Farmacología para...

Farmacología para Fisioterapeutas

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FARMACOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

(PARTE I)

LEONOR GÓMEZ SAYAGO

Farmacéutica Especialista en Farmacia Hospitalaria

01-02 Junio 2013

2Curso de Farmacología para Fisioterapeutas

3.1. Fármacos simpaticomiméticos o adrenérgicos

3.2. Fármacos simpaticolíticos o bloqueantes adrenérgicos

3.3. Fármacos parasimpáticomiméticos o colinérgicos

3.4. Fármacos parasimpaticolíticos o anticolinérgicos

Curso: Farmacología para Fisioterapeutas 3

3. Farmacología del sistema nervioso

El sistema nervioso autónomo (SNA) se diferencia en 2 componentes:

- Simpático

- Parasimpático

Los efectos son generalmente contrapuestos



El SNA regula un gran número de funciones viscerales de forma autónoma, sin requerir el control de la consciencia.



La transmisión del impulso nervioso al nivel de la sinapsis del SNA tiene lugar mediante la liberación de sustancias químicas llamadas neurotransmisores:

- Noradrenalina (NA)

- Acetilcolina (Ach)





R colinérgicos

La modificación farmacológica de la actividad del SNA se basa en el empleo de sustancias capaces de imitar las acciones del neurotransmisor (NT):



-Fármacos simpaticomiméticos o adrenérgicos

- Fármacos simpaticolíticos o bloqueantes adrenérgicos

- Fármacos parasimpáticomiméticos o colinérgicos

- Fármacos parasimpaticolíticos o anticolinérgicos



Enzimas: MAO, COMT

3.1. Fármacos simpaticomiméticos o adrenérgicosSon sustancias que tras su administración reproducen o imitan los efectos derivados de la estimulación del sistema nervioso simpático.

- Directamente: Estimulando R adrenérgicos

- Indirectamente: Aumentando la liberación de noradrenalina

- Mecanismo mixo.



El efecto dependerá del tipo de R adrenérgico sobre el que actúe el fármaco:



ALFA BETAα1α2

β1β2

El prototipo de fármacos simpaticomiméticos son las catecolaminas:- Adrenalina o epinefrina- Noradrenalina o norepinefrina- Dopamina



Los α- adrenorreceptores se dividen en:

α1: efecto constrictor (vasoconstricción y contracción de ms. lisa)

α2: inhibición presináptica (su estimulación inhibe la transmisión del impulso químico)

α1β2

(VC)

(VD)



Los β- adrenorreceptores se dividen en:

β1: predominan en el corazón. Su estimulación provoca aumento de la contractilidad, conductividad y frecuencia cardíaca.

β2: predominan en el músculo liso. Su estimulación provoca broncodilatación, vasodilatación venosa y arteriolar y relajación contracciones uterinas (entre otros).

β1

β2

Simpaticomiméticos de acción:

• Directa: Catecolaminas

• Indirecta: Anfetaminas

• Mixta: Efedrina



• Simpáticomiméticos de acción directa: CATECOLAMINAS



Efectos adversos catecolaminas:



A dosis habituales: Palpitaciones, sensación de angustia, intranquilidad, cefaleas, temblor y extremidades frías.

Sobredosificación: Hipertensión, edema pulmonar, arritmias, infarto agudo de miocardio, angina de pecho, vasoconstricción generalizada.

• Simpáticomiméticos de acción indirecta: ANFETAMINA



• Favorecen la liberación de noradrenalina en la terminación nerviosa o impiden su recaptación.

• Esta acción sería la responsable de su efecto anorexígeno, de alerta y estimulante motor.

• También aumentan la concentración de dopamina (actividad locomotora y conducta estereotipada) y serotonina (trastornos de la percepción y conducta psicótica) y a dosis elevada inhibición de la MAO

El uso prolongado produce dependencia psicológica y tolerancia.

Intoxicación anfetamínica:

• Afectación CV: Palpitaciones, aumento de la presión arterial, fibrilación auricular o ventricular, infarto, etc.

• Afectación neurológica: Alerta, excitación, euforia, irritabilidad, temblor, ansiedad,depresión, psicosis, insomnio, crisis pánico, etc.



Metilfenidato: Se utiliza en el tratamiento del trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad

Simpáticomiméticos de acción mixta:

EFEDRINASe utiliza como descongestionante nasal, en forma de gotas o aerosoles para la nariz y también en algunos preparados anticatarrales



A pesar de su empleo tópico, la sobredosificación puede ocasionar síntomas de toxicidad general como hipertensión, arritmias cardíacas, además de congestión nasal de rebote

APLICACIONES TERAPÉUTICAS DE ADRENÉRGICOS:

1. Cardíacas: En bloqueo A-V

2. Estados de shock cardiogénico, hipovolémico..(aumenta la presión arterial para garantizar la adecuada perfusión a los órganos vitales)

3. Shock anafiláctico y crisis asmáticas

4. VC local para retrasar la absorción de anestésicos locales (Ej: adrenalina+mepivacaína)

5. Oftálmicas: Midriático para explorar la retina

6. SNC: Anorexígenos, Narcolepsia, Sdme. Niño hiperactivo

7. Inhibición de contracciones uterinas (amenaza parto prematuro)



3.2. Fármacos simpaticolíticos o bloqueantes adrenérgicos:En función de su mecanismo de acción, se clasifican en:

- Bloqueantes adrenérgicos de acción central: Inhiben la activación del S.N. Simpático actuando sobre los procesos de síntesis, almacenamiento o liberación del neurotransmisor.

