Extubation et Démarche Qualité, Un Rôle pour...
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LAPEBIE Stéphane Ecole d’infirmier(e)s Anesthésistes
CHRU de Reims
Promotion 2007-2009
Extubation et Démarche Qualité,
Un Rôle pour l’Infirmier Anesthésiste.
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Sommaire
Introduction p. 3
1. Le cadre théorique. p.6
11.Le Confort p.7
12.La Sécurité p.7
13. La Qualité des soins. p.7
131. Définition de la qualité. p.7
132. Intérêt de la démarche qualité. p.8
133. Pourquoi la mesurer. p.8
134. Comment la mesurer. p.8
135. Quand pensent les usagers. p.9
14. La Qualité de l’Extubation en Anesthésie p.10
141. Définition. p.10
142. Physiologie ventilatoire. p.10
143. Le réveil une transition délicate p.12
144. Retentissement. p.14
145. Critères d’extubation et Recommandations. p.15
146. Complications possibles. p.19
15. Rôle I.A.D.E dans la Qualité de l’Extubation en Anesthésie. p.20
2. L’enquête. p.22
21. Objectifs p.22
22.Méthodes p.22
221. Population p.22
222. Outil p.23
223. Mise en œuvre (organisation, limites) p.23
3. Résultats et analyses. p.23
4. Synthèse p.37
5. Perspectives p.38
Conclusion p.39
Bibliographie p.40
Annexes p.41
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Introduction
Améliorer la prise en charge du patient hospitalisé n’est plus une priorité mais
une nécessité.
Nécessité humaine, dans un premier temps, car il est impensable à l’heure actuelle
qu’un individu ne puisse pas bénéficier de soins indispensables au maintien de son
intégrité physique et morale.
Nécessité économique, dans un second temps, car un patient mal pris en charge est un
patient qui coûte cher à la société.
C’est pour ces raisons ,qu’optimiser la prise en charge du patient est devenue une
préoccupation permanente et s’inscrit dans une démarche de qualité que prône la
Haute Autorité de Santé et le gouvernement au travers de la normalisation des items
suivants (1) :
! La prévention du risque infectieux,
! La sécurité transfusionnelle,
! La matériovigilance,
! Le développement de la qualité des soins.
L’évolution des techniques, les progrès technologiques réalisés et les formations
dispensées concourent à améliorer ces derniers.
L’Anesthésie en est sans doute l’exemple le plus marquant.
Prenons le cas du réveil anesthésique, phase critique qui reflète la prise en charge pré,
per et post opératoire immédiate.
Considérons l’extubation, acte qui traduit un retour à la normale de l’homéostasie du
patient. Cet acte technique, si simple lorsqu’il est maîtrisé, reflète à lui seul la difficulté
qu’il engendre dans l’évaluation de la gestion des risques lié à sa réalisation. La
difficulté est de trouver l’équilibre entre confort et sécurité du patient afin d’optimiser la
qualité des soins dispensés.
Preuve en est, les constats suivants :
! 1 er constat :
Il vient de mon expérience acquise en salle de surveillance post interventionnelle
En effet, bon nombre de réveil se réalise en SSPI. Les patients sont intubés , soit
en ventilation spontanée soit ventilés mécaniquement. Le retour à la conscience
se fait de manière brutale avec une ouverture rapide des yeux, une
augmentation brutale des paramètres tant circulatoire que respiratoire. Leur
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angoisse est palpable non seulement par leur désorientation temporo-spatiale
mais également par la présence d’une prothèse endo trachéale. D’autant que le
recours à l’utilisation des moyens de contention est fréquent.
Après avoir discuté avec ces patients ; la gêne induite par la sonde d’intubation
est un des facteurs de désagrément post opératoire mentionné par la population
interrogée ,en dehors évidemment de la douleur.La récurrence des propos
utilisés montre bien l’aspect traumatisant que génère d’une part la présence
d’une sonde d’intubation et d’autre part l’acte d’extubation chez une personne
consciente en post opératoire, sans tenir compte des complications potentielles
décrites dans la plupart des manuels d’anesthésie.
! 2eme constat :
Pendant ma première année de formation à l’école d’I.A.D.E, j’ai pu assister à
l’extubation d’un patient qui ouvrait les yeux lors d’une stimulation ( passage de
la table d’opération à son lit). Par la suite, celui-ci était incapable d’assurer une
ventilation spontanée générant un risque d’hypoxie cérébrale et cardiaque.
Ici c’est l’aspect sécuritaire qui est défaillant par une surestimation des capacités
du patient à assurer son autonomie respiratoire et nécessitant une assistance
ventilatoire active.
! 3eme constat :
Toujours durant ma formation d’IADE. L’intervention chirurgicale terminée, le
transfert du patient s’effectue vers la salle de surveillance post interventionnelle .
Au cours du transfert, le patient se réveille…. Il tousse sur sa sonde, on lui
ordonne de se calmer en essayant de le contenir sur le brancard utilisé pour le
transfert. L’angoisse est à son paroxysme, l’extubation se fait à la hâte au
détriment de la sécurité du patient et dans l’inconfort le plus total tant pour le
patient que pour l’équipe d’Anesthésie.
Aujourd’hui, comment justifier du traumatisme physico-psychologique généré par une
extubation tardive chez une personne consciente ; ou à l’inverse des complications
induites par une extubation trop précoce non sécuritaire aux vues des critères
d’extubation et/ ou du lieu où celle-ci est réalisée ?
Par ce travail, j’ai voulu étudier l’extubation du patient adulte ASA I en chirurgie réglée
et réfléchir pour améliorer les pratiques existantes.
En effet quel peut être le rôle de l’IADE pour optimiser la gestion simultanée de la
sécurité et du confort, lors de l’extubation post anesthésique, du patient adulte
ASA I.
Cette optimisation de l’extubation peut elle se faire par le biais :
! D’une formation théorique et pratique ?
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! D’une meilleure reconnaissance de l’acte en lui-même ?
! D’une mise en œuvre adaptée des moyens disponibles à sa réalisation ?
! De la réalisation d’un algorithme décisionnel ?
Afin d’étudier au mieux ces différentes pistes, je vais définir dans mon cadre théorique
les concepts suivants :
! Qu’est ce que le Confort ?
! Qu’est ce que la Sécurité ?
! Qu’est ce que la Qualité des Soins ?
! Qu’est-ce que la Qualité de l’Extubation en Anesthésie ?
! Quel est le rôle de l’I.A.D.E dans la Qualité de l’Extubation en Anesthésie ?
Puis je vais décrire les conditions de réalisation de mon enquête en en définissant les
objectifs, les méthodes employées (population ciblée, outil utilisé et mise en œuvre) et
les raisons de ces choix.
Au terme de ce travail je vais étudier les résultats obtenus en les analysant afin d’en
dégager des perspectives d’amélioration pour les pratiques IADE existantes.
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1.Le cadre théorique.
11. Le Confort.
L’être humain, en se référant aux concepts fondamentaux en Soins Infirmiers, est un
être biologique, psychologique et social qui tend vers l’indépendance dans la
satisfaction de ses quatorze besoins fondamentaux référencés par Virginia
HENDERSON.
La notion de confort pour le patient est étroitement liée à sa satisfaction psychologique.
Elle va donc dépendre d’un état d’âme et ou du corps qui accompagne
l’assouvissement d’un désir. Mieux selon PASCOE GC , elle correspond à une
évaluation cognitive et émotionnelle de la part du patient aux structures, aux procédures
et aux résultats de services.(2)
La notion de confort est donc une notion subjective dont les caractéristiques varient en
fonction des individus. La difficulté étant de priorisé les actions à mettre en place pour
répondre aux besoins psychologiques du patient afin de le maintenir dans un état de
bien être.
La notion de confort est limitée dans le domaine de la Santé par la sécurité du patient
dans les soins qui lui sont prodigués.
En effet l’aspect sécuritaire prime sur le confort du patient car les enjeux moraux et
financiers sont plus importants, comme le souligne le rapport annuel d’activité de la
MASCF sur le risque médical et les condamnations civiles prononcées à l’encontre des
praticiens de diverses spécialités.
12. La Sécurité.
La sécurité sanitaire peut être définie comme la sécurité des personnes contre les
risques thérapeutiques de toute nature, risques liés au choix thérapeutiques, aux actes
de prévention, de diagnostic ou de soins à l’usage de biens et de produits de santé
comme aux interventions et décisions des autorités de santé.(3)
De nombreux textes régissent les aspects sécuritaires des différents secteurs
d’activité : la sécurité des soins, des personnes, des aliments, des fluides, des déchets.
L’ensemble des textes et recommandations relatifs à ces différents secteurs d’activité
dans les établissements de santé est destiné à aider les établissements à établir leur
bilan de conformité.
A ce titre, la Haute Autorité de Santé vient d’adopter une check list pour la sécurité des
soins qui sera exigible au bloc opératoire dès le 1 janvier 2010 (4). Cette check list
inspirée de l’OMS sera adapter au contexte français et semble prometteuse en terme
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d’avancée pour la diminution de la morbidité et de la mortalité qui a baissée de 40%
dans les hôpitaux testé.
Au niveau des établissements de santé, de nombreuses structures hospitalières ayant
pour fonction de gérer les risques existent : commission de sécurité transfusionnelle et
d’hémovigilance, comité de lutte contre les infections nosocomiales, commission des
gaz médicaux, commission de conciliation. La mise en cohérence des ces différentes
structures commence à s’organiser :coordination des vigilances, et plus récemment
organisation structurée de gestion des risques qui permet de repérer, connaître et
prendre en compte l’ensemble des risques hospitaliers. L’élaboration et la mise en
œuvre de programmes coordonnés de gestion et de prévention des risques s’inscrivent
dans une démarche qualité et dans un contexte de mutualisation des moyens et des
compétences.
13.La Qualité des Soins.
131. Définition de la Qualité.
En termes de Santé, il existe plusieurs définitions de la Qualité des Soins :
! DONABEDIAN, un pionnier des travaux dans ce domaine, parle de qualité à
propos de soins qui « maximisent le bien être des patients après avoir pris en
compte le rapport bénéfice risque à chaque étape du processus de soins ».(5)
! L’Organisation Mondiale de la Santé définit la qualité comme la capacité de «
garantir à chaque patient l’assortiment d’actes thérapeutiques lui assurant le
meilleur résultat en termes de santé, conformément à l’état actuel de la science,
au meilleur coût pour le même résultat, au moindre risque iatrogénique, pour sa
plus grande satisfaction en termes de procédures, résultats, contacts
humains.. ». (6)
! L’Institut de Médecine des Etats Unis précise quant à elle que la qualité est « la
capacité des services de santé destinés aux individus et aux populations
d’augmenter la probabilité d’atteindre les résultats de santé souhaités, en
conformité avec les connaissances professionnelles du moment. » (7)
Cette dernière définition est intéressante car elle s’applique à tous les types de
prestataires de soins et d’établissements. Elle vise à l’amélioration de la qualité des
soins fournis par les professionnels de santé et souligne que les soins de bonne qualité
augmentent « la probabilité » de résultats souhaités tout en reconnaissant qu’il y a
toujours en santé un aspect indéfini.
De plus les « connaissances professionnelles du moment » impliquent que les
professionnels de santé se tiennent à la hauteur d’une formation continue et de qualité.
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Cependant la définition de l’Institut de Médecine des Etats Unis paraît plus limitée que
celle de DONABEDIAN qui visent à « maximiser le bien être des patients » mais
demeure plus large en termes d’approche puisqu’elle intègre la promotion de la santé et
la prévention, pour les individus et la population, en plus des soins curatifs destinés aux
patients.
La définition de l’OMS introduit la notion d’efficience dans la définition de la qualité
tandis que l’Institut de Médecine des Etats Unis défend l’idée selon laquelle la
préoccupation des ressources disponibles ne doit pas intervenir dans la définition de la
qualité.
