Интубация трахеи

К.м.н. Андреенко А.А.Кафедра анестезиологии и реаниматологии ВМедА

2013

16.10.1846

William T.G. Morton 1819-1868

Massachusetts General Hospital, Boston

История метода Первое описание введения человеку трубки в трахею для

проведения вентиляции легких с помощью кожаных мехов принадлежит Парацельсу (1493-1541).

Преимущества интубации трахеи наглядно доказал А. Везалий (1514-1564), который вводил трубки в трахею животным со вскрытой плевральной полостью.

Н.И.Пирогов (1847) с целью поддержания проходимости верхних дыхательных путей в эксперименте вводил трубку в просвет трахеи. В 1858 году этот же эксперимент повторил Дж. Сноу (J.Snow).

В 1871 году немецкий хирург Ф. Тренделенбург (Friedrich vonTrendelenburg, 1844-1924) предложил трахеостомическуютрубку с небольшой раздуваемой резиновой манжеткой для герметизации просвета между трубкой и стенкой трахеи. Эта трубка пользовалась широкой популярностью в анестезиологической практике до конца XIX века.

Первая интубация трахеи при анестезии

Интубационная трубка для наркоза впервые была использована шотландскимхирургом В.Макьюеном (W. MacEwan), который в королевской больнице города

Глазго после предварительных экспериментов на трупах 5 июля 1878 года ввелв трахею больного с опухолью корня языка гибкую гофрированную трубку из

нержавеющей стали (MacEwan W., 1880).

Macewen, W. Br.Med.J. 1880 1: 163-5

Выполнил в 1880 г. оротрахеальнуюинтубацию при удалении опухолейоснования языка

William Macewen1848-1924

34 года спустя...

Пионеры

Joseph O‘Dwyer1841-1898

ПИОНЕРЫ

•В 1885 году американский хирург Джозеф О'Двайер (J. O'Dwyer, 1841-1898) создал металлическую ларингеальную трубку, которая вслепую вводилась между голосовыми складками у детей при тяжелом стенозе трахеи как альтернатива трахеотомии при дифтерии. •Тремя годами позже Дж.О'Двайер разработал вторую металлическую коническую трубку, при помощи которой производилась искусственная вентиляция легких мехами (Mushin W.W., Rendell Baker L., 1991). В последующем интубационная трубка О'Двайера применялась в торакальной хирургии.

Foundling Hospital, New York

Диагностические ларингоскопии

Kirstein, 1895•В 1895 году Альфред Кирштейн (Alfred Kirstein) из Берлина во время выполнения эзофагоскопии случайно интубировал трахею и, сделав соответствующие выводы, предложил метод, позволяющий выполнить прямую ларингоскопию (Hirsch N.P. et al., 1986). Несколько видоизменив прибор (полукруглый клинок был открыт книзу), А.Кирштейн смог осматривать гортань, причем пациент во время осмотра находился в так называемой "фыркающей позиции". •Несмотря на то, что метод А. Кирштейна не использовался для интубации трахеи, по сути он является непосредственным предшественником современной прямой ларингоскопии, которую выполняют перед интубацией трахеи.

В период с 1900 по 1912 год немецкий хирург Франц Кюн (FranzKuhn, 1866-1929) опубликовал несколько работ, в том числе классическую монографию "Интубация трахеи".

Ф.Кюн описал методы оро и назотрахеальной интубации трахеи гибкими металлическими трубками.

В 1910 году Ф.Кюн предложил интубационный набор, состоящий из трубки в форме металлической спирали, через которую вводился металлический проводник, одновременно служивший стетоскопом для выслушивания дыхательных шумов. После введения трубки в трахею проводник извлекался.

Примечательно, что автор для интубации трахеи применял аппликационную анестезию слизистых оболочек раствором кокаина, а также по предложению В.Эйзенменгера (V. Eisenmenger) использовал тампонаду полости ротоглотки марлей.

Пионеры

Henry H. Henry H. JanewayJaneway, , (1873(1873––1921)1921)Американский анестезиолог (Американский анестезиолог ( Bellevue HospitalBellevue Hospital,,New York CityNew York City) изучал ) изучал возможность применения ингаляционных анестетиков во время ЛОРвозможность применения ингаляционных анестетиков во время ЛОР--операций. Он разработал ларингоскоп, предназначенный специально операций. Он разработал ларингоскоп, предназначенный специально для для интубации трахеи. Инструмент интубации трахеи. Инструмент JanewayJaneway включал дистальный источник включал дистальный источник света. Уникальным было наличие в рукоятке батареи, центральная всвета. Уникальным было наличие в рукоятке батареи, центральная выемка ыемка на лезвии для удержания трубки в средней линии ротоглотки во врена лезвии для удержания трубки в средней линии ротоглотки во время мя интубации и небольшой изгиб на дистальном кончике лезвия, чтобы интубации и небольшой изгиб на дистальном кончике лезвия, чтобы облегчить заведение трубки через голосовую щель. облегчить заведение трубки через голосовую щель.

