Fármacos para enfermedades neurologicas · Inhibidor selectivo de recaptación de serotonina IRSS...

FÁRMACOS PARA ENFERMEDADES

PSIQUIÁTRICAS Y NEUROLÓGICAS

M G P A M E L A B E R T O L D O

TEMAS A DESARROLLAR

Psiquiátricas

Insomnio

Depresión

Ansiedad

Pánico

Neurológicas

Parkinson

Alzheimer

ELA

Corea


ANSIEDAD-TAG

Definición: Criterios DSM-IV-TR

Ansiedad y preocupación excesivas

Síntomas asociados (persistencia > a 6 meses)

Inquietud o impaciencia.

Fatigabilidad fácil.

Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco.

Irritabilidad.

Tensión muscular.

Alteraciones del sueño

crisis de angustia.

La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar

Clínico , deterioro social, laboral , etc.


ANSIEDAD


TRATAMIENTOS

Farmacológico en casos graves (síntomas persistentes, severos

deterioro socio-laboral)

Trastornos mentales comórbidos

Enfermedades físicas

Consideraciones: discutir opciones terapéuticas y desventajas Ej.

síndromes de discontinuación, período de latencia del tratamiento y

mantenimiento en remisión de síntomas


Inhibidor selectivo de recaptación de serotonina

IRSS

Recambio de IRSS ó inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina-noradrenalina IRSN

Pregabalina

TRATAMIENTOS

NO: buspirona, hidroxizina o quetiapina


Escitalopram 10 a 20 mg día,

Sertralina o paroxetina 20 a 40 mg día

Venlafaxina de liberación retardada 75 a 150 mg día o

Duloxetina 30 a 120 mg día

Pregabalina

50 a 300 mg día

TRATAMIENTOS


TAG Y BENZODIACEPINAS

No indicar benzodiazepina o antipsicótico, excepto en el tratamiento

a corto plazo, en situaciones episodios de crisis.

Benzodiazepinas son segunda línea en tratamiento de ansiedad

severa a corto plazo.

Inicio: combinación de benzodiazepinas y antidepresivos.

Las dosis de benzodizepinas se debe reducir a las 2-3 semanas, cuando

los antidepresivos empiezan a ser efectivos..


Crisis de pánico recurrentes

inesperadas , en un periodo

discreto de miedo intenso

con 4 (o más) de los síntomas

con desarrollo rápido en un

máximo de 10 minutos:

Crisis de al menos 1 mes,

Consecuencias de la crisis

Miedo a nuevos eventos

C/S agorafobia

CRISIS DE PÁNICO


SÍNTOMAS Síntomas autonómicos Síntomas en el pecho y abdomen

Palpitaciones.

Sudoración.

Temblores o sacudidas de los hombros.

Sequedad de boca

Dificultad para respirar.

Sensación de ahogo.

Dolor o malestar en el pecho.

Náuseas o malestar abdominal.

Síntomas relacionados con el estado mental Síntomas generales

Sensación de mareo, inestabilidad o

desvanecimiento.

Despersonalización o desrealización.

Miedo de perder el control, volverse loco o muerte

inminente.

Miedo a morir.

Sofocos o escalofríos.

Sensación de entumecimiento u hormigueo.

Síntomas de tensión Otros síntomas no específicos

Tensión muscular o dolores y parestesias.

Inquietud y dificultad para relajarse.

Sentimiento de estar "al límite" o bajo presión o de

tensión mental.

Sensación de nudo en la garganta o dificultad para

tragar.

Respuesta de alarma exagerada a pequeñas

sorpresas o sobresaltos.

Dificultad para concentrarse o sensación de tener la

mente en blanco, debido a la preocupación o

ansiedad.

Irritabilidad persistente.

Dificultad para conciliar el sueño. M G P A M E L A B E R T O L D O

TRATAMIENTO EN LA CRISIS

Alprazolam 0.5-1 mg sublingual que se puede repetir a los 15-20

minutos

Benzodiacepina Dosis de Inicio Dosis

mantenimiento

Alprazolam

Clonazepam 0,25-0,5 mg/8 hs 1-3 mg/día

Lorazepam 0,5-1 mg/8 hs 2-6 mg/día. No

evidencia de

ventaja de la vía

sublingual


TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

Benzodiacepinas. Crisis

Inicio: reducción 20% cada 15 días

Antidepresivos sin ventajas

ISRN. No aprobado. Recomendado en fracasos con IRSS

IRSS 1ra elección

Mejoran los síntomas y disminuyen la frecuencia de las crisis.


