FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

Juan José Aguiar MadrigalCesar Esteban Camacho Ramos

Abuid Emmanuelle Gomez RodriguezJavier Martinez Padilla

Cátedra sobre HTA…

Es una condicion médica caracterizada por el incremento continuo de las cifras de presión arterial por arriba de 140/90 mmHg; es considerada uno de los mayores problemas de salud publica en países desarrollados afectando cerca de mil millones de personas a nivel mundial

Es una enfermedad asintomática y generalmente fácil de detectar, sin embargo cursa con complicaciones graves y letales si no se trata a tiempo

Entre los farmacos utilizados para su tratamiento estan:

Diureticos Antagonistas del calcio Hipotensores de accion central Bloqueantes α-adrenergicos Bloqueantes β-adrenergicos Inhibidores de la actividad angiotensinica

› Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)

› Antagonistas de los receptores de angiotensina II

› Inhibidores de la renina

Diuréticos…

Diureticos

Son farmacos que estimulan la excreción renal de agua y electrolitos como consecuencia de su acción perturbadora a lo largo de la nefrona.

Pueden ser natriuréticos u osmolares.

clasificacion

Inhibidores de la anhidrasa carbónica Diuréticos osmóticos Diuréticos de asa, de limite alto Diuréticos tiazídicos y parecidos a la

tiazida Diureticos ahorradores de potasio

Inhibidores de la anhidrasa carbónica

Son derivados sulfamídicos que inhiben la anhidrasa carbonica presente en las celulas de los túbulos renales, sobre todo en el tubulo contorneado proximal.

Los farmacos mas conocidos son la acetozolamida (DIAMOX) y la diclorfenamida (DARAMIDE) y metazolamida (GLAUCTABS)

las celulas endoteliales de los tubulos proximales poseen dicha enzima tanto en la membrana basal como en la luminal.

Actuan suprimiendo casi por completo la reabsorción de NaHCO3 a nivel tubular proximal… aumenta la eliminación de Na y Cl…

No obstante en el asa de Henle se realiza una gran absorcion de ambos iones, por lo que queda “compensada” la accion del diurético, logrando una eliminacion de Na de un 5%

Actuan de forma secundaria en los conductos colectores favoreciendo la excrecion de ácido mediante la intervencion de una bomba de protones.

Aumenta en un 35% la excresion de HCO3, eleva el pH a 8 y genera acidosis metabolica

Su efecto es autolimitado

Otros efectos… Disminuye presion intraocular Efectos anticonvulsivantes, debido a la

acidosis metabólica Vasodilatación Incrementa concentraciones de CO2 Somnolencia y parestesias

Farmaco Potencia

relativa

Absorcion oral

½ horas eliminacion

acetozolamida 1 100% 6-9 Renal

Diclorfenamida 30 ? ? ?

Metazolamida >1 <10 100% 14 25% renal75%

metabolismo

Toxicidad, efectos adversos y contradicciones…

Las reacciones adversas son poco frecuentes pero estas son: depresion de la medula osea, toxicidad cutánea, lesiones renales y reacciones alérgicas en pacientes hipersensibles

Desviacion de amoniaco renal a circulacion sistemica… encefalopatia hepatica.

Formacion de calculos y cólico ureteral

Diureticos osmóticos…

Se trata de sustancias de bajo peso molecular, osmóticamente activas y farmacológicamente inértes. Son filtrados en el glomérulo y no reabsorbidos (acaso de forma

parcial) en el resto de la nefrona.Los principales son manitol

(OSMITROL), urea (UREAPHIL), glicerina (OSMOGLYN) e isosorbida (ISMOTIC)

El asa de henle y el tubulo proximal son su sitio de accion.

Actual limitando la osmosis de agua al espacio intersticial… esto disminuye la viscocidad sanguinea e inhibe la liberacion de renina… estos efectos contribuyen a que aumente el flujo sanguineo de la region medular y a reducir la hipertonía necesaria para que el agua difunda en la porcion fina descendiende del asa de Henle.

Lo anterior contribuye a reducir la resorción pasiva de Na.

Se impide la reabsorcion de agua en el tubo colector aun en presencia de ADH.

Farmaco Disponibilidad oral

½ horas eliminacion

Glicerina Activo via oral 0.5 – 0-75 80% metabolismo20% ?

Isosorbida Activo via oral 5 – 9.5 Renal

Manitol “X” 0.25 – 1.7 80% renal20% metabolico y

biliar

Urea “x” ? Renal

Toxicidad, efectos adversos y contradicciones…

Pacientes con insuficiencia cardiaca o congestion pulmonar pueden originar edema pulmonar manifiesto.

