Επείγοσες καασ άσεις ση εφρολογία · 2018. 12. 23. ·...

Επείγουσες καταστάσεις στη Νεφρολογία

Χ. Ν. Σκαλιώτη

Νεφρολογική Κλινική & Μονάδα

Μεταμόσχευσης Νεφρού,

Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ , ΓΝΑ Λαϊκό

Ασθενείς με Νεφρική ΠάθησηΕπείγουσες Καταστάσεις

Ασθενείς με

• Σπειραματική πάθηση

• Οξεία Νεφρική Βλάβη (ΟΝΒ)

• Διαταραχές ύδατος – ηλεκτρολυτών

• Χρόνια Νεφρική Νόσο Τελικού Σταδίου (ΧΝΝΤΣ)

Αιμοκάθαρση

Περιτοναϊκή Κάθαρση

• Μεταμόσχευση Νεφρού

Ασθενείς με Σπειραματική Πάθηση

Νεφρωσικό Σύνδρομο

- Πρωτεϊνουρία >3,5g/24ωρο

- Υποαλβουμιναιμία

- Οίδημα

- Υπερλιπιδαιμία, Λιπιδουρία


Χημικά χαρακτηριστικά

pH (4,5-7,0)

Αιμοσφαιρίνη

Γλυκόζη

Πρωτεΐνες

Εστεράση λευκοκυττάρων

Νιτρώδη

Κετόνες

Χολερυθρίνη-Ουροχολινογόνο

Γενική Εξέταση Ούρων

Επιπλοκές Νεφρωσικού Συνδρόμου

• Επεισόδια Θρομβώσεων

(DVT, Θρόμβωση νεφρικών φλεβών, Πνευμονική εμβολή)

↓ αντιθρομβίνης ΙΙΙ & πλασμινογόνου, ↑προθρομβωτικοί παράγοντες

• Οξεία Νεφρική Βλάβη

Οξεία σωληναριακή βλάβη, Φάρμακα, Υποογκαιμία από διουρητικά,

Θρόμβωση νεφρικών φλεβών

• Λοιμώξεις

Υπογαμμασφαιριναιμία


Νεφριτιδικό σύνδρομο

• Αιματουρία σπειραματικής προέλευσης/κύλινδροι

• Πρωτεϊνουρία

• Μείωση του GFR / Ολιγουρία

• Υπέρταση

• Οίδημα

Οξεία σπειραματονεφρίτιδα

Ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα


Ταχέως Εξελισσόμενη Σπειραματονεφρίτιδα (ΤΕΣΝ)

Κλινικός ορισμός

Tαχεία, σε λίγες ημέρες ως εβδομάδες, έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας

Διπλασιασμός της βασικής τιμής κρεατινίνης κατά τη διάγνωση έως και

προχωρημένη έκπτωση νεφρικής λειτουργίας με ανάγκη ΑΙΜΚ,

σε έδαφος φλεγμονώδους παθήσεως του σπειράματος


Κλινική Περίπτωση 1

Παρούσα νόσος: Άνδρας ηλικίας 62 ετών προσέρχεται λόγω δύσπνοιας, ορθόπνοιας

προοδευτικά επιδεινούμενης από 4ημέρου με συνοδό πυρετό έως 37,8°C, παραγωγικό

βήχα και αιμόφυρτα πτύελα από ωρών. Αναφέρεται επίσης μείωση της διούρησης από

24ώρου

Ατομικό Αναμνηστικό

• Καπνιστής (20 πακέτα/χρόνια)

Διακοπή από μηνός

• Πρόσφατη ανεύρεση σπειραματικής αιματουρίας για την οποία παρακολουθείται

από νεφρολόγο. Φυσιολογική νεφρική λειτουργία προ μηνός.


Αντικειμενική εξέταση

Ο ασθενής είναι καθιστός, δε μπορεί να ξαπλώσει.

Από την ακρόαση θώρακος διαπιστώνονται υγροί ρόγχοι άμφω.

Διάταση σφαγιτίδων.

ΑΠ: 172/98mmHg / σφύξεις: 106/min, Θ: 37,6οC

αναπνοές: 24/min, SO2: 90% (Fi O2:21%)

ΗΚΓ: Φλεβοκομβικός ρυθμός


Ποιες οι πιθανές διαγνώσεις

?


Οξύ πνευμονικό οίδημα

Λοίμωξη αναπνευστικού


Ποιο είναι το επόμενο βήμα

?


