Medicamentos off-label - programa de residência em Atenção Farmacêutica e Farmácia Clínica
Farmácia Clínica e Atenção Farmacêutica
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FARMÁCIA CLÍNICA:
Termo criado durante a década de 1970 para descrever o trabalho do farmacêutico em conjunto com a equipe médica, tendo como objetivo a cura e o bem estar dos pacientes.
ANTES:FARMACÊUTICO – MEDICAMENTO
DEPOIS:FARMACÊUTICO – PACIENTE - MEDICAMENTO
ATRIBUIÇÕES:
- Traçar estratégias terapêuticas;- Monitorar a resposta farmacológica e efeitos colaterais;- Promover informações claras e corretas sobre o uso, manipulação earmazenamento de medicamentos;
CONHECIMENTOS NECESSÁRIOS:
- Terapêutica;- Evolução dos processos patológicos;- Conhecimento dos produtos farmacêuticos (características físicas, químicas, biológicas e regulamentárias;- Habilidades de comunicação;- Conhecimento da linguagem médica;- Habilidade de interpretação de exames laboratoriais.
FARMÁCIA CLÍNICA:
CONTEXTO MUNDIAL E DESAFIOS:
• 1/3 DA POPULAÇÃO MUNDIAL NÃO TEM ACESSO AOS MEDICAMENTOS ESSENCIAIS.
• MAIS DA METADE DAS PRESCRIÇÕES POSSUEM ERROS.
• ALÉM DISSO, MAIS DA METADE DOS PACIENTES NÃO ENTENDEM COMOUSAR O MEDICAMENTO.
• O USO IRRACIONAL DE ANTIMICROBIANOS ESTÁ PRODUZINDO UM NÚMERO CRESCENTE DE BACTÉRIAS RESISTENTES.
90% das shiguelloses estão resistentes para ampicilina e co-trimazol;70% das pneumonias estão resistentes para penicilina;98% dos casos de gonorréia estão resistentes para penicilina;70% dos casos de infecção hospitalar causadas por staphilococcus aureusestão resistentes para penicilina e cefalosporina.
MEDICAMENTOS MAIS UTILIZADOS DE MANEIRA IRRACIONAL:
IDADES:
DE 0 À 04 ANOS: AMOXICILINA.
DE 04 À 12 ANOS: METILFENIDATO
DE 12 À 18 ANOS: ANFETAMINAS
DE 18 À 24 ANOS: ENERGÉTICOS, ESTERÓIDES, ANFETAMINAS, ANTICONCEPCIONAIS.
DE 24 À 38 ANOS: FLUOXETINA
DE 38 À 65: OMEPRAZOL
ACIMA DE 65: TODOS OS MEDICAMENTOS.
1º. Passo:
Estabelecer um bom nível de comunicação com a equipe médica e com o paciente.
2º. Passo:
Caso ocorra a identificação de algum problema relacionado aotratamento farmacológico.
3º. e 4º. Passo: Implementar e conferir/analisar os passos1 e 2.
Objetivos:
Coletar, sintetizar, analisare interpretar as informações.
Desenvolver um plano para atençãofarmacêutica.
Atenção farmacêutica em Pacientes Hipertensos
A hipertensão é um fator de risco importante para ocorrência de doença
arterial coronariana e de acidentes vasculares encefálicos
Definida como uma elevação duradoura da pressão arterial >140/90 mmHg: pacientes cujo risco de doença cardiovascular relacionada com a hipertensão é alto o suficiente para merecer atenção médica.
Hipertensão
HOFFMAN, 2006
PA = DC x RVPDC = débito cardíaco; RVP = resistência vascular periférica
Expressa por duas cifras:
Sistólica: pico da curva de pressão (expulsão do sangue pelo ventrículo – sístole);
Diastólica: nadir da curva de pressão (fechamento da válvula semilunar aórtica – diástole)
Pressão arterial (PA)
Diversos mecanismos para o controle da PA:
Ação em segundos: barorreceptores e quimiorreceptores
Ação em minutos: ex.: sistema renina-angiotensina-aldosterona
Tipos de Hipertensão:
Essencial (primária)
Representa cerca de 95 % dos casos.
