Externado - Salud - Transcripción 2
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Archivo 06: A continuacin charlas clase de salud:
Esa es la portabilidad del carnet, si a lo que te vas es de paseo nada ms, no pueden
atenderte all, pero si lo que pasa es que tu continuo hbitat no es tu ciudad, sino que
tienes diferentes destinos, la normatividad permite que a donde vayas te persigue tu
carnet.
-As no tenga IPS esa EPS de ese lugar lo atiende?
Lo que hacen las IPS es que hacen: la EPS de Bogot me lo atiende en su red y yo le
atiendo en Medelln, en mi red los clientes de Bogot, luego hacen cruces de cuentas, lo
que hacen es convenios entre EPS para atenderlos.
-Es que lo deberan atender a uno en cualquier parte, pues
Por portabilidad del carnet si, se puede atender en cualquier parte del pas sin ningn
inconveniente, por portabilidad del carnet, eso est permitido por portabilidad,
precisamente la normatividad est en el decreto, ya les digo, eso est permitido por
portabilidad, pero por lo dems, quien no tenga nada que ver con la portabilidad si tiene
que ir a la EPS de su ciudad, el decreto 1683 de 2013 y la circular del ministerio 50 de
2013 ah habla de la portabilidad del carnet, esto arranc a primero de enero de este ao
(2014) nada ms, antes no se poda, por portabilidad del carnet si se hace, y ah se debe
decir, cuando ustedes vayan a viajar o a estar en otro municipio hay que avisar, para que
la entidad promotora sepa dnde van a estar y active la red all para que los puedan
atender all, por eso la diferencia entre paseo y el que sea habitual que tenga que viajar,
para que la persona comunique y le activen red en donde vaya a estar en todo el pas. Lo
nico que no se necesita contrato en todo el pas, es la atencin de urgencias, muy bien.
-Doctor? Quin es competente para cuando se generen las demandas por cobros de
urgencias? Por facturas de urgencias?
Un juez de la salud! Si es conflicto porque no quieren pagar: el cuentahabiente es
exactamente igual, porque recordemos que la urgencia se atiende (no audible).
Cmo se clasifican e identifican los beneficiarios de los subsidios de la salud, entonces
existe un ttulo que recibe el nombre de focalizacin, en especializaciones anteriores
pidieron que se les enseara y se hiciera nfasis: hay 2 mecanismos de focalizacin, el
primero recibe el nombre de encuesta del sisben lo primero que debemos saber frente al
sisben es que es una sigla que significa Sistema de seleccin de beneficiarios para
programas sociales o subsidios del estado lo segundo que debemos saber es que esta es
una encuesta clasificatoria, no es un seguro de salud, cuidadito con la gente que dice:
Oiga usted est afiliado al sisben? O no est afiliado al sisben? o cuidadito con los fallos
que dicen: la persona afiliada al sisben o el fallo que dice se condena al municipio a 48
horas para que afilie a fulanito al sisben o est encuestado o no est encuestado, o est
sisbenizado o no est sisbenizado. Por favor: es una encuesta socioeconmica, encuesta:
nadie se afilia al sisben.
Quienes tienen derecho al sisben? Tienen derecho al sisben todos los habitantes del
municipio: cuidadito, porque hay gente que dice que los nicos que tienen derecho al
sisben son los estratos pobres: No!
Todos tenemos derecho al SISBEN lo que no tenemos derecho todos es a los a los
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subsidios que se deriven del sisben. El sisben se utiliza para identificar quienes van a ser
objeto de subsidios, para clasificar a los pobres y vulnerables que van a acceder a los
subsidios. Pregunta: Slo a los subsidios en salud? Respuesta: No. Se utiliza para
focalizar los que van a ser beneficiarios de subsidios en vivienda, de subsidios en
recreacin, pensionales, educacin en salud que vimos que hay 2 el de la demanda y el de
la oferta, para eso se utiliza el sisben, es una mera encuesta, es una simple encuesta.
Queda claro? O sea que por favor me van a cambiar los fallos, aqu en Antioquia hubo un
juez que conden a un alcalde tiene 48 horas para meter a Pedrito Prez al SISBEN y
me llam Qu hago? Aplquele la encuesta del sisben, punto. El fallo es del SISBEN
aplquele la encuesta, una cosa es que confunda SISBEN con rgimen subsidiado que no
se debe confundir y otra cosa muy distinta es que esto es una encuesta y el seguro de
salud si se llama: Rgimen Subsidiado, mucho ojo con esto, son dos cosas totalmente
distintas. Que el rgimen subsidiado necesite del sisben para identificar a la gente que va
a ingresar al rgimen subsidiado es una cosa, de acuerdo? Pero el sisben no es ningn
seguro de salud, el sisbn lo aplica la alcalda municipal a travs de planeacin municipal:
ha tenido 3 etapas: naci en la constitucin poltica del 91, y ha tenido 3 etapas porque ha
venido cambiando la encuesta: la primera etapa la gener la ley 60 del 93, la segunda
etapa la ley 715 del 2001 y la tercera etapa la ley 1176 del 2007, actualmente estamos en
la tercera etapa del sisbn. Por qu ha venido cambiando o evolucionando? Porque es
una encuesta y la encuesta preguntaba para qu? Para ver la vulnerabilidad, para ver la
pobreza, para ver las necesidades bsicas insatisfechas, CONCLUSIN: El sisbn mide:
pobreza, vulnerabilidad y necesidades bsicas insatisfechas. Eso es lo que mide el sisbn.
