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Faire de la rue une innovation en santé mentaleCyril Farnarier, Aline Sarradon-Eck

To cite this version:Cyril Farnarier, Aline Sarradon-Eck. Faire de la rue une innovation en santé mentale. L’innovationen santé. Technologies, organisations, changements., 2018. �hal-02151723�

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Version de l’auteur Chapitre d’ouvrage Pour citer cet article : Farnarier C, Sarradon-Eck A., « Faire de la rue une innovation en santé mentale », In Haxaire C., Moutaud B. et Farnanier C. (éds). L’innovation en santé. Technologies, organisations, changements. 2018, Presses Universitaires de Rennes, pp. 149-170.

Fairedelarueuneinnovationensantémentale

CyrilFarnarier

AlineSarradon-Eck

Lapsychiatrien’estpasconsidéréecommeundomaineparticulièrementinnovant

danslechampdelamédecine.EnFrance,depuisleschangementsmajeursgénérésparladécouverte des neuroleptiques au milieu du XXe siècle, par la réforme des hôpitauxpsychiatriquesaprès lasecondeguerremondiale, lasectorisationpsychiatriquemiseenplacedanslesannées1970etl’avènementdanscesmêmesannéesdelapsychothérapieinstitutionnelle,peud’innovationstechnologiquesouorganisationnellessontintervenues.

Nousproposonsicid’examinerundispositifdesoinqualifiéd’innovantàlafoisparle psychiatre qui l’a mis en œuvre, par les institutions qui l’ont financé, et par lestravailleurssociauxetprofessionnelsdesoinquiytravaillent.Cedispositifs’adresseauxpersonnesvivantà larueetsouffrantdetroublespsychiatriquessévères.Soncaractèreinnovant tient au fait qu’il rompt avec des principes profondément ancrés dans lapsychiatriefrançaise.Lesprincipauxélémentsdecette«rupture»misenexergueparlesprofessionnelsintervenantdansledispositifsont:

- lamobilisation dumodèle du «rétablissement» en santémentale comme paradigmeidéologique des pratiques de l’équipe. Le principe du rétablissement vise à ce que lapersonneparvienneàautogérersamaladieetsestraitementsafinderetrouver l’espoirdansunavenirmeilleur,uneplaceetunstatutdans la sociétéetuneviegratifianteendépitdeseffetsdelamaladie;

- lamise à disposition de logements (individuels ou semi-collectifs) pour les personnessuiviesparl’équipe;paroppositionàl’accèsaulogementdit«parpalier»quicomprendplusieurs étapes intermédiaires (ouverture de droits sociaux, mise en place et respectd’untraitementpsychiatrique,obtentionderevenus,etc.)avantdepouvoirprétendreàunlogementstable;

- le recrutementdemédiateursdesantépairs (personnesayantunparcoursde rue,desoinenpsychiatrieoulesdeuxàlafois);

Danscetarticle,nousnousintéresseronsàuneactivitéquiparticipeàladimensioninnovante du dispositif, tout en construisant son identité: le «travail de rue». À partir

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d’uneethnographiedecetravailderue1,nousinterrogeonscettedimensioninnovanteenresituant ledispositifdans lecontextesocio-politique localetnationalquiapermissonémergence,etenquestionnantlafaçondontlesmembresdel’équipesesontappropriésetréalisentce«travailderue».Danslesillagedudéveloppementdelapsychiatriehorsles murs en France, ce travail est présenté par les membres du dispositif commel’aboutissementdespolitiquesdel’allerversetdoncdefairedelarueenelle-mêmeuneinnovation dans les pratiques de soins. Dans un second temps nous analysons lestransformationsqu’ilimpliquedansletravaildesoinenpsychiatriesurunplanpratique,symbolique et théorique. «Faire de la rue», en langage emic, est alors avance par lespromoteurs de ce dispositif comme étant une innovation dans le champ de la santémentale.

Lecontextedel’innovationetdesonappropriationLe dispositif de soins dont il est question ici est une équipe mobile psychiatrie

précarité(EMPP).EnFrance2,c’estaudébutdesannées2000quedeséquipesmobilessecréent pour favoriser l’accès aux soins et la continuité des soins des populations sansdomicile et affectées par des troubles psychiatriques, qui sont réputées «difficiles àatteindre» (Rothbard et al, 2004). En 2005, une circulaire ministérielle3a officialisé àl’échelon national la mise enœuvre d’équipes mobiles spécialisées en psychiatrie: leséquipes mobiles psychiatrie précarité (EMPP). Il en existait 126 en France en 2010(Mercuel et Querimi, 2011) dont les missions définies par un cahier des charges sont«d’aller vers» les populations sans chez soi présentant des troubles psychiatriques.Cependant,cecahierdeschargesn’imposepasunmodèled’intervention(Marquès,2010),laissantunecertainemargedemanœuvreauxéquipespourcréerleurpropremodèledesoinsetsepositionnersoitdavantagedanslessoins«directs»auxpersonnessansabri,soitdansdessoins«indirects»desoutienauxéquipesmédico-socialesdepremièreligneet d’«interface entre les secteurs de psychiatrie et les équipes sanitaires et sociales»(Morcelet, 2009). L’EMPPdécrite dans cet article se positionne très nettement dans lapremièrecatégorieendéveloppantunmodèledesoinsquireposeengrandepartiesuruneinterventiondirectedesprofessionnelsdesantéauprèsdespersonnessansabri.Eneffet,àtravers lesdifférentsélémentsquicomposentcedispositif(accompagnementàl’accèsauxdroitssociaux,accèsauxsoinssomatiquesetpsychiquesetaccompagnementaulogement)cedispositifeffectuedesprisesencharge«àpartentière»(Marques,2010)danslesquellesletravailderueesttrèssouventlepremiermaillondelachaîne.

UneinnovationenquestionUne innovationnenécessitepas forcémentqu’il y ait inventionoucréation,elle

peutconsisterenlamobilisationd’outilsoudemoyensdéjàexistantparailleurs,soitpour1 Monographie de ce dispositif de soins conduite pendant 24 mois par les auteurs qui étaient à l’époque

salariés du dispositif. Cet article s’appuie sur des observations au long court de l’ensemble des activités de l’équipe (tournée de rue, accompagnement social, hospitalisation, staff, réunions diverses, etc…), des entretiens

2 Aux USA, des équipes mobiles en santé mentale existent depuis les années 1980. Elles ont été créées pour pallier les défaillances du système psychiatrique américain à assurer une continuité des soins pour les personnes sans abri souffrant de troubles psychiatriques sévères, mais aussi pour « nettoyer » certains quartiers des grandes métropoles (Lovell, 1996).

3 Circulaire DHOS/O2/DGS/6C/DGAS/1A/1B no 2005-521 du 23 novembre 2005 relative à la prise en charge des besoins en santé mentale des personnes en situation de précarité et d’exclusion et à la mise en œuvre d’équipes mobiles spécialisées en psychiatrie.