INSOMNIO

Criterios DSM-IV

Incapacidad para iniciar, mantener el sueño durante al menos 1

mes.

NIH 2005

• Insomnio Transitorio. :2 ó 3 días.

• Insomnio de Corta Duración.> 2 ó 3 días, <de 3 semanas.

• Insomnio Crónico. >3 semanas


ETAPAS DEL SUEÑO

FA

SE

I

Sueño interrumpible, ligero

Tono muscular disminuido. Movimientos oculares

Escucho NO DESCANSO

FA

SE

II

Sueño propiamente dicho

Sin información sensorial

Sin movimientos oculares. DESCANSO PARCIAL

FA

SE

III

IV

DESCANSO

Despertar desorientado

Sonambulismos- Imágenes


INSOMNIO

Insomnio

No farmacológico

Anamnesis

Higiene del sueño

Psicoterapia

Relajación

Farmacológico

1.Medicamentos

2.Monoterpia (2 -4 semanas)

3-Ajuste de dosis y pauta (intermitencia)


Melatonina: hormona sintetizada en hipófisis, regula los ritmos

circadianos. Se inhibe la secreción cuando hay luz.

Unión a receptores en cerebro y retina acoplados a Proteína G.

Indicado en jet lag entre otras.

Dosis 3mg. Vida medica corta(minutos)

HIPNÓTICOS


HIPNÓTICOS

Z O L P I D E M

Actividad selectiva sobre el

receptor δ-1(parte del

receptor de BZD

Actividad en cerebelo y corteza

Reduce período de latencia y

calidad de sueño

Sin efecto rebote, dependencia

Z O P I C L O N A

Actividad sobre 2 de 3 subtipos

de receptores de bdz (más

selectivo que estas)

RAM: provoca sabor metálico al

despertar en 10% pacientes

Indicado en ancianos por no

presentar poder residual ni

afectar psicomotor

USO PROLONGADO PUEDE DAR LUGAR A DEPENDENCIA Y

DIFICULTADES PARA SU RETIRADA (EMPEORAMIENTO DEL

INSOMNIO) M G P A M E L A B E R T O L D O

BENZODIACEPINAS

Dosis

equivalente

Vida media

(h)

Clasificación

según vida

media

Pico

plasmático

máximo (h)

Comienzo

de la acción

Dosis

ambulatoria

(mg/día)

Alprazolam 0,5 12-15 Intermedia 1,5 Intermedia 0,75-3

Bromacepam 2 10-20 Intermedia 1-3 Lenta 3-12

Clonacepam 0,5 20-40 Larga 3 Intermedia 1-4

Clorazepato 7,5 30-100 Larga 1,3 Rápida 5-45

Diazepam 5 20-100 Larga 1 Rápida 5-20

Flunitrazepa

m

1 9-30 Intermedia 1 Rápida 1-2

Loracepam 1 9-22 Intermedia 1,5 Intermedia 1-7,5

Midazolam 7,5 1-5 Corta 0,7 Rápida 7,5-15


BENZODIACEPINAS

Sinergia con otros fármacos

Efectos paradójicos

Efectos secundarios: trastornos de memoria y cognitivos.

Reducir dosis entre 2 y 4 semanas en tratamientos prolongados

o dosis altas

Rotar a vida media larga se espera mejor retirada (diazepam,

clordiazepato)


PROPUESTA TERAPÉUTICA

Insomnio de conciliación hipnóticos “Z” Zolpidem: 5-10 mg,

Zopiclona: 3,5-7,5 mg

Insomnio + ansiedad de día Benzodiacepinas vida media

larga Ej.. Diazepam, Clorazepato.

Insomnio + Síntomas depresivos diurnos antidepresivos

sedativos Ej.: toma nocturna Ej.. Trazodona y Mirtazapina


DEPRESIÓN

Criterios Diagnósticos

CIE 10

Episodio al menos 2 semanas

Independiente de sustancias activas o

degeneración neurológica

Somático ó melancólico

• ánimo depresivo,

• pérdida de interés y capacidad

para disfrutar

• aumento de la fatigabilidad M G P A M E L A B E R T O L D O

Extraído Fisterra


DEPRESIÓN: TRATAMIENTO

38% pacientes no responden al tratamiento después de 6-12

semanas

54% no alcanzan la remisión

Depresión leve ( sin ventajas el tratamiento)

Depresión moderada y severa, esquemas tradicionales


DEPRESIÓN MAYOR: TRATAMIENTO

IRSS

Otro IRSS mismo grupo

Cambia 2 IRSS, pasa a un ADT

Aparecen efectos adversos

Venlafaxina. Menos tolerancia

que fluoxetina, poco

Significado clínico


Sin mejoría

Rever diagnóstico,

Adherencia y cumplimiento

Pauta, dosis

Estrategias

Cambiar antidepresivo a cualquier familia, Ej.serotoninérgico, combinar

antidepresivos IRSS +con mirtazapina , potenciar el tratamiento iniciado

con litio.

