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Capitolo 10 Farmacoeconomia e prescrizione di farmaci P. G. Davey, M. Malek, T. Dodd, T. MacDonald 1. La farmacoeconomia nacque, in origine, come sottodisciplina dell’economia sanitaria. Il suo obiettivo ultimo è assistere l’assunzione di decisioni cliniche informate, fornendo informazioni sui costi e le conseguenze di metodi alternativi di trattamento. 2. L’industria farmaceutica ha compreso rapidamente la rilevanza dell’analisi farmacoeconomica per la pianificazione strategica, sia nella fase iniziale di sviluppo dei farmaci sia per determinare i possibili prezzi dei futuri farmaci. Analogamente i fornitori di servizi sanitari e le autorità sanita- rie hanno compreso la potenziale utilità della ricerca sistematica in quest’area per esaminare il le- game tra i costi e la qualità o il valore delle misure individuali di assistenza sanitaria. 3. Il principio fondamentale alla base della valutazione farmacoeconomica dei programmi di tratta- mento è la misurazione simultanea dei costi e degli esiti, in modo che si possano assumere decisioni sulla distribuzione delle risorse tra programmi differenti. 4. Quando si vogliono confrontare i costi e gli esiti di 2 o più misure di sanità pubblica, si possono intraprendere 4 tipi diversi di analisi farmacoeconomica: (1) analisi di minimizzazione dei costi (CMA, cost-minimisation analysis), in cui si confrontano in termini di costi le alternative che per- mettono ugualmente di raggiungere una risposta importante; (2) analisi costo-efficacia (CEA, cost-effectiveness analysis), in cui si confrontano i rapporti costo-risposta in termini di unità fisiche di efficacia; (3) analisi costo-beneficio (CBA, cost-benefit analysis), in cui si confrontano in termini monetari i rapporti costo-risposta di alternative con risposte fondamentalmente diverse; (4) anali- si costo-utilità (CUA, cost-utility analysis), in cui si confrontano i rapporti costo-risposta in termi- ni di benefici come il miglioramento della qualità della vita (QOL, quality of life). 5. In ogni valutazione farmacoeconomica è importante che la prospettiva dell’analisi sia resa esplici- ta fin dall’inizio, cioè dalla prospettiva da cui si stanno valutando i costi e le risposte, se da quella della società, dei servizi sanitari di comunità o dei pazienti. 6. La relazione tra farmacoepidemiologia e farmacoeconomia è importante, perché la farmacoeco- nomia fa forte assegnamento su buoni dati clinici e farmacoepidemiologici. Nonostante le limita- zioni dei database attuali della farmacoepidemiologia a fornire dati sull’utilizzazione dei farmaci e sugli esiti, tali database sono una componente inestimabile nelle analisi farmacoeconomiche. 7. Il processo di valutazione dei costi in farmacoeconomia implica l’identificazione, la misurazione e la valutazione di tutti i costi rilevanti e questa separazione può essere mantenuta attraverso tutta l’analisi. Esiste una variabilità dei costi (e della pratica medica), sia entro sia tra i singoli paesi, ed è importante essere coscienti di ciò quando si interpretano le analisi economiche effettuate in al- tre situazioni. 8. L’analisi decisionale viene utilizzata per identificare i punti di decisione o di incertezza su un pro- gramma di trattamento o per descrivere le conseguenze delle decisioni. Questa tecnica è partico- larmente rilevante per le decisioni che riguardano l’inclusione di farmaci nei prontuari. 9. La qualità della vita per quanto riguarda la salute (HRQOL, health-related quality of life) è una misura di esito appropriata nelle analisi farmacoeconomiche, poiché esamina lo «stato di salute» e consente il confronto dei trattamenti di condizioni cliniche diverse. 10. Esiste una consapevolezza crescente della necessità di una prospettiva di lungo periodo nell’assi- stenza sanitaria, che sia ugualmente basata sui costi e sull’efficienza delle misure terapeutiche in- dividuali. Solo in questo modo tali misure possono essere apprezzate per il valore che assicurano piuttosto che per i costi che generano. Sinossi dei principi importanti

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Capitolo 10

Farmacoeconomia eprescrizione di farmaci

P. G. Davey, M. Malek, T. Dodd, T. MacDonald

1. La farmacoeconomia nacque, in origine, come sottodisciplina dell’economia sanitaria. Il suoobiettivo ultimo è assistere l’assunzione di decisioni cliniche informate, fornendo informazioni suicosti e le conseguenze di metodi alternativi di trattamento.

2. L’industria farmaceutica ha compreso rapidamente la rilevanza dell’analisi farmacoeconomicaper la pianificazione strategica, sia nella fase iniziale di sviluppo dei farmaci sia per determinare ipossibili prezzi dei futuri farmaci. Analogamente i fornitori di servizi sanitari e le autorità sanita-rie hanno compreso la potenziale utilità della ricerca sistematica in quest’area per esaminare il le-game tra i costi e la qualità o il valore delle misure individuali di assistenza sanitaria.

3. Il principio fondamentale alla base della valutazione farmacoeconomica dei programmi di tratta-mento è la misurazione simultanea dei costi e degli esiti, in modo che si possano assumeredecisioni sulla distribuzione delle risorse tra programmi differenti.

4. Quando si vogliono confrontare i costi e gli esiti di 2 o più misure di sanità pubblica, si possonointraprendere 4 tipi diversi di analisi farmacoeconomica: (1) analisi di minimizzazione dei costi(CMA, cost-minimisation analysis), in cui si confrontano in termini di costi le alternative che per-mettono ugualmente di raggiungere una risposta importante; (2) analisi costo-efficacia (CEA,cost-effectiveness analysis), in cui si confrontano i rapporti costo-risposta in termini di unità fisichedi efficacia; (3) analisi costo-beneficio (CBA, cost-benefit analysis), in cui si confrontano in terminimonetari i rapporti costo-risposta di alternative con risposte fondamentalmente diverse; (4) anali-si costo-utilità (CUA, cost-utility analysis), in cui si confrontano i rapporti costo-risposta in termi-ni di benefici come il miglioramento della qualità della vita (QOL, quality of life).

5. In ogni valutazione farmacoeconomica è importante che la prospettiva dell’analisi sia resa esplici-ta fin dall’inizio, cioè dalla prospettiva da cui si stanno valutando i costi e le risposte, se da quelladella società, dei servizi sanitari di comunità o dei pazienti.

6. La relazione tra farmacoepidemiologia e farmacoeconomia è importante, perché la farmacoeco-nomia fa forte assegnamento su buoni dati clinici e farmacoepidemiologici. Nonostante le limita-zioni dei database attuali della farmacoepidemiologia a fornire dati sull’utilizzazione dei farmacie sugli esiti, tali database sono una componente inestimabile nelle analisi farmacoeconomiche.

7. Il processo di valutazione dei costi in farmacoeconomia implica l’identificazione, la misurazione ela valutazione di tutti i costi rilevanti e questa separazione può essere mantenuta attraverso tuttal’analisi. Esiste una variabilità dei costi (e della pratica medica), sia entro sia tra i singoli paesi, edè importante essere coscienti di ciò quando si interpretano le analisi economiche effettuate in al-tre situazioni.

8. L’analisi decisionale viene utilizzata per identificare i punti di decisione o di incertezza su un pro-gramma di trattamento o per descrivere le conseguenze delle decisioni. Questa tecnica è partico-larmente rilevante per le decisioni che riguardano l’inclusione di farmaci nei prontuari.

9. La qualità della vita per quanto riguarda la salute (HRQOL, health-related quality of life) è unamisura di esito appropriata nelle analisi farmacoeconomiche, poiché esamina lo «stato di salute»e consente il confronto dei trattamenti di condizioni cliniche diverse.

10. Esiste una consapevolezza crescente della necessità di una prospettiva di lungo periodo nell’assi-stenza sanitaria, che sia ugualmente basata sui costi e sull’efficienza delle misure terapeutiche in-dividuali. Solo in questo modo tali misure possono essere apprezzate per il valore che assicuranopiuttosto che per i costi che generano.

Sinossi dei principi importanti

Solo alcuni anni fa pochissime persone avrebberoavuto familiarità con la disciplina della farmacoe-conomia o avrebbero riconosciuto la sua rilevanzarispetto alla pratica clinica di ogni giorno. Tuttaviac’è stata una rivoluzione silente nel pensiero, se nonancora nella pratica, della medicina, con l’invasio-ne degli economisti sanitari nei territori preceden-temente occupati solo dai clinici. Gli studi di valu-tazione economica stanno crescendo esponenzial-mente.[1] Che l’intrusione non sia stata interamen-te benvenuta da parte dei clinici è abbastanza com-prensibile, date le differenze filosofiche e metodo-logiche tra le 2 discipline, per non menzionare laperdita del potere monopolistico dei clinici di fron-te a una disciplina come l’economia, con la sua no-toria reputazione imperialistica. Però l’ingresso del-l’economia nella medicina non è stato privo di be-nefici. Le 2 discipline hanno guadagnato dall’espe-rienza, hanno mutuamente arricchito le loro meto-dologie di ricerca e, gradualmente, stanno venendoa qualche forma di accordo. Il risultato di tale scam-bio comprende, per esempio, gli economisti che usa-no la metodologia di confrontare i paesi per studiaregli effetti dell’adozione di strategie economiche si-mili, un metodo di ricerca utilizzato dai clinici con-frontando pazienti con condizioni simili per studia-re l’efficacia degli interventi medici.[2] Lo scambio,perciò, non è solo nella direzione dall’economia allamedicina e la comunità scientifica ha tratto benefi-cio dallo scambio di idee, metodi e dibattito su ar-gomenti di mutua importanza.

Questo capitolo fornisce una panoramica degli ar-gomenti e della teoria che stanno alla base della far-macoeconomia e indica il modo in cui essi possonoessere applicati in pratica alle decisioni sulla tera-pia farmacologica. L’obiettivo ultimo della farma-coeconomia è assistere le decisioni cliniche infor-mate e qui vengono forniti alcuni esempi pratici chespiegano il legame tra la presentazione dei risulta-ti farmacoeconomici e l’assunzione delle decisioni.Inoltre viene discussa l’importanza delle misure diesito in relazione ad alcuni comuni indici corrente-mente applicati per determinare l’impatto degli in-terventi medici sulla qualità della vita dei pazienti.

1. Evoluzione della farmacoeconomia

La farmacoeconomia è un sottoinsieme dell’econo-mia sanitaria ed è un risultato di tale disciplina chesta diventando maggiorenne attraverso il consoli-damento e la diversificazione. L’economia sanitaria,come branca dell’economia, è essa stessa relativa-mente giovane. Per essa si possono trovare pochi ri-ferimenti bibliografici sistematici prima della metàdegli anni Sessanta e il primo libro su questo argo-mento fu pubblicato nel 1973.[3]

Le premesse su cui si basano sia l’economia sa-nitaria sia la farmacoeconomia sono praticamenteidentiche a quelle dell’economia generale. Il pro-blema centrale dell’economia è trovare una solu-zione socialmente accettabile alle richieste illimi-tate delle persone e alla limitata capacità della so-cietà di rispondere a tali richieste con la produzio-ne di beni e servizi, cioè, «l’economia è lo studio dicome la società decide cosa produrre, come e perchi».[4]

È importante notare che questa definizione enfa-tizza il ruolo della società e la visione societaria sucosa, come e per chi sono prodotti beni e servizi. Unadefinizione estesa di economia fornita da Samuel-son contiene tutti questi elementi più altri, cioè «l’e-conomia è lo studio di come gli uomini e la societàfiniscono per scegliere, con o senza l’uso del dena-ro, di impiegare scarse risorse produttive che po-trebbero avere usi alternativi, di come produconovarie merci e le distribuiscono per il consumo, orao in futuro, tra varie persone o gruppi nella società.Essa analizza i costi e i benefici del migliorare i mo-delli di allocazione della risorse».[5]

Alcuni degli importanti argomenti sollevati nelladefinizione precedente sono fonte ricorrente di con-fusione ed equivoci su cosa fa l’economia. Essi sono:

1) Le risorse sono ovunque limitate, non importaquanto la società sia ricca.

2) Ci sono richieste illimitate in competizione suqueste limitate, scarse, risorse produttive.

3) Le persone e la società possono scegliere comeusare le risorse per la produzione, la distribuzioneo per altri scopi.

4) Con ciascuna scelta, interviene un costo ad essaassociato. Il costo è che le risorse, una volta usate,non possono essere usate di nuovo o, per essere piùprecisi, c’è un «costo-opportunità» associato con ledecisioni economiche. Il «costo-opportunità» è l’am-montare perduto non utilizzando le risorse econo-miche (lavoro, capitale, immobili, capacità dirigen-ziali, ecc.) nel miglior modo alternativo.

5) Lo scopo dell’economia è definire l’uso più ef-ficiente delle nostre risorse limitate, riconoscendo icosti associati alle scelte effettuate. L’economia sa-nitaria è la disciplina dell’economia applicata al cam-po della sanità e, come tale, è qualcosa di più di unaborsa degli attrezzi, è un modo di porsi davanti aiproblemi e di affrontarli.[6] L’economia sanitariatratta l’assistenza sanitaria come una merce qual-siasi, ma riconosce il fatto che esistono sostanzialidifferenze tra l’assistenza sanitaria e altri beni eco-nomici tradizionali.[7]

Com’è stato indicato in precedenza, la farma-coeconomia fu istituita, in origine, come sottodi-sciplina dell’economia sanitaria, e ci sono ancoraeconomisti sanitari che vedono la crescita della far-macoeconomia come una superspecializzazione non

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necessaria. Essendo una disciplina ancora in corsodi evoluzione, qualunque definizione risulterebbesuperata nel tempo in cui viene pubblicato questolibro. Le prime definizioni di farmacoeconomia siconcentrano in modo molto limitato su «l’analisidei costi della farmacoterapia per i sistemi di assi-stenza sanitaria e per la società».[8] Questo mododi intendere la ricerca farmacoeconomica riguardasolamente i costi e non considera i risultati dell’u-so dei prodotti farmaceutici. Altri hanno una visio-ne molto più ampia dei compiti della ricerca far-macoeconomica, cioè l’accertamento delle impli-cazioni di esiti e costi progettati dei prodotti far-maceutici, per decidere se continuare o interrom-pere lo sviluppo di un farmaco e per la strategia glo-bale di determinazione del prezzo.[9] Questa defi-nizione estesa ha il vantaggio di incorporare la ri-cerca farmacoeconomica nel processo di sviluppodei farmaci dall’esordio (prima della fase I) alla faseIV, in cui si intraprende la sorveglianza post-market-ing.

Naturalmente il ruolo della farmacoeconomia nonrimane lo stesso durante le diverse fasi dello svi-luppo dei farmaci. Per esempio, durante le primefasi aiuta a identificare le opzioni commercialmen-te praticabili, mentre negli stadi più avanzati con-sente l’assunzione di decisioni informate rispetto al-l’uso appropriato dei farmaci che sono in corso disviluppo. Perciò la farmacoeconomia è uno stru-mento di controllo che può essere applicato a deci-sioni strategiche e operative riguardanti lo svilup-po, la produzione o il consumo dei farmaci. Nellefasi precoci l’attenzione si concentra nell’assunzio-ne di decisioni informate sullo sviluppo dei prodot-ti (essenzialmente, decisioni del tipo «procedere/nonprocedere») mentre, nelle ultime fasi, l’attenzionesi sposta sulla prescrizione e l’utilizzazione razio-nali. L’obiettivo complessivo è assicurare l’uso il piùpossibile efficiente di risorse limitate.

