Factores Pronósticos en MAQ y Secuestro Pulmonar · Departamento de Obstetricia y Ginecología,...
Transcript of Factores Pronósticos en MAQ y Secuestro Pulmonar · Departamento de Obstetricia y Ginecología,...
![Page 1: Factores Pronósticos en MAQ y Secuestro Pulmonar · Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse” ... Peso fetal/territorio placentario: si](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021712/5ba35a7e09d3f2a9218b470e/html5/thumbnails/1.jpg)
Factores Pronósticos en MAQ y Secuestro Pulmonar
Dra. Paula Iturra MartínezCentro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse”Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
![Page 2: Factores Pronósticos en MAQ y Secuestro Pulmonar · Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse” ... Peso fetal/territorio placentario: si](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021712/5ba35a7e09d3f2a9218b470e/html5/thumbnails/2.jpg)
MAQ
• Malformación congénita poco frecuente debida a alteración del desarrollo alveolar, se caracteriza la presencia de dilatacionesquísticas de los bronquiolos
• Corresponde a alrededor del 25% de las malformaciones congénitas pulmonares, usualmente es unilateral, más frecuente en sexo masculino
• Se produciría por detención madurativa de la fase acinar del desarrollo pulmonar, con ausencia del desarrollo alveolar
Hübner Mª E, Ramírez R, Nazer J. Malformaciones congénitas. Diagnóstico y manejo neonatal. Cap 6 Malformaciones Aparato Respiratorio. MAQ. Ramírez.R, Acuña R. 2004, Editorial Universitaria
![Page 3: Factores Pronósticos en MAQ y Secuestro Pulmonar · Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse” ... Peso fetal/territorio placentario: si](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021712/5ba35a7e09d3f2a9218b470e/html5/thumbnails/3.jpg)
Clasificación MAQStocker, 1977
• Tipo I: quistes escasos (1- 4), grandes (3-10 cm.), epitelio pseudestratificado ciliado; buen pronóstico
• Tipo II: numerosos y pequeños quistes (<2 cm.), epitelio columnar o cúbico ciliado
• Tipo III: Grandes masas homogéneas de microquistes que habitualmente desplazan mediastino, epitelio cúbico ciliado, pronóstico ominoso asociado frecuentemente a hidrops y compromiso hemodinámico fetal
Adzik, 1991
• Macroquística: 1 o más quistes de al menos 5 mm. de diámetro. Quistes con abundante fluido en ecografía
• Microquística: estructuras quísticas múltiples, < 5 mm. de diámetro, imágenes más sólidas y gruesas en ecografía. Mal pronóstico.
Hübner Mª E, Ramírez R, Nazer J. Malformaciones congénitas. Diagnóstico y manejo neonatal. Cap 6 Mlformaciones Aparato Respiratorio. MAQ. Ramírez.R, Acuña R. 2004, Editorial Universitaria
![Page 4: Factores Pronósticos en MAQ y Secuestro Pulmonar · Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse” ... Peso fetal/territorio placentario: si](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021712/5ba35a7e09d3f2a9218b470e/html5/thumbnails/4.jpg)
Secuestro Pulmonar• Masa de tejido pulmonar primitivo no funcionante, no
comunicada anatómica ni funcionalmente con árbol bronquial, con irrigación sistémica generalmente dependiente directamente de arteria aorta o sus ramas (75%)
• Alrededor del 6% de todas las malformaciones pulmonares
• 60% en segmento basal posterior de lóbulo inferior izquierdo, 98% en lóbulos inferiores
• Generalmente unilateral
• En ecografía se observa masa homogénea, hiperecogénica, Doppler color patognomónico si se observa arteria sistémica anómala que lo irrigue.