Hiponatremia, acompañada de nausea, cefalea y vomitos.

Si la perdida de agua es excesiva puede causar hipernatremia y deshidratación.

Estan contraindicados el manitol y la urea en pacientes con hemorragia intracraneal activa.

La glicerina se metaboliza y puede causar hiperglucemia

Otros usos

Tratamiento del sindrome de desequilibrio por dialisis.

Son utilizados para controlar la presion intraocular en crisis agudas de glaucoma.

Se utilizan para reducir el edema cerebral y de la masa encefálica antes y despues de la neurocirugía

Diuréticos de Asa…

Los diuréticos de este grupo inhiben el simporte Na, K, Cl en la rama ascendente gruesa de Henle.

a) normalmente cerca del 25% de la carga de solutos, especialmente Na se reabsorbe en esta “zona”.b) los segmentos de nefrona posteriores no poseen la capacidad de reabsorcion de la carga rechazada

Los mas comunes

Furosemida Bumetanida Acido etacrinico Torsemida.

Mecanismo de accion…

Producen generalmente una diuresis copiosa y de corta duración.

Se unen a la proteina simportadora Na+-K+-2Cl– situada en la membrana luminal y bloquean su funcion, provocando un paro virtual en el transporte de sal en este segmento de la nefrona.

Inhiben a su vez la reabsorcion de Ca y Mg en dicho sitio.

Incrementan la eliminacion de Na y Cl, al igual que la de K ya que estimulan la liberacion de renina(la torasemida es la que pierde

menos K) La furosemida llega a provocar mayor

eliminacion de Mg que su accion salurética.

Los diureticos de asa bloquean la retroalimentacion tubuloglomerular, no se disminye la filtracion glomerular

Farmaco Potencia relativa

Diponibilidad oral

½ horas

eliminacion

Furosemida 1 60% 1.5 65% renal35%

metabolica

Burmetanida 40 80% 0.8 62% renal38%

metabolico

Acito etacrinico

0.7 100% 1 67% renal33%

metabolico

Torsemida 3 80% 3.5 20%renal80%

metabolico

Axosemida 1 12% 2.5 27% renal63%

metabolico

Piretanida 3 80% 0.6 – 1.5

50% renal50%

metabolico

Tripamida ? ? ? ?

Reacciones adversas…

la mayoria de las reacciones adversas derivan de la propia accion diurética y su incidencia y gravedad dependen de la enfermedad base del paciente

Hipokalemia Alcalosis hipoclorémica Retraccion del volumen extracelular Hipomagnesemia Ototoxicidad, especialmente en

interaccion con AINE

Aplicaciones terapeuticas…

Tratamiento de edema pulmonar agudo.

Edemas por ascitis y por cirrosis hepática

Hipertension arterial Hiponatremia hipervolémica

Diureticos tiazidicos…

Son moleculas sintetizadas inicialmente para efectos de sinergismo de las sulfamidas, aunque aumentan predominantemente la excrecion de NaCl que de NaHCO3. La cloratiazida fue la primera.

Actuan en la superficie luminal de tubulo contorneado distal, donde se fijan selectivamente. Allí inhiben el cotransportador Na+-Cl– interfiriendo en la corriente de ambos iones.

Debido a su relativa capacidad de inhibir la anhidrasa carbónica, pueden ejercer acciones secundarias a nivel del tubulo proximal.

No incrementan el flujo renal

Su eficacia ronda el 5% ya que el 90% de la carga de Na se resorbe en porciones anteriores al tubulo distal.

Generan magnesuria mediante mecanismos aun no bien definidos.

No afectan al flujo sanguineo renal y solo reducen de manera variable la filtracion glomerular.

Todas las Tiazidas se absorben bien VO, con una biodisponibilidad del 60 al 95%. La insuficiencia cardiaca puede reducir la velocidad de absorcion. La union a proteinas es variable, generalmente 80% y tienen una vida media muy variable.

Farmaco Potencia

relativa

Disponibilidad oral

½ horas

eliminacion

Bendroflumetiazida

10 100% 3 – 3-9 30% R70% M

Clorotiazida 0.1 9 – 56% 1.5 R

Hidroclorotiazida 1 70% 2.5 R

Hidorflumetiazida 1 50% 17 40-80% R20-60% M

Toxicidad, efectos adversos y contradicciones…

La mayoría de ellas derivan de su acción renal: hiponatremia, hipocloremia e hipopotasemia. Las más frecuentes y peligrosas son la hipopotasemia y la alcalosis metabólica, que pueden ser intensas y provocar descompensaciones.Reacciones alergicas de intensidad leve (cutaneas)

Aplicaciones…

En hipertension arterial, ya sea solos o combinados con otros antihipertensivos

Insuficiencia cardiaca congestiva Cirrosis hepatica Glomerulonefritis aguda

Diureticos ahorradores de K⁺

Inhibidores de los canales de

Na

Antagonistas de la

aldosterona

•Triamtereno•amilorida

•Espironolactona•Canreonato de potasio

Inhibidores de canales de Na

Son bases orgánicas. Triamtereno deriva de las pteridinas y, la amilorida es un derivado pirazínico.