- Bloqueantes α y β adrenérgicos: Actúan sobre los R adrenérgicos directamente.



• De acción central:

El empleo terapéutico de estos fármacos es muy escaso por la frecuencia de efectos indeseables.

Metildopa: Tratamiento de elección para las complicaciones hipertensivas del embarazo.

Efecto adverso: Hipotensión ortostática y sequedad de boca.



• Bloqueantes α adrenérgicos:

-Ergotamina, posee una potente acción VC sobre las arterias extracraneales, empleándose en el tratamiento de la migraña.

-Doxazosina, alfuzosina: Se utilizan para la hipertensión arterial, fenómeno de raynaud.



APLICACIONES TERAPÉUTICAS DE BLOQUEANTES

α-ADRENÉRGICOS:

1. Hipertensión esencial

2. Enfermedades vasculares periféricas (Raynaud)

3. Insuficiencia cardíaca congestiva

4. Hiperplasia prostática benigna



• Bloqueantes β adrenérgicos:

Propanolol, carvedilol, labetalol, timolol

Principales aplicaciones a nivel cardíaco: Insuficiencia cardíaca congestiva, angina de pecho, infarto agudo de miocardio, hipertensión arterial, arritmias.

También en temblor esencial, ansiedad, migraña.

La suspensión del tratamiento debe ser gradual



CONSIDERACIONES POR EL FISIOTERAPEUTA:

Simpaticomiméticos:

- Dado que son fármacos que afectan al sistema CV se deberán controlar las constantes vitales (tensión, arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria)

- Los fármacos pueden tomarse ante episodios de hipotensión, por tanto dosis insuficientes o excesivas pueden provocar hipo o hipertensión y taquicardias.

- La respuesta al ejercicio puede verse alterada por la medicación.




Simpaticolíticos:

- Se debe controlar al tensión arterial

- Los cambios de postura no se deben realizar de forma rápida ya que existe riesgo de caída por hipotensión ortostáticacaracterizada por desorientación y pérdida de equilibrio.

- La respuesta al ejercicio puede verse afectada al aparecer broncoconstricción y vasoconstricción periférica

- La medicación no debe suspenderse bruscamente.






• Reproducen los efectos de la estimulación del S.N.Parasimpático

• El NT es la ACETILCOLINA

• Hay 2 tipos de R:- Nicotínicos (en ganglios)- Muscarínicos (órganos efectores)

Según el mecanismo de acción se diferencian, 2 tipos de fármacos colinérgicos:

- De acción directa sobre el R: Acetilcolina, pilocarpina

- De acción indirecta o anticolinesterásicos: Donezepilo, Rivastigmina, Neostigmina





APLICACIONES TERAPÉUTICAS DE COLINÉRGICOS:

1. Glaucoma, íleo paralítico, miastenia gravis, intoxicación atropínica, Sdeme. Sjögren.

2. Donezepilo, Rivastigmina: Alzheimer

Efectos tóxicos: náuseas, vómitos, diarrea, cólicos abdominales, disnea, bradicardia, hipotensión..

Antídoto: Atropina IV

3.4. Fármacos parasimpaticolíticos o anticolinérgicos Bloquean los efectos derivados de la estimulación del sistema nervioso parasimpático:

- Butilescopolamina: Tto de cólicos GI y renales.

- Bromuro de Ipratropio y Tiotropio: producen BD y se utiliza en asma bronquial.

- Atropina: Produce taquicardia y se utiliza en la bradicardia sinusal y bloqueo A-V. En el ojo procuce midriasis.

- Triexifenidilo y biperideno: Se utilizan en el parkinson.



Efectos adversos: Midriasis, visión borrosa, fotofobia, estreñimiento, sequedad de boca, piel seca, retención urinaria.

A nivel central: confusión, alteraciones de la memoria, dificultad en la marcha, desorientación, alucinaciones..etc




Colinérgicos:

- Los pacientes en tratamiento con fármacos colinérgicos, según su patología pueden presentar, debilidad muscular (miastenia gravis), retención urinaria, glaucoma.

- Los fármacos de administración oftálmica pueden producir miopía y reducción de la visión nocturna. Para evitar riesgo de caídas , las zonas deben estar libre de obstáculos y con luz.

- Puede haber rugidez muscular, espasmos y salivación intensa (con niveles plasmáticos altos) o bien cansancio rápido o debilidad.




Anticolinérgicos:

- Dado que son fármacos que afectan al sistema CV se deberán controlar las constantes vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria)

- Las personas mayores pueden presentar mayor sensibilidad a los efectos anticolinérgicos (excitación, confusión mental, desorientación, dificultad en la marcha,étc)

- Puede aparecer somnolencia, visión borrosa y fotofobia. Las zonas deben estar libres de obstáculos para evitar caídas.