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enfaireautrechosequeceàquoiilsservaientdéjà,soitpourlestransférerdansunautremilieu,unautredomained’application.Danscetarticle,noussouhaitonsquestionner ladimension innovantedudispositifétudiépourmontrerqu’ellereposeavanttoutsuruntransfertd’éléments(représentations,valeurs,techniques,savoir-faire,etc.)quiexistentdans d’autres milieux que celui de la psychiatrie. Il recouvre alors le sens courant etpremierdutermeinnovation:«Introduireduneufdansquelquechosequiauncaractèrebienétabli»4.Nousinterrogeonslestransformationsetadaptationsdiversesqu’induisentun tel transfert en présentant, dans un premier temps, le contexte dans lequel cedispositif a émergé afin d’éclairer les conditions de sa réalisation, et de comprendrepourquoi le travail de rue, déjà pratiqué par d’autres, se présente dans ce cadreparticuliercommeuneinnovation.

LasanitarisationdusocialLadémarchede«l’allervers»quiestaucœurdel’actiondeséquipesmobiles,et

particulièrement celle qui est étudiée dans cet article, est un choix politique ethumanitairequiaémergéenFrancedans l’actionpubliquedans lesannées 1990.Cetteémergence est due à l’augmentation d’une population de grands exclus n’ayant plusaccès aux droits fondamentaux (dont l’accès à des soins décents), concomitant à unaccroissementdelavisibilitédela«questionSDF»(Damon,2008).

Lechangementderegardopérésurcettepopulationdegrandsexclus,considéréedepuis les années 1990 comme des victimes, a permis l’émergence de dispositifsexpérimentaux (tels que le Samusocial de Paris en 1993) dont la première missionconsistaità«allerà larencontredespersonnesqui,dans larue,paraissentendétressephysique et sociale5», en mettant en place des «maraudes» (intervention d’équipemobiles composées d’un chauffeur accueillant social, d’un travailleur social et d’uninfirmier(e)diplômé(e)d’Etat)etenutilisant lescentresd’hébergementd’urgencepourlesaccueillir6.Ilssesontrapidementimposéscommedesdispositifsd’actionpubliqueenconsacrantlanotion«d’urgencesociale»(Rullac,2008;CefaïetGardella,2011).«Figuretypique de l’exclusion» (Damon, 2008, p. 62), les SDF sont devenus depuis la fin desannées 1990 un enjeu des politiques sociales en France. De façon concomitante à cepremiermouvement,lasociétéfrançaisesesensibiliseàlaproblématiquedespersonnesayantdestroublespsychiquesetvivantdanslarue(Marquès,2010).

A la croisée de ces deux mouvements, les politiques sociales accentuent leur«ciblage» avec la création des EMPP qui marque l’apparition de véritables politiquescatégoriellesvisantunepopulationdésignéeparlesinstitutionsspécialisées(ici l’hôpitalpsychiatrique) et définie à la fois par son statut social (être SDF) et par sa pathologie(troublespsychiatriquessévères).

4 CNRTL : http://www.cnrtl.fr/definition/innover. Page consultée le 2/09/2014. 5 Site du samusocial de paris : http://www.samusocial-75.fr/le-samusocial-de-paris/historique/ page

consultée le 09/09/2014 6 Les centres d’hébergement d’urgences existaient bien avant les années 1990. Les personnes sans abris

y étaient conduites par les patrouilleurs de la BAPSA (Brigade d’Assistance aux Personnes Sans Abri) qui ramassaient les personnes de la rue et les y conduisaient de force. Cette dimension obligatoire et coercitive du travail de rue et des centres d’hébergement d’urgence a disparu avec l’abrogation des délits de vagabondage et de mendicité en 1992.

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Réductiondesrisquesetdéveloppementde«l’allervers»Tandis que se mettaient en place les dispositifs de l’urgence sociale dans les

années1990,despolitiquesdesantépubliquebaséessurla«réductiondesrisquesliésàl’usagededrogues»sedéveloppaientdans lesgrandesvilles françaises (Coppel, 1996).L’instauration de cette politique dite de «réduction des risques» (RDR) parexpérimentations successives dans les principales villes de France a suscité tensions,incompréhensions et conflits entre les différents acteurs (politiques, associatifs,soignants, habitants) concernés (Coppel, 2002). Cependant, dans la ville où l’EMPPPétudiée dispense ses soins, la RDR a sensibilisé l’administration de la ville et lemondeassociatiflocalauxbesoinssanitairesdespopulationsvivantdanslesruesdelaville7.

Une des stratégies de l’approche par la réduction des risques est le travail deproximité, conceptualisé outre-Atlantique sous le terme de «outreachwork» signifiant«une activité dirigée vers des groupes sociaux particuliers non atteints par les circuitstraditionnels»(Jauffret,2001,p.7).Traduitenfrançaispar l’expression«allervers»(etparfois «aller au devant»), le concept est arrivé en France au début des années 1990,sans que nous ayons pu dater avec précision son incorporation dans le vocabulairemédico-social. Dans la politique de la RDRmise en place par lesONG telles que ASUD(Auto-supportdesusagersdedrogues)ouMédecinsduMondeaudébutdesannées1990,«l’aller vers», consiste à rencontrer les publics cibles des programme (usagers dedrogues, travailleurs du sexe, etc.) là où ils se trouvent, en mobilisant des équipesmobilescomprenantdestravailleurspairs.L’allerversestindissociabled’unepratiquedeRDRquireposesur letriptyque«créerdulien»,«rencontrer»,«établirunerelationdeconfiance» qui est devenu un «dénominateur commun à l’ensemble des acteurs» (LeNaour,2005,p.57)impliquésdanssamiseenœuvre.Parlesdébats,lesprisesdepositionetlesmobilisationsqu’elleasuscités,cetteactionpubliqueetassociativeenfaveurdelaRDRacrééunterreaufavorableaudéveloppementd’autreséquipesmobileseffectuantuntravailderueauprèsdespopulationsvulnérables.

«L’allervers»adifférentesacceptionsdanslalittératuregriseouuniversitairedela sphère médico-sociale ou psychiatrique, tout comme le concept d’outreach work(Olivet et al, 2010). Si le travail de proximité est devenu le credo de la RDR et denombreuses associations œuvrant pour les personnes sans abri, l’aller vers est tantôtconçucommeunemodalitéparticulièred’interventionauprèsdespersonnesdirectementsur leur lieu de vie (et ne pas attendre qu’elles se déplacent dans un bureau ou unestructuresanitaire),tantôtcommedémarcheactived’interventionauprèsdepopulationsmarginaliséesquin’utilisentpaslesservicessanitairesetsociaux.

Dans le champde la santémentale, le concept est apparu plus tardivement, audébut des années 2000 avec le rapport demissionministérielle des psychiatres Piel etRoelandt (2001: 45) qui préconisaient de «mener la politique de sectorisation à sonterme»enmettantfinàunelogiqueexclusivementinstitutionnellequin’envisagelesoinpsychiatriquequ’enmilieu sanitaire. Ils en appelaient àune «mutationdudispositif depsychiatriequipermetted’allerverslespersonnesmaladesousouffrantes»(soulignéparles auteurs du rapport) dans une logique de réseau entre les sphères du sanitaire, dumédico-socialetdusocial,cequ’ilsconsidéraientcommeune«révolutionpsychiatrique»

7 Pour des raisons de conservation de l’anonymat, certaines références bibliographiques ne peuvent être

citées dans le cadre de cet article.

