Sesión del 1 de diciembre de 1959 (*)

PATOLOGÍA ADENOIDEA

Dr. F. PRANDI-FARRÁS

Barcelona

Al tratar de los problemas que plantean las vegetaciones ade-noides en la práctica pediátrica, no podemos dejar de citar otrosque plantean las amígdalas, así como muchas de las consideracionesrelativas a la adenoidectomía deben relacionarse con otras que com-pleten la amigdalectomía.

En realidad, enfocamos un problema sumamente discutible. Todossabemos que las amígdalas y las vegetaciones adenoides se han rela-cionado con múltiples trastornos patológicos del niño, y la consecuen-cia inmediata es la extirpación de estas formaciones linfoides con elfin de curar dichos trastornos. Un medio de saber si aquellos trastor-nos estaban realmente en relación con la patología del cávum, es ob-servar los resultados de la extirpación sobre el curso clínico de lostrastornos que dieron origen a la indicación quirúrgica.

¿POR QUÉ SE EXTIRPAN ACTUALMENTE LAS AMÍGDALAS Y LAS ADENOI-DES? — En la estadística de WOLMAN (1956), obtenida por una en-cuesta dirigida a 3.441 médicos, se daban las siguientes indicacionespara la adenoidectomía por orden de frecuencia :

I. Hipoacusia precoz.2. Otitis media recidivante o crónica.3. Respiración bucal intensa o ronquidos por el gran tamaño de

las vegetaciones.4. Sinusitis recidivante o crónica.

(*) Celebrada en el Hospital de la Santa Cruz y San Pablo, dentro del Cursointensivo sobre «Otorrinolaringología Inf antil» , organizado conjuntamente por el Serviciode Otorrinolaringología de dicho Hospital (Director : Dr. J. ABELLÓ) y la SOCIEDAD CA-

TALANA DE PEDIATRÍA.

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5. Asma bronquial en el curso de infecciones respiratorias.6. Hipertrofia de vegetaciones adenoides puramente.7. Infecciones broncopulmon ares recidivantes o crónicas.8. Adenitis cervical recidivante o crónica.9. Amigdalitis recidivante o crónica.

10. Abscesos periamigdalares.11. Fiebre reumática.12. Amígdalas crípticas.Y el mismo autor comenta que, en su experiencia, la mayoría de

niños son operados por una o varias de estas tres razones :4) Voluntad de los padres de operarle (para evitar resfriados o

bronquitis, como medida de medicina preventiva, etc.).b) Por el tamaño de las vegetaciones.e) Por las infecciones respiratorias recidivantes.

Veamos a continuación cuál es el resultado de estas intervencio-nes en el curso clínico de algunos de estos trastornos.

Hipoacusia. — Incluso los médicos más conservadores indican siem-pre la adenoidectomía en casos de hipoacusia por obstrucción tubári-ca. Sin embargo, recordemos las afirmaciones de CROWE y BURNAM (19411recomendando la irradiación ulterior del tejido linfático hipertrofiadoen la vecindad de los orificios de Eustaquio, para mejorar los resul-tados de la adenoidectornía previamente realizada. BORDLEY (1950) yBORDLEY y HARDY (1955) alabaron sin reservas la irradiación exclusivade la rinofaringe para la profilaxis de la sordera. Sin embargo, los re-sultados no pueden atribuirse sin más a la irradiación, puesto queexiste un proceso normal de involución del tejido linfoide con la edad

porque los cuidados médicos e higiénicos durante las infeccionespueden haber contribuido a la mejoría del grupo de niños bajo control.

Otitis media. — Los estudios acerca del efecto de la adenoidecto-mía sobre la evolución de la otitis media no llegan a conclusiones se-guras. KAISER (1940) afirmó que durante los tres primeros arios des-pués de la intervención, los niños operados presentaban la mitad deotitis que los no operados, pero después, en los siete años siguientes,no se apreciaban diferencias entre los dos grupos, y si alguna diferen-cia había era en favor de los no operados. PATON (1945) llegó a laconclusión de que la adenoidectomía fué claramente desfavorable enel grupo de niños adolescentes estudiado, con una mayor frecuenciay mayor gravedad de otitis medias.

