Extricacion vehicular

GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

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CAPÍTULO VI

Extricación vehicular

Luis Eduardo Vargas Téllez, MD

Médico de Atención Prehospitalaria, Centro Regulador de Urgencias

Secretaría de Salud, Bogotá

Director Académico,

Universidad del Rosario

INTRODUCCIÓN

La Atención Prehospitalaria (APH) reúneuna serie de condiciones y destrezas que

son complemento de las que se imparten enla educación de pregrado. Son de gran impor-tancia para el adecuado manejo de pacientesen situaciones o escenarios especiales y de-ben ser de dominio del médico y del personalde salud que se dedica a esta importante ycreciente modalidad de atención en salud enColombia.

Una de las técnicas de la APH es la extricación*

vehicular (rescate vehicular) que consiste enel rescate e inmovilización de víctimas que su-fren un accidente de tránsito y que han queda-do atrapadas en el vehículo colisionado. De-bido al alto índice de accidentalidad de tránsi-to en nuestro país, y a la cantidad de muerteso discapacidades por accidentes de tráfico, laextricación es la maniobra de mayor frecuen-cia como evento de rescate en Bogotá DC.

FASES DE LA EXTRACCIÓNVEHICULAR

Todas las operaciones de rescate, incluyen-do la extricación vehicular, deben seguir lascuatro fases de la secuencia LAST, que son:

1. Localizar el paciente con sospecha delesión.

2. Acceder al paciente, confirmando la segu-ridad en la escena.

3. Estabilizar el paciente y prepararlo para eltransporte.

4. Transportar el paciente al hospital.

LOCALIZACIÓN

La operación de rescate vehicular comienzacuando el Centro Regulador de Urgencias(CRU) o el Centro de Despacho de cada ciu-

* Vocablo utilizado en la atención prehospitalaria de pacientes accidentados. Se refiere a retirar la víctima del accidente cuandopermanece atrapada en el interior del vehículo colisionado. Implica la remoción de puertas y vidrios o el corte de losmetales de la estructura del automotor y, además, su estabilización para evitar mayores daños a las víctimas o al personal desocorro. En la atención moderna del trauma la extricación es un proceso que obedece a lineamientos y protocolos biendefinidos y muy estrictos. Se ha propuesto su aceptación a la Comisión de Vocabulario Técnico de la Academia Nacional deMedicina de Colombia.

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CAPÍTULO VI: EXTRICACIÓN VEHICULAR

dad es alertado a través de la línea de emer-gencias (125 para Colombia), Red de Apoyo,Red de Emergencias o teléfonos directos.

El despachador (radio operador) necesita cono-cer la naturaleza exacta de la llamada: ¿quiénllama?, ¿de dónde llama? (número del teléfo-no), ¿qué ha sucedido?, ¿cuándo sucedió?,¿dónde es exactamente el sitio del accidente?(pedir señales y puntos de orientación), ¿cuán-tas personas hay involucradas, adultos o niños?

Las decisiones acerca del personal, equipo otipo de vehículo a enviar, incluyendo la nece-sidad de pedir apoyo a otras entidades, sebasa en la información recogida en la llama-da y en los protocolos de despacho estableci-dos por el CRU. Es de gran importancia quese clasifique adecuadamente la llamada parael despacho del equipo y personal acorde conla gravedad del accidente.

Una vez se desplaza la ambulancia debe man-tenerse contacto con la persona que llamapara darle recomendaciones de actuación oprecauciones, así como para ayudar a orien-tar al vehículo(s) que va(n) en camino.

ACCESO

Al llegar el equipo de APH al sitio se debe “ase-gurar la escena”. El primer equipo en arribar, ylos equipos que lleguen posteriormente, debenevaluar panorámicamente la escena. La infor-mación que se obtenga debe reportarse inme-diatamente a la Central de Comunicaciones yal Jefe Operativo del rescate, quien informaráa todos los equipos que hayan sido enviados.

EVALUACIÓN DE LA ESCENA

Reconocer el peligro. Idealmente dos resca-tadores deben realizar una vuelta en círculo

alrededor del vehículo implicado, en direccio-nes opuestas y a distancia prudente, recolec-tando información de peligros potenciales enla escena. Esto debe hacerse rápida y siste-máticamente.

