FARMACOLOGIA SISTEMA NERVIOSO AUTONOMODr RICARDO POVEDA JARAMILLO R1 ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION UNIVERSIDAD DE CARTAGENA

DROGAS GANGLIONICASNO SELECTIVOS y AFECTAN POR IGUAL SNS Y SNPy

AGONISTAS GANGLIONICOSNICOTINA y ESTIMULA SNA Y UNION NEUROMUSCULARy

ANTAGONISTAS GANGLIONICOSHEXAMETONIUM y TRIMETAFAN y PENTOLINIUMy

COMPITEN CON LA Ach EN EL GANGLIO SIN ESTIMULAR EL RECEPTOR

DROGAS COLINERGICASAGONISTAS MUSCARINICOS SE DIVIDEN EN TRES GRUPOS: y Esteres de Colina: ACh, metacolina, carbamilcolina, betanecol. y Alcaloides: Pilocarpine y muscarine. y Anticolinesterasas: Fisostigmina, neostigmina, piridostigmina, edrofonio, ecotiofato.

ACETILCOLINANO APLICACIONES TERAPEUTICAS, EXCEPTO CUANDO SE DESEA RAPIDA MIOSIS y NO EFECTOS SISTEMICOS POR LA RAPIDA HIDROLISISy

METACOLINAy y y y

y y

RESISTENTE A LA HIDROLISIS AGONISTA MUSCARINICO ENLENTECE EL CORAZON Y DILATA VASOS PERIFERICOS USADO PARA TERMINAR TAQUIDISRRITMIAS SUPRAVENTRICULARES NAUSEA, VOMITO, SURORACION Y ENROJECIMIENTO. NO ADMINISTRAR A ASMATICOS

BETANECOLRESISTENTE A HIDROLISIS SELECTIVO PARA TRACTO URINARIO Y GASTROINTESTINAL y A DOSIS CONVENCIONAL NO ENELENTECE EL CORAZON O BAJA LA BP y UTIL EN DISTENSION ABDOMINAL POSTOPERATORIA, ATONIA GASTRICA POST-VAGUECTOMIA, MEGACOLON CONGENITO, RETENCION URINARIA NO OBSTRUCTIVA, Y ALGUNOS CASOS DE VEJIGA NEUROGENICA.y y

PILOCARPINA Y MUSCARINANINGUN USO EN ANESTESIOLOGIA y PILOCARPINA USADA PARA REDUCIR LA PRESION INTRAOCULAR EN GLAUCOMAy

COLINOMIMETICOS INDIRECTOSINHIBICION DE LA ENZIMA ACETILCOLINESTERASA Puede producir lo siguiente: y Estimulacin de receptores muscarinicos en los rganos efectores de ANS. y Estimulacin seguida por depresin de todos los ganglios del ANS y musculo esqueltico(nicotnicos). y Estimulacin con posterior depresin de receptores colinrgicos en CNS.

AnticolinesterasicosLas acciones teraputicas estn restringidas a los ojos, el intestino y la unin neuromuscular. y tiles en el tratamiento de la MG, glaucoma y atona GI y urinaria. y Revierten el bloqueo neuromuscular no depolarizante. y Los efectos mas prominentes de las drogas anticolinesterasicas son muscarinicos utilizar atropina para evitar broncoespasmo, hipotensin, bradicardia, espasmos intestinales cuando se utilizan para revertir el bloqueo neuromuscular.y

Reversibles AnticolinesterasicosEdrofonio corta accin y Neostigmina compuestos de amonio y Piridostigmina cuaternario y Fisostigmina atraviesa la BBB, utilizado en delirio postoperatorioy

Inhibidores irreversibles (organofosforados)Potentes insecticidas y gases nerviosos usados en la guerra y Ecotiofato: glaucoma (evitar prolongado uso de succinilcolina) y Envenenamiento: exceso de Ach y Tto: Atropina 35-70mg/kg e/3-5 min para contrarrestar la depresin ventilatoria y la parlisis musculary

