Κωνσταντίνα Φραγκιά , MD,...

1

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΑ Ιστολογική ταξινόµηση

Ανοσοϊστοχηµικά ευρήµατα και αξιολόγησή τους

Παρασκευή, 4 Απριλίου 2014

Αµφιθέατρο Ογκολογικής Μονάδας ΓΠΠ Γ.Ν.Ν.Θ.Α. «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»

Κωνσταντίνα Φραγκιά, MD, PhD

Μεταπτυχιακό πρόγραµµα

ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ ΘΩΡΑΚΑ.

ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΚΛΙΝΙΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΚΑΙ ΕΡΕΥΝΑ

ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ

ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ

ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑ

ΠΑΘΟ

ΛΟΓΙΚΗ

ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ

Πάθος / Παθολογία

Λόγος / Λογική

Ανατοµία / Τοµή

2

Σωστή διάγνωση

Σωστή θεραπεία

Καθορισµός της πρόγνωσης

∆ηµιουργία τράπεζας ιστών

ΣΤΟΧΟΙ

ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ

Μουσείο Μονάχου

ΤΡΑΠΕΖΕΣ ΙΣΤΩΝ Tissue microdissection

Μικροτεµαχισµός ιστού

: DNA : RNA

: πρωτείνη

Tissue microarray

µικροσυστοιχίες ιστών

: δια χειρός : LCM

3

ΒΙΒΛΙΟΘΗΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΣ

ΜΕΤΑΒΟΛΩΝ DNA

EGFR as a Target for NSCLC Standard of Care in 2012

HER2/neu as Target for NSCLC Kelly R J et al. JCO 2010;28:e507-e510

ROS1 Rearrangements as a Target Bergethon K et al. J Clin Oncol 2012 epub ahead of

print

4

ΚΑΡΚΙΝΟΣ

ΚΑΡΚΙΝΟΣ

ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ

MERKEL ΛΕΜΦΩΜΑ

ΜΕΛΑΝΩΜΑ

ΛΕΥΧΑΙΜΙΑ ΣΑΡΚΩΜΑ

ΜΥΕΛΩΜΑ

Καρκινώµατα πνεύµονα

Λοιποί καρκίνοι πνεύµονα <1%]

ΒΡΟΓΧΙΚΟ ∆ΕΝ∆ΡΟ

5

Κυψελίδα

Κυψελιδικός πόρος

ΚΥΨΕΛΙ∆ΙΚΟ ΠΑΡΕΓΧΥΜΑ

70 m2 επιφάνεια στους 2 πνεύµονες

Τα καρκινώµατα του πνεύµονα

αναπτύσσονται από τα επιθήλια βρόγχων

κυψελίδων και ορροβλεννωδών αδενίων

ΒΡΟΓΧΙΚΟ ∆ΕΝ∆ΡΟ & ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ ΠΑΡΕΓΧΥΜΑ

Κυψελίδα

Κυψελίδα

Πνευµονοκύτταρο ΙΙ

Πνευµονοκύτταρο Ι

Ινοβλάστης Ενδοθηλιακό κύτταρο

Περικύτταρο

Αγγείο

Αγγείο

Η-Ε

κυψελίδα

Πνευµ.

Τύπου ΙΙ Πνευµ.

Τύπου Ι

τριχοειδή

Κυψελίδα

6

ΒΡΟΓΧΙΚΟ ΕΠΙΘΗΛΙΟ

Κροσσωτά κύτταρα

Clara κύτταρα

Βλεννώδη κύτταρα

Νευροενδοκρινή κύτταρα

Βασικά κύτταρα

ΚΥΨΕΛΙ∆ΙΚΟ ΕΠΙΘΗΛΙΟ

Πνευµονοκύτταρα τύπου Ι (8%)

Πνευµονοκύτταρα τύπου ΙΙ (16%)

Η-Ε

τριχοειδή

κυψελίδα

Πνευµ.

Τύπου ΙΙ Πνευµ.

Τύπου Ι

ΒΡΟΓΧΟΙ ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ

Ψευδοπολύστοιβο

κροσσωτό κυλινδρικό

επιθήλιο

Χόριο

Χόνδρος

Λείος µυϊκός ιστός

Λεµφικές αθροίσεις

7

Βιοψία βρόγχου

Βιοψία µε λεπτή βελόνη [FNA / FNB]

ΕΒUS TBNA / TBNB

Υλικό Ταχείας βιοψίας

Ιστολογική διάγνωση

Έλεγχος ορίων

Υλικό εκτοµής πνευµονικού τµήµατος

Υλικό λοβεκτοµής

∆ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΥΛΙΚΟ

Ιστολογικά χαρακτηριστικά όγκου Ιστολογικός τύπος

Βαθµός διαφοροποίησης

Βαθµός κερατινοποίησης / βλεννοπαραγωγής

Βαθµός κακοήθειας

[Εξέλκωση, διάµετρος, βάθος διήθησης, TILs]