Intratracheal anaesthesia.Annals of Surgery:

December 1913 - Volume 58 - Issue 6 - ppg 927-933

Дал толчок развитию ингаляционнойанестезии через ЭТТ и применению

ларингоскопа

Killian, 1915Jackson laryngoscope

U образный ларингоскоп, изобретенный Шевалье Джексоном (ChevalierJackson, 1865-1958) из Филадельфии, имел рукоятку, параллельную клинку. Из за сложности применения такой ларингоскоп полулярностью у врачей, осуществлявших анестезию, не пользовался. Ларингоскоп, имеющий L образную форму, похожий на современный, был предложен независимо друг от друга Генри Джейнвеем (Henry Janeway) в 1910 году и Джорджем Доррансом (George Dorrance) в 1913 году. Первая интубация трахеи с помощью такого ларингоскопа была выполнена Лилиенталем(Lilienthal) в 1910 году.

В США до 1950 х годов в некоторых больницах даже работали специалисты, так называемые "интубаторы", основной задачей которых была интубация трахеи, а анестезию выполняли другие врачи.

Айван Мейджилл (Ivan Magill, 1888-1986), занимался лечением тяжелых травм лицевого скелета в военном госпитале Лондона вместе с СтенлиРоуботамом (Stanley Rowbotham)

А.Мейджилл и С. Роуботам предложили выполнение назофарингеальнойинтубации вслепую, применяя более мягкие трубки

Для облегчения назотрахеальной интубации А.Мейджилл в 1920 году изобрел изогнутые щипцы, получившие его имя, которые уже более 80-ти лет выпускаются в неизменном виде. А.Мейджилл модифицировал интубационную трубку, сделав ее из отрезка красного резинового шланга изогнутой и со скошенным срезом. В дальнейшем эта трубка получила имя автора. Резиновые интубационные трубки Мейджилла применялись более 40 лет до тех пор, пока не появились трубки, изготовленные из биологически инертных пластмасс.

Методика слепой назотрахеальной интубации трахеи по Мейджиллубыла весьма популярна у анестезиологов вплоть до 1942 года, когда в клиническую практику были введены миорелаксанты.

За свои заслуги (изобретения интубационных трубок для детей, L образного ларингоскопа, трахеоскопа, эндобронхиальной трубки для анестезии в торакальной хирургии и др.) А.Мейджилл был удостоен рыцарского звания.

С именем Артура Гведела (Arthur Guedel, 1883-1956) связано дальнейшее усовершенствование интубационных трубок, использование раздуваемой манжетки.

Первые манжетки, которые приклеивались на трубки, изготовлялись из каучука, презервативов, хирургических перчаток. После ряда экспериментов на животных А.Гведел пришел к важному выводу, заключающемуся в том, что раздуваемая манжетка должна находиться ниже голосовых связок.

Доказывая безопасность применения интубационных трубок с раздуваемыми манжетками, Гведел заполнял полость рта интубированного пациента водой. Для более наглядной демонстрации достоинств трубки с манжетками А.Гведел, используя собственную любимую собаку, после анестезии и интубации трахеи погрузил животное в аквариум с водой. Дыхание собаки осуществлялось через интубационную трубку. После прекращения ингаляции анестетика собаку извлекли из аквариума и экстубировали. После этой публичной демонстрации интубационныетрубки с манжетками получили широкое распространение.

Анатомия гортани

Основной функцией гортани является защита дыхательных путей от попадания в них инородных тел.

Другая функция гортани речевая. Гортань образована хрящами, связками, мышцами и начинается гортанным

отверстием, а заканчивается под перстневидным хрящом, соединяясь с трахеей перстнетрахеальной мембраной. В гортани насчитывают 9 хрящей: непарные щитовидный, перстневидный и надгортанник; парные черпаловидные, рожковидные и клиновидные.

Щитовидный хрящ самый большой хрящ гортани, который вверху и внизу соединен связками.