Antagonistas muscarinicos

Drogas similares a la atropina: yAtropina yEscopolamina yGlicopirrolato

GeneralidadesInhiben las secreciones salivares, bronquiales, pancreticas y gastrointestinales. y Glicopirrolato no efectos en CNS.y

Comparison of Antimuscarinic DrugsDURATION IV IM CNS GI TONE GASTRIC ACID AIRWAY SECRETION S HEART RATE

Atropine

15 30 2 4 hr min Scopolamine 30 60 4 6 hr min Glycopyrrolate 2 4 hr 6 8 hr

++ +++ 0b

----

---

-------

+++ -0

C

C

0

Escopolamina y atropinay y y

y y

Atropina y escopolamina atraviesan BBB Atropina a altas dosis produce alucinaciones, desorientacin, agitacin y delirio. Escopolamina: Cx cardiaca, victimas de trauma y hemodinmicamente inestables; produce menos taquicardia a altas dosis Potente accin antiemtica Evitar en pacientes donde la taquicardia puede ser peligrosa y en pacientes con fiebre

SINDROME CENTRAL ANTICOLINERGICOy Sedacin, estupor, coma,

ansiedad, agitacin, desorientacin, alucinaciones, y delirium. Convulsiones puede ocurrir si dosis letal ha ocurrido. y Fisostigmina: dosis de 1 mg

Drogas simpaticomimticosLas catecolaminas y drogas simpaticomimeticas continan siendo el pilar de tto para estados de bajo gasto y soporte cardiovascular. y La meta es mantener un estado de adecuada perfusin tisular. y Inodilatacion: nuevo concepto.y

Actions of Adrenergic AgonistsRECEPTORS

SYMPATHOMIMETICS Phenylephrine Norepinephrine Epinephrine Ephedrine Dopamine Dobutamine Isoproterenol

1

2

1

2

DA1 0 0 ++ ++ ++ ++ +++++ 0 0 0 0 +++ 0 0

DA2

DOSE DEPENDENCE ( , , or DA)

+++++ +++++ +++++ +++ to +++++

? +++++ +++ ? ? ? 0

+++ ++++ +++ ++++ ++++ +++++

++ +++ ++++ ++ ? +++++ ++ 0

0 to + 0

Comparison of Relative 1 Catecholamine Responses on Peripheral a Resistance and Capacitance Vessels

VASOCONSTRICTION1

Norepinephrine Phenylephrine Epinephrine Dopamine Ephedrine Dobutamine Isoproterenol

ARTERIAL ( +++++ ++++ 0/++++ 0/++++ ++ +/0 0b

a 1 )

1

VENOUS ( +++++ +++++ 0/++++ +++ +++ ? 0b

1v)

C

Acoplamiento CatecolaminaCatecolamina-receptorEfecto Fisiolgico: suma algebraica de su accin sobre los receptores , , and DA. y En una infusin de EPI el incremento inicial en el CO es una consecuencia del aumento de la precarga mas que a un efecto directo cardiaco o sobre las arteriolas: receptores 1 se han dividido en 1 arterial ( 1a) y 1 venoso ( 1v ).y

Efectos adversosy Severas

arritmias y Excesivo aumento de BP *Cerciorarse que no es un dficit de lquidos la causa del shock*

FenilefrinaProduce constriccin venosa y arterial y Incrementa el retorno venoso y el volumen de eyeccin pero no el CO y Utilsima en incrementar la BP en bypass cardiopulmonares, durante procedimientos vasculares e intracraneales y Tambin para revertir la vasodilatacin en bloqueos regionales y fases incipientes de shock sptico.y

Norepinefrinay y y y y y y y y y

Incrementa CO & BP a bajas dosis Altas dosis reducen el flujo Bradicardia por reflejo barorreceptor No merecida mala reputacin=dosis muy altas Su efecto es rpido, predecible y potente No en shock cardiogenico Usar en estados de tono vascular reducido SE: Oliguria Solo por catter central Resucitacin con volumen primero