Ambos actuan en el tubulo contorneado distal y en la porcion inicial de los conductos colectores. La amilorida bloquea los canales de Na en la membrana luminal

Inhiben moderadamente la resorcion de Na (2%), mas evitan la secreción excesiva de K.

En la mucosa bronquial se encuentra tambien una cantidad considerable de canales de Na sensibles a la amilorida… esta se administra en aerosol para el tratatiemiento de fibrosis quística.

El triamtereno tiene mayor biodisponibilidad que la amilorida. Este se une a proteinas hasta en un 55% y se metaboliza rápidamente por parahidroxilacion en el higadoFarmaco Potencia

relativaDisponibilida

d oral½

horaseliminacio

n

Amilorida 1 15- 20% 21 Renal

Triamtereno

0.1 50% 4.2 metabolica

Reacciones adversas…

Hiperkalemia; contraindicado para pacientes con Insuficiencia renal

Pacientes que toman inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

El triamtereno, debido a su estructura, puede comportarse como antagonista del acido folico y desarrollar megaloblastosis

Dosis…

Triamtereno: 100mg 1-3 veces al dia Amilorida: 5-10 mg 1 vez al dia.

Generalmente se administran combinados con otros diureticos para potencializar las acciones natriureticas e hipotensoras, pero especialmente, para reducir la excresion de potasio

Antagonistas de la aldosterona…

La espironolactona posee una estructura esteroide similar a la aldosterona. El canreonato de potasio es una sal de un derivado) γ-hidroxiacido de la canreonona, que a su ves es un metabolito de la espironolactona sin radical teoacetilo

El canreonato es menos potente que la espironolactona, pero gracias a su caracteristica hidrosoluble puede ser administrado via IV

Ambos inhiben de manera competitiva, estereoespecifica y reversible la accion de la aldosterona sobre el receptor especifico del citoplasma de las celulas del tubulo distal.

Son activos solo en precencia de aldosterona

La espironolactona en forma micronizada por vía oral presenta una biodisponibilidad del 90 % con un Tmáx de 3 horas. Se fija a proteínas en el 90 % y su Vd es de 0,05 l/kg.

Parte se metaboliza en canrenona, a la que debe el 33-75 % de la actividad biológica antialdosterónica; el resto de la actividad se debe a otros metabolitos que mantienen el radical 7-tiocetilo. La semivida de la canrenona es de 10 a 22 horas, dosis-dependiente.

La canrenona se convierte en ácido canrenoico, que es conjugado y se elimina por orina y bilis.

La espironolactona tarda en actuar 1-2 días, debido al tiempo necesario para que se agoten previamente las proteínas generadas por la aldosterona

Reacciones adversas…

Hiperkalemia, con mayor frecuencia en ancianos y pacientes con insuficiencia renal

En varones sometidos a tratamientos cronicos y dosis altas puede aparecer ginecomastia (por competencia con la fijacon con la

dihidroxitestosterona), impotencia y alteraciones mentales

Simpaticolíticos

Farmacología

historia

• Extirpación bilateral de la cadena simpática torácica.

Que observaron

Descenso de la presión arterial

Se dieron a la tarea de buscar

simpaticolíticos químicos eficaces

•Hipotensión ortostática Sintomática.•disfunción sexual.•diarrea y retención de líquidos. •Conducción subsecuente del defecto hipertensión.

Nuevos compuestas simpaticolíticos + vasodilatadores + diuréticos.

simpaticoliticos

• De acción central:

• Metildopa• Clonidia• Guanabenz• Guanfacina

metildopa

• Es un profarmaco que ejerce su efecto hipertensivo por medio de un metabolito activo.

• Se sintetizo como un analogo de la DOPA (3,4-dihidroxifelilalanina)

• Un estudio demostró que la metildopa disminuía las reservas neuronales de noradrenalina.

mecanismo• Se encontró que la metildopa es

metabolizada por la Aa L-aromático descarboxilasa en neuronas ardrenergicas.

a-metildopamina

A-metilnoradrenalina Se almacena en vesículas secretoras sustituyendo a la noradrenalina.

