FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

DR. CARLOS FERNANDO CORONA SAPIEN

Objetivos del tratamiento de la HTA

•Disminuir las cifras tensionales hasta niveles adecuados

Objetivo de la terapia PA a alcanzarEn general <140/<90Diabetes, nefropatía crónica o riesgo alto <130/<80

Insuficiencia renal y proteinuria >1g/día <125/<75

Riesgo cardiovascular del paciente (morbilidad y mortalidad)

Tratamiento No Farmacológico

Instaurar incluso cuando se prescribe tratamiento farmacológicoNo fumarEvitar el sobrepesoEjercicio físicoDieta hiposódicaLimitar el consumo de alcohol

Tratamiento Farmacológico

Diuréticos Beta-bloqueantes

Calcioantagonistas IECA

ARA-II alfa-bloqueantes

Los alfa-bloqueantes no se recomiendan como tratamiento inicial de la HTA

Fármacos antihipertensivos: indicaciones y precauciones

INDICACIÓN PRINCIPALDiuréticos - HTA sistólica aislada

- IC (asa, espironolactona)

- prevención 2ª IAM

(Espironolactona)

- prevención 2ª ictus (Tiazidas)

Indicación principalBetabloqueadores - Cardiopatía isquémica

- IC

- Taquiarrítmia

- Embarazo

Fármacos antihipertensivos: indicaciones y precauciones

Indicación principalCalcio

antagonistas- HTA sistólica aislada (DHP)- Angina-Taquicardia supraventricular (no DHP)

Indicación principal

IECA

- IC- Prevención 2ª IAM- Diabetes- Nefropatía diabética tipo 1- Nefropatía diab. 2 incipiente (microalbuminuria)

Indicación principalARA-2 - Nefropatía diabética 2

- HVI

Bloqueadores- Alfa

- Prostatismo

Sitios de acción del tratamiento:Tienen en común la capacidad para disminuir la resistencia vascular periférica. La clasificación se basa en el mecanismo por el cual dilatan el lecho de resistencia y el lugar donde actúan.

“Son fármacos que estimulan la excreción renal de agua y electrolitos, por alterar el transporte iónico a lo largo de la nefrona.”

Su objetivo fundamental es conseguir un balance negativo de agua, pero los diuréticos no actúan directamente sobre el agua, sino a través del sodio o de la osmolaridad.

Grupos:a.-Tiazidas.b.-Diuréticos de Asa.c.-Retenedores de Potasio. 

Diuréticos

De máxima eficacia: eliminan mas del 15% del Na+ filtrado.

– Furosemida/Bumetanida/Piretanida

– Torasemida

De eficacia media: eliminan 5-10% del Na+ filtrado.

– TIAZIDAS E HIDROTIAZIDAS

• HIDROCLOROTIAZIDA

• ALTIZIDA

• BENDROFLUMETIAZIDA

• MEBUTIZIDA

– DERIVADOS

• CLORTALIDONA

• CLOPAMIDA

• INDAPAMIDA

Diuréticos

1. AHORRADORES DE K Espironolactona y canreonato (antagonistas de Aldosterona). Amilorida y triantereno (independientes de Aldosterona).

2. INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA Acetazolamida Diclorfenamida

3. OSMÓTICOS Manitol Isosorbide

De eficacia ligera: Eliminan menos del 5% del Na+ filtradoDiuréticos

Sitio y mecanismo de acción• Inhiben el cotransporte Na+/K+/Cl- de

manera reversible. • Se inhibe la absorción de NaCl.• Aumentan la excreción urinaria de Na+,

Cl- y K+.• Inhiben la resorción (aumentan la

excreción) de Ca+2 y Mg+2

Diuréticos del AsaFurosemida/Bumetanida/PiretanidaTorasemida

Furosemida: 40 – 80 mg (2-3)

Indicaciones terapéuticas

• EDEMA PULMONAR AGUDO• INSUFICIENCIA CARDÍACA• HIPERTENSIÓN• SINDROME NEFRÓTICO• HIPERCALCEMIA

Diuréticos del Asa

• OTOTOXICIDAD (efecto adverso)• HIPOKALEMIA.• HIPOMAGNESEMIA.• HIPONATREMIA.• HIPOCLOREMIA.• HIPERURICEMIA.