Σταδιοποίηση

ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΠΝΕΥΜΟΝΑ - ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ

Τοπική διασπορά

∆ιήθηση µαλακών µορίων

∆ιήθηση περινευριδιακών χώρων

∆ιήθηση αγγείων

∆ιήθηση οστού

Μεταστάσεις σε επιχώριους λεµφαδένες

8

pΤΝΜ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ – 6th edition

TO No tumor

TX Positive cytology, no apparent tumor

TIS Carcinoma in situ

T1 Tumor <3 cm diameter; no visceral pleural or lobar bronchial involvement

T2 Tumor <3 cm diameter, visceral pleural involvement and >=2 cm from carina

T3 Direct extension to mediastinal or parietal pleura, pericardium or chest wall, or < 2 cm from carina

T4 Invades heart, great vessels, esophagus, trachea, carina, vertebrae, or malignant pleural effusion

NX Not assessed

NO No involvement

NI Peribronchial or ipsilateral hilar

N2 Ipsilateral mediastinal or subcarinal nodes

N3 Contralateral mediastinal or hilar nodes; any supraclavicular or scalene nodes

MX Not assessed

MO None detected

Ml Any

GX Not assessed

G1 Well differentiated

G2 Moderately differentiated

G3 Poorly differentiated

G4 Undifferentiated

LX Not assessed

LO Lymphatic invasion absent

L1 Lymphatic invasion present

VX Not assessed

V0 Vascular invasion absent

V1 Vascular invasion present

TNM STAGING DEFINITIONS FOR NSCLC

(AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER.

6TH EDITION. 2002)

TUMOR-T

NODES-N

METASTASIS-M

GRADE-G

LYMPHATIC

INVASION

VASCULAR

INVASION

López-Encuentra A, García-Luján R, Rivas JJ, Rodríguez-Rodríguez J, Torres-Lanza J,

Varela-Simo G. Comparison between clinical and pathologic staging in 2,994 cases of lung

cancer. Ann Thorac Surg. 2005;79:974–979; discussion 979.

The overall level of agreement between clinical and pathological

systems is reported to be only 35%-55%

This recent series of lung cancer showed the low diagnostic

accuracy of the clinical staging as compared with the pathologic

staging. Diagnostic accuracy was found to be much higher in the

initial IA-IB stages, as illustrated by Kappa's index.

Υπεροχή της pΤΝΜ σταδιοποίησης έναντι της ΤΝΜ

9

Feature Old – 6th classification 2002-2009 Current, new – 7th classification - Jan 2010

Tumour < 2 cm T1 T1a

Tumour > 2 but < 3 cm T1 T1b

Tumour > 3 cm but < 5 cm T2 T2a


Tumour > 7 cm T2 T3

Tumour - same lobe nodules T4 T3

Ipsilateral lung nodule-non primary lobe M1 T4

Malignant pleural effusion T4 M1a

Contralateral lung nodule M1 M1a

Distant metastases M1 M1b

pΤΝΜ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ διαφορές 6ης – 7ης έκδοσης

The pathological staging also involves description of resection margins which is indicated as

R0 or R1 (R0 is resection margins clear of the malignancy and R1 is involved margins)

ΠΛΑΚΩ∆ΕΣ

ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ

Α∆ΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ

Α∆ΕΝΟΚΥΣΤΙΚΟ

ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ

ΚΟΛΛΟΕΙ∆ΕΣ

ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ

ΚΑΡΚΙΝΟΣΑΡΚΩΜΑ ΒΛΑΣΤΩΜΑ ΝΕΥΡΟΕΝ∆ΟΚΡΙΝΗΣ ΟΓΚΟΣ

ΜΙΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ

ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ

10

ΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΑ ΠΝΕΥΜΟΝΑ - Ιστολογία

Μικροκυτταρικό Καρκίνωµα

Τυπικό Μικροκυτταρικό καρκίνωµα

Συνδεδυασµένο µικροκυτταρικό καρκίνωµα

Μη-Μικροκυτταρικό Καρκίνωµα

Πλακώδες καρκίνωµα

Αδενοκαρκίνωµα

Αδενοπλακώδες Καρκίνωµα

Μεγαλοκυτταρικό Καρκίνωµα

Σαρκωµατοειδές Καρκίνωµα

Καρκινώµατα Σιελογόνων Αδένων

ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ - ΜΕΤΑΠΛΑΣΗ -

∆ΥΣΠΛΑΣΙΑ

Υπερπλασία: αύξηση αριθµού κυττάρων

11

Μετάπλαση: µετατροπή ενός εξειδικευµένου τύπου

επιθηλίου σε ένα άλλο λιγότερο εξειδικευµένο


∆ΥΣΠΛΑΣΙΑ

Προστασία µετά ερεθισµό

Συνύπαρξη γενετικών µεταβολών (µεταλλάξεων)