Multifatorial: Fatores genéticos, estresse, obesidade, tabagismo, sedentarismo e elevado consumo de sal
Fatores de risco:
História familiar de hipertensão;
Aumento de peso, em particular do perímetro da cintura;
Sobrecarga de cloreto de sódio;
Abuso de álcool;
Ingestão insuficiente de potássio.
Hipertensão
FUCHS, 2004
Algumas hipóteses:
Inadequado funcionamento do sistema nervoso simpático;
Níveis altos de renina plasmática;
Aumento de sensibilidade ao sódio;
Resistência à insulina: a hiperinsulinemia e a hiperleptinemia aumentam a atividade simpática e a reabsorção de sódio e água;
Hipertensão essencial
SANJULIANI, 2002
Algumas hipóteses:
Disfunção endotelial ocasionando redução da síntese de NO e aumento da sua degradação;
Deficiência de peptídeo natriurético atrial (PNA);
Aumento da sinalização por endotelinas
Hipertensão essencial
SANJULIANI, 2002
COUTO; PINHEIRO, 2002
Causa determinada:
1) Doenças: Renais, Hepáticas, coronarianas, tumores - Feocromocitoma.
2) Fármacos:
Tipos de Hipertensão:
Secundária
Paciente normo-tenso (sem fatores de risco):
Ótimo: 120 – 80 mmHg
Normal: 130 – 85 mmHg
Limítrofe: 130/139 – 85/89
Como Classificar um Paciente como Hipertenso?
Regra para pacientes entre 20 à 65 anos, porém sem nenhuma patologia
HIPERTENSÃO LEVE: 140/159 _________90/99 mmHg.
HIPERTENSÃO MODERADA: 160/169__________100/109 mmHg.
HIPERTENSÃO GRAVE: acima de 180/110 mmHg.
URGÊNCIA/EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA:
diástólica acima de 120mmHg.
Como Classificar um Paciente como Hipertenso?
Quando iniciar o tratamento farmacológico?
Diversos especialistas chegaram a conclusão que quando a pressão diastólica chegar a 90 – 100 mmHg faz-se necessário intervenção farmacológica.(Grahame-Simith e Aronson, 2001)
Quando iniciar o tratamento farmacológico?
Diversos especialistas chegaram a conclusão que quando a pressão diastólicachegar a 90 – 100 mmHg faz-se necessário intervenção farmacológica.(Grahame-Simith e Aronson, 2001)
Tomada de decisão:
1- PORTADOR DE DIABETES MELLITUS ?Tratamento imediato e inquestinável: retinopatias e nefropatias.
2- CUSTO DO TRATAMENTO ?3- GRAU DE BENEFÍCIO ESPERADO ?4- EFEITOS ADVERSOS ?
Quando iniciar o tratamento farmacológico?
Diversos especialistas chegaram a conclusão que quando a pressão diastólicachegar a 90 – 100 mmHg faz-se necessário intervenção farmacológica.(Grahame-Simith e Aronson, 2001)
Tomada de decisão:
1- PORTADOR DE DIABETES MELLITUS ?Tratamento imediato e inquestinável: retinopatias e nefropatias.
2- CUSTO DO TRATAMENTO ?3- GRAU DE BENEFÍCIO ESPERADO ?4- EFEITOS ADVERSOS ?
Pressão Alvo:Indivíduos Não Diabéticos: 140/90 A 150/90 mmHgIndivíduos Diabéticos: 140/80 mmHg
ARSENAL TERAPÊUTICO E RESPECTIVOS MECANISMOS DE AÇÃO:
1- DIURÉTICOS.
2- BETA-BLOQUEADORES.
3- INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA E ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES AT1.
4- ANTAGONISTAS DOS CANAIS DE CÁLCIO.
5- ALFA-BLOQUEADORES.
7- AGONISTAS ALFA 2 - ADRENÉRGICOS.
Protocolo para uso racional de medicamentos aplicados à pacientesportadores de Hipertensão Arterial.