• Χορήγηση οξυγόνου

MV 31% (6 lt)

• Φουροσεμίδη IV (40 mg άπαξ bolus)

Διπλασιασμός δόσης εντός 30 min αν δεν αποδώσει

• Εργαστηριακός έλεγχος, α/α θώρακος

• Παρακολούθηση SO2

• Συνεννόηση για διακομιδή στο νοσοκομείο συνοδεία ιατρού


Βασικές εργαστηριακές εξετάσεις:

Ηb:8,2g/dl, Ηct: 25%

Σάκχαρο: 92mg/dl, ουρία: 182mg/dl, κρεατινίνη: 5.2mg/dl, νάτριο: 136

mEq/L, κάλιο: 4.8 mEq/L

Γεν. Ούρων: Αιματουρία, Πρωτεϊνουρία

Ακτινογραφία θώρακος

Διάσπαρτα πνευμονικά διηθήματα άμφω


Ποιες οι πιθανές διαγνώσεις

?


ΟΝΒ

+

Οξύ πνευμονικό οίδημα ?

Λοίμωξη αναπνευστικού ?

Ενδοκυψελιδική αιμορραγία ?

(ANCA Αγγειίτιδα, anti-GBM)

Αυξημένος κίνδυνος λοιμώξεων λόγω λήψης

ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων

• Βακτηριακές λοιμώξεις, Μικροβιαιμία

• Ευκαιριακές λοιμώξεις

CMV, Ιός γρίππης, Pneumocystis Jiroveci, EBV,

Μύκητες, Μυκοβακτηρίδιο φυματίωσης


Ασθενείς με Οξεία Νεφρική Βλάβη


Παρούσα νόσος: Άνδρας ηλικίας 65 ετών προσέρχεται στο αγροτικό ιατρείο

αναφέροντας ανουρία από 12 ώρου


• Σακχαρώδης Διαβήτης ΙΙ από έτους υπό αντιδιαβητικά δισκία


Πρόκειται για προοδευτική ολιγουρία – ανουρία

ή για αιφνίδια εγκατάσταση ανουρίας;


Αιφνίδια Ανουρία (< 50- 100 ml/24h)

• Αγγειακό σύμβαμα

• Φλοιώδης νέκρωση

Ολιγουρία (

ONΒ

Προνεφρική

25-60%

Ενδογενής/ Ενδονεφρική

35-70%

Αγγειακή βλάβη

Οξεία Σπειραματο

νεφρίτιδα

Οξεία Σωληναριακή

Νέκρωση

80-90%

Οξεία Διάμεση Νεφρίτιδα

Μετανεφρική

20%

Ασθενείς με Οξεία Νεφρική Βλάβη

Εκτίμηση ασθενούς με ΟΝΒ

• Αναζήτηση πιθανών αιτιολογικών παραγόντων

από το ιστορικό

Λοιμώξεις, φάρμακα, συστηματικά νοσήματα, επεμβάσεις, χορήγηση

σκιαγραφικού, γνωστή σπειραματική πάθηση

• Φυσική εξέταση

Εκτίμηση του όγκου υγρών

Εξέταση ουροδόχου κύστης

Διογκωμένη κύστη με αμβλύτητα στην επίκρουση σε επίσχεση

Σε περίπτωση υποογκαιμίας

από τη φυσική εξέταση διαπιστώνουμε

↓ ΑΠ ή/και ↑σφύξεων από την ύπτια στην όρθια θέση

Επί ΑΠ< 100 mmHg αποφεύγουμε τη λήψη ορθοστατικών

Σύμπτωση φλεβών τραχήλου σε θέση 45ο

↓ Σπαργή δέρματος

Ξηρότητα βλεννογόνων, γλώσσας

Σε περίπτωση υπερογκαιμίας

από τη φυσική εξέταση διαπιστώνουμε

Διάταση σφαγιτίδων

Σημείο ηπατοσφαγιτιδικής παλινδρόμησης

Καλπαστικό ρυθμό (S3)

Πνευμονική ή ηπατική συμφόρηση

Περιφερικό οίδημα – Οίδημα στην οσφύ σε κατακεκλιμένους ασθενείς

Συλλογή υγρών στον τρίτο χώρο (ασκίτης, πλευριτικές συλλογές)

Ενδείξεις πρόσφατης έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας

Πρόκειται πράγματι για ΟΝΒ;