No se recomienda incrementar la dosis de ISRS si tras tres

semanas de tratamiento no se produce respuesta.

DEPRESIÓN MAYOR: TRATAMIENTO S/

RESPUESTA


TRICÍCLICOS

Principio Dosis diaria Frecuencia Observaciones

Amitriptilina 50-200 mg Dos o tres

veces/día Abandono de

tratamiento más

frecuente por

efectos

adversos en

relación a los ISRS.

Clomipramina 100-150 mg Varias veces/día

Imipramina 50-200 mg Varias veces/día

Nortriptilina

75-100 mg. Hasta

150 mg en

hospitalizados

Varias veces/día

Trazodona

150-400 mg y

hasta 600 mg en

hospitalizados

Varias veces/día

Más sedación,

hipotensión

postural

y nauseas.


IRSS


Citalopram 20-60 mg Una vez/día Nauseas, boca seca,

sudoración y

temblor. Menos

abandonos. Escitalopram 10-20 mg Una vez/día

Fluoxetina 20 mg-60 mg

90 mg (semanal)

Cada 12-24/horas o

una vez/ semana

Más sudoración,

náusea y pérdida

de peso.

Paroxetina 20-50 mg Una vez/día

Aumento de peso,

mayor disfunción

sexual y síndrome de

discontinuación.

Sertralina 50-200 mg Una vez/día Más diarrea que

resto del grupo.


IRSN: INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y

NORADRENALINA ISRND: INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN

DE NORADRENALINA Y DOPAMINA.


Bupropion ISRND 150-300 mg Una vez/día

Menor problemas de

disfunción eréctil y

aumento de peso.

Duloxetina 60 mg Una vez/día

Sin estudios de

prevención de

recaídas (6 meses).

Mirtazapina 15-45 mg Una vez/día Respuesta más rápida,

aumento de peso.

Venlafaxina 75-325 mg

75-225 mg (retard)

Varias veces/día o

cada 24 horas (retard)

Efectos secundarios

potencialmente más

graves a nivel

cardiovascular.


MECANISMO DE ACCIÓN Y EFECTO

TERAPÉUTICO


VENLAFAXINA


ISRSNA-VENLAFAXINA VS DESVENLAFAXINA

Trastorno depresivo mayor (solo desvenlafaxina)y

trastornos de ansiedad : generalizada, social,

pánico. estrés postraumático (evidencia A)

Inhibidor débil del CYP2D6 (sin efecto

desvenlafaxina)


ATÍPICOS- BUPROPIÓN

Mecanismo: inhibir la recaptación de dopamina y NA . Uso en cese tabáquico Ejemplo Odranal R.

Bupropión es antagonista no competitivo de los receptores nicotínicos de la acetilcolina.

Eficacia como fármaco para cesación tabáquica.

Efectos adversos

Convulsiones. No tiene consecuencias en nivel sexual


mg/día Vida media Biodisponib

ilidad

Metabolitos

activos

Ajuste de

dosis

Bupropión

150-300 10-20hs Baja activo Renales ,

hepáticos,

ancianos


No tiene efectos sedantes,(no actividad antihistamínicas o

anticolinérgicas). Su perfil dopaminérgico, se asocia a

propiedades ligeramente estimulantes .



Indicaciones:

• Depresión tardía

• Depresión bipolar. menos probable que induzca manía

• Depresión resistente a otros tratamientos .Ej.. bupropión +

buspirona post citalopram. Citalopram + bupropión logró un 30%

de remisión

• Trastorno afectivo estacional


MECANISMO DE ACCIÓN Y EFECTO

TERAPÉUTICO

Inicio del efecto 4 ó 6 semanas

Mejoría entre 1ra y 2da semana de

tratamiento

Falta de respuesta en 4-6 semanas se

asocia 73-88% de probabilidad de no

respuesta en 8 semanas.

