Чурюканов Максим Валерьевич · 2015. 8. 7. ·...
Transcript of Чурюканов Максим Валерьевич · 2015. 8. 7. ·...
![Page 1: Чурюканов Максим Валерьевич · 2015. 8. 7. · Дифференциальный диагноз боли в нижней части спины Чурюканов](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081410/60a08c539f78c4732c6abb5d/html5/thumbnails/1.jpg)
Дифференциальный диагноз боли в нижней части спины
Чурюканов Максим Валерьевич
Доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова,
официальный представитель РФ в Европейской Федерации боли (EFIC)
г. Барнаул 28.05.2015 г.
![Page 2: Чурюканов Максим Валерьевич · 2015. 8. 7. · Дифференциальный диагноз боли в нижней части спины Чурюканов](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081410/60a08c539f78c4732c6abb5d/html5/thumbnails/2.jpg)
“Эффективность” лечения
У 66% пациентов отмечается нерациональное использование анальгетиков, у 60% - проведены необоснованные исследования, 70% обратившихся получали от врачей неверное объяснение происхождению своей боли *Павленко С.С., 2002]
![Page 3: Чурюканов Максим Валерьевич · 2015. 8. 7. · Дифференциальный диагноз боли в нижней части спины Чурюканов](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081410/60a08c539f78c4732c6abb5d/html5/thumbnails/3.jpg)
• Жалобы на боль в нижней части поясницы справа и иррадиацией по задней поверхности бедра до колена, в паховую область справа
• Длительность: 4 месяца с периодами частичного ослабления на фоне приема НПВС
• Характер: ноющие, тянущие, жгучие
• В неврологическом статусе без особенностей
• Диагноз: корешковый синдром ?
Пациентка К., 52 г., бухгалтер
• Боль острая или хроническая ?
• Боль ноцицептивная или
невропатическая ?
• Чем обусловлен феномен
иррадиации боли ?
• Есть ли радикулопатия?
![Page 4: Чурюканов Максим Валерьевич · 2015. 8. 7. · Дифференциальный диагноз боли в нижней части спины Чурюканов](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081410/60a08c539f78c4732c6abb5d/html5/thumbnails/4.jpg)
острая
хроническая
ноцицептивная
невропатическая
психогенная
Б
О
Л
Ь
Классификация боли
Острая Хроническая
3 месяца!
?
![Page 5: Чурюканов Максим Валерьевич · 2015. 8. 7. · Дифференциальный диагноз боли в нижней части спины Чурюканов](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081410/60a08c539f78c4732c6abb5d/html5/thumbnails/5.jpg)
Психогенная
Компрессионная радикулопатия
FBSS (послеоперационная люмбоишиалгия)
Поясничный стеноз
Ноцицептивная
Миофасциальный болевой синдром
Невропатическая
Соматоформное болевое расстройство
Депрессия Ипохондрия
Артропатический синдром
Фибромиалгия
Боль в спине
Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. // Боль в спине, 2010.
