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Falk Gastro-Kolleg

Falk Gastro-Kolleg 1/2019 | 1

Prof. Dr. Stephan MiehlkeMagen-Darm-ZentrumFacharztzentrum EppendorfEppendorfer Landstr. Hamburg

und

Universitäres SpeiseröhrenzentrumUniversitätsklinikum Hamburg-EppendorfMartinistr. Hamburg

Prof. Dr. Stephan Miehlke

Falk Gastro-Kolleg

Oberer GI-Trakt

Eosinophile ÖsophagitisZusammenfassung

Die eosinophile Ö sophagitis (EoE) ist eine zunehmend häufig diagnostizierte, immunver-mittelte Erkrankung der Speiseröhre, die in den meisten Fällen einen chronischen und progressiven Verlauf zeigt. Ätiologisch sind Nahrungs- und Luftallergene von Bedeutung. Durch allergologische Diagnostik kann das verantwortliche Antigen allerdings in der Regel nicht identifiziert werden, da die ösophageale Entzündung in der Regel nicht IgE-vermittelt ist. Die EoE kann in allen Altersgruppen auftreten, der Häufigkeitsgipfel liegt zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr. Es besteht eine deutliche Prädominanz für das männliche Geschlecht (3:1). Während bei Kindern das Symptomspektrum variabel und unspezifisch ist, dominieren bei Erwachsenen die Leitsymptome Dysphagie und Bolusobstruktion. Zu den typischen endoskopischen Befunden zählen Ringe/Strikturen, weißes Exsudat, Längsfurchen und das Schleimhautödem. Als histologisches Diagnose-kriterium gilt eine ösophageale Eosinophilenzahl von > 15 pro hochauflösendem Gesichtsfeld (High Power Field, HPF). Die wichtigsten Differenzialdiagnosen sind die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) und die eosinophile Gastroenteritis. Zur Behandlung werden primär topische Kortiko steroide, Protonenpumpeninhibitoren (PPI) oder empirische Eliminationsdiäten emp fohlen. Antiallergika, Immunsuppressiva oder Biologika (Anti-TNFα, Anti-IL5, Anti-IgE) haben bislang keinen klinisch relevanten Benefit zeigen können. In neueren Studien haben monoklonale Antikörper gegen IL13 bzw. IL4/IL13 erste vielversprechende Ergebnisse gezeigt. Unbehandelt führt die EoE zu einer hohen Rate ösophagealer Strikturen mit entsprechenden Komplikationen. Daher sind in der Mehrzahl der Fälle ein langfristiges Therapiekonzept und ein sorgfältiges Monitoring der Erkrankung erforderlich.

Schlüsselwörter

Eosinophile Ösophagitis (EoE) | Dysphagie | Bolusobstruktion | Endoskopie | Eliminationsdiät | Protonenpumpeninhibitoren (PPI) | Kortikosteroide | Dilatation

Titelbild: Endoskopisches und histologisches Bild einer eosinophilen Ösophagitis (Abdruck des histologischen Bildes mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. Michael Vieth, Institut für Pathologie, Klinikum Bayreuth)

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Eosinophile Ösophagitis

Definition und Konzept der EoE

Die EoE wird als eine chronische, lokal immunvermittelte Ösophaguserkrankung betrachtet, die klinisch durch Symptome der ösophagealen Dysfunktion und histo-logisch durch eine Eosinophil-prädominante Entzündung des Ösophagus charakte ri-s iert ist [1]. Andere systemische und/oder lokale Ursachen für eine ösophageale Eosi-nophilie sollten ausgeschlossen werden (Tab. 1) [2]. Klinische und histopathologische Befunde sollen nicht isoliert, sondern immer gemeinsam im klinischen Kontext be-trachtet werden. Während früher bei ösophagealer Eosinophilie eine PPI-Behandlung zum Ausschluss einer möglichen GERD als diagnostisches Kriterium der EoE pro-pagiert wurde, wird dieser diagnostische Schritt heute nicht mehr empfohlen [1, 2]. Dieser Paradigmenwechsel begründet sich im Wesentlichen darauf, dass Patienten mit PPI-responsiver ösophagealer Eosinophilie und Patienten mit gesicherter EoE, die auf eine PPI-Therapie vollständig im Sinne einer klinischen und histologischen Remis-sion ansprechen, sich weder klinisch noch endoskopisch, histologisch, immunhisto-chemisch oder molekulargenetisch unterscheiden lassen [3]. Daraus ergibt sich zu-künftig ein wesentlich vereinfachter diagnostischer Algorithmus der EoE (Abb. 1) [2].