Cette dernière a évolué au cours des vingt dernières années en intégrant les points de
vues des différents acteurs, celui des patients en particulier. La qualité est donc une
notion multidimensionnelle.
132. Intérêt de la Démarche Qualité.
La recherche de la Qualité fait aujourd’hui partie de notre quotidien. Elle passe par le
respect d’exigences préétablies et par la conformité des pratiques à des référentiels ce
qui implique de faire des vérifications et d’instaurer une véritable Démarche Qualité.
Cette dernière se définit comme le processus mis en œuvre pour implanter un système
qualité et s’engager dans une démarche d’amélioration continue.
133. Pourquoi la mesurer ?
La Qualité ne s’instaure pas d’elle-même, elle se mesure par l’évaluation des
performances des individus et des structures. C’est à ce titre que la Haute Autorité de
Santé avait retenu la mise en œuvre de l’évaluation des pratiques professionnelles
comme un élément majeur de la modernisation du système de Santé.
134. Comment la mesurer ?
Les principaux indicateurs disponibles en France pour mesurer la Qualité selon les
principales dimensions retenues par la communauté scientifique internationale sont les
suivantes : (8)
! L’efficacité : elle correspond à la capacité de réaliser des soins souhaitables, à
condition qu’ils soient dispensés à ceux qui en ont besoins et pas aux autres.
DONABEDIAN souligne que l’efficacité est l’aptitude à atteindre ou à réaliser
toute amélioration possible en termes de résultats sanitaires. Son évaluation
s’effectue au niveau des résultats d mortalité et de morbidité.
! La sécurité des soins est basée sur le principe de ne pas nuire aux malades. Elle
est la capacité d’empêcher ou d’éviter les résultats indésirables ou les
dommages qui proviennent de soins eux-mêmes. C’est une dimension qui est
étroitement liée à l’efficacité, bien qu’elle s’en distingue en mettant l’accent sur la
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prévention des évènements indésirables et sur la réduction des défauts de
qualité pour les patients. Son évaluation s’effectue au niveau des infections
nosocomiales, des évènements sentinelles (accidents liés à la transfusion..), les
complications opératoires et post opératoire, puis pour finir les autres
évènements indésirables.
! La réactivité se rapporte à la façon dont le système prend en charge les patients
pour répondre à leurs attentes légitimes non liées à leur état de santé.
L’évaluation s’effectue au niveau de l’accessibilité des soignants par la
communication entre autre.
! L’efficience se réfère à l’utilisation optimale des ressources disponibles pour
obtenir des bénéfices ou les résultats les meilleurs. Elle renvoie à la capacité du
système de santé à fonctionner à moindre frais sans diminuer les résultats
possibles et souhaitables. La plupart des problèmes de qualité des Soins
implique une sous ou sur utilisation des ressources. Son évaluation s’effectue
par la comparaison des niveaux de ressources consacrées au système de santé.
! L’accessibilité est la facilité avec laquelle on accède aux bons services et au bon
moment. Son évaluation porte sur la disponibilité des professionnels de santé et
l’accès aux soins hospitaliers en termes de facilité et de durée d’attente.
135 . Qu’en pensent les Usagers ?
En 2000, les sondages d’opinion montraient que les français étaient plutôt persuadés
de bénéficier de l’un des meilleurs, sinon du meilleur système de santé du monde.(9)
En 2003, un sondage réalisé par l’institut IPSOS montrait que 67% des français
s’estimaient bien informés sur la qualité des soins et 36 % pensaient que l’on évaluait
régulièrement la compétence des médecins et 71 % que l’on faisait de même pour les
hôpitaux.
Cinq ans plus tard, selon un sondage IFOP publié en janvier 2008, la situation dans les
hôpitaux publics s’est dégradée au cours des dix dernières années pour 6 français sur
10. Les trois décès « accidentels » survenus dans les hôpitaux parisiens lors des fêtes
de fin d’année 2008, par la très forte médiatisation dont ils ont fait l’objet, ont sûrement
contribué à renforcé ce sentiment.
Paradoxalement, c’est l’absence d’information qui peu expliquer la certitude qu’ont
longtemps eu les français d’être bien soignés.(9)
Une enquête récente, publiée en octobre 2008, portant sur les soins de santé en
Europe, place la France en dixième position, alors qu’elle était en tête de ce classement
en 2006.
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14 . La Qualité de l’extubation en Anesthésie.
141 Définition.
C’est « l’ablation de la prothèse endo trachéale qui permet de maintenir la liberté des
voies aériennes supérieures. »(10)
Sa réalisation s’accompagne d’une haute technicité tant dans la gestuelle que dans
l’opportunité de sa réalisation. En effet l’extubation peut être vigile ou sous anesthésie
profonde.(11)
Seule l’appréciation de l’équipe d’anesthésie, en fonction de critères prédéfinis ( type de
chirurgie, stabilité hémodynamique, respiratoire et neurologique) déterminera la
réalisation de ce geste.
142 Physiologie ventilatoire. (12)
La ventilation assure les échanges gazeux ( oxygène et dioxyde de carbone) entre
l’organisme et l’air ambiant. Elle est automatique, cyclique et adaptée aux besoins.
Le but de la ventilation est de maintenir la PaO2 et la PaCO2 constantes dans des
limites très étroites malgré une consommation d’oxygène et une production de dioxyde
de carbone variables.
La commande ventilatoire prend sa source dans le bulbe rachidien. Deux groupes de
neurones pace maker sont responsables du rythme ventilatoire : les neurones du
groupe para facial gouvernent l’expiration et ceux du complexe pré-Bötzinger
l’inspiration. La commande motrice se distribue ensuite de façon finement coordonnée
aux muscles des voies aériennes supérieures qu’elle stabilise, puis aux muscles des
parois du thorax.L’organisation temporelle de la commande ventilatoire se décompose
en trois phases d’un point de vue neurophysiologique :
! L’inspiration.
! La phase post inspiratoire correspondant à un freinage de l’expiration,
! L’expiration
Une régulation neurovégétative :La ventilation augmente de manière linéaire avec
l’accroissement de la PCO2 dans le sang artériel. De 75 % à 80% de cette réponse est
due à des chémorécepteurs situés dans le tronc cérébral. Les chémorécepteurs
carotidiens et aortiques sont responsables de l’augmentation de la ventilation en cas
d’hypoxémie.D’autres afférences provenant des bronches, du parenchyme pulmonaire,
des muscles respiratoires et de l’appareil locomoteur modulent la commande
ventilatoire. La ventilation est aussi sous la dépendance d’une commande volontaire et
comportementale d’origine suprapontique et corticale.
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L’Anesthésie induit de profondes altérations des fonctions respiratoires. Toutes les
étapes des mécanismes aboutissant à l’oxygénation du sang artériel sont modifiées.
Une particularité importante de la physiologie du système respiratoire au cours de
l’anesthésie tient à ce que le patient est en décubitus dorsal. Cette position, par rapport
à la position assise ou debout, induit des modifications parfois plus importantes que les
effets de l’anesthésie elle-même.
Lors d’une anesthésie, les altérations de l’appareil respiratoire aboutissant finalement à
la baisse des volumes pulmonaires et aux altérations du rapport ventilation/ perfusion,
avec augmentation du shunt, sont principalement dues à des perturbations de la
fonction des muscles respiratoires.
La dépression respiratoire induite par les agents de l’anesthésie est relativement
complexe. Cette complexité est liée à la susceptibilité probablement différente des
pools de moto neurones constituant des centres respiratoires qui activent des groupes
de muscles respiratoires différents.
De manière schématique on peut au cours de l’anesthésie, décomposer la dépression
respiratoire en deux niveaux. Le premier, qui correspond à la sédation, se caractérise
par une diminution de l’activité des muscles dilatateurs des voies aériennes supérieures
et une augmentation de l’activité des muscles respiratoires, faisant courir le risque
d’obstruction plus ou moins importante, avec risque d’apnées et d’hypoxémie sévère.
Le second, au cours duquel les effets des anesthésiques sont plus importants, se
manifeste par une dépression de ces deux groupes musculaires, avec donc un risque
d’apnées centrales.
Le site de l’occlusion des voies aériennes supérieures au cours de la sédation ou de
l’anesthésie serait du à un recul du massif lingual mais qui reste en général insuffisant
pour provoquer une obstruction des voies aériennes supérieures. En revanche, il existe
un mouvement postérieur du palais mou susceptible, chez pratiquement tous les sujets,
d’obstruer la filière laryngo-pharyngée, d’autant plus qu’une bascule postérieure de
l’épiglotte est fréquente.
De plus on observe des modifications de recrutement des différents groupes
musculaires qui peuvent aboutir à un dérèglement du système respiratoire, dont les
conséquences restent probablement limitées au cours de la ventilation de repos mais
qui peuvent prendre de l’importance s’il apparaît un stimulus augmentant la ventilation.
Modification de la Capacité Résiduelle Fonctionnelle
Lorsque le patient passe de la position verticale à la position de décubitus dorsal, la
CRF diminue d’environ 1 l. De plus s’y ajoute une baisse supplémentaire de 450 ml
environ lors de l’induction de l’anesthésie, et ce quels que soient les anesthésiques
utilisés, exception faîte avec la Kétamine. Cette baisse survient immédiatement après
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l’induction et elle est d’emblée maximale. Elle est indépendante de la fraction inspirée
en oxygène et du fait que patient soit ou non curarisé.
La CRF est le volume pulmonaire correspondant à un équilibre entre les forces
d’expansion de la cage thoracique et les forces de rétractation du parenchyme
pulmonaire. Toute modification de l’une ou de l’autre de ces forces change le volume de
repos. Ainsi, ce volume diminue lorsque les forces d’expansion de la cage thoracique
s’abaissent et/ ou lorsque les forces de rétraction du parenchyme pulmonaire
augmentent. Au cours de l’anesthésie, la diminution des forces d’expansion de la cage
thoracique joue un rôle fondamental dans la genèse de la diminution de la CRF.
En décubitus dorsal chez le sujet éveillé, la valeur moyenne de la CRF n’est que de 2
litres. L’induction de l’anesthésie, en diminuant encore ce volume, le rapproche du
volume résiduel. Ces modifications ont des répercussions sur la fonction pulmonaire,
affectant en particulier le calibre et la fermeture des voies aériennes, conduisant à un
collapsus pulmonaire, augmentant la compliance et altérant finalement les échanges
gazeux.
143.Le réveil, une transition délicate.
Le réveil peut être défini par un retour de la perception de signaux émanant du corps et
de l’environnement. Il succède soit au sommeil soit à un état pathologique le coma.(13)
L’anesthésie est donc définie comme un coma médicamenteux et réversible. Sous ce
terme se distinguent deux entités différentes :
! L’Anesthésie générale correspondant à une désafférentation globale assurant
l’immobilité lors des stimuli nociceptifs et la stabilité neurovégétative.
! La pseudo anesthésie générale faite d’hypnose, d’analgésie et de paralysie sans
désafférentation globale.
Le réveil comprend une récupération persistante des régulations végétatives
respiratoires, circulatoire, thermique, métabolique, ainsi que la motricité et de nombreux
réflexes essentiels passant par le tronc cérébral, un retour définitif de la sensibilité
somatique avec résurgence de l’humeur ; une réactivation complète de la mémoire, de
la mémorisation, de l’association d’idées et de raisonnement. Tout ceci se déroule dans
un ordre si constant que chacune des manifestations correspond à un stade évolutif de
l’éveil caractérisé par la sémiologie clinique de Guedel. (annexe 1)
Néanmoins l’appréciation du réveil en salle d’opération reste subjective dans la seule
estimation du délai d’ouverture des yeux, d’où l’intérêt de monitorer l’activité corticale.
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Les signes pupillaires et les réflexes oculaires et péri oculaire ont une grande valeur
pour déterminer la profondeur de l’anesthésie car témoignant directement de l’état
d’imprégnation du tronc cérébral.