1- HIPERTENSÃO LEVE: 140/159 _________90/99 mmHg.
EXERCÍCIOS FÍSICOSPERDA DE PESOREDUÇÃO DO CONSUMOL DE ÁLCOOLREDUÇÃO OU INTERRUPÇÃO DO TABAGISMOREDUÇÃO DO CONSUMOL DE SAL
Considerar terapia farmacológica. Monoterapia mostrou-se eficaz.
Protocolo para uso racional de medicamentos aplicados à pacientesportadores de Hipertensão Arterial.
2- HIPERTENSÃO MODERADA: 160/179__________100/109 mmHg.
Multiterapia deve ser considerada. Fármacos mais prescritos:
1º. Diuréticos: “Atenção com Diabetes Mellitus tipo 2 , Gota, alterações plasmáticas de LDL, potássio e sódio.”
2º. Beta-bloqueadores: “Atenção com Asma, IC e Diabetes Mellitus tipo 2 de difícilcontrole.”
3º. Bloqueadores dos canais de cálcio: “Atenção com Hipotensão, IC, podem causar cefaléia devido a vasodilatação cerebral”
4º. Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina: “Atenção com Hipotensão Gravedurante a primeira dose, erupções cutâneas, neutropenia, tosse seca e irritante,disfunções renais. Contra-indicado durante a Gravidez.”
Protocolo para uso racional de medicamentos aplicados à pacientesportadores de Hipertensão Arterial.
Como racionalizar?
• Fármacos de 1ª. escolha para pacientes com ausência de contra-indicações:
Grupos 1 e 2
• Hipertensão + IC:
Grupos 1 e 4: A redução do volume plasmático aumenta a eficácia dos IECAs, os IECAs aumentam a retenção de potássio, pois diminuem a secreção de aldosterona.
• Hipertensão + Angina
Grupos 2 e 3: Os bloqueadores dos canais de cálcio podem causar taquicardia reflexa, que pode ser revertida ou prevenida pelo uso de beta-bloqueadores.
Protocolo para uso racional de medicamentos aplicados à pacientesportadores de Hipertensão Arterial.
3- HIPERTENSÃO GRAVE: acima de 180/110 mmHg.
NESTE CASO AS COMBINAÇÕES SÃO VITAIS.
1- Inicia-se com tiazídicos (Diserim 2.5mg/dia) + Beta-bloqueadores (atenolol 50mg/dia)
2- Aumentar a dose de atenolol para 100-200mg/dia para atingir a resposta desejada em no máximo 2 semanas.
3- Adiministrar após duas semanas Antagonistas dos canais de cálcio de liberação controlada (Anlodipino ou Nifedipino).
4- Caso o paciente não possa consumir Antagonistas dos canais de cálcio, substituir por IECA ou prazosina.
Protocolo para uso racional de medicamentos aplicados à pacientesportadores de Hipertensão Arterial.
CASOS ESPECIAIS:
1- PACIENTE PODE INGERIR BETA-BLOQUEADORES
1ª. Opção: Inicia-se com tiazídicos (Diserim 2.5mg/dia) + Beta-bloqueadores (atenolol 50mg/dia) ou IECA + Diurético tiazídico.
2ª. Opção: Tiazídicos + Beta-bloqueadores + Bloqueadores dos canais de Cálcio ou Beta-bloqueadores + IECA + Tiazídico
3ª. Opção: Beta-bloqueadores + Bloqueadores dos canais de Cálcio + IECA + Tiazídico.
Protocolo para uso racional de medicamentos aplicados à pacientesportadores de Hipertensão Arterial.
CASOS ESPECIAIS:
2- PACIENTE NÃO PODE INGERIR BETA-BLOQUEADORES
1ª. Opção: Inicia-se com IECA + Diurético tiazídico.
2ª. Opção: IECA + Diurético tiazídico + Bloqueadores dos canais de Cálcio ou IECA + Diurético tiazídico + Bloqueadores dos canais de Cálcio + Prazosina.
