FARMACOLOGIA COAGULĂRII
Transcript of FARMACOLOGIA COAGULĂRII
FARMACOLOGIA COAGULĂRII
HEMOSTAZA = oprirea spontană a sângerării în urma lezării vaselor sanguine.Mecanismele hemostazei: trombogeneza,coagularea și fibrinoliza.A).TROMBOGENEZA- primul răspuns hemostatic = spasmul vascular – vasoconstricția;- în câteva secunde,colagenul expus prin leziunea endotelială determină aderarea plăcuțelor sanguine;- în continuare,are loc agregarea plăcuțelor între ele;- mai departe,plăcuțele își pierd membrana și formează o masă gelatinoasă,printr-o metamorfoză vâscoasă;- acest dop ,alcătuit din plăcuțe ,asigură o oprire rapidă,de scurtă durată a sângerării;- pentru ca efectul hemostatic să fie de durată este nevoie de o
FARMACOLOGIA COAGULĂRII
cimentare sau întărire a acestui dop – cu ajutorul fibrinei;fibrina apare ca urmare a unor stimuli locali (colagenul,unele substanțe eliberate din plăcuțe);
- Ulterior,cu vindecarea leziunii,agregatul plachetar și cheagul de fibrină sunt lizate /degradate;
- Trombina locală favorizează eliberarea de ADP (inductor puternic al agregării plachetare) și derivați ai acidului arahidonic (provenit din membrana plăcuțelor) cum ar fi PGI2,TxA2; se eliberează și serotonină (5-HT) din plăcuțe;
- TxA2 favorizează trombogeneza și determină vasoconstricție;
- 5-HT stimulează agregarea plachetară și produce vasoconstricție;
- PGI2 – sintetizată de endoteliul vascular,are acțiune antiagregantă plachetară;
FARMACOLOGIA COAGULĂRII
Plăcuțele sanguine (trombocitele) = elementul central al hemostazei normale și a bolilor tromboembolice;
- Trombii sunt de 2 tipuri:trombul alb și trombul roșu;1.Trombul alb- Inițial ia naștere în artere (în vase cu presiune
crescută),mecanismul este cel descris mai sus,prin aderarea plăcuțelor la suprafața anormală (patologică) a endoteliului;trombul crește prin agregarea plăcuțelor fapt care stînjenește circulația și scade fluxul sanguin arterial;
- Această stare declanșează formarea de fibrină și apariția unui tromb roșu,în jurul trombului alb;
2.Trombul roșu- Se formează fie după mecanismul de mai sus,în jurul trombului
alb,fie de novo,în vene (vase de capacitanță,cu presiune scăzută);
FARMACOLOGIA COAGULĂRII
- Inițial,trombul roșu se formează la fel ca în artere,prin aderarea plăcuțelor;foarte rapid se declanșeză procesele de coagulare cu apariția unui cheag de fibrină în care sunt înglobate și hematiile – este coada trombului;
- Coada se poate rupe foarte ușor și astfel se produce trombembolia pulmonară;
- Astfel de trombi se nasc în caz de tromboză venoasă profundă (TVP),la nivelul venelor pelvisului și a membrelor inferioare;
- Deși toți trombii au o structură mixtă,în trombii arteriali predomină plăcuțele iar în cei venoși predomină fibrina;
- Trombii arteriali determină ocluzia arterială ischemică iar trombii venoși produc embolia la distanță;
B).COAGULAREA SÂNGELUI
FARMACOLOGIA COAGULĂRII
Definiție: coagularea este un ansamblu de procese sau reacții proteolitice în care un factor (zimogen) activat favorizează transformarea altui factor din forma inactivă în cea activă;unele sunt procese enzimatice altele ne-enzimatice.În procesul de coagulare intervin 13 factori – proteine și glicoproteine – activați secvențial,în cascadă.