2. Aspetti della farmacoeconomiaattinenti l’industria farmaceutica

L’industria farmaceutica svolge un ruolo impor-tante nella società, che secondo alcuni è spropor-zionato rispetto alla sua dimensione.[10,11] La suaimportanza deriva dalla sua responsabilità con-giunta con quella degli operatori sanitari per il man-tenimento della salute, che di per sé è un bene pre-zioso, ma anche dal fatto che è un determinante im-portante della produttività di risorse umane nel-l’economia.[12]

Specificamente ci si attende che l’industria scoprae sviluppi nuovi farmaci, che essa poi trasforma inprodotti terapeutici utili nel modo più rapido e si-curo possibile, sostenendo costi di ricerca e svilup-

po (R&D) molto alti nel corso del processo (vedianche cap. 11). Ci si attende poi che essa intrapren-da la produzione e la distribuzione di tali prodotti.All’interno di queste funzioni esistono opportunitàper le singole imprese di sfruttare il mercato con im-perfezioni dell’informazione o a causa di alcune par-ticolari caratteristiche del mercato.

2.1 Fattori che influenzano la domanda diprodotti farmaceutici

Una delle caratteristiche più singolari del mercatofarmaceutico è che, in molti paesi, l’accesso ai far-maci è controllato dal servizio sanitario. Ne conse-gue che la funzione di domanda per i prodotti far-maceutici soggetti a prescrizione implica una inso-lita separazione del consumatore da chi prende ledecisioni. Informazione imperfetta per il paziente(il consumatore) vuol dire che la sua conoscenzadelle proprietà terapeutiche o di altro tipo sui pro-dotti farmaceutici sono inadeguate per determina-re quale trattamento è necessario, quali farmaci sonodisponibili e in quali forme e dosaggi. Perciò il pa-ziente si rivolge al clinico che agisce da agente, daesperto con la necessaria conoscenza. È il clinicoche consiglia quale prodotto è appropriato per cia-scun caso.

La domanda di prodotti farmaceutici è una do-manda derivata, in quanto essi sono richiesti per ibenefici che ci si attende forniscano (non per il lorovalore intrinseco, nel senso che la domanda di au-tomobili è derivata dalla domanda di trasporto) eanche una domanda guidata, perché il paziente nonha altra scelta che prendere il farmaco prescritto onessun altro. Poiché i farmaci spesso sono una ne-cessità, la domanda di prodotti del paziente è qua-si completamente indipendente dal prezzo fino a li-velli di prezzo proibitivamente alti. In termini piùsemplici, un aumento di prezzo non spingerà fuoridal mercato molti clienti, mentre una diminuzionedi prezzo può non attrarre clienti nel mercato.

Pochissimi prodotti farmaceutici sono appropria-ti per il trattamento di più di un numero limitato disituazioni mediche, cioè essi sono malattia-specificicon limitate possibilità di sostituzione. Perciò il mer-cato farmaceutico è formato da un gran numero disottomercati, spesso di dimensioni ridotte. La do-manda potenziale per un farmaco o per un gruppodi farmaci affini dipende dal bisogno totale di me-dicamenti per la particolare malattia che essi pos-sono trattare. L’effettiva domanda totale con datiprezzi di farmaci, però, può essere inferiore alle rea-li necessità totali se i pazienti non hanno accessoallo stato sociale o non hanno risorse sufficienti perottenere i farmaci. In alternativa la domanda tota-le effettiva può eccedere i reali bisogni totali se allepersone vengono prescritti tali prodotti quando que-

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sti ultimi non sono appropriati o necessari. Il realemercato al riguardo comprende la domanda totaleeffettiva di farmaci da parte dei pazienti che hannoconsultato un medico o che hanno un disturbo peril quale un medico può essere convinto a prescrive-re il particolare farmaco.[11]

Tale anelasticità dei prezzi è rinforzata dall’iso-lamento dei clinici in questo mercato. Quando deveassumere una decisione, il clinico si preoccupa del-l’efficacia clinica, della sicurezza e della qualità. Es-sendo colui che assume le decisioni e non il com-pratore, il clinico non è interessato in primo luogoai prezzi. In un mercato in cui possono essere pre-senti vari prodotti identici che vengono offerti aprezzi molto diversi, il medico può scegliere quel-lo che è considerato il migliore, spesso senza occu-parsi del prezzo. Per stare al passo con tutti gli svi-luppi più recenti di prodotti, indicazioni, formula-zioni e dosaggi, i clinici fanno affidamento su variefonti di informazione, una delle quali è la lettera-tura promozionale prodotta dall’industria farma-ceutica. Poiché il clinico pone al primo posto l’effi-cacia clinica, la sicurezza e la qualità, la disponibi-lità di materiale promozionale può spostare la «cur-va di domanda» dei clinici da un prodotto a un al-tro, senza alcun riferimento al prezzo. Il clinico hascarsa motivazione a prescrivere il prodotto a prez-zo più basso disponibile sul mercato né gli vieneformalmente richiesto di essere a conoscenza deiprezzi.

2.2 Fattori che influenzano la fornitura diprodotti farmaceutici

Sebbene nell’industria farmaceutica la domandanon sia elastica rispetto ai prezzi, non necessaria-mente ne consegue che esista un monopolio. Conalcune eccezioni, i farmaci non sono costosi per iproduttori e, rispetto ad altri tipi di industria, nonci sono da fare grandi economie di scala in riferi-mento alla produzione di farmaci.[11,13] La costan-te crescita del numero di imprese coinvolte nellaproduzione di farmaci dopo la scadenza dei bre-vetti suggerisce che, a questo livello, esiste una pie-na concorrenza. Rispetto alla produzione di farmacigenerici, lo sviluppo di nuovi farmaci rappresentaun progetto a rischio più alto che può tenere lon-tane dall’ingresso nel mercato le imprese più pic-cole; in ogni caso le imprese innovative continua-no a crescere. In generale, perciò, sembra che le eco-nomie di scala non siano più una barriera all’in-gresso nel mercato farmaceutico rispetto a qua-lunque altra industria. Perciò sembra che la pienaconcorrenza sia una possibilità plausibile e deside-rabile nonostante una domanda che non tiene con-to dei prezzi.

2.2.1 Requisiti per raggiungere un adeguatorendimento degli investimenti in ricerca esviluppo

Se i prezzi fossero mantenuti vicini ai costi di pro-duzione, il rendimento degli investimenti in ricer-ca e sviluppo da parte delle imprese innovative sa-rebbe trascurabile. Mentre un’impresa potrebbe in-vestire miliardi in ricerca e sviluppo, un’altra puòentrare nel mercato, copiare prodotti esistenti a uncosto marginale e venderli a prezzi molto più bas-si. Se ciò avvenisse, non ci sarebbero incentivi perintraprendere, da parte delle imprese innovative, lericerche costose e di lunga durata che stimolanol’industria. La società soffrirebbe del fatto che nonsi rendono disponibili nuovi trattamenti farmaco-logici, con l’eccezione delle scoperte delle struttu-re di ricerca accademiche e governative. Tuttaviaqueste ultime tendono a essere fortemente limita-te da una carenza di risorse finanziarie; di conse-guenza il numero di scoperte probabilmente si ri-durrebbe drammaticamente mentre i tempi di svi-luppo potrebbero aumentare in modo considere-vole.

2.2.2 Protezione brevettuale

Il sistema dei brevetti viene usato dall’industria far-maceutica innovativa per assicurarsi rendimenti van-taggiosi e per incoraggiare la continuità di ricerca esviluppo. Un brevetto conferisce al suo possessoreil diritto specifico di escludere altri, per un periododefinito dopo il deposito del brevetto, dall’usare perscopi commerciali la tecnologia protetta. Esso assi-cura all’impresa che ha prodotto qualcosa di inno-vativo un monopolio temporaneo sulla fornitura diun prodotto o di un processo. Si tratta di un privile-gio temporaneo, altrimenti un monopolio continuodei prezzi potrebbe provocare gravi inefficienze. Esi-ste una delicata linea di separazione a proposito del-la durata della protezione brevettuale. Se il privile-gio viene concesso troppo a lungo, si potrebbero ve-rificare inefficienze indotte da un monopolio deiprezzi; d’altra parte, se il periodo di protezione ètroppo breve, ci saranno inefficienze causate da ina-deguata innovatività.

Il privilegio brevettuale introduce una barrieraall’ingresso e perciò restringe la concorrenza sulversante del rifornimento del mercato farmaceuti-co. Il processo di ricerca e sviluppo è un fattore de-terminante di primo piano del comportamento con-correnziale poiché determina la potenziale forza dimercato di un’impresa, ma mette anche in movi-mento le forze che possono dare luogo, nel futuro,a un comportamento di attribuzione concorrenzia-le dei prezzi.[14]

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2.2.3 Pressioni concorrenziali sulla ricerca

Nella realtà i nuovi farmaci di successo possonomantenere una posizione dominante per circa 5anni, dopo i quali possono essere sostituiti da un ri-vale presumibilmente migliore.[15] Questo può es-sere un farmaco con un meccanismo d’azione simi-le, ma con vantaggi potenziali in termini di sicurez-za (per esempio, l’introduzione della ranitidina dopola cimetidina), oppure può essere un farmaco conun nuovo meccanismo d’azione e proprietà tera-peutiche simili (per esempio, l’introduzione dell’o-meprazolo dopo la ranitidina). Quando un’impre-sa scopre un nuovo composto che diventa un nuo-vo prodotto di primaria importanza, altri intensifi-cheranno la ricerca nelle stesse aree, forse miglio-rando il prodotto originale fino a che esso è messo«fuori concorrenza» nel mercato. Questa ricercacompetitiva può rendere benefici alla società fa-cendo crescere le opportunità di scoperte significa-tive; tuttavia ci sono possibili svantaggi derivantidalla duplicazione degli sforzi di ricerca e sviluppo.

2.2.4 Joint ventures e accordi commerciali

A causa dei costi elevati di ricerca, sviluppo e com-mercializzazione, per raggiungere il successo nel-l’industria farmaceutica sono necessarie grandi ri-sorse finanziarie. Anche se le imprese più piccolepossono fare scoperte innovative, l’attuale clima con-correnziale è tale per cui le imprese piccole spessonon hanno le risorse finanziarie per sviluppare ecommercializzare rapidamente le loro scoperte. Diconseguenza c’è stato un numero considerevole dijoint ventures e di accordi commerciali con societàpiù grandi. Queste società più grandi quindi domi-nano il mercato, diventando multinazionali in que-sto processo. Poiché la domanda di prodotti farma-ceutici è globale e i costi coinvolti sono considere-voli, è nell’interesse delle imprese trarre vantaggio

da questo enorme potenziale del mercato e svilup-pare un carattere multinazionale.

2.2.5 Probabilità di successo nello sviluppo dinuovi composti

È stato stimato che su circa 10 000 preparazioni chepossono essere sintetizzate e studiate per un po-tenziale impiego terapeutico, solo 20 passeranno allafase preclinica.Tra questi 20 composti, solo 10 com-pleteranno con successo questa fase e saranno sot-toposti alla revisione dell’autorità sanitaria (peresempio, FDA) per l’ammissione agli studi clinici.Dagli studi di fase I, 5 composti passeranno agli stu-di di fase II, dei quali solo 2 saranno ammessi aglistudi di fase III. Dopo tutto ciò, solo un prodottopuò essere proposto dall’impresa per l’approvazio-ne come nuovo farmaco e può sperare di raggiun-gere il mercato (tabella 10.1).[16] La percentuale dinuove entità chimiche esaminate in ciascuno stadiodiminuisce man mano che vengono scoperte le va-rie caratteristiche dei composti e i prodotti vengo-no abbandonati a causa di effetti avversi o di altrecaratteristiche indesiderabili.

Per le imprese, non solo è piccola la probabilità diavere un nuovo composto sul mercato, ma è addi-rittura esigua la probabilità che quel prodotto di-venga un successo e compensi gli investimenti di ri-cerca e sviluppo. Si stima che, per un composto stu-diato per l’attività biologica, c’è 1 probabilità su 4000di diventare un farmaco commercializzato, 1 su21 000 di avere un moderato successo e 1 su 60 000di avere un forte successo.[18]

2.3 Applicazioni della farmacoeconomia

La duplicazione delle procedure di ricerca e svi-luppo e la produzione di farmaci «me too» [lette-ralmente: farmaci «anch’io», cioè appartenenti allastessa serie chimica e classe terapeutica, N.d.R.] im-

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Tabella 10.1. Fasi dello sviluppo dei farmaci, loro durata media e costo approssimativo (Anon;[16] DiMasi etal.[17]). La durata di ciascuna fase è basata su uno studio relativo sia a composti di successo sia a compostisenza successo e include una certa sovrapposizione tra le fasi

Fase dello sviluppo Tempo tra la fase e l’inizio Costi capitalizzati attesi Numero approssimativo di compostidel farmaco dell’approvazione (mesi) (milioni di $US nel 1987) che completano il processo

Screening dei composti e Non quantificato 155,6 10 000 sottoposti a screeningsperimentazione preclinica 20 sottoposti a sperimentazione preclinicaper giungere all’approvazione 10 approvati per gli studi cliniciper gli studi clinici

Studi clinici di fase I 98,9 17,8 10 composti accedono agli studi clinici

Studi clinici di fase II 82,7 21,4

Tossicologia animale a 78,8 8,9lungo termine e riproduttiva

Studi clinici di fase III 60,2 27,1 1 composto completa gli studi clinicie viene proposto per la registrazione

plica una perdita di ricchezza, dati gli enormi costiesistenti nel processo di ricerca e sviluppo. La per-dita di ricchezza è dovuta all’opportunità del costodi produzione dei «me too» che utilizza scarse ri-sorse produttive, che potevano essere assegnate allaproduzione di prodotti genuinamente utili. Pertan-to l’uso strategico della farmacoeconomia negli sta-di precoci dello sviluppo dei farmaci mette a di-sposizione un nuovo meccanismo per prevenire lospreco di risorse e reindirizzare tali risorse versoaree socialmente più desiderabili e commercial-mente più vitali. Ciò farà sì che quello che è otti-male da un punto di vista commerciale risulti otti-male anche dal punto di vista dei consumatori. Diconseguenza la farmacoeconomia è una componentevitale della gestione dei rischi nelle fasi di sviluppo,produzione e commercializzazione dei prodotti far-maceutici.

3. Definizione di termini e metodologia dibase della valutazione economica

Gli economisti sono molto amanti dell’uso di mo-delli per descrivere e analizzare i problemi del mon-do reale. Un modello economico è un quadro sem-plificato della realtà e fornisce un utile schema percomprendere la natura di importanti parametri im-plicati nel raggiungimento di un certo esito. Un sem-plice modello economico usato per descrivere i pro-cessi di produzione è la funzione di produzione, incui alcuni fattori di produzione vengono combinatiassieme per produrre alcuni prodotti (figura 10.1).La stessa analogia può essere applicata a qualsiasiprogramma di assistenza sanitaria, sia a livello lo-cale, nazionale o internazionale o persino a livelloindividuale.

Nel contesto dell’assistenza sanitaria, i fattori nelprocesso di produzione comprendono il lavoro (per-sonale medico, personale ausiliario, professioni col-legate alla sanità, personale amministrativo, ecc.),apparecchiature, edifici e beni di consumo come i

farmaci. All’interno del riquadro ombreggiato nel-la figura 10.1, tali fattori sono combinati e organiz-zati per fornire determinati livelli di assistenza cheporteranno a un miglioramento dello stato di salu-te della popolazione per la quale il programma èstato progettato, che può essere rappresentata daun singolo paziente o da un segmento della popo-lazione o dall’intera popolazione nazionale. Il prin-cipio fondamentale che sta alla base della valuta-zione economica dei programmi sanitari è relativa-mente semplice, poiché essa cerca di identificare, mi-surare e valutare simultaneamente i loro costi e i loroesiti. La misurazione simultanea dei costi e degli esi-ti è la chiave per comprendere lo scopo e addirittu-ra la ragion d’essere della valutazione economica.L’obiettivo finale della valutazione economica è for-nire un ventaglio di scelte per assumere decisionisulla destinazione delle risorse tra differenti pro-grammi. Per fare ciò l’analisi deve includere i costie gli esiti sanitari di almeno 2 alternative, altrimen-ti la valutazione sarà solo parziale e incompleta (fi-gura 10.2).