Перстневидный хрящ единственный замкнутый хрящ гортани с кольцевидной формой, обращенный передней поверхностью к ротоглотке. В задних отделах перстневидного хряща имеются суставные площадки, соприкасающиеся с аналогичными площадками щитовидного и черпаловидных хрящей.

У взрослых наиболее узкий участок гортани голосовая щель. Черпаловидные хрящи имеют пирамидальную форму и расположены на

верхнебоковых поверхностях перстневидного хряща. Надгортанник соединен щитонадгортанной связкой с задней поверхностью

щитовидного хряща. Его передняя поверхность чаще всего видна приларингоскопии. Задней поверхностью надгортанник прикреплен к подъязычной кости.

Рожковидные и клиновидные хрящи не играют значимой роли в структуре гортани из за малого размера.

Иннервация – от n.Vagus Верхний гортанный нерв

Внутренняя часть -чувствительность глотки, надгортанника и гортани над голосовой щелью

Наружная часть – моторные волокна к перстнещитовидноймышце, натягивающей голосовые складки и вызывающей ларингоспазм

Возвратный гортанный нерв –обеспечивает чувствительность подсвязочной области и верхней части пищевода и моторную функцию внутренних мышц гортани.

Артериальное кровоснабжение

Sup. Laryngeal A. изSup. Thyroid artery

Inf. Laryngeal A. из Inf. Thyroid artery

Абсолютные показания к интубации1. Операции, производимые в условиях общей анестезии с применением

миорелаксантов. 2. Оперативные вмешательства, при которых либо невозможно, либо

проблематично поддержание проходимости верхних дыхательных путей в связи с нарушениями вентиляции легких (положение Фовлера, Тренделенбурга, на животе, с поднятым валиком и др.).

3. Обширные и длительные операции на органах грудной клетки и брюшной полости, а также операции с использованием микрохирургической техники.

4. Внутригрудные оперативные вмешательства, сопровождающиеся операционным пневмотораксом.

5. Оперативные вмешательства на голове, лицевом скелете, шее: в челюстно-лицевой хирургии, оториноларингологические вмешательства, при которых возможно попадание крови и секрета в трахею, обширные и продолжительные стоматологические вмешательства, интракраниальные операции.

6. Отсутствие спонтанного дыхания (апноэ). 7. Остро развившиеся или прогрессирующие нарушения ритма дыхания. 8. Тахипноэ более 40 в минуту при отсутствии гипертермии и выраженной

гиповолемии. 9. Нарастающие гипоксемия (рO2a<60, pCO2a>60)и/или гиперкапния, несмотря

на ингаляцию увлажненного кислорода, купирование болевого синдрома, коррекцию гиповолемии, устранение тяжелых нарушений метаболизма.

Относительные показания к интубации трахеи

1. Внеполостные операции, длительностью более 1,5 часов.

2. Оперативные вмешательства у больных с сопутствующей патологией (хронические заболевания легких, сердца, ожирение и др.).

3. Обеспечение санации трахеобронхиального дерева (санационная интубация трахеи).

4. Глубокая кома с нарушением проходимости ВДП.5. Пациенты с высоким риском обструкции ВДП –

ожоги ВДП, лица и головы.

Преимущества интубации трахеи

Трубка с манжетой защищает ВДП от аспирации. Трубка создает условия для санации ТБД. Трубка обеспечивает проходимость ВДП,

устраняет обструкцию Через трубку можно проводить ингаляцию

лекарственных средств в виде аэрозоля При ИВЛ через ЭТТ не происходит раздувание

желудка ЭТТ гарантирует от обструкции

ТеорияТеория трех осей трех осей –– успешная ларингоскопия требует их успешная ларингоскопия требует их выравниваниявыравнивания

Direct laryngoscopy and tracheal intubationBannister,F.B.; MacBeth,R.G. 1944

Авторы считали, что в принюхивающемся положении происходитнаилучшее выравнивание всех трех осей ВДП.