• Se plantean como signos de mal pronostico la presencia de PHA, hidrops y desviación de mediastino, al igual que en MAQ
Hübner Mª E, Ramírez R, Nazer J. Malformaciones congénitas. Diagnóstico y manejo neonatal. Cap 6: Malformaciones Aparato Respiratorio. Secuestro Pulmonar. Ramírez.R, Acuña R. 2004, Editorial Universitaria
![Page 5: Factores Pronósticos en MAQ y Secuestro Pulmonar · Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse” ... Peso fetal/territorio placentario: si](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021712/5ba35a7e09d3f2a9218b470e/html5/thumbnails/5.jpg)
Clasificación secuestro pulmonar
Extralobar o extrapulmonar:
• Cobertura pleural propia, drenaje venoso sistémico (80%), irrigación desde Aorta
• 4 veces más frecuente en sexo masculino
Intralobar o intrapulmonar (75%):
• Rodeado de tejido pulmonar sano, compratiendo pleural visceral, drena a venas pulmonares si es izquierdo
.Hübner Mª E, Ramírez R, Nazer J. Malformaciones congénitas. Diagnóstico y manejo neonatal. Cap 6: Malformaciones Aparato Respiratorio. Secuestro Pulmonar. Ramírez.R, Acuña R. 2004, Editorial Universitaria
![Page 6: Factores Pronósticos en MAQ y Secuestro Pulmonar · Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse” ... Peso fetal/territorio placentario: si](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021712/5ba35a7e09d3f2a9218b470e/html5/thumbnails/6.jpg)
![Page 7: Factores Pronósticos en MAQ y Secuestro Pulmonar · Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse” ... Peso fetal/territorio placentario: si](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021712/5ba35a7e09d3f2a9218b470e/html5/thumbnails/7.jpg)
Clasificación
Prospectivo, por 3,5 años
![Page 8: Factores Pronósticos en MAQ y Secuestro Pulmonar · Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse” ... Peso fetal/territorio placentario: si](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021712/5ba35a7e09d3f2a9218b470e/html5/thumbnails/8.jpg)
• Tipo I– Flujo diastólico presente en AU
• Tipo II– Flujo diastólico ausente o reverso
constante• Tipo III
– Flujo diastólico ausente o reverso intermitente
Medidas en asa libre, ángulo de isoniación 0
![Page 9: Factores Pronósticos en MAQ y Secuestro Pulmonar · Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse” ... Peso fetal/territorio placentario: si](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021712/5ba35a7e09d3f2a9218b470e/html5/thumbnails/9.jpg)
![Page 10: Factores Pronósticos en MAQ y Secuestro Pulmonar · Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse” ... Peso fetal/territorio placentario: si](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021712/5ba35a7e09d3f2a9218b470e/html5/thumbnails/10.jpg)
Clasificación
• Doppler de AU estaría influenciado por anastomosis vasculares intergemelos– Transferencia desde el gemelo mayor al
menor a través de anastomosis AA– Doppler generalmente se mantiene igual
hasta a resolución de embarazo
Por lo tanto doppler observado al diagnóstico de RCIUs serviría para predecir evolución
![Page 11: Factores Pronósticos en MAQ y Secuestro Pulmonar · Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse” ... Peso fetal/territorio placentario: si](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021712/5ba35a7e09d3f2a9218b470e/html5/thumbnails/11.jpg)
Interrupción: - <28 sem: flujo atrial (-) o reverso en DV- >28 sem: flujo diastólico reverso persistente en AU, DV con IP↑, alteración monitoreo cardiaco o PBF
![Page 12: Factores Pronósticos en MAQ y Secuestro Pulmonar · Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse” ... Peso fetal/territorio placentario: si](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021712/5ba35a7e09d3f2a9218b470e/html5/thumbnails/12.jpg)
Fetos con ACM y DV normales previamente.EG: 24 sem5 días del último doppler
![Page 13: Factores Pronósticos en MAQ y Secuestro Pulmonar · Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse” ... Peso fetal/territorio placentario: si](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021712/5ba35a7e09d3f2a9218b470e/html5/thumbnails/13.jpg)
• Examen de placentas– Evaluar anastomosis AA, AV, VV, AA > 2
mm (valor escogido arbitrariamente por estudios anteriores)
– Calculo de discordancia placentaria mediante fotografias
– Calculo del tamaño relativo de placenta por feto
![Page 14: Factores Pronósticos en MAQ y Secuestro Pulmonar · Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse” ... Peso fetal/territorio placentario: si](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021712/5ba35a7e09d3f2a9218b470e/html5/thumbnails/14.jpg)
Peso fetal/territorio placentario: si es bajo indica que la transfusión sanguínea interfetos tiene un efecto benéfico en proteger al feto con RCIU de la insuficiencia placentaria y prolongar su sobrevida
![Page 15: Factores Pronósticos en MAQ y Secuestro Pulmonar · Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse” ... Peso fetal/territorio placentario: si](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021712/5ba35a7e09d3f2a9218b470e/html5/thumbnails/15.jpg)
Conclusiones• Doppler de AU
– En embarazo MC con sRCIU evalúa insuficiencia placentaria y anastomosis vasculares
• Tipo I: menor severidad, buen pronóstico– Si se presenta flujo diastólico positivo feto
probablemente tendría un buen pronóstico.– Mayor EG y peso, menor discordancia fetal,
daño cerebral (0%) y muerte intrauterina (<3%)• Tipo II:
– Deterioro fetal en el 90%. Sin muerte inesperada.