Coagularea se desfășoară în 3 etape principale:I.Formarea complexului protrombinazic
- Elementul central este factorul Xa (Stuart-Power)
a).calea intrinsecă- Pe această cale coagularea este activată (inițiată) prin contactul
sângelui cu materiale încărcate electronegativ (structuri subendoteliale,LPZ bacteriene,endotoxine,plăcuțe activate);
- Factorul XII (în contact cu suprafață negativă) devine F XIIa;
FARMACOLOGIA COAGULĂRII
F XIIa favorizează transformarea F XI în F XIa;
F XIa asigură activarea F IX în F IXa;
F IXa asigură activarea F VIII în F VIIIa;
Factorii IXa și VIIIa asigură transformarea F X în F Xa;
• În calea intrinsecă toate reacțiile se realizează cu participarea unor factori ce se află exclusiv în plasmă.
b).calea extrinsecă- Este mult mai rapidă;- Coagularea este inițiată de interacțiunea dintre factorul
tisular (FT)= o lipoproteină tisulară provenită din unele celule și factorul VII;
- Complexul FT – F VII determină activarea F X,rezultă F Xa;
II.Transformarea protrombinei în trombină
FARMACOLOGIA COAGULĂRII
- În această etapă are loc transformarea proteolitică a protrombinei (F II) în trombină (F IIa) sub acțiunea complexului protrombinazic;acesta este format din F Xa,F Va(proaccelerina),fosfolipidele și ionii de Ca2+(factorul IV).
III.Transformarea fibrinogenului în fibrină- În această etapă are loc transformarea fibrinogenului (F I) în
fibrină insolubilă,sub acțiunea proteolitică a trombinei (F IIa).
Fibrina este apoi consolidată sau stabilizată prin formarea de legături covalente încrucișate – fenomenul de transglutamilare – proces catalizat de F XIIIa(acesta la rândulă său este activat de către trombină=F IIa).
În final,rezultă cheagul de fibrină sau trombul roșu.În ochiurile rețelei de fibrină sunt înglobate hematiile și plăcuțele sanguine.
FARMACOLOGIA COAGULĂRII
- Amplificarea procesului de coagulare este asigurată de activarea suplimentară a F V și F VIII de către trombină.
- Coagularea poate fi inhibată de către o proteină plasmatică denumită antitrombină (AT).Heparina acționează anticoagulant prin cuplarea cu antitrombina III (AT III).
- Odată cheagul format acesta poate fi lizat prin intervenția sistemului fibrinolitic plasminogen – plasmină;
C).SISTEMUL FIBRINOLITIC- Coagularea sângelui și trombogeneza trebuie să fie niște
procese limitate,cu scopul opririi sângerării (hemostaza posttraumă,chirugicală),fără extinderea și diseminarea coagulărării sau să fie afectată circulația sanguină ;
- Plasma conține niște proteaze inhibitoare care inactivează rapid
FARMACOLOGIA COAGULĂRII
factorii coagulării și astfel aceștia vor evita (vor scăpa de) locul agresiunii vasculare;
- Cele mai importante proteaze inhibitoare sunt: 1- antiproteaza, 2- macroglobulina, 2- antiplasmina și antitrombina.
- Dacă acest sistem este depășit apare CID (coagularea intravasculară diseminată);
- CID apare în caz de leziuni tisulare masive,liza celulară din neoplazii și boli maligne,urgențele obstetricale și sepsisul bacterian;
- Înafara acestor inhibitori ai factorilor de coagulare mai intervine și sistemul fibrinolitic.Plasminogenul inactiv se transformă în plasmină. Activatorii plasminogenului se nasc în urma leziunilor tisulare;
- Plasmina remodelează trombul și limitează extensia trombozei prin degradarea fibrinei;
FARMACOLOGIA COAGULĂRII
- Sistemul fibrinolitic are o importanță fiziologică și terapeutică deosebită,astfel:
- Favorizarea (creșterea) fibrinolizei reprezintă o terapie esențială în IMA și embolia pulmonară;
- Scăderea fibrinolizei protejează cheagul de liză,scade sângerarea și ameliorează insuficiența hemostatică;
• Heparina (anticoagulant direct) și anticoagulantele orale (indirecte) nu interferează cu sistemul fibrinolitic.