La période post opératoire peut être subdivisée en trois phases :
! La première correspond à l’élimination des effets des agents anesthésiques et
consiste en la reprise des grandes fonctions vitales, conscience équilibre
circulatoire et autonomie respiratoire.
! La seconde voit le retour des fonctions cognitives et psychomotrices du patient.
! La troisième et dernière, plus à distance, consiste en la récupération complète
des facultés préopératoires des patients.
Ici seul le réveil immédiat nous intéresse et plus particulièrement la phase impliquant
une récupération complète des réflexes laryngés notamment celui de déglutition et de
toux qui vont assurer la protection des voies aériennes supérieures. La normalisation de
la fonction respiratoire est déterminante pour envisager le sevrage ventilatoire. D’autres
critères existent mais sont accessoires au maintien de l’homéostasie.
Le réveil est donc une phase transitoire se caractérisant par la disparition des effets des
drogues anesthésiques, avec réapparition de la conscience, de la douleur, des
conséquences neuro-endocriennes de la douleur (catécholamines) et des mécanismes
d’homéostasie qui ont été perturbés. A cela va s’ajouter l’apparition des conséquences
du geste opératoire : respiratoire et hémodynamique.
Le retentissement d’ordre cardio vasculaire lors du réveil anesthésique doit être
assimilée et comparée à une véritable épreuve d’effort, par plusieurs mécanismes:
! La levée de la vasoplégie induite par les drogues anesthésiques entraîne une
redistribution de la volémie.
! L’arrêt de la ventilation artificielle qui diminuait le travail respiratoire de
l’organisme.
! La réapparition de la douleur provoquant une sécrétion de catécholamines.
! La lutte contre l’hypothermie par un frissonnement réflexe pour produire de la
chaleur.
Il va donc y avoir une augmentation de la consommation d’oxygène de l’organisme ( 2-5
fois) donc une augmentation du débit cardiaque ( fréquence cardiaque, inotropisme,
consommation d’oxygène par le myocarde et donc augmentation du débit coronnaire).
Si les capacités d’adaptation sont limitées, le risque d’ischémie coronarienne et
d’insuffisance cardiaque se trouvent majorées.
Les facteurs limitant les capacités d’adaptation sont les suivants :
! Anémie,
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! Hypo ventilation,
! Hypoxémie,
! Insuffisance cardiaque,
! Insuffisance coronnarienne.
Tous ces facteurs peuvent empêcher de faire face aux demandes d’oxygène en
périphérie.
Les conséquences immédiates en SSPI ou à distance peuvent être :
! Une ischémie myocardique,
! Des troubles du rythme,
! Un hypertension artérielle,
! Une hypotension artérielle,
! Un arrêt cardiaque.
Il peut également exister également des complications neurologiques :
! Un retard de réveil,
! Un coma post anoxique,
! Une agitation d’origine métabolique (hypoxie, hypercapnie, hyponatrémie…)
! Des déficits localisés (dus à l’installation, dus aux ALR.
Des complications rénales :
! Défaut de perfusion rénale (fonctionnelle) : choc , hypovolémie,
! Présence d’un obstacle des voies rénales excrétrices.
Des complications digestives : nausées-vomissements favorisées par la ventilation au
masque, certaines drogues anesthésiques (morphinique, protoxyde d’azote),
l’hypovolémie. Elles touchent le plus souvent les femmes, les enfants, les personnes
sujettes au mal des transports. Elles peuvent également être induite par le type
d’intervention chirurgicale (ophtalmique, ORL, sus-mésocolique).
Les dérèglement thermique
Comme l’hyperthermie maligne qui peut revêtir une forme retardée ou la simple
hyperthermie qui sera un signe de complication infectieuse ou la conséquence d’un
réchauffement excessif pour les enfants ou suite à une transfusion…
L’hypothermie due à des températures de salle qui sont basses, à la perfusion de
solutés qui sont à température ambiante. Cette hypothermie retarde l’élimination des
drogues anesthésiques et par conséquent le réveil.
144.Les retentissements.
Il existe trois types de réponse au niveau des voies aériennes supérieures
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! Une réponse locale générée par la présence de la sonde d’intubation sur la base
de la langue, sur les cordes vocales et la muqueuse trachéale. Cette réponse se
traduira par des signes d’intolérance comme la toux un bronchospasme ou un
laryngospasme.
! Une réponse neurovégétative au passage de la sonde. Celle-ci se traduira par
des répercussions hémodynamiques avec une tachycardie ou une bradycardie
vagale ,d’éventuels troubles du rythme voire une ischémie myocardique.
! Une réponse cognitive se traduisant par un stress impliquant une décharge
catécholaminergique. L’évaluation de la répercussion traumatique d’une sonde
d’intubation qui demeure en place trop longtemps n’est que trop peu évoquée
dans la mesure où la sécurité prime sur le confort du patient. Certains en parlent
sur des forums internet pour obtenir une reconnaissance et évacuer leur
traumatisme psychologique. D’autres demandent lors de la consultation pré-
anesthésique à ne plus être intubé lorsqu’il se réveille…
145.Critères d’extubation et Recommandations (14)
Au cours de sa vie, chaque français bénéficie en moyenne de 7 anesthésies.
Dès les années 60, des données épidémiologiques suggèrent la nécessité de réunir les
patients dans une même unité de lieu après intervention et le bénéfice d’une
surveillance confiée à des professionnels entraînés.
En avril 1974 le ministre de la Santé publique et de la Sécurité Sociale souligne dans
une circulaire relative à la sécurité des malades anesthésiés que les malades
nécessitant une surveillance post opératoire continue doivent être rassemblés dans
« un local spécial équipé d’un poste d’eau, d’une paillasse, des fluides, appareillages et
prises de courant nécessaires à la surveillance de l’opéré et aux gestes de
sauvegarde. »
C’est finalement en 1994 que le décret 94-1050 du 5 décembre 1994 a rendu
obligatoire la mise en œuvre de mesure destinées à garantir la sécurité anesthésique
dans les établissements de santé. Ces derniers disposaient d’un délai de 3 ans, soit
jusqu’à fin 1997, pour réaliser l’organisation prévue et se doter du personnel et des
installations nécessaires.
Durant la même période l’étude des données épidémiologiques montre que les
complications post opératoires sont majoritairement dues à des détresses ventilatoires
dues à une extubation trop précoce par rapport à la pharmacopée des drogues
anesthésiques utilisées ou inadapté à l’état homéostasique du patient.
Ces données montre que la dépression respiratoire post anesthésique est la deuxième
cause des complications liées à l’anesthésie soit 17 %.
!
"'!
Fort de ce constat AM CROS, lors de la conférence d’actualisation de la SFAR en 1996,
élabore une grille de critères d’extubation qui est encore d’actualité au jour
d’aujourd’hui. Celle-ci codifie le minimum requis pour pouvoir envisager l’acte
extubatoire de manière sécuritaire, c'est-à-dire ne nécessitant pas de réintubation
précoce.
La grille initiale des critères d’extubation s’est vue affinée au cours des années pour
déboucher finalement aux critères conventionnels suivants :
Critères respiratoires :
! Respiration spontanée, régulière, pas de tirage
! Volume courant > 5-8 ml/kg
! Ventilation minute < 10 l/min
! Fréquence respiratoire de 12 à 25/min
! Pression inspiratoire < - 20 cmH2O
Décurarisation complète T4/T1 > 0,9
Oxymétrie et gaz du sang
! SpO2 > 95 % avec FiO2 < 50 %, PEP < 5 cm H2O
! PaO2 > 60 mmHg
! PaCO2 < 50 mmHg
! Ou constantes équivalentes à l’état antérieur préopératoire
Niveau de conscience : Réveil complet
Obtention d’une réponse verbale et motrice aux ordres simples.
Réflexe de déglutition récupéré.
Critères cardiovasculaires
! Pa et Fc +/- 20 % de la valeur initiale, absence de vasopresseur ou d’inotrope
Critères généraux
! Température centrale > 36 ° C.
! Analgésie correcte
! Absence de complication chirurgicale.
La conférence d’experts (14) sur l’intubation difficile a recommandé que les critères
conventionnels d’extubation soient respectés avant le retraite de la sonde d’intubation. Il
n’y a pas de score clinique ou de test qui permettent d’assurer que le patient est
extubable sans risque. Il est généralement admis que l’extubation peu être réalisé si le
!
"(!
patient a récupéré un niveau de conscience suffisant, si les médicaments utilisés pour
l’anesthésie n’ont plus ou peu d’effets sur les fonctions respiratoires et cardiovasculaire.
En anesthésie, l’intubation et la ventilation contrôlée sont rendues nécessaires par des
facteurs iatrogènes tels que la chirurgie et l’effet dépresseur des médicaments de
l’anesthésie. Ces facteurs sont rapidement réversibles. La décision d’extuber le patient
doit tenir compte du degré de réversibilité des médicaments, de la fonction respiratoire
et cardiovasculaire du patient et du retentissement de la chirugie sur ces fonctions. La
ventilation spontanée doit pouvoir assurer la consommation d’oxygène nécessaire au
patient, l’état hémodynamique doit être stable et le taux d’hémoglobine suffisant pour
assurer le transport d’oxygène. L’hémostase chirurgicale et le remplissage vasculaire
doit être assurés.
La levée du bloc neuromusculaire :
L’extubation doit être réalisée après décurarisation complète confirmée par un rapport
T4/T1 > 0,9. Il a été montré qu’une curarisation résiduelle objectivée par un rapport
T4/T1< 0,7 était présente chez 16 % des patients deux heures après l’injection unique
d’un pachycurare de moyenne durée d’action. Les tests cliniques sont utiles mais ne
sont pas suffisants pour s’assurer de l’absence de curarisation résiduelle. En particulier
le lever de tête supérieur à 5 secondes peut être réalisé, alors que le T4/T1 est inférieur
à 0,7, la déglutition est altérée même pour un rapport T4/T1 supérieur à 0,6. De plus une
curarisation résiduelle diminue la réponse ventilatoire à l’hypoxémie, pour un rapport de
0,7 l’adaptation de la ventilation minute est abaissée de 30%. (14)
Le niveau de conscience
L’extubation doit être réalisée chez un patient endormi ou complètement réveillé. Une
extubation au stade II de Guedel augmente le risque de laryngo spasme et de
vomissement. Chez l’adulte, il est généralement admis que l’extubation est réalisée
après le réveil du patient. Cependant, certaines équipes recommandent toujours
l’extubation chez un patient endormi après une chirurgie intra occulaire, une chirurgie
fonctionnelle de l’oreille moyenne ou une chirurgie laryngée. L’incidence des épisodes
de toux est diminuée mais l’obstruction des voies aériennes nécessitant des
manœuvres comme lever le menton ou la protusion mandibulaire sont plus fréquentes.
Le choix entre extubation endormi ou réveillé doit tenir compte de l’habitude des
équipes, des antécédents du patient et du type d’intervention. (14)
!
")!
La réalisation de l’extubation
Il est nécessaire de s’assurer de la présence d’un plateau d’intubation complet, du
matériel d’aspiration et de ventilation. A la fin de l’anesthésie, alors que le patient est
toujours endormi ( anesthésie profonde),une aspiration des secrétions bronchiques peut
être réalisée. Il peut être recommandé de réaliser une manœuvre de recrutement
alvéolaire pour lever les atélectasies constituées au cours de l’anesthésie et qui
peuvent être la source de désaturation post opératoire. La question de l’oxygène pur est
très discuté. Cependant une FiO2 à 0,21 ne ferait pas courir de risque au patient ASA I
et II au moment de l’extubation. Cette dernière doit être précédée si nécessaire d’une
aspiration des secrétions dans le pharynx et la région glottique. Après une grande
insufflation pulmonaire, le ballonnet est dégonflé et la sonde est retirée dans le même
temps. On peut aussi demander au patient de 2 à 3 larges inspirations forcées,
l’extubation est réalisée à la fin de l’inspiration. Ces manœuvres favorisent l’expulsion
des secrétions accumulées autour du ballonnet. De plus l’extubation à la fin d’une
inspiration diminue le risque de laryngospasme et la CRF et les réserves d’oxygène
intrapulmonaires sont augmentées, d’autant que le réflexe d’adduction des cordes
vocales est diminué pendant l’inspiration.