НО – это не подтверждается современными данными

ТеорияТеория двух кривыхдвух кривых((FrédéricFrédéric AdnetAdnet M.D., M.D., Ph.DPh.D., 1999)., 1999)

Нейтральная позиция головы:•Первичная кривая – орофарингеальная кривая•Вторичная кривая – фаринго-гортанно-трахеальная кривая•Точка перегиба кривых – основание надгортанникаУспешная ларингоскопия требует выравнивания обеихкривых с осью зрения и трахеи

ТеорияТеория прямой ларингоскопиипрямой ларингоскопии ПоложениеПоложение головы и шеиголовы и шеи

выравнивание линии зрения и гортанивыравнивание линии зрения и гортани Жесткий ларингоскопЖесткий ларингоскоп

Смещение мягких тканей с оси зренияСмещение мягких тканей с оси зрения Язык влевоЯзык влево Нижнюю челюсть впередНижнюю челюсть вперед Подъязычную кость впередПодъязычную кость вперед Надгортанник вверхНадгортанник вверх

Оптимизация видаОптимизация вида Проведение ЭТТПроведение ЭТТ

Оборудование

Санационные катетеры Источник кислорода, лицевые маски, мешок

Амбу Различные воздуховоды Ларингоскопы с разными клинками Проводники/стилеты ЭТТ Magill щипцы Шприц для раздувания манжеты Фиксатор для ЭТТ-пластырь

ЛарингоскопЛарингоскоп Miller Miller ((прямой клинокпрямой клинок)) –– 1941 г.1941 г.

Клинок Макинтоша«A new laryngoscope» Macintosh R.R., Lancet 1943; 1: 205

1944

МодификацииМодификации клинкаклинка MacintoshMacintosh

Bowen, 1952 Gabuya, 1959

Onkst, 1961

Callander, 1987 Bizarri, 1958McCoy, 1993

Классификация эндотрахеальныхтрубок

I. Эндотрахеальные трубки с манжеткой II Эндотрахеальные трубки без манжетки

силиконизированные. III. Армированные эндотрахеальные трубки IV. Эндотрахеальные трубки с манжеткой низкого

давления и большого объема V. Эндотрахеальные трубки с заранее

сформированным изгибом VI. Эндотрахеальные трубки специального

назначения

34

Размер трубки:

Размер равен внутреннему диаметру.Взрослые мужчины - 8.0-9.0 ммВзрослые женщины - 7.0-8.5 ммДля оральной интубации – длина трубки 20-23cmДети – диаметр трубки = (возраст/4) + 4 ммДля оральной интубации у детей длина трубкипримерно=(возраст/2) + 12 смДля назатрахеальной интубации у детейдиаметр=(возраст/2) + 15 см

Размер трубки младенцы – до 4 кг - 2.5 мм

(безманжеточная). 1-6 мес 4-6 кг – 3.5 мм (безманжеточная). 7-12 мес - 6-9 кг – 4.0 мм (безманжеточная). 1 год 9 кг – 4.5 мм (безманжеточная). 2 года 11 кг – 5.0 мм (безманжеточная). 3-4 года 14–16 кг - 5.5 мм (безманжеточная). 5-6 лет 18–21 кг – 6.0 мм (безманжеточная). 7-8 лет 22-27 кг – 6.5 мм (безманжеточная).

Размер трубки 9-11 лет 28-36 кг – 7.0 мм (c манжетой). 14 лет и взрослые 46+ кг – 7.0 – 8.0 мм (c

манжетой). Взрослые женщины 7.0 – 8.0 мм (c манжетой).

Взрослые мужчины 7.5 – 8.5 мм (c манжетой). Размер ЭТТ примерно может быть определен по

размеру МИЗИНЦА пациента.N.B дети до 8 лет - применять трубки без манжетки

Глубина заведения ЭТТ: 2 см дистальнееголосовой щели

Взрослые (М)= 23 cm ,Ж= 21 cмДети:

Оральная ЭТТ =(возраст/2) + 12 (cм) Назальная ЭТТ=(возраст/2) + 15 (cм)

Эволюция ЭТТСтандартная ЭТТ с проводником (1), Mallinckrodt Endotrol (2), EndoFlex (3)

Проводники для интубации трахеи

Проводник для интубацииТрубкообменник

Интродьюсер для трудной интубации

Оротрахеальная интубация: Шаг 1. позиционирование головы пациентаШаг 2. Открывание рта - рот широко открывают, клинок вводят по правой стороне

ротоглотки, стараясь избежать повреждения зубов. Язык смещают влево и поднимают клинком вверх, к своду глотки. Кончик изогнутого клинка вводят в валлекулу (ямку, располагающуюся на передней поверхности надгортанника), приподнимая при этом кончиком прямого клинка собственно надгортанник.

Шаг 3. Выполнение ларингоскопии - рукоятку ларингоскопа продвигают вверх и вперед перпендикулярно к нижней челюсти, пока в поле зрения не появятся голосовые связки. Необходимо избегать опоры на зубы.

