J Korean Neurosurg Soc/Volume 31/March, 2002 289

KISEP Case Report J Korean Neurosurg Soc 31：：：：289-292, 2002

외상 후 발생한 지연성 긴장성 기뇌증* - 증 례 보 고 -

김원묵 기념 봉생병원 신경외과,1 동래 봉생병원 신경외과2

김재우1·이상훈1·이경수1·고경철1·김호경1·강창구1·정의화1·박승우2

Post-Traumatic Tension Pneumocephalus of Delayed Onset

- Case Report -

Jae Woo Kim, M.D.,1 Sang Hoon Lee, M.D.,1 Kyoung Soo Lee, M.D.,1

Kyung Cheol Ko, M.D.,1 Ho Kyoung Kim, M.D.,1 Chang Ghu Khang, M.D.,1

Ui Wha Chung, M.D.,1 Seung Woo Park, M.D.2

Department of Neurosurgery,1 Bong Saeng Memorial Hospital, Busan, Korea Department of Neurosurgery,2 Dong Rae Bong Saeng Hospital, Busan, Korea

The authors present a case of post-traumatic tension pneumocephalus of delayed onset. A 23-year-old man fell down and was admitted to our hospital with initial diagnosis of basal skull fracture associated with small amounts of pneumocephalus on brain computerized tomography(CT). At admission, the consci-ousness was alert without focal neurological deficit. During conservative therapy, headache was slowly progressive and consciousness became drowsy on 13th day after admission. The brain follow-up CT showed huge low air density lesion in the right frontal area. We performed unilateral subfrontal craniotomy with duroplasty for removal of air and dural repair with galea aponeurotica and abdominal fat. Postoperatively, the condition was recovered. KEY WORDS：Craniocerebral trauma·Tension pneumocephalus·Ball-valve mechanism.

서 론

두개강내 공기는 두부 외상 후, 가스 형성 세균에 의한 감

염, 개두술 후, 뇌종양, 선천성 원인 및 산화질소(N2O) 마취

후 발생될 수 있다고 한다. 신경학적 증상을 나타낼 정도의

많은 양의 공기가 두개강내에 축적되는 경우를 긴장성 기뇌

증이라 하고 이는 임상에서 흔하지 않다1,2,4-6). 저자들은 외

상 후 발생한 두개 기저부 골절, 기뇌증과 소량의 경막외 혈

종을 지닌 환자에서, 점진적인 두통을 호소하며 신경학적 검사

상 기면상태를 보여 추적 관찰한 뇌 전산화 단층촬영상(com-puterized tomography, CT) 대량의 긴장성 기뇌증이 발견

되어 수술 후 호전된 증례를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께

보고한다.

증 례

23세 남자 환자로 2m 높이에서 추락하여 두통, 뇌척수액

비루 및 우측 손목 동통을 주소로 내원하였으며, 단순 두부

방사선 촬영상 우측 전두골에 수직의 선상 골절과 뇌 CT상

우측 전두엽에 소량의 기뇌증, 경막외 혈종과 기저부 골절

이 관찰되었으나 신경학적 검사상 이상 소견이 없어 보존적

치료를 계획하였다(Fig. 1). 내원 4일째, 뇌척수액 비루의 증

상은 호전되어 내원 9일째 부위 마취(regional anesthesia)

로 우측 손목 Colles 골절에 대한 정형 외과적 수술을 시행

하였다. 내원 13일째, 점진적인 심한 두통을 호소하면서 의

식은 기면 상태로 악화되었다. 추적 검사한 단순 두부 방사

선 촬영상 우측 전두엽에 내원 당시에 없었던 산봉우리 모

양(mountain appearance)의 공기 음영이 관찰되었고, 뇌

CT상 우측 전두엽을 압박하는 다량의 저음영으로 나타나는

*이 논문의 요지는 2000년 대한신경외과학회 춘계학술대회에 포스터로 발표되었음.

외상성 지연성 긴장성 기뇌증

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두개강내 기뇌증이 보였으며 정중선 이동(midline shift)은

보이지 않았다(Fig. 2). 이학적 검사상 특이한 소견은 없었

으며 혈액학적 검사도 정상 범위였다.