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puisque cette «mutation» donnerait une place (et un pouvoir) plus grand auxparamédicauxetauxtravailleurssociaux.

Toutefois, c’est dans le rapport Parquet (2003) qui a préparé la circulaireministérielle officialisant les EMPP, qu’est apparue la notion d’équipes mobilesintersectoriellesetd’«actionsderue»queceséquipesdevaientaccomplirensoutiendeséquipes mobiles sociales qui œuvraient déjà dans le champ de l’exclusion. Dans lacirculaireministérielle, l’«aller vers» est érigé en principe d’organisation de la prise enchargedelasouffrancepsychiquedespersonnesensituationdeprécaritéetd’exclusion,maissansêtredéfini.

LasociologueAnaMarquès(2010)amontréquelesEMPPmarquentunerupturedans la légitimité habituelle de l’intervention en psychiatrie fondée sur la demande desoinsdespatients.LesEMPPs’appuientsurunenouvellelégitimité,qu’ellesempruntentaux équipes mobiles sociales, et qui est paradoxalement celle de l’inexistence de lademande:leurpopulationcibleestcomposéede«ceuxquinedemandent(plus)rien».Etceux-làviventdanslarue,oupassentleursnuitsdansleshébergementsd’urgence.

Ainsi,«allervers»et«travailderue»viennentàserejoindre,voireàseconfondredanslesreprésentationsdesprofessionnelsetdanslespratiques,commenousleverronsplusloin.

Créationetactivitédel’équipemobileétudiéeDans ce contexte socio-politique, le fondateur de l’équipe mobile étudiée a pu

convaincrelemondeassociatifdansunpremiertemps,puisl’administrationhospitalièredansunsecondtemps,de lanécessitédecréerundispositifadaptéà lapopulationdespersonnessansabrisouffrantdetroublespsychiatriquessévères.Eneffet,danslavilleoùintervient l’EMPP, lapopulationsetrouvantaumoinsunefoisdans l’annéeensituationdesans-abrismeestestiméeàplusde12000personnes.Selonlestauxdeprévalencemisenévidencesparlesenquêtesépidémiologiques(Koegeletal.,1988;Laporteetal.,2010),on estime alors à 4000 le nombre de personnes se trouvant au moins une fois dansl’annéeensituationdesans-abrismeetsouffrantdetroublespsychiatriquessévèresdanscetteville.

L’équipe mobile s’est progressivement constituée à partir de 2004 au sein del’ONG Médecins du Monde, à partir d’une équipe de bénévoles de cette ONG quieffectuaientdesmaraudes.En2007,elleaétéofficiellementcrééeetfinancéesurlabased’un partenariat avec l’Assistance Publiquedes hôpitaux de la ville, l’ONGMédecins duMondeetuneautreassociationspécialiséedanslelogementdespersonnesensituationdegrandeprécarité.En2011, l’ONGamisfinàsonpartenariatestimantquelerelaisparles politiques publiques était suffisant. En effet, cette équipe mobile a aujourd’hui lestatut d’unité fonctionnelle hospitalière et dépend du pole de psychiatrie du CentreHospitalierUniversitairedelaville.Elledisposedebureauxsituésendehorsdel’hôpital,dansun immeubleducentrevilleet seprésentedans les texteset lesdiscourscommeune «équipe de santé communautaire» et un «dispositif d’intervention innovantdirectementaccessiblepourlesbénéficiairessurleurlieudevie».

Ils’agitd’uneéquipemédico-socialequien2012étaitcomposéede20personnes:trois psychiatres (dont deux à mi-temps), un médecin généraliste, un interne enpsychiatrie,troisinfirmiers(dontunbénévole),deuxassistantessociales,sixmédiateurs

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de santé pairs8, un secrétaire, un coordinateur et deux chercheurs. Le développementtrès rapide de ce dispositif (passé de 4 personnes bénévoles en 2007 à 20 personnessalariées en 2012) est en grande partie dû aux types de financements dont il a pubénéficier.Icilaquestiondel’innovationestdéterminante.Eneffet,sesdeuxprincipalessources de financement sont des dotations annuelles, l’une au titre d’un «programmeexpérimental de santé communautaire», et l’autre comprise dans les missionsd’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation9. A ces financementsprincipaux (reconductibles) s’en ajoutent d’autres (non reconductibles), provenantéventuellement de réponses à des appels d’offre faisant la part belle aux dispositifsinnovants.

DessoinsaxéssurlerétablissementdespersonnesLe concept «rétablissement» 10 s’est développé en premier lieu dans les

associations d’usagers, puis rapidement dans la communauté scientifique nord-américaineaudébutdesannées1990.Ilconstituelesocleidéologiquedespolitiquesdesantémentaledansdenombreuxpaysanglo-saxons.Bienqu’il renvoieàdespratiquesvalidéesparlascience11,ceconceptn’étaitconnu,audébutdenotreenquêtedeterrain,quedequelquesservicesdepsychiatrieenFrance(GreacenetJouet,2012).S’appuyantsur un corpus scientifique épidémiologique, psychologique et socio-anthropologique(Strauss et Carpenter, 1977), l’idée-force du rétablissement est sa remise en cause del’incurabilité de la schizophrénie, maladie emblématique de la psychiatrie. Il affirme lapossibilité qu’ont les personnes affectées par un trouble psychiatrique sévère desurmonterlamaladie,delacontrôler,voiredelavaincre,d’avoiruneviesatisfaisanteetd’êtredescitoyensàpartentièremêmesi leurssymptômespersistent(Davidsonetal.,2009).

Lanotionderétablissementrenvoieplusàunrétablissementsocialetcitoyenquebiomédical.«Lerétablissementestliéautant,sinonplus,aufaitd’affronterdesobstaclestels que les préjugés sociaux, la pauvreté économique et les effets iatrogéniques destraitementsqu’àceluidesurmonterlescontraintesexercéesparlamaladieelle-même»(Anthony, 2002, p. 103). Ainsi, les structures «recovery oriented» accordent une placeimportanteauxattentesetdésirsdespersonnes,lesaidentàatteindrel’autonomiedanslagestiondelamaladieetàconquérirlepouvoird’agirsurelles-mêmes,etœuvrentàleurredonnerespoirenuneviemeilleure(Provencher,2002).

8 Les médiateurs de santé sont des personnes recrutées dans les équipes pour leurs

« savoirs expérientiels ». Au moment où nous réalisions cette recherche, plusieurs programmes de différentes envergures (locale, interrégionale ou nationale) expérimentaient le métier de médiateur de santé pair en santé mentale. Parmi ces programmes, celui porté par le CCOMS (Centre Collaborateur de l’Organisation Mondiale de la Santé pour la recherche en santé mentale) avait pour objectif principal de tester la faisabilité d’intégrer d’(ex-)usagers de la psychiatrie dans des équipes de santé mentale. Voir à ce propos les rapports d’évaluation qualitative de ce programme et de sa mise en œuvre (Demailly et al., 2014a, 2014 eb)

9 Ce dernier étant une des possibilités de financement des missions d’intérêt général alloué par le ministère de la santé.