∆ΥΣΠΛΑΣΙΑ

∆υσπλασία: ατυπία κυτταρική/αρχιτεκτονική

ΑΤΥΠΗ Α∆ΕΝΩΜΑΤΩ∆ΗΣ

ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ

∆ΥΣΠΛΑΣΙΑ ΠΛΑΚΩ∆ΟΥΣ

ΕΠΙΘΗΛΙΟΥ

12


∆ΥΣΠΛΑΣΙΑ

13

ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ - ΝΕΟΠΛΑΣΙΑ

ΝΕΥΡΟΕΝ∆ΟΚΡΙΝΕΙΣ ΟΓΚΟΙ

Καρκινοειδές

Tumorlet

Υπερπλασία

∆ιάµετρος <5mm

Μιτώσεις < ή > 2-10/10hpf

Νέκρωση

Καρκίνωµα Πνεύµονα

ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ΑΞΙΑΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ

14

Μικροκυτταρικό [small cell]

Συνδεδυασµένο [combined]

µικροκυτταρικό [>10%] + µη-µικροκυτταρικό

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΟΙ ΤΥΠΟΙ


Μικρά κύτταρα, λίγο κυτταρόπλασµα,

µικροκοκκιώδης χρωµατίνη, µικρό πυρήνιο

Νεκρώσεις

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΆ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ

ΜΑΚΡΟΣΚΟΠΙΚΑ

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ

ΕΝΤΟΠΙΣΗ

CD56



Α. ΚΛΙΝΙΚΟΙ

Εντοπισµένο/εκτεταµένο

LDH, ALP [↑]

Na+, Alb [↓]

Απώλεια βάρους

Κακή γενική κατάσταση

Συµπτώµατα σχετιζόµενα

µε µεταστάσεις

ΧΕΙΡΟΥΡΓΗΣΙΜΟΣ

ΟΓΚΟΣ (περιφερικός

µονήρης και µικρός)

ΜΗ-ΧΕΙΡΟΥΡΓΗΣΙΜΟΣ

ΟΓΚΟΣ cTNM

15



B. ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΟΙ

∆ΕΝ ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΓΙΑ

ΑΝΕΓΧΕΙΡΗΤΟΥΣ

ΟΓΚΟΥΣ

pTNM

Για όγκους χειρουργήσιµους



Γ. ΜΟΡΙΑΚΟΙ

∆ΕΝ

ΥΠΑΡΧΟΥΝ

16

Συνήθης

Θηλώδες [papillary]

∆ιαυγοκυτταρικό [clear cell]


Βασικοειδές [basaloid]

Ενδοκυψελιδικό [alveolar space filling]


καλή

µέση

χαµηλή Βαθµός κερατινοποίησης

Κυτταρική ατυπία

Μεσοκυττάριες γέφυρες

∆ΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΣΗ

Πλακώδες Καρκίνωµα

Κερατινοποίηση

Μεσοκυττάριες γέφυρες

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΆ

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΜΑΚΡΟΣΚΟΠΙΚΑ


Νέκρωση ΕΝΤΟΠΙΣΗ




cTNM

Μεγάλη ηλικία

Απώλεια βάρους Φύλο [;]

LDH [-]

Καρκινικοί δείκτες [-]






ΟΓΚΟΣ (30% ΑΣΘΕΝΩΝ)


ΟΓΚΟΣ (70% ΑΣΘΕΝΩΝ)

17

Συνήθης





Ενδοκυψελιδικό [alveolar space filling]





Νέκρωση ΕΝΤΟΠΙΣΗ



pTNM




Απώλεια ετεροζυγωτίας [LOH]: Χρωµοσώµατα 3p**, 2q,

9p21, 8p21-23, 11q13, 22q, 13q14 (Rb), 17p13 (p53) = σχέση µε

ανάπτυξη / σταδιακή εξέλιξη της νόσου

Μεταλλάξεις γονιδίων ΤΡ53 [p53, p63, p73]: πρώιµα στάδια

Αδρανοποίηση της οδού ελέγχου γονιδίου Rb

Απώλεια γονιδίου Rb: πτωχή επιβίωση

Απενεργοποίηση (µε µεθυλίωση) p16ink4 [50% SCC-IS]

Υπερέκφραση CCND1

Απώλεια PTEN/MMAC1 ογκοκατασταλτικού ογκογονιδίου

18




Υπερέκφραση ΕGFR [70%]

