Dilanjutkan dengan peningkatan dosis sesuai respon pasienDosis pemeliharaan : 300 mg PO per hari dalam dosis terbagi (2 kali sehari)Perhatian terhadap ES :Sama dengan klorpromazineSering terjadi mengantuk, insiden EPS jarang dan peningkatan prolaktin kurang dari klorpromazinAstenia ringan, cemas, pusing, mialgia, rinitis, dispepsia, peningkatan kadar kolesterol darah dan TG dan edema

AripiprazoleTablet 10 mg, 15 mg10-15 mg PO sekali sehariPerhatian terhadap ES:Sakit kepala, efek pada saluran cerna ( konstipasi, mual, muntah), insomnia, pusing, kenaikan BBKejadian EPS jarang

Gangguan psikosis terjadi akibat gangguan neurotransmiter pada sel-sel saraf otak yaitu overproduksi dopamin, sehingga dopamin berlebihan menyebabkan terjadi overstimulasi eksitasi (gaduh gelisah).

Obat-obat antipsikotik tipikal bekerja sebagai penghambat reseptor dopamin khususnya D2 post sinap, karena mempunyai gugus yang sama sehingga dapat menduduki reseptor dopamin .

Daerah kerja :

1. Pada mesolimbik antipsikosis2. Pada ganglia basalis efek ekstrapiramidal / parkinsonisme3. Pada lintasan dopamin tuberinfundibular hiperprolaktin akibat penghambatan efek sentral dopamin

Pemberian oral diabsorbsi tidak lengkap (bioaviabilitasnya rendah) Mudah larut dalam lemakTerikat kuat dalam plasma Dimetabolisme dalam hepar Waktu paruh 10-20 jamAktivitas antipsikotik beronset lambat, kontinu dan bertahap. Onset kerja sebagai sedatif berlangsung cukup cepat + 1 jam setelah pemberian parenteral (im injeksi).

1.Obat dopaminergik sentral :- levodopa, bromkriptin

2. Obat antikolinergik sentral :- senyawa parasimpatolitik : triheksifenidil (artane), benztropinmesilat, biperiden, prosikliden- senyawa antihistamin : difenhidramin

Medikasi antipsikotik akan mengurangi gejala psikotik Haloperidol 2-5 mg sampai 3 kali sehariChlorpromazine 100-200mg sampai 3 kali sehariDosis harus serendah mungkin untuk menghilangkan gejala, walaupun beberapa pasien mungkin membutuhkan dosis yang lebih tinggi

ANTIDEPRESAN

obat psikotropika yang bekerja mengatasi gejala-gejala dan gangguan depresi.

Episode depresiEpisode depresi pada gangguan afektif bipolarGangguan depresi berulangDistimiaGangguan panikGangguan stres paska traumaGangguan somatoformBulimia nervosa

Termasuk : amitriptilin,imipramin, doksapen, nortriptilin,klomopramin,dllBekerja utama pada SSP, walaupun efek antikolinergik obat menghasilkan efek merugikan melalui SSO.Perbaikan alam pikiran lambat, memerlukan waktu 5 hari -2 minggu

Terapi terpilih untuk gangguan depresif sebagai indikasi utamanya dibandingkan obat antidepresan lain.Termasuk : isokarboksazid, fenelzin, tranilsipromin

Penggunaan dalan terapi : Pada pasien yang tidak responsif atau alergi terhadap gol.trisiklikPengobatan agorafobia dengan serangan panikStres paska traumaGangguan makanNyeri kepala psikogenik

Cara kerja : -Menghambat pemecahan zat amino yang disebabkan monoamin oksidase - Meningkatkan depot norepineprin, serotoninPenghambatan bersifat ireversibel, dicapai dalam waktu 5-10 hariKekuatan penghambatan dipantau melalui aktivitas MAOI di dlm platelet

Termasuk : fluoxetin, paroxetin, sertralin, fluvoxamin, citalogpram, clominpramin

Farmakodinamik :Inhibitor spesifik pada reuptake serotonin oleh neuron prasinaptikEfek minimal pada tekanan darah, fungsi jantung

Indikasi :Depresi beratEpisode depresif dari gangguan bipolar Gangguan obsesif-konvulsif, bulimia nervosa

Efek samping :- Mual, muntah, nyeri kepala, mulut kering, agitasi, pusing, insomnia, berkeringat.

