APLIKASI PEMBUKAAN REKENING TABUNGAN INDIE ACCOUNT/ TABUNGAN iB INDIE ACCOUNT

CIF ORANG TUA ATAU WALI

DATA IDENTITAS ORANG TUA ATAU WALI / PARENTS OR GUARDIAN IDENTITY DATA(Isikan dalam huruf besar / Fill in with capital letter)

Nasabah / Customer Type

Nama ID / ID Name

No. CIF / CIF No.

Baru / New Lama / Existing

/ PARENTS OR GUARDIAN CIF

DATA PEKERJAAN ORANG TUA ATAU WALI/ PARENTS ORGUARDIAN OCCUPATION DATA

DATA REKENING DAN TRANSAKSI ORANG TUA ATAU WALI / PARENTS OR GUARDIAN ACCOUNT DATA AND TRANSACTION

Nama Alias / Alias Name (Jika ada / If any)

Nama Ibu Kandung / Mother’s Maiden Name

Alamat Surat Sesuai Dengan / Mailing Address Based On

Alamat ID / ID Address

Alamat Tempat Tinggal Terkini / Current Home Address(Jika berbeda dari alamat ID / If defferent from ID address)

(Termasuk semua penghasilan / Include all income)

No. Identitas / ID No. Jenis ID / ID Type

Tempat Lahir / Place of Birth Tanggal Lahir / Date of Birth

NPWP / Taxpayer Reg. No. Kewarganegaraan / Nationality

No. Tlp. Rumah / Home Phone No No. Tlp. Kantor / Office No.

Status / Status

Menikah / Married

Lajang / Single

Kota / City

ID / ID

Jenis Kelamin / Gender

Tabungan INDIE ACCOUNT

Pekerjaan / Occupation

Tahun / Year

Pemilik Dana / Owner of Fund

Bulan / Month

Tabungan iB INDIE ACCOUNT(Pilihan untuk produk syariah/ Optional for syariah product)

Ya / Yes Tidak / No

No. CIF / CIF No.

CIF ANAK / CHILD CIF

DATA PRIBADI ANAK / CHILD IDENTITY DATA

No. Rekening / Account no

Tempat Tinggal Terkini / Current Home Kantor / Office

Pria / Male

Kode Pos / Zip Code

Wanita / Female

Wiraswasta / EntrepreneurPegawai Swasta / PrivatePegawai Negri / Civil Servant PengajarPelajar / Mahasiswa / Student

TNI / POLRIPensiun / PensionIbu Rumah Tangga / Housewife Pengajar Lainnya / Others

Nama ID / ID Name

No. Identitas / ID No. Jenis ID / ID Type

Tempat Lahir / Place of Birth Tanggal Lahir / Date of Birth

Kewarganegaraan / Nationality Jenis Kelamin / Gender

Pria / Male

Wanita / Female

Nama Ibu Kandung / Mother’s Maiden Name

Jenis Produk / Type of Product

Bidang Usaha / Industry Type

Nama Perusahaan / Company Name

Jabatan / Position

Lama Bekerja / Working Period

Penghasilan Kotor per Tahun / Gross Income/Salary per Year

Jika tidak, mohon untuk melengkapi FORM Beneficial Owner terlampir.

Nama Sekolah dan Alamat Sekolah / School Name & Address

Nama Sekolah / School Name

Sumber Dana / Source of FundPenghasilan atau Gaji / Salary Hasil Penjualan Tanah dan/atau Bangunan/Resale of Land and/or BuildingHasil Penjualan Kendaraan/Resale of Car ValueHibah/Warisan / Bequest/HeritageUndian / Drawing

Keuntungan Bisnis / ProfitBunga Simpanan / Interest Orang Tua/Anak / Relatives Suami/Istri / SpouseLainnya / Others

Pengeluaran Rutin Pribadi /Individual Routine ExpenditurePengeluaran Rutin Perusahaan /Company Routine Expenditure

Bisnis / BusinessPembelian Aset / Asset Pu rchaseLainnya / Others

Mendapatkan Kenaikan Harga / Increase ValueInvestasi / InvestmentMencari Keuntungan / Profit OrientedMendapatkan Penghasilan / Pendapatan / RevenueLainnya / Others