1. El Sistema nervioso autónomo:a) Regula un gran número de funciones viscerales de forma autónomab) Sin requerir el control de la conscienciac) Consta de simpático y parasimpáticod) Todas son correctas

2. Los receptores α-1 :a) Se encuentran en el pulmónb) Al activarse producen vasoconstricciónc) Al bloquearlo producen vasoconstricciónd) se encuentran en el bronquio

3. Los receptores β-2:a) Se encuentran en la musculatura lisab) Se encuentran en los bronquiosc) Producen broncodilataciónd) Todas son correctas


AUTOEVALUACIÓN:


AUTOEVALUACIÓN:

4. Las catecolaminas a dosis habituales pueden producir:

a) Palpitaciones

b) Temblor

c) Extremidades frías

d) Todas son correctas

5. En personas tratadas con simpaticolíticos:

a) Existe riesgo de caída por hipotensión ortostática

b)La respuesta al ejercicio puede verse afectada al aparecer broncoconstricción y vasoconstricción periférica

c) La medicación no debe suspenderse bruscamente

d) Todas son correctas

Dudas y preguntas


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@ngsayago

FARMACOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

(PARTE II)

VICTORIA VILLALTA ROBLES

Farmacéutica Especialista en Análisis Clínicos

01-02 Junio 2013


Módulo 6.1: Farmacología del SNC

Curso de Farmacología para Fisioterapeutas 43

1. FARMACOLOGÍA DE LA ANESTESIA

2. FÁRMACOS ANSIOLÍTICOS E HIPNÓTICOS

3. FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS

4. FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS

5. FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS

6. FÁRMACOS DE LOS MOVIMIENTOS ANORMALES:1. ANTIPARKINSONIANOS

2. FARMACOLOGÍA DE LAS COREAS Y BALISMOS

3. FARMACOLOGÍA DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE

Anestésicos locales

• Bloquean de manera reversible la conducción nerviosa en cualquier parte del sistema nervioso en el que se apliquen. Actúan bloqueando los canales de Na voltaje dependientes.

• Clasificación:– Ésteres: procaína, tetracaína (Colircusi Anestésico®) , benzocaína (Hibitane®).

– Amidas: Lidocaína, mepivacaína, prilocaína.

– Pramocaína

• La sensibilidad de las fibras nerviosas al anestésico local es mayor:– Menor diámetro

– Mayor frecuencia de disparo y duración del potencial

Por tanto la secuencia de bloqueo será:

1º) Vasodilatación

2º) Analgesia

3º) Pérdida de la actividad motriz y sensibilidad tactil


Anestésicos locales

R. adversas:

– SNC: signos de depresión y excitación (nauseas, vómitos, agitación, coma, parada respiratoria). Ropivacaína parece ser menos neuro y cardiotóxico.

– Sistema cardiovascular: • Dosis terapéuticas: taquicardia y aumento de la resistencia periférica

• Dosis altas: vasodilatación arteriolar e hipotensión. Depresión de la conducción y la contractilidad.

AT: – Administración tópica en picaduras, quemaduras leves y prúrito externo

(no aplicar sobre mucosas ni heridas)

– Tto de afecciones bucofaríngeas: gingivitis, faringitis, amigdalitis.

– Lidocaína, mepivacaína, articaína (vía IM). Se usan en odontología, intervencionesbreves y superficiales e intervenciones obstétricas


• Anticipación de un daño o desgracia futura acompañada de un sentimiento de disforia (desagradable) y/o de síntomas somáticos de tensión. Es una señal de alerta que advierte sobre un peligro inminente y permite tomar las medidas necesarias para enfrentarse a una amenaza.

• Es importante entender la ansiedad como una emoción normal ante determinadas situaciones y que sólo cuando sobrepasa ciertos límites o la capacidad adaptativa del individuo es cuando se convierte en patológica.


Ansiedad

• Alivian o suprimen el síntoma de la ansiedad sin producir sedación o sueño (ansiolítico ideal).

Clasificación:

1. Benzodiazepinas (BZD): tratamiento de elección de los trastornos de ansiedad generalizada.

2. Buspirona: menor eficacia ansiolítica que benzodiazepinas.

3. Ansiolíticos bloqueantes del sistema autónomo (ansiolíticos y sedantes)

1. Antihistamínicos: hidroxizina.

2. Neurolépticos a dosis bajas

3. Antidepresivos tricíclicos e IMAO (ataques de pánico o fobia)

4. Propanolol: de elección en pánico de escena (puede asociarse a BZD)


Fármacos ansiolíticos

Benzodiazepinas (BZD): facilitan la transmisión inhibitoria mediada por GABA. Al unirse la receptor aumenta la frecuencia de apertura del canal de Cl en respuesta al GABA



Benzodiazepinas (BZD)

Clasificación:

1. Acción corta: midazolam, triazolam, brotizolam

2. Acción intermedia: alprazolam, bromazepam, flunitrazepam, lorazepam, ketazolam, oxazepam, nitrazepam, temazepam.

3. Acción larga: Clobazam, clorazepato, diazepam, clordiazepóxido.

• Se absorben bien por vía oral (IM normalmente errática y lenta)

• Temazepam, oxazepam, lorazepam: se metabolizan directamente por conjugación (utilidad en ancianos, insuficiencia hepática)



Predomina acción hipnótica

Predomina acción ansiolítica


RA: sedación, somnolencia, ataxia, incoordinación motora, alternan la capacidad para conducir vehículos, amnesia anterógrada.

• La acción tóxica aumenta en ancianos.