Sin embargo, la mayoría de médicos están convencidos de la uti-lidad de la adenoidectomía respecto a la profilaxis de la otitis mediadel niño, como consta, por ejemplo, en la encuesta de WOLMAN (1956)-

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Gran tamaño de las vegetaciones.— Es una indicación que pierdemucho de su valor si se considera que depende en grado sumo de laapreciación subjetiva del médico. A esta conclusión llegó la encuestade la American Child Health Association en 1932-1933, en la cualse demostró que las indicaciones de adenoidectomía dependían fun-damentalmente del médico que había explorado al niño. EPSTEIN (1937)no halló correlación alguna entre el tamaño de las adenoides, deter-minado por tacto bajo anestesia, y los resultados de la operación. Mu-chos niños que presentaban respiración bucal no tenían hipertrofiade vegetaciones; pero, por otra parte, con gran sorpresa, mejoraroncon la intervención. Es muy importante a este respecto la recomen-dación de rehabilitación respiratoria para el niño respirador bucaldespués de la adenoidectomía, pues a pesar de ésta no respira porla nariz si no se le enseña a hacerlo con unos ejercicios respiratoriosbien dirigidos. La adenoidectomia, seguida de adecuada gimnasia res-piratoria, consigue, a menudo, la mejoría de los niños con hipertrofia.adenoide.a que respiran por la boca.

Infecciones respiratorias.— Aun cuando en ningún caso la adenoi-dectomía puede beneficiar al niño afecto de infecciones respiratoriasagudas superiores, en general la evolución de las infecciones respira-torias agudas del niño es independiente de esta intervención. Si bienno hemos observado en la adenoidectomía el efecto a veces realmentedesfavorable de la amigdalectomía (aumento de la frecuencia de ac-cesos de bronquitis aguda recidivante, aparición o aumento de la reac-ción asmática, según nuestra experiencia en la enfermería infantil delInstituto de Asmatología del Hospital de la Santa Cruz y San Pabloque dirige el Dr. FROUCHTMAN) aparece como verdaderamente inde-pendiente de la evolución de estos estados.

GALAFER (1932) no observó diferencia alguna en el grupo operadorespecto al no operado. KAISER (1931 y 1940) llega a la conclusiónde que los operados mejoran durante los primeros tres arios despuésde la intervención, con menor frecuencia de resfriados, para empeorardurante los siguientes siete arios, respecto al grupo no operado. Sinembargo, observa mayor número de neumonías y de bronquitis en losoperados. PATON, en 1943, halla una frecuencia igual de faringitis ymayor frecuencia de resfriados en los niños operados. Las neumoníasy pleuresías, raras en ambos grupos, fueron más frecuentes en los ope-rados. Aunque fué, menos frecuente la amigdalitis en los amigdalec-tomizados, en cambio fué más frecuente la bronquitis aguda.

MERTZ (1954) no halló diferencia de frecuencia de infecciones res-piratorias agudas en los operados y MAC CORKLE, HODGES, BADGER,DINGLE y JORDAN (1955) llegaron a la misma conclusión. Todos estos

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estudios valoran conjuntamente la adenoidectomía y la amigdalec-tomía.

El estudio de CRooxEs (1957) se llevó a cabo con una estadísticade 50 hijos de Médicos interrogados por medio de un amplio cues-tionario. Los resultados favorables en este grupo llaman verdadera-mente la atención, aun cuando la encuesta no es estrictamente cien-tífica.

HOLLENDER (1957), en un cuestionario sobre resfriado común en-viado a 300 otorrinolaringólogos y a 300 pediatras, y que diä lugara la recolección de respuestas de todas clases, afirma que en gene-ral se consideró la adenoidectomía más útil que la amigdalectomíaen la prevención del resfriado común.