Mögliche Ursachen einer ösophagealen Eosinophilie (Quelle: mod. nach [2])

– Eosinophile Ösophagitis– Eosinophile Gastritis, Gastroenteritis oder Kolitis mit Ösophagusbeteiligung– Gastroösophageale Refluxkrankheit– Achalasie und andere ösophageale Motilitätsstörungen– Hypereosinophilie-Syndrom– Morbus Crohn mit Ösophagusbeteiligung – Infektionen (fungal, viral, parasitär)– Autoimmunerkrankungen und Vaskulitiden– Dermatologische Erkrankungen mit Ösophagusbeteiligung (z. B. Pemphigus) – Medikamenten-Hypersensitivitätsreaktion– Pillen-Ösophagitis– Graft-versus-Host-Erkrankung

P Klinische und histopathologische Befunde der EoE sollten nicht isoliert, sondern immer gemeinsam im klinischen Kontext betrachtet werden. Bei typischer klinischer Manifestation und Nachweis einer ösophagealen Eosinophilie gilt die Diagnose als gesichert.

Tab. 1

Abb. 1

Neuer internationaler Konsensus (AGREE) zur Diagnostik der EoE (Quelle: mod. nach [2])

Klinische Präsentation vereinbar mit EoE(Symptome, Endoskopie, Anamnese)

EosinophileÖsophagitis

Ösophageale Eosinophile ≥ 15 eos/HPF(~ 60 eos/mm2 HPF)

Ösophagogastroduodenoskopie mit Stufenbiopsien

Evaluation/Ausschluss anderer Erkrankungen, die zu einer ösophagealen Eosinophilie führen können

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Epidemiologie, natürlicher Verlauf

Die EoE wurde erstmals als klinisch-pathologische Entität im Jahre 1993 beschrieben [4] und zunächst lange Zeit als sehr seltene Erkrankung betrachtet. Nach einer längeren Latenzzeit folgte erst 2007 die erste internationale Konsensusempfehlung mit einer konzeptionellen Definition und Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie der EoE [5]. Vor allem in den letzten 2 Dekaden ist es dann zu einem deutlichen Anstieg der Inzi-denz und Prävalenz der EoE gekommen [6]. In Dänemark, der Schweiz und den Nieder-landen ist die Inzidenz der EoE seit Mitte der 1990er-Jahre um ca. das 20-Fache gestie-gen, wobei die Endoskopie- und Biopsieraten in diesem Zeitraum nur gering fügig gestiegen sind. Diese unabhängigen Beobachtungen lassen die Annahme zu, dass die Zunahme der EoE nicht allein durch erhöhte diagnostische Wachsamkeit zu erklä-ren ist. Einer aktuellen Metaanalyse zufolge beträgt die Prävalenz der EoE derzeit bei Erwachsenen 43,4 und bei Kindern 29,5 pro 100.000 Einwohnern [7]. In zahlreichen Untersuchungen konnte zudem gezeigt werden, dass sich die EoE in den letzten bei-den Dekaden zu einer der häufigsten Ursachen für Dysphagie und Bolusobstruktion entwickelt hat [6]. In der Mehrzahl der Fälle zeigt die EoE einen chronischen Verlauf, wobei die Dauer der unbehandelten Erkrankung signifikant mit der Ausbildung öso-phagealer Strikturen korreliert [8, 9]. Ein erhöhtes Risiko für maligne Ösophagus-erkrankungen ist bisher nicht bekannt.

Ätiologie und Pathogenese

Die EoE ist eine multifaktorielle Erkrankung, bei der Umweltfaktoren, Nahrungsallergene und genetische Faktoren von Bedeutung sind (Abb. 2) [10]. Neuere Untersuchungen zeigen, dass bereits peripartale Ereignisse (z. B. Frühgeburt, Kaiserschnitt, Antibiotika-gebrauch im Säuglingsalter) mit einem erhöhten Risiko einer späteren EoE assoziiert sind [11]. Die EoE ist darüber hinaus mit anderen atopischen Erkrankungen, z. B. allergi-scher Rhinitis, Asthma, atopischer Dermatitis, assoziiert und wird heute als späte Mani-festation des sogenannten „allergischen Marsches“ betrachtet [12]. Als mögliche Aus-löser der Erkrankung gelten sowohl aerogene als auch Nahrungsallergene, wobei der Entzündung im Ösophagus vor allem IgE-unabhängige Immunmechanismen zugrunde liegen [13]. Das erklärt, warum die IgE-basierte allergologische Diagnostik in der Regel nicht in der Lage ist, das verantwortliche Antigen zu identifizieren. Häufige Nahrungs-mitteltrigger sind Kuhmilch und Weizen (≥ 50%), gefolgt von Soja, Eiern, Hülsenfrüch-ten, Nüssen und Fisch/Meeresfrüchten. Auch orale/sublinguale Immuntherapien sind als Auslöser der EoE beschrieben worden [14]. Pathophysiologisch liegt der EoE eine TH2-Immunantwort zugrunde, in der aktivierte Eosinophile, Mastzellen und die Zyto-kine Eotaxin-2, Interleukin-5 und Interleukin-13 eine wesentliche Rolle spielen [10]. Ge-netische Suszeptibilitätsfaktoren (TSLP, CAPN14) sind ebenfalls beschrieben worden [11].