Plasmina este o protează nespecifică.Ea descompune cheagul de fibrină dar și alte proteine plasmatice,inclusiv câțiva factori ai coagulării.Tratamentul cu trombolitice (fibrinolitice) conduce la dizolavarea atât a trombilor patologici cât și a celor de la nivelul leziunii vasculare.Astfel apare hemoragia (efect advers major).
FARMACOLOGIA COAGULĂRII
Există medicamente care favorizează coagularea sângelui și oprirea sângerării (hemostatice – locale sau sistemice) și medicamente care împiedică coagularea (anticoagulante,antitrombotice).
Medicamentele care controlează și asigură fluidizarea sângelui se împart în 3 clase principale:
I. ANTICOAGULANTEII. ANTIAGREGANTE PLACHETAREIII.TROMBOLITICE
I.ANTICOAGULANTE- Medicamentele anticoagulante se împart în 2 clase:
A.Anticoagulante directe – acționează direct asupra unor factori ai coagulării; se mai numesc și anticoagulante parenterale,injectabile;B.Anticoagulante indirecte (orale,cumarinice) – interferează cu sinteza unor factori ai
FARMACOLOGIA COAGULĂRII
coagulării.Acționează ca antivitamine K.A).ANTICOAGULANTE DIRECTE (PARENTERALE)1.Heparina- Heparina este un polimer alcătuit din resturi de acid
glucuronic,acid iduronic și glucozamină sulfatate;- Este un glicozaminoglican prezent în granulele secreteroii ale
mastocitelor.GM a heparinei este cuprinsă între 5000 și 30 000 daltoni,cu omedie de 12 000 daltoni.
- Heparina se extrage fie din mucoasa intestinală porcină ,fie din plămânii de bovine;
- Preparatele comerciale de heparină au o compoziție heterogenă (mai sunt prezenți cantități mici din alți glicozaminoglicani); în ciuda acestei heterogenități,acțiunea biologică a heparinelor este similară;
FARMACOLOGIA COAGULĂRII
- 1 mg heparină este echivalent cu 150 UI iar 1 UI (USP)= cantitatea de heparină care împiedică coagularea a 1 ml de plasmă de oaie,timp de 1 oră,după adăugarea a 0,2 ml CaCl2 1%.
- Heparinele cu greutate moleculară mică (HGMM) se obțin din heparina standard (nefracționată) prin diverse tehnici; au o GM de 1000-10 000 D,cu o medie de 4500 D – sau echivalentul a 15 unități de monozaharid; acțiunea biologică se apreciază prin acțiunea anti-F Xa,mediată de AT;
- Heparina acționează prin cuplarea cu antitrombina (AT) = o polipeptidă glicozilată sintetizată în ficat.AT inhibă activarea unor factori ai coagulării precum trombina,F X și F IX;
- Heparina cu GM sub 5400 D (18 unități monozaharid) nu asigură efectul anticoagulant,adică inhibiția trombinei de către AT.