Contrandicaciones terapéuticas

Mecanismo de acción

Bloquean el cotransportador Na+/Cl- en TCD aumentando así la excreción de Na+

Acción vasodilatadora sobre la arteriola.EXCRECIÓN DE K+: Se atribuye a la mayor cantidad de Na que llega al TCD y que estimula el intercambio Na+/K+

Diuréticos tiazídicos 6.25 – 50 mg (1-2)

Diuréticos Tiazídicos

• EFECTOS ADVERSOS:

• Hypokalemia

• Hiperglicemia

• Hiperlipidemia

• Hiperuricemia

• Arritmias

• USOS TERAPEUTICOS:

• Hipertensión• Nefrolitiasis

(reducen la hipercalciuria)

• CONTRAINDICACIONES

• Insuficiencia renal severa

• Hipopotasemia

• Arritmias ventriculares

• Cirrosis hepática

• Anuria

• Ingesta de Litio.

Retenedores de potasio

Existen dos clases de ahorradores de potasio:

• Los inhibidores de la aldosterona

• Los inhibidores directos del transporte de Na+

•TRIAMTERENO•AMILORIDA

ESPIRONOLACTONAActúa a nivel del TCD compitiendo con la Aldosterona por los R citoplasmáticos.Impiden que la aldosterona promueva la síntesis de proteínas necesarias para facilitar la reabsorción de sodio.

Excreción de Na+ y retención de K+, se requiere que haya aldosterona. Por eso es poco eficaz en insuficiencia renal.Vasodilatación directa y central. (disminución de la PA)

Acción farmacológica

Retenedores de potasio

ESPIRONOLACTONA

EFECTOS ADVERSOS• Cefalea• Confusión y somnolencia• Hiperkalemia dosis dependiente• Trastornos menstruales en la mujer y disfunción testicular y ginecomastia en

el varón.

Retenedores de potasio

Bloqueantes de los canales de calcioCARDIOSELECTIVOS: • Verapamilo• Diltiazem

VASOSELECTIVOS• Nifedipina• Amlodipina• Nicardipina

Los antagonistas de los canales de calcio, dificultan el desplazamiento interno de los iones de calcio a través de los canales lentos de las membranas de las células activas. Actúan sobre las células miocárdicas, las células del sistema especializado de conducción cardíaca y las células del músculo liso vascular. Así pues, pueden reducir la contractilidad miocárdica, deprimir la formación y propagación de los impulsos eléctricos dentro del corazón y disminuir el tono de los vasos coronarios o generales.

Efectos adversos de los Bloqueantes de los canales de calcio

• Verapamilo• Diltiazem

Nifedipino

• Cefalea• Ruborización• Edema periférico• Mareo• ROBO CORONARIO

• Constipación• Bradicardia• Agrava reflujo

gastroesofágico

Potencializan: Digoxina, Amiodarona y propafenona

IECAS

AR

A II

• Grupo sulfhidrilo: Captopril.

• Grupo carboxilo: Enalapril. Lisinopril, Quinapril.

• Grupo fosforilo: Fosinopril, Perindopril.