Multifaktorielle Ätiopathogenese bei EoE (Quelle: mod. nach [10])

ATOPIE– Saisonale Variation – Getriggert durch orale

Immuntherapie– Hohe Rate an Allergien,

atopischer Dermatitis, Asthma

ZELLULÄRE PATHOLOGIE– Aktivierte Eosinophile– Aktivierte Mastzellen– Gestörte epitheliale

Barriere

HEREDITÄRE FAKTOREN– Kaukasischer Hintergrund– Familiäre Häufung

UMWELTFAKTOREN– Kaiserschnitt– Antibiotika– Formula-Ernährung– Kaltes, trockenes

Klima– H. pylori (-)

GESCHLECHT– Männliche

Prädominanz – stärkere familiäre

Häufung unter Männern

GENETISCHE FAKTOREN– STAT6, TSLP– CAPN14, LRRC32– EM SY, FLG

P Die EoE gilt heute als häufigste Ursache der ösophagealen Bolus­obstruktion und als eine der häufigsten Ursachen einer Dysphagie. Die EoE verläuft in der Regel chronisch progredient.

P Die Ätiologie und Pathogenese der EoE ist multifaktoriell. Die EoE wird heute als späte Manifestation des sogenannten „allergischen Marsches“ betrachtet. Bei Erwachsenen sind vor allem Nahrungsmittelallergene als ätiologische Trigger von Bedeutung.

Abb. 2

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Klinische Manifestation

Während bei Kleinkindern die Symptome der EoE altersabhängig unspezifisch und vielfältig sind (z. B. Nahrungsverweigerung, Erbrechen, Sodbrennen, abdominale und thorakale Schmerzen, Wachstumsstörung), dominieren bei Adoleszenten und Erwach-senen die Leitsymptome Dysphagie und Bolusobstruktion [15]. Aber auch andere Begleitsymptome wie Oberbauchschmerzen, Refluxsymptome, Odynophagie, Thorax-schmerzen können auftreten. Gerade bei Jugendlichen und Erwachsenen ist zu beachten, dass teilweise ausgeprägte Adaptationsstrategien entwickelt werden, um dysphagische Beschwerden zu vermeiden (Meiden bestimmter Nahrungsmittel, langes Kauen, reichliches Nachtrinken etc.). In der Praxis genügt es also nicht, zu fragen „Haben Sie Schluckbeschwerden?“, sondern die Anamnese sollte durch spezi-fischere Fragen ergänzt werden. Dadurch gelingt es oft besser, das wahre Ausmaß der Symptomlast zu charakterisieren. Die Patienten sind in der Regel normosom. Die Mehrzahl (ca. 70%) weist eine atopische Diathese auf (z. B. Heuschnupfen, Asthma, Dermatitis). Häufig sind ein erhöhtes Serum-IgE und eine Bluteosinophilie nachweis-bar. Das gleichzeitige Vorhandensein der klinischen Faktoren Atopie, Bolusobstruk-tion, PPI-Nonresponse und erhöhtes Serum-IgE oder Bluteosinophilie sagt mit hoher Wahrscheinlichkeit eine EoE voraus [16]. Eine konventionelle allergologische Diagnos-tik ist meistens nicht wegweisend und wird daher nicht empfohlen [1].