• Baja capacidad letal

• Tratamiento intoxicación aguda: flumazenilo por vía IV.

• Pueden producir dependencia física y psicológica. Reducción progresiva de la dosis.

Interacciones: alcohol, barbitúricos, opiáceos, anti-H1 potencian sus efectos depresores del SNC.




AT:

• Ansiedad generalizada (poco eficaces en fobias, pánico, ansiedad asociada a depresión o esquizofrenia).

• Acción hipnótica, sedante: tratamiento del insomnio.

• Crisis convulsivas: enemas de diazepam son de elección en status epiléticus en niños.

• Medicación preanestésica o inducción a la anestesia: midazolam, diazepam.

• Acción miorrelajante de la musculatura esquelética (a dosis que también producen sedación).



Nota informativa AEMPS:Tetrazepam (Myolastan®)

Hasta que se alcance una decisión final sobre la suspensión o el mantenimiento de la autorización de comercialización de tetrazepam y considerando que las reacciones cutáneas graves suelen aparecer durante el primer mes de tratamiento, como medida de precaución la AEMPS recomienda a los profesionales sanitarios:• No sobrepasar los 7 días de duración en el caso de iniciarse nuevos

tratamientos.• Vigilar la posible aparición de reacciones cutáneas en los pacientes que

inicien o que ya se encuentren en tratamiento con tetrazepam.• Informar a los pacientes de que en el caso de aparición de una reacción

cutánea acudan al médico.• Revisar de forma rutinaria los posibles tratamientos prolongados en pacientes

que utilizan actualmente tetrazepam, dado que los datos de que dispone la AEMPS indican un uso elevado, y en muchos casos prolongado, de tetrazepamen España.

http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2013/docs/NI-MUH_FV_10-2013-tetrazepam.pdf


BUSPIRONA

Agonista parcial del receptor 5-TH1A.

Acción ansiolítica, carece de acción hipnótica, anticonvulsivante y miorrelajante.

No presenta tolerancia ni dependencia.

Desventajas:

• Menor eficacia ansiolítica que las benzodiazepinas.

• Su actividad terapéutica se instaura lentamente (2 semanas).

• Poco eficaces en pacientes tratados previamente con BZD.

RA: mareo, aturdimiento, cefalea, nerviosismo. Síntomas disfóricos, pensamientos suicidas.

Interacción: reacciones hipertensivas cuando se asocian a IMAO.



Trastorno del estado de ánimo, transitorio o permanente, caracterizado por sentimientos de abatimiento, infelicidad y culpabilidad, además de provocar una incapacidad total o parcial para disfrutar de las cosas y de los acontecimientos de la vida cotidiana.

Los desórdenes depresivos pueden estar, en mayor o menor grado, acompañados de ansiedad.

Afectan 10-20% de la población adulta.

Riesgo 2-3 veces mayor en mujeres.


Depresión

Clasificación:

1. Inhibidores de la recaptación de aminas biógenas (NA, 5HT)a. Antidepresivos tricíclicos: 1ª generación amitriptilina, nortriptilina,

imipramina, doxepina. 2ª generación: maprotilina, viloxacina, trazodona.

b. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

c. Inhibidor selectivo de la recaptación de NA: reboxetina.

d. Inhibidor de la recaptación de NA y 5-HT.

e. Antagonistas selectivos de los receptores α2- adrenérgicos: mirtazapina

2. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)

3. Otros: Hipérico.


Fármacos antidepresivos

Antidepresivos tricíclicos

1ª generación amitriptilina, nortriptilina, imipramina, doxepina.

2ª generación: maprotilina, viloxacina, trazodona.

AT

– Inhibe la recaptación de NA y 5-HT aumentando la activación de sus receptores (efecto antidepresivo)

– Presentan actividad analgésica (dolores crónicos)

– Tratamiento de la enuresis nocturna (imipramina vía oral, 1 h antes de acostarse)

RA– Al aumentar noradrenalina: taquicardia, temblor, ansiedad

– Al inhibir receptor de histamina: sedación y somnolencia

– Al bloquear receptor alfa-1 adrenérgico: hipotensión ortostática



Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS):

Fluoxetina (Prozac®), Paroxetina (Seroxat ®), sertralina (Besitran ®), citalopram (Seropram ®) escilatopram (Esertia ®).

AT:

– Síndromes depresivos o de ansiedad.

RA:

– Anorexia, intolerancia gastrointestinal.

– Comportamiento suicida en niños y adolescentes.

– Cilatopram y escilatopram: prolongación del intervalo QT.

– En caso de sobredosis son los antidepresivos más seguros: vómitos, agitación y menor riesgo de muerte



Inhibidor selectivo de la recaptación de NA: Reboxetina.

Se utiliza en casos graves de depresión y en los que es necesario mejorar la motivación y la autoestima.Administración oral, elevada unión a proteínas plasmáticas.

RA: – Cardiovasculares: Taquicardia, hipotensión

– Digestivas: sequedad de boca, estreñimiento

– Neurológicas: insomnio

Inhibidor de la recaptación de NA y 5-HT: Venlafaxina, Duloxetina

RA:– Pueden exacerbar la hipertensión.

– Venlafaxina puede exacerbar arritmias ventriculares.

– Duloxetina produce hiperglucemia en diabéticos e insuficiencia hepática mortal en pacientes con enfermedad hepática.