FARMACOLOGIA COAGULĂRII
- Heparia are și acțiuni antiagregante plachetare ,în doze mari;- Favorizează eliberarea lipoprotein-lipazei în circulație și
clarifică (limpezește) plasma hiperlipemică;- Indicații terapeutice: tromboza venoasă
profundă,trombembolismul pulmonar,angina pectorală instabilă,IMA,angioplastaia coronariană și implantul de stent;
- HGMM sunt indicate ca tratament profilactic și curativ în trombembolia pulmonară,tromboza venoasă,angina instabilă.Avantajul HGMM constă în profilul farmacocinetic deosebit – nu necesită monitorizare strictă,se administrează sc și pot fi folosite ambulator;
- Heparina poate fi folosită și în timpul sarcinii;- Heparina se administrează pe cale iv sau sc;nu se absoarbe
din tubul
FARMACOLOGIA COAGULĂRII
digestiv;este metabolizată de sistemul reticulo-endotelial;- În trombembolia pulmonară se administrează 5000 U heparină
bolus iv,continuat cu perfuzie iv,1200-1600 U/oră,cu seringa automată;
- Monitorizarea se face prin măsurarea aPTT;efectul anticoagulant se poate considera terapeutic dacă timpul de coagulare este de 1,8-2,5 ori mai mare decât valorile normale;
- HGMM se administrează pe cale sc,în 1-2 doze;au efect minim asupra testelor de coagulare și nu necesită monitorizare;
- Principalele HGMM sunt: enoxaparina (LOVENOX),dalteparina (FRAGMIN),tinzaparina (INNOHEP),ardeparina (NORMIFLO),nadroparina (FRAXIPARINA) și reviparina (CLIVARINE);
- Fondaparinux – este un medicament de sinteză cu structură pentaza-
FARMACOLOGIA COAGULĂRII
haridică,folosit în doză unică în profilaxia trombozei la cei care urmează intervenții chirurgicale ortopedice;este indicat și în tratamentul emboliei pulmonare și a trombozei venoase profunde;
- Efectele adverse: principalul efect advers este sângerarea;efectul anticoagulant dispare în câteva ore de la sistarea heparinei;în cazul sângerărilor masive datorate heparinei folosim un antidot – sulfatul de protamină = un amestec de polipeptide bazice izolate din lichidul seminal de somon;dozele sunt minime,1 mg de protamină sulfat pentru fiecare 100 U heparină;se folosește frecvent pentru neutralizarea efectului anticoagulant al heparinei în cazul chirurgiei cardiace și a procedurilor vasculare.
- Trombocitopenia indusă de heparină (prin mecanism alergic),creșterea transaminazelor hepatice,osteoporoza și inhibiția sintezei de aldosteron din CSR (hiperkaliemie);
FARMACOLOGIA COAGULĂRII
Alte anticoagulante directe (parenterale)1.Lepirudina (Refludan)- Este un derivat recombinat al hirudinei = inhibitor al
trombinei prezent în glandele salivare ale lipitorilor; - Este indicată pe cale iv în caz de trombocitemie indusă de
heparină;- aPTT trebuie să fie de 1,5- 2,5 mai mari decât VN;nu există
antidot pentru leprudină;2.Bivalirudina (Angiomax)- Este un compus sintetic cu 20 aa;inhibă direct trombina
printr-un mecanism similar lepirudinei;- Este indicată pe cale iv,ca alternativă la heparină,la cei ce
urmează angioplastie coronariană;
FARMACOLOGIA COAGULĂRII
3.Argatroban- Compus sintetic cu structură asemănătoare L-argininei;- Are acțiune rapidă și este indicat pe cale iv în caz de
trombocitopenie indusă de heparină;4.Danaparoidul (Orgaran)- Este un amestec de glicozaminoglicani ne-heparinici obținut din
mucoasa intestinală porcină;GM medie este de 55 000 D;- Este indicat în profilaxia trombozei venoase
profunde;favorizează inhibiția F Xa de către AT;este eficace și în caz de trombocitopenie;
5.Drotrecogin alfa (Xigris)- O variantă recombinată de proteină C reactivă umană cu
acțiune anticoagulantă;acționează proteolitic inactivând F Va și F VIIIa ;
FARMACOLOGIA COAGULĂRII
- Este indicat la cei cu sepsis sever în primele 48 de ore de la debutul disfuncției de organ (șoc,hipoxemie,oliguri);
- Are și efecte antiinflamatoare;- Riscul major constă în sângerare.B).ANTICOAGULANTE ORALE (CUMARINICE,INDIRECTE)1.Warfarina- Este un compus de sinteză cu acțiune anticoagulantă orală
folosit îndeosebi în SUA;- Se folosește ca sare sodică,se absoarbe complet din tubul
digestiv (are o Bd de 100 %);se leagă peste 90 % de albuminele plasmatice și are un T1/2 de 36 de ore (lung);
- Warfarina și celelate anticoagulante orale acționează prin inhibiția (-carboxilarea ) protrombinei,a factorilor VII,IX și X și a unor proteine
FARMACOLOGIA COAGULĂRII
anticoagulante endogene (proteinele C și S).Vor rezulta molecule inactive biologic.