EpinefrinaActa sobre receptores & Efecto : piel, mucosas, riones Efecto : musculo esqueletico La mas usada catecolamina Droga de eleccin en paro cardiaco Es usada para asma, anafilaxis, sangrado y prolongar anestesia regional. y Usada en infusin, mantiene cronotropismo cuando atropina no es suficiente y Puede inducir arritmias ventriculares con anestsicos inhalatorios (halotano, isofluorane, enfluorane)y y y y y y

Efedrinay y y y y y y

til en el tratamiento de hipotensin en anestesia regional Estimula receptores & Produce sus efectos por liberacin de NE Su efecto es 10 veces mas prolongado que con EPI De eleccin en obstetricia Efecto presor mayor en venas que en arterias Mejora precarga y CO, y restaura perfusin uterina

Isoproterenoly y y y y y y

Agonista 1 and 2 Incrementa HR y contractilidad y disminuye resistencia vascular sistemica No usar en shock porque redistribuye sangre a reas no esenciales (musculo, piel). Es arritmogenico y agranda reas isqumicas en el miocardio til en shock cardiogenico asociado a asma, bradicardia y cor pulmonale til tambin en el bloqueo AV de tercer grado e HTA Pulmonar Promueve el flujo anterogrado en insuficiencia aortica

DobutaminaAgonista 1, y dbil 2 y 1 y Mejora flujo coronario y til en falla cardiaca derecha y cor pulmonale y Vida media: 2min y Incrementa el CO, disminuye la presin de llenado ventricular y disminuye la resistencia vascular sistemica sin aumento significativo en el cronotropismoy

Dopamina0.5-2g/kg/min: vasodilatacin renal y mesentrica + natriuresis/receptores DA1 & DA2 y 2-5g/kg/min: incremento de la contractilidad y el cronotropismo + venoconstriccin y vasodilatacin sistemica/receptores / til en shock cardiogenico combinado con dobutamina y >5g/kg/min: incremento en la resistencia vascular y atenuacin en la mejora del CO/receptoresy

Terapia combinadaObjetivo: mejorar perfusin coronaria y CO y disminuir la postcarga. y Monitoreo invasivo es una obligacin y Debe haber reserva funcional en el miocardio y la vasculatura y DA + DBT: no es mas la combinacin preferida (actan en los mismos receptores) y DBT/ Milrinone + infusiones de Fenilefrina, NE o EPIy

FenoldopanSelectivo agonista DA1 sin actividad o y Utilizado en anestesia vascular como protector renal. y Dosis efectiva: 0.1 - 1.6 g/kg/miny

ClonidinaAgonista 2 agonista y Dosis 0.2-0.3mg/ da (no IV) y Para HTN severa, analgesia en anestesia regional (150-450g ) y Otros beneficios: (1) disminuye el reflejo de taquicardia para intubacin, (2) reduccin de la liabilidad vasomotora, (3) disminucin de las catecolaminas plasmticas, y (4) disminucin DRAMATICA en MAC para gases o dosis de drogas inyectadasy

Dexmetomidinay y y y y y y y

Potente 2 agonista Dosis de carga: 1 g/kg Infusin: 0.2 - 0.7 g/kg/hr Produce excelente sedacion, reduce HR and BP, y disminuye catecolaminas en plasma Disminuye respuesta hemodinmica a la intubacin Excelente ansioltico y sedante Disminuye MAC para anestsicos voltiles Disminuye escalofro

Agentes simpaticomimticos no adrenrgicos

VasopresinaUsos: y Diabetes insipidus, y Diagnostico de diabetes insipidus, y Tto de abdominal distencin, y Tto hemorragia gastrointestinal y varices esofgicas. y Presin de soporte para shock sptico, y Paro cardiaco por FV/TV, y Actividad elctrica sin pulso/asistolia Recomendacin indeterminada Bolo: 40 UI Infusin: 0.04 IU/min (shock sptico)

