Fallvorstellung 21.08.2007 Abteilung Klinische Pharmakologie · 85-jährige Patientin (Fall 1) •...
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Fallvorstellung21.08.2007
Abteilung Klinische Pharmakologie
Dr. med. Richard Fux
Fall 1
85-jährige Patientin (Fall 1)
• Stationäre Aufnahme (Thoraxschmerzen)
• Benazepril 20 mg/d + Hydrochlorothiazid 25 mg/dwegen arterieller Hypertonie
• Na+ 131 mmol/l (Normbereich: 136–148 mmol/l)K+ 3.9 mmol/l (Normbereich: 3.5–4.8 mmol/l)
• Thoraxschmerzen ≈ somatisches Symptomeiner depressiven Episode
• Ansetzen von Duloxetin (Cymbalta®) 30 mg/d
Duloxetin: Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer
85-jährige Patientin (Fall 1)
Weiterer Verlauf:
• Instabiler Gang, verminderte Vigilanz
• CCT unauffällig
• DD: Verschlimmerung der depressiven Symptomatik
• Verlegung in die Psychiatrische Klinik
6 Tage nach Duloxetin-Beginn:
• Na+ 107 mmol/l: deutliche HyponatriämieK+ 3.1 mmol/l
• stuporöse Patientin,Reaktion nur bei energischen Schmerzreizen
Fall 2
62-jährige Patientin (Fall 2)
• Notfallmäßige stationäre Aufnahme nach generalisiertem Krampfanfall
• Ausgeprägtes hirnorganisches Psychosyndrom:somnolente bis stuporöse Patientin mitteils ungezielten Reaktionen auf Schmerzreize
• Keine neurologischen Vorerkrankungen in der Anamnese
• Zuvor Koloskopie-Vorbereitung mit Macrogol(perorale Spüllösung; Handelsnamen: Endofalk®, Klean-Prep®)im Rahmen eines Tumor-Screenings
• zusätzlich mindestens 3 l Wasser getrunken
Macrogol: Laxans (Quellstoff)
62-jährige Patientin (Fall 2)
• CCT: kein Nachweis einer frischen Ischämie oder Blutung
• Sonographie der hirnversorgenden Gefäße: unauffällig
• Na+ 121 mmol/lklassifiziert als Verdünnungshyponatriämie
• kein Hinweis auf nephrologische oder endokrinologische Grunderkrankung
• Medikamenten-Anamnese: leer
Hyponatriämie: Symptome
Pat. 1 Pat. 2
• Kopfschmerzen• Lethargie ✓ ✓• Schwindel und Ataxie ✓• Verwirrtheit ✓ ✓• Psychose
• Krampfanfälle ✓• Koma
→ keines der Symptome ist spezifisch.
Häufig treten keine Symptome auf.
Yeates et al., CMAJ 2004; 170: 365-9
Hyponatriämie: initial evaluation (1)
• Ausschluss einer Hyperglykämie(→ isotone/hypertone Hyponatriämie als seltene Form;
Mechanismus: osmotisch bedingter Übergang von Wasseraus dem Interstitium ins Plasmavolumen)
• Zeitliche Entwicklung der Hyponatriämie?(akut ↔ chronisch: wichtig für Therapie)
• Bisherige und aktuelle intravenöse Verordnungen überprüfen (wurden Na+-arme / -freie Spüllösungen verwendet?)
• Medikation überprüfen
• Bestimmung des „Extrazellulärvolumens“ → Hypoosmolalität?
Freda et al., Cleve Clin J Med 2004; 71: 639-50
Hyponatriämie: initial evaluation (2)
... Bestimmung des „Extrazellulärvolumens“ → Hypoosmolalität?
→ Laborwerte: Pat. 1 Pat. 2 Normbereich
• Na+ (mmol/l) im Serum 107 121 136–148
• Serumosmolalität (mOsm/kg) 234 269 275–300
• Urinosmolalität (mOsm/kg) 310 588 50–1400
Ergebnis:
Serumosmolalität erniedrigt + niedriger als Urinosmolalität
→ spricht für Verdünnungshyponatriämiebei gleichzeitiger intakter Nierenfunktion
Hyponatriämie: Pathophysiologie
Gesteigerte Flüssigkeitszufuhr:
• primäre Polydipsie
• Na+-arme / -freie Spüllösungen
Hyponatriämie ist oft eine Verdünnungshyponatriämie
Hyponatriämie: Pathophysiologie
Gesteigerte Flüssigkeitszufuhr:
• primäre Polydipsie
• Na+-arme / -freie Spüllösungen
Reduzierte Wasserausscheidung:
• SIADH (zuvor Ausschluss von Nieren-,Nebennieren- und Schilddrüsenerkrankungen)
→ kann Arzneimittel-bedingt sein!