- Acest prosces de carboxilare este cuplat cu procesul de inactivare ( prin metabolizare oxidativă) a vitaminei K;anticoagulantele orale previn transformarea vitaminei K din forma epoxid (inactivă) în forma redusă sau hidrochinonică (activă);
Efecte adverse.Toxicitatea warfarinei.- Warfarina traversează placenta și produce tulburări hemoragice
la făt;are și efecte teratogene și produce malformații congenitale – anomalii ale oaselor și scheletului;nu se administrează în sarcină;
Dozele de warfarină se stabilesc în funcție de timpul de protrombină (timpul Quick);pentru eficacitatea anticoagulantă trebuie menținută o activitate a protrombinei de 25 % față de normal;
FARMACOLOGIA COAGULĂRII
- Terapia anticoagulantă orală se conduce în prezent după așa numitul INR= international normalized ratio;
- Se determină TQ la pacientul aflat sub terapie anticoagulantă și se raportează la valoarea normală,valoarea martor;INR trebuie să fie cuprins între 2-3;
- Interacțiuni medicamentoase:sunt deosebit de importante,în special cele care conduc la un afect anticoagulant marcat,cu risc de sângerare;
De exemplu fenilbutazona și sulfinpirazona produc hipoprotrombinemie și inhibă funcțiile plachetare;metronidazolul,fluconazolul și cotrimoxazolul inhibă metabolizarea S-warfarinei; amiodarona,disulfiramul și cimetidina inhibă metabolizarea ambilor izomeri ai warfarinei;aspirina crește efectul warfarinei prin acțiunea antiplachetară;afecțiunile hepatice conduc la scăderea
FARMACOLOGIA COAGULĂRII
sintezei factorilor de coagulare; cefalosporinele de gen.III-a inhibă flora intestinală care secretă vitamină K și inhibă (la fel ca warfarina) vitamina K-epoxid reductaza; barbituricele și rifampicina induc sinteza enzimelor care metabolizează warfarina și scad acțiunea anticoagulantă; colestiramina leagă warfarina la nivel intestinal (scade absorbția);
- În prezența vitaminei K (crește sinteza factorilor de coagulare) scade efectul anticogulant al warfarinei;diureticele clortalidona și spironolactona (prin concentrarea factorilor de coagulare) reduc și ele acțiunea anticoagulantă;
- Există unele medicamente care nu afectează acțiunea anticoaulantă: etanolul,fenotiazinele,BZD,opioidele,paracetamolul și multe antibiotice.
Tratamentul sângerării: oprirea medicației,vitamină K1 (fitomenadionă),
FARMACOLOGIA COAGULĂRII
plasmă proaspătă înghețată,concentrat de complex protrombinic și factor VIIa.
II.ANTIAGREGANTE PLACHETARE
Funcțiile plachetare se află sub controlul a 3 clase de compuși,astfel:
1.Unii sunt sintetizați înafara plăcuțelor și acționează asupra receptorilor membranari: catecolaminele,colagenul,trombina și prostaciclina ;
2.Alții sunt sintetizați în interiorul plăcuțelor și acționează tot asupra receptorilor membranari: ADP,PGD2,PGE2 și serotonina;
3.Alții sunt compuși sintetizați în interioul plăcuțelor și acționează tot în interiorul acestora: PG,TxA2,AMPc, GMPc și calciul ionic.