Шаг 4. Введение трубки и удаление ларингоскопа – в правую руку берут эндотрахеальную трубку и проводят ее через раскрытую голосовую щель. Манжетка должна располагаться в верхних отделах трахеи. Ларингоскоп выводят изо рта, вновь стараясь избежать повреждения зубов.

Шаг 5. Раздувание манжеты, фиксация и контроль трубки - чтобы уменьшить повреждение слизистой оболочки трахеи, манжетка заполняется минимальным объемом, обеспечивающим герметичность при искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Для подтверждения нахождения трубки в трахее сразу же после интубации необходимо провести аускультацию над легкими и в области эпигастрия, а также оценить капнографическую кривую на мониторе. При малейших сомнениях относительно положения трубки благоразумнее удалить трубку и вентилировать больного через лицевую маску. Если же трубка находится в трахее её закрепляют в нужном положении тесёмками или с помощью специального набора для фиксации эндотрахеальной трубки.

41

ТехникаТехника ларингоскопииларингоскопии

Верх. челюсть Стилет

Линия зрения

Нижн. челюсть

Клинок ларингоскопа

ЭндоскопическаяЭндоскопическая картинакартина

ФундаментальныеФундаментальные недостатки техники недостатки техники MacintoshMacintosh

КончикКончик клинка не может быть заведен в клинка не может быть заведен в валекулувалекулу у у ряда пациентов ряда пациентов ((анатомические особенности, анатомические особенности, заболеваниязаболевания) )

Непрямое поднятие надгортанника невозможноНепрямое поднятие надгортанника невозможно

Прямое поднятие надгортанника обычно возможноПрямое поднятие надгортанника обычно возможно

X

ПрямойПрямой клинок в сравнении с техникой клинок в сравнении с техникой MacintoshMacintosh

СмещениеСмещение языка более надежноязыка более надежно

Прямое поднятие Прямое поднятие надгортанника возможно у надгортанника возможно у пациентов, у которых клинок пациентов, у которых клинок Macintosh Macintosh не может не может быть заведен в быть заведен в валекулувалекулу

У большинства пациентовУ большинства пациентов

Особенно при поражении надгортанника или Особенно при поражении надгортанника или валекулывалекулы

ТехникаТехника применения прямого клинка типа применения прямого клинка типа Miller (1941)Miller (1941)

ЗаводитсяЗаводится сбоку вдоль языкасбоку вдоль языкаОткрывание рта и контроль языкаОткрывание рта и контроль языкаПроводится за надгортанник, Проводится за надгортанник, отодвигая его кверхуотодвигая его кверху

Оптимизация вида гортани по Оптимизация вида гортани по центруцентруГлубина заведения клинкаГлубина заведения клинка

Проведение ЭТТПроведение ЭТТПрямоеПрямое (>50%(>50%)), , маневры на гортани маневры на гортани при необходимостипри необходимостиТехника с Техника с бужембужем (<50%)(<50%)

Проверка положения трубкиПроверка положения трубки

ТехникаТехника применения прямого клинка типа применения прямого клинка типа Miller (1941)Miller (1941)

ЭндоскопическаяЭндоскопическая картина при применении картина при применении прямого клинка типа прямого клинка типа MillerMiller

ПрямаяПрямая ларингоскопия ларингоскопия –– маневры для улучшения маневры для улучшения визуализациивизуализации

ИзменениеИзменение положения головы и шеиположения головы и шеиСгибание шеиСгибание шеи 35° 35° и разгибание в и разгибание в талантоталанто--оксипитальномоксипитальном сочленениисочленении 15° (Horton 1989)15° (Horton 1989)Улучшает видУлучшает вид ((BellhouseBellhouse 1988)1988)Лучше открывание ртаЛучше открывание рта (Calder 2003)(Calder 2003)Облегчает заведение клинкаОблегчает заведение клинкаУменьшает контакт с зубамиУменьшает контакт с зубами

Позиционирование ларингоскопаПозиционирование ларингоскопа Прямое поднятие надгортанникаПрямое поднятие надгортанника Усилие по тракции тканей вперед и вверхУсилие по тракции тканей вперед и вверх

AdnetAdnet (2001)(2001) Внешние манипуляции на гортаниВнешние манипуляции на гортани

((бимануальнаябимануальная ларингоскопияларингоскопия-- BURPBURPманеврманевр))Wilson (1988)Wilson (1988)BenumofBenumof (1996)(1996)