Antidepresivos inhibidores de la recaptación de aminas biógenas

RA: cardiovasculares, anticolinérgicas muscarínicas, aumento de peso, en enfermos con depresión bipolar pueden desencadenar la fase maníaca.

– Los ISRS presentan menos reacciones adversas y son más seguros en casos de intoxicación.

Interacciones: potencian fuertemente los efectos del alcohol: depresión respiratoria (muerte).

AT:

– Síndromes depresivos

– Trastornos de ansiedad: pánico, fobias, bulimia, trastornos obsesivos-compulsivos.

– Dolor crónico

– Enuresis nocturna



Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)

Existen dos isoenzimas:

• IMAO-A: metaboliza NA y 5-HT (tratamiento depresión)

• IMAO-B: metaboliza dopamina (tratamiento parkinson)



Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)

No selectivos (inhiben ambas isoenzimas): Fenelzina, tranicipromina.

Selectivo (IMAO-A): clorgilina, moclobemida.

Aumentan la concentración de NA y 5-HT en el espacio sináptico.

•Se utilizan en casos resistentes a otros antidepresivos y depresiones atípicas.

•De elección cuando exista un componente de anisiedad muy importante (fobias, ataques de pánico, trastornos obsesivos-compulsivos)

R. A:

• Hipotensión ortostática.

• Fatiga, sequedad de boca, estreñimiento.



Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) Fenelzina, tranicipromina; clorgilina, moclobemida.

Interacciones:

–Crisis hipertensivas cuando se ingieren alimentos tiramínicos (quesos fermentados, carnes sazonadas, embutidos, hígado, paté, salmón ahumado, conservas, café,cerveza)

– Simpaticomiméticos de acción indirecta (efedrina, fenilpropanolamina): utilizados como anticatarrales.



Hipérico (hierba de San Juan)

Su actividad se atribuye a flavonoides, hipericinas e hipoforina.

MA:

– Inhibición de la MAO-A y COMT.

– Inhibición de la recaptación de serotonina

AT:

– Depresión

– Ansiedad

– Trastornos del sueño

Interacciones: inductor enzimático del citocromo P-450



La esquizofrenia es un trastorno mental que hasta la actualidad se define según su sintomatología.

• Para su diagnóstico se requiere la presencia de dos ó más de los síntomas siguientes, durante un periodo mayor a un mes:

– Ideas delirantes.

– Alucinaciones.

– Lenguaje desorganizado o incoherente.

– Conductas catatónicas ó gravemente desorganizadas.

– Síntomas negativos: aplanamiento afectivo, alogia, abulia.


Esquizofrenia

• Se utilizan en el tratamiento de esquizofrenia, trastorno paranoide y trastornos neuropsiquiátricos.

• El principal mecanismo de acción de los antipsicóticos clásicos es el bloqueo de receptores dopaminérgicos D2.

• De las cuatro vías dopaminérgicas conocidas en el cerebro, el bloqueo D2 en la vía mesolímbica sería el responsable del resultado terapéutico, el alivio de los síntomas positivos o productivos.

• Los síntomas negativos son consecuencia de una hipoactividaddopaminérgica en la corteza frontal dorso-lateral junto con una hiperactividad serotoninérgica


Fármacos antipsicóticos/neurolépticos

Antipsicóticos clásicos: Clorpromazina, tioridazina, flufenacina, zuclopentixol, haloperidol, droperidol

Los síntomas que mejoran en mayor proporción son los positivos (alucinaciones, fabulaciones, agresividad, agitación)

Bloqueo de receptores dopaminérgicos: D2, D3, D4.

R. A:

• Efectos extrapiramidales (parkinsonismo, discinesia, acatisia.)

• Síndrome neuroléptico maligno (hipertermia, rigidez muscular, alteración de la conciencia). Tto: dantroleno.

• Hiperprolactinemia

• Inhiben la secreción de hormona del crecimiento

• Aumento del apetito



Antipsicóticos clásicos: Clorpromazina, tioridazina, flufenacina, zuclopentixol, haloperidol, droperidol

Interacciones:

–Potencian la acción de otros depresores del SNC

– Pueden retrasar el vaciado gástrico y por tanto la absorción de otros fármacos.



Antipsicóticos atípicos: Clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona , ziprasidona, aripiprazol

Bloqueo de receptores dopaminérgicos D2, antagonistas 5-HT2A y agonista 5-HT1A

• Mayor efectividad en los síntomas negativos

• Baja incidencia de reacciones extrapiramidales.

• Prácticamente no aumentan la concentración de prolactina

RA:

– Clozapina: agrunolocitosis (medicamento de especial control médico).



• Los pacientes psicóticos pueden tener un comportamiento poco colaborador en las sesiones de fisioterapia e incluso rechazar tanto la medicación como la rehabilitación.

• Pueden presentar efectos extrapiramidales y parkinsonismo farmacológico (temblor, rigidez, acinesia) con los antipsicóticosclásicos. También es frecuente la disminución de reflejos por el bloqueo dopaminérgico.

• Los fisioterapeutas pueden detectar las alteraciones motoras en los movimientos involuntarios o en el equilibrio de los pacientes, que deben poner en conocimiento del médico.