Cette technique est relativement proche de la « toux passive » qui se décompose en
trois temps :
! Insufflation pulmonaire jusqu’à une capacité pulmonaire presque complète,
! Dégonflage du ballonnet,
! Retrait de la sonde d’intubation.
Dans tous les cas, il est impératif de dégonfler le ballonnet à la seringue pour éviter tout
traumatisme des cordes vocales.
L’extubation du patient à risque.
Elle est considérée comme telle chez tout patient ayant présenté une intubation difficile
ou du fait de l’intervention chirugicale réalisée ayant pour conséquence une
modification des rapports anatomiques au niveau de la sphère ORL. L’extubation à
risque nécessite avant sa réalisation de s’assurer qu’un plateau d’intubation complet
ainsi que le matériel pour réaliser une réintubation difficile et une oxygénation soient
prêt à l’emploi. L’extubation doit être réalisée en présence d’un médecin anesthésiste.
La réalisation d’un test de fuite doit être au préalable réalisé pour évaluer la constitution
d’un œdème. Il consiste à dégonfler le ballonnet de la sonde d’intubation et d’apprécier
la fuite expiratoire qui est quantifiée par la différence du volume courant avant et après
dégonflage. Si la fuite est inférieure à 12 %, une laryngoscopie ou une fibroscopie
permettent d’évaluer l’importance de l’œdème et la difficulté éventuelle de réintubation.
L’association d’un test de fuite positif et de facteurs de risque lié au patient ou au type
de chirurgie concourent à une extubation difficile . L’extubation d’un tel patient ne se
!
"*!
fera qu’après réveil complet chez un patient en décubitus dorsal tête légèrement
surélevée. La mise en place préalable d’un guide échangeur creux permet un apport en
oxygène directement en intratrachéal et facilite la réintubation si nécessaire.
126.Les complications possibles.
Les complications peuvent être soient immédiates soient retardées. Elles sont
essentiellement d’ordre respiratoires
Les complications immédiates
Le laryngospasme
C’est un réflexe de fermeture de l’entrée du larynx dû à un spasme de la musculature
glottique. Le seuil de déclenchement varie de façon sinusoïdale pendant le cycle
ventialtoire, la sensibilité est diminuée pendant l’inspiration. Ce réflexe, qui a pour but la
prévention de l’inhalation d’un corps étranger, est déclenché par la stimulation glottique
due à l’extubation. Il peut être entretenu par la présence de corps étranger (salive,
sang, compresses..). Les conséquences peuvent être graves : arrêt cardiaque dans 0,5
% des cas, œdème pulmonaire dans 4% des cas, inhalation dans 3%, bradycardie dans
6% et désaturation dans 61 % des cas.
Les patients présentant une hyperréactivité des voies aériennes supérieures liée à un
asthme, un tabagisme actif ou passif, une infection des voies aériennes, ont un facteur
de risque multiplié par 10. L’hyperréactivité des voies aériennes persiste 6 semaines
après un épisode infectieux. L’incidence de survenue d’un laryngospasme est
augmentée après chirurgie endobuccale, l’amygdalectomie et l’adénoïdectomie ont
l’incidence la plus élevée ( 21 à 26 %).
Le traitement du laryngospasme :
! Suppression du stimulus irritant.
! Oxygénation du patient avec de l’O2 à 100 % en pression positive pour garder
ouverte les cordes vocales en cas de laryngospasme partiel. Si le traitement est
inefficace et que la fermeture est complète, l’anesthésie doit être approfondie par
du propofol ( 0,25 à 1 mg/kg) si échec alors célocurine. Le propofol permet la
levée du laryngospasme dans plus de 75 % des cas et est recommandé en
première intention afin d’éviter une curarisation d’un patient éveillé.
L’obstruction pharyngée :
Les obstructions post opératoires sont dues majoritairement à un collapsus pharyngé.
L’action dépressive des anesthésiques et des curares, incomplètement éliminés, sur le
tonicité musculaire en est la cause.
Le disfonctionnement des cordes vocales
!
#+!
Il est essentiellement d’origine traumatique :
! Lésion du nerf récurrent,
! Extubation sans dégonflage du ballonnet,
! Compression d’une corde vocale par le ballonnet,
! Extubation en aspirant réalisant un stripping des cordes vocales,
! Sonde d’intubation trop grosse avec une intubation traumatique.
! Mobilisation de la sonde d’intubation en cours d’intervention avec un ballonnet
gonflé.
Détresses respiratoires secondaires
Elles surviennent progressivement et sont précédées dans la plupart des cas d’une
période de tirage respiratoire avec ou non présence d’un stridor. Elles sont dues à une
obstruction des voies aériennes par un œdème, un hématome oropharyngé ou laryngé
ou un hématome cervical compressif. La survenue d’un oedème post extubation est
plus fréquente chez l’enfant et après chirurgie laryngée. L’emploi de sonde de taille
adaptée et le monitorage de la pression dans les ballonnets ont considérablement
diminué l’incidence de cette complication qui reste inférieure à 4 % ; le taux de
réintubation est inférieur à 1 % Les autres causes ne sont pas d’origine respiratoire.
15.Rôle I.A.D.E dans la Qualité de l’extubation en Anesthésie.
Il s’agit d’un rôle multidimensionnel car avant d’être spécialisé, nous sommes avant tout
des infirmiers. En tant que tel nous sommes tenus par les articles R 4311.1-3-5 du
décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V du Code de la Santé
Publique.
En tant que spécialiste l’article R 4311-12 du même décret définit nos compétences.
Ces dernières en comparaison avec l’article 7 du décret de 1993 ont évolué. On ne dit
plus « l’IADE participe à l’application de l’Anesthésie » mais que « l’IADE applique les
techniques d’anesthésie ». Par ce changement de sémantique l’IADE n’apparaît plus
comme le spectateur privilégié de l’anesthésie mais en devient l’acteur. Il répond aux
protocoles établis par les seuls médecins anesthésistes en réalisant les gestes
nécessaires à l’application stricte de ces prescriptions.
A ces dimensions s’ajoute la Charte du Patient Hospitalisé.
En considérant les différents textes de notre décret de compétence, l’implication IADE
dans l’extubation doit permettre une optimisation de la qualité de ce soin. Même si la
difficulté est de concilier confort et sécurité du patient.
Je ne reviendrais pas sur la sécurité du patient dont les critères sont clairement définis
par la SFAR.
!
#"!
Il en va tout autrement pour le confort :c'est-à-dire le bien être du patient.
Le bien être physique dont la prise en compte se fera par une bonne installation, une
bonne prise en charge de l’analgésie per et post opératoire.
Le bien être psychologique qui lui commence dès la consultation pré anesthésique et se
poursuit en post anesthésie. Le domaine d’intervention de l’IADE se bornera à l’accueil
du patient en pré opératoire jusqu’à son transfert en SSPI dans le respect de la
continuité des soins.
Une des spécificités du rôle de l’IADE dans la qualité de l’extubation en Anesthésie va
donc dépendre de son implication dans la prise en charge du patient en pré per et post
opératoire.
Dans l’optique d’une démarche de qualité, l’évaluation systématique de ses pratiques
doit permettre une optimisation de la qualité de l’extubation du patient adulte ASA I en
post opératoire, au besoin par une grille d’évaluation.
Le rôle de l’IADE dans la qualité de l’extubation en Anesthésie peut donc se définir par :
En pré Anesthésie :
! Accueil du patient pour établir une relation de confiance.
! Contrôle des critères d’intubation (Mallampati, Cormack)
! Evaluation de l’état psychologique du patient.
En per opératoire :
! Définir une stratégie de réveil (unité de lieu,unité de temps) et adapter
l’anesthésie.
! Coopérer avec l’équipe chirurgicale et adapter l’analgésie.
! Monitorage des paramètres permettant d’évaluer la possibilité d’extuber le
patient.
En post opératoire :
! Avant l’extubation :
" Evaluation de l’état clinique ( neurologique , hémodynamique respiratoire)
" Aspiration trachéale et buccale du patient en stade III de Guedel afin
d’éviter toute stimulation de l’arbre trachéo bronchique.
" Vérification du matériel de suppléance ventilatoire.
! Au moment de l’extubation :
" S’assurer du calme et de la sécurité du lieu de l’extubation.
!
##!
" Etre au minimum à 2 (l’un dégonflera le ballonnet de la sonde
d’intubation).
" Le patient est soit en stade III de Guedel soit conscient et coopérant au
soin.
" Si le patient est conscient lui expliquer le soin.
" Réalisation du soin en douceur selon les recommandations de la SFAR.
" Respect de l’hygiène pendant et après le soin.
! Après l’extubation :
Evaluation de l’état clinique et paraclinique par les éléments de
surveillance mis en place dès l’arrivée du patient en SSPI. Une attention
particulière sera portée à la surveillance de la FR et de la SPO2.
2. L’enquête.
21. Objectifs
Les objectifs de mon enquête sont multiples.
Ils vont me permettre :
! de recenser les pratiques quotidiennes des IADES en activité.
! D’évaluer l’approche que les IADES se font du confort du patient aux cours de
l’extubation.
! D’entreprendre un processus de démarche qualité en incitant les IADES qui
participent à mon enquête à se questionner sur leurs pratiques.
! De déterminer les actions à entreprendre pour optimiser l’extubation du patient
adulte ASA I en post opératoire.
22. Méthodes
221. La population.
Mon étude concerne les IADES ayant une activité totale ou en partie en Anesthésie
dans les Centres Hospitaliers Universitaires et Centre Hospitalier Général.
Les sites retenus l’ont été pour les raisons suivantes :
! Centre Hospitalier Universitaire avec une SSPI éloignée du bloc
! Centre Hospitalier avec une absence d’IADE en SSPI
! Centre Hospitalier avec au moins 1 IADE en SSPI.
!
#$!
! Centre Hospitalier avec une SSPI tenue par 2 IADES. Aucun patient arrive
intubé en SSPI.
! Centre Hospitalier avec systématiquement au moins 1 IADE en SSPI. Cette
dernière se situe au centre du bloc opératoire.
222. Outils.
2 outils étaient possibles pour la réalisation de mon enquête.
Le premier est une grille d’observation qui me paraît trop ciblée sur une pratique à un
instant précis. Elle m’indique comment sont extubés les patients un certain jour mais
ne peut être pris en considération ( faute de temps) pour une période plus longue.
Le deuxième consiste en un questionnaire qui permet l’évaluation des pratiques
quotidiennes IADES concernant l’extubation du patient adulte ASA I en post opératoire.
Son anonymat favorise la franchise des participants. De plus il nécessite un
questionnement personnel sur ses propres pratiques et permet d’entrer dans un
processus de démarche qualité.
223. Mise en œuvre.
! L’organisation a consisté en une distribution personnelle des questionnaires aux
différents sites nommés. Cette distribution a été réalisée en main propre ainsi
que la récupération des questionnaires remplis. Ce type d’organisation a été
retenu afin de motiver un maximum d’IADE à la participation de mon enquête.
! Les limites sont nombreuses et peuvent s’expliquer par :
" Les sollicitations répétées des IADES pour les différents questionnaires à
remplir durant la même période.
" Un manque d’accessibilité des questionnaires qui ne demeurent pas une
des priorités de nos pairs.
" Le manque d’enthousiasme de certain(e)s IADES qui ne se sentent plus
investis dans notre programme de formation.
" Une absence de temps à consacrer à mes questionnaires.
" Un sujet qui ne les intéresse pas.
3. Résultats et analyses.
Question 1 :
Sur les 60 questionnaires déposés, 29 ont été remplis et récupérés.
!
#%!
Sur les 29 questionnaires remplis, 12 l’ont été par des hommes et 17 par des femmes.