Es aconsejable acordonar la zona de impacto,poner los vehículos de emergencia por fuerade esta Zona de Seguridad y comenzar lasmaniobras tendientes a controlar los riesgosinminentes y a estabilizar los vehículos acci-dentados.

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL ENRESCATE VEHICULAR• Casco con protección facial y linterna.• Monogafas.• Guantes en cuero Kevlar resistentes al

corte.• Botas de seguridad, con protección o pun-

tera de acero.• Uniforme de manga larga (resistente al fue-

go si hay riesgo potencial), chaquetón (re-sistente al fuego si hay riesgo potencial).

• Guantes de látex (o similar) por debajo delos guantes de protección mecánica.

CONSIDERACIONES EN EL PARQUEO

No parquear la unidad muy cerca de la zonade peligro, sino a un mínimo de 50-100 m dedistancia. Si hay peligro o inminencia de fuego,explosión, considerar una zona segura inicialde 200-300 metros. El vehículo de emergen-cias, ambulancias y el personal debe ser pro-tegido del tráfico con señales y luces de segu-ridad. La salida de las ambulancias no puedequedar bloqueada por otros vehículos.

Tan pronto llegue la autoridad local encarga-da de manejar el tráfico, se le hace entregade esa responsabilidad.


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CONSIDERACIONES ESPECIALES

Al llegar a la escena del accidente, especial-mente cuando se trate de situaciones inusua-les (diferentes a choque vehicular simple conheridos leves) o cuando se presenten acciden-tes en autopistas con múltiples vehículos y víc-timas, se debe tener muy presente una se-cuencia de operaciones diferente:1. Preparación: conocimiento de los compo-

nentes estructurales del vehículo (anato-mía vehicular; sistemas de combustible, ba-terías, fluidos de un vehículo, bolsas de airey accesorios). Conocimiento de técnicas decorte: en estructuras tubulares, planas, lá-mina angulada, cristales, cortes con sople-te. Técnicas de estabilización vehicular.Equipo disponible y listo para ser usado.

2. Respuesta: activación de los servicios derescate, acercamiento seguro a la escenay ubicación del equipo.

3. Control de riesgos: líneas de energía, tube-rías de gas o químicos, estructuras inesta-bles, verificación del sistema comando deemergencias y líder del operativo.

VEHÍCULOS QUE QUEDANSOBRE SUS CUATRO RUEDAS

Hay que estabilizarlos para prevenir daño adi-cional sobre el paciente o los rescatadores, locual se logra mediante la colocación de blo-ques (maderos, bloques de materiales duros,ladrillos, etc.) por delante y por detrás de lascuatro llantas. El rescatador que primero ingre-sa al vehículo debe colocar el freno de manoy apagar el switch de encendido. En vehículosautomáticos colocar la transmisión en “park”(parqueo), en mecánicos dejar en un cambiode parqueo (nunca en neutro) con freno demano aplicado.

Otro paso importante es minimizar el vaivén yrebote ocasionado por la suspensión del ve-

hículo y el acolchonamiento de las llantas. Sedeben colocar bloques entre el vehículo y elpiso. Las llantas deben desinflarse lentamen-te sin estallarlas (lo que ocasionaría movimien-tos bruscos y peligrosos para el paciente).

VEHÍCULOS QUE QUEDAN SOBRE SUS CUA-TRO RUEDAS, SOBRE UN TERRENO INES-TABLE O INCLINADO

El sitio hacía donde puede deslizarse el vehí-culo debe considerarse zona de peligro. Esnecesario asegurar con tablones, desinflarneumáticos y atar el vehículo con cadenas ycuerdas para darle estabilidad antes del ingre-so de los rescatadores. Los anclajes con cuer-das o cadenas deben realizarse teniendo encuenta el centro de gravedad. Es necesariofijarlos a puntos bajos que no interfieran conel proceso de extricación.

Debe tenerse igual precaución en las bermas(calzadas laterales de autopistas) que suelenser inclinadas con riesgo de volcar.

VEHÍCULO DE LADO

Cuando se encuentra un vehículo de lado,fácilmente puede seguir rodando. El manejoconsiste en aumentar el plano de sustentaciónpor medio de bloques y maderos, y colocar“templetes” (cuerdas o cadenas) desde el cen-tro de gravedad hacia los lados para estabi-lizarlo, tanto en los puntos superiores comoinferiores para impedir el volcarse.