Protocolo para uso racional de medicamentos aplicados à pacientesportadores de Hipertensão Arterial.
CASOS ESPECIAIS:
3- PACIENTE NÃO RESPONDE AOS PROTOCOLOS CITADOS ANTERIORMENTE.
IECA + Diurético tiazídico + Bloqueadores dos canais de Cálcio + Prazosina + Metildopa (Aldomet) + Minoxidil (Regiane).
Metildopa:PODE CAUSAR DEPRESSÃO.250mg/3xdia
Minoxidil:PODE CAUSAR TAQUICARDIA REFLEXARETENÇÃO DE LÍQUIDOS (DIURÉTICO RESOLVE)
Protocolo para uso racional de medicamentos aplicados à pacientesportadores de Hipertensão Arterial.
4- URGÊNCIA/EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA: diástólica acima de 120mmHg.
PATOLOGIAS EVITADAS COM O TRATAMENTO CORRETO:- encefalopatia hipertensiva- aneurisma de aorta- insuficiência ventricular esquerda- pré-eclâmpsia
Nifedipina: 10-20mg/VOCaptopril: 6,25-25/VO
Tratamento farmacológico emergência:Nitroprussiato de sódio 0.25-10 mg/Kg/min.
Protocolo para uso racional de medicamentos aplicados à pacientesportadores de Hipertensão Arterial.
4- EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA: diástólica acima de 120mmHg.
PATOLOGIAS EVITADAS COM O TRATAMENTO CORRETO:- encefalopatia hipertensiva- aneurisma de aorta- insuficiência ventricular esquerda- pré-eclâmpsia
Tratamento farmacológico:Nitroprussiato de sódio 0.5-1.5 µg/Kg/min.Aumentando lentamente para 8 µg/Kg/min.
NÃO REDUZIR A PRESSÃO BRUSCAMENTE!- PRESSÃO CEREBRAL CAI
RAPIDAMENTE;- LESÃO CEBRAL E MORTE POR ANÓXIA, EDEMA E INFARTO CEREBRAL.
VELOCIDADE DE AÇÃO RÁPIDAMEDIDAS FREQUÊNTES DA P.AFOTOSSENCÍVEL
COMO SABER SE O PACIENTE ESTA SEGUINDO O TRATAMENTO COMBINADO:
• BETA-Bloquadores - Medir o pulso e a pressão arterial antes e depois do exercício. Pacientes que fazem uso correto de Beta-bloqueadores costumam não ter a pressão arterial e a frequência cardíaca alteradas.
• Diuréticos - ↑ Uréia e ácido úrico no sangue.
• IECA - ↑ K+
ACOMPANHAMENTO FARMACOTERAPÊUTICO
Entrevista inicial
Entrevistas diversas
Arquivo de dados
Avaliação das informações
Detecção de PRMs
Ciclo de resolução de PRMs
Plano de intervenção
Registro do resultado do seguimento
farmacoterapêutico.
ADESÃO
ACOMPANHAMENTO FARMACOTERAPÊUTICO
ATENÇÃO FARMACÊUTICA: INSTRUMENTO DE EDUCAÇÃO EM SAÚDE NO PROGRAMA DE SAUDE
DA FAMÍLIA
0
20
40
60
80
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Trimestres
Fre
qu
en
cia
re
lati
va
de
P
A (
%)
HIPER
NORMO
SBH: hipertensão é caracterizada como maior ou igual a 140/90 mmHg(139-110/89-70 mmHg), caracteriza-se como pressão normal.
Marques, M M, 2007
Bibliografia
Farmácia Clínica e Atenção FarmacêuticaMarcelo Polacow Bisson – 2ª. Edição; Ed. Manole.
O Exercício do Cuidado FarmacêuticoRobert J. Copolle, Linda M. Strand, Peter C Morley – 2ª. Edição; CFF
Farmácia Clínica e Atenção FarmacêuticaSílvia Storpirtis et al. Guanabara koogan, 2008.
Atenção Farmacêutica: conceitos, processos e casos práticos.
Maria José Faus Dáder et al. Editora Racine, 2008.