Fiebre reumática. —La verdadera profilaxis de la fiebre reumá-tica reside actualmente en el tratamiento adecuado, precoz, suficien-te y duradero, de las infecciones estreptocócicas de la faringe me-diante la penicilina. El papel de la amigdalo-adenoidectomía en la pro-filaxis del reumatismo articular agudo ha sido objeto de numerososestudios, en realidad contradictorios. Mientras ALLEN y BAYLOR (1958)comunican que la extirpación de las amígdalas reduce el número derecidivas reumáticas, FINLAND (1928), SHELDON (1931), WILSON LINGG(1928) y AsH (1938) hallan un número de recidivas igual en los ope-rados que en los no operados. KAISER (1940) indica que la frecuenciade las primeras crisis de reumatismo es algo reducida en los opera-dos, pero que la amigdalectomía no disminuye la frecuencia de reci-divas reumáticas.

WILSON (1940), en una monografía sobre reumatismo, concluyeque «las indicaciones de la amigdalectomía no deben diferir de lasque se sientan para los niños que no son reumáticos».

Como indican MozzicoNAccr y LABESSE (1957), ponentes del Tra-tamiento de la fiebre reumática en el XVI Congreso de Pediatras deLengua Francesa, de París, «la amigdalectomía debe aconsejarse enlos niños que sufren amigdalitis frecuentes», y que alcanzan el nú-mero de cinco o seis veces al ailo. En realidad, aún es más restrin-gida la indicación de la adenoidectomía en relación con la fiebre reu-mática.

Efectos generales. — Todos los estudios al respecto están de acuer-do en negar acción alguna de estas intervenciones sobre el crecimien-to (peso o talla) del niño. En la estadística de P_ATON (1943) no seobservan diferencias estadísticamente valorables en el peso y en la tallade los muchachos operados y no operados.

Tampoco se puede continuar sosteniendo el concepto de la "apro-sexia", que supone un cierto déficit mental de los adenoideos con re-

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cuperación por la adenoidectomía. La facies adenoidea sugiere ciertoretraso mental, pero no puede comprobarse en el estudio psicomé-trico de estos niños, y tampoco se puede comprobar diferencia algunade la adenoidectomía sobre el desarrollo mental.

ADENOIDES Y POLIOMIELITIS. - Durante muchos arios se ha sospe-chado la relación entre la poliomielitis bulbar y la amigdalectomía.SHEPPARD (1910) ya mencionó esta posibilidad.

Posteriormente AYER (1928), AYCOCK y LUTHER (1929) y FRANCISy col. (1942) publicaron la relativa frecuencia de poliomielitis bulbardespués de la amigdalectomia.

LUDCHESI y LA BOCCETTA (1944) extienden esta consideración ala adenoidectomía, y SIEGEL, GREENBERG y MAGEE (1951) aprecian unaumento de todas las formas de polimielitis después de la arnigdalec-tomía. A la misma conclusión llegan FABER (1959) y TOP y VAUGHAN(1941). SABIN (1938) logró producir poliomielitis bulbar en monos in-yectados con virus en la región amigdalofaríngea, con mucha mayorfrecuencia que en aquéllos inyectados en otras regiones, y afirmó ade-más que la poliomielitis bulbar se desarrollaría cuando el virus yaestuviera presente en la faringe en el momento de la intervención, yno como resultado de una contaminación ulterior.

A pesar de lo dudoso de estas estadísticas, es lógico aconsejarque los niños estén vacunados de poliomielitis antes de sufrir estasintervenciones, pues si se contrae poliomielitis después de la opera-ción es mucho más probable que adopte una forma bulbar.