Endoskopie und Histologie

Diagnostischer Goldstandard ist die Endoskopie des oberen Verdauungstrakts mit Biop-sieentnahme. Zu den EoE-typischen endoskopischen Befunden gehören die Längsfur-chen, das weiße Exsudat und das Schleimhautödem als Ausdruck der Inflammation [15]. Ringe, Strikturen und langstreckige Lumeneinengungen sind bereits Ausdruck des fibro-tischen Umbaus der Speiseröhre (Remodeling). Ein 2013 eingeführtes endoskopisches Klassifikations- und Graduierungssystem (EREFS-Score; Akronym für Exsudate, Ringe, Ödem, Furchen und Strikturen), das die genannten endoskopischen Befunde semiquan-titativ beschreibt [17], wurde mittlerweile in mehreren unabhängigen Studien validiert.Für die histologische Untersuchung sollten mindestens 4–6 Biopsien aus dem ge-samten Ösophagus entnommen werden, wobei sichtbare Läsionen gezielt biopsiert werden [1]. Histologisch ist die EoE durch ein Eosinophil-dominantes entzündliches Infiltrat, eosinophile Mikroabszesse und eine Basalzonenhyperplasie gekennzeichnet (Abb. 3). Als diagnostischer Grenzwert gelten > 15 Eosinophile/HPF [1]. Dabei ist aller-dings zu berücksichtigen, dass die epitheliale Eosinophilenzahl fleckförmig verteilt sein kann und eosinophile Zellen im Sinne einer transmuralen Entzündung auch in tieferen Wandschichten auftreten und damit möglicherweise der Routinebiopsie ent-gehen können (Abb. 3) [18].

Histologisches Bild einer EoE (Abdruck mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. Michael Vieth, Institut für Pathologie, Klinikum Bayreuth)

P Die Symptome der EoE sind bei Kindern meistens unspezifisch und bei Erwachsenen eher stereotyp (Dysphagie, Bolusobstruktion). Anamnestisch finden sich häufig andere atopische Erkrankungen.

P Die endoskopische Manifestation der EoE sollte nach der EREFS­Klassifikation beschrieben werden. Histologisch gelten > 15 Eosinophile/HPF als diagnostisch.

Abb. 3

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Aktivitätsbestimmung der EoE

Die Bestimmung der Krankheitsaktivität der EoE ist komplex und multidimensional (Abb. 4). Sie beinhaltet patientenbezogene Parameter wie die Symptomlast oder die krankheitsbezogene Lebensqualität, sowie biologische Parameter wie die endoskopi-sche Manifestation, die histologische Entzündungsaktivität und andere potenzielle Biomarker [19]. Zur Messung der klinischen Aktivität wurde der sogenannte EEsAI (Eosinophilic Esophagitis Activity Index) entwickelt [20]. Er wird vor allem im Rahmen klinischer Studien verwendet, ist für die praktische Routine allerdings zu komplex. In der praktischen Routine und in vergleichenden Studien hat sich auch eine einfache Skala von 0 bis 10 (Likert-Skala) bewährt [21]. Für die Endoskopie steht der oben bereits genannte EREFS-Score zur Verfügung [17]. Experimentelle endoskopische Verfahren zur Aktivitätsbestimmung, z. B. EndoFLIP oder mukosale Impedanzmessung, sind Gegenstand wissenschaftlicher Studien. Auch ein histologischer Aktivitäts-Score wur-de mittlerweile validiert (EoE Histologic Scoring System, EoEHSS), der im Vergleich zur alleinigen Bestimmung der maximalen Eosinophilenzahl pro HPF überlegen zu sein scheint [22]. In mehreren Studien hat sich allerdings gezeigt, dass diese Aktivitätspara-meter insbesondere in der Therapiekontrolle nicht immer zuverlässig korrelieren. Für die praktische Routine relevant ist, dass weder die Symptombesserung noch der en-doskopische Befund zuverlässig die histologische Remission vorhersagen können. Daher wird derzeit insbesondere in der Therapie response die Bestimmung der histo-logischen Aktivität als Standard gefordert [1, 23].

Allgemeines Therapiekonzept

Die EoE ist eine progrediente Erkrankung, die unbehandelt zu einer hohen Rate öso-phagealer Strikturen führen kann [8, 9]. Ziel der Therapie ist daher nicht nur die Induk-tion einer überprüfbaren klinischen und histologischen Remission, sondern auch der langfristige Remissionserhalt, die Verhütung von Komplikationen (Bolusobstruktion, Notfallendoskopie) und die langfristige Besserung der Lebensqualität. Bei gesicherter EoE werden nach den aktuellen Leitlinien topische Kortikosteroide, PPI oder Elimina-tionsdiäten empfohlen [1, 24]. Antiallergika, Immunsuppressiva oder Biologika werden mangels Wirksamkeitsnachweis derzeit nicht empfohlen. Unabhängig von der ge-wählten Initialtherapie, sollte nach 6–12 Wochen eine endoskopisch-bioptische Kon-trolle erfolgen, um das histologische Ansprechen zu überprüfen. Bei klinischem und histologischem Ansprechen kann das gewählte Therapieprinzip adaptiert fortgesetzt werden, wobei endoskopisch-bioptische Kontrollen in größeren Zeitabständen emp-fohlen werden. Eine endoskopische Dilatationstherapie sollte nur bei therapierefrak-tären Strikturen erfolgen (Abb. 5).