El sisbn se aplica donde habita la persona, donde vive la persona y por qu ha venido
cambiando? Porque antes el hecho de que tuviera un televisor, una nevera o un radio,
daba un puntaje alto y al dar el puntaje alto, sala de los subsidios. Entonces la gente
aprendi a guardar los electrodomsticos donde el vecino cuando llegaba el encuestador
del sisben para obtener puntaje bajo y acceder a los subsidios. Hoy ha cambiado y lo que
ms da puntaje es la educacin: por ejemplo ustedes que tienen especializacin les va a
dar un puntaje alto. Lo que baja el puntaje es condicin de vulnerabilidad: que en la casa
haya embarazadas, ancianos, discapacitados a esta poblacin se le tiene como vulnerable.
Cada pregunta tiene un puntaje, se suman los puntajes y se define el nivel de sisbn,
antes eran 6 niveles y accedan los 3 primeros, hoy en da son solamente 2 niveles. Otra
cosa interesante antes era uno solo para todos los subsidios, o sea el mismo puntaje para
acceder al subsidio de salud, educacin, etc. Hasta que el gobierno se dio cuenta que el
puntaje no puede ser el mismo para acceder a subsidios de salud o educacin. Ahora cada
ministerio define los puntajes para acceder a cada subsidio. Ustedes vieron el ao pasado
las colas que haba para el sisben y que la gente protestaba porque eran nivel 1 en salud
pero en educacin tena un puntaje completamente distinto. Para acceder a subsidios
debe quedar en nivel 1 o 2 de sisben, si no queda en esos niveles no tiene derecho a
subsidios. Antes se utilizaba un carnet para el sisben, pero esto se prestaba para
manipulacin poltica hoy en da se elimin el carnet y simplemente se maneja una base
de datos en planeacin nacional donde aparece el nivel del sisben. Otra cosa interesante
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es que el sisben se convirti en la forma de manipulacin poltica en ste pas y
dependiendo de quin se haba votado le asignaban puntaje de sisben como el caso de un
alcalde que cobraba por asignar puntaje del sisben. El sisben lo aplicaban 3 veces antes
de elecciones y cada alcalde meta y sacaba a las personas a su antojo y manipulaban las
bases de datos del sisben. Ustedes no recuerdan que en algunos pueblos quemaban la
oficina del sisben para desparecer las bases de datos y reconstruirlas de manera
fraudulenta, se vieron casos donde los alcaldes les entregaban cupos del sisben a los
concejales. En este pas se volvi un manejo de manipulacin poltica el sisben, un alcalde
de Pensilvania caldas aplic la encuesta y luego reparta los carnets con papayera, plvora
y algo parecido al programa del hueco con Jorge barn, y llamaba para entregar el carnet
del sisben y lo convertan en algo meditico para ganar seguidores. Tambin se presentan
problemas por mala aplicacin de la encuesta del sisben de hecho existen eps para
animales en Bogot con cuidado lite y no lite y hasta tienen mejores servicios que los
que estn afiliados al sisben. Hoy en da el que tiene la base de datos es planeacin
nacional, por tanto si un alcalde pierde la base de datos, no hay problema porque la base
de datos del sisbn se maneja en planeacin nacional. Por eso antes los alcaldes
prometan carnets del sisben en campaa. Quien maneja el sisben? Planeacin municipal y
el administrador del sisbn que maneja las bases de datos. Una persona solamente debe
tener un sisbn de un municipio, solamente se pierde por dos casos: cuando la persona
muere o cambia de municipio. Para ver si la persona clasifica. Si una persona se cambia
de Medelln para Bello, simplemente solicita la encuesta en su nuevo municipio y una vez
la tenga, debe informar en el antiguo municipio para que sea retirado de all. La nica
forma de perder el sisben es muerte o cambio de municipio. Recuerden que todos
tenemos derecho al sisben pero no todos tenemos derecho a los subsidios. Muchas
empleadas de servicio dicen a los empleadores que no los afilien porque pierden el sisben,
eso es falso, recordemos que el sisben es simplemente una encuesta, una cosa es el
rgimen subsidiado y otra el rgimen contributivo. La Ley 1429 del 2010 art 46 dice lo
siguiente: la persona que est afiliada al rgimen subsidiado de salud que entre a trabajar
e ingrese al contributivo, se le debe guardar el cupo por dos aos. Se congela su cupo en
el rgimen subsidiado por dos aos, de tal manera que esa persona se afilia a contributivo
y cuando se quede sin trabajo se le activa de nuevo el rgimen subsidiado y se le guarda
el cupo por dos aos. Decreto 3045 del ao 2013: reglamenta el art. 35 de la ley 1438 de
2011 antiguamente haba un grave problema, la gente que tena rg. Subsidiado tuvo que
avisar al alcalde que entra a trabajar para que el alcalde le guarde el cupo por dos aos
(lo obliga el acuerdo 304 del consejo nacional de seguridad social en salud) para que el
alcalde le guarde el cupo por dos aos. Entonces miren lo que estaba pasando: la
empleada del servicio domstico deca: entr a trabajar y que pasaba: la sacaban de la
eps subsidiada y la pasaban para una eps contributiva y le suspendan los tratamientos
que ya se venan presentando desde el subsidiado y todo era ms complejo si se quedaba
sin trabajo. Qu dice la norma? Art. 35 la ley 1438 de 2011 el decreto 3045 de 2013
dicen: la persona que estando en el subsidiado adquiera ingresos, pasa al contributivo sin
necesidad de trasladarse de EPS, o sea aquel puede quedarse en la eps subsidiada, lo
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nico que pasa es que la eps subsidiada ya no recibe un aporte por esta persona, sino un
aporte. Y al contrario tambin ocurre: si una persona que estaba trabajando y afiliada al
rgimen contributivo y se queda sin trabajo, puede quedarse en la EPS contributiva y lo
nico que cambia es que la EPS no percibe el aporte de esta persona sino el subsidio del
estado. Un consejo les doy, las empleadas del servicio lo convencen a uno fcilmente,
tengan mucho cuidado porque miren: las demandas ms ganables son las de servicio
domstico o las de transporte pblico, las empleadas se saben de memoria toda la
normatividad. El caso: fue la nana de mi abuela, ahora es mi nana, yo he visto gente que
ha quedado en la calle con demandas de empleadas del servicio domstico. La
recomendacin: Aflielas.