FARMACOLOGIA COAGULĂRII
Medicamentele antiagregante plachetare recunosc mai multe mecanisme de acțiune astfel: aspirina inhibă metabolismul PG (COX),altele inhibă ADP (clopidogrel,ticlopidina) iar altele blochează receptorii glicoproteici IIb/IIIa de pe plăcuțe (abciximab,tirofiban).
1. Acidul acetilsalicilic- Aspirina acționează antiagregant plachetar prin inhibiția
ireversibilă a COX plachetare,consecutiv scade (este inhibată) producția de TxA2;
- În doze mari inhibă și prostaciclina endotelială (efect nefavorabil pentru antiagregarea plachetară);
- Dozele recomandate pentru efectul antiagregant plachetar sunt de 75-325 mg/zi;
- Indicațiile terapeutice :boala coronariană ischemică,API,IMA, profilaxia accidentelor trombo-embolice la
FARMACOLOGIA COAGULĂRII
cei cu FiA,la cei care urmează angioplastie coronariană și bypass Ao-coronarian;
- concentrația plasmatică eficace este 20g/ml;- dozele mici (antiagregante) sunt relativ bine suportate;
riscul hemoragic crește odată cu asocierea anticoagulantelor și a tromboliticelor;
- este contraindicată în caz de alergie severă,sângerări gastro-intestinale recente,ulcerul activ;
2.Clopidogrelul și ticlopidina- Ambele medicamente blochează ireversibil receptorii
plachetari pentru ADP;nu influențează metabolismul prostaglandinelor;
- Sunt eficace în prevenirea accidentelor trombotice la cei cu AIT,AVC constituit,API;
FARMACOLOGIA COAGULĂRII
- Au indicație majoră la cei care urmează angioplastie coronariană și implant de stent;
- Efecte adverse – ticlopidina:greața,dispepsia,diareea (20 %),hemoragia (5 %) și leucopenia (1 %);uneori purpură trombocitopenică;ticlopidina este utilă la cei care nu tolerează aspirina;doza este de 250 mg de 2 ori pe zi;
- Clopidogrelul (Plavix) are mai puține efecte adverse,rareori neutropenie; uneori purpură trombocitopenică;este preferabil ticlopidinei;doza de întreținere este de 75 mg/zi;durata efectului antiplachetar este de 7-10 zile.
Blocante ale receptorilor GP IIb/IIIa- Sunt indicate la cei cu sindrom coronarian acut;- Complexul glicoproteic IIb/IIIa este un receptor pentru
fibrinogen,
FARMACOLOGIA COAGULĂRII
vibronectină , fibronectină și factorul von Willebrand;activarea acestui receptor reprezintă calea comună,finală,pentru agregarea plachetară.Există cca 50 000 de receptori pe suprafața plăcuțelor.Pacienții lipsiți de acești receptori prezintă hemoragii iar afecțiunea se numește trombastenia Glanzmann.
1.Abciximab- Este un anticorp monoclonal,antagonist GP IIb/IIIa pentru
vibronectină;este indicat în caz de sindrom coronarian acut și la cei care urmează angioplastie coronariană;
2.Eptifibatide- Este un analog al unei secvențe terminale din lanțul delta al
fibrinogenului (porțiune care asigură legarea acestuia de receptor);
3.Tirofibanul
FARMACOLOGIA COAGULĂRII
Toate medicamentele acestei clase sunt antagoniste ale receptorilor GP II b/IIIa și se folosesc pe cale parenterală.
III.TROMBOLITICE (FIBRINOLITICE)
Toate medicamentele trombolitice favorizează (catalizează) transformarea unui precursor inactiv denumit plasminogen într-o serin-protează denumită plasmină.