![Page 6: Чурюканов Максим Валерьевич · 2015. 8. 7. · Дифференциальный диагноз боли в нижней части спины Чурюканов](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081410/60a08c539f78c4732c6abb5d/html5/thumbnails/6.jpg)
• Неспецифические (“доброкачественные”, скелетно-мышечные) боли в спине – 90 %
• Компрессионная радикулопатия (повреждение спинномозгового корешка) – 6%
• Специфические (опухолевое, инфекционное, травматическое, воспалительное поражение позвоночника, спинного мозга, его оболочек и корешков, заболевания внутренних органов) боли в спине – 4%
Основные типы боли в спине
![Page 7: Чурюканов Максим Валерьевич · 2015. 8. 7. · Дифференциальный диагноз боли в нижней части спины Чурюканов](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081410/60a08c539f78c4732c6abb5d/html5/thumbnails/7.jpg)
• Впервые возникшие и нарастающие боли
• Высокая интенсивность боли
• Независимость интенсивности боли от положения тела и движений
• Усиление боли ночью
• Лихорадка и/или резкое похудание
• Недавняя травма
• Очаговые неврологические нарушения, выходящие за рамки типичной радикулопатии
• Злокачественное новообразование
Симптомы “опасности” при болях в спине
![Page 8: Чурюканов Максим Валерьевич · 2015. 8. 7. · Дифференциальный диагноз боли в нижней части спины Чурюканов](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081410/60a08c539f78c4732c6abb5d/html5/thumbnails/8.jpg)
• Ограничение движений в определенном отделе позвоночника, болезненность при движении
• Мышца напряжена и болезненна при пальпации, без иррадиации боли
• Боль провоцируется движением с участием соответствующей мышцы
Мышечно-тонический синдром
![Page 9: Чурюканов Максим Валерьевич · 2015. 8. 7. · Дифференциальный диагноз боли в нижней части спины Чурюканов](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081410/60a08c539f78c4732c6abb5d/html5/thumbnails/9.jpg)
Миофасциальный болевой синдром
• Пальпируемый болезненный тяж в мышце
• При давлении на участок локальной болезненности воспроизводится типичная (“узнаваемая”) для пациента боль
• Выявляются триггерные точки и зоны отраженных болей
• При локальном лечебном воздействии на триггерную точку (введение анестетиков, пункция, локальный массаж) боль значительно уменьшается
![Page 10: Чурюканов Максим Валерьевич · 2015. 8. 7. · Дифференциальный диагноз боли в нижней части спины Чурюканов](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081410/60a08c539f78c4732c6abb5d/html5/thumbnails/10.jpg)
Спондилоартропатический “фасеточный” синдром
• Провоцируется разгибательно- вращательными движениями
• Боль обычно локализуется паравертебрально
• Провоцируется глубокой пальпацией в области измененного сустава
• Может иррадиировать не по корешковому типу
• Патогномоничный признак – положительный эффект от введения в сустав местного анестетика под КТ или рентгеновским контролем (регресс боли > 90%)
![Page 11: Чурюканов Максим Валерьевич · 2015. 8. 7. · Дифференциальный диагноз боли в нижней части спины Чурюканов](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081410/60a08c539f78c4732c6abb5d/html5/thumbnails/11.jpg)
Радикулопатия
• Интенсивная боль, парестезии, иррадиирующие в дистальные отделы конечностей
• Симптомы “выпадения” в зоне иннервации пораженного корешка (чувствительные, двигательные, рефлекторные)
• Симптомы натяжения
Причины: •грыжа межпозвоночного диска •узкий позвоночный канал •новообразования •воспалительные заболевания
С5 С6
С7 С8
S1 L5 L4 L3
![Page 12: Чурюканов Максим Валерьевич · 2015. 8. 7. · Дифференциальный диагноз боли в нижней части спины Чурюканов](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081410/60a08c539f78c4732c6abb5d/html5/thumbnails/12.jpg)
Распространение боли при болевых синдромах без вовлечения корешков спинного мозга
Распространение боли при вовлечении крестцово-подвздошного сочленения
Распространение боли при вовлечении фасеточного сустава
![Page 13: Чурюканов Максим Валерьевич · 2015. 8. 7. · Дифференциальный диагноз боли в нижней части спины Чурюканов](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081410/60a08c539f78c4732c6abb5d/html5/thumbnails/13.jpg)
Классификация источников боли
Частота Вид боли Предполагаемый механизм
Скелетно-мышечная
МФБС
Фасеточный синдром
Дисфункция КПС
70%
до 40%
до 40%
Локальная
Отраженная
Ноцицептивная Неврогенная?
Корешковая
Дискогенная радикулопатия
Поясничный стеноз
4%
3%
Локальная
Иррадиирующая
Ноцицептивная + Невропатическая
Дискогенная?