Ahora hay un nuevo decreto 2616 de 2014 que es el que habla de cmo afiliar por das,
pero hay un enredo fatal porque les estn diciendo que primero no es por das sino por
semanas, y segundo hay una ley 797 de 2003 que dice que si se va a afiliar a pensiones
tiene que afiliarse al sistema contributivo de salud y oh sorpresa, este decreto dice: afliela
a pensiones y mantngala en el rgimen subsidiado de salud, es ilgico. Si permitan que
la empleada se afiliara a pensiones obligatoriamente haba que afiliarla a salud. Ya estn
revisando ese choque de leyes, recomendacin: afilie a su empleada a salud, a pensiones
y recuerde que tambin tiene derecho a caja de compensacin. El mejor cargo que hay en
el pas es ser empleado de servicio domstico, tiene su salario, su seguridad social y tiene
el salario en dinero y el salario en especie, y algunos dicen: yo tengo que consentirla
mucho porque y si se va? Graves. Tengan mucho cuidado con la empleada hay que
afiliarla a pensiones y salud porque luego el cobro de una clnica puede recaer en el
empleador.
Archivo 07: Queda claro cmo se guarda el cupo del rgimen subsidiado, este es el
SISBEN Pregunta: obviamente tiene son muchas variables las que tiene la encuesta? Son
32 variables, o sea 32 preguntas. Qu hay con el tema de la ocupacin de la vivienda, el
estrato? Anteriormente tena peso el estrato, hoy no, a los desplazados no se les aplica
sisbn ni a los reinsertados tampoco, a ellos se les atiende sin el sisben. Los desplazados
tienen una normatividad diferente. Por qu los desplazados no tienen SISBEN, cual es la
diferencia entre SISBEN y el rgimen Subsidiado. El sisben es una encuesta, para ser
asociado yo tengo que tener la encuesta y estar clasificado en el nivel 1 y 2 de sisben, yo
puedo tener sisben pero estar en el rgimen contributivo porque no clasifico para los
subsidios. Si alguien aqu dice: yo todava tengo carnet del sisben, lo que pasa es que en
esa encuesta clasifican unos que son los de nivel 1 y 2.
Hay una poblacin a la cual por sus condiciones no se les puede aplicar la encuesta del
sisben, y al aplicarles la encuesta obtiene un puntaje muy alto y al darles puntaje alto
quedan por fuera de los subsidios de salud.
A esta poblacin se le cre otra encuesta diferente a la encuesta del SISBEN y ese censo
diferente recibe el nombre de LISTADO CENSAL est reglado por las siguientes normas
Res. 219 de 1998 Res. 2423 de 2000 y el Acuerdo 415 del 2009 de Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud y el Acuerdo 365 del concejo nacional de seguridad social en
salud. Son las normas que hablan de LOS LISTADOS CENSALES pero hay otra norma que
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me habla del listado CENSAL para una poblacin especfica Dec. 2496 de 2012 ah me
habla del LISTADO CENSAL, se aplica a una poblacin especial, pobre y vulnerable y a una
poblacin vulnerable. Lo que vamos a ver es a quin se le aplica y quien lo aplica: Se les
aplica:
1). A los indgenas, y lo aplica el Jefe del resguardo o el cabildo gobernador que es la
mxima autoridad del resguardo indgena y ste va directamente para planeacin nacional
y no para la alcalda.
2). Los indigentes, pero no son solamente los que viven en la calle, pueden haber
indigente en estratos altos, o ricos pobres. Todo el mundo piensa que el indigente es el
que est en la calle con un costal. Un seor vio un viejito y reconoci que era el pap de
un amigo que lo haba botado a la calle, l lo recogi, lo llev a su casa y le dio comida.
En ese caso a este seor no le aplica el sisben sino el listado censal. No importa la
ubicacin ni el estrato, se tiene en cuenta es la vulnerabilidad. El encargado de realizarles
el LISTADO CENSAL a los indigentes es planeacin municipal y el resultado se enva a
planeacin nacional. Ojo que planeacin nacional tiene dos bases de datos: SISBEN Y
LISTADO CENSAL.