Es liberada cuando se da el impulso en la neurona adrenergica

Es igual de potente para la vaso constricción periférica pero no altera dicho proceso

Su acción se reduce al actuar sobre el cerebro inhibiendo el estimulo eferente neuronal adrenérgico desde el tallo encefálico

Atenuación de la salida de impulsos que generan hipertensión en los vasos perifericos.

•La disminución de la presión arteria Max se da a las 6 a 8 horas.•Es especifica de las neuronas adrenérgicas periféricas o ganglios del SNA.

•El fármaco atenúa pero no bloquea por completo la vaso constricción mediada por barorreceptores.

Pacientes mas jóvenes con hipertensión arterial no complicada

No hay gran cambio en el gasto cardiaco y frecuencia. cardiaca.

•Durante el TX el flujo sanguíneo normal se conserva.

•Inhibe a la renina.•Con los tratamientos prolongados se retiene sal y por consiguiente agua gradualmente por lo que afecta su función como antihipertensivo. (pseudo tolerancia)

•Administración de un diurético y listo.

•En doce semanas revierte la hipertrofia del ventriculo IZQ.

En las personas de mayor edad

Disminucion del gasto cardiaco.Bajo gasto C +Baja frecuencia C.

Efectos farmacológicos

Farmacocinetica

• Cuando se administra por vía oral las concentraciones máximas ocurren dentro de dos a tres horas con un volumen de distribución de 0.4 l/kg y se elimina con una vida media de 2 horas. Se secreta por orina conjugado con sulfato con en un 50% a 70% y como medicamento original un 25%.

• La duración del efecto en dosis única es de 24 horas.

• Dosis 250 mg dos veces al dia

Efectos adversos y precauciones• Produce sedación.• Disminución de la energía psíquica y depresión.• Produce resequedad bucal.• Reducción del libido, signos parkinsonianos, hiperprolactinemia,

ginecomastia y galactorrea.• Los sujetos que posen disfunción en el nodo sino auricular, pudieres dar

paro sinusal y bradicardia grave.• Hepatotoxico y a veces causa fiebre.• Puede causar anemia hemolítica.• Otros efectos adversos mas frecuentes son :• Leucopenia, trombocitopenia, aplasia eritrocitica, síndrome parecido a

lupus eritematoso sistémico, erupciones cutáneas y granulomatosas, miocarditis, pancreatitis diarrea y malabsorción.

Aplicaciones terapéuticas.

• Se tolera bien en pacientes con cardiopatía isquémica y aquel con disfunción sistólica.

Clonidia, Guanabenz y Guanfacina.

• Estos fármacos estimulas los receptores a2-adrenergicos en el tallo encefálico e inhibe las eferensia de SN simpático.

• A dosis altas se producen receptores en musculo liso vascular. Al principio se produce un efecto de contracción vascular, pero solo a dosis altas.

Efectos terapéuticos

• Los agonistas a2- adrenergicos disminuyen la presión arterial mediante un efecto tanto en el gasto cardiaco como sobre la resistencia periférica.

En posición supina.El tono para la vasculatura

es bajo.El principal efecto es el de

reducir la frecuencia cardiaca y como el volumen

sistólico.

En una posición erecta los

fármacos reducen la resistencia

vascular

Hay decremento de los reflejos simpáticos, no están totalmente inhibidos, sino reducidos.El decrementos del tono simpático cardiaco disminuye la contractilidad miocárdica y la frecuencia cardiaca.

• El flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular se encuentra conservada.

• Renina disminuida, se retiene sal y agua pero por los efectos de las agonistas a2-adrenergicos-

• No tiene efectos sobre el metabolismo de los lípidos pero el colesterol, las TAG y LDL se disminuyen un poco.

En el casos de guanabenz por ejemplo

• Presentan perdida de peso.• Pseudotolerancia no se da como en el caso de la

metildopa y la guanetedina .• Estabiliza el equilibrio de la sal• Además tiene un efecto aditivo cuando se mezcla

con antihipertensivos diuréticos.• Resistencia a los efectos de la vasopresina. (diuresis)• Decremento de la estimulación simpática renal.

(natriuresis)

Reacciones adversas y precauciones

• En menos del 50% sobreviene sedación y xerostomía al inicio del tratamiento con clonidia y guanabenz.

• Solo el 25% los tratados por guanfacina.• Los efectos menos frecuentes son los sueños y

las pesadillas vividas, inquietud y depresión.• Los efectos cardiacos son bradicardia y paro

sinusal pero en pacientes con disfuncion de nodo sinoauricular.