Los ESTUDIOS DE COAGULACIÓN EN RELACIÓN CON LA ADENOIDECTO-MÍA. - Es una técnica sancionada por el uso de la determinación deltiempo de coagulación y del tiempo de sangría antes de la adenoi-dectomía, y es corriente la administración de preparados de calcio,vitamina C y vitamina K para «preparar» al enfermo para la inter-vención. El uso rutinario de estos procedimientos no sólo constituyeun gasto económico considerable e inútil, sino que además da a lafamilia y a veces incluso al cirujano una falsa sensación de seguridad.En efecto, las pruebas de sangría y de coagulación pueden ser nor-males en casos en que puede producirse una hemorragia, y actual-mente la mayoría de hematólogos consideran además indispensable lacuidadosa anamnesis acerca de la tendencia hemorrágica personal ofamiliar y el examen físico cuidadoso. A la menor sospecha de laexistencia de una discrasia sanguínea subyacente, se hará un estudio,hematológico completo a cargo de un laboratorio especial de estudiosde la coagulación. Como se comprende, este estudio no es necesarioni práctico en el enfermo corriente sin historia personal ni familiar

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de hemorragias. La mayor dificultad para instaurar este plan «cientí-fico» de profilaxis de las hemorragias, es la costumbre preadquiridade «preparar» al enfermo para la intervención, práctica esperada o in-cluso solicitada por las familias y que difícilmente el otorrinolaringó-logo tendrá valor de suprimir.

DISCUSIÓN

Dr. PEBEZ-SOLER : Sobre la cuestión de si una adenoidectomía evita unaamigdalectomía, considera que cada intervención presenta sus indicaciones propias.La primera está indicada en los dos primeros arios de la vida y fundamentalmentepor las otitis; la segunda, a partir de los 4 6 5 años y por las amigdalitis de repe-tición.

Llama la atención sobr"e la necesidad de hacer un diagnóstico diferencial delas adenoiditis de síndrome únicamente febril, con las fiebres de desecación pro-ducidas por la administración de leche en polvo a una concentración superior a lanormal.

Dr. ABELLÓ-VILA: Admite que las vegetaciones plantean fundamentalmenteproblemas de obstrucción mecánica de las vías aéreas, mientras que las amígdalaspalatinas los plantean de tipo infectivo y focal; pero las dificultades de respira-ción nasal y de ventilación de la trompa de Eustaquio han de atribuirse tambiéna un hecho peri-inflamatorio, dado que la masa adenoidea no acostumbra a provocardirectamente una oclusión de las coanas y orificios tubáricos.

Dr. GUTIÉRREZ -DÍAZ: Abunda en la opinión de considerar a las adenoidesy a las amígdalas como problemas quirúrgicos distintos en un elevado porcentajede casos, por los diferentes cuadros patológicos y evolutivos que producen.

Dr. PINART : Considera también que el factor infector priva sobre el mecánicoen las manifestaciones obstructivas de las adenoides. Y que la frecuente coexisten-cia de adenoides con trastornos del desarrollo maxilo-facial no debe inclinarnosa considerar que haya siempre una relación causal obligada entre ambos; a menu-do son consecuencia, tanto de hipertrofia linfática como la facies adenoidea, de unosmismos factores hereditarios.

RESPUESTAS DEL DR. CAPELLA:

A los Dres. PÉREZ-SOLER y GUTIÉRREZ-DÍAZ: Considera acertadas sus opinio-nes sobre las indicaciones a menudo independientes de adenoidectomía y amigda-lectomía. Sobre el criterio tan parco en indicaciones del Dr. PÉEEZ-SOLEE, insisteen la necesidad de amgidalo-adenoidectomizar los casos con problema focal.

Al Dr. PINART : Subraya cómo una adenoidectomia es incapaz, en general, deresolver por sí sola un mal desarrollo del macizo máxilo-facial.

RESPUESTA DEL DR. PRANDI : Agradece las diversas intervenciones . Considerala gran influencia de los familiares en las decisiones de adenoidectomía. Señalanuevamente cómo un tratamiento continuado con antibióticos es más importante»

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en la profilaxis de las recidivas reumáticas y glomerulonefríticas, que la extirpaciónde un foco amígdalo-adenoideo.

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