FÁRMACOS NA DOR Dr. Ricardo Cunha Jr. Clinica de Dor e Cuidados Paliativos HUCFF / UFRJ.
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FÁRMACOS NA DOR
Dr. Ricardo Cunha Jr.
Clinica de Dor e Cuidados PaliativosHUCFF / UFRJ
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ESCADA ANALGÉSICAESCADA ANALGÉSICA
DORDOR
Métodos invasivos
Analgésico + Opióide fraco + Coadjuvante + terapias não-farmacológicasterapias não-farmacológicas
Analgésico+ Opióide forte + Coadjuvante + terapias não-farmacológicasterapias não-farmacológicas
1
2
3
Cancer Pain Relief, Geneva,OMS,1986.
4
Analgésico + Coadjuvante + terapias Analgésico + Coadjuvante + terapias não-farmacológicasnão-farmacológicas
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AINES: CARACTERÍSTICAS
Grupo heterogêneo
Ação periférica e central
Efeito teto
Ação ruim na dor neuropática
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MECANISMO DE AÇÃO
Fosfolipídeo
Ác. aracdônico 5-LPOX COX
5 HPETE 5/12/15-LPOX PGG2
LTA4 LIPOXINA(LXA/ LXB) PGH2
LTB4 LTC4 LTD4 PGI2 TXA
PGE2
LTE4
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QUAL AINES USAR ?
Experiência prévia Dor aguda ? Custo
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CLASSIFICAÇÃO
Ácido salicílico: aas, salicilatos, diflunisal Ácido acético: indometacina, sulindac Ácido fenil-acético: diclofenac Ácido propiônico: ibuprofeno, cetoprofeno,
naproxeno, flubiprofeno Ácido fenâmico: ácido mefenâmico Pirazolônicos: dipirona Oxicams: tenoxicam, meloxicam, piroxicam Metano-sulfonilides: nimesulide Naftilalcanonas: nalbumetona Coxibs: celecoxib, valdecoxib
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CLASSIFICAÇÃOCOX-1/ COX-2: COX-2:•Aas, indometacina, •celecoxib•Diclofenaco, cetoprofeno •rofecoxib•Piroxicam, ibuprofeno •valdecoxib
•etoricoxib
PREFERENCIAL COX-2:•Meloxicam•Nimesulide
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DISTRIBUIÇÃO DAS COXSCOX - 1 COX - 1 COX - 2COX - 2
Plaquetas
Endotélio
SNC
Reprodução
TG IntestinalRenal
Inflamação
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EFEITOS COLATERAIS Trato Gastro Intestinal
Renal
ACV
Cutâneo
Hepático
SNC
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CONDIÇÕES DE MAIOR RISCO
Complicação de doença ulcerosa > 65 anos Co- prescrição Uso prolongado em dose plena Co- morbidades
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AINES
02468
1012141618
IBUP NAPR CETO ASSOC
RISCO
RISCO RELATIVO DE COMPLICAÇÃO TGI
DICL TENIND
PIROX
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MEDIDAS DE PROTEÇÃO DO TGI
Associar bloqueador próton Opção pela cox2 Associar análogo de prostaglandina
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Lancet, v. 371, jan 2008
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Lancet, v. 371, jan 2008
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ALERGIA A AINES
alergia d.base r.cruzada dissensibilização
Respiratória Asma/sinusite Sim Sim
Urticária Urticária crônica
Sim Não
Urticária a anafilaxia
Não Geral/ não Não ( trocar)
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AINES: DOSES PARA 24 HORAS
AINES INTERVALO DOSE/ dia
Dipirona 4/4 h 4 - 6g
Paracetamol 4/4 h 4 - 6g
Diclofenaco 8/8 h 150 -300mg
Cetoprofeno 8/8 h 150 -300mg
Ibuprofeno 6/6 h 1200-3200mg
Naproxeno 12/12 h 750 - 1000mg
Piroxicam 24/24 h 20 - 40mg
Tenoxicam 24/24 h 20 - 40mg
Celecoxib 12/12 h 200 - 400mg
Etoricoxib 24/24 h 60 -120mg
Nimesulide 12/12 h 200 – 400 mg
Meloxicam 24/24 h 7,5 – 15 mg
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CONSENSO SARDENHA- 2000
Dúvidas e certezas no uso de AINES
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Áreas de avaliação: Eficácia dos AINES Manejo da toxicidade do TGI AINES x H.pylori ICOX-2 Dispepsia Uso ideal de aspirina
Sardenha-2000
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PROPOSIÇÕES:
fortemente aceita-(50%)
nível de evidência:1-(74%)
1-Em doses normais AINES são pouco mais eficazes que paracetamol
Sardenha-2000
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fortemente aceita-(71%) nível de evidência:2-(93%)
2-AINES e paracetamol têm efeito aditivo evidente
3-A potêncialidade dos AINES de provocar dispepsia ou úlcera não é relacionada.