VEHÍCULO POSTRADO SOBRE EL TECHO

Para estabilizar el vehículo y evitar que seaplaste por debilitamiento de los postes o “pa-rales”, se procede a identificar por lo menoscuatro puntos: dos en la parte delantera

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(capot) y dos en la parte trasera (baúl o male-tero), bajo los cuales se pueden armar estribasque sirvan de puntos sólidos entre la carroce-ría y el suelo.

GANANDO ACCESO AL PACIENTE

Acceso Inicial

Primero asegurarse de que el vehículo se en-cuentra adecuadamente estabilizado. Buscarel acceso por el sitio más fácil (primero inten-tar abrir puertas antes que romperlas o rom-per los vidrios).

Acceso a través de una ventana

Si es imposible acceder por las puertas, sedebe acceder a través de las ventanas. Losvidrios laterales y traseros son templados, loque hace que al romperse se conviertan enpequeños fragmentos redondos. Los parabri-sas delanteros modernos suelen ser “lamina-dos”, lo que impide que se generen fragmen-tos. Existen herramientas como el “window

push” para romper los vidrios, aunque podríaaplicarse un destornillador con un golpe fuer-te y seco en una esquina del vidrio. Idealmentedeben cubrirse con pedazos de cinta adhesivapara impedir que los fragmentos salten y parafacilitar su extracción. En la ejecución de es-tos procesos el paciente siempre debe estarcubierto con una tabla larga o algo que le im-pida ser herido; por ello suele comenzarse, sino hay acceso posible por las puertas, por losvidrios más alejados del paciente.

Cuando las puertas se encuentren bloquea-das, se dispone de herramientas adicionalespara forzar puertas y cortar “parales”. Estasherramientas, que son hidráulicas y funcionancon aire a presión suministrado por un com-presor auxiliar, se denominan “Mandíbulas de

la Vida”. Existen unas que sirven como ex-pansores, otras que sólo sirven para corte yotras que sirven para ambos procesos (expan-sión y corte).

Es importante tener en cuenta que al forzaruna puerta lateral o trasera, deben primeroromperse los vidrios debido a que las fuerzasque se requiere ejercer sobre la puerta al reti-rarla pueden hacer que los vidrios estallenlesionando el paciente o a los rescatadores.

FASE DE ESTABILIZACIÓNDEL PACIENTE (INMOVILIZACIÓN)

Para ilustrar el procedimiento, se plantea unaextricación con tres rescatadores que se deno-minan #1, #2 y #3. La víctima del accidentede tránsito puede encontrarse en diferentesposiciones: sentado, tendido sobre el piso delvehículo, tendido sobre el techo de un vehí-culo volcado, etc. Para entender mejor estapráctica se revisa la extricación del pacientesentado sobre una silla y apoyado sobre elespaldar o sobre el timón.

Lo primero que debe sospecharse es traumacervical, trauma de columna torácica o lum-bar y trauma cráneoencefálico. Para la técni-ca de extricación se requiere un mínimo detres rescatadores. El primer rescatador queingresa al vehículo (#1) por la parte trasera,evalúa su estado, determina el estado de con-ciencia y el del primer ABC (vía aérea, venti-lación [breathing], circulación), fija la columnacervical sosteniéndolo por la cabeza (no porel cuello), para permitir que el segundo (#2)rescatador coloque el collar cervical. Luego,y manteniendo el control cervical en todo mo-mento, los rescatadores #2 y #3 colocan latabla corta (espinal) o el chaleco de Kendrickcontra la espalda del paciente y entre ésta yel espaldar de la silla (se debe tener precau-ción que las correas del chaleco no queden


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enredadas u ocultas y después dificulten lafijación) hasta que toque la parte horizontalde la silla y se detenga.

Si el paciente está sobre el timón, se le acer-ca el chaleco Kendrick y luego se lleva haciaatrás el conjunto chaleco-paciente. Una vezcolocado se asegura con las correas laterales,que normalmente vienen en tres colores (su-perior verde, media amarilla e inferior roja) ylas correas pélvicas (negras). Una vez en estaposición, los rescatadores #2 y #3 pasan losbordes laterales del chaleco (aletas), por de-bajo de las axilas del paciente y fijan las co-rreas, la superior primero (verde); luego se fi-jan las dos correas pélvicas (negras), una decada lado, y finalmente se fijan y se ajustan lasegunda y tercera correa (amarilla y verde).En este momento se pasan los soportes late-rales posteriores de cabeza y con correas (vel-cros o cintas) y se fija la cabeza del pacientepara estabilizarlo. Luego el rescatador máscercano a la puerta del conductor (#2) se en-carga de sostener la cabeza, el #1 el tórax(por las correas del chaleco) y el #3 las pier-nas. Con movimientos cortos y sincronizados,dirigidos por el reanimador (#2), se va giran-do el paciente hasta ponerlo en posición hori-zontal sobre la silla. En este momento se debecolocar la tabla espinal larga (soportada enuna pierna de un reanimador o sobre la cami-lla) por la puerta del conductor para que reci-ba el paciente y se pase definitivamente a lacamilla de la ambulancia.