Ενίσχυση ΕGFR [10-27%]

Μετάλλαξη ΕGFR [0%]

Φάρµακα

Gefitinib [Iressa ZD1839 TM

Erlotinib HCL [Tarceva TM ]

Ενίσχυση ογκογονιδίων

Υπερέκφραση c-erb B2

Bcl 2: + σε >50% = καλύτερη επιβίωση

c-Myc: - / σπάνια +

Αυτοκρινείς αυξητικοί παράγοντες: ;; substance P, bradykinin




Έκφραση VEGF

VEGF-R1

κακή πρόγνωση

Φάρµακα

AVASTIN

19




ERCC1 [-] = καλή ανταπόκριση

ERCC1 [+] = κακή ανταπόκριση

! ! ΟΧΙ ΧΜΘ, καλύτερη επιβίωση

Έκφραση ERCC1 [repair cross-complementation group 1]

= δείκτης ανταπόκρισης σε θεραπεία µε πλατίνη

Μικτού τύπου [mixed] - 80%

Αδενοκυψελιδικό [acinar]


Βρογχιολοκυψελιδικό [BAC]: βλεννώδες / µη βλεννώδες / µικτό

Συµπαγές µε βλεννοπαραγωγή [solid]



Εµβρυϊκό

Βλεννώδες / ‘κολλοειδές’ [colloid]

Βλεννώδες κυσταδενοκαρκίνωµα [mucinous cystadenocarcinoma]

Τύπου ‘σφραγιδοφόρου δακτυλίου’ [signet ring]


ΛΟΙΠΟΙ ΤΥΠΟΙ

20


Βλεννοπαραγωγή

Αδενοειδής διαφοροποίηση



καλή

µέση

χαµηλή

Ποσοστό αδενικών, ηθµοειδών,

συµπαγών αθροίσεων

Κυτταρική ατυπία

∆ΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΣΗ

Περιφερικό

Κεντρικό / ενδοβρογχικό

∆ιάχυτο, τύπου πνευµονίας

Πολυεστιακό / αµφοτερόπλευρο

Ψευδοµεσοθηλιωµατώδες

Εντοπισµένο τύπου ουλής / ∆ιάχυτο τύπου διάµεσης ίνωσης

ΚΑΤΑΝΟΜΗ






cTNM

% µε εικόνα αδιαφανούς υάλου (ground glass opacity) CT scan


ΟΓΚΟΣ


ΟΓΚΟΣ

Απώλεια βάρους Φύλο [;]

LDH [-]

Καρκινικοί δείκτες [-]





21




pTNM

Μιτωτικός δείκτης

Εκτεταµένες νεκρώσεις Αριθµός TILs

Θηλώδης αρχιτεκτονική

BAC

Βαθµός κακοήθειας - grade

∆ιήθηση αγγείων




Ενεργός ίνωση

ΒΑC εντοπισµένο, εξαιρεθέν :100% 5ετία

ACC d≤3cm ή pT1 µε προέχον στοιχείο BAC &

κεντρική ίνωση <0.5mm: 100% 5ετία

ΑCC d<2cm, BAC-like, χωρίς κεντρική δεσµοπλασία:

100% 10ετία

Μέγεθος όγκου

22




ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ

Περιφερικός όγκος d <2cm + εξ ολοκλήρου

µελετηθείς + CT ανάλογη εικόνα + απουσία ίνωσης ή διήθησης: Ογκεκτοµή + εκτοµή γύρω πνευµονικού

παρεγχύµατος (wedge resection)

ΒΑC διαφοροποίηση + OΧΙ καπνιστής: ευαισθησία σε

IRESSA σε προχωρηµένου σταδίου NSCLC




Απώλεια ετεροζυγωτίας [LOH]: 2q, 9p, 18q, 22q : σε

προχωρηµένη νόσο / πτωχή επιβίωση

Χρωµοσωµικές µεταβολές 1q ** [υπερέκφραση] =σχέση µε αιµατογενή διασπορά και µετάσταση

3p, 4p, 5q, 6q, 8p, 9p, 13q [deletion] 5p, 8q, 20q [gain]

9p, 22q (αστάθεια αλληλίων) + p53 µεταβολές: ↓ επιβίωση

Μεταλλάξεις γονιδίου p53 : ↓ επιβίωση

23




Αδρανοποίηση της οδού ελέγχου γονιδίου Rb

Απενεργοποίηση Rb: πτωχή επιβίωση

Απενεργοποίηση p16ink4 = πτωχή επιβίωση

Έκφραση γονιδίων

p21WAF1 : ↓ επιβίωση

Cyclin D1 : ↑επιβίωση

Bcl 2 : ↑επιβίωση




Μεταλλάξεις ΕGFR [- κάπνισµα]