– Siguen un patrón de deterioro progresivo y predecible
![Page 16: Factores Pronósticos en MAQ y Secuestro Pulmonar · Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse” ... Peso fetal/territorio placentario: si](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021712/5ba35a7e09d3f2a9218b470e/html5/thumbnails/16.jpg)
• Tipo III– Presenta grandes anastomosis AA
facilitan la ocurrencia de episodios agudos de transfusión feto-fetal lo que produciría variaciones en FC y PA de los fetos
• El menor: sobrecarga aguda de volumen muerte
• Mayor periodos hipovolémicos daños neurológico
– Evolución menos predecible. Muerte fetal inesperada: 15% (debido a inestabilidad hemodinámica secundaria a grandes anastomosis AA)
![Page 17: Factores Pronósticos en MAQ y Secuestro Pulmonar · Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse” ... Peso fetal/territorio placentario: si](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021712/5ba35a7e09d3f2a9218b470e/html5/thumbnails/17.jpg)
Efectos neurológicos
![Page 18: Factores Pronósticos en MAQ y Secuestro Pulmonar · Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse” ... Peso fetal/territorio placentario: si](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021712/5ba35a7e09d3f2a9218b470e/html5/thumbnails/18.jpg)
• Ecografía cerebral antes de los 4 días y luego a las 28 +- 7 días
![Page 19: Factores Pronósticos en MAQ y Secuestro Pulmonar · Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse” ... Peso fetal/territorio placentario: si](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021712/5ba35a7e09d3f2a9218b470e/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: Factores Pronósticos en MAQ y Secuestro Pulmonar · Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse” ... Peso fetal/territorio placentario: si](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021712/5ba35a7e09d3f2a9218b470e/html5/thumbnails/20.jpg)
![Page 21: Factores Pronósticos en MAQ y Secuestro Pulmonar · Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse” ... Peso fetal/territorio placentario: si](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021712/5ba35a7e09d3f2a9218b470e/html5/thumbnails/21.jpg)
Conclusiones
• sRCIU: asociado a alto riesgo de muerte fetal de feto con RCIU y a daño neurológico de feto mayor
• La muerte del feto menor esta asociado a mayor riesgo de daño neurológico para feto mayor
• Leucomalacia ventricular se debería a una isquemia prenatal secundaria a AAA grandes
![Page 22: Factores Pronósticos en MAQ y Secuestro Pulmonar · Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse” ... Peso fetal/territorio placentario: si](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021712/5ba35a7e09d3f2a9218b470e/html5/thumbnails/22.jpg)
Morbilidad neonatal• Morbilidad
neurológica– Hemorragia
intraventricular– Leucomalacia
periventricular– Infarto cerebral
• Morbilidad cardiovascular– Miocardiopatía
hipertrófica
• Morbilidad pulmonar– Necesidad de
ventilación mecánica– Distress respiratorio– Signos sugerentes de
displasia bronco pulmonar
• Morbilidad intestinal– ECN– Perforación intestinal
![Page 23: Factores Pronósticos en MAQ y Secuestro Pulmonar · Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse” ... Peso fetal/territorio placentario: si](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021712/5ba35a7e09d3f2a9218b470e/html5/thumbnails/23.jpg)
International Journal of Gynecology and Obstetrics (2007) 96, 98–102