ВзаимоотношенияВзаимоотношения осей при ларингоскопии осей при ларингоскопии –– роль роль изменения положения головы и шеиизменения положения головы и шеи

Нейтральная позиция

Джексоновское положение«улучшенное» джексоновское положение

ПринюхивающеесяПринюхивающееся положениеположение

Это положение состоит в мягком сгибании шеи к груди (35°) и сильном разгибании головы к шее (угол 80–85° между саггитальнойосью головы на уровне носа и длинной осью шеи) в атланто-окципитальном суставе, что способствует лучшему выравниванию осей зрения, глотки и гортани

““ Когда человек хочет вдохнуть глубже воздух он инстинктивно Когда человек хочет вдохнуть глубже воздух он инстинктивно принимает данное положениепринимает данное положение”.”.

Magill, IW Endotracheal anesthesiaAm.J.Surg. 1936; 34: 450-55

СпециальныеСпециальные маневрыманевры

“принюхивающееся” (Magill)или улучшенное

Джексоновское положение

Нейтральная позиция

Изменения в конфигурации ВДП при разных положениях головы и шеи по данным МРТ

British Journal of Anaesthesia 105 (5): 683–90 (2010)

K. B. Greenland, M. J. Edwards, N. J. Hutton, V. J. Challis, M. G. Irwin and J. W. Sleigh

Принюхивающееся, Джексоновское и приподнятое положение головы приводят куменьшению угла между осью зрения и уплощение обеих кривых ДП в сравнении с

нейтральной позицией. Изменения двух кривых (ротоглотки и гортани-трахеи) наиболее оптимальны в принюхивающемся положении.

СпециальныеСпециальные маневрыманевры

ДавлениеДавление на перстневидный хрящ во время быстрой индукции ввел на перстневидный хрящ во время быстрой индукции ввел SellickSellick в в 1961. 1961. несмотря на возможное ухудшение картины в гортани, этот прием стнесмотря на возможное ухудшение картины в гортани, этот прием стандартен. андартен.

BURPBURP--маневр маневр (backward, upward, and rightward pressure on the larynx(backward, upward, and rightward pressure on the larynx=давление=давление на на щитовидный хрящ назад вверх и вправо)щитовидный хрящ назад вверх и вправо), , предложен предложен KnillKnill вв 19931993 и показал и показал улучшение визуализации в гортани. Выполняется ассистентом и состулучшение визуализации в гортани. Выполняется ассистентом и состоит в оит в удержании щитовидного хряща и его смещении в указанных направленудержании щитовидного хряща и его смещении в указанных направленияхиях

Есть данные об улучшении условий при ларингоскопии при сочетанииЕсть данные об улучшении условий при ларингоскопии при сочетании обоих обоих приемов, т.н. модифицированный приемов, т.н. модифицированный BURPBURP--маневр маневр

Прием Sellick BURP-маневр-бимануальная ларингоскопия

“трудности с визуализацией глотки приларингоскопии могут быть преодолены

заведением проксимального концаинструмента в правый угол рта”

Magill, I.W. Technique in endotracheal anaesthesiaBr.Med.J. 1930; 2: 817-9

оригинальная “ретромолярная” техника

Назотрахеальная интубация трахеи-показания

оперативныевмешательства в полости рта, в области верхней и/или нижней челюстей,

обширные травмы челюстно лицевой области,

некоторые операции в практике оториноларингологии (тонзиллэктомия),

продленная ИВЛ у больных в отделении интенсивной терапии.

Недостатки назотрахеальнойинтубации

1) травма слизистой полости носа и риск кровотечения

2) риск синусита при долгом стоянии трубки 3) риск пролежней полости носа и сепсиса 4) меньший диаметр трубок-сложности при санации

ТБД 5) перфорация грушевидного синуса, заглоточный

абсцесс

Назотрахеальная интубация трахеи-противопоказания

1) перелом скуловой кости 2) коагулопатия 3) нарушение проходимости полости носа 4) заглоточный абсцесс и фарингиомы

Техника назотрахеальной интубации1. Для интубации используется наиболее проходимый носовой ход

(через который лучше поступает воздух). 2. В выбранный носовой ход закапывают 0,25 0,5% раствор

фенилэфрина, что вызывает вазоконстрикцию и анемизирует слизистую оболочку.

3. Эндотрахеальную трубку увлажняют гидрофильным гелем и вводят параллельно дна полости носа в нижний носовой ход перпендикулярно плоскости лица. Скос трубки должен быть направлен латерально, в противоположную сторону от нижней носовой раковины.

