Trattamento del priapismoTrattamento del priapismoTrattamento del priapismoTrattamento del priapismo

Sebastiano FabianoSebastiano Fabiano

PoliclinicoUniversitarioPoliclinicoUniversitarioTor Tor VergataVergata, Roma , Roma

Dipartimento di Diagnostica per Immagini, Imaging Molecolare, Dipartimento di Diagnostica per Immagini, Imaging Molecolare,

Radiologia Interventistica e RadioterapiaRadiologia Interventistica e Radioterapia

Direttore: Prof. R. Direttore: Prof. R. FlorisFloris

Priapismo

• Nome:– nell’anticagreciaPriapo era venerato per la fertilità

Condizione di erezione prolungata, della durata maggiore di 4 ore, accompagnata da sintomatologia dolorosa , corpus

cavernosus tumescente (non rigido), mancanza di eccitamento e desiderio sessuale

Montague DK, et al. American UrologicalAssociationguideline on the management ofpriapism. JUrol 2003; 170:1318–24.

Priapismo a basso flussoPriapismo a basso flusso

o ischemico 80o ischemico 80--90% 90%

� Compromissione prevalente del deflusso venoso

� Maggiore probabilità di una progressione rapida verso esiti ischemici

� Condizione di emergenza

Classificazioneemodinamica

Priapismo ad elevato flussoPriapismo ad elevato flusso

Broderick GA. Priapism: pathogenesis, epidemiology, and management. J Sex Med 2010;7:476–500.

Levey HR. Medical management ofischemicstutteringpriapism: a contemporaryreviewof the literature.

AsianJAndrol 2012;14:156–63.

� Compromissione della vascolarizzazione arteriosa

� Elevata pressione parziale di ossigeno con minore progressione verso esiti

ischemici

� Possibilità di valutazione per relativa stabilità del quadro clinico

Priapismo ad elevato flussoPriapismo ad elevato flusso

Priapismodifferenziazione

Classificazione

� Ricorrente

� Episodi dolorosi di erezioni prolungate

�Episodi autolimitanti

StutteringStuttering (ricorrente o intermittente)(ricorrente o intermittente)

Broderick GA. Priapism: pathogenesis, epidemiology, and management. J Sex Med 2010;7:476–500.

� Trasforma in ischemico

FarmacologicoFarmacologico � Antipsicotici, papaverina e viagra

NeurologicheNeurologiche � Compressione discale

PrimummovensPrimummovens

Lacerazione del vaso

arterioso

Formazione di una fistola

Priapismo post traumatico (alto flusso)

Passibile di trattamento endovascolare

Formazione di una fistola

artero-lacunare

Possibile evoluzione ischemicaPossibile evoluzione ischemica

Traumi da cavallo

Diagnosi

anamnestico-clinica

Individuazione di un trauma pregresso nella zona perineale

Utilizzo farmaci

Esame obiettivo

Diagnosi del Priapismo

post traumatico

Emo-gas-analisi

Diagnostica Diagnostica per Immaginiper Immagini

EcoEco--colorcolor--DopplerDoppler

Risonanza MagneticaRisonanza Magnetica

Tomografia computerizzataTomografia computerizzata

Ecografia ed Ecografia ed EcoEco--colorcolor DopplerDoppler

Diagnostica per Immagini

Risonanza MagneticaRisonanza Magnetica

Diagnostica per Immagini

Angio-RM con sequenze MIP

Tomografia computerizzataTomografia computerizzata

Diagnostica per Immagini

Utilizzata in pazienti giunti in Pronto soccorso con sospette lesioni multiple

Opzioniterapeutiche

� Compressione manuale e impacchi di ghiaccio

� Compressione ecoguidata

� Drenaggio diretto del corpo cavernoso

� Vecchia legatura chirurgica

�Embolizzazionetranscatetere

Descritta la prima volta nel 1970Miglioramento tecnica, cateteri, microcateteri, agenti embolizzantiMolte serie in letteratura

Tecnicadiembolizzazione

�Tecnica angiografica standard

�Cateterizzazione selettiva a. peniena �Cateterizzazione selettiva a. peniena

�Cateterismo selettivo del ramo afferente la fistola con microcatetere

Anatomia

» The dorsal artery is responsible for engorgement of glansduring erection;» The bulbo urethral artery supplies the bulb and corpus spongiosum;» The cavernous artery responsible of corpus cavernosum.

Reversibili:

� Trombo autologo

� Spongostan (Gel Foam)

MaterialiEmbolizzanti

Priapismoad alto-flusso

Irreversibili:

� Glubran2 (NBCA)

� Micro-spirali

� Alcol poli-vinilico (PVA) 150–250 μ

Materialsin embolotherapy of high-flow priapism:results and long-term follow-up MH Öztürk. Diagn Interv Radiol 2009; 15:215–220

Trombo-Autologo

� Agente embolizzante temporaneo privo di costi

� Assenza di antigenicità(reazioni avverse )

� Rivascolarizzazione fisiologica vaso arterioso occluso

� Elevata probabilità di recidiva della fistola per

lisi precoce del coagulo

� Necessari multipli reinterventi

NumanF. Post traumatic non ischemicpriapismtreatedwithautologousbloodclotembolization. J Sex Med 2008; 5:173–179KressO. Superselectiveembolizationwithcoilsin high-flowpriapismCardiovascInterventRadiol2002; 25:326–329.