10 Traduction du concept original anglo-saxon « recovery » en usage dans le milieu de la psychiatrie.

11 Pour une revue de la littérature, voir Reppert et Carter, 2011.

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EntreengagementhumanitaireetsanitaireLes parcours professionnels des personnes qui composent cette équipe et leur

motivationpourytravaillerméritentd’êtrerelevés.Eneffet,sur lesdixseptpersonnesqui composent l’équipe (si on enlève les internes qui changent tous les sixmois et lesdeuxchercheursauteursdecetarticle),neufsontouontétébénévolesousalariésd’uneONG(MédecinduMondeouMédecinssansFrontières),)oudansd’autres associationsdetypephilanthropique)etuninfirmier(parailleursenpostedansunserviced’urgence)effectuequasimentunmi-tempsbénévoledanscetteéquipe12pour faireexclusivementdutravailderue.

L’origine «humanitaire»de l’EMPP,néeau seind’uneONG,est essentiellepourcomprendre la dynamique identitaire de l’équipe. Pour la grande majorité desprofessionnels et bénévoles de cette EMPP, qu’ils aient travaillé dans l’humanitaire ounon,apporterdessoinsàcettepopulationestunchoixmilitant,celuid’êtreauprèsdespersonneslesplusprécairesetlesplusvulnérables.Ilrépondàunelogiquehumanitairedeproximitéetàuneéthiquedelasolidarité(Saillant,2007).Ils’inscritégalementdansunengagementpolitique individueldepallieroudecontourner lesdysfonctionnementsdusystèmedepriseenchargemédico-sociale,etpluslargementdetransformationdelasociété («faire changer un système qui dysfonctionne», entretien13). «Faire de la rue»(expression souvent utilisée par les professionnels) prend alors la connotation del’expression «êtredans la rue»,porteused’une significationdemilitanceetde révoltepopulairecontrelesinjusticessociales.

Ainsi, l’«originehumanitaire»seretrouvedans lacentralitédutravailderue.Eneffet,celui-ciestunconcentréd’interventionimmédiate,utilitaire,auprèsdespersonnesexcluesconsidéréescommelesvictimesdelasociété,debienveillanceetdecompassion,dedévouementetdedésintéressement.Autantd’élémentsqui se retrouventde façonrécurrentedans le discours desbénévoles et desmilitants (HarvardDuclos etNicourd,2005).

Dèslors,êtreune«équipederue»(ou«fairedutravailderue»ouencore«êtreuntravailleurderue»)recouvreunevalencepositive,voireuneformedefascinationauprèsdes nouvelles recrues (professionnels ou stagiaires) ou des candidats nombreux àpostuler dans cette équipe, en mettant en avant ses racines «humanitaires». Cetteidentité repose sur une représentation gratifiante du «bon» soignant, bienveillant etcharitablecommel’expliqueceprofessionnelàproposdesonarrivéedansl’équipe:

«J’avaisl’impressionqu’ilyavaitplusdereconnaissance[àsepositionner]dansuntrucmilitant:c’estplus satisfaisant de soigner des pauvres que des riches! […] Et il y avait un peu ce truc-là, de dire:“c’estparcequ’ons’occupevraimentdubas,dubasdelapopulation,quec’estbien…”»(entretien).

La médecine humanitaire bénéficie d’un fort capital symbolique (Fox, 1995),particulièrement en France où ont été créées les ONG Médecins Sans Frontières etMédecins du Monde. La diffusion de la représentation gratifiante d’équipe de ruehumanitaire, favorisée par le charisme de plusieurs membres de l’équipe rompus au«plaidoyer»departleurformationdanslesONG(MédecinsSansFrontièresetMédecins

12 Situation exceptionnelle pour une unité fonctionnelle hospitalière 13 Les propos des professionnels de l’EMPP sont transcrits en italique et entre guillemets. Par souci

d’anonymisation, les caractéristiques socio-démographiques (genre, âge, profession) ne sont pas précisées, sauf si elles apportent un élément important pour la compréhension ou l’analyse.

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duMonde), participe aussi d’une stratégie de «lobbying»auprès des décideurs et desexécutantsdespolitiquespubliques.Celobbyingviseàaccroîtrelesmoyensfinanciersduprogramme,maissurtoutàsortird’une logiquehumanitaireetà inscrire l’actionauprèsde ces populations dans l’agenda des politiques publiques. Cet objectif est d’ailleursatteint,carsi l’équipeafonctionnélapremièreannéesurlabasedubénévolat,soutenuparl’ONGMédecinsduMonde,sonfinancementestaujourd’huientièrementassuréparl’Étatfrançais.

LadescriptiondutravailderueLe terme de maraude signifie pour le sens commun aller à la rencontre des

personnes vivant dans la rue, oudans les espaces interstitiels de la ville (Lovell, 1996).LancéparXavierEmmanuellipourleSamusocialenréférenceaux«taxisquicherchaientjadislesclientsauhasarddumaraudage14»,cetermeaaussilesenspremierde«voldedenréesalimentaires».Dufaitdecettepolysémielesmembresdel’équipeontadoptélemot«tournée»,etleverbe«tourner»désignel’action(parexemple:«jetourneavecXcematin»).

Lesprofessionnelseffectuaientdoncdes«tournées»entre9heureset17heures.Cestournéesderueétaientpluri-hebdomadaires.Elless’effectuaientenbinôme,dansunespacegéographiquepréalablementdéfini et fréquentépar lespersonnes sans-abri: lecentreville.Ellespouvaientêtreexploratoires(rencontredechaquepersonnessansabri)ouciblées(recherchedepersonnesprécises);ellesavaientlieuindifféremmentlematinoul’après-midietsefaisaientexclusivementàpiedmêmesi,aubesoin,lesprofessionnelspouvaientserendred’unquartieràl’autreentransportencommunouavecleurvéhicule.Danstouslescas,ils’agissaitpourlesprofessionnelsdesillonnerlesruesducentrevilleàlarecherchedepersonnes,nouvellesoudéjàconnues,susceptiblesdecorrespondreauxcritèresdelacibledel’équipe.

Cetravailderuecomporteplusieursaspects.Safinalitéestd’abordd’obtenirdes«contacts thérapeutiques…: rentrer en contact, créer des liens et se servir de ça pourexpliquer les choses, tenter de donner des explications, tenter de donner une réponse ettenter d’amener vers le soin» (entretien). Les professionnels ont insisté sur ce temps,parfois très long, pour établir un lien, sur ces moments de conversation ordinaire,accroupis près de la personne, à attendre qu’elle exprime une demande. En d’autrestermes,àattendrequ’elledécided’accepterl’aidequi luiestofferte.Prenonsl’exempledeGilbert15,rencontrérégulièrementparl’équipependantplusieursmoissursonlieudemendicité. A chaque rencontre, il déclinait toute aide proposée,mais reconnaissait lesprofessionnels et conversait avec eux. Lors d’une énième rencontre, alors que lesprofessionnels étaient sur le point de le quitter, il leur demanda de rencontrer uneassistante sociale. S’en est suivi un accompagnement par l’équipe afin qu’il puisserecouvrersesdroitssociauxetsesressourcesquel’isolement,l’erranceetlamaladieluiavaientfaitperdre,ainsiquel’acceptationdesoinssomatiquesetensantémentale.