3) Se aplica LISTADO CENSAL a los trabajadores rurales migratorios, o cosecheros
recolectores de caf, arroz, etc. A estas personas se les aplica LISTADO CENSAL y no
SISBEN, las asociaciones u organizaciones campesinas que los agrupan, son las que les
aplican el LISTADO CENSAL y el resultado lo envan a planeacin nacional.
4) Se aplica LISTADO CENSAL a un pueblo ROME o sea los gitanos y este pas tiene
gitanos su centro como tal es GIRN en Santander, su jefe mximo se llama JEFE DE
CUPANIA o CHEO ROM, es el jefe mximo de la comunidad gitana.
5) Se aplica LISTADO CENSAL A LOS DESPLAZADOS y le aplica ACCIN SOCIAL el cual
debe remitir el listado a Planeacin Nacional. A los desplazados no se les aplica SISBEN
sino LISTADO CENSAL.
ACCIN SOCIAL es diferente a FAMILIAS EN ACCIN, por eso existe un protocolo para
validar si son DESPLAZADOS o no. Porque todo el mundo dice que es desplazado y eso es
un grave problema, por eso personera municipal y alcalda municipal que son los que se
encargan de verificar si fueron expulsados o no, y una vez identificados hablan con
ACCIN SOCIAL para que los incluya en la encuesta como DESPLAZADOS en el LISTADO
CENSAL. Hasta que no los tenga ACCIN SOCIAL, no se entienden desplazados.
Recuerden eso porque mucha gente piensa que es desplazado solo por el hecho de ser
expulsado, eso tiene unos protocolos, unos pasos que lo trabajan, alcalda, personera y
accin social y cuando se cumpla eso se les aplica el LISTADO CENSAL. Pregunta: si tiene
SISBEN Y LISTADO CENSAL cual prima de las dos? El LISTADO CENSAL porque con el
LISTADO CENSAL se dan todos los subsidios. Y ACCIN SOCIAL le entrega el LISTADO
CENSAL a Planeacin Nacional.
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Hay que dar la pelea, el hecho de que tenga LISTADO CENSAL, la norma dice que si el
personaje tiene LISTADO CENSAL puede ser beneficiario de cualquier subsidio.
6) Se aplica listado censal a los presos, estos personajes en salud literal l del art. 14 de las
ley 1122 de 2007 y el Dec. 2496 de 2012, esta norma dice: los presos son afiliados al
rgimen subsidiado, todos los presos de este pas estn afiliados al rgimen subsidiado, el
nico problema que hay en la ley es que dice: a travs del asegurador pblico del orden
nacional o sea CAPRECOM EPS y los resultados han sido lamentablemente nefastos en
todo el pas. Todo preso en Colombia ingresa al rgimen subsidiado a travs de
CAPRECOM, el POS se lo cubre la EPS subsidiada a los presos, pero lo NO POS lo cubre el
INPEC. O sea que los presos tienen un plan integral de salud, lo NO POS lo cubre
CAPRECOM pero lo paga el INPEC. Y el preso se puede afiliar al contributivo? S, porque
son beneficiarios de un esposo o esposa o tiene recursos propios, inclusive medicina
prepagada, solamente que el preso tiene que notificar para que siga en el contributivo.
Cmo se clasifica el preso para el rgimen subsidiado? A travs del LISTADO CENSAL que
realiza el INPEC y finalmente le reporta a PLANEACIN NACIONAL.
7). Se aplica LISTADO CENSAL a los desmovilizados para acceder a los subsidios, quin le
aplica el LISTADO CENSAL a los desmovilizados? El programa de reinsercin de la
presidencia de la repblica ellos aplica el listado censal y le envan a planeacin nacional.
8). Se aplica el LISTADO CENSAL a la poblacin abandonada, Ej. Los nios abandonados
en el ICBF, o adultos mayores en ancianatos, hay municipios que han creado centros de
rehabilitacin, los que tengan caractersticas de abandono se les aplica el LISTADO
CENSAL y lo aplica PLANEACIN MUNICIPAL y lo reporta a PLANEACIN NACIONAL.
9). Se aplica LISTADO CENSAL a testigos en proteccin y lo aplica LA FISCALA reportando
a Planeacin Nacional.
(A los deportistas de alto rendimiento se les aplica sisben)
A estas 9 poblaciones se les aplica el listado censal, en este caso cuando se trate de salud,
recuerden quien firma el contrato con la red, el departamento, municipio o distrito para el
primer nivel de atencin, el contrato dice: para atender a los pobres no asegurados en las
bases de datos de planeacin nacional o sea NIVEL 1 Y 2 del sisben y LISTADO CENSAL. Y
la base de datos e la de planeacin nacional. Antiguamente la base se le entregaba al
departamento y ahora la tiene es planeacin nacional. Los hospitales tienen acceso a las
bases de datos a travs de un cdigo.
Por qu la base de datos no la maneja un alcalde? U otra institucin? Porque en ese
listado hay testigos, desplazados e informacin sensible. El sisben tiene como 42
preguntas y el listado censal solamente tiene 9 variables pero ms administrativas.