AdenosinaPrincipal indicacin: taquicardia supraventricular paroxstica y Dosis: 6mg seguido por 12 mg (2 veces si es necesario) a los 1-2 minutos de la dosis inicialy

Inhibidores de Fosfodiesterasa (PDE)Aumenta AMPc, aumenta fosforilacion, aumenta Ca, mejora inotropismo/ vasodilatacin. y Milrinone: CHF refractaria y Dosis de carga: 50 g/kg en 10 minutos y Infusion: 0.375 g/kg/min - 0.75 g/kg/min (no exceder1.13 g/kg/day).y

Glucsidos digitalicosy y y y y y

Para CHF y taquiarritmia supraventricular No aumenta HR Aumenta el inotropismo y enlentece la conduccin del impulso Facilita entrada de Ca, inhibe la bomba Na, K, adenosina trifosfatasa Cuidado en pacientes hipokalemicos o hipercalcemicos USAR???: mejores opciones: mejores inotrpicos / betabloqueadores y calcioantagonistas para controlar taquiarritmias supraventriculares

Drogas simpaticolticas

Alfa antagonistasHipotension ortostatica, taquicardia y miosis, congestin nasal, diarrea, e inhibicin de la eyaculacin. y No descontinuar para Cx, pero si precargar con fluidos y Irreversibles: Fenoxibenzamina y Reversibles: Fentolamina, prazosin, tolazolinay

FentolaminaTto pre-Cx de feocromocitoma y Dosis: 30 to 70 g/kg IVy

PrazosinSelectivo para receptores y Dilata arteriolas y venas y til para BPH & HTNy1

Betabloqueadoresy y y y y

y y

y

No selectivos (receptores 1 or 2): propranolol, nadolol, sotalol, y timolol Selectivos (receptores 1): atenolol, esmolol, y metoprolol Usos: enf. arterial coronaria, hipertension, falla cardiaca, and taquiarritmias. Tambien en pacientes post-AMI Bisoprolol, carvedilol, metoprolol, nebivolol: disminuyen mortalidad en pacientes con disfuncin sistlica ventricular izquierda Disminuyen la mortalidad perioperatoria en pacientes sometidos a Cx vascular o procedimientos quirrgicos de alto riesgo Uso de Beta 1 antagonistas selectivos en asma?? y no selectivos antagonistas Beta en dm?? ??: especificidad es un termino relativo y no absoluto Estabiliza membrana (D- ismero)

PropanololGold standard y Dosis: 0.5-1mg e/5min hasta 5mg y Disminuye HR y contractilidad y NO administrar concomitantemente con halotano+ severas bradiarritmiasy

EsmololVida media: 10-20 min y Metabolismo por esterasa en eritrocitos y Efectivo en el tratamiento de la HTN perioperatoria y disminuye la respuesta a la intubacin orotraquealy

LabetalolReceptores and y Reduce HR manteniendo baja la BP y Rpida titulaciny

Autonomic Effects of Calcium Entry Blockers in Intact HumansVERAPAMIL DILTIAZEM NIFEDIPINE Negative inotropic Negative chronotropic Negative dromotropic Coronary vasodilation Systemic vasodilation Bronchodilation

+ + ++++ ++ ++ 0/+

0/+ 0/+ +++ +++ ++

0 0 0 ++++ ++++ 0/+

Bloqueadores de los canales de Cay y

y y y y y y

Bloqueadores antagonistas Producen vasodilatacin, deprimen la velocidad de conduccin cardiaca (dromotropismo), deprimen la contractilidad (inotropismo), y deprimen HR (cronotropismo). Extensa extraccion de primer paso Alta unin a Pr Eliminacin renal Con anestsicos inhalatorios se potencian sus efectos Aumentan los efectos de los relajantes musculares despolarizantes y no despolarizantes Continuarlos hasta poco antes de la Cx para evitar angina, HTN, arritmias

GRACIAS