Lesecondobjectifdu travailde rueestdeconnaître lesconditionsconcrètesdeviedespersonnes,afindemieuxanticiperleursbesoinsetlesdangersauxquelsellessontexposées. Les professionnels ont construit un savoir qui leur permet une lecture

14 Information, (revue du samusocial de Paris) mars 1996, p.7 cité par Cefaï et Gardella, 2011, p. 47 15 Les prénoms des personnes ont étés changés.

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immédiatede la rueetdeseshabitants. Ilsontapprisà repérerdessignespeuvisiblespour le passant ordinaire: des vêtements dans unepoubelle près d’unbanc public quiindique qu’une personne a «habité» ce banc, un matelas roulé sous un porche, uneaccumulationdesacs,etc.Lesmédiateursdesanté,membresdel’équipeayantvécuàlarue,ayant l’expériencedestroublespsychiqueetdelapsychiatrie,oulesdeuxà lafois,ontjouéunrôleimportantdanslaconstructiondecesavoir,entransmettantauxautresprofessionnelsleurconnaissancedesstratégiesdesurviedanslarue,deslieuxderefugedes sans-abri, des «codes» et du «langage», permettant de comprendre ce qu’ilsobservent16.

Dès lors, la déambulation dans la ville à la recherche des personnes suivies parl’EMPP, ou susceptibles de l’être, est une recherche d’indices. Cette forme de «jeu depiste»estunaspect troublantdu travailde rue.Lesprofessionnelsutilisaientd’ailleursparfoislamétaphoredelachasse(«latraque»,le«documentaireanimalier»)pourparlerdecettepratiquederecherched’unepersonnedanslarue.Ceregistresémantiqueetlesattitudes des professionnels sont similaires à ceux des outreach teams17de New Yorklorsqu’ils cherchent à entrer en contact avec un homeless (Lovell, 1996). Cependant, lemot «traque» était utilisé avec dérision, suggérant une forme d’ambivalence, entreattractionetrépulsion,enverscettepratiquederecherchedespersonnessans-abridanslaville.

La«traque»évoqueaussi,pourlesmembresdel’équipe,l’activitédefilaturequipeutprécéderunehospitalisation.Lesprofessionnelsexpliquaientd’ailleursêtreparfoisconfondus avec des «indics», voire avec des «flics», lorsqu’ils procédaient à unehospitalisation sous la contrainte. Il faut reconnaître que dans certaines situations lesméthodesd’approchedespersonnescomportaientdessimilitudesavecdes techniquesde chasse ou d’interpellation policière18: surveillance à distance de la personnes enattendant que le véhicule des pompiers arrive, ou suivi rapproché de la personnelorsqu’elle est «en mouvement» dans la rue tout en essayant de la ramener vers levéhiculedespompiers,etdans lesdeuxcas, leprofessionnelgardeletéléphonevisséàl’oreillepourresterencontactaveclerestedel’équipe.

Le travail de rue comporte enfin une dimension proprement soignante : lescontactsrépétéspermettaientdesurveillerl’étatphysiqueetmentald’unepersonneafind’intervenirrapidementencasdedégradation;desconsultationsétaienteffectuéessurle lieu de vie de la personne (trottoirs, banc, porche, etc.); des médicaments étaientparfoisadministrésouconfiésàlapersonne.Àlademandedespersonnesetsuivantlesmoyens disponibles à ce moment-là, les professionnels pouvaient aussi distribuer desproduitsd’hygiène,desvêtementsoudessacsdecouchage.

16 Par exemple, sur la pratique de la manche : les lieux, les tactiques, l’alcoolisation nécessaire avant la

manche pour atténuer la honte de la mendicité, etc. 17 « Les outreach teams ont pour but d’"aller à la rencontre" des malades en milieu ouvert » (Lovell,

1996, p. 60) 18 Toutes les hospitalisations sous contrainte ne se passaient pas de cette manière. Certaines étaient plus

proches d’une hospitalisation libre, sans aucune opposition par la personne. A contrario, d’autres étaient plus violentes et nécessitaient l’intervention des forces de l’ordre.

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L’appropriationenacte:Lestransformationsdutravaildesoin

Construireunerelationsoignant-soignéplushorizontaleNous avons vu précédemment l’attention portée par les professionnels pour ne

pas brusquer une personne, la régularité des visites rendues sur le lieu de vie poursouligneret construireune relation toutd’aborddeconnaissance,dans l’espoirdevoirnaîtreunerelationdeconfiance.Cettetâcheestd’autantplusdifficilequelaparanoïaestunedesmanifestations lesplusrépanduesdudéveloppementdelaschizophrénie.Pourautant,lorsqueleseffortsdéployésparlesprofessionnelsaboutissaient,ilarrivaitqu’unevéritablerelationdeconfiances’établisseentreunepersonnedelarueetunmembredel’équipe. Cette confiance acquise jouait alors dans les réseaux d’interconnaissance despersonnesde la rueetpouvait se révélerextrêmementutilepour repérer, retrouveretparfoismêmeconvaincreunepersonnemaladeensituationdefuiteouderefusdessoins.Parleprincipedu«boucheàoreille»,cesréseauxdeconnaissancejouaientaussisouventdansl’orientationdenouvellespersonnesàl’équipepard’autrespersonnesdelarue.

Dèslors,laqualitédelarelationétabliepermettaitàd’ancienspatientsderevenirdans les locaux de l’équipe pour prendre des nouvelles et en donner également. Ilssavaient que ce lieu existait, qu’ils pouvaient y être accueilli, se reposer enprenant uncafé,accéderparfoisàunordinateurpourunerecherchepersonnelle,jouerdelaguitarelaisséeàdispositiondespersonnes,utiliserletéléphonepourjoindreunmembredeleurfamille ou leur tuteur, etc. Ces lieux, comme les professionnels qui y travaillaient,incarnaientunecertainestabilitéetétaientalorsdespointsderepèrepourdespersonnesquienmanquentbiensouvent.

Développons alors quelques éléments qui participent à la construction de cetterelation.

