Factsheet en checklist substitutie van zorg

AchtergrondDe kosten van de gezondheidszorg nemen toe. De komende jaren zal het aantal mensen dat vanwege chronische- en/of complexe aandoeningen een beroep doet op de gezondheidszorg, verder toenemen. Ook technologische ontwikkelingen en nieuwe opvattingen over ziekte en gezondheid leiden tot een veranderen-

de zorgvraag. Substitutie van zorg van de tweede lijn (medisch specialist) naar de eerste lijn (huisartsenpraktijk) is een beweging binnen de gezondheidszorg om te komen tot basiszorg dicht bij huis en gespecialiseerdere zorg verder weg. Deze beweging is essentieel om de veranderende zorgvraag te beantwoorden en doelmatiger zorg te kunnen leveren.

DefinitieOnder substitutie wordt verstaan “het doelbewust en doelgericht vervangen van een (deel van een) bestaande voorziening door een (deel van een) andersoortige voorziening, waarbij de oorspronkelij-ke functie vervuld blijft worden en wel voor een vergelijkbare patiëntenpopulatie.”

VoorbeeldenSubstitutie van zorg (verder hier ‘substitutie’ genoemd) kan in vele verschijningsvormen worden georganiseerd: van een tele-consult tussen huisarts en medisch specialist, medisch specialistisch ondersteunde zorg in een anderhalvelijns centrum, tot volledige substitutie van specifieke zorgactiviteiten van de medisch specialist naar de huisarts. Bekende voorbeelden van substitutie zijn de ketenzorg voor patiënten met astma/COPD en diabetes mellitus type 2, en de integratie van de huisartsenposten en de SEH’s die

op de meeste plaatsen in Nederland is doorgevoerd. Naast deze ketenzorgtrajecten zijn lokaal tal van andere initiatieven waarbij samenwerking tussen huisartsen en medisch specialisten rond specifieke patiëntengroepen wordt georganiseerd.

LokaalSuccesvolle substitutietrajecten vloeien voort uit initiatieven die in gezamenlijkheid tussen huisartsen en medisch specialisten, en lokaal worden geïnitieerd. Een gezamenlijke ambitie om de zorg voor een specifieke patiëntengroep verder te verbeteren, vertrou-wen in elkaar en goede afspraken over organisatie en bekostiging van verplaatste zorg zijn hierbij de sleutel tot succes. Om duurza-me substitutie van zorg te bereiken is lokale/regionale samenwer-king tussen huisartsen en medisch specialisten essentieel. Voor substitutie is dan ook geen landelijke blauwdruk op te stellen.

WAT IS SUBSTITUTIE?

SUBSTITUTIE (VAN ZORG)

WAT DOET DE FEDERATIE MEDISCH SPECIALISTEN?

WAT ZIJN DE UITGANGSPUNTEN?

HandreikingDoor de Raad Kwaliteit van de Federatie Medisch Specialisten is de Werkgroep Substitutie ingesteld met vertegenwoordiging vanuit wetenschappelijke verenigingen. Door de Werkgroep wordt een Handreiking Substitutie van zorg opgesteld. De Handreiking omvat:

- aandachtspunten voor het borgen van de kwaliteit, veiligheid en continuïteit van te substitueren zorg;

- aandachtspunten voor goede organisatie en afstemming van zorg tussen eerste en tweede lijn;

- aandachtspunten voor het maken van financiële afspraken over substitutie.

De Federatie is met de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) in overleg om te komen tot een gezamenlijke uitwerking van deze Handreiking. Samenwerking tussen eerste en tweede lijn bevorde-ren en substitutie niet tot een doel op zich maken, is daarbij het uitgangspunt.

De Handreiking Substitutie van zorg is eind 2016 gereed, deze factsheet met checklist geeft een eerste indruk van de opzet en aandachtspunten.

Substitutie speelt een belangrijke functie binnen de gezondheids-zorg en de Federatie Medisch Specialisten heeft zich dan ook verbonden aan het bevorderen en ondersteunen van substitutie van medisch specialistische zorg naar de eerste lijn. Voor de implementatie van substitutie vindt de Federatie de volgende uitgangspunten leidend:

- De patiënt heeft recht op de juiste zorg op het juiste moment. De toegankelijkheid en kwaliteit van zorg dient bij substitutie gewaarborgd te blijven.

- Zorg wordt geleverd door de juiste zorgverlener: dat wil zeggen dat die zorgverlener over de juiste competenties beschikt om de (diagnostische en therapeutische) zorg te kunnen leveren. Zorg wordt geleverd op de juiste plek: dat wil zeggen waar de juiste faciliteiten beschikbaar zijn om goede zorg aan patiënten te leveren.

- Substitutie kan plaatsvinden van de tweede naar de eerste lijn of omgekeerd als dit tegen eenzelfde of lager tarief kan worden uitgevoerd en met minimaal dezelfde kwaliteit.