Ola invernal y desastres naturales tienen encuesta del sisben, no aplican para listado
censal. Antiguamente el sisben se utilizaban para todo, pero actualmente cambi, hoy la
vivienda no tiene puntaje alto no importa si la vivienda es de lujo o es un rancho que se
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est cayendo. Los puntajes no cambian en ese sentido. La etapa 3 del sisben no importa
la condicin de la vivienda, lo que importa es la situacin de vulnerabilidad de la persona.
El alcalde de Puerto Tejada les arregl la casa a unos pobres y luego los sac de los
subsidios del sisben. La condicin de la vivienda ya no da para sacar a las personas de los
subsidios. La vivienda no saca de los puntajes, que es una persona que por inundacin se
cambia de municipio se entiende que es vulnerabilidad. En muchos casos aplican mal la
encuesta.
Los extranjeros dice la ley 1438 tienen que venir con una pliza de salud de su pas, o sea
que tiene que comprar un plan complementario, un personaje del exterior puede comprar
un plan complementario sin afiliarse al rgimen de salud de Colombia. Los extranjeros
mientras no tenga status de residencia en Colombia no los asume el pas, en este caso se
atienden y se le cobra a su pas de origen.
Queda claro cmo se identifica a la poblacin? Acceden al subsidio de salud las personas
clasificadas en SISBEN 1 Y 2 y las personas que estn en los LISTADOS CENSALES. Pero
recuerden que el SISBEN los puntajes son distintos segn el ramo o la actividad, puede
que una persona sea nivel 1 y 2 para salud pero quedar por fuera para educacin. Ej: El
personaje que llega al hospital y no tiene nada, ni sisben, ni listado censal ese si est
llevado. Qu ha pasado con ese personaje? Le dicen: si no tiene sisben no lo atienden y le
dicen: afliese al sisben. La plata en Medelln no alcanza porque mucha gente se vena de
otros municipios para realizarse la encuesta del sisben. Muy claro lo siguiente: si llega una
persona que no tiene sisben o listado censal y entutela para que lo atiendan, no condenen
a la ESE a que lo atienda con cargo a que plata? El fosiga no paga esto. Qu debe
hacerse? Si llega un personaje sin sisben o listado censal o sea que es vulnerable no se
debe condenar a la ESE para que lo atienda, alguien debe pagar ese servicio: ESE
atindalo, dependiendo del nivel. Quin es el responsable de que ese seor haya llegado
al hospital sin sisben? Se debe condenar al municipio que era el responsable de aplicarle el
sisben a que pague los valores de esa cuenta. La ESE atiende, pero no es responsable de
personas no encuestadas. En este caso el NO SISBENIZADO y NO CENSADO (en el
LISTADO CENSAL), la ESE lo debe atender pero se debe condenar al municipio para que
pague. El responsable de un ciudadano no sisbenizado es el alcalde de ese municipio. El
municipio tiene el deber de SISBENIZAR Y censara la poblacin. Llega a un hospital y los
hospitales preguntan: tiene sisben 1 o 2? Tiene listado censal? No, entones lo atendemos
pero como usuario particular. Si el personaje es pobre y no tiene sisben hemos encontrado
que los jueces condenan a la ESE cuando el que debe pagar es el municipio porque la ESE
atiende, pero no es responsable de SISBENIZAR O ENCUESTAR a la poblacin.
Hay que tener mucho cuidado porque si tiene una de las condiciones de LISTADO CENSAL
entonces el municipio no es responsable sino el encargado de realizar la encuesta.
Pregunta: Es claro que la salud puede quebrar a la ESE, pero lo mismo puede ocurrir con
el municipio: hasta qu punto tiene que llegar la atencin? En lo bsico? O en todo?
Respuesta: En todo lo que necesite porque el municipio tiene el deber de SISBENIZAR a la
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poblacin, generalmente los hospitales no lo atienden porque los hospitales preguntan.
Qu pasa con el pobre que no tiene SISBEN ni LISTADO CENSAL? Estamos encontrando
que los jueces condenan a la ESE y al FOSIGA para que pague cuando ninguno de los dos
tiene por qu.
Pregunta: en ocasiones hacen firmar un pagar al usuario Respuesta: si el personaje no
tiene sisben? Quien es el responsable de que no tenga sisben ni listado censal. Viene el
problema que a esa persona la atienden como particular. El pagar es algo administrativo
para proteger al hospital de detrimento patrimonial. El pobre no asegurado paga algo que
se llama CUOTA DE RECUPERACIN que en el contributivo se llama CUOTA
MODERADORA O COPAGO est en el Dec. 2357 de 1995 Art. 18, supongamos que sea un
pobre no asegurado, no tiene SISBEN 1 o 2, no tiene LISTADO CENSAL, no est afiliado,
lo atienden en la ESE y le van a cobrar la cuota, el personaje no tiene con qu pagar,
entonces le hacen firmar un pagar o una letra. PREGUNTA: Cmo se la hacen efectiva?
No! Es algo administrativo para respaldar que l no est utilizando los servicios y dineros
pblicos o derrochndolos en beneficio de una poblacin que nadie se lo va a pagar, al
gerente del hospital lo sancionan por detrimento patrimonial. Algunos pobres que no
tienen con qu pagar, entonces pagan esta cuota de moderacin en dinero o en especie,
trabajos o servicios, otros pagan en especie, los pobres no asegurados pagan la especie
con trabajo, ebanistera, plomera, estn pagando tambin con mercados, huertas, frutas,
hortalizas o legumbres, otros pagan con semovientes, en Boyac pagan con ovejas, dejan
tres meses y con la lana recuperan el dinero. En el Caquet pagan con vacas o con toros.