Síndrome de suspensión

• Cefalea, aprensión, temblores, dolor abdominal, sudación y taquicardia, y quizás la presión arteria aumente.

• Los síntomas tardan 16 a 18 horas para que pase el efecto de la suspensión del fármaco.

Y la producción de altas consentraciones de catecolaminas se estabilicen.

Aplicación terapeutica

• Los a2-adrenergicos se suministran con diuréticos para tratar la hipertensioon pero solo también tienen sus efectus.

• Estos farmacos tambien son eficases para disminuir el reflejo de la actividad simpatica producido por los vasodilatadores.

• La utilización de clonidia para el Dx de feocromocitoma.

RESERPINA

Es un alcaloide que se extrae de la raíz de Rauwolfia serpentina

Sitio y Mecanismo de Acción

Se une estrechamente a las vesículas de almacenamiento adrenérgico en neuronas adrenérgicas centrales y periféricas y permanece unida por periodos prolongados

La interacción inhibe el transportados vesicular de catecolaminas que facilita el depósito vascular de catecolaminas que facilita que facilita el depósito vesicular.

Las catecolaminas escapan al citoplasma, en donde son metabolizas por la monoaminooxidasa intraneural y no se descarga transmisor activo de las terminaciones nerviosas cuando se despolarizan.

Simpatectomía farmacológica

El agotamiento inducido por reserpina de aminas biógenas se correlaciona con datos de disfunción simpática y efectos antihipertensores

Dado que la reserpina agota las aminas en el sistema nervioso central, así como en las neuronas adrenérgicas periféricas, es probable que sus efectos antihipertensores se relacionen con un efecto central y uno periférico

Efectos Farmacológicos

Tanto el gasto cardiaco como la resistencia vascular periférica están reducidos durante el tratamiento a largo plazo con reserpina.

Puede sobrevenir hipotensión ortostática, pero casi nunca provoca síntomas.

Hay decremento de la frecuencia cardiaca y de la secreción de renina.

Se observa retención de sal y agua, lo cual suele producir “seudtolerancia”

Absorción, metabolismo y excreción

La reserpina unida a vesículas de almacenamiento aisladas no se puede eliminar mediante diálisis

Lo cual indica que la unión no esta en equilibrio con el medio circunvecino

Debido a la naturaleza irreversible de la unión a reserpina, es poco probable que el volumen del fármaco en el plasma tenga relación constante con la concentración del medicamento en el sitio de acción.

La reserpina libre se metaboliza por completo, y el fármaco original no se excreta son cambios

Toxicidad y precauciones

Casi todos los efectos de la reserpina se deben a su acción en el sistema nervioso central.

Consecuencias adversas mas frecuentes

SedaciónIncapacidad para concentrarseIncapacidad para realizar tareas complejas

Depresión

Es más grave la depresión psicótica ocasional que puede conducir al suicidio.

Por lo general aparece de manera insidiosa en el transcurso de muchos semanas o meses

Dosis

Otros efectos adversos

1. Congestión nasal

2. Exacerbación de enfermedad ulcerosa péptica

Aplicaciones Terapéuticas

Uso por efectos secundarios SNC

Reserpina en dosis bajas

Diuréticos

ANTAGONISTAS DE LOS

CANALES DE CALCIO

Constituyen un importante grupo de fármacos en la terapéutica de la hipertensión

El Verapamilo fue el primer bloqueador del canal de calcio disponible clínicamente

El grupo mayor (Dihidropiridinas)

AmlodipinaFelodipinaIsradipina

Nifedipina

Se basa en que se comprobó que esta afección suele ser resultado de un aumento de la resistencia vascular periférica

Uso en la hipertensión

Mecanismos de acción

El incremento de la concentración de Ca2+ citosólico aumenta la contracción de las células del músculo liso cardiacas y vasculares

Los canales de Ca2+ sensibles a voltaje median la entrada de Ca2+ extracelular al músculo liso, los miocitos cardiacos y las células del nudo sinoauricular y auriculoventricular en respuesta de la despolarización eléctrica.