Sardenha-2000
PROPOSIÇÕES:
fortemente aceita-(59%)
nível de evidência:2-(71%)
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fortemente aceita-(69%) nível de evidência: 2-(87%)
4 - Paracetamol não causa úlcera ou suas complicações.
5- Uso de profilaxia para TGI deve -se basear no risco.
Sardenha-2000
PROPOSIÇÕES:
fortemente aceita-(75%) nível de evidência: 2-(90%)
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fortemente aceita - (75%)
nível de evidência : 2- (94%)
6 - Todos os pacientes com relato de úlcera péptica devem usar profilaxia associada.
7- Todos os pacientes com 2 fatores de risco deveriam usar profilaxia associada
Sardenha-2000
PROPOSIÇÕES:
fortemente aceita - (79%) nível de evidência : 2- (100%)
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fortemente aceita - (76%)
nível de evidência: 2 (69%)
8 - A troca para ICOX-2 em paciente com riscos é alternativa eficaz.
9 - Para artrite crônica ICOX-2 são comparáveis ao ibuprofeno, diclofenaco ou naproxeno.
Sardenha-2000
PROPOSIÇÕES:
fortemente aceita - (73%)
nível de evidência: 2 (59%)
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completamente aceita - (78%) nível de evidência :1
(100%)
10 - O nível de úlceração endoscópica com ICOX-2 é marcadamente reduzido.
11 - ICOX-2 possuem efeitos na retenção de sódio e água.
Sardenha-2000
completamente aceita - (97%) nível de evidência :1 (74%)
PROPOSIÇÕES:
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OPIÓIDES
AGONISTA ANTAGONISTA AGONISTA PARCIALZ. ATIVIDADE
Z. AFINIDADE
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OPIÓIDESAgonistas puros
Agonistas parciais
Antagonistas
MorfinaMetadonaOxicodonaFentanilCodeínaTramadolMeperidina
NalburfinaBuprenorfinaPentazocinanalorfina
Naloxonanaltrexona
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OPIÓIDES FRACOS
CARACTERÍSTICAS:
EFEITO TETO
ÍNDICE TERAPÊUTICO ELEVADO
TOXICIDADE HEPÁTICA E RENAL NÃO DESCRITA
PRECONCEITO MENOR
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OPIÓIDES FRACOS CODEÍNA:
DOSE INICIAL: 30mg 4/4h
DOSE MÁXIMA: 120 mg 4/4h
APRESENTAÇÃO: COMP DE 30 E 60mg AMP 30mg/mlTYLEX: 30mg CODEÍNA+ 500mPARACETAMOL
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OPIÓIDES FRACOS TRAMADOL:
DOSE: 50 a 100mg 4/4h OU 6/6h
APRESENTAÇÃO: COMP 50mg AMP 50mg/mlEFEITOS COLATERAIS: NÁUSEA E VÔMITOS
METABÓLITO ATIVO 2X MAIS POTENTE
POTÊNCIA SEMELHANTE À CODEÍNA
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OPIÓIDES FRACOS EFEITOS COLATERAIS:
SONOLÊNCIA DEPÊNDENCIACONSTIPAÇÃOVÔMITOCONFUSÃO MENTALSUDORESEPRURIDO
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OPIÓIDES FORTE
MORFINA
METADONA
OXICODONA
FENTANIL
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MORFINA
Metabólitosm 3-glicuronídeo_____inativom 6-glicuronídeo(1%)_45 vezes mais ativonormorfina _____ igual a morfina
IntervaloA cada 4 horas
Apresentaçãocomp. de 10, 30 mg de ação rápidacomp. de 30, 60 100 mg de longa duraçãoamp. de 0,2mg, de 2 e 10 mg
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METADONA
Alta biodisponibilidade pela via oral ½ vida de eliminação longa Ausência de metabólitos ativos Custo baixo Apresentação em comp. de 5 e 10mg e
amp. de 10mg/ml
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OXICODONA
Alta biodisponibilidade pela via oral Baixa incidência de efeitos colaterais O dobro da potência da morfina Metabólitos com atividade mínima No Brasil só existe a de ação prolongada Apresentação de 10, 20 e 40 mg Intervalo a cada 12 horas
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FENTANIL TRANSDÉRMICO
Início de ação lento (8-10h) Após retirada seu efeito permanece por
12h Trocar a cada 72h Usar quando o TGI é inviável Apresentação de 25, 50, 75 e 100