Trattamento con coagulo-autologo

Trattamento con microspirali

Spongostan

� Causainterruzionetemporaneadel flusso come ilcoaguloautologo

� Durataeffettoocclusivo5-6 sett. dopoiniezione

� Generalmentemenousato

� Possibilità recidiva fistola?

NumanF.Posttraumatichigh-flowpriapismtreatedbyN-butyl-cyanoacrylateembolization. CardiovascInterventRadiol 1996; 19:278–280.

Micro-spirali

� Agente embolizzante permanente

� Possibilità dislocazione spirale e ischemia a distanza

� Alta percentuale di recidive (apparente risoluzione della fistola (apparente risoluzione della fistola arterovenosa per vasospasmo)

� Necessità di più spirali

CallewaertP, StockxL, BogaertG, BaertL.Post-traumatichigh-flowpriapism in a 6year-old boy: management bypercutaneousplacementofbilateralvascularcoils.

Urology 1998; 52:134–137

�Embolizzante permanente

�Occlusioni più durature-- riportate ricanalizzazioni tardive

�Possibilità di embolizzare strutture vascolari distali

PVA

. �Rischio embolizzazionenon intenzionale secondaria a reflusso prossimale

�Strettamente operatore dipendente

Sorimachi T. Embolizationofcerebralarteriovenousmalformationsachievedwithpolyvinylalcoholparticles: angiographicreappearance and complications. AJNR Am J Neuroradiol

1999; 20:1323–1328.

Glubran 2

� Agente embolizzante permanente composto da un monomero di NBCA e uno di MS (GEM Srl)

� Minore reazione esotermica e minore sintomatologia dolorosa nel paziente

� Maggiori rischi intra procedurali

� Richiesta elevata esperienza dell’operatore (rischio necrosi distali)

Gandini R. Superselectiveembolizationin post-traumaticpriapismwith glubran2 acrylicglue.CardiovascInterventRadiol2004; 27:544–548.

Trattamento con Glubran 2

1. Valutazione retrospettiva monocentrica

2. Embolizzazione in 11 pzcon priapismo post

traumatico ad elevato flusso

3. Età media Pz 33 anni (range 23-55)

Nostra Esperienza

4. Storiaditrauma perinealeoauto-

iniezionediPapaverina

5. Erezionepersistente>6 h

6. Lesionibilateraliomonolateralirifornitedaramicont

rolatrali

Università Tor Vergata Università Tor Vergata

� 7 pazienti - embolizzati con colla

Novembre 1999 – luglio 2008

11 pazienti affetti da priapismo post-traumatico

Casisticapazienti

� 7 pazienti - embolizzati con colla acrilica (Glubran2)

� 2 pazienti - embolizzati con coagulo autologo

� 2 pazienti - embolizzati con Spirali metalliche in platino

Risultati

Pz Età Sedelesione

Nprocedure

Materiale Recidiva Funzione erettile preservata

1 46 Bilat 2 Spirali Sì(Coagulo autonomo)

Sì

2 55 Bilat 2 Spirali Sì(Glubran)

No

3 23 Sn 1 Glubran No Sì

4 35 Bilat 1 Glubran No Sì4 35 Bilat 1 Glubran No Sì

5 31 Sn 2 Coag Aut Sì(Glubran)

Sì

6 28 Bilat 1 Glubran No Sì

7 23 Dx 1 Glubran No Sì

8 25 Bilat 1 Glubran No Sì

9 32 Bilat 1 Glubran No Sì

10 29 Bilat 1 Coag Aut No Sì

11 36 Dx 1 Glubran No Sì

Dai risultati dalla nostra esperienza è emerso che la colla

acrilica è sicura, efficiente e facile da applicare

nonostante sia opportuna un’elevata esperienza

dell’operatore.

Conclusione

dell’operatore.

Nel caso in cui l’anatomia vascolare sia eccessivamente

complessa è utile far ricorso al trattamento con coagulo

autologo per ridurre il rischio di ischemia.

Non ci sono serie ampie

Non ci sono trials

Cosadicono le lineeguida

Non ci sono trials

Elevato successo tecnico

Diagnosi accurata cruciale

Funzionalità sessuale preservata > 70%

No consensus agente embolizzante ottimale

Caso clinico

Anamnesi

Pz 23 anni

Caduta snowboard con trauma perineale

Circa 5 ore prima

Casoclinico

Pene : tumefatto, dolente

e.o. Massa pulsante in sede cavernosa

US doppler

Cosa fareste ?

A compressione e ghiacchioA compressione e ghiacchio

Bembolizzazione con materiale riassorbibile

Cembolizzazione con colla

Dembolizzazione con spirali

Trattamento conspiralirette

24 ore dopo…

--- erezione notturna

Pene :

lievemente tumefatto,

dolente.dolente.

e.o. ricomparsa piccola

pulsazione in sede

cavernosa

Cosa fareste ?

A. Compressione, ghiacchio e attesaA. Compressione, ghiacchio e attesa

B. embolizzazione con materiale riassorbibile

C. embolizzazione con colla

D. embolizzazione con spirali

Cosa invece abbiamo fatto noi

Trattamento con Glubran 2

Non ci sono serie ampie

Non ci sono trials

Cosadicono le lineeguida

Non ci sono trials

Elevato successo tecnico

Diagnosi accurata cruciale

Funzionalità sessuale preservata > 70%

No consensus agente embolizzante ottimale