NominationetinclusionsocialeLes professionnels étaient particulièrement attentifs à la manière dont ils

nommaient entre eux les personnes rencontrées dans la rue. Ces dernières étaientdésignées individuellement par un titre (Monsieur,Madame) suivi de leur nomou leurprénom,ouparunnom fictif lorsque leur identité réellen’était pas connue.Auniveaucollectif, l’équipe lesappelait«personnesde larue»,nominationquirappelle la«cible»del’activitédel’équipe.L’expression«personnedelafileactive»ouletermeadministratifde «bénéficiaire» attestent d’un certain statut, celui d’être pris en charge. Rarementutilisé par les professionnels, le terme de «patient» était employé quand la personneétait hospitalisée ou reçue en consultation. Ces trois derniers mots ou expressionsuggèrentquelapersonneaacquisunstatut"ordinaire"demaladerecevantdessoinscequi témoigned’unenouvelle affiliation sociale. En revanche, lemot «usager», s’il étaitcouramment utilisé par deux des médiateurs pour désigner «les patients despsychiatres», l’expression consacrée étant «les usagers de la psychiatrie», n’était pasutilisépourdésigner lespersonnessuiviespar l’équipe,signifiantainsi leuréloignementdusystèmedesoins.Lestermesde«consommateur»oude«client»nefaisaitpaspluspartiedulangagedesprofessionnelsdel’équipequedeceluidesprofessionnelsdesantéfrançaisengénéral,enraisondelaconnotationd’échangemarchandqu’ilsrevêtentdans

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la société française19, contrairement aux sociétés anglo-saxonnes où le mot «client»introduit la notion de pouvoir d’une personne recevant des soins d’exprimer ses choix(Mol, Moser et Pols, 2010, p. 9). Dans un service psychiatrique américain similaire àl’EMPPobservée, Lovell etCohn (1998,p.12)notent lemêmeeffortdenominationdespersonnescomme«membre»pourmettreenavantleursdroitsàparticiperàladécision.Au-delà des différences culturellement situées, cette attention portée à la nominations’inscrit dans une logique d’assignation d’une identité sociale qui, dans le contexte depersonnessocialementdisqualifiées(Paugam,2009),etuneformedusoucidel’autre.

UnelectureducommunautaireL’équipeétudiéeseprésentaitcommeune«équipedesantécommunautaire»et

donnaitunesignificationsingulièreàcettenotionquenousallonsexaminer.

Dans le champ de la santé mentale, «la psychiatrie communautaire signifieglobalementlavolontédesoignerdanslemilieudeviedespatients.(…)Lesaspectsprisencomptedanscesprogrammessontl’ensembledesfacteurssociaux,psychologiquesetphysiques reliésà l’étiologie, à laprévention,et aumaintiende la santémentaled’unecommunauté»(Demaillyetal.,2012,p.174).

Cependant,àcettevolontédesoignerdanslemilieudevie,cetteéquipeajoutaituneautredimension:«c’estsesoucieretprendresoinsdesgensde larue(lapopulationcible) et de nous (les professionnels). C’est prendre soin les uns des autres, eux aussiprennent soins de nous (entretien,médecin)». Ils illustrent cette acception de la santécommunautairepardesexemplesdela«bienfaisancedespatients»(Bouchayer,2011)àleur égard qui permettrait de créer une relation soignant-soigné d’un autre type: lespatientssontattentifsàlafatiguedesprofessionnels,ilsprennentdesnouvellesdeleurfamille,ilscherchentàlesaider(àtrouveruneautrepersonne,àaménagerunlocal,etc.).Cequirejointunedéfinitionplus«courante»delasantécommunautaire,tellequ’elleestutiliséedanslesprogrammesdedéveloppement,ettoutparticulièrementdanslemondedesONGoùleprogrammedesantéestfaitpouretaveclacommunautéàlaquelleilestdestiné. Ici les professionnels de l’équipe et les personnes de la rue auxquelles ilss’adressent feraient communauté, les frontières de l’équipe étant particulièrementporeusesàsonpubliccible;lesmédiateurs,entantqu’anciendelarueet/ou(ex-)usagerdelapsychiatrieincarnantalorscetteposturedusoigné-soignant.

L’utilisation du local de l’équipe, telle que nous avons pu l’observer, est assezrévélatrice de cette définition de la santé communautaire. L’appartement dans lequell’équipeétaitinstalléecomportaitplusieurspiècesdontlesfonctionsvariaientaufildelajournée.Iln’yavaitpasd’espaceréservéauxusagersetd’autresauxprofessionnels,nidepiècesréservéespourlesmédecinsoulesassistantessociales.Lapièceprincipaleservaittoutaussibiendesallederéunionoudebureaudeconsultation,desalleàmangerpourlapauserepas,depiècedereposàtoutmomentdelajournéepourunepersonnevenueytrouverrefuge.Les«repascommunautaires»quiontpuyêtreorganisés,toutcommela fonction de vestiaire qu’a recouvert un temps ce local, participaient pleinement à

19 De plus, il existe une interdiction législative de considérer l’exercice médical comme une activité

commerciale. Cependant, le mot « client » est parfois utilisé par les professionnels dans le sens de personne appartenant à la catégorie de population cible (la clientèle de l’équipe) : « Ce n’est pas un client pour nous » disent fréquemment les professionnels lors des tournées de rue, lorsqu’ils rencontrent des personnes qui ne correspondent pas aux critères de la population cible

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l’appropriationdes lieuxpar lepubliccibleauquelsedestinecedispositif.Lesmultiplesfonctionsetmodesd’utilisationsdecelocalétaientrévélateursdel’activitédel’équipeetde sonpositionnementdans le réseaudes structuresmédico-sociales àdestinationdespersonnessans-abri.Cependant,pourdesraisonsessentiellementorganisationnelles,unepartiede cemodede fonctionnement (proched’un accueil de jourpour lespersonnessouffrant de troublespsychiques) et des activités qui lui étaient associées, ont du êtreréduites,suspenduesouarrêtées.

RechercherlabonnedistanceLe «souci de l’autre» et le «prendre soin» rencontrent la problématique de la

«bonnedistance»aveclespatients,commel’expliqueceprofessionnel:«C’estuneéquipeoù iln’yapascettenotionde"il fautgarderunedistanceavec lespatients",quel’on a en intra hospitalier […] On est prochedes patients.On leur fait la bise, on les tutoie, on lestouche,onfaitdesblaguesouonrigoleaveceux.Onfumedesclopesaveceux,onboitdescafés,onmangeaveceux,[…].C’estjepensevachementdifférentparcequ’àl’hôpital,ilyavraimentcetteidéede faire des activités thérapeutiques. Donc le cadre est thérapeutique. On va au cinéma avec lespatients, c’est un truc thérapeutique pour eux; ou on prépare un repas avec les patients, c’estthérapeutique. […] Nous on va partager des choses avec eux. C’est pas sous l’angle de "ça va lesoignerquejefasseuntrucaveclui".C’estsousl’anglede"onpartageetças’inscritdansuntrucplusgrandderétablissementunpeuglobaloùlessoignantspartagentdesexpériencesaveclesusagers".[…]C’estthérapeutique,oui,maisonlefaitpaspourçaenfait,onlefaitparcequel’importantc’estdepartageretqueçaapporteautantauxsoignantsqu’à lapersonne. […]Maisen fait il yaquandmêmeunedistanceetjenediraismêmepasqu’elleestplusfaiblequ’àl’hôpital…enfinjenemettraispasçaentermesd’intensitéde laproximitéoude ladistancemaisplusqu’elleestautre[…]Onseplacejamaisentantqu’amisdelapersonne.Onesttoujourslesoignant.Onasouventundiscoursquirestequandmêmeprofessionnel.Aprèsonestplus…amicauxmaisdans laformeenfait[…]Et lesgens,ilssententqu’ilspeuventcomptersurcetteéquipemaisqu’ilspourraientaussicomptersuruneautreéquipeenfait.C’estçal’intérêtdeposerlarelationprofessionnelle.»