Tujuan Berhubungan Dengan Bank / Aim & Objective in Respect to Bank

Tujuan Penggunaan Dana / Objective of the Account

Rata-Rata Aktifitas Transaksi Normal per Bulan /Normal Average Transaction Activity per Month

Tujuan Investasi (bila ada) / Investment Purpose (if any)

Investasi / Investment Lainnya / Others

Menabung / SavingInvestasi / Investment Pinjaman/Kredit/Pembiayaan /Loan/Credit/Financing

0 - 24 Juta / Million > 24 - 60 Juta / Million > 60 - 120 Juta / Million>120 - 240 Juta / Million > 240 - 360 Juta / Million

> 360 - 480 Juta / Million> 480 - 600 Juta / Million> 600 Juta / Million - 1 Milyar / Billion> 1 Milyar / Billion

0 - 24 Juta / Million > 24 - 60 Juta / Million > 60 - 120 Juta / Million >120 - 240 Juta / Million > 240 - 360 Juta / Million > 360 - 480 Juta / Million > 480 - 600 Juta / Million

> 600 Juta / Million - 1 Milyar / Billion> 1 Milyar / Billion - 5 Milyar / Billion> 5 Milyar / Billion - 10 Milyar / Billion> 10 Milyar / Billion - 15 Milyar / Billion> 15 Milyar / Billion - 25 Milyar / Billion> 25 Milyar / Billion

Kota / City Kode Pos / Zip Code

Alamat Kantor / Office Address

No. HP/

*Fasilitas e-notification akan diberikan melalui SMS untuk transaksi debet di atas Rp 250.000,-

Mobile No.

No. HP/ Mobile No.

Alamat Email/ Email

Alamat Email/ Email

Kota / City Kode Pos / Zip Code

Kota / City Kode Pos / Zip Code

Akad/ ContractWadiahMudharabah

Aplikasi Lainnya / Other Application.

Aplikasi Kartu ATM :

Daftar Kelengkapan Dokumen / Document Checklist

Relasi CIF to CIF / CIF To CIF Relationship

Relasi CIF Orang Tua/Wali to INDIE ACCOUNT / CIF to INDIE ACCOUNT Relationship

Kode Cabang Pemilik / Owning Branch Code

Diproses / Processed by

Diproses / Processed by

(CIF to CIF wajib di relasikan, checklist apabila telah diinput di sistem /CIF to CIF Relationship must be connected, checklist apabila telah diinput di sistem)

(CIF Orang Tua/Wali to Rekening INDIE ACCOUNT wajib direlasikan, checklist apabila telah diinput di sistem /CIF to CIF Relationship must be connected, checklist apabila telah diinput di sistem)

PERNYATAAN / DECLARATION

Ya / Yes Tidak / No

Aplikasi Internet Banking

Informasi Tambahan / Additional Info

Ya / Yes Tidak / NoAplikasi Mobile BankingYa / Yes Tidak / No

APLIKASI PEMBUKAAN REKENINGTABUNGAN INDIE ACCOUNT/ TABUNGAN iB INDIE ACCOUNT

DIISI OLEH BANK / TO BE FILLED BY BANK

Syarat Umum Pembukaan Rekening / General Terms and Conditions of Opening Account KITAS/KITAP/SURAT Referensi / Reference LetterFotokopi Kartu Identitas / Photocopy of ID CardFotokopi Paspor / Photocopy of PassportKartu Contoh Tanda Tangan / Signature Specimen CardSurat Kuasa / Power of AttorneyFormulir Enhanced Customer Due Dilligence / EDD FormAkte kelahiran Anak / Child Birth CertificateKartu KeluargaSurat Kenal Lahir dari Rumah SakitLainnya / Others

Tanda Tangan / Signature

Kode Cabang Pembuka / Opening Branch Code

Tanda Tangan / Signature

Nama Lengkap / Full Name

Tanggal / Date

Nama Lengkap / Full Name

Tanggal / Date

Diproses / Processed by

Diproses / Processed by

Tanda Tangan / Signature

Tanda Tangan / Signature

Nama Lengkap / Full Name

Tanggal / Date

Nama Lengkap / Full Name

Acc Officer / Referral / Sales Code

Marketing Program Code

Event ID

Pihak Terkait Bank / Bank Affiliated Party

APO REF No.