- Goede zorg wordt geleverd op grond van richtlijnen van de beroepsgroepen.

- Medisch specialisten en huisartsen werken samen en maken afspraken over de regie op zorgverlening die rondom eerste en tweede lijn plaatsvindt.

- Patiënten worden helder geïnformeerd over lokale substitutie-

en samenwerkingsafspraken die medisch specialisten en huisartsen over bepaalde zorg hebben gemaakt en hebben, waar mogelijk, de keuze om in eerste of tweede lijn behandeld te worden.

- Effectieve en succesvolle substitutie komt lokaal tot stand op basis van initiatieven vanuit eerste- en tweedelijns beroepsbe-oefenaren zelf. Substitutie is lokaal maatwerk. Een landelijke blauwdruk voor substitutie is daarom ongewenst.

- De kwaliteit, veiligheid en continuïteit van te substitueren zorgactiviteiten kan lokaal alleen worden geborgd als er concrete samenwerkingsafspraken zijn gemaakt tussen betref-fende beroepsbeoefenaren in eerste- en tweedelijnszorg.

- Substitutie van zorg betreft vooral het optimaliseren van het zorgproces voor een specifieke patiëntengroep door de zorgin-houdelijke samenwerking tussen huisartsen en medisch specialis-ten te verbeteren met het doel patiënten zoveel mogelijk in de eerste lijn onder regie van de huisarts te behandelen.

- Substitutie kan verschillende vormen aannemen: van consultatie van medisch specialisten in de huisartsenpraktijk of verloskundi-genpraktijk, samenwerking in een ‘anderhalvelijns centrum’ tot virtuele samenwerking met ondersteuning van e-health of volledige overdracht van zorgactiviteiten van de tweede naar de eerste lijn. Uitgangspunt is het zo optimaal en doelmatig mogelijk organiseren van zorg vanuit het belang van de patiënt en binnen de hierboven genoemde randvoorwaarden.

ChecklistWat zijn de aandachtspunten voor lokale implementatie van substitutie van zorg?Het nader uitwerken van onderstaande vragen en aandachtspunten helpt om substitutie lokaal ‘handen en voeten’ te geven bij het opstellen van een projectplan en businesscase, en bij de implementatie.

AANDACHTSPUNTEN VOOR DE KWALITEIT, VEILIGHEID EN CONTINUÏTEIT VAN ZORG- Welke zorgactiviteit(en) word(t)(en) precies gesubstitueerd?- Hoe wordt de kwaliteit van de te substitueren zorgactiviteit gewaarborgd? + Aan welke kwaliteitseisen (vanuit tweede lijn, eerste lijn en zorgverzekeraar) dient de te leveren zorg te voldoen? + Welke kwaliteitseisen zijn er ten aanzien van de beroepsbeoefenaar die de zorgactiviteit uitvoert? - Hoe wordt de te substitueren zorg geëvalueerd? + Hoe wordt de kwaliteit van de gesubstitueerde zorg gemeten? + Hoe is de periodieke evaluatie van het substitutietraject met beroepsbeoefenaren zelf geregeld? + Hoe is het meten van tevredenheid en ervaren kwaliteit bij patiënten geregeld? + Hoe is het meten van tevredenheid en perceptie van kwaliteit bij de betrokken zorgprofessionals geregeld?

AANDACHTSPUNTEN VOOR DE ORGANISATIE VAN SUBSTITUTIEHet wordt aanbevolen om een projectgroep op te zetten van (gemandateerde) eerste- en tweedelijns beroepsbeoefenaren en vertegenwoor-diging vanuit het ziekenhuis en de zorgverzekeraar daarbij te betrekken. Bij voorkeur is er ook sprake van patiëntenparticipatie. Daarbij hoort ook het opstellen van een projectplan en projectverslag t.a.v. alle randvoorwaarden, en een praktische invulling van het (de) substitutie project(en). Over de volgende onderwerpen moeten binnen het projectplan concrete zorginhoudelijke werkafspraken worden vastgelegd:

- te gebruiken protocollen en richtlijnen;- inzet van diagnostiek en diagnostische consultatie;- verwijsbeleid (van eerste naar tweede lijn en vice versa);- bereikbaarheid en consultatie van betrokken beroepsbeoefenaren;- handelswijze in geval van complicaties en/of spoedeisende zorg die samenhangt met de gesubstitueerde zorgactiviteit;- beschikbaarheid en overdracht van patiëntgegevens;- inzage van gegevens door betrokken beroepsbeoefenaren/patiënten; - vastleggen van regie, (eind)verantwoordelijkheid voor de geleverde zorg en het zorgproces en aspecten van aansprakelijkheid daarbij.

Daarnaast moeten er afspraken gemaakt worden over het informeren van patiënten en het afhandelen van klachten van patiënten en/of zorgverleners, en moet er een cyclus komen voor evaluatie en feedback op zorginhoudelijke- en organisatorische aspecten van de gesubstitueerde zorg.