> 60% de la mejoría tiene lugar en las

primeras 2 semanas de tratamiento


DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

6 meses posterior a remitir el cuadro ( evaluar antecedentes y

síntomas residuales)

12 meses en pacientes con antecedentes y residuales

24 meses con más de un episodio

Dosis de mantenimiento igual a la de remisión


1755-1824

Describe la enfermedad en 1817 M G P A M E L A B E R T O L D O

FISIOPATOLOGÍA

Trastorno crónico y progresivo

combinación variable de temblor, rigidez, bradicinesia, alteración

característica de la marcha y postura

Pérdida pronunciada de neuronas productoras de dopamina que se

localizan en la substancia nigra pars compacta (SNpc); en condiciones

normales liberan dopamina en sus terminales axónicas en el cuerpo

estriado. Forman parte del sistema extrapiramidal de regulación motora.


TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

Levodopa ó L-Dopa

• Precursor de dopamina

• Absorción en intestino delgado, sistema estero específico

saturable. NO se recomienda administrar posterior a

comidas debido a que compite con proteínas por el sitio de

unión, salvo hidratos de carbono.

• Pasa por barrera hemato--encefálica por transporte activo


Levodopa ó L-Dopa

• Baja concentración a nivel central (1%)

• Metabolismo : descaboxilación y metilación- 3-OM-dopa

baja penetración en SNC, se administra con inhibidor

especifico de LAAD (amino aromático carboxilasa)

• Signos y síntomas remiten al acumular dopamina en los

espacios sinápticos y liberarse según de manda funcional.




Levodopa ó L-Dopa: Efectos adversos

• Descarboxilación periférica activa receptores vasculares

hipotensión, arritmias

• Zona quimiorreceptora

• Baja eficacia terapéutica(< periodo de mejora)aumento

dosis desciñeseis

• Fase tardía on-off

• No tolerancia

• Deterioro cognitivo



Especialidades

Levodopa-benzerazida

250 (200/57)

HBS (100/28,5)

62,5( 50/14,25)

125 (100/28,5)

Levodopa-

Carbidopa

Levodopa-carbidopa-

entacapone



• Dosis de LAAD: 75-300mg/día-Relación 1:4

• Inhibiores de la COMT (catecol O metil trasnferasas):

Ejercen nivel periférico ó central. Estos actuan a nivel periférico, disminuyendo

los niveles de 3-OM-dopa.

Tolcapona atraviesa BHE, dosis2 a 3 /día efectos centrales y periféricos

Entacapona no atraviesa BHE, dosis2 a 3 horas, efectos periféricos

Disminuyen inmovilidad, aumentan discinecias y gástricos

• Inhibidores de la MAO (mono amino oxidasa tipo B)

• Selegelina: en estapas tempranas retrasa uso de levodopa. Acción

irreversible. Absorción vía oral, vida media 40hs. No usar en pacientes > 70

años, con factores.Psiquiátricos o cardiovasculares.

Dosis día 5mg por la mañana. M G P A M E L A B E R T O L D O

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON:

AGONISTAS DOPAMINERGICOS



• Bloqueantes de receptores muscarínicos: bipirideno

• Bloqueantes periféricos de receptores de dopamina: domperidona

• Inhibidores de aminoácidos excitadores: amantadina


EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO

Fase inicial

1-Selegelina

2-Levodopa (>65)

3Agosnista dopaminergico

Fase intermedia

Objetivo mantener estímulo dopaminérgico

1-Levodopa+ agonista

2-Ajuste de dosis, dieta, vaciamiento gástrico

Fase tardía

Mala respuesta, sumar adyuvantes y control estricto de medicación

Fase final


Tipos de síntomas

cognitivos

Deterioro en:

-memoria

-juicio

-habilidad matemática,

--manipulación de objetos

no cognitivos

depresión,

ansiedad,

agitación,

delirio,

alucinaciones insomnio

comportamentales

CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD


Restaurar el funcionamiento neuronal

OBJETIVOS ESPECIFICOS DEL TRATAMIENTO

Prevenir la pérdida de sinapsis y muerte celular


Terapia farmacológica

Tratamiento de los síntomas

primarios cognitivos

Agentes colinérgicos

Precursores de la acetilcolina ej.

colina

Inhibidores de la acetilcolinesterasa

: Donepecilo. Rivastigmina. Galantamina

Reguladores del glutamato

Memantina

Antioxidantes Vitamina E, a la seleginina y al bifemelano.

Tratamiento de síntomas

secundarios no cognitivos

Anti psicóticos

Ansiolíticos

PROPUESTA FARMACOLÓGICA


TRATAMIENTO DE SÍNTOMAS SECUNDARIOS

Definir el tipo de síntomas elegir mono drogas, iniciar con dosis bajas de fármacos

y hacer incrementos moderados.