US1 US2 US3

For Credit Card Referral Data

Tanggal / Date

Nisbah Bagi Hasil Nasabah/ Customer Revenue Sharing RatioTier Balance

Dengan menandatangani aplikasi ini, saya menyatakan bahwa seluruh data dalam aplikasi ini adalah benar dan merupakan data terbaru Saya (“Orang Tua/Wali”) dan anak (“Penabung”) yang namanya tercantum pada Aplikasi Pembukaan rekening Tabungan INDIE ACCOUNT/ Tabungan iB INDIE ACCOUNT (“Aplikasi”). Dengan menandatangani Aplikasi, (i) Orang Tua/Wali dengan ini mengajukan permohonan kepada Bank untuk dapat membukakan Tabungan INDIE ACCOUNT/ Tabungan iB INDIE ACCOUNT yang diatas namakan Penabung, (ii) Orang Tua/Wali memberikan kuasa dan wewenang kepada Penabung untuk melakukan transaksi perbankan termasuk namun tidak terbatas pada transaksi penyetoran di mesin CDM, pengambilan uang tunai di mesin ATM serta transaksi belanja di usahawan, (iii) Orang Tua/Wali menyatakan bahwa telah memahami, menyetujui dan akan mentaati Syarat dan Ketentuan Tabungan INDIE ACCOUNT/ Tabungan iB INDIE ACCOUNT yang tercantum dihalaman belakang Aplikasi dan Ketentuan dan Persyaratan Umum Pembukaan Rekening/ Ketentuan dan Persyaratan Umum Pembukaan Rekening CIMB Niaga Syariah, serta Ketentuan dan Persyaratan lainnya yang merupakan satu kesatuan perjanjian yang dibuat sehubungan dengan transaksi pembukaan rekening dan/atau pemindahan dana otomatis dan/atau kartu ATM yang berlaku pada Bank yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Aplikasi ini dan (iv) Dalam hal pembukaan rekening Tabungan INDIE ACCOUNT /Tabungan iB INDIE ACCOUNT dilakukan oleh pihak sekolah Penabung sebagaimana tercantum dalam aplikasi ini ("sekolah"), maka orang tua/Wali dengan ini memberikan kuasa kepada pejabat /PIC yang ditunjuk oleh sekolah dalam perjanjian kerjasama antara Bank dan Sekolah untuk melakukan pembukaan rekening Tabungan INDIE ACCOUNT /Tabungan iB INDIE ACCOUNT, berupa namun tidak terbatas pada :- Menyerahkan aplikasi pembukaan rekening kepada Bank. - Mengambil, menerima Kartu ATM dan menandatangani tanda terimanya. (v) Orang Tua/Wali dan Penabung mengikatkan diri pada seluruh Syarat dan Ketentuan Tabungan INDIE ACCOUNT/ Tabungan iB INDIE ACCOUNT dan menyatakan bahwa Bank telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai karakteristik Produk Tabungan INDIE ACCOUNT/ Tabungan iB INDIE ACCOUNT yang akan Orang Tua/Wali dan Penabung manfaatkan dan Orang Tua/Wali