![Page 24: Factores Pronósticos en MAQ y Secuestro Pulmonar · Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse” ... Peso fetal/territorio placentario: si](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021712/5ba35a7e09d3f2a9218b470e/html5/thumbnails/24.jpg)
Tratamiento
• Manejo expectante• Termino de embarazo• Oclusión del cordón umbilical• Fotocoagulación con laser
![Page 25: Factores Pronósticos en MAQ y Secuestro Pulmonar · Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse” ... Peso fetal/territorio placentario: si](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021712/5ba35a7e09d3f2a9218b470e/html5/thumbnails/25.jpg)
• Tipo I– Manejo expectante. Seguimiento con doppler– Cada 1-2 sem– Interrupción electiva a las 34-35 semanas
• Tipo II– Interrupción electiva a las 32 semanas– Generalmente hay un deterioro del feto con RCIU
antes. Factores pronósticos de deterioro no han sido bien establecidos. Se sugiere: diagnóstico temprano, alta discordancia, mayores alteraciones al doppler
– Monitoreo – Interrupción frente a DV alterado(flujo atrial ausente
o reverso)– Manejo expectante v/s activo
Prenat Diagn 2010; 30: 719–726.
![Page 26: Factores Pronósticos en MAQ y Secuestro Pulmonar · Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse” ... Peso fetal/territorio placentario: si](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021712/5ba35a7e09d3f2a9218b470e/html5/thumbnails/26.jpg)
• Tipo III– Si se mantiene estable se podría
interrumpir a las 32-34 semanas– Alto riesgo de muerte inesperada y daño
neurológico– Conversar con padres:
• Manejo expectante: • Manejo activo
![Page 27: Factores Pronósticos en MAQ y Secuestro Pulmonar · Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse” ... Peso fetal/territorio placentario: si](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021712/5ba35a7e09d3f2a9218b470e/html5/thumbnails/27.jpg)
• Oclusión cordón: sobrevida feto: 80-85%– No legal en chile
• Coagulación con laser– No se han evidenciado diferencias
significativas con manejo conservador.– Aumentaría sobrevida de gemelo mayor,
y aumentaría muerte de gemelo menor
![Page 28: Factores Pronósticos en MAQ y Secuestro Pulmonar · Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse” ... Peso fetal/territorio placentario: si](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021712/5ba35a7e09d3f2a9218b470e/html5/thumbnails/28.jpg)
Bibliografía• Gratacos E, Carreras E, Becker J et al. Prevalence of neurological
damage in monochorionic twins with selective intrauterine growthrestriction and intermittent absent or reversed end diastolicumbilical artery flow 2004, Ultrasound Obstet Gynecol ; 24: 159-163
• Gratacos E, Lewi L, Muñoz B et al. A classification system forselective intrauterine growth restriction in monochorionicpregnancies according to umbilical artery doppler flow in thesmaller twin 2007, Ultrasoun Obstet Gynecol; 30: 28-34
• Gratacos E, Lewi L, Carreras E, Becker J, Higueras T et al. Incidence and characteristics of umbilical artery intermittentabsent and/or reversed end-diastolic flow in complicated anduncomplicated monochorionic twin pregnancies 2004, UltrasoundObstet Gynecol; 23: 456-460
• Valsky D, ixarc E, Martinez J, Gratacos E. Slective ontrauterinegrowth resriction in monochorionic diamniotic twin pregnancies2010, Prenat Diagn, 30 : 719-726
• Acosta-Rojas R, Becker J, Muñoz Abellana B, Ruiz C, Carreras E, Gratacos E. Twin chorionicity and the risk of advese perinatal otcome 2007, journal of gynecology and obstetrics; 96: 98-102