Falla cardiaca. Guías Sociedad Colombiana de Cardiologia. 2011
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FALLA CARDIACA
SINDY L. BEJARANO JIMÉNEZ – INTERNO I
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Definición
Síndrome clínico el cual se caracteriza por un comienzo rápido de síntomas y signos asociados con una función cardíaca anormal.
GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA . TRATAMIENTO DE LA FALLA CARDÍACA AGUDA. Revista Colombiana de Cardiología, Vol. 18 Suplemento 2. Febrero 2011
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Epidemiología
20,1% de los pacientes fueron admitidos con diagnóstico de falla cardíaca (edad promedio: 68 años) 51,6% masculino y 48,4% femenino.
Causas de hospitalización Falta de adherencia al tratamiento médico(50%), infección respiratoria (15%) y exacerbación aguda de EPOC (11.6%).
EEUA 2,3% de la población (4,9 millones de personas) tiene falla cardíaca.
550 mil nuevos casos/año. 1 millón de hospitalizaciones.
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Epidemiología
La edad promedio de la población con falla cardíaca es de 74 años.
La incidencia de falla cardíaca se acerca a 10 por 10 mil personas mayores de 65 años.
75% de los pacientes con falla cardíaca tienen antecedente de hipertensión arterial.
El 80% de los pacientes con falla cardíaca descompensada se presentan en el servicio de urgencias.
En Colombia, la mortalidad durante la hospitalización fue de 16% y durante el seguimiento a tres meses de 31%; a los seis meses fue de 37,6% y 45,2% al año.
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80% de hombres y 70% de mujeres mayores de 65 años con falla cardíaca estarán muertos en ocho años.
En pacientes con diagnóstico de falla cardíaca, la muerte súbita cardíaca es seis a nueve veces más común que en la población sana.
La mortalidad es aun mayor en pacientes con infarto agudo del miocardio y disfunción ventricular, siendo de 30% a doce meses.
Cuando existe edema pulmonar agudo, la mortalidad hospitalaria es de 12% y la mortalidad a un año de 40%.
Epidemiología
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Etiología
Hipertensión arterial (65%-87%). Enfermedad coronaria (50%). Enfermedad valvular (20%-30%). Diabetes mellitus (27%-44%). Fibrilación auricular (31%-43%). Enfermedad renal (18%-30%). Enfermedad de Chagas. Miocardiopatía idiopática (31%)
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Factores precipitantes
Falta de adherencia al tratamiento 22,2%. No seguimiento de las guías de manejo de falla
cardíaca. Hipertensión arterial no controlada. Síndrome coronario agudo 30,2%. Arritmias 32,4% (fibrilación auricular y flutter atrial). Enfermedad valvular 26,8%. Tromboembolismo pulmonar. Disfunción renal. Infecciones 17,6%. Medicamentos (AINES, inhibidores de la COX 2,
anorexígenos, antihistamínicos, etc.).GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA . TRATAMIENTO DE LA FALLA CARDÍACA AGUDA. Revista Colombiana de
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Clasificación de la falla cardíaca (perfiles clínicos)
Falla cardíaca descompensada. Insuficiencia cardíaca hipertensiva. Edema de pulmón. Choque cardiogénico. Insuficiencia cardíaca derecha Asociada con síndrome coronario
agudo
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Clasificación según perfiles clínico-hemodinámicos
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Signos de hipoperfusión
• Hipotensión.• Presión de pulso estrecha.• Alteración del sensorio
(obnubilación, somnolencia).• Piel fría y sudor pegajoso.• Palidez y llenado capilar lento;
además, livedo reticularis.• Disfunción renal
(empeoramiento de la función renal previo aumento del doble de nitrógeno ureico con relación a basal).
• Hiponatremia.• Pulso alternante.• Acidosis láctica.• Extremidades frías.
Signos y síntomas de congestión
• Ortopnea.• Disnea paroxística nocturna.• Ingurgitación yugular.• Reflejo hepatoyugular.• Hepatomegalia y ascitis.• Crépitos pulmonares.• Cefalización de vasculatura
pulmonar en radiografía de tórax.
• P2 mayor A2.• S3 y/o S4.• Niveles de BNP o NT proBNP
elevados.
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Fisiopatología
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Fisiopatología
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Diagnóstico
Evaluación clínica: - Historia clínica: hipertensión arterial pobremente
controlada, eventos coronarios agudos, enfermedad valvular, arritmias.
En el contexto de la falla cardíaca aguda el síndrome puede presentarse por:
- Descompensación de falla cardíaca crónica (75%).- Falla cardíaca aguda de novo (20%).- Choque cardiogénico (5%)
La severidad clínica estado de perfusión y estado de congestión.
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Diagnóstico
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Pruebas diagnósticas
Radiografía de tórax cardiomegalia, congestión venosa pulmonar, edema intersticial y alveolar.
Electrocardiograma. Biomarcadores tipo BNP o NT proBNP. Troponinas u otros biomarcadores de daño
miocárdico Ecocardiografía evaluar la función ventricular
derecha e izquierda de forma regional y global, la estructura y la función valvular.