By signing this application, I hereby declare that all the data in this application form is correct and constitutes the most up to date data for me (“the Parent/Guardian”) and my child (“the Depositor”), whose name is included on the Application for the Opening of a INDIE ACCOUNT/ iB INDIE ACCOUNT (“Application”). By signing the Application, (i) the Parent/ Guardian hereby submits a request to the Bank for the opening of a INDIE ACCOUNT/ iB INDIE ACCOUNT accounton behalf of the Depositor, (ii) the Parent/ Guardian hereby gives authority to the Depositor to perform banking transactions, including but not limited to placing deposits into CDM machines, withdrawing cash from ATM machines, as well as conducting spending transactions at merchants, (iii) the Parent/Guardian hereby declares that she/he understands, approves and will abide by the Terms and Conditions of INDIE ACCOUNT/ iB INDIE ACCOUNT as listed on the back page of the Application, as well as the General Terms and Conditions for Opening an Account/ the General Terms and Conditions for Opening a CIMB Niaga Syariah Account, in addition to any other Terms and Conditions which form an integral part of the agreement made in respect of the account opening and/or any automatic fund transfer transactions and/or any ATM card transactions applicable at the Bank and which form an integral and inseparable part of this Application, and (iv) In regards with the opening of INDIE ACCOUNT/ iB INDIE ACCOUNT that is done by the school of the depositor as stated in this application (“school”), therefore the Parent/ Guardian give their authority to the principal/PIC that was appointed by the school in the agreement between Bank and School in regards to INDIE ACCOUNT opening/ iB INDIE ACCOUNT, yet are not limited to:- Giving the account opening application to the bank- Collecting, receiving Debit Card and signing on the receive notification paper(v) Parent/Guardian and the depositor are bound to the Terms and Conditions of INDIE ACCOUNT/ iB INDIE ACCOUNT and stated that the bank has given sufficient information regarding INDIE ACCOUNT/ iB INDIE ACCOUNT characteristics that Parent/Guardians and Depositor will use and Parent/Guardian already understood all the consequences of using INDIE ACCOUNT/ iB INDIE ACCOUNT, including benefits, risks, and all costs that is embedded to INDIE ACCOUNT/ iB INDIE ACCOUNT.

telah mengerti dan memahami segala konsekuensi pemanfaatan produk Tabungan INDIE ACCOUNT/ Tabungan iB INDIE ACCOUNT, termasuk manfaat, risiko dan biaya-biaya yang melekat pada produk Tabungan INDIE ACCOUNT/ Tabungan INDIE ACCOUNT.

KETENTUAN DAN PERSYARATAN TABUNGAN INDIE ACCOUNT/ TABUNGAN iB INDIE ACCOUNT

KETENTUAN UMUM

1. Ketentuan dan persyaratan Tabungan INDIE Account/Tabungan iB INDIE Account (“Ketentuan dan Persyaratan”) ini merupakan bagian dan satu kesatuan dengan Ketentuan dan Persyaratan Umum Pembukaan Rekening (untuk Tabungan INDIE Account) dan Ketentuan dan Persyaratan Umum Pembukaan Rekening Syariah - CIMB Niaga (untuk Tabungan iB INDIE Account) yang diterbitkan oleh PT Bank CIMB Niaga Tbk (“Bank”).2. Sepanjang tidak diatur secara khusus dalam Ketentuan dan Persyaratan ini, maka berlaku syarat dan ketentuan yang terdapat pada Ketentuan dan Persyaratan Umum Pembukaan Rekening (untuk Tabungan INDIE Account) dan Ketentuan dan Persyaratan Umum Pembukaan Rekening Syariah - CIMB Niaga (untuk Tabungan iB INDIE Account)3. Kecuali ditentukan secara khusus dalam Ketentuan dan Persyaratan ini, maka setiap istilah dalam Ketentuan dan Persyaratan Umum Pembukaan Rekening CIMB Niaga (untuk Tabungan INDIE Account) dan Ketentuan dan Persyaratan Umum Pembukaan Rekening Syariah – CIMB Niaga (untuk Tabungan iB INDIE Account) memiliki pengertian yang sama dan berlaku pula bagi Ketentuan dan Persyaratan. 4. Apabila terdapat inkonsistensi diantara ketentuan yang terdapat dalam Ketentuan dan Persyaratan dengan Ketentuan dan Persyaratan Umum Pembukaan Rekening atau Ketentuan dan Persyaratan Umum Pembukaan Rekening Syariah – CIMB Niaga, maka yang berlaku adalah ketentuan yang khusus mengatur mengenai hal tersebut.5. Ketentuan dan Persyaratan ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk ketentuan peraturan Otoritas Jasa Keuangan.