Дискогенная ? 10-40%
Локальная Отраженная
Ноцицептивная Неврогенная ?
Хроническая боль в спине
По доц. Подчуфарова Е.В
![Page 14: Чурюканов Максим Валерьевич · 2015. 8. 7. · Дифференциальный диагноз боли в нижней части спины Чурюканов](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081410/60a08c539f78c4732c6abb5d/html5/thumbnails/14.jpg)
При боли в спине могут иметь место ноцицептивный и невропатический компоненты
Невропатический компонент Ноцицептивный компонент
Freynhagen R, Baron R. Curr Pain Headache Rep 2009; 13(3):185-90.
![Page 15: Чурюканов Максим Валерьевич · 2015. 8. 7. · Дифференциальный диагноз боли в нижней части спины Чурюканов](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081410/60a08c539f78c4732c6abb5d/html5/thumbnails/15.jpg)
Ноцицептивная и невропатическая боль
Невропатическая
боль
Ноцицептивная
боль
«Комплексная боль»
Ноцицептивная
+
Невропатическая
1. Боль, которая возникает путем активации болевых рецепторов в тканях
2. Локализована в зоне повреждения (воспаления, травмы и т.п.)
3. Хорошо купируется НПВП
1. Боль, которая возникает вследствие поражения структур соматосенсорной системы
2. Локализована не всегда в месте повреждения, чаще в зоне иннервации поврежденного нерва
3. Нет/плохо купируется НПВП
Описание боли зависит от размера доли
ноцицептивного или невропатического
компонентов в структуре заболевания
![Page 16: Чурюканов Максим Валерьевич · 2015. 8. 7. · Дифференциальный диагноз боли в нижней части спины Чурюканов](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081410/60a08c539f78c4732c6abb5d/html5/thumbnails/16.jpg)
Распространенность невропатической боли в Российской Федерации
Общее кол-во пациентов – 85 923 (40,2%-М; 59,8-Ж) С жалобами на боль – 33 664 (39%) Невропатическая боль – 15 301 (17,8%)
ДПН – диабетическая полиневропатия ПГН – постгерпетическая невралгия КРБС – комплексный регионарный болевой синдром
Н.Н. Яхно и соавт. // Боль, 2008.
![Page 17: Чурюканов Максим Валерьевич · 2015. 8. 7. · Дифференциальный диагноз боли в нижней части спины Чурюканов](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081410/60a08c539f78c4732c6abb5d/html5/thumbnails/17.jpg)
![Page 18: Чурюканов Максим Валерьевич · 2015. 8. 7. · Дифференциальный диагноз боли в нижней части спины Чурюканов](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081410/60a08c539f78c4732c6abb5d/html5/thumbnails/18.jpg)
Результаты российского и международных исследований показывают, что у 34-
37% пациентов с хронической болью в спине наблюдается невропатическая боль
или ее компонент.
Freynhagen R, et al. , 2006, Яхно и соавст., 2008
Ноцицептивная боль Периферическая
сенситизация Центральная сенситизация
Хроническая боль в спине смешанного
типа ~37% случаев
Невропатический компонент при хронической боли
![Page 19: Чурюканов Максим Валерьевич · 2015. 8. 7. · Дифференциальный диагноз боли в нижней части спины Чурюканов](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081410/60a08c539f78c4732c6abb5d/html5/thumbnails/19.jpg)
Установлено что хроническая боль в спине имеет несколько потенциальных механизмов. Это называется «смешанной
болью»
Ноцицептивная боль Большинство пациентов с острой неспецифической
болью в спине 85 %)
Невропатическая боль Радикулопатия (7 %)
Центральная сенситизация Может развиваться с течением времени у
некоторых пациентов с хронической болью в спине
Патофизиология боли в спине
Manusov EG. Prim Care 2012; 39(3):471-9; Neblett R et al. Pain 2013; 14(5):438-45; Vellucci R. Clin Drug Investig 2012; 32(Suppl 1):3-10; Woolf CJ, Salter MW. Science 2000; 288(5472):1765-9.