AANDACHTSPUNTEN VOOR DE FINANCIËLE ASPECTEN VAN SUBSTITUTIEHet advies is om voor de substitutie van zorgactiviteiten een goede businesscase op te stellen waarin onder meer de volgende vragen zijn uitgewerkt:

Registreren en meten zorgactiviteiten en patiëntenstromen- Welke zorgactiviteit(en) worden precies overgedragen van tweede naar eerste lijn?- Welke ICPC-codes en/of welke DBC-zorgproducten betreft dit?- Welke (onderdelen uit) welke DBC-DOT zorgproducten en/of zorgactiviteiten betreft dit?- Wat zijn de kosten van deze zorgactiviteiten in de betreffende zorgproducten/DBC’s?- Zijn afdoende data aanwezig om op basis hiervan prognoses te berekenen? - Hoe kunnen deze over te dragen zorgactiviteiten in het substitutietraject worden gekenmerkt (bijvoorbeeld door het registreren van “dummy” DBC’s bij het verrichten van gesubstitueerde zorg)?- Hoe worden wijzigingen van patiëntenstromen en verwijzingen (en de betreffende zorgactiviteiten) zichtbaar en meetbaar gemaakt en in de tijd te volgen (t.o.v. de historie en uitgangsjaar)?

Kosten en prijzen- Welke (vaste en variabele, structurele en niet-structurele dan wel projectmatige) kosten moeten gemaakt worden om de activiteit in de huisartsenpraktijk /anderhalvelijn uit te voeren? Denk daarbij aan: + inzet huisarts en/of medisch specialist; + inzet ondersteunend personeel; + materialen; + investeringen (instrumenten, opleiding, ICT-voorzieningen etc.); + kosten van (extra) diagnostiek; + kosten/honorarium van (onderlinge) consultatie van medisch specialist/huisarts; + jaarlijks terugkerende kosten van bijvoorbeeld opleiding/certificering/ICT licentie, etc.; + kosten voor de organisatie van substitutie (projectteam, structureel overleg, extern advies/ begeleiding).- Wat is de kostprijs en verkoopprijs (tarief) van de zorgactiviteit die wordt gesubstitueerd?

Afspraken kostentarief en honorarium- Welke afspraken kunnen worden gemaakt t.a.v. het (basis)tarief (bijvoorbeeld uniform of gedifferentieerd) voor de substitutie zorgvormen t.a.v. de patiëntengroepen en specialistische ondersteuning? - Is de (marktconforme) honorering van de zorgprofessionals (huisarts en specialist) helder afgesproken, schriftelijk vastgelegd en geregeld? - Wat zijn de afspraken over (welke) diagnostiek binnen het basisconsult tarief (valt) en (welke) (aanvullende, eerstelijns-) diagnostiek daarbuiten?

Effecten en risico’s- Wat is de potentiële besparing in de tweede lijn als deze zorg door de eerste lijn wordt uitgevoerd?- Welke neveneffecten zijn te verwachten? - Kan een inschatting worden gemaakt van het financiële effect op de tweedelijnszorg?- Wat is het effect van het verplaatsen van de zorgactiviteit op het (al dan niet moeten aanspreken van) eigen risico van de patiënt? - Wat zijn risico’s die een succesvol verloop kunnen belemmeren? - Hoe worden (die) risico’s afgedekt?

Afspraken t.a.v. kosten organisatie en monitoring- Welke kosten moeten worden gemaakt om de substitutie te organiseren? (Denk aan kosten van de projectgroep, management - ondersteuning, organisatorisch overleg, aanstellen (professioneel) onderzoeker, etc.)- Welke afspraken worden gemaakt in het kader van monitoring van kosten en effecten?- Met welke verwijspercentages van de huisartsen (groepen) te rekenen? - Hoe is kwantitatief de prognose van de opbouw m.b.t. patiënten aantallen in de tijd te becijferen, rekening houdend met een aanloopperiode voor het verwijzen in het begin van het substitutieproject? - Hoe worden realisaties van doelmatigheidswinsten/shared savings gemonitord en welke afspraken kunnen worden gemaakt over de bestemming daarvan?

Betrekken zorgverzekeraar en instelling- Op welke manier is de zorgverzekeraar betrokken bij de uitwerking van het substitutietraject? Welke rol vervult de zorgverzekeraar? (faciliterend, financieel etc.)- Op welke manier is de ziekenhuisinstelling betrokken bij de uitwerking van het substitutietraject? Welke financiële- en organisatie- effecten op korte- en lange termijn effecten zijn er voor de ziekenhuisinstelling te verwachten? Op welke wijze kan hiervoor gecompenseerd worden (meerjarenafspraken en/of transitiegelden in samenspraak met de zorgverzekeraars)?

HEEFT U VRAGEN? Neem dan contact op met de Federatie Medisch Specialisten via info@demedischspecialist.nl of bezoek onze website: www.demedischspecialist.nl