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Monitoreo de pacientes con falla cardíaca aguda
Monitoreo no invasivo (clase I, nivel de evidencia C):
- Monitorización electrocardiográfica continua para ritmo, frecuencia cardíaca y ST.
- Presión arterial.- Oximetría de pulso.- Temperatura.- Frecuencia respiratoria.- Diuresis.- Otros: electrolitos, creatinina, glucemia o
marcadores de infección de trastornos metabólicos.
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TRATAMIENTOMédico - Oxigenoterapia
- No existen ensayos clínicos sobre la terapia en falla cardiaca.
- Se recomienda uso a largo en IC, si se documenta hipoxemia durante el día con PaO2 < 55 mmHg (O2 ambiente) ó SaO2 < 90% (30% de la noche) (Nivel C de evidencia).
- IC relacionada a enfermedad y/ó evento coronario, se recomienda usar oxigeno al comienzo del cuadro para reducir síntomas de hipoxemia (Nivel C de evidencia)
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- Se asocia a menos morbimortalidad que Ventilación Invasiva.
- Evidencia suficiente para recomendarla como primera medida en edema pulmonar cardiogénico. (I, A)
- Se puede emplear cualquier tipo de ventilador, preferente portátiles modernos, no permiten fugas de aire (II, B). Adecuar según tamaños y modelos.
- En edema pulmonar cardiogénico Máscaras faciales (boca, nariz) ó totales (incluye mejillas, frente). No nasales debido a dificultad en disnea severa (I,C)
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TRATAMIENTOMédico – Ventilación Mecánica No Invasiva
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CONTRAINDICACIONES- Iguales a las de carácter general (IIa, B):- Paro respiratorio- Incapacidad de protección de vía aérea- Abundantes secreciones- Agitación psicomotora/no colaboración.- Cx Gastrointestinal/vía aérea superior
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TRATAMIENTOMédico – Ventilación Mecánica No Invasiva
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Factores predictores de éxito;
- Gravedad: APACHE II, SAPS II bajos- Hipertensión al ingreso- Pocas secreciones- Hipercapnia- Fugas o escapes mínimos/inexistentes- Respiración Sincrónica- Respuesta en 1° Hora- Reducción de FR- Incremento de la PaO2/FiO2- Corrección del pH
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TRATAMIENTOMédico – Ventilación Mecánica No Invasiva
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En paciente con contraindicaciones de VNA y/ó fracaso de la misma.
En estos casos se necesita intubación orotraqueal y ventilación asistida (IIa, B).
Se recomienda el uso de ventilación NO INVASIVA en EPC tan pronto como sea posible, ya sea en urgencias. (I, A)
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TRATAMIENTOMédico – Ventilación Mecánica Invasiva vs No Invasiva
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Furosemida Inhibe bomba Na/K ATPasa y la Ca microsomal, lo cual conlleva a vasodilatación y mejoría de síntomas antes de aparecer diuresis.
- Se recomienda usar a dosis de infusión continua, disminuyendo toxicidad. (Hipotensión, Trastorno Electroliticos, Falla renal)
- Iniciar IV para IC, en congestión y/ó sobrecarga (I, B). No usar en hipotensión, hipoNa severa o acidosis.
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TRATAMIENTOFarmacológico - Diuréticos
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- Dosis Inicial: 20 a 40 mg IV al ingreso, en sobrecarga aumentar según Fx renal e Hx de uso de diuréticos. infusión continua.
- Combinación con Hidroclorotiazida en caso de resistencia. (25 mg VO). A dosis bajas son efectivas y con menos efectos colaterales.
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TRATAMIENTOFarmacológico - Diuréticos
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No se ha realizado ningún estudio con el uso de betabloqueadores en falla cardíaca aguda. Por ello, el inicio de estos medicamentos se ha considerado como una contraindicación. (I, A)
En IAM y/o en falla cardiaca estabilizadas después de falla cardiaca, en forma precoz, siendo a dosis baja y aumentar cada 1 - 2 semanas (I, A)
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TRATAMIENTOFarmacológico – Beta Bloqueantes
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Morfina Mecanismo de acción: Venodilatación, reducción en la
precarga, dilatación arterial y disminución de la resistencia vascular sistémica.
Poca evidencia, posible relación con eventos adversos. Se recomienda no usarla de manera rutinaria.
El grado de recomendación según la Sociedad Americana y Europea, se considera de IIb, B.
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TRATAMIENTOFarmacológico – Opioides
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Nitropusiato. Disminuye presiones de llenado ventricular
reduciendo postcarga, disminuye tono venoso y aumenta la capacitancia.
Puede aumentar los efectos hemodinamicos de los inotropicos.
Dosis 0,1 – 0,2 mcg/Kg/min, protegido de la luz.
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TRATAMIENTOFarmacológico – Vasodilatadores
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Nitroglicerina (Elección)
Biotransformación a NO, activando el GMPc en pared vascular y consecuente vasodilatación.