수술은 전신 마취 후 환자의 자세를 앙와위로 하고 먼저

배꼽 주위에서 약 30ml의 복부 지방을 얻었다. 이관성(bi-

coronal) 두피 절개술 후 우측 전두골에 4개의 천두공을 만

들어 전두부 골편을 제거한 후 전두골의 기저부와 안와 천장

부를 포함하는 두개골 골절과 이 골절로 인한 전두 부비동

과의 개방을 확인하였다. 선상 골절 하방의 경막외 부위에

약 5ml 정도의 혈종이 관찰되었으며 경막은 다소 긴장되어

있었다. 이 혈종을 제거하자 두개강내 공기가 누출되면서 경

막은 가라앉았다. 혈종이 제거된 부위에 지름이 약 3cm인

타원형의 경막 결손 부위가 관찰되었으며 경막은 결손 부위

주위로 확대 절개하였다. 경막 절개 후 전두엽은 기뇌증으로

인해 부분적인 위축을 보였으며 위축된 가장자리 주위로 부

분적 괴사 및 국소적 염증 소견이 관찰되어 이를 제거하였다.

경막 결손 부위는 모상 근막(galea aponeurosis)으로 복원

하였으며 안와 천장부 골절 및 부비동 주위에 복부 지방으

로 채운 후 수술을 마쳤다. 수술 후 환자의 의식은 명료하였

고 두통은 호전되었다. 수술 2주째 추적 관찰한 단순 두부

촬영 및 뇌 CT상 전두부의 공기 음영의 소실과 출혈 소견이

없음을 확인한 후 특별한 신경학적 결손 증상이 없어 퇴원하

였다(Fig. 3).

고 찰

기뇌증은 외상, 감염, 마취, 뇌수술 등의 많은 원인에 의

해 두개강내 공기 음영이 존재할때를 말하며, 1741년 Lecat7)

에 의해 처음으로 보고된 이래 1913년 Luckett8)가 두부

단순 촬영상 인지된 두개강내 공기 음영에 대해 처음 기술

하였다.

기뇌증은 주로 무증상일 경우가 많으며 두부 방사선 단순

촬영 및 CT 등으로 진단이 된다. 전자에서도 비교적 쉽게

진단이 되지만 후자에서는 0.5ml 이하의 적은 양도 인지 가

능하며 대개 보존적인 치료로 호전된다1,5). 그러나 이러한 두

개강내 공기 음영이 대량으로 발생하여 두통 및 신경학적 손

상 등의 병적 상태를 야기할 때 긴장성 기뇌증이라 한다.

긴장성 기뇌증의 발생은 크게 네 가지 기전으로 설명된다.

첫째, ball-valve 기전으로 두개강 내외의 교통과 압력의 차

가 있을 때 발생 가능하다3,5,9,10). 기침이나 훌쩍임 등으로 두

개강외 부비동내의 압력이 일시적으로 증가하여 골 결손과

경막 결손을 통해 압력이 낮은 두개강내로 공기가 유입되며

이후 부비동의 압력이 감소될 때 결손 부위는 뇌의 내용물에

의해 막히게 되어 공기는 두개강내로 들어가게 되나 두개강

내에서 공기나 뇌척수액의 누출이 없게되어 공기가 두개강

내에 축적된다. 둘째, inverted soda-pop bottle 효과로써

뇌수술시 좌위를 취한 상태에서 기포가 거꾸로 세운 물병의

윗 부분으로 올라가듯 경막하 공간으로 유입되며 이후 수술

Fig. 1. At admission. A：Plain skull film shows radiolucent ver-tical line in the right frontal area. B：Brain computed tomogr-aphy shows multiple small air densities in the right frontal andparasellar area and small amount of epidural hematoma inthe right frontal area.

AAAA BBBB

Fig. 2. Pre-operative image. A：Plain skull film shows radiolucent vertical line and large amount of air accumulation with moun-tain appearance at the right frontal area. B：Brain computed tomography shows large amount of tension pneumocephaluscompress brain parenchyma without midline shift.