• Suelen ser pacientes que rechazan la medicación y por ello, a veces, se administran por otras vías como la intramuscular. No se debe aplicar masaje en la zona de inyección.


Consideraciones

Epilepsia

• Es una afección crónica caracterizada por la repetición de crisis debidas a una descarga excesiva de las neuronas cerebrales (crisis epiléptica). Esta descarga puede quedar circunscrita a un área determinada o propagarse a áreas vecinas, pudiendo diferenciar:

– Parciales: Afectan a un área determinada del cerebro

– Generalizadas: Afectan a ambos hemisferios

En función de si existe pérdida de conciencia se clasifican en:

– Simples: No hay pérdida de conciencia

– Complejas: Se altera el nivel de conciencia


Epilepsia


http://www.juntadeandalucia.es/averroes/~29701428/salud/auxi.htm

FENITOÍNA

Bloquea los canales del sodio voltaje dependientes: inhibe la propagación de actividad eléctrica desde el foco al resto del cerebro.

• Elevada unión a proteínas plasmáticas, cinética no lineal (dosis dependiente)

• Estrecho margen terapéutico: monitorizar sus niveles (10-20 μg/mL).

RA:

– Relacionadas con la dosis: nistagmo, ataxia, visión borrosa, nauseas, somnolencia.

– No relacionadas con la dosis: hipertricosis, hiperplasia gingival.

– Teratogenia (epilepsia es un factor de riesgo de malformaciones congénitas, valorar beneficio/riesgo).


Fármacos antiepilépticos

FENITOÍNA

Interacciones:

– Es inductor enzimático.

– Inhibe su metabolismo: valproato, cloranfenicol, isoniazida.

AT:– Crisis parciales

– Como antiarrítmico



FENOBARBITAL

Barbitúrico de acción prolongada que incrementa la actividad del GABA

• Larga semivida plasmática.


Interacciones:

– Es inductor enzimático

RA:

– Sedación, somnolencia, incapacidad para concentrarse o atender.

– Crisis de porfiria

AT:

– Convulsiones neonatales y profilaxis de convulsiones febriles en niños.

– Crisis generalizadas tónico-clónicas



ÁCIDO VALPROICO

Aumenta los niveles de GABA e inhibe los canales de sodio.

• Elevada unión a proteínas plasmáticas

• Estrecho margen terapéutico: monitorizar sus niveles (50-100μg/mL).

Interacciones:– Es inhibidor enzimático

RA:– Gastrointestinales (nauseas, vómitos), aumento de peso, temblor,

sedación y somnolencia.

– Excepcionalmente hepatitis grave.

AT:– Antiepiléptico de amplio espectro.

– Profilaxis de la migraña

– Tratamiento agudo de la manía.



CARBAMAZEPINA

Bloqueo de los canales de sodio voltaje-dependientes.


Interacciones:

– Es inductor enzimático

– Pueden inducir su metabolismo: fenitoína y fenobarbital

RA:

– Dipoplia,nauseas, vómitos, cefalea.

– Baja teratogenicidad (hipoplasia de uñas)

AT:

– Crisis parciales

– Actividad analgésica: tto de neuralgia del trigémino

– Tratamiento agudo de la manía.



Otros:

1. Benzodiazepinas:

a. Anticonvulsivante en status epilepticus o convulsiones tóxicas (enemas de diazepam, lorazepam IV).

b. Antiepilépticos de uso crónico, Clonazepam: de eleccíon en el Sd. De Lennox-Gastaut.

2. Etosuximida: alternativa en las crisis de ausencias.

3. Lamotrigina: bloqueo canales de Na e inhibe la liberación de neurotransmisores excitatorios. Se utiliza en tratamiento de epilepsia refractaria a otros fármacos.

– RA: reacciones cutáneas que forman parte de un síndrome de hipersensibilidad y se acompañan de fiebre, erupción cutánea, edema facial.



• Los ganglios basales controlan la actividad motora, realizando automáticamente actos motores previamente aprendidos.

• Sus enfermedades expresan:

– Síndromes acinéticos-rígidos: Parkinson, enfermedad de Wilson.

– Síndromes discinéticos (exceso de movimientos involuntarios anormales): coreas, mioclonías, tics y distonías.


Movimientos anormales

Parkinson

• La Enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno neurológico degenerativo (crónico y progresivo) caracterizado degeneración y muerte de las neuronas dopaminérgicas.

• En el sistema nervioso, a nivel de los núcleos extrapiramidales, actúan dos neurotransmisores:

– Dopamina con acción inhibidora

– Acetilcolina con acción excitadora

• En la EP se ha comprobado que hay desequilibrio (disminución dopaminérgica y aumento colinérgico) entre ambos neurotransmisores.

• El tratamiento consiste en la administración de fármacos dopaminérgicos y/o anticolinérgicos para paliar los síntomas.


Parkinson

• Síntomas principales:– Temblor en reposo– La lentitud de movimientos o bradicinesia.– La rigidez o aumento de tono muscular.– Los trastornos posturales.

• Síntomas asociados o secundarios: – Cambios en el tono de voz que se torna más débil.– Cambios en el semblante que se vuelve menos expresivo.– Síntomas psíquicos: ansiedad, depresión y disminución de la líbido.– Trastornos del sueño: insomnio, fragmentación del sueño y sueños vividos.– Síntomas sensitivos: rampas, hormigueos, e incluso, dolor en alguna

extremidad.– Trastornos leves del sistema nervioso autónomo: estreñimiento y aumento de

la sudación.– Alteraciones cutáneas: eczema seborreico, que afecta fundamentalmente la

piel de la cara y el cuero cabelludo.– Disminución del sentido del olfato.