Poiché esistono potenziali conflitti di interesse tradifferenti parti della popolazione e/o tra la maggio-ranza della popolazione e una minoranza, è impor-tante rendere chiara la prospettiva dell’analisi pri-ma di optare per un determinato tipo di analisi. Lasemplice domanda da porsi è «da quale punto di vi-sta si stanno valutando i costi e gli esiti»? Dal pun-to di vista di un medico di medicina generale o diun amministratore di ospedale? Si possono ottene-re risposte diverse alla stessa domanda da differen-ti gruppi di interesse, perché le categorie di costo daincludere sono diverse tra un gruppo e l’altro. Dalpunto di vista dei pazienti non è importante se il co-sto relativo di una terapia è molto alto rispetto allaterapia alternativa, ma un amministratore di ospe-dale può avere un punto di vista notevolmente di-verso. Idealmente l’analisi dovrebbe sempre inclu-dere il punto di vista della società, confrontando intal modo il costo sociale con le conseguenze socia-li di programmi alternativi.

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Fattore(costo)

Prodotto(conseguenze)

Da qualepunto di vista?

Programma diassistenza sanitaria

Figura 10.1. Un semplice modello di analisi economica dell’assistenza sanitaria.

3.1 Tipi di valutazione economica

Esistono 4 tipi di valutazione economica, i quali pos-sono essere tutti applicati ai prodotti farmaceutici.In ordine di livello di elaborazione e di complessità,essi sono:

• analisi di minimizzazione dei costi (CMA);

• analisi costo-efficacia1 (CEA);

• analisi costo-beneficio (CBA);

• analisi costo-utilità (CUA).

L’obiettivo finale di tutti i 4 metodi è confronta-re il costo e l’esito di regimi alternativi, idealmentegenerando un solo indice o rapporto costo/esito. Gliargomenti correlati al costo e ai modelli di costo

sono trattati più avanti nel paragrafo 6. La naturadella misura di esito è l’importantissimo fattore chedetermina il livello sia di complessità sia di elabo-razione nonché l’affidabilità e la validità di un con-fronto tra regimi alternativi.

3.1.1 Le componenti comuni di tutte le analisieconomiche

Un’analisi economica completa deve sempre ri-spondere alle 2 domande seguenti:

1) Sono state prese in considerazione 2 o più al-ternative?

2) Sono stati presi in considerazione sia i costi siale conseguenze di ciascuna alternativa?

Se la risposta a una delle due domande è no, lostudio non è un’analisi economica completa (figura10.2). È necessario considerare due o più alternati-ve, diversamente l’analisi è semplicemente una de-scrizione dei costi e degli esiti.

3.1.2 Analisi di minimizzazione dei costi (CMA)

In questo tipo di analisi l’esito principale al centrodell’interesse è lo stesso e viene raggiunto ugual-mente dai regimi alternativi, consentendo così a chivaluta il programma di concentrarsi sul lato dell’e-quazione concernente il costo e di scegliere l’alter-nativa che ha i costi minori. Un esempio è rappre-

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1 In italiano, i due termini della lingua inglese, efficacy edeffectiveness si traducono entrambi «efficacia», ma il signifi-cato non è identico: efficacy riguarda l’efficacia in senso stret-to (il farmaco, l’intervento, il trattamento funzionano nelmodo previsto); effectiveness riguarda il risultato complessi-vo, spesso a lungo termine (guarigione, eventi morbosi evi-tati nei trattamenti preventivi, ecc.). Qualcuno traduce ef-fectiveness in «efficacia epidemiologica» ed efficacy in «effi-cacia clinica». In questo capitolo effectiveness (che ricorre piùfrequentemente) è stato tradotto «efficacia» e le poche vol-te che l’autore ha usato efficacy si è tradotto in «efficacia cli-nica». [N.d.R.]

No

No

Sono esaminati sia i costi (fattori) e leconseguenze (prodotti) delle alternative?

Sono confrontate2 o più alternative?

Esamina solole conseguenze

Esaminasolo i costi

1. Valutazione parziale 2. Valutazione parziale

3. Valutazione parziale 4. Analisi economica completa

• Analisi costo-minimizzazione• Analisi costo-efficacia• Analisi costo-utilità• Analisi costo-beneficio

Descrizione costo-esito

a) Valutazionedell’efficaciaclinica odell’efficaciaepidemiologica

b) Analisi delcosto

a) Descrizione dell’esito

b) Descrizione del costo

Figura 10.2. Distinzione tra analisi economica parziale e completa basata sulla risposta a 2 domande: (1) L’analisi confronta 2 o più alternative? (2) L’a-nalisi include sia i costi sia gli esiti?

sentato dagli interventi chirurgici minori per gli adul-ti che possono essere eseguiti con procedure ospe-daliere o ambulatoriali, senza alcuna differenza si-gnificativa dell’esito clinico. A parità di tutti gli al-tri fattori, l’efficienza economica richiede che ven-ga scelta l’opzione che consente il numero massimodi interventi chirurgici con un determinato stanzia-mento. La chiave per il successo della minimizza-zione dei costi è che, prima di eseguire l’analisi, bi-sogna dimostrare che le opzioni a confronto hannouguale efficacia clinica. Inoltre, anche se le 2 opzio-ni devono raggiungere allo stesso modo l’esito prin-cipale allo studio, esse possono dare luogo anche adaltri esiti diversi tra loro. Per esempio, un interven-to chirurgico ambulatoriale può essere eseguito conuna quantità più alta di anestesia locale o regiona-le rispetto a un intervento ospedaliero e ciò può por-tare a differenze negli effetti avversi transitori. Un’a-nalisi di minimizzazione dei costi dovrebbe quanti-ficare i costi derivanti da tali differenze della tecni-ca anestetica, assumendo che l’esito dell’interventosia identico.

Perciò la minimizzazione dei costi è più di unasemplice analisi dei costi. Essa contiene l’assuntoesplicito che le 2 alternative raggiungano l’esito pri-mario in modo uguale e può includere informazio-ni aggiuntive per analizzare l’assunto che «tutti glialtri fattori sono uguali».

3.1.3 Analisi costo-efficacia (CEA)

In questo tipo di analisi l’esito primario al centrodell’interesse è uno solo ed è comune a tutte le al-ternative, ma programmi diversi hanno differentitassi di successo nel raggiungere tale esito comune.Per esempio, se l’esito che interessa è l’allungamentodella vita, 2 regimi diversi A e B possono avere co-sti diversi (A costa X e B costa Y) e allungare la vitain misura diversa (A produce un guadagno di M annidi vita, B produce un guadagno di N anni di vita).

Sarebbe possibile costruire i rapporti costo/esitodi X/M e Y/N e confrontare così i 2 regimi A e B intermini di costo per anno di vita guadagnato. In al-ternativa M/X può essere usato come anni di vitaguadagnati per unità monetaria (sterline, dollari,ecc.) spesa con ciascun regime. Questo processo puòfornire rapporti medi per aiutare ad assumere deci-sioni nell’attribuzione delle risorse.

Se possibile, per eseguire confronti è preferibileusare rapporti costo-efficacia marginali (o incre-mentali). Con tutta probabilità i rapporti marginalisarebbero diversi dalle medie. La costruzione di rap-porti marginali dovrebbe tenere conto di cosa sa-rebbero i costi e gli esiti se fosse introdotta un’ulte-riore unità di produzione. Se è noto che il regime Bè sia più costoso sia più efficace del regime A, la do-manda per chi assume le decisioni è se spostare o

no le risorse da A a B. In questo caso il costo per ul-teriore anno di vita salvato dal regime B si può cal-colare come:

La differenza tra il costo medio e quello margi-nale è trattata in maggiore dettaglio nel paragrafo7.1.

3.1.4 Analisi costo-beneficio (CBA)

In questo caso lo scopo è lo stesso del tipo di ana-lisi precedente, cioè costruire rapporti costo/esito(medi e incrementali) per confrontare regimi al-ternativi. Tuttavia l’analisi costo-efficacia non puòessere applicata perché le alternative raggiungonoesiti fondamentalmente diversi. Per esempio, unoallunga la vita e migliora la qualità della vita (peresempio, l’impianto di un by-pass coronarico) men-tre l’altro migliora solo la qualità della vita (peresempio, la sostituzione dell’articolazione dell’an-ca). Per confrontare esiti diversi (alcuni positivi, al-cuni negativi come effetti avversi, tossicità o rea-zioni avverse ai farmaci) bisogna avere un denomi-natore comune che sia stabile, plausibile, coerentee comprenda la maggior parte possibile degli esiti,se non addirittura tutti. Nell’analisi costo-beneficio,il denominatore comune per la conversione è il de-naro. Le conseguenze positive e negative degli in-terventi medici sono espresse in termini monetarie aggregate per costruire rapporti costo-beneficioconfrontabili. Spesso gli operatori sanitari hannoun istintivo disagio ad attribuire un valore finan-ziario alla sofferenza umana; tuttavia la funzionedel denaro è solo quella di permettere alla societàdi confrontare il valore di prodotti completamentediversi.

L’aspetto più controverso dell’analisi costo-be-neficio è quello di attribuire un valore ad aspetti chesono percepiti come intrinsecamente inadatti a es-sere valutati dagli operatori sanitari, come la perdi-ta della vista, il danno dell’udito, l’insufficienza re-nale o, addirittura, la perdita di vite umane. Tutta-via questa pratica è ben consolidata nell’industriaassicurativa e, in realtà, non è né nuova né esclusi-va di tale industria.

L’analisi costo-beneficio non è molto comune infarmacoeconomia e, laddove viene effettuata, di so-lito i ricercatori calcolano i costi e i benefici che pos-sono essere facilmente (e in modo non controver-so) espressi in termini monetari. In alternativa esi-stono tecniche per quantificare la forza delle prefe-renze individuali per le alternative. Esse compren-dono le tecniche della propensione a pagare e del-l’azzardo standard, in cui si usano esempi ipotetici

Costo/ulteriore anno di vita salvato =(Y – X)(N – M)

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per chiedere alle persone quanto sarebbero dispo-ste a pagare per assicurarsi miglioramenti del trat-tamento.[19]

3.1.5 Analisi costo-utilità (CUA)

Nell’analisi costo-utilità si usa una misura differen-te del valore, derivata direttamente dall’economia,per misurare un esito chiamato utilità. Il principiofondamentale alla base dell’analisi costo-utilità èche uno scopo dell’intervento medico è migliorarela qualità della vita dei pazienti e che le modifica-zioni della qualità della vita possono essere misu-rate a fianco di misure di aumento della speranza divita. Pertanto l’efficacia clinica comparativa dei trat-tamenti alternativi viene presa e misurata in fun-zione del loro contributo alla qualità della vita del-le persone sottoposte a tale trattamento. Questo èun concetto importante che merita una spiegazionepiù dettagliata ed è discusso ulteriormente nel pa-ragrafo 8. Però, nonostante gli ovvi vantaggi teori-ci dell’analisi costo-utilità, esistono forti difficoltàpratiche nello stabilire l’esatta utilità associata a dif-ferenti situazioni sanitarie.

3.2 Sconto dei costi e benefici futuri

Una considerazione rilevante per tutti i 4 metodi divalutazione economica è il problema dello sconto,basato sul «principio della preferenza temporale»,derivato direttamente dai fondamenti dell’econo-mia. Tale principio, posto in termini semplici, stabi-lisce che anche se non ci fossero costi bancari o do-

vuti all’inflazione, la gente preferirebbe ugualmen-te ricevere quanto gli è dovuto il più presto possi-bile e rimandare il pagamento del suo debito a untempo successivo, anzi il più tardi possibile. Poichénon tutti i costi e le conseguenze dei regimi alter-nativi si presentano necessariamente allo stesso mo-mento, lo sconto diviene rilevante sia per i costi siaper le conseguenze, almeno sul terreno teorico.

Il processo di sconto implica di determinare il va-lore attuale dei costi e degli esiti di metodi alterna-tivi di intervento, scegliendo un appropriato tassodi sconto. Anche se non c’è un accordo generale sucosa costituisca un tasso di sconto appropriato, esi-ste in linea di principio un accordo sul fatto che i co-sti devono essere ridotti.[20,21] Tuttavia c’è stata mol-ta discussione sul fatto se anche i benefici sanitaridebbano essere scontati.[20,22,23]

In pratica lo sconto è un problema solo se i costie gli esiti di regimi alternativi si presentano in mo-menti diversi (tabella 10.2). Fortunatamente, di so-lito questo non è il caso degli studi di farmacoeco-nomia. Noi riteniamo che la soluzione migliore siaincludere uno sconto in un’analisi di sensibilità, unapratica approvata da alcune linee guida nazionali difarmacoeconomia (vedi par. 4.1). Dovrebbe essereapplicato un intervallo di tassi di sconto sia ai costisia agli esiti. I risultati devono essere presentati intre forme: primo, risultati con tasso di sconto zeroapplicato sia ai costi sia agli esiti; secondo, con unintervallo di tassi di sconto applicati ai soli costi; ter-zo, con un intervallo di tassi di sconto applicati siaai costi sia agli esiti. L’analisi finale deve renderechiaro che la conclusione è o non è sensibile all’ap-

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Tabella 10.2. Effetto dello sconto sull’analisi economica: l’importanza dei costi e degli esiti della distribuzione.I costi dei farmaci tendono a essere distribuiti uniformemente nel tempo, mentre per programmi come quellichirurgici o di screeening tutti i costi vengono sostenuti all’inizio del programma. Il trattamento delle malattieconclamate tende a dare luogo a risultati immediati, mentre i benefici della prevenzione primaria o secondariasi manifesteranno in futuro

Fonte di distribuzione Effetto dell’applicazione Effetto dell’applicazionenon uniforme di costi ed esiti di un tasso di sconto di un tasso di scontodi alternative in analisi Esempio sia ai costi sia agli esiti ai soli costi

I costi si manifestano in momentidiversi

I benefici si presentano inmomenti diversi

Costi e benefici si presentano inmomenti diversi

Trattamento chirurgico rispetto altrattamento farmacologicodell’ulcera pepticaTrattamento farmacologicodell’ipertensione rispetto altrattamento farmacologicodell’insufficienza cardiacaipertensiva conclamata

Screening e trattamentodell’iperlipidemia rispettoall’applicazione di by-passcoronarici nella malattiacoronarica conclamata

Rende più attraente il trattamentofarmacologico

Rende più attraente il trattamentodell’insufficienza cardiacaipertensiva conclamata

Può seguire una delle stradeseguenti: l’applicazione dellosconto ai costi futuri favorisce iltrattamento farmacologicodell’ipertensione; l’applicazionedello sconto ai benefici futurifavorisce l’approccio chirurgicoperché i benefici si presentanoimmediatamente

Rende più attraente il trattamentofarmacologico

Nessun effetto sui costi del trattamento.Può indurre una riduzione a lungotermine dei risparmi sui costi sanitari(per esempio, riduzione dei casi futuri diictus trattando farmacologicamentel’ipertensione)Rende più attraente lo screeningdell’iperlipidemia perché riduce i costifarmacologici futuri

plicazione di tassi di sconto da x% a y%, applicatisia ai soli costi sia ai costi e agli esiti.

La tabella 10.2 fornisce esempi di analisi in cui gliesiti futuri richiederebbero di essere scontati e l’ef-fetto che avrebbe lo sconto sul risultato dell’anali-si. Il secondo esempio confronta il trattamento far-macologico dell’ipertensione con il trattamento far-macologico dello scompenso cardiaco. Supponiamoche una delle misure di esito sia la qualità della vita.È improbabile che il trattamento farmacologico del-l’ipertensione abbia qualsiasi effetto benefico im-mediato sulla qualità della vita; in realtà può avereun effetto negativo sulla qualità della vita corrente.Tuttavia il trattamento farmacologico dell’iperten-sione può prevenire eventi come gli accidenti cere-brovascolari, che avrebbero un devastante effettonegativo sulla qualità della vita futura.Al contrarioil trattamento dello scompenso cardiaco ha proba-bilità di conseguire miglioramenti immediati di qua-lità della vita. L’inclusione di un tasso di sconto ap-plicato a esiti futuri esalterà tali differenze, perchéil miglioramento di qualità della vita futura con iltrattamento dell’ipertensione sarà scontato (cioè,ridotto) relativamente al miglioramento immedia-to di qualità della vita ottenuto con il trattamentodello scompenso cardiaco. Essenzialmente l’appli-cazione dello sconto agli esiti futuri ridurrà il valo-re apparente di qualsiasi programma sanitario cheabbia una forte componente di prevenzione.