Los antagonistas del canal de Ca2+, también denominados bloqueadores de entrada del Ca2+, inhiben la función del canal de Ca2+

Todos los bloqueadores del canal de Ca2+ disminuyen la presión arterial por que relajan el músculo liso arteriolar y disminuyen la resistencia vascular periférica

Son eficaces cuando se utilizan solos para el tratamiento de la hipertensión leve o moderada

No se consideran apropiados para la monoterapia de la hipertensión

Reacciones Adversas

Varia entre los medicamentos de esta clase

Nifedipina

Cefalea Rubor Mareo Edema Periférico

Incremento de la presión hidrostática en las extremidades inferiores a causa de la dilatación de precapilares y constricción postcapilar refleja

La contracción del esfínter esofágico inferior se inhibe con bloqueadores del canal de Ca2+

Reflujo gastroesofágico

Retención Urinaria

La Inhibición del nodo sinoauricular por diltiazem y verapamilo puede causar bradicardia

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA

DE ANGIOTENSINA

La angiotensina II es un importante regulador de la función cardiovascular

El captoprilo fue el primer fármaco de este tipo que se investigo para tratar la hipertensión

Se han sintetizado muchos inhibidores de la ACE, que pueden clasificarse en tres grupos amplios con base en la estructura química

1. Fármacos que contienen sulfhidrilo

2. Compuestos que contienen dicarboxilo

3. Medicamentos que contienen fosforo

Disponibles

Enalaprilo (VASOTEC)

Lisinoprilo (PRIVINIL)

Quinaprilo (ACCUPRIL)

Ramiprilo (ALTACE)

Benazeprilo (LOTENSIN)

Moexiprilo (UNIVASC)

Fosinoprilo (MONOPRIL)

Trandolprilo (MAVIK)

Perindoprilio (ACEON)

El efecto esencial de estos compuestos sobre el sistema renina-angiotensina es inhibir la conversión de angiotensina I relativamente inactiva, en angiotensina II activa

Dado que los inhibidores de ACE aminoran la respuesta normal de la aldosterona a la perdida de Na+, disminuye la función normal de esta ultima para oponerse a la natriuresis inducida por diuréticos

Aumentan la eficacia de los diuréticos

Se ha probado que estos fármacos son muy útiles en la terapéutica de la hipertensión

Eficacia y su espectro muy favorable de

efectos secundarios

Los inhibidores de la ACE parecen conferir una ventaja especial en el

tratamiento de diabéticos

Tornan lenta la aparición de

glomerulopatía diabética

Se ha demostrado que son eficaces para disminuir la progresión d otras formas de nefropatía crónica

Efectos adversos

Son raras las reacciones indeseables importantes a los inhibidores de la ACE y en general se toleran bien estos medicamentos

Hipotensión Hiperpotasemia Insuficiencia Renal Aguda Potencial fetopático Exantema cutáneo Proteinuria Angiodema Disgeusia Neutropenia Glucosuria Hepatotoxicidad Interacciones Farmacológicas

Tratamiento por tiempo prolongado

No se observan efectos

secundarios metabólicos

No alteran las concentraciones en plasma de ácido úrico ni Ca2+

Pueden mejorar la sensibilidad a la insulina en pacientes con resistencia a esta hormona

Disminuir las concentraciones de colesterol y lipoproteínas en la enfermedad renal proteinuria

ANTAGONISTAS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II AT1

ANTAGONISTAS NO PÉPTIDOS DE RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II AT1 PARA USO CLÍNICO SON:

Losartán (COZAAR) Candesartán (ATACAND) Irbesartán (AVAPRO) Valsartán (DIOVAN) Telmisartán (MICARDIS) Eprosartán (TEVETEN)

MECANISMO DE ACCIÓNAntagonizan efectos de Angiotensina II

Relajan musculo liso

Promueve vasodilataciónReduce Vol. PlasmaAumenta excreción renal de salDisminuye hipertrofia Celular

MECANISMO DE ACCIÓN

Impide conversión Angiotensina I en Angiotensina II

Previene degradación de Bradicinina y Sustancia P mediada por enzima convertidora de Angiotensina (ACE)

SE CLASIFICAN EN 2 SUBTIPOS DE RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II

•Receptor localizado mayormente en tejido vascular y miocardio. Así como Cerebro, riñón y célula glomerulosas suprarrenales

AT1

•Localizado en medula suprarrenal y tal vez SNC. Pudiera intervenir en desarrollo de vasos

AT2

•Media inhibición retroalimentaría de liberación de renina.• Concentración renina y Angiotensina durante Antagonismo

AT1

•Puede mostrar respuestas opuestas al crecimiento y la proliferación

AT2

EFECTOS ADVERSOS Hipotensión

Hiperpotasemia

Función renal disminuida

Estenosis bilateral de arteria renal o de la arteria de un riñón solitarios

AT1

Mas probable en quienes PA depende de

Angiotensina II, Hipertension renovascular,

Insuficiencia Cardiaca y Cirrosis

Se inicia tratamiento con

dosis bajas, revisando Vol.