P Die Erfassung der klinischen Aktivität der EoE ist multidimensional. Für die Beurteilung der Therapieresponse sollte die histologische Aktivität bestimmt werden, da Symptome und Endoskopie allein nicht verlässlich sind.

Abb. 4

Determinanten der Krankheitsaktivität der EoE (Quelle: mod. nach [10])

SYMPTOME– EEsAI, DSQ, MDQ, VAS

LEBENSQUALITÄT– EoE-QoL-A– PedsQL

ENDOSKOPIE– EREFS

SERUM-BIOMARKER– Bluteosinophilie (?)

ENDOSKOPISCHE BIOMARKER– EndoFLIP– Mukosale Impedanz

HISTOLOGIE– EoEHSS

Aktivität der EoE

P Derzeit empfohlene Therapieoptionen beinhalten topische Kortikosteroide, PPI und Eliminationsdiäten. Die endosko­pische Dilatation sollte nur bei ander­weitig therapierefraktären Strikturen erfolgen.

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Topische Kortikosteroide

Zu den topischen Kortikosteroiden (Budesonid, Fluticason) liegt bisher die höchste Evidenz vor. Aktuelle Metaanalysen belegen eine hohe Effektivität in der Induktions-therapie der EoE, wobei für Budesonid tendenziell höhere Remissionsraten beobach-tet wurden [25]. Bei Jugendlichen und Erwachsenen wird als Initialdosis für Budesonid 2 x 1 mg/Tag und für Fluticason 2 x 880 μg/Tag empfohlen [1, 24]. Die initiale Thera-piedauer sollte je nach Klinik und endoskopischem Befund 6–12 Wochen betragen. In aktuellen Phase-II/III-Studien konnten mit Budesonid in Form einer Schmelztablette histologische Remissionsraten von über 90% und klinisch-histologische Remissions-raten von bis zu 85% erreicht werden (Abb. 6) [26, 27, 28]. Auf dieser Daten basis wurde die Budesonid-Schmelztablette als weltweit erste medikamentöse Therapie im Juni 2018 zur Behandlung der EoE für Erwachsene in Deutschland eingeführt. Die Datenlage zur Langzeittherapie mit topischen Kortikosteroiden ist noch sehr limitiert. In einer pla-cebokontrollierten Doppelblindstudie mit 28 Patienten führte die Erhaltungstherapie mit einer Budesonid-Suspension 2 x 0,25 mg/Tag nach 1 Jahr zu einer histologischen

Empfehlung der EUREOS zum therapeutischen Management der EoE (Quelle: [24], darin mod. nach [1])

EndoskopischeDilatation

Keine Remission

EoE gesichert(klinisch, endoskopisch, histologisch)

Histologische Remission,persistierende Symptome

Klinische und histologische Remission

Alternative Optionen prüfen (siehe oben)

ElementätdiätExperimentelle Therapien

Langzeittherapie mit effektiven anti-inflammatorischen Medikamenten oder Diät

Reevaluation der DiagnoseDifferenzialdiagnosen prüfen

Keine Remission

Strikturen/Stenosen

PPI-THERAPIE ELIMINATIONSDIÄTTOPISCHE KORTIKOSTEROIDE

NeinJa

Abb. 5

P Mit der Budesonid­Schmelztablette steht erstmals eine zuge lassene Ösophagus­spezifische EoE­Therapie zur Verfügung, mit der hohe klinisch­histologische Remissionsraten erreicht werden können.

Klinisch-histologische Remissionsraten nach Therapie der EoE mit der Budesonid-Schmelztablette 2 x 1 mg/Tag (Quellen: [26, 27, 28])

Woche 2[26]

Woche 6[27]

Woche 6[27]

Woche 12[28]

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100100

Histologische Remission

Klinische und histologische Remission

93

58

85

Abb. 6

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Remission in 36% versus 0% [29]. In großen retrospektiven Kohortenstudien war die Langzeittherapie mit topischen Steroiden im Vergleich zu keiner Therapie mit einer signifikant höheren Remissionsrate und einer signifikant niedrigeren Rate an Bolus-obstruktionen assoziiert [30, 31].