KETENTUAN, FITUR, dan MANFAAT TABUNGAN INDIE ACCOUNT/TABUNGAN IB INDIE ACCOUNT

1. Tabungan INDIE Account/Tabungan iB INDIE Account adalah produk simpanan dana nasabah perorangan dalam bentuk konvensional dan Syariah yang dibuka oleh salah satu orang tua/wali yang sah dari Penabung (“Orang Tua/Wali”) dan diperuntukkan bagi kepentingan anak yang berusia 12 – 17 tahun (“Penabung”).2. Tabungan iB INDIE Account adalah produk simpanan dana nasabah perorangan dalam bentuk Tabungan iB, yang dibuka oleh Orang Tua/Wali dan diperuntuk kan bagi kepentingan Penabung.3. Tabungan INDIE Account/Tabungan iB INDIE Account termasuk dalam Program Penjaminan sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku.4. Tabungan iB INDIE Account terdiri atas dua jenis akad yang dapat dipilih oleh Penabung, yaitu mudharabah atau wadi’ah. 5. Bank akan menerbitkan kartu debet yang merupakan milik Bank dan karenanya harus dikembalikan segera setelah diminta kembali oleh Bank tanpa ada keharusan bagi Bank untuk memberikan alasan apapun.6. Fasilitas internet banking dan mobile banking dapat dipergunakan untuk melakukan transaksi financial, pengecekan saldo/mutasi rekening Penabung.7. Orang Tua / Wali yang sah mengetahui dan menyetujui atas fasilitas Internet banking dan mobile banking yang dapat digunakan .8. Bank berhak untuk: - Menginformasikan fitur dan manfaat produk Tabungan INDIE Account/Tabungan iB INDIE Account lain yang belum diinformasikan pada Ketentuan dan Persyaratan ini; dan/atau - Mengubah Ketentuan dan Persyaratan , fitur, manfaat, dan hal lain yang terkait dengan Tabungan INDIE Account/Tabungan iB INDIE Account. Dengan ketentuan sebelum Bank memberlakukan perubahan tersebut, maka Bank akan menyampaikan perubahan tersebut melalui media pemberian informasi atau pengumuman yang lazim digunakan Bank, seperti pemberitahuan melalui pengumuman pada kantor Bank atau melalui media lain yang mudah diakses Nasabah seperti media perbankan elektronik dengan memperhatikan peraturan perundang-undangan yang berlaku.9. Dalam rangka pemenuhan prinsip syariah, maka Orang Tua/Wali dan Penabung dengan ini menyatakan setuju untuk menggunakan Tabungan iB INDIE Account beserta seluruh fasilitas yang terdapat didalamnya hanya untuk transaksi yang sesuai dengan prinsip syariah.10. Orang Tua/Wali dan Penabung menyatakan bahwa Bank telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai karakteristik produk Tabungan INDIE Account/Tabungan iB INDIE Account dan telah mengerti dan memahami segala manfaat, konsekuensi dan resiko produk Tabungan INDIE Account/Tabungan iB INDIE Account, termasuk biaya-biaya yang melekat pada produk Tabungan INDIE Account/Tabungan iB INDIE Account.