Cette recherche de la bonne distance dans la relation (Jaffré, 2002), êtresuffisamment proche pour pouvoir créer du lien mais demeurer suffisamment éloignépourtenirsonrôleprofessionnel,estunequestionquiseposeàtouslesprofessionnelsde santé, mais également à tous les travailleurs sociaux, avec plus ou moins d’acuitésuivantlesecteurd’intervention.

Cettequestionseposeavecd’autantplusdeforceauxprofessionnelsdel’EMPPque: 1) le suivi des personnes s’effectue sur un temps relativement long (de quelquessemainesàplusieursannées); 2) ils s’adressentàdespersonnes socialement isoléesetpourlesquellesilssontsusceptiblesdereprésenterlaseulerelationsociale«amicale»;3-del’établissementounondecetterelationdépendbiensouventlapossibilitédemeneràbienlesuivietl’accompagnementd’unepersonne.

ProximitéetfamiliaritéLe vouvoiement était une règle lors des premiers contacts, de même que la

poignéedemain.Comme l’ont soulignéCefaïetGardella (2011), cettepoignéedemaintémoigneàlapersonned’intentionspacifiques,d’égalitéetd’unecomplicitéquivontluipermettre de s’engager dans une relation interpersonnelle de confiance.Mais lorsquel’équipeconnaissaitunepersonnedepuislongtemps,letutoiementetlessalutationsplusintimes(bises)s’instauraient, traduisantuneproximité.Nousavonsnotéquecerégimedefamiliaritéapparaissaitclassiquementplusrapidementaveclesprofessionnelslesplusjeunes et les moins élevés dans la hiérarchie symbolique des métiers. De plus, le

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tutoiement s’instaurait d’emblée avec certaines personnes dont les codes culturels ousociauxfontdututoiementunemarquederespect.Laproximités’exprimaitaussidansl’usagedulangagefamilier.

Laproximitéinstauréedefait,ourecherchée,posealorslaquestiondela«bonnedistance» soignant-soigné, mais ne la pose pas dans les mêmes termes que dans lesautresdomainesdelamédecine.Eneffet,cequiestmisenbalancen’estpasseulementla protection du professionnel ou celle du patient, mais le risque d’accroître lastigmatisation ou le rejet dont sont victimes les personnes suivies par l’équipe. Lesprofessionnels sont donc partagés entre, d’une part, maintenir une distance qui soitthérapeutique et, d’autre part, l’objectif clairement affiché de cette équipe qui est deluttercontrelastigmatisationqueconnaissentcespersonnesdanslasociété.Eneffet,lesmanifestations de respect (poignée de main) ou de proximité (bises) envers despersonnes qui habituellement suscitent répulsion et évitement sont des marquesd’égalité et une affirmation de leur humanité. Il s’agit demontrer, à la personne elle-mêmeetauxpassants,quelesSDFontunedignité,qu’ilsontdroitaurespectetàdelafraternité.

AvoirsonbureaudanslarueUnedesparticularitésdecettepratiquerésidaitdansleslieuxdesonintervention:

«lebureaudanslarue,l’unitéàcielouvert»;«lesconsultationssurletrottoir»(entretien,médecin).Elleimpliquaitdeparleretparfoisd’examinerlapersonneoudeluidélivrerdessoins (pansement par exemple) dans la rue, parfois au milieu de la foule, ce quiredéfinissait les frontières de l’espace public et de l’espace privé. En effet, lesprofessionnelssaventquelespersonnesvivantdanslarueontunespaceprivatif,parfoisdélimité par des objets (carton, sacs) disposés autour d’elles, ces« frontières invisiblessurun trottoir [qui] fontpartiede l’habitatde lapersonne» (Cefaï etGardella, 2011, p.381).Dèslors,lesprofessionnelsétaientparticulièrementattentifsànepasêtreintrusifsdans leur manière d’entrer en contact. De plus,parce qu’il leur arrivait d’être rejetés,voire insultés par les personnes qui se sentaientmenacées par la simple présence desprofessionnels ou leur volonté d’établir un contact, ils demandaient la permission à lapersonne de lui parler, de s’asseoir près d’elle. Comme tous lesmaraudeurs (Ibid.), ilsrespectaientuneproxémiequ’ilsréévaluaientpourchaquepersonne.Parfoisune"bulle"d’intimitésecréait,commelorsquelapersonnesedéshabillaitaumilieudelarueetdespassantspourque lemédecin l’examine,ou lorsqu’elle livraitunepart intimedesavie,tels que des éléments douloureux et/ou honteux, des étiquettes stigmatisantes qui luiavaientétéun jourattribuéesetdontelle connaissait,pour lesavoirexpérimentées, laviolencesymbolique.

TravaillersansappareillagesymboliqueL’absencede«bureaumédical»,entantqu’universferméetprotégé,exposeles

professionnelsàdesdifficultéstechniques:examinerunepersonneassiseetvêtuedeseshabits, écouter des révélations intimes au milieu de la foule, remplir des formulairesadministratifspour l’accèsà laCMUenétantassis surunboutde trottoir, conduireunentretiendansunenvironnementmalodorantetenvahidedétritus,etc.Àcescontraintesmatérielles et pratiques s’ajoute pour le professionnel la difficulté d’exercer sans son«appareillagesymbolique»(Goffman,1973)deprofessionneldesanté.ParfoisassimiléàlapopulationSDFpar lesautrescitadins, ilvoitsalégitimitémiseenquestionaussibien

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par lespassantsquepar lespersonnessans-abri (enparticulier lorsdeshospitalisationssouslacontrainte)20.Dansdetellessituations,leprofessionnelpeutmodifiersa«façadesociale» (Goffman, 1973: 29) afin de réaffirmer son statut professionnel, au risque decompromettre lesoin.Ainsi,unmédecinquiavaitétabliune relationdeconfianceavecunepersonneschizophrèneetincurique,l’aconvaincued’accepterunehospitalisation.Ill’a accompagnée en transport en commun (autobus) jusqu’à l’hôpital. Alors que leurconversationportaitsurdeschosesordinaires(football,météo,etc.), ilasenti leregarddiscriminantdespassagers,cequil’amistrèsmalàl’aise.Ilaalorsorientélaconversationsurlepassémédicaldelapersonne,indiquantainsisaqualitédemédecin,cequiaeuuneffetnéfastesur l’accompagnementde lapersonnepuisqu’elles’estsauvéeà l’arrêtdel’autobus(notesdeterrain).