Protonenpumpeninhibitoren (PPI)

Einer Metaanalyse zufolge sprechen ca. 50% der Patienten mit ösophagealer Eosi-nophilie/EoE auf eine PPI-Therapie an [32]. In einer aktuellen prospektiven Studie mit 121 EoE-Patienten führte eine hoch dosierte PPI-Therapie (Omeprazol 2 x 40 mg/Tag) nach 8 Wochen in 33% der Fälle zu einer klinisch-histologischen Remission [33]. Nach schrittweiser Dosisreduktion über jeweils mehrere Wochen verblieben schlussendlich noch 16% der Patienten in Remission. Der genaue Stellenwert der PPI-Therapie ist so-mit weiterhin unklar, da sowohl placebokontrollierte Studien als auch aussagekräftige vergleichende Studien mit topischen Steroiden oder Eliminationsdiäten als Kompara-toren fehlen. Zudem sind PPI nicht zur Behandlung der EoE zugelassen.

Eliminationsdiät

Die Eliminationsdiät stellt vom Ansatz her eine kausale Therapie dar. Eine Metaanalyse von 33 Studien mit insgesamt 1317 Patienten hat gezeigt, dass eine Aminosäuren- basierte Elementardiät als effektivste Form zu einer histologischen Remissionsrate von über 90% führt (Abb. 7) [34]. Diese Therapieform hat allerdings aufgrund ihrer schlechten Verträglichkeit und des oft invasiven Charakters (Magensonde) kaum praktischen Nutzen. Mit der empirischen 6-Food-Eliminationsdiät (komplette Elimination von Kuh-milch, Weizen, Soja, Eiern, Nüssen und Meeresfrüchten über mindestens 6 Wochen) kann in ca. 70% der Fälle eine histologische Remission erzielt werden. Eine Allergie-test-gesteuerte Eliminationsdiät ist bei erwachsenen Patienten mit histologischen Remissionsraten von 32% deutlich weniger effektiv [34]. In der Praxis ist der langfristige Nutzen der Eliminationsdiäten durch ihre Komplexität deutlich limitiert. Zudem ist die Eliminationsdiät mit einer reduzierten Lebensqualität und höheren Kosten assoziiert. Sie ist in der Praxis nur bei entsprechend motivierten Patienten und mit ernährungs-therapeutischer Unterstützung sinnvoll.

Histologische Remissionsraten nach verschiedenen Eliminationsdiäten (Quelle: [34])

Elementardiät 6-Food-Eliminationsdiät Allergietest-gesteuerteEliminationsdiät

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ErwachseneKinder

90

73

48

32

71

94

Endoskopische Dilatation

Eine endoskopische Therapie sollte in Analogie zum Morbus Crohn nur bei therapie-refraktären Stenosen/Strikturen erfolgen [1, 24]. In großen Fallserien erfahrener Tertiär-zentren ist die publizierte Komplikationsrate der endoskopischen Therapie ösophage-aler Strikturen gering [35]. Die endoskopische Dilatation sollte grundsätzlich vorsichtig

P Eine Subgruppe von EoE­Patienten spricht auf eine PPI­Therapie an. Der langfristige Nutzen dieser nicht zugelassenen medikamentösen Therapie ist weiterhin unklar.

P Die Effektivität von Eliminations­diäten hängt von deren Intensität ab. Die 6­Food­Eliminationsdiät ist komplex und mit hohen Kosten sowie einer reduzierten Lebensqualität assoziiert.

Abb. 7

P In erfahrenen Zentren ist die endosko­pische Dilatation EoE­bedingter Striktu­ren sicher. Die endoskopische Dilatation sollte ggf. in mehrfachen Sitzungen erfolgen („start low and go slow“).

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und schrittweise und ggf. in mehreren Sitzungen erfolgen („start low and go slow“). Eine gleichzeitige Steroidtherapie scheint nicht zu einer höheren Komplikationsrate der endoskopischen Therapie zu führen. Die Dilatation allein kann zu einer lang anhal-tenden Besserung der Dysphagie führen, die ösophageale Inflammation wird natur-gemäß nicht beeinflusst. Daher scheint die Kombination mit einer antiinflammato-rischen Therapie sinnvoll.