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE LA ANGIOTENSINA:

• Vida media 2 hrs, Max terapéutico 8 hrs, persiste hasta 12 hrs• Alimentos interfieren con su absorción• AINES disminuyen su efecto vasodilatador• Es recomendable la monitorización de la creatinina y el potasio séricos a

los 7-14 días de iniciado el tratamiento, para descartar deterioro de función renal o hiperpotasemia

INTERACCIONES

Indicaciones IECA

TODOS LOS GRADOS Y TIPOS

DE HIPERTENSIÓN

DIABETES M.DISLIPIDEMIA

INSUFICIENCIA CARDÍACA

DISMINUCIÓN DE LA MASA RENAL

FUNCIONANTE

IECA

-La kininasa II es casi igual a la ECA, entonces se logran esos dos efectos. -La Kininasa II es la enzima inactivadora de la Bradikinina, por lo que ésta aumenta en sus niveles y produce una mayor vasodilatación.-La Angiotensina II es un potente vasoconstrictor.

IECALos IECA, al bloquear competitivamente la enzima de conversión, reducen los niveles plasmáticos y tisulares de AT II y aldosterona. Como consecuencia, producen una acción vasodilatadora arteriovenosa y disminuyen los niveles plasmáticos de noradrenalina y vasopresina. Además, dado que la enzima de conversión presenta una estructura similar a la cininasa II que degrada la bradicinina, los IECA aumentan los niveles de cininas. Las cininas son potentes vasodilatadoras y, además, liberan NO, prostaglandinas vasodilatadoras (E2 y F2).

• Vida media 2 hrs, Max terapéutico 8 hrs, persiste hasta 12 hrs• Alimentos interfieren con su absorción• AINES disminuyen su efecto vasodilatador• Es recomendable la monitorización de la creatinina y el potasio séricos a los 7-14

días de iniciado el tratamiento, para descartar deterioro de función renal o hiperpotasemia

INTERACCIONES

Efectos adversos IECA

Tos por el aumento de la bradicinina.

HIPERPOTASEMIA por la disminución de

la aldosterona

HIPOTENSIÓN (FRECUENTE A LA PRIMERA DOSIS).

Vasodilatación

MAREO ACOMPAÑADO DE CEFALEA. Aumenta

la vasodilatación.

CALAMBRES MUSCULARES

debidos a la hiperpotasemia .

DISGEUSIAFETOPATÍA

NEUTROPENIA

Receptor AT1

Angiotensina II

Acción sobreAMPc

Acción sobreFosfolipasas

Acción Intracelular

Acción sobreprostanoides

AldosteronaFosfatidilInositol

EstimulaProto-oncognes

C-fos, c-micSíntesis de ARN

DesbalancePGs/TXA2

Ca ++ Libre

Na+volemia

Tonovascular

AdrenalinaNoradrenalina Hipertrofia Fibrosis

Agregación Plaquetaria

Vasoconstricción

HIPERTENSIÓN ARTERIALATEROESCLEROSIS

HIPERTROFIATROMBOSIS

IRA II

Inhibidores del sistema renina angiotensina aldosteronaANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA II:

• Losartán• Candesartán• Valsartán• Irbesartan• Olmesartan• Azilsartan

Indicaciones ARA II

TODOS LOS GRADOS Y TIPOS

DE HIPERTENSIÓN

ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN RENAL

(NEFROPATÍA DIABÉTICA)

INSUFICIENCIA CARDÍACA

DISMINUCIÓN DE LA MASA RENAL

FUNCIONANTE

Efectos adversos ARA II

Tos,menos frecuente que con IECA

MAREO, CEFALEA Y FATIGA

HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA

HIPERPOTASEMIA ERUPCIONES

CUTÁNEAS reaccion de hipersensibilidad

INHIBIDORES DE LA RENINA

• Aliskireno

Inhibidores del sistema nervioso simpático

A. ACTÚAN SOBRE LOS RECEPTORES ADRENERGICOS • Agonistas Alfa 2 (Estimulan)

Metildopa Clonidina

Son de acción central. Son agonistas a2 presinaptico que disminuyen la liberación de Norepinefrina y catecolaminas. Se produce una disminución de:

• la frecuencia cardiaca • El gasto cardiaco.• La resistencia vascular periférica• La presión arterial

ACTÚAN SOBRE LOS RECEPTORES ADRENERGICOS (Bloqueadores)

• BLOQUEADORES ALFA

Prazosin Terazocin Tamsulozina

• .