La proportionnalité homme/femme sur mon enquête n’est pas représentative de celle
régnant dans les hôpitaux . C’est une des raisons pour laquelle les résultats obtenus ne
sont pas exprimés en pourcentage. Il est intéressant de connaître le sexe des
participants car celui-ci peut influencer les réponses données.
En effet, il est légitime de penser que les femmes par leurs expériences personnelles,
leur sensibilité dans l’approche relationnelle du patient soient plus favorables dans la
considération du bien être de l’individu qui doit être extubé.
Les hommes quant eux sont réputés pour être plus intéressés par l’aspect technique de
la profession même si l’approche relationnelle du patient est bien présente.
Cependant la considération du confort par rapport à la sécurité n’est peut être pas aussi
importante que peu le supposer la répartition homme /femme dans la profession
d’IADE. En effet il ne faut pas négliger le côté technique recherché par les personnes
qui exercent ce métier.
Question 2 :
Les tranches d’ancienneté ont été déterminé de manière à évaluer l’approche de
l’extubation au travers des périodes déterminantes de la profession d’Infirmier
Anesthésiste.
< 2ans : période pendant laquelle la phase d’apprentissage est omniprésente. La
confrontation à la réalité du terrain alors que l’IADE n’est plus doublé lui permet
d’aborder l’anesthésie avec une autre vision que celle de l’élève.
!
#&!
De 2 à 5 ans : l’IADE commence vraiment à se sentir à l’aise dans les différentes
techniques anesthésiques et l’ensemble des interventions pratiquées au niveau de son
établissement.
De 5 à 10 ans : l’IADE maîtrise parfaitement son anesthésie, il développe des
compétences qui peuvent être spécifique à un champ d’activité particulier. La
monotonie de son activité commence à influencer son comportement et la réalisation de
ses tâches quotidiennes.
>10 ans : L’adaptation de l’IADE aux nouvelles techniques anesthésiques est plus
difficile tout comme sa remise en cause dans ses pratiques quotidiennes. Le sentiment
de burn out est beaucoup plus présent qu’en début de carrière. L’évolution de
l’instrumentalisation et des connaissances implique une remise en question constante
de sa part
Globalement, la profession d’IADE répond aux même critères d’évolution que la
profession d’IDE. Le nombre de femmes est plus important que le nombre d’hommes
même si la proportion évolue favorablement pour la gente masculine au prorata de la
population infirmière
Pour Le CHU 1, je constate un renouveau des effectifs alors que pour Le CHU 2 la
proportion des IADE récemment diplômés est plus faible.
Le renouvellement des effectifs pour Les C.H est constant quelque soit les tranches
d’ancienneté..
Question 3 :
!
#'!
Dans le cadre de la prise en charge de l’extubation du patient adulte ASA I en post
opératoire, les domaines d’activité des professionnels peuvent influencer la réalisation
de cette activité.
Sur les CHU 1 et 2, je constate que les IADE font essentiellement de l’anesthésie.
Au C.H 2, les IADE font de l’anesthésie et de la SSPI. Cette activité leur permet d’avoir
une vision globale de l’anesthésie pratiquée.
Au C.H 1, les IADE travaillent en Anesthésie, en SSPI et au SMUR. Certains sont
attachés au CLUD. Ce dernier domaine d’activité permet une approche psychologique
différente de l’extubation. En effet le développement d’une sensibilisation psychologique
à la douleur par une meilleure reconnaissance des sources anxiogènes permet
d’optimiser la prise en charge du confort du patient
Au C.H.3, les IADE font essentiellement de l’Anesthésie et de la SSPI ou de
l’Anesthésie ,de la SSPI et du SMUR. Ce turn over des effectifs permet d’évaluer ces
pratiques par rapport à celles des autres et de limiter les effets du burn out. Il permet
également un enrichissement professionnel comme au C.H.1
Question 4 :
!
!
#(!
Cette question explore les expériences acquises en tant qu’I.D.E sur lesquelles vont
s’assoir la formation théorique et pratique de l’IADE.
Lorsque j’étudie les données fournies par le graphique, je me rend compte que le
secteur de la Réanimation à toujours été un bon tremplin pour celles et ceux qui
voulaient embrasser la carrière d’IADE.
Cette expérience et les automatismes acquis peuvent expliquer, en partie, la perception
que l’IADE se fait de l’extubation.
En effet en unité de réanimation, les extubations réalisées par les I.D.E sont
standardisées et ne peuvent s’effectuer que pour un patient réchauffé ,conscient, après
vérification de l’efficacité de sa ventilation spontanée . Ce dernier devient alors un objet
de soin où l’aspect sécuritaire se trouve exacerbé.
En anesthésie, le patient adulte ASA I n’est absolument pas à considérer dans le même
contexte de prise en charge ventilatoire. Cette derniere n’étant plus que l’accessoire à
la récupération de son équilibre homéostasique.
L’IADE semble accorder plus d’importance à l’aspect sécuritaire alors que sa formation
théorique et pratique doit l’amener à développer un équilibre entre confort et sécurité
dans sa pratique quotidienne de l’extubation du patient adulte ASA I en post opératoire.
Les IADE ayant eu une expérience en SSPI sont peu représentés dans mon enquête. Il
en va de même avec les autres secteurs d’activité.
Question 5 :
!
!
#)!
Ce diagramme montre la répartition , par unité de lieu, des extubations réalisées le plus
souvent par les IADE participant à mon enquête.
Pour 17 d’entre eux, l’extubation s’effectue le plus souvent en salle d’intervention.
Pour 8 d’entre eux, ce geste est réalisé en SSPI.
Pour 4 d’entre eux, l’extubation se fait soit en salle d’intervention soit en SSPI.
Les différents lieux proposés sont tous sécuritaires comme le stipule le décret 941050
du 5 décembre 1994. Par contre cela ne signifie aucunement que les extubations
pratiquées en post op entre dans le cadre d’une démarche de qualité. En effet le
moment et la faisabilité du geste ne sont pas abordés.
A la question pourquoi peu d’IADE ont répondu en évoquant uniquement des critères
sécuritaires d’extubation rendant cette question inexploitable.
Question 6 :
!
Sur les 17 extubations réalisées en salle d’intervention, 2 IADE extubent un patient
quotidiennement.
Les explications supposées et retenues sont :
Il y a peu d’AG réalisées quotidiennement,
L’extubation est effectuée par le médecin anesthésiste ou l’interne,
!
#*!
Il y a peu d’intervention concernant le patient adulte ASAI
14 IADE extubent entre 2 et 5 patients quotidiennement
1 IADE réalise plus de 5 extubations par jour.
Sur les 8 IADE qui extubent en SSPI, 1 IADE réalise moins de 2 extubations par jour.
Cette pratique peut s’expliquer par une absence de programme opératoire, des
interventions nombreuses avec des extubations différées en SSPI par des IDE,
l’utilisation importante d’ALR.
7 IADE extubent entre 2 et 5 patients par jour. Ces pratiques supposent un réveil du
patient durant son transfert en SSPI avec une extubation dès son arrivée sur ce site
sécurisé. Cette supposition sera confortée par les réponses données aux questions
suivantes.
Parmi les 4 IADE restant, l’un d’entre eux extube moins de deux patient par jour et les 3
derniers en réalisent entre 2 et 5 par jour. Ici les IADE semble adapter leur pratique au
patient dont ils ont la charge car les extubations ne sont pas systématisées dans un
même lieu.
Question 7 :
!
Pour l’extubation en salle 14 des 17 IADE se renseignent parfois sur le devenir du
patient. Est-ce pour une auto évaluation de leur pratique ? Aucun n’a donné de raison.
!
$+!
Les 3 autres IADE le font systématiquement auprès des IDE en poste. Aucun ne
semble questionner le patient.
Pour l’extubation en SSPI, 2 IADE effectuent rarement cette démarche est ce par
soucis de ne pas évaluer leurs pratiques où est ce par conviction d’effectuer une bonne
anesthésie ? N’est ce pas tout simplement par manque de temps aux vues du
programme opératoire. Les 6 autres IADE le font parfois. Parmi ces IADE trois ont une
pratique inférieure à 2 ans et semblent s’inscrire dans un processus d’auto évaluation.
Pour les 4 IADE qui modulent leur extubation entre Salle d’intervention et SSPI, deux
d’entre eux le font parfois et les deux autres rarement.
La deuxième partie de cette question est inexploitable. Elle aurait permis de vérifier si
l’IADE en exercice effectue une auto évaluation de ses propres pratiques et entre dans
un processus de Démarche Qualité
Question 8 :
!
La comptabilisation des points s’effectue en attribuant 8 points à l’item considéré
comme étant le plus important et 1 point à l’item le moins important.
L’IADE en activité est plus attaché aux critères de sécurité qu’aux critères de confort
même si certains de ces derniers font partie des recommandations de la SFAR. Dans
tous les cas l’extubation est systématiquement réalisée avant un retour à la
normothermie.
!
$"!
De ce graphique , il ressort que l’optimisation de la sécurité se fait au détriment du
confort du patient. Or trop de sécurité peut se révéler être source d’inconfort pour le
patient. Cela peut engendrer une gêne pour l’équipe anesthésique qui agissant dans la
précipitation va générer une insécurité pour le patient.
Question 9 :
!
Cette question permet d’évaluer les moyens d’envisager une extubation adaptée au
patient. A savoir précoce en salle d’intervention ou différé en SSPI.
Elle met en avant les moyens technologiques dont dispose l’IADE en salle
d’intervention. L’intérêt de cette question n’est pas de contrôler quels sont les moyens
les plus utilisés, mais de la disponibilité de ces moyens. Quelque soit la pratique de
l’IADE dans la gestion de l’extubation, je remarque que la présence du médecin
anesthésiste fait défaut alors que juridiquement il doit être capable d’intervenir à tout
moment.
Pour l’ensemble de la population IADE, le monitorage est bien présent. Il ne peut être
mis en avant pour justifier un défaut de prise en charge efficace du patient.
Il en va de même pour les drogues anesthésiques utilisées et dont la manipulation
s’effectue quasi quotidiennement au minimum depuis deux ans.
Cette question montre la difficulté perçue et rencontrée par l’équipe anesthésique dans
la coopération efficace avec l’équipe chirurgicale. Ceci laisse à penser qu’il existe une
!
$#!
méconnaissance du travail de chacun. L’absence de communication constructive ne
peut permettre d’optimiser la gestion de l’anesthésie et d’anticiper suffisamment tôt la
fin de l’intervention.
Cette difficile coopération ; d’après les données , reste limitée avec un rapport de 1/3.
Les raisons sont sans doute historiques avec une anesthésie considérée comme
accessoire à la spécialité chirurgicale. L’émergence de l’Anesthésie comme spécialité
médicale tend à modifier le rapport de force existant. Cette évolution de la
reconnaissance de notre discipline est sans doute due aux nouveaux types de
responsabilités reconnues et retenues dans les différentes affaires juridiques publiées
et médiatisées.
La responsabilisation des différents acteurs de l’activité du bloc opératoire semble
niveler les différences existantes.
Question 10 :
!
Les données recueillies permettent d’évaluer l’approche du confort du patient au travers
de la pratique IADE par un soin que l’IDE est apte à réaliser :L’aspiration trachéo-
bucale.
Par sa formation l’IADE est apte à évaluer le moment où celle-ci peut être effectuée
chez le patient adulte ASA I anesthésié, en choisissant le type de matériel utilisé et la
technique la plus adaptée à ce soin.
!
$$!
Aux vues des données recueillies, je constate que quelque soit le lieu l’aspiration est
réalisée les patients toussent en réponse à une stimulation nociceptive. Cette
stimulation est elle due à l’aspiration en elle-même (stimulation de la carène) ou
présence de la sonde d’intubation ?
Dans tous les cas si le patient tousse c’est qu’il est en stade II de Guedel, alors qu’il est
communément admis que le patient ne doit pas être stimulé à ce stade.