Sanguíneo

Solo se presenta en Insuficiencia Renal,

ingestión excesiva de K y uso de fármacos

que favorecen retención K.

EFECTOS ADVERSOS

No muy frecuente presencia de Tos. Rara vez Angioedema.

Precauciones:

No se Administra en segundo o tercer Trimestre

de Gestación.Interrumpir Tx desde que se

detecte Embarazo

APLICACIÓN TERAPÉUTICA

En dosis adecuadas AT1 tiene misma eficacia que ACE.

Presenta menos eficacia en Afroestadounidenses y pacientes Hiporreninemicos.

APLICACIÓN TERAPÉUTICA

El efecto total de AT1 en PA se observa después de 4 semanas de tratamiento.

Si AT1 no controla PA se agrega una Hidroclorotiazida u otro diurético en dosis pequeñas.

VASODILATADORES

HIDRALAZINA

Relaja el musculo liso arteriolar esto lo realiza al disminuir los niveles intracelulares de calcio

La acción de la hidralazina se va

acompañar de impulsos

simpáticos

Debido a reflejos de los

barorreceptores

Originar incremento en frecuencia y

contractilidad cardiaca, amento en la acción de la renina y retención de

líquidos

Prácticamente todos los efectos de la hidralazina se limitan al sistema cardiovascular

La administración es por vía oral

Se absorbe bien por el tubo digestivo aunque tiene una biodisponibilidad baja (16% en acetiladores rápidos y 35% en acetiladores lentos)

La acetilación se va llevar a cabo en el hígado, intestino o en ambos

Factores genético

s

La vida media es de 1 hora y su depuración es de 50 ml/kg/min

La concentración máxima la va alcanzar entre 30-120 minutos después de la administración; aunque su vida media es de 1 hora su efecto dura alrededor de 12 horas

Aplicaciones terapeuticas

En la actualidad ya no es un medicamento de 1° linea

La hidralazina debe utilizarse con gran cautela

Puede ser útil en pacientes :

i. Pacientes que no toleran inhibidores de la ACE o

los antagonistas del receptor AT1

ii. Urgencias hipertensivas en embarazadas

(preeclampsia)

iii. Pacientes de edad avanzada con coronariopatía

( se debe utilizar con gran cautela puesto que

puede causar isquemia del miocardio)

La dosis usual es de 25 a 100 mg dos veces al dio

La dosis máxima recomendada es de 200 mg por día a fin de disminuir la posibilidad de síndrome lupico

Toxicidad y precauciones

Entre los efectos adversos están:a) Cefalea, nauseas, rubor, hipotensión, taquicardia,

mareo y angina de pechob) Puede causar isquemia debido a que habrá mayor

demanda de oxigeno inducido por la estimulación de los barorreceptores

c) En pacientes con coronariopatías puede causar isquemia

d) Si la isquemia es grave y prolongada puede causar infarto del miocardio

e) También puede causar afecciones autoinmunes ( síndrome lupico) aunque en realidad no se conoce el porque de estos sucesos

• El síndrome lupico suele ocurrir después de 6 meses de tratamiento con hidralazina su

aparición va depender de la raza, sexo, tipo de acetilador y la dosis

• Después de 3 años de tratamiento con hidralazina el 10% de los pacientes presentan

lupus inducido por fármacos

• Esto es 4 veces mas probable en mujeres; además es mas frecuente en caucásicos que en

las personas de raza negra

Cuando se utiliza sola la hidralazina puede causar retención de sal

Se puede combinar con un bloqueador adrenérgico B y un diurético para que haya mayor tolerancia por el organismo

ABRIDORES DE CANALES DE K + ATP

MINOXIDILO

El minoxidilo es eficaz en las formas mas graves de hipertensión

El minoxidilo se metaboliza en el

hígado por la sulfotransferasa

Sulfato N-O de minoxidilo que es

la forma activa

Este va activar el canal de K

dependiente de ATP del musculo liso

Relajación del musculo liso

arteriolar

Origina despolarizaci

on

Produce vasodilatación arteriolar, incrementa el flujo sanguíneo al corazón, aumento en contractilidad miocárdica y aumento del gasto cardiaco (3 o 4 veces).