(Cuota de Recuperacin) Pregunta: Si alguien paga con un trabajo y se accidenta? Hay
que mirar hasta donde llega la responsabilidad solidaria. En la pelea tocara demostrar una
relacin comercial, de todas formas es un riesgo. A raz de que hay mucha gente, como
usted no tiene dinero para pagar, usted estara realizando una actividad para pagar. A raz
de sta situacin de que hay mucha gente pobre y vulnerable y sin sisben estn llegando
a los municipios y no se sabe quin las debe pagar, y que los municipios no tengan con
que pagar estos servicios, aparece el Art. 32 de la ley 1438 de 2011 que como les dije es
muy importante tener en cuenta que si se reglamentara la ley 1438 de 2011 y la ley 1122
de 2007 no habra necesidad de sacar la nueva ley, hay dos leyes que se sacaron
adicionales a la ley 100: la 1122 de 2007 y la ley 1438 de 2011 que por favor deben
tenerlas, que son las 3 leyes bsicas que vamos a ver ac. Resulta que la ley 1122 no se
ha reglamentado sino el 7% y la ley 1438 el 1.2% Pregunta: La nueva ley si deja todo
para reglamentar, cundo se va a aplicar? Y si a m me preguntan es necesaria la
reforma? Yo les dira que reglamentando lo que hay, muchas de las cosas no seran
necesarias reformar. Es increble, por ejemplo la ley 1438 del 2011 sali el 10 de enero de
2011 y se empez a reglamentar 3 aos despus. Mucha atencin: qu dice esta nueva
ley? El usuario llega a una ESE, no tiene SISBEN y no tiene LISTADO CENSAL, una
aclaracin planeacin nacional llama LPE (LISTADO DE POBLACIN ELEGIBLE) que es la
suma de las bases de datos del SISBEN y el LISTADO CENSAL. Es la poblacin que queda
lista para que cuando haya dineros los afilien al rgimen subsidiado de salud. Quienes son
pobres y vulnerables y no estn afiliados a nada: los pobres no asegurados, los que estn
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en LPE y quienes estn en LPE son los que tienen SISBEN 1 y 2 o LISTADO CENSAL y no
estn en la BDUA (Base de Datos nica de Afiliados). Cuando una persona llega a un
hospital se valida si est en la LPE, cuando la persona no est en ninguno de los listados,
para evitar esta situacin hay un art. Que es el 32 de la ley 1438 que le va a pasar de ah
en adelante con los que no estn en ningn listado pero llega a una ESE, la ley habilita a
las ESE para que a travs de trabajo social identifique si tiene capacidad de pago o no
tiene capacidad de pago. Los trabajadores sociales identifican si tiene capacidad de pago o
no tiene capacidad de pago, si tiene capacidad de pago, esa persona se le debe indicar
que escoja EPS contributiva y una vez escoja, la EPS lo cubre desde que lleg a la ESE y a
partir de all no hay problema. Con la reforma que va a pasar? Si no tiene capacidad de
pago, la ESE debe notificar esto al ministerio de salud y proteccin social, para que le
asigne una EPS subsidiada, la EPS subsidiada tiene 8 das hbiles para verificar si ese
seor que lleg a la ESE, est en LPE o no est en LPE (Listado de Poblacin Elegible) Qu
hace la EPS? Tiene 8 das hbiles para verificar si la persona que lleg a la ESE y le
asignaron est en LPE o no est. Si est en LPE queda automticamente afiliado al
rgimen subsidiado a travs de la EPS subsidiada que le asignaron en la ESE y esa EPS
cubre la atencin desde que lleg a la ESE. Si no est en LPE, no est, no tiene ni sisben
ni listado censal, ese seor va a ser atendido por el ente territorial con cargo al subsidio a
la oferta en calidad de usuario no asegurado, mientras que se le atiende con cargo al
subsidio a la oferta mientras lo incluyen en el LPE o sea aplicarle SISBEN o LISTADO
CENSAL y una vez incluido en el LPE queda automticamente afiliado a la EPS subsidiada
que le fue asignada. Con esta ley se le garantiza al pobre no asegurado la atencin y la
afiliacin. Reglamentado el Art. 32 va a cambiar el nuevo pobre no asegurado no est
afiliado a nada, pero tampoco tiene sisbn, ni listado censal que no est afiliado a
absolutamente a nada. Si llega a un hospital lo atienden como Nuevo Pobre No
Asegurado, con la nueva normatividad los pobres no asegurados son intermitentes porque
solamente duran 1 mes o quince das, mientras los incluyen en el listado de POBLACIN
ELEGIBLE.