HER2/neu [+ κάπνισµα]

K-ras [+ κάπνισµα]

Φάρµακα

Gefitinib [Iressa ZD1839 TM

Erlotinib HCL [Tarceva TM ]

Εκφραση νευροενδοκρινών δεικτών

l-aromatic amino acid decarboxylase

hASH1

Insulinoma-associated 1

επιβίωσης

24




Έκφραση γονιδίων ενδεικτικών BAC

γονίδιο σουρφακτάνης ΒΕΝΕ

cytochrome b5

selenium-binding protein 1

Έκφραση VEGF

VEGF-C

κακή πρόγνωση

Φάρµακα

AVASTIN -

bevacizumab

Έκφραση αυξητικού παράγοντα

συνδετικού ιστού - CTGF

ελάττωση αγγειοβρίθειας αναστολή µετάστασης




ERCC1 [-] = καλή ανταπόκριση

ERCC1 [+] = κακή ανταπόκριση

ΟΧΙ ΧΜΘ, καλύτερη επιβίωση

Έκφραση ERCC1 [repair cross-complementation group 1]

= δείκτης ανταπόκρισης σε θεραπεία µε πλατίνη

25

Σπάνιο Αδενοπλακώδες Καρκίνωµα

> 5 σταγονίδια

βλέννης (hpf)

απαραίτητα για τη

διάγνωση του

αδενοκαρκινώµατος

Πλακώδες καρκίνωµα >10%

Αδενοκαρκίνωµα >10%



ΜΕΤΑΛΛΑΞΕΙΣ

RAS ;

p53 ;

ΜΟΡΙΑΚΟΙ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ

Κακή

πρόγνωση

21%, 5ετία

9% Μεγαλοκυτταρικό Καρκίνωµα

Αδιαφοροποίητο Ca

∆ιαφοροποίηση

τύπου AC/SqC:[-]

Χαρακτηριστικά

SCLC : [-]



LCNEC: πρόγνωση ; Απάντηση σε ΧΜΘ ;

LCNEC µε µοριακά SCLC : κακή πρόγνωση

p53 (απώλεια/µετάλλαξη): ↓ επιβίωσης LCNEC: Mικροµεταστάσεις σε Λ ≠ πρόγνωσης

ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ

Μεγαλοκυτταρικό [LCC]

Νευροενδοκρινικό [LCNEC]


Συνδεδυασµένου τύπου [combined]


Τύπου λεµφοεπιθηλιώµατος [LELC]

Με ραβδοειδή φαινότυπο [Rhabdoid type]


26

Σπάνιο Σαρκωµατοειδές Καρκίνωµα

Χαµηλή διαφ/ση

Ca + Sa / Sa-like



Επιβίωση 20% (5ετία) σε 50% ασθενών [stage I]

Μοριακές µεταβολές : αντίστοιχες NSCLC

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Πολύµορφο [pleomorphic]

Ατρακτοκυτταρικό [spindle cell]

Γιγαντοκυτταρικό [giant cell]

Καρκινοσάρκωµα [carcinosarcoma]

Πνευµονικό βλάστωµα [blastoma]


Καρκινώµατα Σιελογόνων Αδένων

Πλακώδη + Βλεννοπαραγωγή κύτταρα ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΆ


pTNM, Παιδιά ↑, grade: χαµηλό ↑, υψηλό ↓ ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Βλεννοεπιδερµοειδές Καρκίνωµα

Σπάνια

Επιθηλιακά + Μυοεπιθηλιακά κύτταρα ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΆ


pTNM, cTNM

συµπαγές ιστολογικά ↓ (για αδενοειδές κυστικό ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Αδενοειδές Κυστικό Επιθηλιακό/ Μυοεπιθηλιακό

27


ΣΥΓΧΡΟΝΑ ∆Ε∆ΟΜΕΝΑ

Feature Old – 6th classification 2002-2009 Current, new – 7th classification - Jan 2010

Tumour < 2 cm T1 T1a


Tumour > 3 cm but < 5 cm T2 T2a


Tumour > 7 cm T2 T3

Tumour - same lobe nodules T4 T3

Resection margins clear of malignancy R0

Resection margins involved R1

Ipsilateral lung nodule-non primary lobe M1 T4

Malignant pleural effusion T4 M1a

Contralateral lung nodule M1 M1a

Distant metastases M1 M1b

pΤΝΜ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ διαφορές 6ης – 7ης έκδοσης

…The pathological staging also involves description of resection margins which is indicated as

R0 or R1 (R0 is resection margins clear of the malignancy and R1 is involved margins)…..