![Page 20: Чурюканов Максим Валерьевич · 2015. 8. 7. · Дифференциальный диагноз боли в нижней части спины Чурюканов](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081410/60a08c539f78c4732c6abb5d/html5/thumbnails/20.jpg)
Левин. О.С. Палитра радикулопатии: от сенсорного дефицита до выраженного болевого синдрома. Эффективная фармакотерапия, Неврология и психиатрия. №2, 2012
1. Грыжа межпозвонкового диска
2. Стеноз межпозвоночного отверстия или канала
1. Атипичные проявления радикулопатии
2. Компрессия или
растяжение задних ветвей спинномозговых нервов
Ноцицептивная боль в спине (воспаление/травма)
Сенситизация центральных нейронов - повышение уровня ответа центральных структур на болевую импульсацию
Невропатический компонент при боли в спине и/или ногах
Радикулопатии
Скрытые невропатии
Причины возникновения невропатического компонента боли в спине
![Page 21: Чурюканов Максим Валерьевич · 2015. 8. 7. · Дифференциальный диагноз боли в нижней части спины Чурюканов](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081410/60a08c539f78c4732c6abb5d/html5/thumbnails/21.jpg)
• Жалобы на боль в нижней части поясницы справа и иррадиацией по задней поверхности бедра до колена, в паховую область справа
• Длительность: 4 месяца с периодами частичного ослабления на фоне приема НПВС
• Характер: ноющие, тянущие, жгучие
• В неврологическом статусе без особенностей
• Диагноз: корешковый синдром ?
Пациентка К., 52 г., бухгалтер
При нейроортопедическом обследовании выявляется болезненность при пальпации КПС справа с паттеном характерной иррадиации боли
![Page 22: Чурюканов Максим Валерьевич · 2015. 8. 7. · Дифференциальный диагноз боли в нижней части спины Чурюканов](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081410/60a08c539f78c4732c6abb5d/html5/thumbnails/22.jpg)
Примеры формулировки диагноза
• Острая вертеброгенная люмбалгия скелетно-
мышечного генеза. Фасеточный синдром L4-L5
слева, миофасциальный болевой синдром. М54.5
• Хроническая вертеброгенная цервикалгия.
Радикулопатия С5 слева. Грыжа диска С4-С5.
Хронический невропатический болевой синдром
М54.2
• Хроническая вертеброгенная торакалгия скелетно-
мышечного генеза. М54.6
![Page 23: Чурюканов Максим Валерьевич · 2015. 8. 7. · Дифференциальный диагноз боли в нижней части спины Чурюканов](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081410/60a08c539f78c4732c6abb5d/html5/thumbnails/23.jpg)
1. Подавление синтеза и выделения альгогенов в поврежденных тканях (НПВС)
2. Устранение болезненного мышечного напряжения (миорелаксанты)
3. Ограничения поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС (местные анестетики)
4. Активация структур антиноцицептивной системы (опиоиды, агонисты α2-АР, антидепрессанты, бензодиазепины)
5. Устранение генерации эктопических импульсов в периферических нервах и торможение возбудимости центральных ноцицептивных нейронов (антиконвульсанты)
6. Нормализация психологического состояния пациента
Принципы терапии боли в спине
![Page 24: Чурюканов Максим Валерьевич · 2015. 8. 7. · Дифференциальный диагноз боли в нижней части спины Чурюканов](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081410/60a08c539f78c4732c6abb5d/html5/thumbnails/24.jpg)
Клиника нервных болезней им. А.Я Кожевникова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Доцент Чурюканов Максим Валерьевич [email protected] 8 (903) 686 18 15
Отделение боли и заболеваний периферической нервной системы WWW.PAINDEPT.RU Москва, ул. Россолимо, 11 Запись на прием по телефону 8-917-568-24-08