PROSEDUR TRANSAKSI TABUNGAN INDIE ACCOUNT/TABUNGAN iB INDIE ACCOUNT

1. Pada saat penarikan dana Tabungan INDIE Account/Tabungan iB INDIE Account melalui kantor cabang Bank, Penabung diwajibkan untuk menunjukkan kartu debet. 2. Untuk penarikan dana yang dilakukan melalui kantor cabang Bank, Penabung wajib didampingi oleh Orang Tua/Wali dan formulir penarikan dana wajib ditandatangani Orang Tua/Wali.3. Bank hanya akan melaksanakan transaksi apabila tanda tangan Orang Tua/Wali sesuai dengan contoh tanda tangan terakhir yang ada pada Bank. Apabila terdapat perubahan tanda tangan dan/ alamat serta perubahan data penting lainnya maka diwajibkan untuk memberitahukan secara tertulis kepada Bank.4. Atas penerimaan, pembayaran dan dokumen lain yang terkait dengan transaksi/penggunaan tabungan yang terbebani bea materai sesuai dengan peraturan perpajakan yang telah berlaku, adalah merupakan tanggung jawab Penabung. Demikian juga dengan biaya yang terkait dengan pembukaan Tabungan INDIE Account/Tabungan iB INDIE Account yang ditetapkan dan diinformasikan kepada Orang Tua/Wali dan/atau Penabung oleh Bank.5. Dengan memperhatikan Ketentuan dan Persyaratan ini, Orang Tua/Wali dan Penabung dengan ini menyatakan bertanggung jawab sepenuhnya akan kerugian yang ditimbulkan oleh penyalahgunaan dan/atau pelanggaran dan/atau kejahatan yang terjadi pada Tabungan INDIE Account/Tabungan iB INDIE Account, termasuk namun tidak terbatas atas kerugian yang timbul dikarenakan kelalaian dan/atau kesalahan Orang Tua/Wali maupun Penabung.

PENUTUPAN TABUNGAN INDIE ACCOUNT/TABUNGAN IB INDIE ACCOUNT

1. Orang Tua/Wali berhak untuk menutup Tabungan INDIE Account/Tabungan iB INDIE Account dengan pemberitahuan selambat-lambatnya 24 jam sebelumnya dan Bank berhak menghentikan hubungan rekening Tabungan INDIE Account/Tabungan iB INDIE Account dengan pemberitahuan terlebih dahulu kepada Orang Tua/Wali.2. Penutupan dapat dilakukan setelah minimal 1 (satu) bulan berjalan dari tanggal pembukaan dan dikenakan biaya penutupan.

KETENTUAN DAN PERSYARATAN TABUNGAN INDIE ACCOUNT/ TABUNGAN iB INDIE ACCOUNT

KETENTUAN SISTEM KOMPUTERISASI HAJI TERPADU (SISKOHAT) UNTUK TABUNGAN iB INDIE ACCOUNT

1. Penabung dan Orang Tua/Wali memberikan kuasa kepada Bank untuk melakukan (i) pendebetan rekening Tabungan iB INDIE Account pada saat dana telah tercapai untuk pembayaran setoran awal dan/atau pelunasan Biaya Penyelenggaraan Ibadah Haji (“BPIH”) serta pembayaran ujrah (bila ada); (ii) pendaftaran ibadah haji melalui SISKOHAT. Bank hanya akan menjalankan kuasa ini apabila Bank telah menerima instruksi secara tertulis dari Penabung dan Orang Tua/Wali dari Penabung. 2. Penabung dan Orang Tua/Wali memahami dan menyetujui bahwa setelah Penabung melakukan pembayaran setoran awal BPIH, rekening Tabungan iB INDIE Account Penabung tidak akan ditutup sampai dengan Penabung melakukan pelunasan BPIH dan telah selesai melaksanakan ibadah haji. 3. Penabung tidak akan langsung didaftarkan melalui SISKOHAT, kecuali atas instruksi tertulis dari Penabung yang ditandatangani oleh Orang Tua/Wali dan saldo Penabung sudah tercapai untuk pembayaran setoran awal dan/atau pelunasan Biaya Penyelenggaraan Ibadah Haji (BPIH) (sesuai ketentuan pemerintah mengenai BPIH melalui SISKOHAT).4. Penabung dan Orang Tua/Wali memahami dan menyetujui bahwa kewenangan untuk merubah jadwal keberangkatan Penabung yang telah melunasi BPIH merupakan kewenangan dari Kantor Kementerian Agama dan bukan kewenangan dari Bank dan karenanya Penabung dan Orang Tua/Wali yang sah dari Penabung membebaskan Bank dari segala tuntutan dan/atau gugatan.5. Pengembalian atas pembatalan setoran awal dan/atau pelunasan BPIH yang sudah dibayarkan melalui SISKOHAT (baik pembatalan atas permintaan Penabung atau yang disebabkan Penabung meninggal dunia) akan mengikuti ketentuan yang berlaku di Kantor Kementerian Agama.

___________, ________________

(Tanda tangan dan nama jelas Orang Tua/Wali)