ANTIDEPRESAN GOLONGAN TRISIKLIK

NAMA OBATCARA PENGGUNAANKETERANGANAmitriptilinSediaan di Indonesia :Tablet 10 mg, 25 mgDosis awal :25 mg PO dosis tunggal pada malam hariLalu dinaikkan per minggu 25 mg hingga mencapai :Dosis optimal: 150 300 mg/hariDosis pada lanjut usia : 25 200 mg/hari dalam dosis terbagiIndikasi : Gangguan depresi, gangguan cemas menyeluruh, profilaksis migrain, gangguan nyeri psikogenikWaktu paruh : 10 50 jamPerhatian terhadap kemungkinan efek samping yang merugikan :Efek samping terjadi berhubungan dengan efek antikolinergik mulut kering, konstipasi, pandangan kabur, kenaikkan tekanan bola mata, retensi urinari, hipertermia, ngantuk, neuropatik perifer, ataxia, kenaikkan berat badan, takikardia

Petunjuk khusus :Mulai dengan dosis rendah dan dinaikkan secara bertahap untuk mengurangi efek samping dan naikkan dosis hingga respon yang dikehendaki hati hati penggunaan pada pasien dengan retensi urin, hiperplasi prostat, konstipasi kronik, glaukoma sudut tertutup yang tidak diobati, pasien dengan gangguan jantung, riwayat epilepsi, gangguan fungsi hati jangan hentikan obat dengan tiba tiba, turunkan bertahap dalam beberapa minggu

ANTIDEPRESAN GOLONGAN TRISIKLIK

NAMA OBATCARA PENGGUNAANKETERANGANImipramin Sediaan di Indonesia :Tablet 10 mg, 25 mgDosis awal :25 mg / hari PO dosis tunggal pada malam hariLalu dinaikkan / minggu 25 mg hingga mencapai : Dosis optimal:150 - 300 mg/hari dalam dosis terbagiDosis pada lanjut usia : 25 75 mg/hari dalam dosis terbagiIndikasi :Gangguan depresi, gangguan panik, enuresis, gangguan nyeri psikogenikWaktu paruh : 5 - 25 jamPerhatian terhadap kemungkinan efek samping yang merugikan : sama seperti amitriptilinClomipramineSediaan yang ada di indonesia :Tablet 10 mg, 25 mgDosis awal :25 mg /hari PO dosis tunggal pada malam hariLalu dinaikkan per minggu 25 mg hingga mencapai :Dosis optimal :150 250 mg/hari dalam dosis terbagiDosis pada lanjut usia :25 75 mg/hari dalam dosis terbagiIndikasi :Gangguan depresi, gangguan obsesif kompulsifWaktu paruh : 20 50 jamPerhatian terhadap kemungkinan efek samping yang merugikan : sama dengan amitriptilin

ANTIDEPRESAN GOLONGAN TETRASIKLIK

NAMA OBATCARA PENGGUNAANKETERANGANAmoxapineSediaan di Indonesia :Tablet 25 mgDosis awal :25 mg - 50 mg/hari PO dosis tunggal pada malam hariLalu dinaikkan / minggu 25 mg hingga mencapai : Dosis optimal:200 - 250 mg/hari dalam dosis terbagiDosis pada lanjut usia : 25 50 mg/hariIndikasi :Gangguan depresi berat dengan gejala psikotikWaktu paruh : 8 jamPerhatian terhadap kemungkinan efek samping yang merugikan :Efek samping terjadi berhubungan dengan efek antikolinergik mulut kering, konstipasi, pandangan kabur, kenaikkan tekanan bola mata, retensi urinari, hipertermia, mengantuk, neuropati perifer, ataxia, kenaikkan berat badan, takikardiaMaproptilineSediaan yang ada di indonesia :Tablet 10 mg, 25 mgDosis awal :50 mg /hari PO dosis tunggal pada malam hari selama 2 minggu Lalu dinaikkan per minggu 25 mg hingga mencapai :Dosis optimal :100 150 mg/hari dalam dosis terbagiDosis pada lanjut usia :50 75 mg/hari dalam dosis terbagiIndikasi :Gangguan depresi

Waktu paruh : 25 jamPerhatian terhadap kemungkinan efek samping yang merugikan : sama dengan amitriptilin

ANTIDEPRESAN GOLONGAN RIMA ( Reversible Inhbitor of Mono amine)

NAMA OBATCARA PENGGUNAANKETERANGANMoclobemide Sediaan di Indonesia :Tablet 150 mgDosis awal :75 mg - 150 mg/hari PO dosis tunggal pada pagi hariLalu dinaikkan / minggu 25 mg hingga mencapai : Dosis optimal:150 - 300 mg/hari dalam dosis terbagiDosis pada lanjut usia : 25 200 mg/hari dalam dosis terbagiIndikasi :Gangguan depresi, gangguan cemas menyeluruh, profilaksis migrain, gangguan nyeri psikogenik

Waktu paruh : 10 - 50 jamPerhatian terhadap kemungkinan efek samping yang merugikan :Efek samping terjadi berhubungan dengan efek antikolinergik mulut kering, konstipasi, pandangan kabur, kenaikkan tekanan bola mata, retensi urinari, hipertermia, mengantuk, neuropati perifer, ataxia, kenaikkan berat badan, takikardia