4. Linee guida per le valutazionifarmacoeconomiche

La relativa giovinezza dell’economia sanitaria e del-la farmacoeconomia e l’improvvisa corsa a produr-re valutazioni economiche da parte dell’industriafarmaceutica, dai fornitori di servizi sanitari e delleautorità sanitarie in tutto il mondo ha provocatoun’esplosione del numero di articoli prodotti e sot-toposti alle riviste. Sfortunatamente la mancanza diuna competenza appropriata nella revisione di taliarticoli ha fatto sì che, tra i primi studi, alcuni nonabbiano subito il normale vaglio di una rivista do-tata di comitato di revisione. Se si aggiunge a ciò lapresenza di alcune idee sbagliate sull’attendibilitàdegli obiettivi economici, non sorprende che esistaun certo grado di sospetto sulla validità della ricer-ca farmacoeconomica.[24,25] Esistono anche preoc-cupazioni per la sponsorizzazione della ricerca inquesto campo da parte dell’industria farmaceuticae l’uso di tali studi per scopi di marketing. È stataesplorata l’analogia tra l’uso dei normali studi cli-nici e l’uso di valutazioni economiche per il market-ing farmaceutico.[26,27]

Nel 1990 anche il Ministero della Sanità del Re-gno Unito ha esortato l’industria a fornire dati eco-

nomici per i suoi nuovi prodotti. Quattro anni doposi ebbe l’emanazione di linee guida del Ministerodella Sanità sulla conduzione delle valutazioni eco-nomiche sui prodotti farmaceutici. Nonostante lapretesa che tali linee guida siano pionieristiche, esi-ste una notevole sovrapposizione tra esse e l’origi-nale lista di controllo in 10 domande proposta set-te anni prima.[19] L’aspetto più significativo delle li-nee guida del Regno Unito fu che esse erano statescritte da un gruppo di lavoro collaborativo del Mi-nistero della Sanità e dell’Associazione dell’Indu-stria Farmaceutica Britannica.Tali linee guida sonorelativamente brevi e forniscono un buon riassun-to delle pratiche correnti per la valutazione econo-mica dei farmaci. Esse sono riprodotte qui di segui-to, a titolo di esempio piuttosto che come parola fi-nale sulla buona pratica.

4.1 Linee guida sulla buona pratica nellaconduzione di valutazioni economichedei farmaci (emanate dal Ministero dellaSanità del Regno Unito)

1) All’inizio della relazione dello studio si deveidentificare ed enunciare la domanda a cui deverispondere lo studio, nonché le caratteristichedemografiche del gruppo di popolazione bersa-glio.

2) Si devono enunciare e giustificare, nella rela-zione dello studio, i motivi concettuali e praticidella scelta del comparatore.

3) Si devono identificare, descrivere in modo com-pleto, porre nel contesto del trattamento com-plessivo i percorsi di trattamento delle opzionia confronto.A questo scopo possono essere uti-li tecniche analitiche decisionali.

4) La prospettiva dello studio deve essere, ideal-mente, di comunità, identificando l’effetto su tut-te le parti della società, compresi i pazienti, ilServizio Sanitario Nazionale (SSN), altri forni-tori di assistenza sanitaria e l’economia in sen-so più ampio. Tuttavia i costi e gli esiti devonoessere riportati in forma disaggregata, in mododa poter identificare i destinatari dei costi e de-gli esiti. Bisogna porre attenzione a qualunqueimplicazione significativa riguardante la distri-buzione. Normalmente i costi indiretti devonoessere inclusi in una prospettiva di comunità,anche se bisogna prestare attenzione a evitarequalunque conteggio doppio e i risultati devo-no essere riportati con e senza tali costi.

5) Lo studio deve utilizzare una tecnica ricono-sciuta.Tali tecniche sono l’analisi di minimizza-zione dei costi (CMA), l’analisi costo-efficacia(CEA), l’analisi costo-utilità (CUA) e l’analisi

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costo-beneficio (CBA). Una qualsiasi di tali tec-niche può essere appropriata a seconda delloscopo dello studio. Il rapporto dello studio deveincludere la motivazione della scelta della tec-nica.

6) Nella scelta del metodo di raccolta e di analisidei dati, si deve prendere in considerazione l’u-so di uno o di una combinazione dei seguentitipi di studio: studio clinico randomizzato pro-spettivo o retrospettivo, metanalisi, dati osser-vazionali, costruzione di modelli. Si deve indi-care il motivo della scelta del metodo e, quan-do sia rilevante, della scelta dei particolari stu-di clinici.

7) La valutazione della domanda deve includerela determinazione e l’esplicitazione di quale ul-teriore beneficio si sta fornendo e a quale costoaggiuntivo, utilizzando l’analisi incrementale dicosti ed esiti.

8) Si devono identificare le misure di esito e si de-vono dichiarare i motivi della loro scelta. Se siusa l’analisi costo-utilità, sono da preferire mi-sure di qualità della vita generiche, scientifica-mente provate.

9) Si devono identificare, raccogliere e riportaretutti i costi rilevanti. Le unità fisiche di utilizzodelle risorse devono essere raccolte e riportateseparatamente dall’informazione riguardante icosti e le risorse. I costi devono riflettere l’inte-ro costo alternativo, compreso il costo di capi-tale e i costi amministrativi e di supporto quan-do siano rilevanti. I dati di costo medio sonospesso accettabili come approssimazione del co-sto marginale di lungo periodo.

10) Si deve adottare lo sconto su 2 basi differenti:

a) tutti i costi e gli esiti vanno scontati al tassoprevalente raccomandato dal Tesoro;

b) tutti i costi e gli esiti monetari vanno sconta-ti al tasso del Tesoro, ma gli esiti non monetarinon vanno scontati. Si devono riportare en-trambi i gruppi di risultati.

11) Si deve eseguire e riportare l’analisi di sensibi-lità. Si deve esplorare la sensibilità dei risultatirelativamente a tutte le aree di incertezza dellostudio. Ciò deve implicare l’uso di intervalli diconfidenza e/o di intervalli per i parametri chia-ve, secondo ciò che è appropriato. Si devono giu-stificare gli intervalli e la scelta dei parametri davariare.

12) I confronti con i risultati di altri studi vanno fat-ti con cautela. Si deve prestare particolare at-tenzione alle differenze di metodologia (come

il trattamento dei costi indiretti) o alle differenzedei contesti (come differenti gruppi di popola-zione).

5. Relazione tra farmacoeconomia efarmacoepidemiologia

La farmacoepidemiologia fornisce dati sull’utiliz-zazione di farmaci e sugli esiti nella pratica clinicaquotidiana (vedi anche cap. 9). Il comportamentodei medici e dei pazienti negli studi clinici è inevi-tabilmente influenzato dal protocollo. Le basi datiinformatizzate offrono l’opportunità di studiare l’u-tilizzazione dei farmaci in grandi numeri di pazien-ti e alcuni forniscono dati che possono essere usatiper studiare l’esito del trattamento. Tuttavia è faci-le lasciarsi impressionare soltanto dalla sola vastitàdi tali basi dati e dimenticare gli ovvi limiti di esse,specialmente nello studio dell’efficacia epidemio-logica del trattamento farmacologico.[32]

Nel 1989 la U.S. Agency for Health Care Policyand Research ha creato 15 gruppi di ricerca sugli esi-ti dei pazienti (PORTs, patient outcomes researchteams) per combinare i dati della letteratura conl’informazione proveniente dalle basi dati informa-tizzati, allo scopo di identificare i trattamenti effica-ci per una serie di condizioni. Il problema delle basidati routinarie è che è impossibile escludere gli ef-fetti di confondimento della gravità della malattia,delle malattie concomitanti, ecc., e l’unico modo perescludere in modo soddisfacente le variabili confon-denti è per mezzo di uno studio clinico randomiz-zato prospettivo.[32] Ciononostante, purché tali limitisiano riconosciuti esplicitamente, noi riteniamo chele basi dati farmacoepidemiologiche rappresentinouna componente inestimabile dell’analisi farma-coeconomica. Per esempio, nello studio del rappor-to costo-efficacia del trattamento antibiotico nellacomunità, la possibilità che il fallimento del tratta-mento antibiotico dia luogo al ricovero ospedalieroè chiaramente importante, come lo sono le ripeti-zioni di visite non programmate per i servizi sanita-ri di comunità.[33] Per disegnare studi clinici che in-cludano tali eventi come obiettivi dello studio, si de-vono misurare le loro frequenze e, se possibile, iden-tificare i gruppi ad alto rischio che possono averemaggiore probabilità di trarre beneficio da un nuo-vo intervento.[34,35] I dati osservazionali possono es-sere usati nell’analisi critica delle priorità per gli stu-di clinici. Per esempio, se un nuovo intervento nonha probabilità di avere un migliore rapporto costo-efficacia rispetto al trattamento tradizionale, anchesotto le ipotesi altamente ottimistiche derivanti daidati osservazionali, è improbabile che esso dimostridi avere un migliore rapporto costo-efficacia in unostudio clinico.[33]

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Le basi dati farmacoepidemiologiche possono an-che fornire informazioni sul comportamento del pa-ziente in situazioni reali[36] e consentire l’identifica-zione dei pazienti per la ricerca clinica, compresal’identificazione dei gruppi per gli studi clinici.[37] Diconseguenza, la farmacoepidemiologia fornisce unlegame vitale tra gli studi clinici randomizzati e lapratica clinica, purché siano ben compresi i limitidelle basi dati informatizzate.

6. Modelli di costo e analisi costo-efficacia

6.1 Modelli di costo

6.1.1 Modelli «dall’alto in basso» e «dal basso inalto»

I modelli di costo «dall’alto in basso» stimano ilcarico economico complessivo delle malattie e spes-so sono indicati come studi di costo della malattia.[38]

Il metodo utilizzato più comunemente è basato suuna stima della prevalenza di una particolare ma-lattia (il numero di soggetti che hanno la malattiain un dato anno qualsiasi) e una stima dei costi de-rivati durante l’anno. In alternativa, il costo dellamalattia può essere stimato da informazioni sul-l’incidenza della malattia (numero di nuovi casi inun anno) e dai costi stimati per tutta la vita futuradi tali pazienti. Chiaramente il secondo approccio èpiù difficile da eseguire, poiché richiede informa-zioni sulla velocità di progressione della malattia edei costi incrementali contratti con il procedere del-la malattia.Tuttavia un modello longitudinale di pro-gressione della malattia facilita l’esame dei meritirelativi di strategie quali la prevenzione primaria osecondaria rispetto al trattamento della malattiaconclamata.[39]

La maggioranza dei modelli «dall’alto in basso»è basata su dati di prevalenza della malattia.[38] Laprincipale applicazione di tali studi consiste nell’e-videnziare l’importanza di una particolare malattia,allo scopo di influenzare coloro che assumono le de-cisioni circa la destinazione delle risorse per l’assi-stenza sanitaria o per il finanziamento della ricerca.Quali ulteriori informazioni forniscono tali studi ri-spetto alle tradizionali stime epidemiologiche dimorbilità e mortalità? Gli studi di costo della ma-lattia possono dare informazioni addizionali sullamorbilità, specialmente se essa non è fisicamentedebilitante (per esempio, giorni di lavoro perduti acausa di emicrania).Tuttavia sono stati avanzati for-ti dubbi sulla qualità dell’informazione fornita da-gli studi di costo della malattia;[38] le 2 principaliobiezioni sono:

1) La maggior parte degli studi utilizza la perdita

di produttività come stima dei costi per la società eciò focalizza l’attenzione su malattie che colpisco-no persone in età lavorativa.

2) La misurazione del costo della malattia non èuna buona guida alla destinazione delle risorse perl’assistenza sanitaria, perché non può fornire infor-mazioni sull’efficacia comparativa degli interventinella prevenzione della malattia.[38] L’analisi eco-nomica deve essere basata sulla definizione dei bi-sogni in termini della capacità di trarre beneficio daltrattamento, in confronto alla gravità della malattiada sola.

I modelli di costo «dal basso in alto» sono ba-sati sulla raccolta prospettiva di dati sui singoli pa-zienti. Un modello di costo «dal basso in alto» hadue scopi principali. Il primo è quantificare i costi eil secondo è attribuirli alle persone o ai finanzia-menti appropriati. In pratica, è essenziale separare3 fasi:

• identificazione delle voci da includere;

• misurazione di ciascuna voce in unità naturali,come i giorni di ricovero ospedaliero;

• valutazione finanziaria delle voci.

L’identificazione dei costi deve includere vari pun-ti di vista (per esempio, servizi sanitari ospedalieri,servizi sanitari comunitari, servizi sociali, il pazien-te). Tutte le linee guida sull’analisi farmacoecono-mica raccomandano che i costi siano presentati inmodo disaggregato, il che si può ottenere in pienosolo con un modello di costo «dal basso in alto» cheidentifica e attribuisce chiaramente le componentidei costi complessivi.

Classificazione dei costiIn economia sanitaria, è usuale separare 3 ampie ca-tegorie di costo:

1) Costi di assistenza sanitaria, cioè costi finanzia-ri che ricadono sui servizi sanitari (per esempio,costi di acquisizione dei farmaci, giorni di rico-vero ospedaliero). Di solito, i costi di assistenzasanitaria sono suddivisi come segue:

a) costi variabili, cioè costi che variano imme-diatamente a seconda del numero di pazientitrattati (per esempio, costi di acquisizione deifarmaci, costi di altri materiali consumo comeaghi e siringhe);b) costi fissi, cioè costi che non variano con ilnumero di pazienti trattati, almeno nel breveperiodo, di solito un anno (per esempio, i costidi capitale dei fabbricati o delle apparecchiatu-re e gli stipendi dei dipendenti).

2) Altri costi finanziari, cioè costi che ricadono fuo-ri dai servizi di assistenza sanitaria (per esem-

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pio, ricarichi sulla prescrizione o altre spese le-gate al trattamento sostenute dal paziente; il co-sto del viaggio dei pazienti o del personale sa-nitario da e per l’ospedale, i costi dei servizi so-ciali, la perdita di produttività).

3) Costi intangibili, cioè costi che sono difficili davalutare dal punto di vista finanziario (per esem-pio, dolore, ansia e perdita di energie; tempo de-dicato dal personale volontario).

Costi diretti, costi indiretti e costi generaliI termini costi diretti e indiretti appaiono frequen-temente nella letteratura farmacoeconomica ma,sfortunatamente, si usano con significato in qualchemodo diverso dai contabili e dagli economisti. I con-tabili usano il termine costi indiretti per descriverei costi che non derivano direttamente da un singo-lo trattamento, ricerca o servizio. Essi sono essen-zialmente costi generali (come i costi del riscalda-mento o dell’illuminazione di un fabbricato, il costodi addestramento del personale o il costo per rin-novare le apparecchiature). Sono stati escogitati varimetodi per attribuire questi costi ma si deve com-prendere che lo scopo principale di tutti i metodi èassicurare che l’organizzazione recuperi tutti i suoicosti operativi.[42]

L’attribuzione accurata dei costi ai singoli pazientio alle singole terapie non è necessariamente unapriorità e tutti i metodi utilizzati implicano inevita-bilmente un certo sovvenzionamento crociato.[42]

Per esempio, la farmacia distribuisce farmaci, i qua-li sono stati acquistati da un grossista e passati al pa-ziente. Questo processo include diversi costi ag-giuntivi (per esempio, l’immagazzinamento, la rico-stituzione o la preparazione, la distribuzione in unaforma che possa essere somministrata con sicurez-za, l’istruzione del paziente e il monitoraggio tera-peutico dei farmaci). Alcuni di tali costi aggiuntivisono relativamente facili da attribuire a particolarifarmaci (per esempio, i costi di preparazione per leiniezioni endovenose, il monitoraggio terapeuticodegli aminoglicosidi) ma esisterà sempre un residuodi costi generali che non nascono direttamente daalcun farmaco particolare. Di solito tali costi gene-rali si recuperano calcolando un sovrapprezzo o im-ponendo una tassa su ciascun farmaco. Si tratta diuna quota fissa ed è inevitabile che sia applicata inmodo uniforme tra pazienti diversi. Per esempio, èimprobabile che il tempo speso per mostrare a unpaziente asmatico come si usa un inalatore sia ad-debitato direttamente al paziente, per cui i pazien-ti che ricevono prescrizioni di farmaci che non ri-chiedono particolari istruzioni di fatto sovvenzio-nano altri pazienti. Il punto importante da com-prendere è che un’organizzazione senza scopo di lu-cro deve recuperare tutti i suoi costi operativi, il che

implica inevitabilmente l’aggiunta di un costo perspese generali al costo di un particolare trattamen-to. È tale costo per spese generali che un contabilechiamerebbe costo indiretto di un trattamento o diun servizio.