28

The pivotal role of pathology in the management of lung cancer. Davidson MR, Gazdar AF, Clarke BE. J

Thorac Dis. 2013 Oct;5(Suppl 5):S463-S478.

Την τελευταία δεκαετία

η πρόοδος στην ιστολογική µορφολογική

ανοσοϊστοχηµική και µοριακή υποτυποίηση των

νεοπλασµάτων του πνεύµονα

αύξησε τις απαιτήσεις ορθής διάγνωσης σε υλικό

βιοψίας µε µικρού µεγέθους δείγµατα των όγκων

και πυροδότησε νέες ταξινοµήσεις του

αδενοκαρκινώµατος και του καρκίνου του

πνεύµονα, σε µικρού µεγέθους υλικά, πλέον

αποτελεσµατικές στην καθηµερινή κλινική

πράξη

«Αδενοκαρκίνωµα in situ / AIS» [συνήθως µη-βλεννώδες / σπάνια

βλεννώδες].

Μικροδιηθητικό αδενοκαρκίνωµα / ΜΙΑ [συνήθως µη-βλεννώδες /

σπάνια βλεννώδες].

Αδενοκαρκίνωµα καθ΄υπεροχήν λεπιδικού τύπου / LPA [µη-

βλεννώδες]

Αδενοκαρκίνωµα, καθ΄υπεροχήν διηθητικό µε λίγο µη-βλεννώδες

λεπιδικό στοιχείο [πρώην µικτού τύπου ή και µη-βλεννώδες BAC]

Αδενοκαρκίνωµα, διηθητικό βλεννώδες [πρώην βλεννώδες BAC]

ΝΕΑ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΟΓΚΩΝ ΤΥΠΟΥ BAC

International association for the study of lung cancer/american thoracic society/european respiratory

society international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma.[J Thorac Oncol. 2011]

Travis WD, Brambilla E, Noguchi M, Nicholson AG, Geisinger KR, Yatabe Y, Beer DG, Powell CA,

Riely GJ, Van Schil PE, et al. J Thorac Oncol. 2011 Feb; 6(2):244-85

29

Βιοψία βρόγχου

Βιοψία µε λεπτή βελόνη [FNA / FNB]

ΕΒUS TBNA / TBNB

Υλικό ταχείας βιοψίας

Υλικό σφηνοειδούς εκτοµής πνευµονικού

τµήµατος

Υλικό λοβεκτοµής

∆ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΥΛΙΚΟ

Pathological diagnosis and classification of lung cancer in small biopsies and cytology: strategic

management of tissue for molecular testing. [Semin Respir Crit Care Med. 2011]Travis WD,

Rekhtman N. Semin Respir Crit Care Med. 2011 Feb; 32(1):22-31. Epub 2011 Apr 15

Εφαρµογή πλέον αποτελεσµατικών θεραπειών σε:

Α) Αδενοκαρκίνωµα πνεύµονα [Α∆Κ]

Β) Μη-µικροκυτταρικό καρκίνο, µη περαιτέρω

τυποποιούµενο [ΜΜΚΠ, ΜΠΤ /NSCLC, ΝΟS].

Diagnosis of lung cancer in small biopsies and cytology: implications of the 2011 International Association for

the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society classification. Travis WD,

Brambilla E, Noguchi M et al. Arch Pathol Lab Med. 2013 May;137(5):668-84. doi: 10.5858/arpa.2012-0263-RA.

Epub 2012 Sep 12.

Συστήθηκε η χρήση ειδικών χρώσεων, ιδιαίτερα σε χαµηλής

διαφοροποίησης όγκους, µε στόχο τo διαχωρισµό του πλακώδους

καρκινώµατος [ΠΚ] από τους παραπάνω καρκίνους.

Η τυποποίηση του καρκινώµατος θα πρέπει να γίνεται µε τρόπο

ώστε να διατηρείται αρκετός ιστός για περαιτέρω µοριακό έλεγχο.

30

Οι περισσότεροι όγκοι ταξινοµούνται µε τη χρήση ενός [1] δείκτη

Α∆Κ [πχ ΤΤF1 ή βλέννης] και ενός [1] δείκτη ΠΚ [πχ p40 ή p63].

Περιπτώσεις ΜΜΚΠ, ΜΤΠ επιβάλλεται να διερευνηθούν µε

περισσότερες χρώσεις και ταξινοµούνται τελικά ως:

Diagnosis of lung cancer in small biopsies and cytology: implications of the 2011 International

Association for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory

Society classification.

Travis WD, Brambilla E, Noguchi M et al. Arch Pathol Lab Med. 2013 May;137(5):668-84. doi:

10.5858/arpa.2012-0263-RA. Epub 2012 Sep 12.