Cuando ya se tiene al paciente sobre la cami-lla, se completan las fijaciones y ajustes decorreas, además de las medidas normales delABCD de la reanimación. El paciente puedeser retirado por cualquier puerta del carro, in-cluso por el espacio del parabrisas, vidrio tra-sero, baúl (carros cupé), según lo decida elequipo de APH.

FASE DE TRANSPORTE

Aunque es la fase final de la extricación vehi-cular, no es la última responsabilidad del per-sonal de APH, que debe entregar el pacienteal hospital, reportar todos los pormenores delproceso de rescate al médico receptor en elhospital y a la Central de Radio del CRU.Cuando se considere adecuado se trasladael paciente a las camillas y tablas del hospitaly se retiran los elementos de inmovilización(labor que es responsabilidad del equipo deAPH).

Una vez terminada la entrega, la función delequipo es readecuar la ambulancia, organizary recuperar los equipos usados y realizar lalimpieza y desinfección necesaria para repor-tar que nuevamente están en servicio y listospara otra misión.

Es importante que el encargado de APH retirelos elementos de inmovilización y de trasladodel paciente a la camilla del hospital, una vezsea autorizado. Antes de salir del sitio delevento, se designa un miembro del equipo pa-ra recoger todos los elementos usados duran-te la reanimación y extricación del paciente,verificando que estén en su totalidad y deacuerdo con las listas de inventario, y paraque al salir del hospital se pueda contar conun inventario adecuado.

Deben tomarse las mismas precauciones deseguridad vial cuando se dirige de la escenaal hospital.

EXTRACCIÓN VEHICULARRÁPIDA

Los pacientes que quedan atrapados en unvehículo normalmente son retirados (extrica-

dos/extraídos) mediante una tabla corta o cha-leco de Kendrick y luego puestos sobre una

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tabla larga para el transporte definitivo. No to-das las veces se cuenta con el recurso o conel tiempo, ya sea porque el estado crítico delpaciente no da espera o porque los peligrosen la escena tampoco lo permiten. En estoscasos especiales se usa un procedimiento lla-mado Extracción Vehicular Rápida que seexplica a continuación.

SITUACIONES QUE REQUIERENEXTRACCIÓN RÁPIDA

Cuando al evaluar la escena se demuestrauna condición que puede poner en peligro alequipo de atención o al paciente como:1. Fuego o riesgo de fuego inmediato.2. Peligro de explosión.3. Nivel de agua que aumenta rápidamente.4. Una estructura con riesgo de colapso.5. Exposición continua a tóxicos.6. Riesgo por conflicto bélico.

Cuando se detecte una condición que requie-re intervención inmediata (urgente) y que nopuede ser atendida dentro del vehículo, como:1. Obstrucción de la vía aérea que no puede

solucionarse con levantamiento del men-tón o barrido digital.

2. Paro cardiaco o respiratorio.3. Lesiones de tórax o vía aérea que requie-

ran de ventilación asistida.4. Shock profundo o sangrado que no se pue-

da controlar.

La extracción rápida sólo se usa en situacio-nes donde la vida del paciente está en peligroinmediato. Siempre que se use debe anotar-se en el reporte escrito.

Técnica. Un rescatador debe, si es posible,situarse detrás del paciente, por la parte tra-sera del vehículo, colocar sus manos a cadalado de la cabeza del paciente y estabilizar elcuello en posición neutral. Este paso es parte

del ABC de la evaluación, y se hace al mismotiempo que comienza la evaluación de la víaaérea. La técnica consiste en:1. Colocar un collar cervical apoyándose en

el compañero que debe estar inmovilizandoel cuello del paciente desde atrás.