Al contrario, gli economisti tendono a usare il ter-mine costi indiretti per descrivere i costi sociali, comela perdita di produttività, che sono legati solo indi-rettamente all’assistenza sanitaria.[19] Tuttavia i co-sti indiretti non sono sinonimo di costi finanziari nonmedici, perché gli economisti usano anche una ca-tegoria di «costi diretti non medici».[19] Essi com-prendono costi aggiuntivi per il paziente o gli ope-ratori sanitari che derivano direttamente dall’assi-stenza sanitaria (per esempio, spese di viaggio, quo-te di compartecipazione per i farmaci o per altri trat-tamenti).

Noi riteniamo che i termini costi «diretti» e «in-diretti» siano potenzialmente generatori di confu-sione e imprecisi, perché non è chiaro se essi sonousati per distinguere i costi che derivano diretta-mente o indirettamente da un particolare tratta-mento oppure i costi che sono legati direttamenteo indirettamente all’assistenza sanitaria. Se si usa-no questi termini in un’analisi economica, è fonda-mentale che siano definiti in modo preciso. Oppurel’informazione può essere data con precisione di-stinguendo tra costi sanitari e altri costi finanziari,e distinguendo ulteriormente tra costi variabili e co-sti fissi.

6.1.2 La pianificazione di un modello di costo

Prima di potere costruire un modello di costo, la do-manda cruciale che deve avere una risposta è dalpunto di vista di chi deve essere condotta l’analisi?Un’analisi condotta dal punto di vista di un re-sponsabile del budget di un ospedale potrebbe es-sere limitata ai costi sostenuti dall’ospedale ed è pro-babile che produca risultati diversi rispetto a un’a-nalisi condotta dal punto di vista dei servizi sanita-ri di comunità o del paziente. Per esempio, conside-riamo la somministrazione a domicilio di farmaciper via endovenosa. Anche se l’ospedale continuaa pagare i farmaci, ci sono da considerare ovvi ri-sparmi di risorse dal momento della dimissione pre-coce del paziente, perché il letto si rende disponibi-le per un altro paziente, l’assistenza infermieristicasi rende disponibile per altri pazienti, e così via. Èanche facile identificare parecchi vantaggi per il pa-ziente, come la riduzione del rischio di infezioni con-traibili in ambiente ospedaliero o altre complica-zioni legate alla permanenza in ospedale e un mi-glioramento della qualità della vita.[43,44] Cionono-stante è probabile che il paziente abbia qualche pro-blema, specialmente se intervengono complicanzeal suo ritorno a domicilio.[45] È anche possibile che

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ci siano costi economici per il paziente, specialmentese il sistema sanitario rimborsa solo una parte deicosti sostenuti fuori dell’ospedale.[46]

Nonostante questi effetti negativi, molti pazientipreferiscono ricevere il trattamento fuori dell’o-spedale.[46] Un servizio di trattamento endovenosodomiciliare di buon esito deve essere basato su un’a-nalisi approfondita dell’ambiente domestico e del-le possibili conseguenze della dimissione precocedall’ospedale.[47] Ciò faciliterà la preparazione delpaziente per tutte le implicazioni della dimissioneprecoce.

6.1.3 I tre stadi della valutazione dei costi:identificare, misurare, valutare

Il processo di valutazione dei costi deve essere chia-ramente diviso in 3 stadi (tabella 10.3) e tale sepa-razione deve essere mantenuta per tutta l’analisifino all’esposizione dei risultati inclusa. Ciò per-metterà ai lettori di comprendere appieno gli ele-menti separati del modello e, se necessario, di ag-giustare il modello per adattarlo al proprio puntodi vista.

La classificazione dei costi della somministrazio-ne dei farmaci è relativamente semplice, ma la stes-sa classificazione è ugualmente applicabile ai costidegli effetti avversi dei farmaci o agli insuccessi deltrattamento (vedi esempi nella tabella 10.3). Purchégli stadi di identificazione, misurazione e valutazio-ne siano separati, i requisiti per la raccolta dei datidovrebbero divenire chiari.

Il passo più difficile è la valutazione dei costi in-tangibili. Un metodo grossolano, ma relativamentesemplice, è quello della valutazione implicita. Per

esempio, confrontando un antibiotico non ototossi-co con la gentamicina, un’analisi approfondita deicosti sanitari, comprendente il monitoraggio tera-peutico della gentamicina, può dimostrare che il far-maco non ototossico costa 50 mila lire in più perogni paziente trattato. Se l’incidenza di sordità sin-tomatica causata dalla gentamicina è dell’1%, la de-cisione di utilizzare il farmaco non tossico implicache colui che assume la decisione è convinto che siaopportuno investire 5 milioni di lire per prevenire1 caso di sordità, perché sarà evitato un caso ogni100 pazienti trattati, con un costo aggiuntivo di5 000 000 (50 000 × 100) di lire.Talvolta il valore im-plicito generato può essere confrontato con le ri-sorse già impegnate dalla comunità per la preven-zione di invalidità simili in una situazione simile.Nell’esempio ipotetico appena esposto, sarebbe per-tinente ottenere dati sui costi della prevenzione del-la perdita dell’udito nell’industria o sui premi dicompensazione per le perdite dell’udito per causeindustriali o di altro tipo.[48] Sfortunatamente, nellamaggior parte dei casi non esistono tali dati com-parativi facilmente disponibili. Ciononostante la va-lutazione implicita serve ancora come primo passogrezzo per assumere decisioni basate sui costi in-tangibili.

La valutazione finanziaria dei costi intangibili abreve termine si ottiene anche misurando la pro-pensione dei pazienti a pagare per evitarli.[19] Lastessa tecnica può essere applicata a problemi a lun-go termine.Tuttavia l’invalidità a lungo termine puòessere quantificata anche con misure di utilità o diqualità della vita. Tali misure sono trattate in mag-giore dettaglio nel paragrafo 8.

10. Farmacoeconomia e prescrizione di farmaci 409© 88-08- 9835

Tabella 10.3. Esempi dell’identificazione, misurazione e valutazione dei costi. Gli esempi sono riportati comeillustrativi piuttosto che come esaustivi

Stadio della valutazionedel costo Somministrazione endovenosa di farmaci in ospedale Ototossicità da gentamicina

Identificazione

Misurazione

Valutazione

Costi sanitari: acquisizione del farmaco; materiali di consumo;tempo del personale; analisi di laboratorioCosti non sanitari: spese di viaggio dei visitatori dei pazientiCosti intangibili: disagio causato dalla cannula endovenosa

Numero di materiali di consumoOre del tempo del personaleNumero di analisiNumero di visite in ospedale dei familiariScala analogica visuale per la misurazione del dolore

Ottenere valori finanziari per tutti i costi diretti e indirettiA seconda del sistema di rimborso, calcolare il valore implicito ottenuto dalla riduzione di una o tutte le seguenti voci:• costi fissi diretti• costi indiretti• costi intangibiliConsiderare altri metodi per valutare i costi intangibili:• propensione a pagare per evitare costi intangibili• rischio standard o altre misure di avversione del rischio• qualità della vita o altre misure di utilità

Costi sanitari: analisi; trattamento; giorni eccedenti diricovero; tempo del personale; costi per contenziosiCosti non sanitari: costi di viaggio, riduzione delleentrate, perdita di produttivitàCosti intangibili: sordità o danno dell’equilibrioNumero di analisiOre del tempo del personaleGiorni aggiuntivi di ricoveroGiorni lavorativi perdutiGrado di perdita dell’uditoAlterazione della capacità di movimento

6.2 Fonti di variazione dei costidell’assistenza sanitaria

Esistono variazioni vere dei costi dei trattamenti siaall’interno dei paesi che tra paesi diversi. È impor-tante essere coscienti di ciò quando si interpretanoanalisi economiche eseguite in altri ambienti e an-che quando si progetta l’analisi di sensibilità pernuove analisi economiche. Le fonti di variabilità deicosti associati con il trattamento farmacologico com-prendono i sistemi di contabilità e di rimborso, leeconomie di scala, la dimensione del campione e ilmetodo di analisi statistica, e la variabilità della pra-tica medica.

6.2.1 Sistemi di contabilità

I costi fissi (stipendi dei dipendenti e costi dei fab-bricati o delle apparecchiature) compongono la par-te principale di qualunque budget sanitario. Le pra-tiche contabili per l’attribuzione di questi costi fissivariano in modo considerevole. Nel Regno Unito icosti ospedalieri attribuiti ai farmaci uguagliano ilcosto di acquisizione dei farmaci. Quest’ultimo disolito viene mutuato da fonti come il British Natio-nal Formulary e, probabilmente, è più alto di ciò chela maggior parte degli ospedali paga realmente, per-ché essi sono in grado di negoziare sconti. D’altraparte non viene messo in conto nulla per i servizi difarmacia forniti dall’ospedale per la dispensazione,la preparazione o il monitoraggio terapeutico. Alcontrario, negli Stati Uniti c’è la tendenza a distri-buire alcuni costi fissi alla utilizzazione dei farmaci,sebbene le pratiche varino considerevolmente daospedale a ospedale. In uno studio su 71 ospedali siè trovato che il 93% ha considerato una quota perla preparazione, il 63% ha considerato una quotaper la dispensazione e il 68% ha considerato un one-re variabile aggiuntivo, specialmente per farmacicome la gentamicina che richiedono un monitorag-gio intensivo da parte dei servizi di farmacia clini-ca. Tale onere ha spesso ecceduto il costo di acqui-sizione del farmaco, con il massimo rappresentatoda un onere del 961% sul costo di acquisizione del-la gentamicina. Anche la dimensione di altri ricari-chi è variata notevolmente, per esempio da 0,80 dol-lari a 31,50 dollari per le quote della preparazio-ne.[49] È stata riferita una simile variabilità delle pra-tiche contabili di altri materiali di consumo, comele cannule endovenose o le sacche.[50,51]

Lo spreco di farmaci è un’altra potenziale fontedi variabilità contabile.Avviene spreco perché i far-maci non possono essere usati a causa di una pre-parazione errata o di perdita della sterilità o per su-peramento della data di scadenza, oppure perchéun farmaco viene preparato per un paziente che poinon lo riceve per una modifica della terapia, oppu-

re per il fatto che il dosaggio o la dimensione dellaconfezione sono più grandi del necessario.[52,53] I tas-si di spreco variano veramente tra i diversi ospeda-li ed è probabile che siano più bassi negli ospedaliche utilizzano un servizio centralizzato di sommini-strazione endovenosa.[54] Oltre alla variabilità vera,esiste una variabilità della capacità di identificare eregistrare accuratamente i tassi di spreco.[55] Chia-ramente, perciò, il metodo contabile utilizzato percompensare i costi dello spreco di farmaci è un’al-tra fonte di variabilità dei costi farmaceutici tra ospe-dali.

6.2.2 Sistemi di rimborso

I sistemi di rimborso che pagano per paziente trat-tato rendono relativamente semplice attribuire i co-sti fissi a singoli pazienti o ai trattamenti sommini-strati. Per esempio, negli Stati Uniti la riduzione deitempi di ricovero ospedaliero permette all’ospeda-le di trattare più pazienti, il che farà aumentare leentrate perché l’ospedale può applicare un ricaricoper ogni paziente trattato. In altri sistemi di assi-stenza sanitaria, però, gli ospedali ricevono uno stan-ziamento annuale totale o un contratto fisso per trat-tare un certo numero determinato di pazienti. Intali sistemi è più difficile ottenere risparmi con ladimissione precoce dei pazienti. Infatti la riduzio-ne della permanenza in ospedale può far aumenta-re il costo medio per giornata di ricovero (figura10.3). Questo paradosso si verifica perché i costi ditrattamento non sono distribuiti uniformemente intutto il tempo di permanenza di un paziente. È pro-babile che essi siano più alti al momento del rico-vero, quando gli esami clinici e il trattamento sonopiù intensi.[56,57] Di conseguenza i programmi deltipo della somministrazione endovenosa di farma-ci a domicilio danno luogo alla dimissione più pre-coce dei pazienti per i quali sia stata stabilita unadiagnosi e tali pazienti possono essere rimpiazzatida altri che richiedono indagini e trattamenti piùintensivi.

In un mondo ideale gli ospedali dovrebbero es-sere rimborsati per paziente trattato con successo,il che scoraggerebbe la dimissione precoce inap-propriata dei pazienti. Finora, tuttavia, nessun si-stema di assistenza sanitaria ha raggiunto questoideale.

6.2.3 Economie di scala e costi marginali

Il costo unitario di ogni merce è correlato al nume-ro di unità prodotte. In generale il costo unitario di-minuisce con l’aumentare della produzione perchéi produttori possono negoziare meglio i prezzi del-le materie prime se sono grossi produttori.Tuttaviaci deve anche essere una dimensione ottimale del-

410 10. Farmacoeconomia e prescrizione di farmaci © 88-08- 9835

la produzione, perché l’aumento di produzione por-ta inevitabilmente all’aumento dei costi fissi (costiper fabbricati, macchinari e personale). Un’analisieconomica deve fornire informazioni sulle conse-guenze probabili dell’aumentata o diminuita pro-duzione, oltre a informazioni sull’efficacia dei costiai livelli correnti di produzione. Il termine costo mar-ginale viene usato per descrivere il costo di produ-zione di ulteriori unità di prodotto. La maggior par-te dei processi di produzione ha una miscela di co-sti fissi (fabbricati, macchinari, stipendi dei dipen-denti) e di costi variabili (materiali di consumo). Ingenerale il costo marginale per produrre 1 unità inpiù sarà solo il costo dei materiali di consumo.A uncerto punto, tuttavia, il costo marginale della pro-duzione di ulteriori unità include inevitabilmentecosti fissi come quello per nuovo personale o nuo-vi macchinari.

La relazione tra produttività e costi marginali èstata illustrata da uno studio dei costi di laborato-rio associati con l’analisi dei livelli sierici di amino-glicosidi.[56] Il costo marginale per effettuare un’a-nalisi in più è fondamentalmente il costo dei rea-genti utilizzati. Il tempo dedicato dal personale el’apparecchiatura sono costi fissi che non varianose si effettua un’analisi in più. In questo studio il co-sto dei reagenti per ogni analisi è stato stimato perciascun laboratorio dividendo la spesa annuale to-tale per reagenti da analisi per il numero di analisieffettuate. Fu trovata una relazione esponenziale

tra produttività del laboratorio e costi dei reagentiper analisi in campioni accoppiati massimo-minimo(figura 10.4). La produttività influenza i costi mar-ginali delle analisi in due modi. In primo luogo c’èuno sconto sui reagenti da analisi per acquisti digrandi quantità. In secondo luogo la tecnica di ana-lisi richiede il consumo di una quantità fissa di rea-gente allo scopo di tarare l’apparecchiatura. Chia-ramente, più analisi alla volta si possono eseguire,più bassa è la quantità di reagente usata per cam-pione analizzato. Un’altra fonte di variabilità deicosti identificata in questo studio è il metodo di pa-gamento delle apparecchiature. I laboratori che ave-vano acquistato le loro apparecchiature erano sta-ti in grado di ottenere costi più bassi per i reagentirispetto ai laboratori che hanno acquisito le appa-recchiature in leasing dai fabbricanti dei reagenti(figura 10.4).