Α) ΜΜΚΠ, περισσότερο συµβατό µε αδενοκαρκίνωµα

[Χρώση + σε δείκτες Α∆Κ]

Β) ΜΜΚΠ, περισσότερο συµβατό µε πλακώδες καρκίνωµα

[Χρώση + σε δείκτες ΠΚ].

Η-Ε

Χαµηλής διαφοροποίησης ενδοκυψελιδικό ανδενοκαρκίνωµα

πνεύµονα

31

Η-Ε

Κι67

CK7 TTF1

Χαµηλής διαφοροποίησης ενδοκυψελιδικό ανδενοκαρκίνωµα

πνεύµονα

…The need for every institution to develop a multidisciplinary tissue management strategy to

obtain these small specimens and process them, not only for diagnosis but also for molecular

testing and evaluation of markers of resistance to therapy, is emphasized.

Pathological diagnosis and classification of lung cancer in small biopsies and cytology: strategic

management of tissue for molecular testing. [Semin Respir Crit Care Med. 2011]Travis WD,

Rekhtman N. Semin Respir Crit Care Med. 2011 Feb; 32(1):22-31. Epub 2011 Apr 15

Κλινικοπαθολογοανατοµική συνεργασία

32

Απειρία εξετάζοντος (κλινικού/παθολογοανατόµου)

Λανθασµένη δειγµατοληψία βλάβης

Κακή παρασκευαστική επεξεργασία του υλικού

Προβληµατική ιστολογική εικόνα της αλλοίωσης

ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΠΝΕΥΜΟΝΑ Λανθασµένη ∆ιάγνωση

ΑΙΤΙΑ

Τυποποίηση όγκου

∆∆ του νεοπλασµατικού ιστού

Εκτίµηση του κυτταρικού πολλαπλασιασµού

Ki67 (MIB-1)

PCNA

Κυκλίνες

ΑΝΟΣΟΪΣΤΟΧΗΜΕΙΑ

ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΠΝΕΥΜΟΝΑ

33

ΤΕΧΝΙΚΗ

ΑΝΟΣΟΪΣΤΟΧΗΜΕΙΑΣ

CHROM

CD56

ΣΥΝΗΘΗΣ ΑΝΟΣΟΦΑΙΝΟΤΥΠΟΣ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΩΝ

ΠΝΕΥΜΟΝΑ

TTF-1 CK 5/6

CK

7 CK20 CD56 SYNAPTOPHYSIN ΧΡΩΜΟΓΡΑΝΙΝΗ CEA

Α∆ΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ + - + - - - - +

ΠΛΑΚΩ∆ΕΣ - + - - - - - +

Α∆ΕΝΟΠΛΑΚΩ∆ΕΣ +/- +/- +/- - - - - -

ΜΕΓΑΛΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ - +/- - - - - - -

ΒΑΣΙΚΟΕΙ∆ΕΣ "BASALOID" - + - - - - - -

ΜΕΓΑΛΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ

ΝΕΥΡΟΕΝ∆ΟΚΡΙΝΕΣ +/- - +/- - + +/- +/- -

ΜΙΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ + - - - + + +/- -

ΚΑΡΚΙΝΟΕΙ∆ΕΣ +/- - - - + + + -

ΣΑΡΚΩΜΑΤΩ∆ΕΣ +/- - + - - - - +/-

ΒΛΕΝΝΟΕΠΙ∆ΕΡΜΟΕΙ∆ΕΣ - + + - - - - -

Α∆ΕΝΟΕΙ∆ΕΣ ΚΥΣΤΙΚΟ - +/- + - - - - +/-

ΕΠΙΘΗΛΙΑΚΟ-ΜΥΟΕΠΙΘΗΛΙΑΚΟ - +/- + - - - - +/-

34


ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ

Ετερογένεια µορφολογίας και ανοσοφαινότυπου

καρκινωµάτων πνεύµονα

Ετερογένεια αποτελεσµάτων ανοσοϊστοχηµείας

µε τη χρήση διάφορων κλώνων δεικτών ή

διαφόρων τύπων αυτόµατων µηχανηµάτων

ανοσοϊστοχηµικής τεχνικής

ΠΑΓΙ∆ΕΣ ΣΤΗ ΧΡΗΣΗ ∆ΕΙΚΤΩΝ ΣΤΗ ∆∆

ΠΡΩΤΟΠΑΘΩΝ / ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΩΝ ΟΓΚΩΝ

ΤΤF1 Napsin A

35


Πρωτοπαθές ή Μεταστατικό ;


ΠΝΕΥΜΟΝΑ

CK7

TTF-1

CD15 (LeuM1)

TAG72 (B72.3)