Tto de la hiperplasia prostática benigna

Contraindicados en la hipotensión ortostática

A largo Plazo bajan los nivelesde Lípidos

• 1. No selectivos, actúan en B1y B2

Propanolol Sotalol Timolol

Están contraindicados en pacientes con EPOC, porque bloquean los receptores B2 y producen bronco constricción.

BLOQUEADORES BETA ADRENERGICOS

Inhibidores del sistema nervioso simpático• 2. Bloqueantes b1 selectivos:

Metoprolol Atenolol Esmolol

No son recomendables para pacientes asmáticos, aún siendo B1 selectivos.

• 3. Bloqueantes alfa1 y beta1: cardioselectivos y vasoselectivos:

Carvedilol Labetalol: Eclampsia

Inhibidores del sistema nervioso simpático

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS DE LOS B- BLOQUEADORES

• Broncoespasmo• Insuficiencia cardiaca congestiva• Bloqueo AV• Bradicardia• Diabetes insulino dependiente

B. INHIBEN LAS NEURONAS ADRENERGICAS• Reserpina

VASODILATADORESA. ARTERIALES (periféricos)

• Hidralazina: Tto de la Eclampsia. Su mecanismo de acción se desconoce pero está relacionado con disminución del calcio intracelular.

B. ARTERIALES Y VENOSOS (Centrales) Nitrovasodilatadores • Nitroglicerina• Nitroprusiato: Toxicidad por tiosianato.• Dinitrato de isosorbide

Efectos adversos: Cefalea, rubor, “calor facial”, hipotensión Ortostática�

Contraindicaciones: IM con extensión a VD, pericarditis restrictiva, �taponamiento cardíaco, hipotensión arterial.

Nitratos

DIURÉTICOS TIAZIDASHidroclorotiazida 6.25-50 mg (1-2)

DIURÉTICOS DEL ASA Furosemida: 40-80 mg (2-3)

RETENEDORES DE POTASIO

Espironolactona: 25-100 mg (1-2)

Eplenorona 50 – 100 mg (1-2)

Amilorida 5-10 mg (1-2)

Triamtereno 50-100 mg (1-2)

ANTAGONISTAS B SELECTIVOS B1

Atenolol 25 -100 mg (1-2)

Metoprolol 25-100 mg (1-2)NO SELECTIVOS

Propanolol 40-160 mg (2)

Propanolol LA 60-180 mg (1)COMBINADOS A/B

Labetalol 200-800 mg (2)

Carvedilol 12.5-50 mg (2)

DOSIS

INHIBIDORES DE LA ECACaptoprilo 25-100 mg (2)

Lisinoprilo 10-40 mg (1)

Ramiprilo 2.5-20 mg (1-2)

ARA IILosartán 25-100 mg (1-2)

Valsartán 80-320 mg (1)

Candesartán 2-32 mg (1-2)

DIHIDROPIRIDINICOSNifedipina de acción prolongada 30-60

mg (1)

NO DIHIDROPIRIDINASVerapamilo de acción prolongada

120-360 mg (1-2)

Diltiazem de acción prolongada 180-

420 mg (1)

DOSIS

Clase de Farmaco Indicaciones Establecidas Posibles Indicaciones Contraindicaciones establecidas

Posibles Contraindicaciones

Diuréticos Insuficiencia cardiacaPacientes Ancianos

Diabetes M Gota DislipidemiaVarones sexualmente activosDislipidemia

Beta Bloqueadores HTA sistólicaAngina de esfuerzoPostinfartoTaquiarritmias

Insuficiencia CardiacaEmbarazo

Asma y EPOCBloqueo AV II y III grado

IECAs Insuficiencia cardiacaDisfunción V. Izq.PostinfartoNefropatìa diabética

EmbarazoHiperpotasemiaEstenosis bilateral de arteria renal

Antagonistas de Calcio AnginaAncianosHTA sistólica

Enfermedad Vascular periférica

Bloqueo AV de II y III grado * Insuficiencia cardiaca congestiva *

Bloqueadores Alfa Hipertrofia prostática Intolerancia a la glucosaDislipidemia

Hipotensión ortostatica

ARA II Tos con IECA Insuficiencia cardiaca EmbarazoHiperpotasemiaEstenosis bilateral de arteria renal