LEVODOPA

Difunde a las neuronas y se convierte en dopamina gracias a la L-aminoácido-aromático descarboxilasa (LAAD).

• El 95% de la levodopa se convierte en dopamina fuera del SNC (reacciones adversas). Por ello se administra junto con inhibidores de LAAD periférica: carbidopa y benserazida.

• Levodopa-benserazida (4:1): Madopar ®

• Levodopa-carbidopa (10:1): Sinemet Plus®

AT: Tratamiento de elección de la EP. No detiene la progresión de la enfermedad, sólo alivia la sintomatología. Al cabo de 5-7 años el tratamiento pierde efecto y aparecen fluctuaciones en la respuesta y se exacerban los efectos adversos.


Antiparkinsonianos

LEVODOPA

RA:

• Nauseas, vómitos (administración de domperidona, no atraviesa BHE)

• Hipotensión, arritmias (tratamiento con beta-bloqueantes)

• Discinesias, distonías (musculatura orofacial en ancianos)

• Alteraciones psiquiátricas: alteraciones del sueño, pesadillas nocturnas, alucinaciones.

Interacciones:

• Bloqueantes dopaminérgicos (antipsicóticos) interfieren en la acción farmacológica de levodopa.


Antiparkinsonianos

Derivados ergóticos: BROMOCRIPTINA, LISURIDA, PERGOLIDA

Activan receptores dopaminérgicos, mejoran el cuadro clínico parkinsoniano (acinesia).

R. A: similares a levodopa pero con mayor frecuencia de alteraciones psiquiátricas.

AT:

• Estadíos tempranos de la enfermedad (solos o asociados a L-dopa).

• Para paliar los fenómenos de fluctuación en la levoterapia.


Antiparkinsonianos

Inhibidores de la COMT: ENTOCAPONA (Comtan®)

Metaboliza a la dopamina(también noradrenalina y adrenalina).

R. A: anemia, trastornos digestivos, orina marrón rojizo.

AT:

• Pacientes con fluctuación de la respuesta. Se administra junto con L-dopa e inhibidores de la LAAD. Aumenta la estabilidad de las concentraciones plasmáticas de la levodopa.


Antiparkinsonianos

Inhibidores de la MAO-B: SELEGILINA(Plurimen®), RASAGILINA

Inhibidor selectivo e irreversible de la MAO-B.

R. A: gastrointestinales, discinesia e insomnio.

AT:

• Estadios iniciales de la enfermedad de Parkinson.

• Coadyuvante de L-dopa en estadios avanzados.


Antiparkinsonianos

Anticolinérgicos de acción central: TRIHEXIFENIDILO (Artane®), BIPERIDENO (Akineton®), PROCICLIDINA (Klemadren®), DIFENHIDRAMINA (Benadryl®) BENZTROPINA.

El bloqueo de los receptores muscarínicos mejora algunos síntomas (temblor y la rigidez)

R. A:

– Sequedad de boca, estreñimiento, visión borrosa, midriasis, retraso en el vaciado gástrico.

– Confusión mental con pérdida de memoria reciente.

AT:

– Estadios iniciales de la enfermedad de Parkinson (control de la rigidez y el temblor).

– Tratamiento de las reacciones extrapiramidales provocadas por bloqueantes dopaminérgicos.


Antiparkinsonianos

Hiperfunción del sistema dopaminérgico nigroestriado.

• Terapéutica dirigida a reducir la actividad dopaminérgica:

1. Fármacos deplecionadores de dopamina: Reserpina.

– No es específica, depleciona también 5-HT y NA y por tanto presenta elevadas reacciones adversas.

2. Fármacos bloqueantes de los receptores postsinápticos de dopamina: haloperidol.

– Pautado a dosis bajas

– Pérdida de eficacia terapéutica con el progreso de la enfermedad


Farmacología de lascoreas y balismos

Espasticidad: alteración de la función motora en la que existe un aumento de la resistencia muscular frente a los movimientos pasivos, que se acompaña de hiperactividad en los reflejos tendinosos.

Baclofeno

• Agonista selectivo de GABAB (GABA: neutrotransmisor inhibidor)

• Reduce la liberación de neurotransmisores inhibidores

• Admon por vía oral e intratecal.

AT:

– Esclerosis múltiple

– Parapléjicos o tetrapléjicos con lesiones medulares por traumatismo

RA: sedación, nauseas


Fármacos antiespásticos

Dantroleno

• Bloquea la liberación de Ca desde el retículo sarcoplásmico: disminución de la contracción del músculo esquelético.

• Administración oral o intravenosa

AT:

– Profilaxis y tratamiento de hipertermina maligna y síndrome neuroléptico maligno (administración intravenosa).

– Hiperespasticidad muscular (esclerosis múltiple, lesión medular, golpe de calor, parálisis cerebral).

RA: hepatotoxicidad, debilidad muscular, somnolencia, diarrea, rash cutáneo


Fármacos antiespásticos

Esclerosis múltiple

Enfermedad desmielinizante, inflamatoria, del SNC de etiología desconocida, asociada a procesos autoinmunes y/o víricos.