• Z.n. Flüssigkeitsverlust
Hyponatriämie ist oft eine Verdünnungshyponatriämie
SIADHSyndrom der inadäquaten ADH-Sekretion
• ADH (antidiuretisches Hormon)→ Steigerung der Wasser-Reabsorption im distalen Tubulus(Stimulation der ADH-Bildung bei vermindertem EZV/Hyperosmolalität)
• SIADH: ADH-Bildung trotz niedriger/normaler Serumosmolalität
• Erstbeschreibung des SIADH durch Schwartz & Bartter (1967)
• Mögliche Ursachen:
– ADH-sezernierende Neoplasmen z.B. der Lunge
– ZNS-Erkrankungen, z.B. Meningitis, Enzephalitis
– pulmonale Erkrankungen, z.B. Pneumonie, Tbc
– andere: HIV-Infektion, postoperativer Zustand
– Arzneimittel
Bartter & Schwartz, Am J Med 1967; 42: 790-806Yeates et al., CMAJ 2004; 170: 365-9
Arzneimittel, die mit einer Hyponatriämie assoziiert wurden
Stimulation der ADH-Freisetzung (SIADH):
• Carbamazepin
• Antidepressiva(SSRIs, MAOIs,seltener Trizyklika)
• Opiate
Potenzierung der ADH-Wirkung an der Niere:
• NSAIDs
• Cyclophosphamid
Reduktion des Na+-Bestandes:
• Diuretika (Thiazide und Schleifendiuretika)
• Laxanzien
Unklarer Wirkmechanismus bezüglich Hyponatriämie-Entstehung:
• ACE-Hemmer
• Haloperidol
• Amitriptylin
• Sulfonylharnstoffe(z.B. Glibenclamid)
• Ecstasy
Yeates et al., CMAJ 2004; 170: 365-9Fourlanos & Greenberg, Aust Prescr 2003; 26: 114-7
Hyponatriämie: weitere Daten
• Häufigkeit eines Arzneimittel-assoziierten SIADH:1 von 200 älteren Patienten/Jahr unter der Behandlung mitParoxetin oder Fluoxetin.Teilweise werden auch höhere Inzidenzen berichtet.
• Beginn:
– meist innerhalb der ersten 3 Behandlungswochen (SSRI).Jedoch kann eine Hyponatriämie auch noch nach langer Behandlungsdauer auftreten (1 case: 16 Monate).
– Zum Vergleich: Thiazid-induzierte Hyponatriämie:meist innerhalb von 2 Wochen.
Wilkinson et al., Br J Clin Pharmacol 1999; 47: 211-7Jacob & Spinler, Ann Pharmacother 2006; 40: 1618-22Arinzon et al., Ann Pharmacother 2002; 36-1175-7Dendorfer & Mann, Internist 2006; 47: 1121-8
Hyponatriämie: Risikofaktoren
• Erhöhtes Alter (Risiko-Verdoppelung je Dekade)
• Niedriges Körpergewicht
• Bestehende Elektrolytstörungen (v.a. Hypokaliämie)
• Diuretika, insbesondere Thiazide
• erhöhtes Risiko während der ersten Behandlungswochen
Chow et al., Q J Med 2003; 96: 911-7Fourlanos & Greenberg, Aust Prescr 2003; 26: 114-7Movig et al., Br J Clin Pharmacol 2002; 53: 363-9Friedman et al., Ann Intern Med 1989; 110: 24-30Clark et al., J Am Soc Nephrol 1994; 5: 1106-11Spigset & Hedenmalm, Pharmacotherapy 1997; 17: 348-52
Hyponatriämie: Therapie
• Asymptomatischer Patient bzw. milde Symptome (Kopfschmerzen, Schwindel) und Na+ >125 mmol/l:konservatives Vorgehen empfohlen
• Absetzen auslösender Arzneimittel
• Akut (<48 h): Na+-Anhebung durch hypertone (3%) NaCl-Lösung(Cave: Gefahr eines Hirnödems bei zu langsamer Korrektur)
• Chronisch (>48 h): Na+-Anhebung durch isotone NaCl-Lösung um nicht mehr als 0.5 mmol/l pro Stunde (≈ 10 mmol/l pro Tag).(Cave: zu rasche Korrektur → zentrale pontine Myelinolyse)
• SIADH: Versuch einer Wasserrestriktion auf <1-1.25 l/d
Yeates et al., CMAJ 2004; 170: 365-9
Geschwindigkeit derHyponatriämie-Korrektur
Ellis, Q J Med 1995; 88: 905-9(n=158)
85-jährige Patientin (Fall 1)
Weiterer Verlauf:
• Absetzen von Duloxetin
• behutsame Infusion isotoner NaCl-Lösung
• K+-Supplementierung
Innerhalb von 10 Tagen:
• Normalisierung von Na+ und K+
• vollständiges Abklingen der Symptomatik
• Ansetzen von Mirtazapin (Remergil®)
62-jährige Patientin (Fall 2)
Weiterer Verlauf:
• auch hier langsame intravenöse Korrektur der Hyponatriämie
• „Aufklaren“ der Patientin undvollständige Rückbildung des Psychosyndroms
• kein Anhalt für weitere Anfallsursache(Vermutung: Gelegenheitsanfall bei Hyponatriämie)
Zusammen-fassung
Hyponatriämie:
• Symptome oft unspezifisch(cave: Fehlinterpretation der klinischen Symptomatik)
• häufig in der Geriatrie
• Genese möglicherweise Arzneimittel-bedingt(SIADH z.B. durch SSRI-Antidepressiva,Na+-Depletion z.B. durch Thiaziddiuretika)→ durch Absetzen des auslösenden Arzneimittels
behandelbar.