BER-EP4

BG-8

CEA

CA19-9

ΜΕΣΟΘΗΛΙΩΜΑ

CALRETININ

CK5-6

MESOTHELIN

THROMBOMODULIN

VIMENTIN


ΠΝΕΥΜΟΝΑ

CK7

TTF-1

BER-EP4

TAG72 (B72.3)


ΠΑΧΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ

CK20

CDX-2

VILLIN


ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ

ΠΝΕΥΜΟΝΑ

CK20-, TTF-1+


ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ

∆ΕΡΜΑΤΟΣ

(MERKEL CELL CARCINOMA)

CK20+, TTF-1-


ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΠΝΕΥΜΟΝΑ

KLMW+, TTF-1+

LCA-

ΛΕΜΦΩΜΑ KLMW-, TTF-1-

LCA+

ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΣ

ΠΝΕΥΜΟΝΑ

TTF-1+

THYROGLOBULIN-

ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟ

ΘΥΡΕΟΕΙ∆ΟΥΣ

TTF-1+

THYROGLOBULIN+

ΧΡΗΣΙΜΟΙ ∆ΕΙΚΤΕΣ ΣΤΗ ∆∆

ΠΡΩΤΟΠΑΘΩΝ / ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΩΝ

ΟΓΚΩΝ

36

Νεοπλάσµατα πνεύµονα / ποσοστό [%] θετικότητας σε ΤΤF1

Pulmonary neoplasms SPT24 (Novocastra) 8G7G3/1(Dako)

SCLC 7/84, 16/199 7/84, 14/199

Carcinoid 14/238 4/238

Atypical carcinoid 5/54, 2/109 2/54, 0/109

Typical carcinoid 5/114, 15/419 1/114, 4/419

Primary adenoCa 72/861,12/174, 134/1858 56/861,11/174,121/1858

Large cell carcinoma 6/124, 22/478 5/124, 17/478

Large cell

neuroendocrine Ca

10/139 4/139

Squamous cell Ca 2/144, 14/978 1/144, 1/978

Unclassified Ca 10/228 7/228

Νεοπλάσµατα άλλων µη-πνευµονικών σπλάγχνων

ποσοστό [%] θετικότητας σε ΤΤF1

SPT24 (Novocastra) 8G7G3/1(Dako)

Salivary gland 1/568 1/568

Gastric AdenoCa 1/124, 1/1108 0/124, 1/1108

Primary colorectal Ca 4/901, 3/62, 1/174, 3/1208 0/901, 0/62, 0/174, 3/1208

Lung met from primary

colorectal Ca

4/411 0/411

Nodal met from colorectal Ca 13 13

Liver met from colorectal

carcinoma

13 13

Non-pulmorary pd

neuroendocrine Ca

8/459 5/459

Prostatic adenoCa 0/84, 2/1608 0/84, 2/1608

Bladder invasive urothelial Ca 5/988 5/988

37

Comparison of TTF-1 clones and staining machines for assorted

gynaecological carcinomas selected for their positivity :

a: using the automated Envision+ HRP detection and the Dako autostainer

b: using the automated Bond Max system from Vision Systems

8G7G3/1 SPT24

Vision system 9/18 17/18

Dako autostainer 2/18 9/11

∆είκτης ΤΤF1

και Πλακώδες καρκίνωµα πνεύµονα / κεφαλής τραχήλου

SPT24 (Novocastra) 8G7G3/1(Dako)

Pulmonary Squamous cell Ca 2/144, 14/978 1/144, 1/978

Head & Neck Squamous cell Ca 0/388 0/388

ΠΑΓΙ∆ΕΣ ΤΕΧΝΙΚΗΣ ΑΝΟΣΟΪΣΤΟΧΗΜΕΙΑΣ

TTF1

38

ΠΑΓΙ∆ΕΣ ΤΕΧΝΙΚΗΣ ΑΝΟΣΟΪΣΤΟΧΗΜΕΙΑΣ

Ki67

Εν οίδα ότι ουδέν οίδα

Σωκράτης Θα χρησιµοποιώ τη θεραπεία για να

βοηθήσω τους ασθενείς κατά τη

δύναµη και την κρίση µου, αλλά

ποτέ για να βλάψω ή να αδικήσω.

∆ιαιτήµασί τε χρήσοµαι επ

ωφελείη καµνόντων κατά

δύναµιν και κρίσιν εµήν, επί δηλήσει δε και αδικίη είρξειν

Ιπποκράτης

39

ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ

Ορθή ∆ιάγνωση

Τµήµα Α Τµήµα Β

Μικροσκόπιο µε ηλεκτρονικά ελεγχόµενη τράπεζα

Κωνσταντίνα Φραγκιά , MD,...

Documents

Transcript of Κωνσταντίνα Φραγκιά , MD,...