Fabrice Michel, Bruno Franceschini, Pierre Berger, jean-Michel Arnal, Marc Gainnier, Jean-marie Sainty, laurent PapazianDOI: 10.1378/chest.127.2.589Chest 2005; 127; 589-597

Early Antibiotic Treatment

for BAL-confirmedVentilator-Associated

Pneumonia:A Role for Routine

Endotracheal Aspirate Cultures

Louis, membre actif du CIDRE de Marseille

Objectif :

Cultures systématiques quantitatives d’aspirations endotrachéales obtenues avant l’apparition de la PAVM

Aide à prédire le germe en cause ?

Aide à la prescription antibiotique précoce et adaptée ?

Justification :

PAVM:

1°infection nosocomiale chez les patients VM Incidence 9 à 20 % Mortalité attribuable ? durée de VM, durée de séjour

Antibiothérapie des PAVM

Antibiothérapie inadéquate

Retard à l’antibiothérapie

L’adaptation retardée ne change rien

Mortalité

Les stratégies pré-existentes ? Stratégie LBA

American Thoracic Society

Trouillet

ATS Strategy 2005

Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia American thoracic society October 2004

Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia American thoracic society October 2004

Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia American thoracic society October 2004

Trouillet Strategy

3 groupes: VM > 7 / Antibiothérapie < 15J

Ventilator-associated Pneumonia Caused by Potentially Drug-resistant BacteriaJEAN-LOUIS TROUILLET, JEAN CHASTRE, AM J RESPIR CRIT CARE MED 1998;157:531–539.

Design de l’étude

Matériel et Méthodes

Context and Setting

Patients

Aspirations Endotrachéales

Diagnostic de PAVM

Ronde de suspicion clinique Rx pulmonaire T°: <36°c >38°c

GB : <5000 >10 000Secrétions purulentesAltération gazo

Score CPIS

LBA

Clinical Pulmonary Infection ScoreScore compris entre 0 et 12

Bonnes sensibilité et spécificité lorsqu'il est supérieur à 6

Pugin J. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic “blind” BLA. Am Rev Respir Dis 1991 ; 143 : 1121-9 . Papazian L, Thomas P, Garbe L, et al. Bronchoscopic or blind bronchial sampling techniques for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia Am J Respir Crit Care Med 1995 ; 152 : 1982-91Schurinck ; Clinical Pulmonary infection score for ventilattor associated pneumonia: accuracy and inter observer variability Intensive care medecine 2004 30: 217-224

Questions posées

EA pré: Prédit les bonnes bactéries ?

Comparaison au Gold standard LBA

Comparaison des antibiothérapies selon la stratégie:

ATS strategy Trouillet Strategy EA pré Strategy

Autres données explorées

Prescription de Spectres larges en fonction de la stratégie utilisée

Outcomes habituels

Résultats

299 patients en VM > 48 h

75 suspicions de PAVM

41 / 75 PAVM confirmées par LBA = 55 %

13.7 % 41 / 299

PAVM précoces< 5 jours12 / 41 29%

PAVM tardives5 jours29 / 41 71%

Concordance bactériologiqueLBA – cultures d’Aspirations

concordance 83% (34 / 41)

PAVM précoces82 % ( 9 / 11)

PAVM tardives86 % ( 25 / 29)

ASPI + / LBA –12 / 75

ASPI - / LBA –22 / 75

Remarque: 4 cas avec bactéries différentes mais antibiothérapie adaptée

Causes de hiatus

Antibiothérapie adaptée ?Selon la stratégie utilisée… Stratégie Trouillet

34 / 41 patients 83% [ 72 – 94 %] Antibiothérapie alors que LBA – 34 /34

Stratégie ATS 28 / 41 patients 68 % [ 54 - 82 %] Antibiothérapie alors que LBA – 34 /34

Stratégie EA – pré 38 / 40 patients 95% [ 88 – 100%] Antibiothérapie alors que LBA – 12 /34 35% [19-51

%]

Bactériologie

Pas de différenceEn quantité de BMREn fonction du caractèreprécoce/tardif de la PAVM

Antibiothérapies selon le protocole

Trouillet: dans 30 cas ATB à plus large spectreATS: dans 31 cas ATB à plus large spectre

Imipenem / Tazocilline /CeftazidimeEA - pre: 18 patients 45% [30-60 %]

Trouillet: 31 patients 76% [63-89 %]

ATS: 33 patients 80% [68-92%]

Survie ? (38.5% Vs 73.9%)Sous groupe de SAPS II

Les sous !

EA-pre: 11 780 euros

Autres: en comptant Imipene/Amiklin/Vanco

Pour tout le monde: 7773 euros

Discussion:

Etudes préalables négatives sur l’EA

Etudes préalables avec EA / PBP systématiques intéressants

Retour sur la notion de traiter tôt et bien et du premier coup

Ici VAP précoce ou tardive: mêmes bactéries… Limite la prescription de large spectre: sélection

BMR / limite la prescription tout court

Critique des travaux avec examens directs de mini LBA pour guider l’antibiothérapie:

pas d’antibiogramme / manque de Se

Les enjeux économiques…

Conclusion:

Conférences d'actualisation 2003, p. 693-704.© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.Pneumopathies nosocomiales acquises sous ventilation mécaniqueS.Y. Donati, D. Demory, L. Papazian

Au cas où ! Les articles cités in extenso Le résumé en 20 lignes dedécompensation BPCO et Antibio

Et la photo dédicacéede Raphaël Landau !!!

en m’écrivant àohcaptain@altern.org

« ’fant de Chichou »L’oppossum de Laurentest à vendre: 0632541267

CIDRE: Comité des Internes du DESC de Réanimation médicale Excédés ? Excités ? Euh exaltés ? Ouais enfin chsais plus

CPIS