Les extubations en salle peuvent s’expliquer comme étant la réponse de l’IADE au
comportement du patient induit par une stimulation inappropriée dans le temps.
Notons que la moitié des IADE extubant en salle d’intervention réalise se soin lorsque le
patient est en stade III de Guedel.
Question 11 :
!
D’après mon enquête, la majorité des extubations est réalisée par une seule personne
contrairement aux recommandations de la SFAR qui préconise ,de manière implicite, au
moins deux personnes.
Plusieurs explications sont possibles :
Extubation avec ballonnet arraché et non dégonflé à la seringue.
Extubation avec la coopération active du patient.
!
$%!
Extubation du patient endormi qui est ventilation spontanée avec un risque majeur
d’inhalation bronchique des secrétions stagnantes au dessus du ballonnet..
Il en est de même pour les résultats exprimés au niveau de la SSPI. Comment cette
pratique peut elle se justifier alors qu’en SSPI le personnel est adapté à l’activité.
Le retour inopiné de la conscience du patient justifie-t-elle une telle pratique ?
Question 12 :
!
Quelque soit le lieu où l’extubation est effectuée ; la pression du programme opératoire
est la principale difficulté mentionnée par la population IADE ayant répondu à mon
questionnaire.
En salle d’intervention, cette pression peut se manifester par une diminution des
conditions de sécurité et de confort pour le patient qui sera stimulé de manière active
avec des critères d’extubation qui ne sont pas totalement remplis.
L’absence du médecin anesthésiste n’est pas ressentie comme une réelle difficulté.
Au cours des extubations réalisés en SSPI, l’une des difficultés majeures est le réveil
inopiné du patient au cours du transfert. Si l’extubation est réalisée à la hâte elle est
non sécuritaire et dans l’inconfort le plus complet tant pour le patient que pour l’équipe
d’anesthésie. Cette situation est une des nombreuses conséquences induite par la
pression du programme opératoire.
!
$&!
Pourquoi l’IADE ne prend t-il pas la décision de maintenir une narcose suffisante le
temps de réaliser le transfert vers la SSPI ? S’agit –il d’une mauvaise évaluation de la
narcose chez un patient qui va être soumis à une multitude de stimulations au cours de
son transfert ? Ou est ce dû a des facteurs non maîtrisables par l’équipe anesthésique
comme le temps nécessaire pour permettre ce transfert ?
Question 13 :
!
Pour éviter d’être mis en difficulté, les IADE anticipent la phase de réveil et favorisent
l’utilisation de drogues anesthésiques adaptées. L’utilisation du monitorage de la
narcose est assez répandue.
Quelque soit la catégorie étudiée ,la recherche d’une place disponible en SSPI permet
de mieux appréhender la gestion de l’extubation d’un point de vue sécuritaire en limitant
au maximum la durée du transfert.
Dans deux catégories certains n’éprouvent aucune difficulté.
Je remarque que la sollicitation de la présence du médecin anesthésiste n’est pas une
priorité pour l’ensemble des IADE en activité.
!
$'!
Question 14 :
Pour les extubations en salle d’intervention,la majorité des IADE interrogés privilégie le
respect de tous les critères d’extubation ,ce qui va à l’encontre des réponses recueillies
à la question 12.
Très peu d’extubation sont réalisées lorsque le patient est encore endormi. Il en va de
même pour les explications du soin au patient conscient.
!
L’élément récurrent aux trois catégories est que l’extubation est réalisée dans le calme
et la sécurité. Seulement 1 IADE sur 3 évalue les stades de Guedel avant d’envisager
une extubation du patient adulte ASAI en post opératoire. Comment interpréter ce
constat.est ce un oubli ou une volonté délibérée ? L ’extubation est en effet réalisée
principalement chez le sujet conscient.
D’où mon questionnement sur la notion de sécurité qu’ont les IADE : s’agit –il de
sécurité du site où est réalisé l’extubation ou de sécurité du patient dans la réalisation
de l’extubation ?
Question 15 :
La majorité des IADE en activité et ayant participé à mon enquête estiment n’avoir
aucun besoin sans doute parce qu’ils pensent maîtriser la gestion de l’extubation. Au
cours de mon enquête ,j’ai pu constater que cette gestion manquait de rigueur que se
soit sur le plan sécuritaire ou pour le confort du patient voire les deux.
!
$(!
L’axe prioritaire est d’impliquer l’IADE dans un processus de démarche qualité dans
lequel il pourrait évaluer ses pratiques réajuster ces erreurs bref de s’auto évaluer afin
d’optimiser l’extubation du patient adulte ASAI en post opératoire.
!
4. Synthèse
Les différents résultats obtenus au cours de mon enquête et leurs analyses montrent
que l’IADE semble ne pas s’inscrire dans une démarche qualité lorsqu’il aborde
l’extubation du patient adulte ASA I en post opératoire.
Dire qu’il ne souhaite pas s’investir dans cette démarche serait abusif même si il
exprime en majorité n’avoir aucun besoin pour optimiser sa pratique dans l’extubation
du patient adulte ASA I. En effet, l’IADE possède dans son registre tant théorique que
pratique un panel d’outils lui permettant d’appréhender au mieux l’extubation :
! Un référentiel théorique : le contenu de la formation IADE, notre Décret de
Compétences, La SFAR.
! Des moyens d’actions et d’évaluation.
Malgré ces moyens, certaines pratiques montrent bien les difficultés existantes et
récurrentes que rencontrent les IADE en activité. En effet même si le confort et la
sécurité apparaissent comme deux concepts interdépendants, je constate par mon
analyse que la sécurité est une donnée omniprésente dans la gestion de l’extubation au
détriment du confort laissé à la libre appréciation de l’équipe d’anesthésie. Raisons pour
lesquelles certaines extubations sont réalisées et vont à l’encontre des
!
$)!
recommandations de la SFAR car l’inconfort du patient génère une gêne pour l’équipe
anesthésique.
Mon enquête souligne également les tensions existantes entre l’équipe chirurgicale et
anesthésique. La pression de l’activité chirurgicale impose parfois des pratiques non
sécuritaires pour le patient mettant en porte à faux l’IADE, expérimenté ou non, dans
ses choix.
Il ne faut pas oublier tant pour l’équipe chirurgicale qu’anesthésique qu’il existe une
obligation morale de résultat certes modérées par l’aléa thérapeutique mais néanmoins
réelle : la satisfaction du patient.
Aujourd’hui, l’orientation de la politique des soins en France et sa rationalisation
économique implique de considérer le « malade » non plus comme un patient mais
comme un client. A ce titre, ce dernier est en droit de prétendre à des prestations de
qualité tant au niveau chirurgical qu’au niveau anesthésique.
L’évolution de la profession incite ce renouveau comme en témoigne : « l’intérêt et la
mise en place d’un programme d’assurance qualité en anesthésie. » (16)
Soulignons également que l’insuffisante prise en compte du confort du patient lors de
son extubation peut générer des mémorisations implicites per anesthésique au cours de
la phase de réveil. Les conséquences et la fréquence de ce type de mémorisation
restent mal connues car non exprimées par le patient en période post opératoire.
Ces phénomènes de mémorisation implicites peuvent conduire à un syndrome de
stress post traumatique, mais l’analyse de la littérature est relativement pauvre en
terme de prévalence. (17)
5. Les perspectives.
La richesse de notre profession repose sur la coexistence entre la technicité des actes
effectués et l’approche psychologique du patient. Ce qui est dommageable c’est la
sous estimation de l’aspect psychologique de la prise en charge du patient en ne
considérant que l’aspect technique de notre profession reléguant le patient non plus
comme sujet mais comme objet de soins.
Les perspectives envisageables sont certes dans le savoir faire pour 16% avec la mise
en place d’un algorithme décisionnel (annexe 4), mais également et surtout dans le
savoir être. En effet comment arriver à impliquer l’IADE dans sa pratique de tous les
jours à s’inscrire dans un processus de démarche qualité afin de pouvoir par la suite
optimiser la prise en charge du patient adulte ASA I au travers de son extubation en
post opératoire ?
Cette implication ne peut se faire à mon avis, que par la mise en œuvre d’une grille
d’auto évaluation où les items mentionnés font référence aux bonnes pratiques
existantes.(annexe 5)
!
$*!
Ces grilles d’auto évaluation devraient être remplies par :
! la personne effectuant l’extubation où les items mentionnés font référence
aux bonnes pratiques et devraient permettre une auto évaluation de ses
propres pratiques.
! La personne évaluant l’état du patient avant sa sortie de SSPI (satisfaction du
patient).
! Le médecin anesthésiste responsable (évaluation et continuité de la prise en
charge du patient)
La mise en place d’une telle démarche est relativement lourde en termes de moyens et
de temps consacrés. Elle me semble cependant nécessaire et utile aux vues des
résultats de mon enquête.
Conclusion.
L’extubation du patient adulte ASA I en post opératoire, faute d’évaluation et telle
qu’elle est pratiquée actuellement, ne s’intègre pas dans une démarche qualité.
L’IADE par ses compétences théoriques et pratiques acquises ou en devenir oscille
entre les deux concepts déterminant la qualité de l’extubation : La sécurité et le confort.
Cet équilibre précaire et incertain tend à privilégier néanmoins la sécurité au détriment
du confort du patient.
L’IADE, par son rôle d’acteur, doit être considéré comme une véritable valeur ajoutée à
l’extubation. La reconnaissance de ce rôle dans la démarche qualité passe
nécessairement par une évaluation de ses pratiques quotidiennes. La difficulté, d’une
telle démarche, étant de sensibiliser la population IADE pour l’amener à se questionner
sur ses pratiques afin de générer une demande visant à optimiser l’extubation du
patient adulte ASA I en post opératoire.
!
%+!
Bibliographie
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(consulté le 8 Décembre 2008)
(2) CANOUI-POITRINE F.Evaluation de la satisfaction des professionnels et des
patients d’une unité multidisciplinaire de chirurgie ambulatoire-Pratiques et
Organisation des Soins n°4, décembre 2008 pp 324-325.
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disponible sur Http://www.parthage.sante.fr//re7/hno/site.nsf/Securite.
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21st century. Washington DC, National Academy Press. Février 2001.pp 7-8
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mesurer pour l’améliorer ? Institut de recherche et documentation en
économie de la santé, n° 19, décembre 2008, pp 1-18.
(9) SILBER D. Mesurer la qualité des soins, Janvier 2009, 32 p.
(10) EM Consulte. L’extubation [en ligne], disponible sur
http://www.emcconsulte.com , (Consulté le 08/01/2009).
(11) DAVISON JK. ,ECKHARDT III FW., PERESE DA. Manuel d’Anethésie
Clinique,Protocoles du Massachusetts general Hospital 2° édition,Pradel
1993, 739 p.
(12) DUREUIL B ;, Physiologie Humaine Appliquée, Arnette 2006, 1098 p.
(13) ROEWER N., THIEL H.,Atlas de poche d’Anesthésie,Médecine-Sciences
Flamarion 2003, 374 p.
(14) CROS AM, Gestion de l’extubation trachéale en Anesthésie,Congrès National
d’Anesthésie et de Réanimation 2008,Les Essentiels, Elsevier Masson,
2008, pp 384-392.
(15) MARTY JM, Intérêt et mise en place d’un programme d’assurance qualité
en anesthésie, Conférence d’actualisation 2000,Elsevier et SFAR,2000,
pp 235-246.
(16) CHASSARD D.,DUFLO F.,ALLAOUCHICHE B.,Mémorisation peropératoire
,Conférences d’actualisation 2002, Elsevier et SFAR , 2002, pp 91-101
!
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Annexes
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Annexe 1
Stades de Guedel
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Annexe 2
Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V du Code de la Santé
Publique.