• Πρόσφατος φυσιολογικός εργαστηριακός έλεγχος

- Αίμα

- Ούρα

• Απουσία κλινικών & εργαστηριακών εκδηλώσεων ΧΝΝ

Ορθόχρωμη ορθοκυτταρική αναιμία, υπερφωσφαταιμία,

υπασβεστιαιμία

• Μέγεθος νεφρών από πρόσφατο απεικονιστικό έλεγχο

- U/S νεφρών

Ασθενής με Οξεία Νεφρική Βλάβη

Αντιμετώπιση στο αγροτικό ιατρείο

• Υποογκαιμία

Ενδοφλέβια χορήγηση κρυσταλλοειδών διαλυμάτων (φυσιολογικός ορός)

Εξίσου αποτελεσματικά με τα κολλοειδή & φθηνότερα

75-100 ml/h σε αιμοδυναμικά σταθερό ασθενή

• Υπερογκαιμία

Επί δύσπνοιας 40-80mg φουροσεμίδης άπαξ IV, χορήγηση O2

Διπλασιασμός της δόσης εντός 30min

• Αντιμετώπιση ηλεκτρολυτικών διαταραχών

• Προσεκτική τοποθέτηση ουροκαθετήρα επί επίσχεσης ούρων

Σταδιακή κένωση της κύστης

• Διακοπή νεφροτοξικών φαρμάκων

• Μεταφορά στο νοσοκομείο

Ασθενής με Οξεία Νεφρική Βλάβη

Αντιμετώπιση στο αγροτικό ιατρείο

Επείγουσα μεταφορά στο νοσοκομείο συνοδεία ιατρού

- Αιμοδυναμική αστάθεια

- Υπερφόρτωση κυκλοφορίας

- Υπερκαλιαιμία

- Μεταβολική οξέωση

- Ουραιμική συνδρομή

Αιμοκάθαρση

Ασθενείς με Διαταραχές

Ύδατος – Ηλεκτρολυτών

Διαταραχές Ύδατος – Νατρίου

Υπονατριαιμία


Παρούσα νόσος

Γυναίκα ηλικίας 78 ετών με κεφαλαγία από 8ώρου. Η συνοδός αναφέρει πτώση

επιπέδου συνείδησης και αδυναμία αναγνώρισης των οικείων προσώπων. Από

24ώρου αδυναμία, καταβολή, αίσθημα ζάλης κατά την έγερση στην όρθια θέση

και ναυτία. Εκλήθη νευρολόγος στο σπίτι ο οποίος δε διαπίστωσε νευρολογική

σημειολογία, αλλά σύστησε περαιτέρω διερεύνηση.


Στεφανιαία νόσος διαγνωσθείσα προ 8ετίας

Υδροχλωροθειαζίδη 25mg και ασπιρίνη 100mg ημερησίως


Εξωτερικός εργαστηριακός έλεγχος

Σάκχαρο: 82mg/dl, ουρία: 85mg/dl, κρεατινίνη: 1.8mg/dl, νάτριο: 110mEq/L,

κάλιο: 3.5 mEq/L

Τρέχουσα διάγνωση?


Τρέχουσα διάγνωση

Διαταραχή επιπέδου συνείδησης απότοκος υπονατριαιμίας


Ποιο το επόμενο βήμα?

Φυσική εξέταση

Εκτίμηση όγκου υγρών

Εργαστηριακός έλεγχος

Υπεργλυκαιμία, υπερλιπιδαιμία, Υπερπρωτεϊναιμία ?

Υπονατριαιμία με Υποογκαιμία (αληθής)

Απώλεια νατρίου μεγαλύτερη της απώλειας νερού

Αίτια

Νεφροί Εξωνεφρικές απώλειες

Na+ ούρων > 20 mmoL/L

Διουρητικά (θειαζιδικά)Ανεπάρκεια αλατοκορτικοειδώνΝεφροπάθεια με απώλεια άλατος (ΧΝΝ)

• Διάρροιες, Έμετοι• Διαφυγή υγρών στον 3ο χώρο

Εγκαύματα, ΤραύματαΠαγκρεατίτιδαΠεριτονίτιδαΕντερική απόφραξη

Na+ ούρων < 20mmoL/L

Υπονατριαιμία με Υπερογκαιμία(από αραίωση)