NAMA OBATCARA PENGGUNAANKETERANGANFluoxetineSediaan di Indonesia :Tablet 10, 20 mgDosis awal :20 mg/hari PO dosis tunggal pada pagi hariLalu dinaikkan / bulan 20 mg hingga mencapai : Dosis maksimal:80 mg/hari PO dalam dosis tunggalDosis pada lanjut usia : 5 - 40 mg/hariIndikasi :Gangguan depresi dan ansietas

Waktu paruh : 2 5 hariPerhatian terhadap kemungkinan efek samping yang merugikan :Efek samping terjadi berhubungan dengan efek serotonergikGangguan saluran cerna, mual muntah, disfungsi seksual, SSRI bersifat non sedatifSertralineSediaan yang ada di indonesia :Tablet 50 mgDosis awal :50 mg /hari PO dosis tunggal pada pagi hari Lalu dinaikkan per bulan 50 mg hingga mencapai :Dosis maksimal :200 mg/hari PO dosis tunggalDosis pada lanjut usia :25 150 mg/hariIndikasi :Gangguan depresi dan ansietas

Waktu paruh : 24 jamPerhatian terhadap kemungkinan efek samping yang merugikan Efek samping terjadi berhubungan dengan efek serotonergikGangguan saluran cerna, mual muntah, disfungsi seksual, SSRI bersifat non sedatif

ANTIDEPRESAN GOLONGAN SSRI ( Serotonin Spesific Reuptake Inhibitor)

NAMA OBATCARA PENGGUNAANKETERANGANFluvoxamineSediaan di Indonesia :Tablet 50, 100 mgDosis awal :50 mg/hari PO dosis tunggal pada pagi hariLalu dititrasi hingga mencapai: Dosis maksimal:300 mg/hari PO dosis tunggalDosis pada lanjut usia : 25 - 150 mg/hariIndikasi :Gangguan depresi dan ansietas

Waktu paruh : 16 20 jam

Perhatian terhadap kemungkinan efek samping yang merugikan :Efek samping terjadi berhubungan dengan efek serotonergikGangguan saluran cerna, mual muntah, disfungsi seksual, SSRI bersifat non sedatifEscitalopramSediaan yang ada di indonesia :Tablet 10 mgDosis awal :10 mg /hari PO dosis tunggal pada pagi hari Lalu dinaikkan hingga mencapai :Dosis maksimal :30 mg/hari PO dosis tunggalDosis pada lanjut usia :5 10 mg/hariIndikasi :Gangguan depresi dan ansietas

Waktu paruh : 30 jam

Perhatian terhadap kemungkinan efek samping yang merugikan Efek samping terjadi berhubungan dengan efek serotonergik Gangguan saluran cerna, mual muntah, disfungsi seksual, SSRI bersifat non sedatif

Pada depresi : terjadi reuptake >>> di celah sinaps

serotinin

Gejala sasaran target sindrom depresiButir-butir diagnostik sIndroma depresi:Selama paling sedikit 2 minggu dan hampir setiap hari mengalami:Rasa hati yang murung.Hilang minat dan rasa senangKurang tenaga hingga mudah lelah dan malas beraktivitasKeadaan di atas disertai gejala-gejala.Penurunan konsentrasi pikiran.Pengurangan rasa harga diri dan kepercayaan diri.Pikiran perihal dosa dan tidak berguna.Pandangan suram dan pesimistisGagasan bunuh diriGangguan tidurPengurangan nafsu makan.Hendaya dalam kehidupan sehari-hari.

Menghambat re-uptake aminergic neurotransmiter

Menghambat penghancuran oleh enzim monoamine oksidase sehingga terjadi peningkatan jumlah aminergic neurotransmiter pada sinaps neuron di Sistem Saraf Pusat.

ANTIANSIETAS

obat psikotropika yang bekerja mengatasi gejala-gejala ansietas (cemas).

Gangguan cemas menyeluruhGangguan panik dengan/tanpa agorafobiaFobia sosial dan fobia spesifikGangguan obsesif kompulsifGangguan stres paska traumaGangguan penyesuaian

Gejala sasaran : sindroma ansietasAdanya perasaan cemasKetegangan motorikHeperaktivitas otonomikKewaspadaan berlebihan dan penangkapan berkurang

BENZODIAZEPINEBARBITURATCara kerja : peningkatan GABA ke reseptornya, peningkatan efek konduksi klorida

Efek : Menurunkan ansietasBersifat sedatif dan hipnotikAntikonvulsanPelemas otot

Penggunaan klinis:Gangguan ansietasGangguan ototKejangGangguan tidur

Efek samping : mengantuk, bingung,Cara kerja : Mengganggu transpor natrium dan kalium melewati membran selMeningkatkan fungsi GABA