Dosis inicial de 0,3 mcg/Kg/min, se incrementa cada 3 -5 minutos hasta máximo 5 mcg/Kg/min
Disminuye presiones de llenado ventricular, además de regurgitación mitral y PA.
En pacientes con ICC puede tener resistencia por aumento de catecolaminas. En 20% de pctes después de 24 – 48 horas de uso.
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TRATAMIENTOFarmacológico – Vasodilatadores
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Neseritide
Presentación purificada del Péptido Natriurético tipo B. Vasodilatador arterio – venoso, antagonista de del sistema RAA. Bloqueador simpático.
Es vasodilatador coronario, produce natriuresis y potencia los diuréticos.
Dosis: 0,1 a 0,3 mcg/Kg/min, bolo previo de 2 mcg/Kg/min.
No induce tolerancia, menor hipotensión, no es proarritmogénico.
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TRATAMIENTOFarmacológico – Vasodilatadores
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Recomendaciones. En sobrecarga hídrica pero sin hipotensión, son
beneficiosos. (precaución TAS< 110 – 90 mmhg). En caso de hipotensión disminuir dosis. (IIa, B)
Neseritide se usa en ICC con disfunción ventricular en pacientes candidatos a RVMiocardica con o sin reemplazo mitral (IIa, B)
Los pacientes con falla cardiaca asociada a Insuficiencia Mitral son candidatos a NTG y Nitroprusiato
Se prefiere inicio con NTG a no ser que este hipertenso, siendo Nitroprusiato el de elección entonces. Neseritide se reserva en caso de no respuesta
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TRATAMIENTOFarmacológico – Vasodilatadores
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Dobutamina (IIa, B) Estimula receptores B1, dosis dependiente.
En Meta – Analisis demostró mayor mortalidad en pacientes con Falla cardiaca aguda.
Puede combinarse con Dopamina o Norepinefrina en pacientes con hipotensión severa.
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TRATAMIENTOFarmacológico – Inotrópicos
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Milrinone (IIb, C)
Inhibe la fosfodiesterasa III, opción razonable en pacientes con bajo gasto cardiaco, asociado a HT pulmonar o disfunción derecha.
Se prescribe con menor proporción debido a resultados según OPTIME CHF.
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TRATAMIENTOFarmacológico – Inotrópicos
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Levosismendan (IIa, B)
Sensibiliza troponina C al Calcio (inotrópico), activa canales de K sensibles a ATP (Vasodilata).
Mantiene su efecto a pesar de uso de Beta Bloqueantes.
Más seguro que la Dobutamina. Indicado en Bajo gasto, con o sin congestión, en especial si toman B-Bloqueantes.
GUÍAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGÍA . TRATAMIENTO DE LA FALLA CARDÍACA AGUDA. Revista Colombiana de Cardiología, Vol. 18 Suplemento 2. Febrero 2011
TRATAMIENTOFarmacológico – Inotrópicos
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En falla cardiaca existe riesgo de eventos tromboembólicos (estasis, dilatación, hipoquinecia). Tromboembolia (1 – 3% al año en pacientes con muy baja FEVI).
Implementar en forma preventiva o terapéutica en falla cardiaca aguda según consideraciones:
1. Paciente con falla cardiaca aguda hospitalizado (Tromboembolia venosa). Edad, estancia comorbilidades.
2. Casi el 50% de las muertes súbitas en falla cardiaca, se reclasificaron mediante autopsia, fueron debidas a trombosis coronaria. Al igual que el 27%, adjudicadas a progresión de IC.
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TRATAMIENTOFarmacológico – Anticoagulación
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No usar de forma rutinaria. Se benefician los pacientes en estas categorias:
1. FC en SCA 2. FC y fibrilación auricular 3. FC con FEVI < 20% 4. FC con HC de ECV 5. FC y trombo intracavitario
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TRATAMIENTOFarmacológico – Anticoagulación
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Recomendaciones:
1. Pctes hospitalizados con Falla cardiaca aguda, se recomienda:
- Enoxaparina 40 mg/SC al día ó Dalteparina 5.000 U/sc al día (I,A)
- Heparina No Fraccionada 5000 U c/12 horas (I,A)- Fondaparinux 2,5 mg (I,A)
2. Falla cardiaca aguda con SCA sin elevación de ST, vía IV.- Enoxaparina o HNF (I,A)- Fondaparinux (I,B)
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TRATAMIENTOFarmacológico – Anticoagulación
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Recomendaciones:
3. Ptes con falla cardiaca aguda en SCA con ST- Pacientes reperfundidos (con fibrinolíticos o
angioplastia primaria) (I,A,B ó C para enoxaparina, fondaparnux o HNF respectivamente)
- Ptes con falla cardiaca aguda, los cuales se benefician de anticoagulación sistemica, seguida de Warfarina:
- FEVI < 20%- Trombo en VI- Disfunción sistólica ventricular con HC de ECV.
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TRATAMIENTOFarmacológico – Anticoagulación