Le economie di scala influenzano anche il costodei materiali di consumo utilizzati per la prepara-zione e la somministrazione dei farmaci[50] e i costidei farmaci stessi. La consapevolezza delle econo-mie di scala tra gli utenti dell’assistenza sanitariapuò rendere difficile la sopravvivenza dei diparti-menti piccoli.Tuttavia non deve essere dimenticatal’importanza di un servizio locale e personalizzatoed è probabile che ciò si abbia in ospedali piccoliche continuano ad avere un proprio laboratorio ofarmacia. Ciò è l’equivalente, per l’assistenza sani-taria, della sopravvivenza di piccoli fruttivendoli,

10. Farmacoeconomia e prescrizione di farmaci 411© 88-08- 9835

350

300

250

200

150

100

50

01 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5

Costo totale del trattamento:Costo medio giornaliero:

£2110£ 211

£1290£ 258

Cos

ti pe

r gi

orna

ta (

£)

Giorni di ricovero

Paziente A Paziente B

Costi del trattamentoCosti alberghieriCosti fissi

Figura 10.3. Componenti dei costi di ospedalizzazione, loro distribuzione durante il ricovero di un singolo paziente e possibile effetto dell’accorciamentodel tempo di permanenza in ospedale. I costi fissi comprendono le apparecchiature e gli stipendi del personale, i costi alberghieri compresi la refezione,la lavanderia e gli stipendi del personale ausiliario; i costi del trattamento comprendono i costi dei farmaci, delle analisi, degli interventi chirurgici, ecc.(Lowson[56]).

panettieri e macellai, in competizione con le grandicatene di supermercati. Di conseguenza, in un futu-ro prevedibile, continuerà a esistere un’autenticavariabilità dei costi dell’assistenza sanitaria prodot-ta dalle economie di scala.

6.2.4 Dimensione del campione e metodo dianalisi statistica

La distribuzione dei costi sanitari è spesso irregola-re e ciò ha importanti implicazioni per l’analisi e l’in-

terpretazione dei dati.[59] Inoltre, la quantità di infor-mazione disponibile per chi assume decisioni puòessere piuttosto scarsa e l’affidabilità di una stimadella media o della mediana può essere quantifica-ta attraverso il calcolo di intervalli di confidenza al95% (figura 10.5).

Queste statistiche hanno importanti implicazionipratiche. Gli intervalli di confidenza al 95% indica-no che la media o la mediana di un secondo cam-pione proveniente dalla stessa popolazione ha unaprobabilità del 95% di ricadere tra questi estremi.

412 10. Farmacoeconomia e prescrizione di farmaci © 88-08- 9835

80

70

60

50

40

30

20

10

00÷5 6÷10 11÷20 21÷30 31÷40 41÷50 51÷100 101÷150 >150

Media: £18,14(CI 95%: £14,81÷21,47)

Mediana: £13,50(CI 95%: £11,81÷15,48)

Intervallo: £0,64÷164,46

Num

ero

di d

onne

Costo di acquisizione dei farmaci (£)

Figura 10.5. Costi degli antibiotici somministrati a 162 donne per infezioni in seguito a tagli cesarei: un esempio di distribuzione asimmetrica dei costi diassistenza sanitaria e dell’impatto della media e della mediana della distribuzione. Abbreviazione: CI = intervallo di confidenza.

7000

6000

5000

4000

3000

2000

1000

0

0 30252015105

Costo dei materiali di consumo per dosaggio «picco-valle» (£)

Det

erm

inaz

ioni

deg

li am

inog

licos

idi p

er a

nno

Apparecchiature noleggiate (leasing)Apparecchiature acquistate

Figura 10.4. Costo dell’analisi degli aminoglicosidi sierici in funzione dell’attività del laboratorio e del metodo di pagamento delle apparecchiature. Il co-sto include solo il costo dei reagenti utilizzati per eseguire l’analisi (Vacani et al.[58]).

Perciò la media e la mediana sono le migliori de-scrizioni approssimate possibili della popolazione.La mediana è il costo sostenuto da almeno il 50%del campione e, perciò, è una stima ragionevole delcosto che probabilmente viene sostenuto da un sin-golo paziente. La media è influenzata dai pazientiagli estremi della distribuzione che hanno costi in-solitamente elevati e, quindi, rappresenta una gui-da migliore per i costi totali lungo un periodo ditempo. Quale metodo statistico deve essere usato?Come è stato detto in precedenza, dipende dal pun-to di vista dal quale viene eseguita l’analisi. Se si ef-fettua l’analisi dal punto di vista di un responsabi-le del budget, noi riteniamo che sia appropriata lamedia, perché i responsabili del budget devono te-nere conto nelle loro analisi delle code della distri-buzione. Per tale motivo può essere anche appro-priato fornire l’intervallo dei valori ottenuti. Il pro-blema della misura della tendenza centrale deve es-

sere risolto all’inizio di qualunque analisi ed è an-che importante che i lettori delle analisi economi-che comprendano le implicazioni delle diverse mi-sure.[59]

Infine, oltre all’informazione sul costo aggiuntivoper paziente, i responsabili del budget hanno biso-gno di informazioni sul numero di pazienti che han-no probabilità di sostenere costi, perché questi pos-sono fornire differenti visuali per le priorità di in-tervento. Nel confronto dei costi in eccesso associaticon le infezioni di ferite conseguenti a interventioperatori diversi mostrati nella figura 10.6, l’erniainguinale sembra di scarsa importanza se si consi-dera il costo in eccesso per paziente ma, poiché sitratta di una procedura comune, il contributo del-l’ernia inguinale al costo in eccesso totale è quasi lostesso degli interventi colon-rettali (figura 10.6). Èun principio di base dell’audit che debba essere datapriorità ai problemi che sono individualmente gra-vi oppure comuni.[61] Una terza considerazione vi-tale è in quale grado può cambiare il problema. Glistessi principi devono essere usati per fissare le prio-rità delle analisi economiche.

6.2.5 Variabilità della pratica medica

Esistono molti esempi di variabilità sistematica del-la pratica medica, cioè variabilità tra medici che la-vorano in due istituzioni o aree geografiche diver-se.[62,63] Naturalmente ai medici piacerebbe crede-re che le differenze nella pratica siano dovute ad au-

10. Farmacoeconomia e prescrizione di farmaci 413© 88-08- 9835

Costo in eccesso (scala logaritmica)

£100 £1000 £10 000 £100 000

Ernia inguinale

Carcinoma mammario

Colecistectomia

Innesto arterioso

Colon-retto

Eccesso totaleEccesso per paziente

Figura 10.6. Dati dei costi in eccesso del trattamento di ferite infette presentati come costo in eccesso per caso di infezione o come costo in eccesso to-tale per anno (Lynch et al.[60]).

Tabella 10.4. Motivi della variabilità nella praticamedica (Anderson & Mooney;[62] McPherson[63])

Autentiche differenze nell’epidemiologia della malattiaIl giudizio del medico su esiti favorevoli e avversiIl giudizio del medico sulla probabilità di tali esitiI vantaggi attribuiti a tali esiti dal medico o dal pazienteL’attitudine al rischio del medico e del pazienteIl grado di paternalismo o di autonomia nel rapporto medico-pazienteLa disponibilità e il costo delle facilitazioniLa natura del sistema di ricompensa del medicoLa natura dei sistemi per definire e penalizzare la cattiva praticamedica

tentica variabilità dell’epidemiologia delle malattie,ma ciò raramente è alla base della variabilità che siosserva nella pratica medica. Gran parte della ri-cerca in tale area è relativa alla chirurgia di elezio-ne,[62,63] ma alcuni esempi relativi alla terapia anti-biotica in ospedale possono servire a illustrare l’im-patto potenziale della variabilità della pratica me-dica sull’analisi farmacoeconomica (tabella 10.4).

Le preparazioni endovenose di farmaci sono qua-si sempre più costose delle preparazioni orali, spes-so di un fattore 10.[52] La percentuale di antibioticisomministrati per via endovenosa varia notevol-mente tra i paesi europei (figura 10.7), come variala durata del trattamento antibiotico e la durata del-la somministrazione per il trattamento dell’infezio-ne (figura 10.8). La prescrizione di antibiotici nelRegno Unito è prevalentemente per via orale, an-che in ospedale, e la durata del trattamento e del ri-covero è più breve che in altri paesi europei. Chia-ramente, perciò, la cura di un’infezione in un ospe-

dale del Regno Unito impegnerà meno risorse chela cura di un’infezione in Germania. Esistono mol-ti altri esempi di variabilità sistematica della pre-scrizione di antibiotici[65] e, sebbene esistano relati-vamente pochi studi su altri farmaci, sono state di-mostrate variazioni similmente marcate.[52] Proba-bilmente gli antibiotici sono stati studiati più este-samente per associare i dati di farmacoutilizzazio-ne ai dati sull’epidemiologia della resistenza agli an-tibiotici e anche perché l’esito del trattamento puòessere misurato in modo relativamente rapido. Laricerca sulle conseguenze della variabilità della pra-tica medica per altri farmaci dovrebbe ricevere unamaggiore attenzione.

Si può illustrare l’impatto della variabilità dellapratica medica sugli studi farmacoeconomici con-frontando i costi degli antibiotici somministrati pertrattare le infezioni che si presentano dopo isterec-tomia o taglio cesareo negli ospedali del Regno Uni-to con i costi riportati negli Stati Uniti (tabella 10.5).

414 10. Farmacoeconomia e prescrizione di farmaci © 88-08- 9835

Tabella 10.5. Costi contrastanti della gestione di una sospetta infezione in donne che hanno subito un tagliocesareo da studi condotti negli Stati Uniti[66] e nel Regno Unito.[67] Non sorprende che gli autori dei due studiraggiungano conclusioni opposte sul rapporto costo-efficacia dell’uso della profilassi preoperatoria per preve-nire l’infezione

Fonte del costo Studio degli Stati Uniti Studio del Regno Unito

Isolamento della madre $447 × 5 giorni = $2235 Non praticataIsolamento del neonato $614 × 5 giorni = $3070 Non praticataAnalisi $570 da £6 a £10Costi di acquisizione dei farmaci $1251 £14Ulteriori costi di preparazione, somministrazione $316 Quasi tutte somministrazioni oralie monitoraggio dei farmaci endovenosiCosto totale per donna con sospetta infezione $7442 da £20 a £34

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Iniezione EVIniezione IMSomministrazione orale

Per

cent

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del

le g

iorn

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di te

rapi

a

RegnoUnito

Francia Germania Spagna Italia

Figura 10.7. Via di somministrazione degli antibiotici in ospedale in al-cuni paesi europei (Halls[64]). Abbreviazioni: EV = endovenosa; IM = in-tramuscolare.

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Con trattamento antibiotico

Senza trattamento antibiotico

Dur

ata

(gio

rni)

Germania Italia Spagna Francia RegnoUnito

Figura 10.8. Durata del ricovero ospedaliero (giorni) e durata del tratta-mento antibiotico in alcuni paesi europei (Halls[64]).

I valori pubblicati per gli Stati Uniti sono talvolta100 volte superiori rispetto a quelli del Regno Uni-to. In una certa misura tale discrepanza è legata asistemi di contabilità diversi, perché è probabile chei costi dei farmaci riportati negli Stati Uniti inclu-dano i costi dei servizi farmaceutici, mentre i costiriportati nel Regno Unito sono i soli costi di acqui-sto dei farmaci. Tuttavia la fonte principale di di-screpanza è che, negli Stati Uniti, i medici prescri-vono in modo routinario 7 giorni di trattamento far-macologico endovenoso, mentre nel Regno Unitola maggior parte delle infezioni viene affrontata confarmaci orali, che in generale sono 10 volte più eco-nomici delle equivalenti preparazioni endoveno-se.[52]

7. Applicazione della farmacoeconomianell’assunzione di decisioni

7.1 Analisi costo-efficacia, analisiincrementale e previsioni di spesa per iprogrammi

7.1.1 Uso di valori impliciti nell’analisi costo-efficacia

L’analisi costo-efficacia (CEA) è il metodo più sem-plice per iniziare a determinare il valore delle dif-ferenze di esito tra trattamenti. Avendo completa-to il modello di costo, è possibile esprimere i risul-tati in termini di costo per anno di vita risparmiato,di costo per caso di tumore diagnosticato, ecc. (vedipar. 3).

Un altro metodo per presentare i risultati e perdibatterne le conseguenze è quello di calcolare unvalore implicito. Per esempio, supponiamo che ilfarmaco A sia più efficace del farmaco B per pre-venire le complicanze in pazienti ospedalizzati, eche un’analisi costo-efficacia abbia misurato i costinetti di entrambi i regimi terapeutici, avendo mo-strato che i pazienti che ricevono il farmaco A sonodimessi 4 giorni prima dei pazienti che ricevono ilfarmaco B. Se il farmaco A costa 200 sterline piùdel farmaco B per paziente trattato, la decisione diusare il farmaco A implica che chi assume la deci-sione ritenga sia conveniente investire 50 sterlinein costi variabili per guadagnare 1 giornata di po-sto letto con una dimissione più precoce. Al con-trario, continuare a usare il farmaco B implica chechi assume la decisione non ritenga che le risorseguadagnate usando il farmaco A giustifichino l’in-vestimento.

Com’è stato trattato in precedenza, nella maggiorparte dei sistemi sanitari, infatti, è piuttosto diffici-le far aumentare i ricavi dell’ospedale per mezzodella dimissione precoce dei pazienti (vedi par.

6.2.2). Il calcolo del valore implicito chiarisce le im-plicazioni di una decisione e facilita lo sviluppo diun piano a lungo termine per l’assistenza sanitaria.In questo caso, chi assume la decisione può decide-re di utilizzare il farmaco A, riconoscendo che nelbreve termine tale decisione farà aumentare i costisanitari variabili, avendo anche avviato un piano alungo termine per la ridistribuzione delle risorse ri-sparmiate. Ciò può includere la modifica della strut-tura del reparto (per esempio, aumentando il nu-mero di letti di day-hospital o eliminando alcuni let-ti) oppure riconvertendo il personale interno del re-parto per fornire nuovi servizi ambulatoriali o do-miciliari. Qualunque uso sia fatto delle risorse ri-sparmiate per mezzo della dimissione precoce, po-sto che il valore delle risorse guadagnate con la di-missione precoce dei pazienti ecceda l’investimen-to di 50 sterline per giorno di degenza risparmiato,la decisione di usare il farmaco A può essere giusti-ficata.

Il calcolo dei valori impliciti può essere applicatoanche ai costi intangibili (vedi par. 6.1.3 e tabella10.3). In questo caso, chi assume decisioni ha davantia sé il fatto che, dopo avere tenuto conto di tutti icosti sanitari fissi e variabili, il farmaco C è più co-stoso del farmaco D, ma è più efficace per alleviareil dolore di breve durata. Il calcolo del costo per gior-no di dolore evitato chiarisce le conseguenze delladecisione e facilita il confronto con altri modi di usa-re risorse che sono già state finanziate.

7.1.2 Analisi incrementale

L’analisi incrementale è un altro passo necessarioverso il chiarimento delle conseguenze di una deci-sione. Supponiamo che il farmaco X sia più costo-so del farmaco Y. Il farmaco X costa 10 000 sterlineper 100 pazienti trattati e salva 10 vite all’anno, men-tre il farmaco Y costa 2500 sterline per 100 pazien-ti trattati e salva 8 vite all’anno. Il costo medio peranno di vita salvato con il farmaco X è di 1000 ster-line (10 000/10) rispetto a 312,50 sterline per il far-maco Y (2500/8). Tuttavia il costo incrementale peranno aggiuntivo di vita salvato con il farmaco X èdi 3750 sterline, che si ricava dividendo la differen-za dei costi per la differenza degli esiti nel modo se-guente:

[10 000 – 2500]/[10 – 8] = 7500/2 = 3750 sterline

Il costo medio per anno di vita salvato, quindi, for-nisce un’impressione erroneamente ottimistica delcosto-efficacia di un nuovo trattamento che è piùcostoso e contemporaneamente più efficace del ter-mine di paragone. Tutte le linee guida sull’analisifarmacoeconomica raccomandano la presentazio-ne dei costi e degli esiti incrementali piuttosto chedi quelli medi.