AAAA BBBB

AAAA BBBB

Fig. 3. At discharge. A：Plain skull film shows that air density disappeared in the right frontal area. B：Brain computed to-mography shows that tension pneumocephalus was resolved.

JW Kim, et al.

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부위의 봉합과 함께 두개강내에 남게 되며 점차 팽창되는 기

전이다1,10). 셋째, 산화 질소 마취 가스를 사용할 때 경막을 닫

기 전에 산화 질소 가스를 계속 흡입하게 되면 산화 질소가

두개강내에 남게 되어 질소보다 용해도가 34배 더 높은 이

산화질소가 밀폐된 공간에서 압력을 증가시킬 수 있다. 넷째,

가스 형성균에 의한 감염시 발생 가능하다. 저자들의 경우

에는 두개골 기저부 골절과 동반된 뇌척수액의 누출 등으로

ball-valve 기전에 의해 긴장성 기뇌증이 발생했을 것이라

사료된다.

긴장성 기뇌증의 치료가 지연되면 뇌에 압력이 가해져 신

경학적 손상을 야기하거나 뇌실 질내 출혈을 야기할 수 있기

때문에 조기 진단 및 적절한 감압이 필요하다1,9). 긴장성 기

뇌증의 수술적 치료 방법으로 첫째, 만성 경막하 혈종 등의

수술에 의한 경우 이전의 수술 부위 또는 새로운 천두공으로

간단히 단순 흡입하는 것으로 이는 간단히 두개강 내압을 감

소시킬 수 있지만 재발의 경우가 많다1). 둘째로는 폐쇄식 수

면하 배액술(closed water-seal drainage system)로 빠른

두개강 내압의 감소와 경막루의 폐쇄를 위한 지속적인 압력

차를 유지시키는 방법이다2). 천두공을 통한 도관을 삽입 후

수액선을 통해 첫번째 병으로 뇌척수액, 혈액이나 점액 성분

등의 수액이 모이게 되며 두번째 병으로 공기가 나가게 된다.

이때 물의 높이를 조절함으로써 일정한 두개강 내압을 유지

할 수 있는데 보통 2~3cm 정도 맞추면 두개강 내압이 높은

경우 공기가 빠져나가게 되며 4~6일 정도 폐쇄식 수면하 배

액술을 유지한 후 두개강내 공기가 흡수되면 도관을 제거할

수 있다(Fig. 4). 단점으로는 4~6일 정도의 시간을 요하고,

감염의 위험성 및 시술의 번거로움이 있다. 셋째, 두개강내

또는 두개강외로 경막의 손상 부위를 재건하는 방법이다. 두

개골 골절과 경막의 결손을 확인 후, 두개골 골절이 큰 경우

(2mm 이상)는 골 왁스(bone wax) 또는 아크릴 시멘트(ac-rylic cements) 등으로 막고 대퇴 건막(fascia lata), 골막,

지방 등으로 경막 결손을 재건하는 경우이다4).

본 증례의 경우 낙상으로 인한 두개 기저부 골절과 기뇌증

발생 후, 지연성 긴장성 기뇌증으로 진단되어 개두술 후 경

막을 재건하는 방법으로 좋은 결과를 얻었다.

결 론

외상 후 기뇌증이 진단되었을때 보존적 치료를 원칙으로

하나 신경학적 손상의 악화와 지속적인 두통시에는 외상

후 발생하는 긴장성 기뇌증에 대해서도 주의 관찰이 필요

하다. 저자들은 외상 후 지연성으로 발생한 긴장성 기뇌증

1례를 수술 치험 후 좋은 결과를 얻었기에 문헌 고찰과 함

께 보고한다.

• 논문접수일：2001년 7월 24일 • 논문채택일：2001년 11월 15일 • 교신저자：이 상 훈

601-051 부산광역시 동구 좌천동 68-11 김원묵 기념 봉생병원 신경외과

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Air Saline

6

4

2

0

Fig. 4. Diagram showing the closed water-seal drainage system for tension pneumocephalus. The first vial serves to trap fluid and mucoid material and the second vial establishes the pressure beyond which air will be vented. The depth of immersion under the saline or water of the input tube determines opening pre-ssure of the system.

외상성 지연성 긴장성 기뇌증

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