↑ του ολικού νατρίου του σώματος

Μεγαλύτερη αύξηση του νερού

Συνήθως οίδημα

Αίτια

Καρδιακή ανεπάρκεια

Κίρρωση ήπατος

Νεφρωσικό σύνδρομο

Οξεία Νεφρική Βλάβη

Χρόνια Νεφρική Νόσος

Na+ ούρων > 20 mmoL/L Na+ ούρων < 20 mmoL/L

Υπονατριαιμία με Ευογκαιμία

Φυσιολογικό ολικό νάτριο σώματος

↑ Ολικό νερό σώματος (χωρίς οιδήματα)

Αίτια

• Σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης ADH (SIADH)

• Υποθυρεοειδισμός

• Ψυχογενής πολυδιψία

Ταξινόμηση υπονατριαιμίας

Βαρύτητα

Ήπια 130-135 mEq/L

Μέτρια 125-129 mEq/L

Έκδηλη < 125 mEq/L

Ταχύτητα εγκατάστασης

Οξεία < 48 ώρες

Χρόνια > 48 ώρες

Δυσδιάκριτη: χρόνια

Υπονατριαιμία – Κλινικές Εκδηλώσεις

Βαρύτητα

Ρυθμός ανάπτυξης / Hλικία

< 120-125mEq/L

Κεντρικό νευρικό σύστημα

• Κεφαλαλγία,Ναυτία, Έμετοι• Σύγχυση, Παραισθησίες• Σπασμοί• Κώμα• Ενσφήνωση προμήκη

• N/S 3% σε οξεία – χρόνια συμπτωματική υπονατριαμία

150 ml N/S 3% σε 20 min

Na ορού / 1h & επανάληψη έως ↑ 4-6 meq/L

• Ν/S 0,9% σε ασυμπτωματική υπονατριαιμία

Σε ηλικιωμένους ασθενείς χρόνος έγχυσης τουλάχιστον 6h

• Διακοπή διουρητικών


Ποια η θεραπευτική αντιμετώπιση της

υπονατριαιμίας με υποογκαιμία στο αγροτικό ιατρείο;

• Στέρηση υγρών

• Φουροσεμίδη IV (40-60 mg άπαξ IV)

• Δε χορηγούμε N/S λόγω του κινδύνου καρδιακής κάμψης


Ποια η θεραπευτική αντιμετώπιση της

υπονατριαιμίας με υπερογκαιμία στο αγροτικό ιατρείο;

• Πρώτο 24ωρο

4-6 mEq/L

Όχι > 8 mEq/L

• Εφ’όσον απαιτείται επείγουσα αντιμετώπιση

4-6 mEq/L σε 6 ώρες – χωρίς περαιτέρω αύξηση στο 24ωρο

• 48 ώρες

≤18 mEq/L

Ρυθμός διόρθωσης

Θεραπεία υπονατριαιμίας

Sterns RH et al, Curr Opin Nephrol Hypertens 2010

Διαταραχές Ομοιόστασης Καλίου

Αίτια Υπερκαλιαιμίας

• Ψευδής υπερκαλιαιμία

Ίσχαιμη περίδεση

Αιμόλυση, Λευκοκυττάρωση (> 70.000/μl), Θρομβοκυττάρωση (> 500.000/μl)

• Ανακατανομή K+ από το ενδοκυττάριο στο εξωκυττάριο υγρό

Υπεργλυκαιμία σε ΣΔ

Μεταβολική Οξέωση

β – blocker

Υψηλή δόση δακτυλίτιδας

Ιστική νέκρωση

Υπερκαλιαιμική περιοδική παράλυση

Αίτια Υπερκαλιαιμίας

• Αυξημένη πρόσληψη

Ιατρογενής κατά κανόνα

• Μειωμένη νεφρική αποβολή

Οξεία νεφρική βλάβη με ολιγουρία

Αποφρακτική ουροπάθεια

Φάρμακα:

Aναστολείς RAAS

Ανταγωνιστές υποδοχέων αλδοστερόνης

Αναστολείς καλσινευρίνης

ΜΣΑΦ

ΧΝΝ(τελικά στάδια)

ΥπερκαλιαιμίαΚλινικά & ΗΚΓ ευρήματα

Μυϊκή αδυναμία με έναρξη από τα κάτω άκρα, Παράλυση

Διαταραχές ηλεκτρικής αγωγιμότητας, Αρρυθμίες

(Kολποκοιλιακός αποκλεισμός, φλεβοκομβική βραδυκαρδία, κοιλιακή

ταχυκαρδία- μαρμαρυγή)