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7.1.3 Previsione di spesa per un programma

La previsione di spesa per un programma riconosceche chi assume decisioni ha raramente l’opportu-nità di aumentare lo stanziamento disponibile perl’assistenza sanitaria; infatti è più probabile che cisia una pressione per ridurre lo stanziamento. Laprevisione di spesa per un programma implica l’i-dentificazione di una breve lista di trattamenti effi-caci che al momento non sono finanziati, ma cheavrebbero la priorità maggiore se potessero esseredisponibili fondi aggiuntivi. Una seconda lista è poicomposta dai trattamenti che vengono corrente-mente finanziati, ma che sono considerati i tratta-menti di minore valore del programma e che sa-rebbero i primi a essere abbandonati in caso di ri-duzione dello stanziamento. Il confronto delle dueliste dà quindi a chi assume decisioni l’opportunitàdi eliminare l’erogazione di alcuni trattamenti del-la lista negativa per liberare risorse che possono es-sere utilizzate per fornire alcuni dei trattamenti del-la lista positiva.

7.2 Analisi decisionale

Finora ci siamo occupati di problemi ragionevol-mente semplici, in cui esiste solo una differenza dirilievo tra due farmaci. Nella realtà ciò accade ra-ramente. Inoltre è probabile che le conseguenze diuna decisione siano influenzate dall’incertezza cir-ca la probabilità che avvenga un evento e circa leconseguenze dell’evento. Per esempio, qual è la pro-babilità che il paziente accusi sintomi ricorrenti equal è la probabilità che il medico prescriva al pa-ziente un’endoscopia? L’analisi decisionale è unatecnica per identificare i punti di decisione e di in-certezza e costruire modelli delle conseguenze del-le decisioni.[68÷70]

Per rassegne sull’applicazione dell’analisi deci-sionale alla farmacoeconomia con particolare ri-guardo all’assunzione di decisioni sui prontuari te-rapeutici, si vedano Nash et al.;[73] Lipsy;[72] Sche-chter. [73]

8. Misure di esito e qualità della vita

L’uso di misure per valutare i benefici dell’inter-vento medico non è completamente nuovo per i cli-nici. Inoltre, poiché l’obiettivo principale della pra-tica medica è migliorare la qualità della vita dei pa-zienti, sembra appropriata la scelta della qualità del-la vita come misura di esito. Prima di descrivere imetodi che sono stati sviluppati per quantificare laqualità della vita, è utile riflettere sul perché è ne-cessario tentare di quantificare un tale concetto ne-buloso.

8.1 Giudizio clinico e quantificazione dellarisposta al trattamento

I clinici sono propensi ad affermare che la valuta-zione della risposta al trattamento di un paziente ècomplessa, dipende da diversi fattori e dovrebbe es-sere lasciata al giudizio clinico. Pur rispettando l’im-portanza di tenere in considerazione l’individualitàdei pazienti, riteniamo che si possano fare progres-si solo qualora i clinici valutassero la necessità deltrattamento e la risposta ad esso basandosi su un in-sieme standardizzato di dati con un metodo ben sta-bilito per pesare le informazioni. Lo studio siste-matico dell’assunzione di decisioni cliniche può es-sere fatto attraverso la presentazione degli stessidati a un gruppo di medici. In un esempio, 48 reu-matologi hanno giudicato i cambiamenti dell’atti-vità della malattia in 50 serie di dati riguardanti pa-zienti presi dalla vita reale e presentati come esem-pi.[74] Ciascuna serie comprendeva 2 valori, registratia un anno di distanza, per 10 variabili cliniche di co-mune misurazione. I reumatologi hanno registratol’entità del miglioramento o del peggioramento se-condo una scala analogica visuale e valutando se lamodificazione fosse clinicamente rilevante o meno.I criteri di giudizio clinico furono elaborati utiliz-zando una regressione lineare delle variabili clini-che sul punteggio della scala analogica visuale. Sitrovò che solo 14 dei 48 specialisti concordavanosulla risposta delle singole variabili al trattamento.Tuttavia anche questi 14 specialisti hanno mostratoscarsa concordanza su quali pazienti fossero mi-gliorati e su quali no; in alcuni casi, addirittura, unoo più specialisti hanno riferito che lo stesso pazien-te era peggiorato mentre altri hanno riferito che eramigliorato (figura 10.9).

Possono essere identificate possibili spiegazioniesaminando i loro criteri di giudizio. I pesi attribui-ti alle variabili cliniche risultarono considerevol-mente diversi tra specialisti. Inoltre, i pesi che essi

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14

12

10

8

6

4

2

10 20 30 40 50

Num

ero

di m

edic

i

PeggioramentoNessun cambiamento significativoMiglioramento

Numero di pazienti

Figura 10.9. Accertamento della risposta al trattamento in 50 pazientida parte di 14 reumatologi (Chaput de Saintonge et al.[74]).

ritenevano di avere associato alle variabili erano fre-quentemente diversi dai pesi dei modelli di regres-sione generati dalle decisioni che essi stessi aveva-no assunto. In particolare gli specialisti credevanodi avere considerato la propria valutazione dei pa-zienti come la seconda variabile più importante,mentre le loro decisioni implicavano che essi l’ave-vano considerata al nono posto su dieci.[74]

Chiaramente è necessario un consenso sull’ag-gregazione di diverse variabili di esito in una sin-gola misura di esito. Ora la maggior parte dei clini-ci ha familiarità con sistemi di attribuzione di pun-teggi malattia-specifici, che sono nati da un genera-le riconoscimento della desiderabilità della valuta-zione sistematica degli esiti del trattamento. La mi-surazione della qualità della vita considera il pro-cesso semplicemente un passo oltre e cerca di svi-luppare misure che possano consentire il confron-to di trattamenti di malattie diverse.

8.2 Qualità della vita per quanto riguarda lasalute

La relazione tra malattia e qualità della vita (QOL)è complessa e asimmetrica. Per iniziare, è ovvio chela malattia (mancanza di salute) influenza la qualitàdella vita di un paziente. Tuttavia qualità della vitaè un termine vasto che include lo stato di salute ealtri attributi come l’ambiente, il livello economico,il tenore di vita, ecc. Nel complesso qualità della vitaè un termine vago, privo di chiarezza concettuale,[75]

che manca di un centro di interesse e di precisio-ne.[76] Lo scopo di misurare la qualità della vita èquello di fornire informazioni sullo stato di benes-sere della popolazione in generale. L’HDI (UnitedNations Human Development Index) è un esempiotipico.[76] Anche l’Organizzazione Mondiale dellaSanità (OMS) sta sviluppando uno strumento permisurare la qualità della vita. Secondo l’OMS la qua-lità della vita è definita come «la percezione da par-te delle persone della posizione nella vita nel con-testo della cultura e dei sistemi di valori in cui vi-vono e in relazione ai loro obiettivi, aspettative, mo-delli e problemi».[77]

Poiché qualità della vita è un termine così vasto,la maggior parte delle analisi di farmacoeconomiasi concentra sulla qualità della vita per quanto ri-guarda la salute, che è un termine più ristretto, usa-to per esaminare il solo «stato di salute».Tra tali me-todi, l’approccio degli «anni di vita aggiustati per laqualità» (QALY, quality adjusted life years) occupauna posizione di primo piano. L’approccio QALYassume che si possa creare una scala cardinale vali-da, affidabile e accettabile per assegnare valori a tut-ti i possibili stati di salute e alla morte, per esempiocon la salute piena uguale a 1,0 e la morte uguale a0,0. In tale approccio l’unità di base è l’anno di vita.

Due procedure possono estendere la vita, ma se inquesti anni di vita guadagnati in un caso è presentedolore e in un altro non è presente dolore, nell’al-tro si ritiene che la seconda procedura sia di mag-giore valore della prima. Applicando una frazioneal numero di anni di aumento della sopravvivenza,che valuta questi anni relativamente agli anni di sa-lute piena (1,0), si ottiene un «aggiustamento dellaqualità» e si produce una rappresentazione del-l’impatto della procedura espresso in «anni di vitaaggiustati per la qualità» o QALY.

In senso generale le misure di qualità della vitaper quanto riguarda la salute vengono divise in 2 ca-tegorie distinte: misure generiche e misure malat-tia-specifiche.

8.2.1 Strumenti generici per misurare la qualitàdella vita per quanto riguarda la salute

Gli strumenti generici sono progettati per essere ap-plicati in modo non specifico a diversi tipi di malat-tia, a diversi gruppi di pazienti (per esempio, bam-bini o anziani), a diversi interventi medici (per esem-pio, terapia farmacologica o chirurgica) e copronouna serie di funzioni, umori e stati di sofferenza.Al-cuni test generici comunemente usati sono SicknessImpact Profile (SIP), Nottingham Health Profile(NHP), Psychological Adjustment to Illness Scale(PAIS), Activities of Daily Living (ADL) e Medi-cal Outcomes Study Short Form (SF-36).

Profilo dell’impatto dello stato di malattia (SIP,sickness impact profile)Si tratta di uno degli strumenti meglio conosciuti,basato su un approccio psicometrico.[78] Esso esa-mina lo stato di salute mediante un profilo descrit-tivo dei cambiamenti indotti dalla malattia nel com-portamento di una persona. Il SIP consiste di 136voci divise in 12 diverse categorie di comportamentofunzionale. Esempi dell’applicazione del SIP com-prendono la valutazione della riabilitazione cardia-ca,[79] la sostituzione completa dell’articolazione del-l’anca[80] e il trattamento del mal di schiena.[81]

Il SIP fornisce punteggi globali per sottogruppiche sono stati ben studiati e validati. Il principalesvantaggio del SIP è che è lungo e alcuni pazientihanno difficoltà a rispondere a un questionario ditale lunghezza. Inoltre esso può essere non sensibi-le a disfunzioni di lieve entità.

Profilo di salute Nottingham (NHP, Nottinghamhealth profile)L’NHP consiste di 38 voci divise in 6 aree di pro-blemi: energia, dolore, reazioni emotive, sonno, iso-lamento sociale e mobilità fisica.[82] Questa misuraè stata utilizzata estesamente per misurare la qua-lità della vita tra paesi o malattie diversi. Il suo prin-

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cipale vantaggio è che è relativamente rapido dacompletare e semplice da comprendere, ed è statoestesamente studiato e validato. Il suo principalesvantaggio è che, poiché richiede risposte del tipo«sì/no», i punteggi zero non possono essere miglio-rati e, quindi, l’NHP enfatizza gli aspetti negatividella salute.[83,84]

SF-36Il breve modulo per lo studio degli esiti medici (SF-36, medical outcomes study short form) fu origina-riamente sviluppato e validato negli Stati Uniti. Le36 voci incluse in 8 sottogruppi derivano da 108 vociche erano originariamente incluse in un’altra misu-ra di esito. Le 8 grandezze sono: funzionamento fi-sico (10 voci), funzionamento sociale (2 voci), com-promissione delle attività funzionali dovuta a pro-blemi emotivi (3 voci), compromissione delle atti-vità funzionali dovuta a problemi fisici (4 voci), do-lore (2 voci), salute mentale (5 voci), energia (4 voci)e percezione della salute generale (5 voci). Esisteanche una voce riguardante i cambiamenti della sa-lute rispetto all’anno precedente. Esiste un numerocrescente di traduzioni autorizzate dell’SF-36 chesono in corso di valutazione in paesi diversi.[85,86]

I principali vantaggi del SF-36 sono il fatto che èla più breve tra le misure generiche qui descritte eche può essere riempito senza supervisione o inter-viste, pur rimanendo di notevole validità. D’altraparte non si è molto lavorato per analizzare la suasensibilità alle modificazioni cliniche. È certo checontinueremo a vederlo negli anni a venire.

8.2.2 Strumenti specifici per misurare la qualitàdella vita per quanto riguarda la salute

Questi strumenti sono stati progettati per esplora-re specifiche funzioni (per esempio, la HospitalAnxiety and Depression Scale [HADS]), o specifi-che malattie (per esempio, l’Arthritis Impact Mea-surement Scale [AIMS]) o specifici gruppi di popo-lazione (per esempio, il Pediatric Functional Inde-pendence Measure [FIM]). Esistono più di 300 stru-menti specifici disponibili per valutare la qualità del-la vita per quanto riguarda la salute e ciascuno ponein evidenza parametri particolari che sono rilevan-ti per il gruppo di popolazione o la malattia in stu-dio. Per esempio, l’AIMS contiene 66 domande rag-gruppate in un formato di tipo Cuttman, in cui le ri-sposte formano un continuo di livelli successivi d’in-tensità o gravità. Esistono 3 domini (fisico, psicolo-gico e dolore) in cui sono inclusi termini come mo-bilità, attività fisica, destrezza, capacità di eseguirecompiti domestici, vita sociale, dolore e stress. Essoè stato correttamente validato ed è uno strumentoben studiato e affidabile, specifico per la malattia(artrite).

8.2.3 Proprietà auspicabili di qualunquemisurazione della qualità della vita perquanto riguarda la salute

Esistono tre proprietà che tutti gli strumenti per de-terminare la qualità della vita, siano essi generici ospecifici, devono possedere.

1) Affidabilità: lo strumento deve essere affida-bile in quanto misura le cose in modo coerente e ri-producibile.

2) Validità: può essere determinata in diversi modie deve applicarsi a parecchi aspetti indipendenti del-la scala di misurazione della qualità della vita. In ge-nerale lo scopo è chiarire che cosa misura la scala equanto lo fa bene. È stata pubblicata una valuta-zione critica del contenuto e della validità di quat-tro questionari usati per valutare la qualità della vitain pazienti con malattie respiratorie.[87] Tale valuta-zione distingue tre categorie principali di validità:criterio, contenuto e costruzione. Validità di criteriosignifica che il nuovo test viene valutato rispetto aun criterio esterno, rappresentato da una misura og-gettiva; per esempio, una misurazione psicologicadell’idoneità del compito potrebbe essere misuratarispetto al criterio oggettivo del risultato del lavo-ro. Non esistono misure obiettive che rappresenti-no la salute; perciò la validità dei criteri non può es-sere applicata a test sulla qualità della vita per quan-to riguarda la salute. La validità di contenuto è unavalutazione del grado con cui il questionario copretutto l’insieme degli argomenti che si propone di mi-surare (per esempio, sintomi, attività fisica ed emo-zioni). La validità di costrutto assume l’esistenza diun costrutto o entità teorica che si sta misurandocon il questionario. La validità di costrutto del nuo-vo test può essere valutata in vari modi. Uno consi-ste nel misurare l’effetto degli interventi sperimen-tali (cioè la risposta al trattamento) e il secondo nel-l’esame della coerenza interna del questionario.

Questi termini astratti sono difficili da compren-dere senza riferimento all’esecuzione di specifici testdi qualità della vita.[87] Il punto importante da met-tere in evidenza è che la misurazione della qualitàdella vita per quanto riguarda la salute pone pro-blemi formidabili e, quindi, la progettazione e la va-lutazione degli strumenti devono essere fatte in stret-ta collaborazione con gli psicologi.

3) Rispondenza o sensibilità: si riferisce al fattose lo strumento è capace di identificare una modifi-cazione clinicamente importante, anche quando talimodificazioni siano marginali o piccole.