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Article R. 4311-1
L'exercice de la profession d'infirmier ou d'infirmière comporte l'analyse, l'organisation, la
réalisation de soins infirmiers et leur évaluation, la contribution au recueil de données cliniques
et épidémiologiques et la participation à des actions de prévention, de dépistage, de formation
et d'éducation à la santé.Dans l'ensemble de ces activités, les infirmiers et infirmières sont
soumis au respect des règles professionnelles et notamment du secret professionnel.Ils
exercent leur activité en relation avec les autres professionnels du secteur de la santé, du
secteur social et médico-social et du secteur éducatif.
Article R. 4311-2
Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, intègrent qualité technique et qualité des
relations avec le malade. Ils sont réalisés en tenant compte de l'évolution des sciences et des
techniques. Ils ont pour objet, dans le respect des droits de la personne, dans le souci de son
éducation à la santé et en tenant compte de la personnalité de celle-ci dans ses composantes
physiologique, psychologique, économique, sociale et culturelle :
1° De protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale des personnes
ou l'autonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques en vue de favoriser leur
maintien, leur insertion ou leur réinsertion dans leur cadre de vie familial ou social ;
2° De concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres
professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l'effet de leurs
prescriptions ;
3° De participer à l'évaluation du degré de dépendance des personnes ;
4° De contribuer à la mise en oeuvre des traitements en participant à la surveillance clinique et
à l'application des prescriptions médicales contenues, le cas échéant, dans des protocoles
établis à l'initiative du ou des médecins prescripteurs ;
5° De participer à la prévention, à l'évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse
physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des soins
palliatifs, et d'accompagner, en tant que de besoin, leur entourage.
Article R. 4311-3
Relèvent du rôle propre de l'infirmier ou de l'infirmière les soins liés aux fonctions d'entretien et
de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une
diminution d'autonomie d'une personne ou d'un groupe de personnes.Dans ce cadre, l'infirmier
ou l'infirmière a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu'il juge
nécessaires conformément aux dispositions des articles R. 4311-5 et R. 4311-6. Il identifie les
besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en
oeuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut élaborer, avec la participation des membres
de l'équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative. Il est chargé
de la conception, de l'utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers.
Article R. 4311-4
Lorsque les actes accomplis et les soins dispensés relevant de son rôle propre sont dispensés
dans un établissement ou un service à domicile à caractère sanitaire, social ou médico-social,
l'infirmier ou l'infirmière peut, sous sa responsabilité, les assurer avec la collaboration d'aides-
soignants, d'auxiliaires de puériculture ou d'aides médico-psychologiques qu'il encadre et dans
!
%'!
les limites de la qualification reconnue à ces derniers du fait de leur formation. Cette
collaboration peut s'inscrire dans le cadre des protocoles de soins infirmiers mentionnés à
l'article R. 4311-3.
Article R. 4311-5
Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les
soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne
et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage :
1° Soins et procédés visant à assurer l'hygiène de la personne et de son environnement ;
2° Surveillance de l'hygiène et de l'équilibre alimentaire ;
3° Dépistage et évaluation des risques de maltraitance ;
4° Aide à la prise des médicaments présentés sous forme non injectable ;
5° Vérification de leur prise ;
6° Surveillance de leurs effets et éducation du patient ;
7° Administration de l'alimentation par sonde gastrique, sous réserve des dispositions prévues à
l'article R. 4311-7 et changement de sonde d'alimentation gastrique ;
8° Soins et surveillance de patients en assistance nutritive entérale ou parentérale ;
9° Surveillance de l'élimination intestinale et urinaire et changement de sondes vésicales ;
10° Soins et surveillance des patients sous dialyse rénale ou péritonéale ;
11° Soins et surveillance des patients placés en milieu stérile ;
12° Installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou son handicap ;
13° Préparation et surveillance du repos et du sommeil ;
14° Lever du patient et aide à la marche ne faisant pas appel aux techniques de rééducation ;
15° Aspirations des sécrétions d'un patient qu'il soit ou non intubé ou trachéotomisé ;
16° Ventilation manuelle instrumentale par masque ;
17° Utilisation d'un défibrillateur semi-automatique et surveillance de la personne placée sous
cet appareil ;
18° Administration en aérosols de produits non médicamenteux ;
19° Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de
l'état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa
surveillance : température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, volume de la
diurèse, poids, mensurations, réflexes pupillaires, réflexes de défense cutanée, observations
des manifestations de l'état de conscience, évaluation de la douleur ;
20° Réalisation, surveillance et renouvellement des pansements non médicamenteux ;
21° Réalisation et surveillance des pansements et des bandages autres que ceux mentionnés à
l'article R. 4311-7 ;
22° Prévention et soins d'escarres ;
23° Prévention non médicamenteuse des thromboses veineuses ;
24° Soins et surveillance d'ulcères cutanés chroniques ;
25° Toilette périnéale ;26° Préparation du patient en vue d'une intervention, notamment soins
cutanés préopératoires ;
27° Recherche des signes de complications pouvant survenir chez un patient porteur d'un
dispositif d'immobilisation ou de contention ;
28° Soins de bouche avec application de produits non médicamenteux ;
29° Irrigation de l'oeil et instillation de collyres ;
30° Participation à la réalisation des tests à la sueur et recueil des sécrétions lacrymales ;
!
%(!
31° Surveillance de scarifications, injections et perfusions mentionnées aux articles R. 4311-7
et R. 4311-9 ;
32° Surveillance de patients ayant fait l'objet de ponction à visée diagnostique ou thérapeutique
;
33° Pose de timbres tuberculiniques et lecture ;
34° Détection de parasitoses externes et soins aux personnes atteintes de celles-ci ;
35° Surveillance des fonctions vitales et maintien de ces fonctions par des moyens non invasifs
et n'impliquant pas le recours à des médicaments ;
36° Surveillance des cathéters, sondes et drains ;
37° Participation à la réalisation d'explorations fonctionnelles, à l'exception de celles
mentionnées à l'article R. 4311-10, et pratique d'examens non vulnérants de dépistage de
troubles sensoriels ;
38° Participation à la procédure de désinfection et de stérilisation des dispositifs médicaux
réutilisables ;
39° Recueil des données biologiques obtenues par des techniques à lecture instantanée
suivantes :a) Urines : glycosurie acétonurie, protéinurie, recherche de sang, potentiels en ions
hydrogène, pH ;b) Sang : glycémie, acétonémie ;
40° Entretien d'accueil privilégiant l'écoute de la personne avec orientation si nécessaire ;
41° Aide et soutien psychologique ;
42° Observation et surveillance des troubles du comportement.
Article R. 4311-6
Dans le domaine de la santé mentale, outre les actes et soins mentionnés à l'article R. 4311-5,
l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes et soins suivants :
1° Entretien d'accueil du patient et de son entourage ;
2° Activités à visée sociothérapeutique individuelle ou de groupe ;
3° Surveillance des personnes en chambre d'isolement ;
4° Surveillance et évaluation des engagements thérapeutiques qui associent le médecin,
l'infirmier ou l'infirmière et le patient.
Article R. 4311-7
L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une
prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée,
soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et
signé par un médecin :
1° Scarifications, injections et perfusions autres que celles mentionnées au deuxième alinéa de
l'article R. 4311-9, instillations et pulvérisations ;
2° Scarifications et injections destinées aux vaccinations ou aux tests tuberculiniques ;
3° Mise en place et ablation d'un cathéter court ou d'une aiguille pour perfusion dans une veine
superficielle des membres ou dans une veine épicrânienne ;
4° Surveillance de cathéters veineux centraux et de montages d'accès vasculaires implantables
mis en place par un médecin ;
5° Injections et perfusions, à l'exclusion de la première, dans ces cathéters ainsi que dans les
cathéters veineux centraux et ces montages :
a) De produits autres que ceux mentionnés au deuxième alinéa de l'article R. 4311-9 ;
b) De produits ne contribuant pas aux techniques d'anesthésie générale ou locorégionale
!
%)!
mentionnées à l'article R. 4311-12.Ces injections et perfusions font l'objet d'un compte rendu
d'exécution écrit, daté et signé par l'infirmier ou l'infirmière et transcrit dans le dossier de soins
infirmiers ;
6° Administration des médicaments sans préjudice des dispositions prévues à l'article R. 4311-6
7° Pose de dispositifs transcutanés et surveillance de leurs effets ;
8° Renouvellement du matériel de pansements médicamenteux ;
9° Réalisation et surveillance de pansements spécifiques ;
10° Ablation du matériel de réparation cutanée ;
11° Pose de bandages de contention ;
12° Ablation des dispositifs d'immobilisation et de contention ;
13° Renouvellement et ablation des pansements médicamenteux, des systèmes de
tamponnement et de drainage, à l'exception des drains pleuraux et médiastinaux ;
14° Pose de sondes gastriques en vue de tubage, d'aspiration, de lavage ou d'alimentation
gastrique ;
15° Pose de sondes vésicales en vue de prélèvement d'urines, de lavage, d'instillation,
d'irrigation ou de drainage de la vessie, sous réserve des dispositions du troisième alinéa de
l'article R. 4311-10 ;
16° Instillation intra-urétrale ;
17° Injection vaginale ;
18° Pose de sondes rectales, lavements, extractions de fécalomes, pose et surveillance de
goutte-à-goutte rectal ;
19° Appareillage, irrigation et surveillance d'une plaie, d'une fistule ou d'une stomie ;
20° Soins et surveillance d'une plastie ;
21° Participation aux techniques de dilatation de cicatrices ou de stomies ;
22° Soins et surveillance d'un patient intubé ou trachéotomisé, le premier changement de
canule de trachéotomie étant effectué par un médecin ;
23° Participation à l'hyperthermie et à l'hypothermie ;
24° Administration en aérosols et pulvérisations de produits médicamenteux ;
25° Soins de bouche avec application de produits médicamenteux et, en tant que de besoin,
aide instrumentale ;
26° Lavage de sinus par l'intermédiaire de cathéters fixés par le médecin ;
27° Bains d'oreilles et instillations médicamenteuses ;
28° Enregistrements simples d'électrocardiogrammes, d'électro-encéphalogrammes et de
potentiels évoqués sous réserve des dispositions prévues à l'article R. 4311-10 ;
29° Mesure de la pression veineuse centrale ;
30° Vérification du fonctionnement des appareils de ventilation assistée ou du monitorage,
contrôle des différents paramètres et surveillance des patients placés sous ces appareils ;
31° Pose d'une sonde à oxygène ;
32° Installation et surveillance des personnes placées sous oxygénothérapie normobare et à
l'intérieur d'un caisson hyperbare ;
33° Branchement, surveillance et débranchement d'une dialyse rénale, péritonéale ou d'un
circuit d'échanges plasmatique ;
34° Saignées ;
35° Prélèvements de sang par ponction veineuse ou capillaire ou par cathéter veineux ;
36° Prélèvements de sang par ponction artérielle pour gazométrie ;
37° Prélèvements non sanglants effectués au niveau des téguments ou des muqueuses
!
%*!
directement accessibles ;
38° Prélèvements et collecte de sécrétions et d'excrétions ;
39° Recueil aseptique des urines ;
40° Transmission des indications techniques se rapportant aux prélèvements en vue d'analyses
de biologie médicale ;
41° Soins et surveillance des personnes lors des transports sanitaires programmés entre
établissements de soins ;
42° Entretien individuel et utilisation au sein d'une équipe pluridisciplinaire de techniques de
médiation à visée thérapeutique ou psychothérapique ;
43° Mise en oeuvre des engagements thérapeutiques qui associent le médecin, l'infirmier ou
l'infirmière et le patient, et des protocoles d'isolement.
Article R. 4311-8
L'infirmier ou l'infirmière est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques,
dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est
intégré dans le dossier de soins infirmiers.