LeretournementdustigmateParsonhistoire,sonimplantationaucœurdelavilleetparlaconstructiondecette

identité singulière, l’EMPP était relativement isolée du reste des équipes hospitalièresavec lesquelles elle collaborait. La relégation à lamarge de l’institution hospitalière de«l’équipe de rue» (c’est ainsi que les professionnels nomment l’EMPP) était perçuecommediscriminante21parl’équipe.Toutefois,elles’estsaisiedecetterelégationhorsdel’institutionhospitalièrepourrevendiquersonidentitéparunprocessusderetournementdustigmate(Goffman,1975).

En effet, les professionnels ont pu développer au moment de la création del’EMPPlaconvictiond’êtrelesseulsàpouvoiraccomplirleurmissionetàpouvoirvenirenaideefficacementauxpersonnessans-abri souffrantde troublespsychiatriquessévères(«ilyacetrucd’êtreparfoishorsdelaloi.HorsdelaLoiavecungrandL…etdepenserenplusqu’onestmeilleurque lesautres»,entretien).Cetteconvictionentreenrésonnanceet consolide l’identité humaniste et militante de l’équipe décrite plus haut. Elle estégalement renforcée par les caractéristiques sociales des personnes composant sa fileactivequisontsouventperçuescommedes«patateschaudes»qu’unegrandepartiedesservices,médicauxetsociaux,préfèrentnepasvoirarriverchezeux.Unepartiedutravaildes professionnels de l’équipe consiste alors à accompagner les personnes dont elless’occupent pour leur trouver une place et les faire accepter dans les servicesd’hospitalisation, en fournissant les papiers et certificats nécessaires, en se portantgarantdusuividelasituationouenrappelantlesrèglesadministrativesdesectorisationdespersonnessansdomicile.Cesjeuxdeplacementdespatientsnesontpasspécifiquesà la psychiatrie et sont communs à la plupart des services hospitaliers. Pour autant, ilssonticiplusprégnantsqu’ailleurs,enraisonsdescaractéristiquessocialesdespersonnes(lorsqu’il s’agit de trouver une place en psychiatrie) ou des caractéristiques cliniques(pouruneorientationversunservicesocial)22.L’énergiemiseenœuvreetlesarguments

20 Anne Lovell a noté les mêmes attitudes envers les outreach teams à New York (voir Lovell, 2001,

p.130). 21 Voire stigmatisante : plusieurs professionnels ont rapporté qu’une infirmière, qui travaillait dans

l’équipe à ses débuts, portait auprès de ses collègues hospitaliers l’étiquette d’« infirmière de rue ». Cette étiquette avait une connotation négative, la rue étant assimilée à la prostitution dans le sens commun.

22 Les personnes suivies par l’équipe sont généralement des cas complexes pour les institutions. Souvent décrites comme étant des « cumulardes », outre l’absence de logement, elles cumulent généralement plusieurs problématiques sociales (droits non à jour, absence de droit, situation irrégulière, dettes hospitalières, absence de papiers, etc.) et plusieurs problématiques médicales (somatique, psychique, addictive, parasitaire, etc.).

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déployés par les professionnels pour obtenir gain de cause relèvent de l’égalité detraitementetde la citoyennetéet fontpartie intégrantede lamissionmilitanteque sedonnecetteéquipede luttecontre lastigmatisationdespersonnesvivantà larueavecdestroublespsychiatriquessévères.

Enfin,l’EMPPretiraitunautreavantagedesonidentité«d’équipederue»:ellelarapprochait symboliquement des autres équipes mobiles associatives (Croix Rouge,Emmaüs,ArméeduSalut,Samusocial)quiinterviennentauprèsdessans-abri,audelàdescollaborationsavecces structuresqui fontpartiedesmissionsdesEMPP tellesqu’ellessont définies par la circulaire ministérielle. En effet, les professionnels du social sontsouventréfractairesàlapsychiatrieetàsapriseenchargedespopulationssansdomicile,considérantcelle-cicommeuneformedecontrôlesocial23.Laposition«interstitielle»del’EMPP(Lovell,2001)permetdeladifférencierdesautreséquipespsychiatriquesetdeluiaccordersaconfiance.

Conclusion

Le dispositif étudié s’est construit à la marge des différents systèmesd’interventions sanitaires et sociales qui lui préexistaient. Par les choix théoriques etidéologiques qui y sont opérés, sa volonté était à la fois demarquer une rupture avecl’existant, de palier les dysfonctionnements du système de soin et de revendiquer lapossibilité (voire la nécessité) d’adopter d’autres manières de faire pour s’adapter aupubliccibledudispositif.Parextension,cedispositifportaitunerevendicationpolitiquesur le développement d’autres manières de faire en santé mentale auprès de lapopulationgénérale.Ilmarquaitdoncunedoublerupture:lapremière,aveclesservicessociauxhabituelss’adressantauxpersonnessans-abri,enchoisissantdeciblersonactionsur les personnes souffrant de troubles psychiatriques sévères; la seconde, avec lesservicesdepsychiatrie,enchoisissantde travaillerdirectementdans la rueauprèsd’unpublicsans-abrietselonleparadigmedurétablissement.

Le concept de marges est ici particulièrement heuristique pour analyser ladimension d’innovation du dispositif. Trois acceptions au concept de marges peuventêtreretenues(Ciavolella,2010):

-Lamargeestlapériphérie(oulafrontière)oùsedéfinissentetre-définissentlesreprésentationsducentre,sonautorité,sa légitimité.Danscetteacceptionduconcept,lesmargesontunpotentieldiscriminatoireetunevalencenégative(Devish,1986)

- La marge est un espace liminaire où se recomposent les frontières del’appartenance,del’inclusionetdel’exclusion.Lamargeesticiuneformede«pont»ou«trait-d‘union», contrairement à l’acceptionprécédenteoùelle est un clivage; onmetl’accentsursesqualitéscaptatrices,transformativesetlibératrices(Devish,1986).

-Lamargesedéploiedanslesintersticesdupouvoir;intersticesqueconstruisentous’approprientles«marginaux»pours’autonomiseroupours’infiltrer.

23 Entendu ici dans la fonction de surveillance-correction que lui attribuait Foucault, « surveiller les

individus et les corriger, dans les deux sens du terme, c'est-à-dire les punir ou les pédagogiser » (Lenoir, 2005 :7).

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Les analyses avancées dans cet article suggèrent que le processus demarginalisation de ce dispositif est sous-tendu par une stratégie de «jeu avec lesmarges» (Corin, 1986, p. 3) qui s’inscrit explicitement dans une idéologie citoyenne etprofessionnelle, et implicitement dans la construction d’une identité professionnellesingulièreenadéquationaveccetteidéologie.Etc’estdoncdanscejeuaveclesmargesque ce dispositif construit à la fois sa légitimité et son champ d’action. Il y construitégalementune«niche"» institutionnelleetprofessionnelle,permettantd’associer soinsetmilitancepour lesdroitsdespersonnessans-abri(droitsà lasanté,au logement,à lacitoyenneté)et,plusgénéralement,pourledroitdesusagers(autraversduconceptderétablissement).

En cela il est perçu, qualifié et reconnu comme un dispositif innovant dans lechampdelasantémentale,sanspourautantqu’iln’yait,etl’histoiredesélémentsquilecomposentlerappelle,d’inventionàproprementparler.

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