8.3 Uso e abuso dei dati costo-utilità

Lo scopo di qualunque analisi economica è di for-nire informazioni sui costi e le conseguenze di usialternativi di risorse limitate. Che a loro piaccia o

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meno, coloro che assumono le decisioni devono de-stinare le risorse tra programmi di assistenza sani-taria fondamentalmente diversi e, comprensibil-mente, c’è fame di ogni forma di informazione ap-parentemente obiettiva che possa rendere più sem-plice il compito spiacevole di assumere tali difficilidecisioni. La possibilità di fornire a chi assume de-cisioni una classifica delle priorità di spesa è un’ideamolto lodevole.Tuttavia sono stati espressi seri dub-bi sulla validità di classifiche derivate da studi co-sto-utilità.[22,88÷98] Tali obiezioni si concentrano susei argomenti principali (tabella 10.6):

1) Si tratta di un metodo teoricamente valido perdecidere le priorità? Il concetto richiede l’accetta-zione della massimizzazione dell’utilità come prio-rità primaria per la destinazione di risorse limita-te.[96] L’aggregazione di valori di utilità individualinon è un metodo teoricamente corretto per deriva-re una misura di esito sanitario di comunità.[97] Letecniche disponibili per misurare l’utilità non ten-gono conto delle preferenze del paziente.[97] Unavera misura di esito sanitario di comunità deve es-sere basata su studi che permettano ai membri del-la comunità di comparare e valutare differenti sta-ti di salute.

2) Gli strumenti per misurare la qualità dellavita sono robusti? Gli strumenti possono introdur-re distorsioni nei confronti di certi gruppi, special-mente gli anziani.[95] C’è stata discussione insuffi-ciente su come pesare le singole voci usate per de-rivare una stima complessiva della qualità della vitaper quanto riguarda la salute e la potenziale distor-sione che è l’inevitabile risultato di tale attribuzio-ne di peso.[88,89]

3) Da quali dati sono stati derivati gli anni divita aggiustati per la qualità (QALY)? In ordinediscendente di importanza, esistono tre opzioni prin-cipali per la raccolta dei dati:

a) misurazione prospettiva della QALY prima edopo un intervento;

b) intervista singola dopo un intervento con sti-ma retrospettiva della qualità della vita precedentel’intervento;

c) derivazione delle stime di QALY da parte delricercatore in base ai dati clinici raccolti preceden-

temente che non misuravano direttamente la qua-lità della vita per quanto riguarda la salute.

Sfortunatamente, la maggior parte dei costi perstima di QALY pubblicati usa il terzo metodo.[92] Sedevono essere aggregati i dati provenienti da pa-recchi studi, deve essere usato un metodo formale,basato sugli standard riconosciuti della metanali-si.[98] Inoltre, quando è possibile, gli esiti devono es-sere stratificati per il rischio.[35,100]

4) Da quali dati sono stati derivati i costi? Se siaccetta che l’analisi costo-utilità è un metodo perdestinare un budget sanitario, ne segue che i costidevono essere limitati ai costi sanitari.[96] Il con-fronto deve essere basato su dati di costo raccolti direcente, derivati dallo stesso sistema di assistenzasanitaria.[91] La variabilità della pratica medica e al-tri fattori producono forti variazioni dei costi tra si-stemi sanitari diversi (vedi par. 6.2.5).

5) Qual è la precisione e la distribuzione stati-stica dei dati di costo e di QALY? Pochissimi stu-di pubblicati forniscono una qualsiasi analisi stati-stica dei costi o della QALY.[93] Le stime dovreb-bero essere analizzate e dovrebbero essere riporta-ti gli intervalli di confidenza delle stime.[101]

6) I risultati sono sensibili allo sconto? Conti-nua a esserci un dibattito sul fatto se sia appropria-to o meno applicare uno sconto ai futuri guadagnidi QALY.[22] Le stime di costo per QALY spessosono altamente sensibili allo sconto, sia al costo fu-turo sia alle QALY future, tuttavia poche stime fat-te in passato analizzano esplicitamente l’impattodello sconto.[93]

Riteniamo che, purché i limiti dell’analisi costo-utilità vengano compresi, tali tecniche possano edebbano essere usate nei dibattiti sulle priorità. Pri-ma di iniziare un’analisi economica, deve essere di-scussa la qualità dell’informazione clinica per di-stinguere due grossi gruppi di trattamenti: quelli diprovata efficacia rispetto a quelli di valore poten-ziale. Il primo è essenzialmente un elenco che deveessere ordinato per priorità di messa in opera, men-tre il secondo deve essere usato per discutere le prio-rità per la valutazione e la ricerca.[98] Anche se i daticlinici sono validi nel contesto di studi specifici, i pa-zienti studiati possono non essere uguali ai pazien-ti che si stanno considerando per la messa in operadell’intervento.

Per aggiustare i rapporti costo-utilità per il rischio,è necessaria una qualche forma di analisi incre-mentale.[100] Il costo per QALY guadagnato è statousato per stimare il costo-utilità incrementale datodal cambiamento dei mezzi di contrasto non ionici.La stima complessiva è stata 65 000 dollari perQALY guadagnato; però, l’intervallo andava da23 000 dollari per QALY guadagnato nei pazientiad alto rischio a 220 000 dollari per QALY guada-gnato nei pazienti a basso rischio.[100] Idealmente i

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Tabella 10.6. Principali problemi metodologici del-l’uso delle tabelle degli anni di vita aggiustati per laqualità (QALY) come metodo per destinare lerisorse sanitarie

1. È un metodo teoricamente valido per decidere le priorità?2. Gli strumenti per misurare la qualità della vita sono robusti?3. Da quali dati sono derivati i QALY?4. Da quali dati sono derivati i costi?5. Qual è la precisione e la distribuzione statistica dei dati di costo e

di QALY?6. I risultati sono sensibili allo sconto?

dati utilizzati per costruire i rapporti costo-utilitàdovrebbero essere raccolti prospettivamente, deveessere analizzata l’ambiguità statistica sia dei costisia dell’utilità, e i rapporti costo-utilità devono es-sere confrontati con dati recenti derivati dallo stes-so sistema di assistenza sanitaria. Uno studio recenteha dimostrato che questo è un obiettivo raggiungi-bile[101] ma, anche in questo modo, gli autori sonostati attenti a limitare i confronti agli interventi permalattie cardiovascolari (tabella 10.7). Pur con tut-ti questi vincoli sul metodo di raccolta dei dati, ri-teniamo che i rapporti costo-utilità e le classifichepossano aiutare chi assume decisioni nel destinarele risorse tra programmi di assistenza sanitaria no-tevolmente simili. Nella terminologia economica,l’uso appropriato dell’informazione è di renderemassimi i guadagni di utilità entro un budget sani-tario.[96]

Chiunque sia implicato nell’assumere decisionibasate su dati di costo-utilità deve avere presenteche qualsiasi misurazione di qualità della vita perquanto riguarda la salute è sensibile agli assunti eai giudizi di valore. Sarebbe una tragedia se tali uti-li misure fossero screditate perché utilizzate per ma-scherare decisioni etiche difficili dietro un punteg-gio numerico apparentemente obiettivo.

9. Il futuro della farmacoeconomia

9.1 Cambiamenti dell’assegnazione deiprezzi e delle modalità di rimborso deifarmaci

Le imprese farmaceutiche sono state rapide a rico-noscere la rilevanza dell’analisi farmacoeconomicaper la programmazione strategica, sia nelle primefasi dello sviluppo dei farmaci sia nel determinarei possibili prezzi dei futuri farmaci.[9] I governi sonoben coscienti della «Torre di Babele dell’attribu-

zione dei prezzi ai farmaci»,[102] ma finora hannocompiuto scarsi progressi, anche attraverso gruppieconomici cooperativi come la Comunità Econo-mica Europea (CEE).[102] La comunità accademicaè stata lenta a riconoscere la complessità dei fatto-ri che determinano l’assegnazione dei prezzi ai far-maci (tabella 10.8) e il potenziale per ricerche si-stematiche in tale area. La maggior parte dei go-verni ha sviluppato qualche forma di controllo deiprezzi, con l’Australia che ha il controllo dei prez-zi più rigoroso di tutti,[102] mentre gli Stati Uniti pra-ticamente non hanno controllo governativo e la-sciano che sia il mercato a determinare i prez-zi.[102,103] A tale riguardo è degno di nota il mecca-nismo di controllo dei prezzi. Sebbene il Regno Uni-to abbia un importante sistema di controllo dei prez-zi dei farmaci, esso è basato su obiettivi per la ri-duzione volontaria del prezzo che a loro volta sonobasati sul contributo dell’impresa all’economia delRegno Unito, cioè il sistema riconosce esplicita-mente il costo e il valore della ricerca e dello svi-luppo. Di conseguenza le imprese farmaceutichecontinuano a investire in ricerca nel Regno Unito,mentre in Australia ci sono pochissimi investimen-ti.[102]

La sfida per la ricerca futura è di esaminare le con-nessioni tra attribuzione dei prezzi e prescrizione o,fatto più importante, tra l’attribuzione dei prezzi el’efficienza.[104] L’evoluzione dei sistemi di assisten-za governati può offrire l’opportunità di condurretale ricerca. Attualmente la maggior parte dei si-stemi tenta di contenere i costi su un periodo di 18mesi al massimo.[103] Con la maturazione dei siste-mi sanitari governati, cresce il riconoscimento del-la necessità di una prospettiva a più lungo termine,che sia basata egualmente sulla considerazione dicosto e di qualità o valore. Solo così facendo le im-prese farmaceutiche saranno pienamente apprez-zate per il valore che essi producono, piuttosto cheper i costi che generano.[103]

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Tabella 10.7. Un esempio della presentazione del costo per dati di anni di vita aggiustati per la qualità(QALY) in uno studio clinico che supera molti dei problemi posti nella tabella 10.6 (Oldridge et al.[101]). Vienepresentato un intervallo di costo per QALY ottenuto dalle stime sia del costo sia dell’esito. Il confronto vienefatto con studi recenti su analoghi (cardiovascolari) programmi sanitari, condotti in una situazione simile(Stati Uniti o Canada)

Parametro Costo per QALY guadagnato (dollari 1991)

Oggetto dello studio clinico riportatoRiabilitazione cardiaca dopo infarto miocardico• media 6800• intervallo 3200÷18 000

Stime attuali pubblicate precedentemente da programmi analoghi in un ambiente simileImpianto di by-pass coronarico per occlusione della coronaria principale sinistra 7900Trattamento dell’ipertensione diastolica grave (>104 mmHg) in un uomo di 40 anni 17 700Trattamento dell’ipertensione diastolica lieve (95÷104 mmHg) in un uomo di 40 anni 35 900Impianto di by-pass coronarico per occlusione di un ramo coronarico in pazienti con angina lieve 68 200

9.2 Partecipazione al pagamento dei farmacie disponibilità di farmaci da banco

La partecipazione alla spesa farmaceutica è un al-tro metodo per tentare di ridurre il contributo delgoverno ai costi per farmaci e significa semplice-mente che il paziente paga una parte o l’intero co-sto del trattamento ricevuto. Rendere i farmaci di-sponibili come farmaci da banco (OTC, over-the-counter) significa che il paziente paga l’intero costodel farmaco. Inoltre il paziente non ha più bisognodi un medico per ottenere una prescrizione, por-tando a una potenziale ulteriore riduzione dei costisanitari. I medici hanno fatto notare rapidamente ipotenziali svantaggi del ridotto controllo della pre-scrizione di farmaci e, forse, l’esempio più chiaro èla disponibilità di farmaci antibatterici OTC, che èstata collegata a elevate frequenze di resistenza aifarmaci tra i batteri presenti nei paesi in via di svi-luppo.[105÷110] Esistono anche alcuni dati secondocui la disponibilità di farmaci OTC per l’asma por-ta a sottotrattamento e ad esiti più sfavorevoli peri pazienti.[111] Ciononostante va riconosciuto che imedici hanno un forte interesse personale a man-tenere il controllo della prescrizione e i farmacistidi comunità hanno un interesse personale ugual-mente forte a incoraggiare la disponibilità di far-maci OTC.[112] Dal punto di vista dei pazienti la di-sponibilità di farmaci OTC accresce la convenien-za e permette alle persone di assumere il controllodel proprio trattamento, il che a sua volta può faraumentare il numero di pazienti trattati.[113] Un’a-nalisi condotta seguendo la teoria economica del-l’eccedenza di consumatori ha concluso che, dal pun-to di vista del singolo paziente o dell’intera società,i benefici derivanti dal passare i farmaci con obbli-go di ricetta allo stato di OTC possono superare icosti.[113]

La comprensione dei costi e dei benefici a lungotermine della partecipazione alla spesa da parte dei

pazienti e della disponibilità di farmaci OTC èun’ulteriore sfida per la ricerca farmacoeconomi-ca. Come nel caso della determinazione dei prezzi,l’elemento chiave è l’impatto dell’intervento sul-l’efficienza globale del sistema di assistenza sanita-ria.

9.3 Programma della ricerca per il futuro

Lo sviluppo della farmacoeconomia dall’economiasanitaria fornisce una solida struttura teorica che asua volta è basata sulla conoscenza derivante dal-l’evoluzione dell’economia. Ora è arrivato il mo-mento di sottoporre a verifica tale base teorica ne-gli studi clinici controllati. I farmaci rappresentanoi principali costi variabili dell’assistenza sanitaria,ma ancora consumano solo una piccola parte delbudget sanitario totale, mentre la quota principaleè consumata dai costi fissi (fabbricati, personale eapparecchiature). Sempre più dati dimostrano chei farmaci possono essere usati per ridurre i costi fis-si e che queste risorse possono essere rimesse incampo per fornire nuovi servizi. La sfida per il fu-turo è dimostrare che l’analisi farmacoeconomicafa aumentare l’efficienza della destinazione delle ri-sorse sanitarie. Ciò può essere ottenuto solo attra-verso l’integrazione dell’economia sanitaria nellastruttura multidisciplinare della ricerca sui servizisanitari (figura 10.10).

Le discipline trattate in questo capitolo vanno in-tese come illustrative piuttosto che come esausti-ve. I punti chiave sono, in primo luogo, che moltediscipline devono assumere la forma di un’analisieconomica e, in secondo luogo, che lo scopo dell’a-nalisi è di aiutare ad assumere una decisione sulladestinazione delle risorse sanitarie. L’analisi nonpuò fornire la decisione, ma dovrebbe rendere chia-ro a chi assume le decisioni i probabili costi e le pro-babili conseguenze delle alternative disponibili.

10. Farmacoeconomia e prescrizione di farmaci 421© 88-08- 9835

Tabella 10.8 Fattori che inducono variabilità internazionale nell’attribuzione dei prezzi (Wertheimer &Grumer;[102] Andersson[104])

Fattori globali Fattori nazionali

Costi di sviluppoCosti di produzione del farmaco (materie prime e manifattura)Costi di distribuzione (per esempio, immagazzinamento con «catena delfreddo» per i vaccini)Costi di promozione e pubblicitàVantaggi del farmaco rispetto ai prodotti concorrentiDisponibilità di altre terapie (non farmacologiche) per trattare lo stessoproblemaDurata del brevetto del farmacoStima della dimensione attuale e futura del mercato

Fattori che influenzano il prezzo unitario del farmaco:Regolamentazione governativaRequisiti per l’inclusione del farmaco in prontuari o altre liste limitateApplicazione dell’imposta sul valore aggiunto o di altre imposte aldettaglioDisponibilità di prodotti di importazione parallela o di versioni pirata dellostesso farmacoTasso di cambio monetario e costo della vitaFattori che influenzano il prezzo percepito per paziente trattato:Regolamentazione dei prezzi dei farmaci al dettaglio e degli sconti pergli ospedaliRegolamentazione della dimensione delle confezioniVariabilità locale della pratica medica sulla dose unitaria e la durata dellaterapia

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Farmacologo

Farmacista

Microbiologo

Statistico

Infermieri e altropersonale ausiliario

Valutazioneeconomica

Assiste l’assunzionedi decisioni

Migliore utilizzazionedelle risorse sanitarie

Farmacologo clinico

Clinico

Epidemiologo

Economista sanitario

Figura 10.10. Natura multidisciplinare della valutazione economica.

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