Tiene efectos benéficos en riñón en especial cuando hay disfunción renal secundaria a la hipertensión

Aumenta la secreción de renina

Se absorbe de manera adecuada en el tubo digestivo

La concentración máxima la alcanza después de 1 hora

Aunque su efecto hipotensor es un poco mas tardío debido a el tiempo que lleva la conversión a su forma activa

Efectos adversos

Se dividen en 3:

a) Retención de líquidos y sal

b) Efectos cardiovasculares

c) Hipertricosis

Retención de líquidos y sal Se da porque hay un incremento en la

resorción tubular proximal debido a la disminución de la presión del riego renal

Efectos cardiovasculares Incremento de la frecuencia cardiaca,

contractilidad miocárdica y consumo de oxigeno por el miocardio

Existen efectos adversos muy raros entre ellos están:

•Exantemas•Síndrome de Stevens-Johnson•Intolerancia a la glucosa•Trombocitopenia

Aplicaciones terapéuticas Se debe reservar para tratar

casos de hipertensión grave

O en situaciones donde el paciente no responde a otros tratamientos

Debe administrarse en conjunto con un diurético esto para evitar la retención de liquido y sal

Suele administrarse entre 1 y 2 veces al dia

Aunque hay pacientes que ocupan un tratamiento mas agresivo

La dosis inicial suele ser muy baja ( 1.25 mg) y aumentar hasta 40 mg al día

NITROPUSIATO SÓDICO

Se utiliza para el control de la hipertensión grave

Además de que mejora la función cardiaca en pacientes con insuficiencia ventricular izquierda

•Este medicamento dilata tanto arteriolas como venulas•Tiende a disminuir el gasto cardiaco•En general se conserva el flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular además aumenta la actividad de renina en el plasma•Este solo suele causar un aumento moderado de la frecuencia cardiaca y una disminución de la demanda de oxigeno por el miocardio

Metabolismo del nitroprusiato en el musculo liso

Reduccion y se da la liberacion

de cianuro

Luego el cianuro pasa a ser oxido

nitroso

Libera al oxido nitroso

(NO)

Este activa la vía de ciclasa de guanililo-GMP

ciclico-PKG

Esto origina vasodilatació

n

Este fármaco es muy inestable y se descompone en condiciones alcalinas o cuando se expone a la luz

Debe administrarse por venoclisis continua

Su efecto se muestra en aprox. 30 segundos

Su efecto máximo se da en 2 minutos y desparece en 3 minutos después de suspender la venoclisis

La vida media de eliminación es de aproximadamente 3 días en pacientes con función renal normal

En pacientes con disfunción renal puede prolongarse bastante

Reacciones adversas

Sus efectos adversos suelen ser:

Una vasodilatacion excesiva

Una acumulacion de cianuro lo que provocaria acidosis lactica grave esto aparece cuando se administran niveles >5ug/kg/min

La administración de tiosulfato de sodio puede prevenir la acumulacion de cianuro

La toxicidad por tiocianato aumenta sobre todo cuando hay insuficiencia renal

Entre los síntomas que causa son anorexia, nauseas, fatiga, desorientación y psicosis toxica.

Aplicaciones terapeuticas

Suele utilizarse solo en urgencias hipertensivas

Aunque tambien es factible en casos donde se debe reducir a corto plazo la funcion cardiaca

Se presenta en frascos con ámpulas de 50 mg.

El contenido debe disolverse en 2 a 3 ml de dextrosa a 5% en agua. La adición de esta solución a 250 a 1000 ml de dextrosa a 5% al agua proporciona una concentración de 50 a 200 ug/ml.

Se debe utilizar una envoltura opaca y se debe administrar por venoclisis continua controlada y observarse muy de cerca al paciente.

Medicamentos de eleccion y desaconsejados según situación clinica asociada

DE ELECCION DESACONSEJADOS

Embarazo Labetalol o Nifedipino; α-Metildopa

IECA, Losartán, Diureticos

Preeclamsia Hidralazina, Labetalol o Nifedipino IECA, Losartán, Diureticos

Diabetes IECA Diuréticos, β-Bloqueantes

Hiperlipemias Refractarias α-Bloqueantes Tiazidas, β-Bloqueantes

Hiperuricemias Tiazidas

Insuficiencia Coronaria Calcioantagonistas, β-Bloqueantes Hidralazina

Insuficiencia Cardiaca IECA, Diureticos, α-Bloqueantes β-Bloqueantes

Arritmias supraventriculares β-Bloqueantes Diuréticos, hidralazina

Arteriopatia periferica β-Bloqueantes

EPOC/asma Calcioantagonistas, α-bloqueantes β-Bloqueantes

Hipertrofia Prostatica Benigna α-bloqueantes

bibliografia

Farmacologia Humana… J. Flórez. Editorial Elsevier; 3ra Edicion pags. 815- 831

Las Bases Farmacologicas de la Terapéutica… Goodman & Gilman. Editorial Mc Graw Hill; 11va Edicion. Pags 737- 769.