4. Чтобы облегчить правильную ориентацию эндотрахеальной трубки параллельно дна полости носа, её слегка подтягивают в краниальном направлении. Затем трубку осторожно продвигают до тех пор, пока её конец не окажется в поле зрения в ротоглотке.

5. Под контролем ларингоскопа трубка проводится через открытую голосовую щель.

6. Иногда для проведения трубки через голосовые связки требуетсяманипулирование щипцами Мэйджила, стараясь при этом не повредить манжетку.

Техника назотрахеальной интубации «вслепую»1. Эндотрахеальную трубку необходимо обработать гелем с лидокаином, и на несколько

минут для усиления кривизны согнуть кольцом, т.е. конец трубки ввести в коннектор. 2. Больного укладывают в "принюхивающееся" положение. 3. Конец трубки осторожно проводят в носовой ход перпендикулярно поверхности лица.

Пассаж воздуха через трубку следует постоянно контролировать тактильно, на слух или капнографией, трубку продвигают вперед постепенно, на вдохе. Если спонтанные дыхательные движения сохраняются, но пассажа воздуха через трубку нет, то это указывает на интубацию пищевода. В этом случае трубку немного подтягивают и затем вновь продвигают вперед. Задержка дыхания и кашель означают, что конец трубки находится в непосредственной близости от гортани, и поэтому трубку следует продолжать продвигать при каждом вдохе.

4. Если трубка не попадает в трахею, то существует несколько приемов, исправляющих ситуацию. После того как трубка будет подведена ко входу в гортань, в её просвет можно ввести клюшкообразноизогнутый проводник, после чего кончик трубки отклоняется вперед. Разгибание головы также способствует смещению конца трубки вперед, тогда как повороты головы из стороны в сторону вызывают боковые девиации трубки. Давление на гортань или перстневидный хрящ улучшают взаимное расположение между концом трубки и голосовой щелью. Раздувание манжетки трубки, которая находится в гипофаринксе, также может способствовать смещению её конца в переднем направлении. Если трубка упорно соскальзывает в пищевод, можно попросить больного высунуть язык, что угнетает акт глотания, а также способствует смещению трубки спереди.

5. После того как интубация трахеи завершена, можно приступить к индукции анестезии.

Набор для ретрограднойинтубации

ВозможныеВозможные показанияпоказания:: Трудная интубация трахеи ( в протокол не включена, но

выполняется) Наличие крови и секрета в ротоглотке Неподвижность шейного отдела позвоночника Челюстно-лицевая травма Ограниченное открывание ртаПротивопоказанияПротивопоказания:: Местная инфекция Коагулопатия Анатомические аномалии Морбидное ожирение Зоб Тяжелая сгибательная контрактура шеи Патология гортаноглотки

Ретроградная интубация трахеи

ИНТУБАЦИЯ ПО ПАЛЬЦУ

Показания к интубации в сознании

• прогнозируемая трудная вентиляция и интубация

• прогнозируемая трудная вентиляция + полный желудок

• ожидаемые проблемы с выполнением ФОИ• травма шеи

Подтверждение успешной интубации

Et CO2 Симметричные движения грудной клетки

Двухсторонние дыхательные шумы Эластичное сопротивление при ручной

вентиляции Наличие заполнения мешка на выдохе

Наличие конденсата в ЭТТ Нормальные показатели SpO2

ОСЛОЖНЕНИЯ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ

Осложнения, связанные с неисправностью аппаратуры и анестезиологических аксессуаров

Осложнения, связанные с прямой ларингоскопией и интубацией трахеи

Осложнения после экстубации трахеи Постэкстубационые – ранние (до 24 ч), поздние

(24-72 ч.)

ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ

Травма губ, языка, зубов Гипертензия, тахикардия, аритмии Аспирация Ларингоспазм, бронхоспазм Отек подсвязочный Вывих хрящей гортани Рост ВЧД Гематома, разрыв трахеи Травма шейного отдела позвоночника Интубация пищевода Интубация бронха Травма грушевидного синуса и

перфорация

Отек

Повреждения трахеи

Клиника: Часты: подкожная эмфизема,

пневмомедиастинум, пневмоторакс, ОДН Диспноэ, дисфония, кашель, кровохарканье,

пневмоперитонеум Развивается часто сразу или вскоре после

интубации, иногда через несколько дней

Miñambres et al. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 35 (2009) 1056—1062