mcg/h
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Pele limpa, seca, sem lesões (não raspar
pêlos)
Limpar o local preferencialmente apenas com
água, evitando o uso de sabões,
degermantes, loções ou óleos
Alternar locais de aplicação
Evitar calor externo nas áreas de aplicação
FENTANIL TRANSDÉRMICO
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OPIÓIDES- EFEITOS COLATERAIS
SONOLÊNCIA DEPÊNDENCIA CONSTIPAÇÃO VÔMITO CONFUSÃO MENTAL SUDORESE PRURIDO
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Fatores Adversos dos Opióides
Dependência Física Dependência Psíquica Tolerância Pseudovício Depressão Respiratória
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EFEITOS A LONGO PRAZO
Imunossupressão (em imunocomprometidos)codeína > metadona > morfina > fnt > oxicodona > tramadol
↓estrogênio ↓testosterona (metadona e intratecal) ↓cortisol Infertilidade, disfunção sexual
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MEDICAÇÕES COADJUVANTES
POTENCIALIZAM EFEITO ANALGÉSICO
CONTROLAM EFEITOS COLATERAIS
TRATAM DISTÚRBIOS PSICOLÓGICOS ASSOCIADOS
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MEDICAÇÕESCOADJUVANTES
LAXANTES ANTIEMÉTICOS NEUROLÉPTICOS ANSIOLÍTICOS ANTIDEPRESSIVOS CORTICOSTERÓIDES BIFOSFONATOS
ANTIDEPRESSIVOSANTICONVULSIVANTESNEUROLÉPTICOSANTIESPASMÓDICOS
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ANTIDEPRESSIVOS
Tricíclicos são 1ª opção em dor neuropática
Doses variam de 25 -100mg/d
Fazer tomada única noturna
Iniciar com dose baixa
Mais utilizados: amitriptilina, imipramina
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ADT Absorção oral boa. Pico tardio ~ 6h. Forte ligação proteíca (70-95%) e tecidual. Metabolismo hepático extenso. ½ vida longa. Concentração no leite materno. Mec. de ação:
● otimização da via descendente inibitória
• bloqueio dos canais de cálcio e sódio
• bloqueia receptor -2
• bloqueio leve dos receptores NMDA
• efeito anti-histamínico
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Relação de seletividade dos tricíclicos
NA-Seletiva
NãoSeletiva
5-HTSeletiva
Reboxetina Maprotilina
Desipramina
Imipramina Nortriptilina Amitriptilina
Clomipramina Zimelidina
Fluoxetina
Paroxetina
1000
10
1
0,1
0,01
0,001
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Farmacologia
LipofílicoLipofílico
MetabolizaçãoMetabolizaçãohepáticahepática
InteraçãoInteraçãomedicamentosamedicamentosa
Perfil Perfil FarmacológicFarmacológic
oo
Meia vida longaMeia vida longa
Efeitos colateraisEfeitos colaterais
Não dialisávelNão dialisável
Perfil Perfil FarmacológicoFarmacológico
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EFEITOS COLATERAIS
Boca seca retenção urinária Sedação aumento da p.i.o. Taquicardia Constipação Confusão mental Distúrbio de condução cardíaca Reduz limiar convulsivo
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SEROTONINÉRGICOS
ISRS: Fluoxetina, sertralina, paroxetina ½ vida longa: fluoxetina= 5d metabólito ativo: fluoxetina Ação inibitória sobre P 450 Boa absorção oral Ef.colateais: TGI, agitação, insônia,
extrapiramidalismo, disfunção sexual, alergia nível sérico de: ADT, CBZ, WARF, neurolépticos,
ciclob , insulina,
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Venlaflaxina Boa absorção oral. Alimentos retardam absorção. Efeitos colaterais: náusea, tontura, sonolência,
hipertensão arterial, rash. Dose: 150 – 225mg/d
Duloxetina Efeitos colaterais: fadiga, náusea, constipação, boca
seca, inquietude, sudorese, disfunção sexual. Neuropatia diabética Dose : 60 – 120 mg/d
MEC AÇÃO: inibição seletiva da recaptação de nora e serot
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ANTICONVULSIVANTES
São ótima opção em dor neuropática.