La prevalencia de esclerosis múltiple en España, afecta a entre 30.000 y 45.000 personas.

Afecta a tres mujeres frente por cada hombre.

Farmacología de laEsclerosis múltiple

FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD

Fármacos por vía parenteral:

1. Interferon β (Frone®, Rebif®)

2. Glatirámero (Copaxone ®):

• Inhibe la respuesta inmune a antígenos mielínicos.

• Administración SC en esclerosis múltiple de tipo remitente-recidivante.




Fármacos por vía parenteral:

3. Natalizumab (Tysabri ®): anticuerpo monoclonal anti-integrina. Previene la migración de los leucocitos (salvo neutrófilos) y la inflamación mediada por integrinas.

• Administración en perfusión intravenosa en esclerosis múltiple de tipo remitente-recidivante.

• R.A: riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva. Infecciones, mareo, nauseas, urticaria y temblores.




Fármacos por vía oral:

Fingolimod (Gilenya®): inmunosupresor análogo de la esfingosina. Su principal función es la de impedir que los linfocitos, las principales células implicadas en la respuesta inmunitaria, salgan de los ganglios linfáticos y lleguen al sistema nervioso central.

• Administración oral para el tratamiento de esclerosis múltiple remitente recurrente en los que la enfermedad es grave y de rápida evolución, o bien no ha respondido al tratamiento con interferón beta.




Fármacos por vía oral:

Fingolimod (Gilenya®)

R.A: Bradicardia grave(monitorizar la presión arterial, la frecuencia cardíaca y el ECG durante las 6h tras la 1ª administración)

• Interacciones: no se recomienda administrar junto con fármacos que reduzcan la frecuencia cardíaca (antiarrítmicos, beta-bloqueantes)

• Más información: http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2012/docs/NI-MUH_06-2012.pdf



FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO SINTOMÁTICO

Fampridina (Fampyra®)

Bloquea los canales de K mejorando la formación del potencial de acción en los axones desmielinizados.

AT: Mejora de la marcha de los pacientes con esclerosis múltiple con discapacidad motriz.

R.A: Aumento del riesgo de convulsiones.

• Interacciones: no se recomienda administrar junto con fármacos que reduzcan la frecuencia cardíaca (antiarrítmicos, beta-bloqueantes)



FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO SINTOMÁTICO

• Corticoides (metilprednisolona): para el tratamiento sintomático de brotes y exacerbaciones de la enfermedad.

• La espasticidad puede tratarse con miorrelajantes: baclofeno(oral o intratecal) tetrahidrocannabinol+ cannabidiol(Sativex®) además de la rehabilitación.

• Carbamacepina es el tratamiento de elección de las disestesias dolorosas y otras manifestaciones paroxísticas.

• Inmunosupresores: azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina.


Tto de la esclerosis múltiple

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO

• La utilidad de la rehabilitación esta científicamente demostrada por diversos estudios prácticos que evidencian el retraso en la evolución de la discapacidad y las posibles complicaciones, así como la mejora objetiva de las condiciones de los afectados.

• Un programa de rehabilitación que se inicie en las primeras fases evolutivas puede mejorar el estado general del paciente, prevenir complicaciones y contribuir a la educación del afectado y sus familiares sobre la enfermedad y la mejor manera de convivir con ella

• Un buen programa de rehabilitación proporciona beneficios tanto físicos como psicológicos.

• Si la discapacidad evoluciona se introducen progresivamente ayudas técnicas o adaptaciones para las actividades de la vida diaria


Bibliografía y páginas de interés

• FARMACOLOGÍA HUMANA. Jesús Florez. 4ª Edición. Editorial Masson.2003.

• Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios: http://www.aemps.gob.es/laAEMPS/portada/home.htm

• Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria:

http://www.sefh.es/

• Federación Española para la Lucha contra la Esclerosis Múltiple

http://www.esclerosismultiple.com/esclerosis_multiple/index.php

• Guías de práctica clínica FISTERRA: http://www.fisterra.com/

• Federación española de Párkinson: http://www.fedesparkinson.org/index.php?r=site/index&title=home&idm=1


Dudas y consultas


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AUTOEVALUACIÓN:

1. ¿Cuál de los siguientes fármacos se utiliza para combatir los efectos tóxicos de una sobredosis de diazepam?

a. Dantrolenob. Naloxonac. Flumazenilod. Oxazepam

2. ¿Qué fármaco tiene actividad antiepiléptica?a. Fenobarbitalb. Ácido valproicoc. Fenitoínad. Todos los anteriores.


AUTOEVALUACIÓN:

3. ¿Cuál es el tratamiento de elección en ansiedad generalizada?a. Benzodiazepinasb. Antipsicóticosc. Antiepilépticosd. Ninguna de las anteriores

4. Propranolol es el fármaco de elección en:a. Trastornos de ansiedad generalizadab. Pánico de escenac. Pánico a las alturasd. Trastorno obsesivo-compulsivo

5. ¿Qué fármaco se utiliza en el tratamiento de la esclerosis múltiple por vía oral?

a. Betabloqueantes

b. Fingolimod

c. Interferon β

d. b y c


AUTOEVALUACIÓN:

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