Диагностика Требуется постоянная настороженность и

активное выявление симптомов Подтверждается при фибробронхоскопии КТ

КТ признаки – разрыв мембранозной части трахеи и пневмомедиастинум

J Bras Pneumol. 2009;35(8):809-813

Частота травмы трахеи при интубации

Как часто это происходит - 0.005% - 0.37% Чаще при трудных и экстренных интубациях Летальность до 20%

Miñambres et al. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 35 (2009) 1056—1062

Medina et al. J Bras Pneumol. 2009;35(8):809-813

Предупреждение травмы трахеи при интубации

Побор правильного диаметра трубки Проверка положения стилета или проводника Аккуратное введение трубки Удалять проводник после прохождения

манжетой голосовой щели Медленно должным объемом раздувать манжету

трубки Тщательно фиксировать трубку Удалять трубку после полного сдувания манжеты

Am J Emerg Med 2004;22:289-293.

Ведение разрывов трахеи

Ранее рекомендовали раннее оперативное лечение

Сейчас при разрыве менее 2 см и минимальных или отсутствии симптомов и утечки воздуха, отсутствии инфекции –консервативное ведение

При размере дефекта > 2 см – решение индивидуально

Хирургическое лечение сопровождается 2-кратным ростом летальности

Miñambres et al. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 35 (2009) 1056—1062Meyer M. Thorac Cardiovasc Surg 2001;49:115—9.

Ведение разрывов трахеи

Консервативное лечение = интубация трахеи с установкой манжеты дистальнееразрыва, постоянной санацией трахеи, дренированием плевральной полости по показаниям, антибактериальной терапией

Хирургическое лечение – у нестабильного пациента, при дефекте >4 cм и ниже манжеты, развитии медиастинита

Miñambres et al. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 35 (2009) 1056—1062

Medina et al. J Bras Pneumol. 2009 Aug;35(8):809-13

ОСЛОЖНЕНИЯ от длительной ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ

1. Случайная экстубация или смещение трубки в бронх

2. Разъединение контура3. Травматизация и эрозии губ, ротовой

полости, языка4. Аспирация 5. Синуситы и отиты6. Трахеопищеводный свищ7. Обструкция трубки – секретом, от грыжи

манжетки

Осложнения сразу после экстубации

1. Гемодинамические – тахикардия, артериальная гипертензия, аритмии

2. Дыхательные: Ларингоспазм – внезапная стимуляция пациента в

сознании, раздражение голосовых складок отделяемым.

Подсвязочный отек

Отек легких вследствие высокого отрицательного давления (чаще всего из-за ларингоспазма)–отрицательное давление достигает до – 100 см вод ст, транссудация жидкости в интерстицийлегких.

Осложнения после экстубации - ранние

Боли в горлеОсиплость

голоса

Грануляции Появляются в течение 48 часов Разрастаются на периферии изъязвленных

участков Могут колебаться в фазах дыхания и вызывать

стридор

Межхрящевая адгезия

Стеноз постинтубационный гортани

Кисты желез гортанных

Возникают от задержки секрета подслизистых желез Часто маленькие и не требуют удаления При больших размерах показано эндоскопическое

удаление

Дислокация хрящей гортани Случается во время проведения трубки в гортань Левый хрящ чаще повреждается Жалобы – кашель, дискомфорт в горле, осиплость Показана закрытая репозиция во время

микроларингоскопии

Возможное время развития постэкстубационной обструкции

Немедленно: участки грануляционной ткани, ларингоспазм

Минуты-часы: участки грануляционной ткани, подсвязочный отек, грануляции

Дни-недели: хронический отек, грануляции, гранулема

Месяцы: стеноз гортани в области задней комиссуры, подсвязочный стеноз

Список литературы Богданов А.Б., Корячкин В.А. Интубация трахеи. СПб.: Санкт Петербургское

медицинское издательство, 2004, 183 с. Флемминг Д.С. Осложнения интубации трахеи. В кн.: Осложнения при

анестезии. Под ред. .К.Оркина и Л.А.Купермана. 1985, Том I, с. 64 76. Хармер М. Осложнения при интубации трахеи. В кн.: Трудности при

интубации трахеи. Под ред. И.П.Латто, М. Роузена. 1985, с.74.Хаспеков Benumof's Airway Management: Principles and Practice, Mosby Year Book.

St.Louis. 2007

Miller's anesthesia, 2010. Handbook of Clinical Anesthesia, 6th Edition,chapter 29, Lippincott Williams &

Wilkins 2009.