Ele creează o stare litică sistemică,generalizată ,ceea ce face să fie lizați atât trombii hemostatici (fiziologici,protectivi) cât și cei patologici;
Sunt medicamente indicate în special în tratamentul de urgență al IMA și a emboliei pulmonare.Alte indicații: TVP a membrelor inferioare,tromboflebita ascendentă ilio-femurală.
FARMACOLOGIA COAGULĂRII
1.Streptokinaza - Este o proteină sintetizată de unele tulpini de streptococi;- Asigură transformarea plasminogenului inactiv în plasmină;- Se administrează în perfuzie iv 1,5 mil UI în 100 ml ser
fiziologic,timp de 30-60 min;- Rata de succes este de cca 65 % dacă tromboliza se inițiază
în primele 3 ore de la debutul simptomelor;- Pacienții care au anticorpi față de streptococ pot prezenta
febră,reacții alergice și rezistență la tratament.2.Anistreplaza (APSAC,complexul activator SK –
anisoilat)- Este un complex alcătuit din plasminogen uman purificat și
SK bacteriană.Complexul este acetilat pentru a conserva site-ul său enzimatic activ.
FARMACOLOGIA COAGULĂRII
- Se administrează pe cale iv;are o mare selectivitate mai mare pentru plasminogenul din compoziția cheagului decât față de cel din plasmă;
- Doza este de 30 U în 5 ml soluție salină,bolus iv în 4-5 min,ideal,în primele 6 ore de la debutul infarctului;
3.Alteplaza (t-PA,Activase,Actilyse)- Este o serin-protează ce conține 527 de aa; are acțiune
activatoare slabă asupra plasminogenului în absența fibrinei;- În schimb,produce activarea plasminogenului legat de fibrina
din compoziția cheagului.Rezultă un efect limitat la tromb și astfel este evitată activarea și fibrinoliza sistemică;
- Este un medicament produs prin tehnologia ADR recombinat;- Este foarte eficace asupra trombilor din IMA (are un efect litic);- În IMA se recomandă protocolul accelerat:
FARMACOLOGIA COAGULĂRII
- Doza totală este de 100 mg (2 flacoane a câte 50 mg) în decurs de 90 min;
- Inițial se dă un bolus iv de 15 mg;acesta este urmat de o perfuzie iv 0,75 mg/kg în decurs de 30 min (nu 50 mg) și apoi 0,5 mg/kg (nu 35 mg) în următoarele 60 min.
4.Reteplaza (Retevase,Rapilysin) și Tenekteplaza- Sunt variante recombinate ale t-PA disponibile pentru
tromboliza iv;- Nu prezintă avantaje în ce privește eficacitatea și toxicitatea
față de t-PA;- Reteplaza se administrează în dublu bolus iv de 10 U la 30
min interval;- Tenekteplaza se administrează în blous iv unic de 0,5 mg/kg.
FARMACOLOGIA COAGULĂRII
Complicațiile terapiei trombolitice- Hemoragia reprezintă principala complicație.Ea se explică prin
2 acțiuni:1). liza fibrinei din trombul fiziologic - de la nivelul leziunii vasculare și 2).o stare litică sistemică ce duce la sinteza generalizată de plasmină,care la rândul ei va produce o fibrinoliză sistemică și la distrugerea unor factori de coagulare precum F V și F VIII.
- În ce privește complicațiile hemoragice după SK și t-PA,majoritatea trialurilor clinice subliniază că acestea se datorează heparinei asociate trombolizei;
- Ultimele trialuri arată că heparina nu conferă nici un avantaj față de tromboliuză + aspirină;
- Cea mai gravă complicație este hemoragia cerebrală (AVC hemoragic);
Contraindicațiile terapiei trombolitice
FARMACOLOGIA COAGULĂRII
1).Intervenții chirurgicale în ultimele 10 zile inclusiv biopsia de organ; puncționarea de vase necompresibile,traumatisme severe,resuscitare cardio-pulmonară;
2).Sângerări gastro-intestinale importante în ultimeele 3 luni;3).Istoric de HTA necontrolată terapeutic (valori ale TA
diastolice 110 mm Hg);4).Sângerare activă sau tulburări hemoragice;5).Accident cerebro-vascular în antecedente sau tumori
cerebrale;6).Disecția acută de aortă;7).Pericardită acută.