Si tiene LPE lo cubren desde que lleg, sino tiene, lo cubre el ente territorial, esto ya es
muy interesante porque el hospital ya no puede exigir que el paciente tenga sisben para
atenderlo, si es pobre y vulnerable y no tiene sisben ni listado censal el ente territorial es
el que asume el costo de los servicios. Qu busca el gobierno? Cobertura universal y la
nica forma es identificar los pobres no asegurados. Hay gente que por ms que el
municipio les dijera, no se encuestaban ni se censaban, de manera que en los hospitales,
los trabajadores sociales son los que descubren y tramitan el estatus de los nuevos pobres
no asegurados. Cul es el problema de este maravilloso artculo? Que no est
reglamentado! En 3 aos no se ha reglamentado. Con el caso de la medicina prepagada,
lo que venan haciendo era que a uno le vendan una tarjeta silver y uno pagaba 300 mil
pesos mensuales por esa tarjeta silver, se descubri que cuando los usuarios eran
atendidos con la tarjeta silver, ellos le cobraban a la EPS lo que era POS y lo que era NO
POS lo cargaban a la tarjeta silver, lo descubri la contralora y eso es un desvo de la
destinacin especfica de los recursos de la salud, es ilegal y es un engao a la persona.
-
Por qu me vende algo que usted se lo est cobrando a mi EPS, es ilegal, no es permitido,
es indebido y ya las entidades de control estn detrs de los infractores. Lo que pasa es
que andan diciendo que van a subir el costo de la medicina prepagada y muchos van a ser
los sancionados.
En conclusin todo el mundo debe ser atendido, el tema real es quien debe pagar, hay
competencias y clasificaciones, por eso era vital que ustedes entendieran muy bien este
tipo de situaciones.
Archivo 08: Mucha gente piensa que el sisben es un seguro de salud, tambin hay que
aclarar quien es prestador y quien es asegurador. Muy bien, hay un ttulo muy especial
que es el Juez de la Salud: el JUEZ de la Salud fue por virtud del Art. 116 de la
Constitucin Poltica Nacional, su nacimiento se da en la Ley 1122 de 2007 Art. 41 pero
cuando nace qued muy limitado, burocrtico en materia de procedimientos, muy
demorado y por eso vino la ley 1438 de 2011 y lo desentrab en los Arts. 125 y 126, listo?
El Juez de la salud es un juez especializado en el sector salud, el juez de la salud va a
producir fallos en competencias exclusivas en el sector salud, mediante un procedimiento
preferente y sumario, esos fallos los tiene que producir dentro de los 10 das hbiles
siguientes a la presentacin de la DEMANDA EN SALUD, el problema es que cuando se
cre se cre bajo la figura de nica instancia, el art. Fue demandando y la Corte
Constitucional produjo dos sentencias C117 Y C119 DE 2007, la corte ya declar
constitucional ese juez de la salud, lo que s dijo es que no puede ser nica instancia que
es el tribunal superior sala laboral quien tendr 20 das hbiles si se produce apelacin al
fallo del juez de la salud. Y se tuvo que reglamentar el tiempo para la apelacin y dems.
Se presenta la demanda, se debe producir un fallo dentro de los 10 das hbiles, luego de
notificado el fallo tiene 3 das hbiles para apelar, para dnde va la apelacin? Tribunal
superior sala laboral, el juez de la salud puede aplicar o establecer medidas cautelares, el
juez de salud toma medidas cautelares, prcticamente el juez de salud est haciendo lo
que un juez de tutelas, la diferencia es que los fallos de un juez de salud, son de
obligatorio cumplimiento para todo el sistema de salud Colombiano, en materia de tutela
tenemos un grave problema, un juez de tutela condena a una EPS pero el nico que
puede sancionar a una EPS es quien profiri el fallo, y segundo la SUPER no entra a
investigar, no asume esa competencia porque los fallos no son claros en las tutelas, hay
muchos inconvenientes y sobre todo cuando el fallo dice: atindalo integralmente, vena
por un problema de rinitis y la persona dice que le atiendan tambin la depilacin por lser
porque el fallo dice atencin integral y si no lo atienden entonces hay un desacato. Qu
diferencia hay en este caso? El juez de la salud puede compulsar una copia a la
superintendencia y la sper puede iniciar un proceso sancionatorio a una entidad que
incumple sus obligaciones en el sistema de salud en Colombia, los jueces de salud se
encargan de compulsar copia para que SUPERSALUD acte. El Juez de la salud tiene
claridad de que es POS y que es NO POS, una de las cosas que hemos encontrado es el
37% de las tutelas falladas son por servicios POS, cuando la EPS tiene el dinero para
atender lo POS y finalmente le recobran al FOSIGA, o sea que las EPS estn percibiendo
plata por un lado que es la cotizacin y por otro lado que son los recobros. A los jueces
-
laborales ya no les est llegando tanta tutela de salud, porque el juez laboral est
estudiando y ya sabe que es POS y NO POS, y que aprendi? Que hay que mirar que es
pertinente o funcional y que no es pertinente o funcional, porque por ejemplo estn
condenado por una inmensa suma porque pidi un examen de RH para un ingreso laboral,
eso no tiene nada que ver con salud, otro personaje pidi que lo depilaran con lser todo
el cuerpo porque se senta un oso, eso no tiene nada que ver con salud. Ejemplo: los
condones ya estn en el pos, todos los mtodos anticonceptivos estn en el POS, un
personaje peda 700 condones, obviamente no se los entregaron, el tipo tutel y gano la
tutela, el problema es que se dieron cuenta de que los estaba comercializando.