Evaluar la importancia del síntoma

Existen síntomas transitorios propios de la evolución natural de la enfermedad.

Considerar modificaciones del medio y terapias no farmacológicas.

Si los síntomas fueron controlados, evaluar el descenso o retiro de la medicación,

de acuerdo a cada síntoma.


COREA DE HUNTINGTON

Es un trastorno neuronal hereditario donde partes del cerebro se desgastan o

degeneran.

Defecto genético en el cromosoma N.° 4. Parte del ADN, llamada repetición CAG,

se manifiesta repitadas veces. (normal 10 a 28 ) con enfermedad de

Huntington, de 36 a 120 veces.

Se aumenta de generación en generación.

Aparece en la edad adulta entre 30 y 40 años ó en niñez y/o adolescencia

(pocos casos)

Gen causante de la enfermedad fue identificado en 1993

SÍNTOMAS

C A M B I O S E N

C O M P O R T A M I E N T O

• Comportamientos antisociales

• Alucinaciones

• Irritabilidad

• Malhumor

• Inquietud o impaciencia

• Paranoia

• Psicosis

M O V I M I E N T O S

• Movimientos faciales, Ej. muecas

• Girar la cabeza para cambiar la posición de los

ojos

• Movimientos espasmódicos rápidos y súbitos

• Movimientos lentos e incontrolables

• Marcha inestable

• Demencia

• Desorientación

• Pérdida de la capacidad de discernimiento y

memoria

• Cambios de personalidad y lenguaje

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO

No existe cura ni se detiene el empeoramiento de la enfermedad.

El objetivo del tratamiento es reducir los síntomas y ayudar a la persona a

valerse por sí misma por el mayor tiempo posible. síntomas.

Bloqueadores de la dopamina para reducir los comportamientos y

movimientos anormales.

Amantidina se usan para tratar de controlar los movimientos

adicionales.

Depresión

PROPUESTA DE TRATAMIENTO Movimientos involuntarios o Corea: Tetrabenazina.

Espasticidad: Tizanidine, o Baclofeno.

Trastornos Psicóticos: Antipsicóticos atípicos Ej. Quetiapina ,Olanzapina,

Clozapina, Risperidona

Psicosis Aguda: Levomepromazina, Haloperidol.

Depresión: Paroxetina.

Insomnio Ej.. Alprazolam, Clonazapam, Melatonina .

Ansiedad: Benzodiazepina.

Déficit de energía y stress oxidativ, . Daño cerebral Ej.. Oxigenantes cerebrales, i

Amantadina

Mecanismo de acción: potencia

respuesta dopaminérgica del SNC,

libera dopamina y noradrenalina

almacenadas e impide recaptación

Dosis y pauta:100 mg/día, 4-7

días, aumentar dosis semanal

hasta alcanzar la de

mantenimiento. Habitual: 100 mg,

2 veces/día; máx. 400 mg/día.

Tetrabenazina

Mecanismo de acción: Produce

la depleción de la dopamina y

otras monoaminas a nivel del SNC.

Dosis y pauta: inicial 25 mg 3

veces/día. Puede aumentarse

cada 3-4 días, a razón de 25

mg/día hasta máx. 200 mg/día.

ELA

Enfermedad de las neuronas en el cerebro y la médula espinal que controlan el movimiento

de los músculos voluntarios.

Síntomas

Dificultad para respirar , deglutir

Caída de la cabeza

Calambres musculares

Contracciones musculares

Debilidad muscular

Parálisis

Problemas en el lenguaje

Riluzole,

Agente antiglutamato, es el primer

medicamento aprobado por la FDA .

de la liberación del glutamato (8), el

bloqueo de los receptores de

aminoácidos excitatorios en los

cuerpos celulares, la inactivación de los

canales de sodio dependientes de

voltaje en terminaciones y cuerpos

neuronales y la estimulación de una vía

de transducción de señal, dependiente

de la proteína G

Baclofeno

Mecanismo de acción: Deprime la

transmisión refleja monosináptica y

polisináptica en la médula espinal por

estimulación de receptores GABAB , sin

afectar a la transmisión neuromuscular

Dosis y pauta: forma progresiva.

Adultos: 5 mg/8 h aumento cada 3 días

en 5 mg/toma Dosis óptima: 30-75

mg/día. Niños 1-2 años: dosis

recomendada: 10-20 mg/día y niños de

3-10 años: 30-60 mg/día, en 4 tomas

EFECTOS NEUROPROTECTORES

Extraído de :http://www.acnweb.org/acta/2007_23_3s_28.pdf

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