Fazit

Die EoE ist eine klassische, interdisziplinäre Transitionserkrankung, in deren langfristi-ges klinisches Management verschiedene medizinische Fachbereiche involviert sind (Gastroenterologie, Pädiatrie, hausärztliche Allgemeinmedizin, Pathologie, Ernährungs-therapie, Allergologie). Der diagnostische Algorithmus der EoE ist durch neue wissen-schaftliche Erkenntnisse vereinfacht worden. Die drei wesentlichen Therapiesäulen der EoE stellen die topischen Kortikosteroide, die PPI und die Eliminationsdiät dar. Die weltweit erste Zulassung der Budesonid-Schmelztablette im Januar 2018 stellt einen wesentlichen Meilenstein in der medikamentösen Therapie der EoE dar. Es bedarf allerdings noch weiterer prospektiver, randomisierter Studien, um wichtige Fragen hinsichtlich der optimalen Langzeitbehandlung der EoE zu beantworten. Zudem sind weitere wissenschaftliche Untersuchungen notwendig, um den Stellenwert der PPI-Therapie genau zu definieren, und um verlässliche nicht-invasive Biomarker zu etablie-ren, die zur langfristigen Überwachung der Erkrankung genutzt werden können.

Thematisch relevante InteressenkonflikteDer Autor erklärt Vortrags- und Prüfarzthonorare von der Dr. Falk Pharma GmbH, Beraterhonorare von Celgene und EsoCap und Vortragshonorare von Olympus erhalten zu haben.

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Zu empfehlende Literatur

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Literatur

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Literatur

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27 Lucendo AJ, Miehlke S, Vieth M, Schlag C, von Arnim U, Molina-Infante J, et al. Budesonide orodispersible tablets are highly effective for treatment of active eosinophilic esophagitis: Results from a randomized, double-blind, placebo- controlled, pivotal multicenter trial (EOS-1). Gastroenterology. 2017;152(5 Suppl 1):S-207.

28 Lucendo A, Miehlke S, Vieth M, Schlag C, von Arnim U, Molina-Infante J, et al. Prolongation of eosinophilic esophagitis treatment with budesonide orodispersible tablets for incomplete responders is effective and safe: results from a 6-weeks open-label treatment phase of the pivotal trial EOS-1. Digestive Disease Week 2018 [abstract].

29 Straumann A, Conus S, Degen L, Frei C, Bussmann C, Beglinger C, et al. Long-term budesonide maintenance treatment is partially effective for patients with eosinophilic esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9(5):400–9.e1.

30 Greuter T, Safroneeva E, Bussmann C, Biedermann L, Vavricka SR, Katzka DA, et al. Maintenance Treatment of Eosinophilic Esophagitis With Swallowed Topical Steroids Alters Disease Course Over A 5-Year Follow-Up Period in Adult Patients. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018 [Epub ahead of print].

31 Kuchen T, Straumann A, Safroneeva E, Romero Y, Bussmann C, Vavricka S, et al. Swallowed topical corticosteroids reduce the risk for long-lasting bolus impactions in eosinophilic esophagitis. Allergy. 2014;69(9):1248–54.

32 Lucendo AJ, Arias Á, Molina-Infante J. Efficacy of Proton Pump Inhibitor Drugs for Inducing Clinical and Histologic Remission in Patients With Symptomatic Esophageal Eosinophilia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14(1):13–22.e1.

33 Gómez-Torrijos E, García-Rodríguez R, Castro-Jiménez A, Rodríguez-Sanchez J, Méndez Díaz Y, Molina-Infante J. The efficacy of step-down therapy in adult patients with proton pump inhibitor-responsive oesophageal eosinophilia. Aliment Pharmacol Ther. 2016;43(4):534–40.

34 Arias A, González-Cervera J, Tenias JM, Lucendo AJ. Efficacy of dietary interventions for inducing histologic remission in patients with eosinophilic esophagitis: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterology. 2014;146(7):1639–48.

35 Dougherty M, Runge TM, Eluri S, Dellon ES. Esophageal dilation with either bougie or balloon technique as a treatment for eosinophilic esophagitis: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2017;86(4):581–91.e3.

Literatur

Bitte beachten Sie:Bei der Beantwortung der Fragen ist immer nur 1 Antwort möglich.

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Oberer GI-Trakt

Fragen zur eosinophilen Ösophagitis

Frage 1:Welche Aussage zur Epidemiologie der eosinophilen Ösophagitis (EoE) ist richtig?