Article R. 4311-9
L'infirmier ou l'infirmière est habilité à accomplir sur prescription médicale écrite, qualitative et
quantitative, datée et signée, les actes et soins suivants, à condition qu'un médecin puisse
intervenir à tout moment :
1° Injections et perfusions de produits d'origine humaine nécessitant, préalablement à leur
réalisation, lorsque le produit l'exige, un contrôle d'identité et de compatibilité obligatoire
effectué par l'infirmier ou l'infirmière ;
2° Injections de médicaments à des fins analgésiques dans des cathéters périduraux et
intrathécaux ou placés à proximité d'un tronc ou d'un plexus nerveux, mis en place par un
médecin et après que celui-ci a effectué la première injection ;
3° Préparation, utilisation et surveillance des appareils de circulation extracorporelle ;
4° Ablation de cathéters centraux et intrathécaux ;
5° Application d'un garrot pneumatique d'usage chirurgical ;
6° Pose de dispositifs d'immobilisation ;
7° Utilisation d'un défibrillateur manuel ;
8° Soins et surveillance des personnes, en postopératoire, sous réserve des dispositions
prévues à l'article R. 4311-12 ;
9° Techniques de régulation thermique, y compris en milieu psychiatrique ;
10° Cures de sevrage et de sommeil.
Article R. 4311-10
L'infirmier ou l'infirmière participe à la mise en oeuvre par le médecin des techniques suivantes :
1° Première injection d'une série d'allergènes ;
2° Premier sondage vésical chez l'homme en cas de rétention ;
3° Enregistrement d'électrocardiogrammes et d'électroencéphalogrammes avec épreuves
d'effort ou emploi de médicaments modificateurs ;
4° Prise et recueil de pression hémodynamique faisant appel à des techniques à caractère
vulnérant autres que celles mentionnées à l'article R. 4311-7 ;
5° Actions mises en oeuvre en vue de faire face à des situations d'urgence vitale ;
6° Explorations fonctionnelles comportant des épreuves pharmacodynamiques, d'effort, de
!
&+!
stimulation ou des tests de provocation ;
7° Pose de systèmes d'immobilisation après réduction ;
8° Activités, en équipe pluridisciplinaire, de transplantation d'organes et de greffe de tissus ;
9° Transports sanitaires :
a) Transports sanitaires urgents entre établissements de soins effectués dans le cadre d'un
service mobile d'urgence et de réanimation ;
b) Transports sanitaires médicalisés du lieu de la détresse vers un établissement de santé
effectués dans le cadre d'un service mobile d'urgence et de réanimation ;
10° Sismothérapie et insulinothérapie à visée psychiatrique.
Article R. 4311-11
L'infirmier ou l'infirmière titulaire du diplôme d'Etat de bloc opératoire ou en cours de formation
préparant à ce diplôme, exerce en priorité les activités suivantes :
1° Gestion des risques liés à l'activité et à l'environnement opératoire ;
2° Elaboration et mise en oeuvre d'une démarche de soins individualisée en bloc opératoire et
secteurs associés ;
3° Organisation et coordination des soins infirmiers en salle d'intervention ;
4° Traçabilité des activités au bloc opératoire et en secteurs associés ;
5° Participation à l'élaboration, à l'application et au contrôle des procédures de désinfection et
de stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables visant à la prévention des infections
nosocomiales au bloc opératoire et en secteurs associés.En per-opératoire, l'infirmier ou
l'infirmière titulaire du diplôme d'Etat de bloc opératoire ou l'infirmier ou l'infirmière en cours de
formation préparant à ce diplôme exerce les activités de circulant, d'instrumentiste et d'aide
opératoire en présence de l'opérateur.Il est habilité à exercer dans tous les secteurs où sont
pratiqués des actes invasifs à visée diagnostique, thérapeutique, ou diagnostique et
thérapeutique dans les secteurs de stérilisation du matériel médico-chirurgical et dans les
services d'hygiène hospitalière.
Article R. 4311-12
L'infirmier ou l'infirmière, anesthésiste diplômé d'Etat, est seul habilité, à condition qu'un
médecin anesthésiste-réanimateur puisse intervenir à tout moment, et après qu'un médecin
anesthésiste-réanimateur a examiné le patient et établi le protocole, à appliquer les techniques
suivantes :
1° Anesthésie générale ;
2° Anesthésie loco-régionale et réinjections dans le cas où un dispositif a été mis en place par
un médecin anesthésiste-réanimateur ;
3° Réanimation peropératoire.Il accomplit les soins et peut, à l'initiative exclusive du médecin
anesthésiste-réanimateur, réaliser les gestes techniques qui concourent à l'application du
protocole.En salle de surveillance postinterventionnelle, il assure les actes relevant des
techniques d'anesthésie citées aux 1°, 2° et 3° et est habilité à la prise en charge de la douleur
postopératoire relevant des mêmes techniques.Les transports sanitaires mentionnés à l'article
R. 4311-10 sont réalisés en priorité par l'infirmier ou l'infirmière anesthésiste diplômé
d'Etat.L'infirmier ou l'infirmière, en cours de formation préparant à ce diplôme, peut participer à
ces activités en présence d'un infirmier anesthésiste diplômé d'Etat.
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Annexe 3
Questionnaire
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Actuellement en 2° année de formation à l’école d’infirmier Anesthésiste du CHRU de Reims,
Je réalise mon mémoire sur le rôle de l’I.A.D.E, lors de l’extubation post anesthésique, du
patient adulte ASA I.
Par ce questionnaire je sollicite votre participation à la réalisation de mon enquête et vous
remercie pour votre aimable collaboration.
Ces questionnaires sont laissés à votre disposition jusqu’au 4 avril 2009, date à laquelle je me
déplacerais pour les récupérer.
Questionnaire
Question 1 : Vous êtes : Un homme Une femme
Question 2 : Depuis combien de temps exercez vous la profession d’I.A.D.E ?
< 2 ans De 2 à 5 ans De 5 à 10 ans >10 ans !
Question 3 : En tant qu’IADE, vous exercez :
A temps plein en Anesthésie En Anesthésie / SSPI
En Anesthésie/ Réanimation En anesthésie/ SMUR
En Anesthésie / CLUD
Question 4 : Avant d’être I.A.D.E, vous étiez infirmier(e) :
En Réanimation en SSPI
Autres (précisez) …………………………………………………………
Question 5 : Vous pratiquez l’extubation post Anesthésique du patient adulte ASA I plutôt :
En SSPI En Salle d’Interventions
Autres (Précisez) !! …………………………………………………….
Pourquoi ? ………………………………………………………………………………………..
Question 6 : A quelle fréquence réalisez vous des extubations quotidiennement ?
< 2/jour Entre 2 et 5/jour >5/jour
Question 7 : Cherchez vous à connaître le devenir de tous les patients que vous avez confié à
la SSPI ?
Systématiquement Parfois !!rarement jamais
Pourquoi ?...............................................................................................................................
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Question 8 : Quels sont pour vous les critères que vous privilégiez lorsque vous réalisez une
extubation ? Classez les par ordre croissant d’importance.(1 étant le moins important)
Le maintien d’une SpO2 supérieure à 98%.
Patient éveillé
La présence du réflexe de protection des voies aériennes supérieures
La normothermie
L’absence de larme
L’absence de tachycardie
Patient encore endormi
J’essais de ne pas stimuler l’arbre trachéo bronchique
Autres (précisez) ……………………………………………………………………………
Question 9 : De quels moyens disposez vous pour évaluer la possibilité d’extuber le patient
ASA I en post op immédiat ?
Le monitorage de la température
Le monitorage de la capnométrie
Le monitorage de la curarisation
Le monitorage de la narcose
La présence du Médecin Anesthésiste
Le choix dans l’utilisation des drogues anesthésiques
La coopération efficace avec l’équipe chirurgicale
Autres (précisez)……………………………………………………………………………..
Question 10 : Lorsque vous effectuez une aspiration buccale et trachéale avant l’extubation,
vous constatez, le plus souvent, que le patient :
Dort Ouvre les yeux Tousse S’agite
Question 11 :Lors de l’extubation de votre patient, combien de personnes participent à cette
action ?
1 personne (vous-même)
2 personnes (dont vous faîtes parties)
3 personnes
Pourquoi ? ……………………………………………………………………………………………
Question 12 : Quelles difficultés rencontrez vous, dans votre pratique quotidienne, lorsque
vous extubez un patient ?
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La pression du programme opératoire
Le réveil du patient lors de son transfert vers la SSPI
La durée du transfert Bloc –SSPI
La difficile gestion des places en SSPI
Une mauvaise appréciation de la phase de réveil
L’absence du médecin anesthésiste
Des critères d’extubation qui ne sont que partiellement atteints
Le manque de personnels en SSPI/ au pic d’activité
Autres :…………………………………………………………………………………………
Question 13 : Comment faites vous pour ne pas être exposé à ces difficultés ?
J’anticipe l’évaluation de la phase de réveil
Je diminue les stimulations nociceptives
Je sollicite la présence du médecin Anesthésiste
Je m’informe de la disponibilité d’une place en SSPI
J’utilise des drogues anesthésiques adaptées
J’évalue la phase de réveil avec le monitorage
Autres…………………………………………………………………………………….
Question 14 : Comment faites vous pour réaliser l’extubation de votre patient de la meilleure
manière possible ?
J’évalue les stades de Guedel
J’extube le patient encore endormi
Je respecte rigoureusement tous les critères d’extubation
J’explique le soin au patient conscient
J’extube dans le calme et la sécurité
Autres :……………………………………………………………………………………
Question 15 : Quels sont vos besoins pour améliorer votre pratique de l’extubation post
opératoire du patient adulte ASA I ?
Une formation pratique spécifique
Une formation théorique spécifique
La mise en place d’un algorithme décisionnel
La mise en place d’un référentiel d’auto- évaluation
Aucuns
Autres :……………………………………………………………………………………..
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Annexe 4
Algorithme décisionnel de l’extubation du patient adulte
ASA I (cormack I ou II) en chirurgie réglée
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Assistance Ventilatoire O2/Air
Sous sédation
Patient curarisé
Antagonisé Non antagonisé
Patient décurarisé
T4/ T1 > 0,9
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Patient non curarisé
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Maintien de la sédation------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Arrêt de la sédation si la cinétique des produits utilisés est longue----------------------------------------------------------------
Arrêt sédation si cinétique des produits utilisés est courte.--------------------------------------------------------------------------
T°C > 36 ° C
Hémodynamique stable +/- 20 % de la valeur initiale.
Absence de troubles neurologiques.
SpO2 > 95 %
Recrutement alvéolaire
Aspiration buccale + Guedel
Pression ballonnet = 20 mmHg
Aspiration trachéale douce sans toux
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Stade III1 de Guedel
Vt 6-8 ml/kg
Fréq Respi > 12 cycle/ min
Réflexe ciliaire
Extubation en fin
d’inspiration
Stade II de Guedel
Aucune stimulation
physique et auditive
Stade I de Guedel
Extubation et ablation de la
canule buccale.
Position ! assise
O2 en masque moyenne concentration 5 l/ min
Jusqu’à la reprise de la conscience et
l’absence de désaturation.
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Annexe 5
Référentiel d’Auto-évaluation
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LAPEBIE
Stéphane
INFIRMIER ANESTHESISTE
Promotion 2007-2009
Extubation et Démarche Qualité : un rôle pour l’IADE
Résumé :
J’ai pu constaté que la qualité de l’extubation du patient adulte ASA I ,en post
opératoire ,faisait parfois défaut. Optimiser l’extubation nécessite donc une démarche
qualité que l’Infirmier Anesthésiste Diplômé d’Etat est le plus à même de produire de
par sa formation théorique et pratique.
La prise en compte du confort du patient au moment de son extubation doit permettre
la mise en place d’une telle démarche ; même si pour l’instant l’ensemble de la
profession semble privilégier l’aspect sécuritaire dans la gestion de cet acte simple à
définir mais au combien technique à réaliser.!
Mots clés :Qualité de l’extubation, démarche qualité, Infirmier Anesthésiste Diplômé
d’Etat ,confort, sécurité, Patient adulte ASA I.
!L'Ecole d’Infirmier Anesthésiste du C.H.U de Reims n'entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions émises
dans les mémoires : ces opinions doivent être considérées comme propres à leurs auteurs.
!