ΗΚΓ

K+: 6-7mEq/L : Οξυκόρυφα Τ, ↓QT

K+: 7-8mEq/L : Αποπλάτυνση P επάρματος,

Παράταση PR, Κατάσπαση ST

K+: 8-9 mEq/L : Παράταση QRS

K+: >9 mEq/L : Συγχώνευση του Τ με το QRS

Θεραπεία Υπερκαλιαιμίας

Σταθεροποίηση των κυτταρικών μεμβρανών (καρδιοπροστασία)

Χορήγηση γλυκονικού Ca2+ (10 mL διαλύματος 10% σε 10 ’)

Συνεχής παρακολούθηση ΗΚΓ – Επανάληψη

Είσοδος Κ+ στο κύτταρο

Ινσουλίνη & Γλυκόζη: 500 ml D/W 10% + 10 IU Insulin (1h)

Σε υπεργλυκαιμία δεν είναι απαραίτητη η γλυκόζη

Παρακολούθηση σακχάρου

NaHCO3 επί μεταβολικής οξέωσης (PH

Διαταραχές Ομοιόστασης Ασβεστίου

Αίτια Υπασβεστιαιμίας• Υποαλβουμιναιμία

- 1g/dL αλβουμίνης συνδέει 0.8mg/dL ασβεστίου

- Ιονισμένο ασβέστιο : δεν μεταβάλλεται

- Διορθωμένη τιμή ασβεστίου

Ασβέστιο ορού+ 0,8 x (Φυσ/κή αλβουμίνη – Αλβουμίνη ασθενούς)

• Υπασβεστιαιμία με ↓PTH

Υποπαραθυρεοειδισμός (παραθυρεοειδεκτομή, ακτινοβολία, αυτοάνοσο)

• Υπασβεστιαιμία με ↑PTH

- Ανεπάρκεια βιταμίνης D ή αντίσταση στη βιταμίνη D

Δυσαπορρόφηση, ↓ πρόσληψη, ↓ έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία,

ηπατική νόσος

- ΧΝΝ

• Υπομαγνησιαιμία

Υπασβεστιαιμία – Κλινικές Εκδηλώσεις

• Νευρομυικό σύστημα

– Αυξημένα τενόντια αντανακλαστικά

– Μυικές κράμπες, Παραισθησίες

– Θετικά σημεία Chvostek, Trousseau (χείρα μαιευτήρα)

– Τετανία

• Καρδιαγγειακό σύστημα

– Υπόταση

– Κοιλιακή ταχυκαρδία

– ΗΚΓ αλλοιώσεις

Παράταση QT διαστήματος

Βαρύτητα και διάρκεια

Υπασβεστιαιμία - Αντιμετώπιση

• Ήπια υπασβεστιαιμία 7,5 -8 mg/dl

Από του στόματος Ca++

• Σοβαρή, οξεία ή/και συμπτωματική υπασβεστιαιμία

Ασθενείς με

Χρόνια Νεφρική Νόσο Τελικού Σταδίου

Ασθενείς υπό Αιμοκάθαρση

Πρέπει να θυμόμαστε ότι:

• Υποβάλλονται σε τρισεβδομαδιαίο πρόγραμμα ΑΙΜΚ (4 ώρες / συνεδρία)

• Εμφανίζουν ολιγουρία ή ανουρία

• Επιτρέπεται να καταναλώνουν ~ 500ml υγρών καθημερινά

• Τις ημέρες που δεν υποβάλλονται σε ΑΙΜΚ είναι υπερογκαιμικοί

κατά 1,5 -2 lt τουλάχιστον χωρίς υποκειμενικά συμπτώματα

• Φέρουν αρτηριοφλεβική αναστόμωση στο άνω άκρο

Απαγορεύεται η μέτρηση ΑΠ ή η αιμοληψία από αυτό το χέρι

• Εναλλακτικά φέρουν κεντρικό φλεβικό καθετήρα

Ασθενείς υπό Αιμοκάθαρση

Δύσπνοια, Οξύ Πνευμονικό Οίδημα

Χορήγηση O2Νιτρώδη IV σε ↑ AΠ

Φουροσεμίδη (200 mg IV σε 100ccN/S)