2. Deslizar la tabla larga sobre el asiento delpaciente tratando de ubicarla en parte bajolos glúteos.

3. Un segundo rescatador se coloca cerca dela puerta abierta del vehículo y toma el con-trol de la columna cervical.

4. Un tercer rescatador se coloca al otro ladodel paciente por la puerta opuesta, listopara sujetar y girar las piernas del paciente.

5. El rescatador que está frente al pacientecoloca un brazo a lo largo de la espaldadel paciente y la mano se encarga de sos-tener la cabeza desde el occipucio, y conel brazo delantero apoyado sobre el tóraxse encarga de sostener la cabeza adelan-te sobre el mentón.

6. Se gira al paciente de manera que la espal-da quede frente a la tabla. Se levantan laspiernas y se desciende la espalda hacia latabla.

7. Con trabajo en equipo, se desliza cuidado-samente al paciente sobre toda la superfi-cie de la tabla y se estiran con cuidado laspiernas hasta que quede acostado total-mente en la tabla. Sólo en ese momentose pueden retirar las manos que están de-lante y por detrás de la espalda. Se man-tiene la inmovilización cervical alineada.

8. Luego, se mueve al paciente lejos del vehí-culo hasta una zona considerada segurapara el resto del manejo y estabilización(hacia la ambulancia si es posible). Se debesujetar el paciente a la tabla con las co-rreas tan pronto como sea posible.

9. Se consignan por escrito las causas quemotivaron a realizar extricación de secuen-cia rápida.


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PROTOCOLO DE RETIRO DE CASCOA UN MOTOCICLISTA LESIONADO

Cuando se encuentra una víctima de acciden-te en moto debe retirarse el casco e inmovilizarel paciente de la manera convencional, es de-cir como se inmoviliza un paciente con traumamayor.

Ante todo se deben tener las precaucionesuniversales de seguridad en la escena y utili-zar los Elementos Personales de Protecciónpersonal (EPP).

El primer reanimador (#1) que llega al pacien-te, procede a fijarlo desde el casco; si hay quegirarlo para dejarlo en decúbito, la maniobrase debe realizar en bloque. El reanimador #2desabrocha la correa de sujeción al mentón ola corta según necesidad. El segundo reani-mador (#2) fija del cuello desde abajo, y el #1comienza a retirar el casco con movimientoscortos y repetitivos, soltándolo del mentón yde la parte posterior de la cabeza, sin moverla columna cervical. Estos movimientos debenser suaves y coordinados entre los dos reani-madores (si el paciente usa lentes, se debenretirar antes de quitar el casco).

El reanimador #1 continúa hasta retirar total-mente el casco, mientras el #2 continua fijan-do la columna cervical desde abajo. En estepaso hay que tener precaución, ya que la ca-beza va a quedar suspendida en el aire por elespacio posterior que ocupaba el casco; el

movimiento y el manejo de la maniobra siem-pre deben ser coordinados entre los dos reani-madores. Con un movimiento suave final el #1lo separa de la cabeza del paciente, mientrasel reanimador #2 soporta la base de la cabeza.

Una vez retirado el casco, el reanimador #1regresa y se acomete la fijación de la colum-na cervical desde arriba. Sólo en este momen-to el #2 puede soltar la fijación que venía ha-ciendo desde abajo. Se mantiene la fijación yla neutralidad de la columna cervical hasta queel paciente sea colocado en una tabla larga yse le apliquen los estabilizadores laterales decolumna cervical.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. American Academy of Orthopaedic Surgeons(AAOS), Browner B. Emergency Medicine. Careand transport of the sick and injured. 8th edition.Jones and Bartlett Publishers, Sudbury,2001.

2. Campbell B. Basic Trauma Life Support. PrenticeHall Health. New York, 2000.

3. Cruz Roja Colombiana y Alcaldía Mayor de Bogo-tá, Curso Básico Rescate Vehicular. Bogotá DC,2000.

4. Fundación de Valdecilla. Manual del Curso. Téc-nico en transporte sanitario. España. Universi-dad Nacional - CEMU. Bogotá, Colombia, 2000.

5. NAEMT, American College of Surgeons.Prehospital Trauma Life Support (PHTLS), 5thedition. Mosby. St Louis, 2002.

6. National Safety Council, American Academy ofOrthopaedic Surgeons. First Responder. Jonesand Bartlet Publisehers. Baltimore, 2000.

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