Mecanismo por bloqueio canais de sódio e/ou cálcio.
Principais: carbamazepina, gabapentina, oxcarbazepina, pregabalina, ácido valpróico.
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Efeitos Colaterais
sedação tonteira náusea diarréia visão turva ataxia confusão mental rash diplopia
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MEDICAÇÕES COADJUVANTES
CARBAMAZEPINA
►1ª opção em neuralgia do trigêmio►dose: 200 - 1400mg/d ►absorção: errática►metabólito: ativo
►alteração transitória hepática e hematológica e hiponatremia.
►monitorar nível sérico
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ACIDO VALPRÓICO ►neuropatia diabetica ?
►absorção: rápida
►alteração hepática frequente
►dose: 500 – 2400mg. 12/12h
LAMOTRIGINA ►opção em neuralgia do trigêmio, dor central, neuropatia do HIV, e diabetes.
►absorção: rápida
►dose de 100-400mg. 12/12h
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GABAPENTINA►1ª opção em dor neuropática
►absorção: boa
►excreção renal in natura
►dose: 900-3600mg. 8/8h
PREGABALINA►dose: 150 – 600mg. 12/12h
►efeitos indesejáveis: ideação suicida, ganho de peso, edema.
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TOPIRAMATO ►neuropatia periférica ? Migrânea. ►absorção: rápida
► ½ vida de eliminação prolongada. ►dose: 100 – 400mg/d. Tomada única ►efeito indesejável: cálculo renal
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Relaxante Muscular
Benzodiazepínicos Carisoprodol Tiocolcosídeo Tizanidina Orfenadrina
Ciclobenzaprina Baclofen
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Carisoprodol Ação em interneurônios na formação reticular
e medular Absorção: boa ½ vida 6h. Alta concentração no leite
materno. Efeitos colaterais: tonturas, vertigem, ataxia,
tremores, agitação, insônia, sonolência, rash, taquicardia, hipotensão ortostático, náuseas, vômitos.
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AGENTES BIOLÓGICOS
Sulfato de glucosamina 1500mg/d VO Sulfato de condroitina 1200mg/d VO
Ácido hialurônico IA 2mg/sem (3x) (JOELHOS)
Corticóide IA 3x/ano
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Clonidina
Agonista α-2 adrenérgico. Atua pré-sinapticamente em receptores
acoplados a canais de k Ação v.o. ruim Dose 1-3 mcg/kg em bloqueios.
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Bifosfonatos
Em condições de massa óssea diminuída e/ou alto turnover
Osteoporose (inclusive glicocorticóide induzida)
Doença de Paget Osteólise provocada por tumores Hipercalcemia Osteogênese imperfeita
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Bifosfonatos
Inibe reabsorção óssea. Previne osteoporose e fraturas
patológicas. Absorção v.o. ruim Não são metabolizados. Eliminação
renal.
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![Page 68: FÁRMACOS NA DOR Dr. Ricardo Cunha Jr. Clinica de Dor e Cuidados Paliativos HUCFF / UFRJ.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022070507/570638491a28abb8238f4acf/html5/thumbnails/68.jpg)
![Page 69: FÁRMACOS NA DOR Dr. Ricardo Cunha Jr. Clinica de Dor e Cuidados Paliativos HUCFF / UFRJ.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022070507/570638491a28abb8238f4acf/html5/thumbnails/69.jpg)
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Antiespasmódicos
Butilescopolamina – ev, im, sc Trimebutina Pinavério Mebeverina
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