εφ’όσον αναφέρεται διούρηση ≥500ml

Άμεση μεταφορά στο νοσοκομείο για διενέργεια ΑΙΜΚ

Yπερκαλιαιμία

Συντηρητική αντιμετώπιση

Άμεση μεταφορά στο νοσοκομείο για διενέργεια ΑΙΜΚ

Πυρετός

Πιθανές εστίες: Κεντρικός φλεβικός καθετήρας, αρτηριοφλεβική αναστόμωση

Περιτοναϊκή κοιλότητα

Διάλυμα γλυκόζης

Σάκκος αποχέτευσης

Ασθενείς υπό Περιτοναϊκή Κάθαρση

Καθημερινή μέθοδοςΑιμοδυναμική σταθερότηταΔιατήρηση διούρησης γιαμεγαλύτερο χρονικό διάστημα


Δύσπνοια

Χορήγηση O2

Φουροσεμίδη (200 mg IV σε 100cc N/S) εφ’όσον αναφέρεται διούρηση ≥500ml

Υπέρτονες αλλαγές/ 1-2h

Άμεση μεταφορά στο νοσοκομείο


Πυρετός με ή χωρίς κοιλιακό άλγος

- Αυξημένος κίνδυνος περιτονίτιδας

Θολά περιτοναϊκά υγρά

- Άμεση μεταφορά στο νοσοκομείο επί αιμοδυναμικής αστάθειας

- Αν ο ασθενής είναι σε καλή κλινική κατάσταση και δεν υπάρχει η δυνατότητα

μεταφοράς εντός 24 ωρών, απαραίτητη η ενδοπεριτοναϊκή χορήγηση

αντιβιοτικών

Βανκομυκίνη + Κεφαλοσπορίνη 3ης γενιάς

- Επικοινωνία με τη μονάδα παρακολούθησης του ασθενούς για οδηγίες

Ασθενείς με Μεταμόσχευση Νεφρού

Ανοσοκατασταλτικά Φάρμακα στη

Μεταμόσχευση Νεφρού & τις Σπειραματικές Παθήσεις

Ανοσοκατασταλτικόφάρμακο

Ανεπιθύμητες ενέργειες

Κορτιζόνη ΑΥ, ΣΔ, Κατακράτηση Na & νερού

Κυκλοφωσφαμίδη Μυελοκαταστολή, Αιμορραγική κυστίτιδα

Κυκλοσπορίνη Νεφροτοξικότητα, ΑΥ, Υπερκαλιαιμία, Θρομβωτικήμικροαγγειοπάθεια

Tacrolimus Νεφροτοξικότητα, ΑΥ, ΣΔ, Θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια

Αζαθειοπρίνη Μυελοκαταστολή, Ηπατοτοξικότητα

Μυκοφαινολικό οξύ Λευκοπενία, Διάρροιες, Γαστρίτιδα-Κολίτιδα, Ιογενείς λοιμώξεις

mTOR inhibitors(enerolimus)

Μυελοκαταστολή

Ασθενείς με Μεταμόσχευση Νεφρού

Αυξημένος κίνδυνος λοιμώξεων λόγω λήψης ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων

1-6 μήνες μετά τη μεταμόσχευση

• Ευκαιριακά παθογόνα

CMV, Ιός γρίππης, Pneumocystis Jirovecii (PCP), EBV, ΒΚ virus

Ερπητοϊοί, Μύκητες, Μυκοβακτηρίδιο φυματίωσης

Τοξοπλάσμωση, Λεϊσμανίαση

• Λοιμώξεις ουροποιητικού

6-12 μήνες μετά τη μεταμόσχευση

• Πνευμονία της κοινότητας

• Λοιμώξεις ουροποιητικού

• Ευκαιριακά παθογόνα

CMV, Ιός γρίππης, PCP, ΒΚ virus, Κρυπτόκοκκος, Νοκάρδια

• Λοιμώξεις που σχετίζονται με κακοήθεια (EBV, Ερπητοϊοί)

• Πάντοτε να γίνεται έλεγχος όλων των χορηγούμενων φαρμάκων για

προσαρμογή της δόσης ανάλογα με το eGFR

• Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη Φάρμακα

GFR< 30ml/min: Αντενδείκνυνται

GFR 30 -

Επείγοσες καασ άσεις ση εφρολογία · 2018. 12. 23. ·...

Documents

Transcript of Επείγοσες καασ άσεις ση εφρολογία · 2018. 12. 23. ·...