• HEMOSTATICE• - sunt medicamente care împiedică sîngerarea;• - unele favorizează procesele de coagulare,altele
acționează asupra vaselor (cresc rezistența capilară)
• - hemostaticele se împart în două clase: hemostatice locale și hemostatice sistemice;
• Hemostatice locale• - sunt medicamente care opresc sîngerarea,prin
aplicarea pe suprafețe sîngerînde;ele produc fie vasoconstricție,fie coagulează proteinele de suprafață,fie favorizează coagularea sîngelui;
1.Adrenalina- Areo acțiune vasoconstrictoare puternică;- Este indicată ca hemostatic pentru oprirea
sîngerărilor din afecțiuni precum : epistaxis,extracții dentare,alte hemoragii de cauză ORL;
- Se administrează pe cale locală în diverse concentrații (0,1-2 la 1000)
2.Sulfatul de aluminiu și potasiu- acționează hemostatic datorită efectului astringent;- Este indicat sub formă de creioane/soluție în
sîngerări
• Superficiale;• 3.Trombina• - se administrează local sub formă de soluție sau pulbere;• - favorizează transformarea fibrinogenului în fibrină;• - este eficace în epistaxis,sîngerări după amigdalectomiii;• - este contraindicată administrarea sistemică (injectabilă)
– produce coagulare intravasculară masivă;• 4.Fibrina• - este indicată pentru oprirea hemoragiilor după
amigdalectomie,sîngerări de cauze stomatologice,după
• Intervenții chirurgicale în neurochirurgie,chirurgie plastică etc;
• 5.Gelatina• - se folosește sub formă de burete în diverse
sîngerări capilare și venoase;• - se poate lăsa la nivelul plăgii hepatice care
rezultă după colecistectomie;• Hemostatice sistemice• 1.Vitaminele K• - se folosesc pentru tratamentul sîngerărilor prin
deficit
• De vitamină K;
• - există 3 vitamine K: vitamina K1 sau fitomenadiona,vitamina K2,sintetizată de flora microbiană intestinală și vitamina K3,de origine sintetică;
• - vitamina K1 este indicată pentru oprirea sîngerărilor prin exces de anticoagulante orale,diateze hemoragice,purpura trombocitopenică,alte afecțiuni hemoragice;
• 2.Sulfatul de protamină• - antagonizează acțiunea anticoagulantă a heparinei;• - este indicat în caz de supradozaj al heparinei;
• 3.Venostat• - este un extract obținut din veninul unor șerpi;• - este indicat în unele sîngerări din afecțiuni
stomatologice,ORL sau ginecologice;• 4.Acidul aminocaproic• - este indicat în hemoragii prin hiperfibrinoliză;• - inhibă activatorii plasminogenului;• 5.Acidul tranexamic• - este indicat în hemoragii prin hiperfibrinoliză;• 6.Carbazocromul (Adrenostazin)
• - este semicarbazoma adrenocromului;• - acționează prin creșterea rezistenței capilare;• - este indicată în hemoragii digestive,ale retinei,în
sfera ORL;• 7.Etamsilatul (Dicynone)• - are acțiune antihemoragică în sîngerări capilare;• - este indicat în tratamentul unor sîngerări în sfera
ORL,stomatologie,oftalmologie,sîngerări digestive etc;
• Alte hemostatice• - sunt unele preparate din sîngele uman;
• - sunt indicate în diverse afecțiuni caracterizate prin deficitul congenital al unor factori ai coagulării;
• - Factorul antihemofilic A (factorul VIII),Factorul IX (complexul protrombinic),concentratul de Factpor XIII;