EE Die Inzidenz der Erkrankung ist in den letzten Jahren wieder rückläufigEE Es besteht eine männliche PrädominanzEE Die EoE wird typischerweise bei älteren Patienten diagnostiziert EE Die EoE ist bisher nur in Europa und Nordamerika beschriebenEE Das Risiko für ein Ösophaguskarzinom ist erhöht

Frage 2:Welche Aussage zur Ätiologie und Pathogenese der EoE ist falsch?

EE Die EoE kann durch Nahrungsallergene und Luftallergene ausgelöst werdenEE Häufige Nahrungsmitteltrigger sind Kuhmilch und WeizenEE Die allergische Reaktion bei EoE ist typischerweise IgE-vermitteltEE Im gesunden Ösophagus finden sich in der Regel keine eosinophilen GranulozytenEE Interleukin-5 und Eotaxin-3 sind wichtig Zytokine im Entzündungsprozess

Frage 3:Welche Aussage zur Klinik der EoE ist falsch?

EE Dysphagie und Bolusobstruktion sind typische Symptome bei ErwachsenenEE Das Symptomspektrum unterscheidet sich zwischen Kindern und ErwachsenenEE Die Patienten mit EoE sind in der Regel untergewichtig EE Adaptationsstrategien zur Vermeidung von Symptomen sind häufigEE Viele Patienten haben atopische Begleiterkrankungen

Frage 4:Welche der endoskopischen Befunde sind nicht typisch für eine EoE?

EE LängsfurchenEE Weißes ExsudatEE Konzentrische RingeEE Ulzerationen EE Strikturen

Frage 5:Welche Aussage zur Biopsieentnahme bei Verdacht auf EoE ist falsch?

EE Es sollten mindestens 4 Biopsien aus dem Ösophagus entnommen werdenEE Es sollten Biopsien im distalen und im proximalen Drittel entnommen werden EE Es sollten nur auffällige Läsionen im Ösophagus biopsiert werdenEE Bei Erstdiagnose sollten auch der Magen und das Duodenum biopsiert werdenEE Bei der Biopsieentnahme kann das sogenannte Krepppapierzeichen auftreten

Frage 6:Welche Erkrankung gehört nicht zu den möglichen Differenzial-diagnosen einer ösophagealen Eosinophilie?

EE Eosinophile GastroenteritisEE Parasitäre InfektionEE Mikroskopische KolitisEE Gastroösophageale RefluxkrankheitEE Morbus Crohn

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Oberer GI-Trakt

Frage 7:Welche Aussage zur Labordiagnostik bei EoE ist richtig?

EE Das C-reaktive Protein ist regelhaft erhöht EE Das Gesamt-IgE ist nur in Ausnahmefällen erhöht EE Eine erhöhte Bluteosinophilie findet sich in ca. 50% der FälleEE Eine allergologische Diagnostik sollte routinemäßig erfolgenEE Der Interleukin-5-Serumspiegel ist ein etablierter Biomarker

Frage 8:Welche Aussage zur Therapie der EoE mit Kortikosteroiden ist falsch?

EE Topische Steroide sind wegen der vergleichbaren Wirkung und der besseren Verträglichkeit einer systemischen Steroidtherapie vorzuziehen

EE Topische Steroide zur ösophagealen Anwendung stehen kurz vor der ZulassungEE Das Risiko für einen Candidabefall durch topische Steroidtherapie ist niedrigEE Ein Candidabefall des Ösophagus unter topischer Steroidtherapie ist meistens

asymptomatischEE Bei Nachweis eines Candidabefalls des Ösophagus muss die topische Steroid-

therapie beendet werden

Frage 9:Welche Aussage zur diätetischen Therapie der EoE ist richtig?

EE Die Elementardiät ist hochwirksam und gut verträglichEE Die 6-Food-Eliminationsdiät ist nur bei Kindern wirksam EE Eliminationsdiäten werden aufgrund schwerer Nebenwirkungen nicht empfohlenEE Eine Allergietest-gesteuerte Eliminationsdiät ist wirksamer als eine 6-Food-

EliminationsdiätEE Die diätetische Therapie sollte durch einen Ernährungstherapeuten begleitet

werden

Frage 10:Welche Aussage zur endoskopischen Therapie der EoE ist falsch?

EE Die endoskopische Dilatation sollte vorsichtig und ggf. mehrzeitig erfolgenEE Die endoskopische Therapie sollte nur bei therapierefraktären Strikturen erfolgenEE Die endoskopische Dilatation ist der erste Schritt in der Therapie der EoEEE Die Komplikationsrate ist in erfahrenen Zentren niedrigEE Bei der Auswahl der Dilatationstechnik sollte die lokale Expertise berücksichtigt

werden