Indicaciones y contraindicaciones de los Antihipertensivos de primera línea

* Verapamilo y Diltiazem

PARADOJAS

PARADOJA 1•Las epidemias que ha sufrido la humanidad a lo largo de su historia se caracterizaron por ser producidas por agentes desconocidos y sin tratamiento efectivo

•En cambio, la principal epidemia del siglo XXI, la HTA, es producida por un agente muy bien conocido, que dispone de múltiples tratamientos efectivos y accesibles•Sus repercusiones sanitarias y socio-económicas son de una magnitud enorme a nivel mundial

PARADOJA 2

•La enfermedad más prevalente y más devastadora a la que se enfrenta la humanidad en este milenio, es la que ha presentado la mayorevolución en sus definiciones, cambiando en cada década los valores de referencia, con los consiguientes perjuicios para los pacientes, los profesionales de la salud y los sistemas sanitarios

PARADOJA 3• A pesar que sobran las evidencias sobre el beneficio

de tratar adecuadamente a nuestros pacientes, la enorme mayoría de los hipertensos están insuficientemente tratados.

• Este hecho determina:-Mayor incidencia de hospitalización y mortalidad por enfermedades CV, renal, cerebral e IC.- Pérdida de la calidad de vida.- Incremento de dependencia.- Aumento de costes sanitarios y sociales.

PARADOJA 4•Mientras mantenemos a nuestros pacientes crónicos insuficientemente tratados y sin alcanzar los objetivos delos consensos, cuando nos enfrentamos a un incremento agudo de la presión arterial obramos temerariamente

•No siempre interpretamos adecuadamente la emergencia y urgencia hipertensiva y queremos normalizar la presión en forma inmediata

•Muchos accidentes vasculares e infartos de miocardio se producen en forma iatrogénica por este motivo

PARADOJA 5

• Está ampliamente demostrado que la mayoría delos pacientes necesitan 2 o más drogas para alcanzar las metas pero, en la práctica, no utilizamos las asociaciones fijas de fármacos.

• Por supuestas razones económicas, los servicios de salud en nuestro país no compran dichas asociacionesy prefieren que se utilicen varios medicamentos, incrementando los gastos finales y sobre todo, los riesgos ocasionados por la menor adherencia

PARADOJA 6•Cuando tratamos un paciente hipertenso y descendemos sus valores de PA, en realidad lo que estamos haciendo es disminuir su riesgo CV-

•Pero todos los estudios epidemiológicos indican que la HTA no se presenta aislada, sino junto a otros factores de riesgo.

•Al no tratar globalmente a nuestros pacientes nos perdemos los beneficios de la reducción del riesgo CV

PARADOJA 7

• Iniciamos tardíamente los tratamientos•Somos reacios a los cambios• Indicamos dosis insuficientes•Aumentamos las dosis desmedidamente

•No combinamos correcta ni suficientemente los medicamentos

•No logramos una buena relación médico-paciente

PARADOJA 7 ( cont. )•Invertimos enormes recursos humanos y monetarios en la realización de guías de referencia que…CASI NUNCA LEEMOS

•Exigimos a nuestros pacientes normas de conducta sobre su salud que…NOSOTROS NO SIEMPRE CUMPLIMOS

•Recibimos materiales, leemos trabajos y asistimos a charlas sobre estos temas, que nos repiten una y otra vez los mismos conceptos y sin embargo… SEGUIMOS COMETIENDO LOS MISMOS ERRORES

Gracias por su AtenciónDudas ???