Efek :Depresi SSPDepresi pernafasan

Penggunaan klinis :Anestesia, antikonvulsanAnsietas telah digantikan dgn benzodiazepin

GOLONGAN BENZODIAZEPINE

NAMA OBATCARA PENGGUNAANKETERANGANAlprazolamTablet 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mgTablet extended release 0,5 mg, 1 mgDosis awal :3x0,25-0,5 mg PODapat dinaikkan 0,25-1 mg setiap 3 hari hingga tercapai dosis terapeutik atau berdasarkan respon pasienDosis pemeliharaan :Gangguan panik : 0,5 mg/hari atau sebelum tidurDosis maksimal 4 mg/hari dalam dosis terbagiPerhatian terhadap ES :

Ketergantungan dan gejala putus zat (withdrawal syndrome), efek pada SSP : sedasi, otot terasa lemas, gangguan keseimbangan (ataksia)BromozepamTablet 1,5 mg, 3 mg, 6mgDosis awal :1,5-3 mg PO 3 kali per hariDosis maksimal :6-12 mg PO per hari dalam dosis terbagiPerhatian terhadap ES :

Ketergantungan dan gejala putus zatEfek pada SSP : sedasi, otot terasa lemas, gangguan keseimbangan (ataksia)DiazepamTablet 2 mg, 5 mgAmpul 10 mg/2 mlDosis awal :3x 2-5 mg POInjeksi :2-20 mg IM atau IVPerhatian terhadap ES :

Ketergantungan dan gejala putus zatEfek pada SSP : sedasi, otot terasa lemas, gangguan keseimbangan (ataksia)

Ansietas dikarenakan GABA (gama amino butirat acid) >> reseptor khusus GABA terstimulasi cemas

Obat-obat benzodiazepin memiliki rumus kimia ~ GABA sehingga akan menduduki reseptor spesifik GABA tenang

Pada sindroma ansietas faktor situasi eksternal pemberian obat tidak lebih dari 1-3 bulan Pemberian yang sewaktu-waktu apabila sindroma ansietas dapat diramalkan waktu datangnya dan hanya pada situasi tertentuPenghentian selalu secara bertahap agar tidak menimbulkan gejala lepas obat

MOOD STABILIZER

Penstabil mood (suasana perasaan)Golongan Konvensional: carbamazepineGolongan Novel (terbaru): Valproate Acid/ Sodium Divalproex & Lithium Carbonate, Oxcarbamazepine

Khasiat anti konvulsan/ epilepsi, anti nyeri, terapi gangguan bipolar dan anti manik Skizofrenia, skizoafektif dan gangguan impulsMetabolit aktif Absorbsi konsentrasi plasma 2-8 jam, waktu paruh 26 jamSenyawa antara * oxcarbamazepineSelama hamil teratogenikEfek samping alergi (Steven Johnson Syndrome)

Sediaan : * tablet kunyah 100 & 200 mg* tablet lepas lambat 100, 200 & 400 mg* suspensi 100 mg per 5 mlEpisode manik ( awal 400-600 mg) (3-4x per hari)Tablet lepas panjang, konsumsi 2x 1Carbamazepine disekresi pada ASI

Valproate Acid/ Sodium Divalproate (sediaan 250 mg, 500 mg, tablet dan suspensi 250 mg)OxcarbamazepineLithium Carbonate (sediaan 200 mg, rutin cek fungsi hati , monitor plasma)Gabapentin, topiramate

Valproate Acid/ Sodium Divalproate (sediaan 250 mg, 500 mg, tablet dan suspensi 250 mg)OxcarbamazepineLithium Carbonate (sediaan 200 mg, rutin cek fungsi hati , monitor plasma)Gabapentin, topiramate

Pada penderita gangguan hatiPada penderita gangguan ginjalMakin parah gangguan pada hati maka makin besar risiko toksisitas dan sensitifitas terhadap efek samping, sehingga dosis awal harus rendahStart low go slowMonitor pemeriksaan fungsi hati (SGOT, SGPT) secara berkalaHati-hati dengan obat antidepresan yang metabolit aktifnya diekskresikan melalui ginjalStart low go slowMonitor pemeriksaan fungsi ginjal (ureum dan kreatinin) secara berkala

Anak-anakLanjut usiaDiberikan harus atas indikasi yang tepat dengan pengawasan penggunaan obat yang ketat dan memerlukan kerja sama yang baik antara terapis, orang tua, dan guru.Biasanya lebih sensitif terhadap antikolinergik, kardiovaskuler, hipotensi dan sedatifStar t low go slowHindari pemakaian obat yang menyebabkan hipotensi dan sedasiPilih dosis efektif terendah dan hentikan obat secara bertahap

****