Afortunadamente este tipo de situaciones la elevaron a delito con la ley 1474 de 2011,
otra cosa que encontrbamos que los cuellos ortopdicos y los tutelaban de una marca
especfica pero era para venderlos, el tema de VIAGRA se encuentra en el POS pero para
efectos de irrigacin, no para efectos de impotencia. El personaje tutela porque no le
dieron el VIAGRA y gan, cuando lo recibe se lo toma con licor. Este personaje lleg a las
3am a urgencias con priapismo o sea una ereccin que nunca se acaba, otro caso en
Manizales fue tan grave que dur 3 das as, se le gangren y le tuvieron que amputar el
miembro. Este personaje le hicieron la operacin, le tuvieron que amputar el pene y
demand, la EPS explic que cientficamente era eso o la vida del paciente. Otra situacin
se encontr en Pereira, se encontr un fenmeno para que condenaran unas marcas de
medicamentos en unos municipios, por tanto estaban utilizando el sistema de
administracin de justicia para favorecer unas farmacuticas.
El campo de la salud tiene una cantidad de normas de una especificacin tcnica, por
tanto el juez de la salud va a ser tcnico jurdico, la pregunta es quien acta como juez de
la salud, la sper intendencia nacional de salud no hace parte de la rama judicial, pero
cul es el problema de la sper? Vuelve y juega, en la ley 1438 art. 118 se dio orden de
desconcentrar la superintendencia, sacarla de Bogot y abrir superintendencias de nivel
departamental y local, pero 3 aos despus se sigue manteniendo en Bogot. A la fecha
solo hay un juez de la salud en Bogot concentrado en la capital, la apelacin sera ante el
tribunal superior de Bogot. Pregunta: Puedo presentar una demanda en salud as est
viviendo en Medelln? Respuesta: SI, qu es lo importante, como la sper no est
desconcentrada, entonces esa demanda no entra a reparto, en segundo lugar se puede
presentar va pgina web, correo electrnico y una vez le salga nmero de registro
arrancan los das hbiles para el fallo, la pgina es www.supersalud.gov.co, lo que si
deben tener en cuenta es que el superintendente nacional de salud no puede realizar
estas funciones las cuales fueron tituladas como las funciones jurisdiccionales y para ello
se cre la superintendencia delegada para las funciones jurisdiccionales de la sper salud.
En la pgina web aparece el link de delegada para funciones jurisdiccionales y all aparece
el procedimiento de cmo puede enviar la demanda va web. Pregunta: Se necesita
abogado para presentarla? Repuesta: No, algn protocolo? Respuesta: No, lo nico que se
solicita es cul es el derecho vulnerado y las pruebas y las peticiones, no hay protocolo ni
requisito. De no proferirse el fallo en los 10 das hbiles tendr investigacin disciplinaria
por procuradura que puede generar la destitucin del seor, por eso hay que ser muy
-
claros con el registro y hacerle seguimiento. Hay que estar presionando y muy pendientes
de esa situacin. Se van a abrir regionales? Si, un juez de salud va a quedar en Medelln y
hay otros que van a quedar en otras ciudades como Pereira, ahora bien, de qu depende
de que abran o no abran en Medelln? En la medida en que empieza a haber una gran
cantidad de solicitudes o demandas, si se ve la necesidad se abre el juez de la salud. Una
cosa especfica: esto que quiere decir, que de ah en adelante si llega una tutela frente a
un caso que es competencia de un juez de la salud, salvo que se trate de una urgencia
sera tutela, rechazada y trasladada al juez de la salud.
Hay que empezar a crear la necesidad, los jueces regionales se les va a pagar muy bien.
El perfil por ahora se haba dicho que tena que ser mdico, va a ser abogado pero con
mucho conocimiento tcnico de medicina y de lo que es procedimientos quirrgicos o no
quirrgicos. En la tarde veremos cules son las competencias exclusivas y excluyentes de
un Juez de la salud, en estos momentos ya hay un camino y se llama el juez de la salud.
Hay que empezar a manejarlo, hay que empezar a evidenciar, por ejemplo en Bogot se
empez a presentar nulidad por falta de tutela, una cosa especial, el fallo del juez de la
salud puede ser revisado por la corte constitucional, No, porque no es una tutela, el fallo
de un juez de la salud si no hay apelacin es definitivo. Pregunta: Puede haber tutela
frente al fallo del juez de la salud, pues si se presenta y se cumplen los requisitos de ley
se puede.
Archivo: 09 Cuando se niega un servicio que no est en el POS? cuando se niega un
servicio que no est en el POS, en este caso por favor debe tenerse en cuenta los pasos
que se deben seguir para efecto de que se cumpla lo que lleve el POS, el primer paso es la
solicitud del mdico tratante, o sea que quien solicita el NO POS es el mdico tratante. El
procedimiento que les voy a explicar aplica en el contributivo, una vez se hace la solicitud
se debe pasar al comit tcnico cientfico de la EPS (Entidad Promotora de Salud), un
comit que hasta antes de la ley 1438 era un comit ms administrativo que cientfico y
por eso el consejo de estado y la corte constitucional siempre manifest que este comit
no poda definir si ese servicio era necesario o no era necesario, el antiguo comit estaba
integrado por un representante de la EPS, un representante de las IPSs y un
representante de los usuarios y ese comit casi nunca tena a alguien cientfico para
analizar si el servicio era pertinente o no, y lo triste es que un mdico tratante
determinaba que el tratamiento SI era pertinente y el antiguo comit cientfico negaba
los tratamientos. Hoy hay un nuevo comit en el Art. 26 de la ley 1438 de 2011, est
integrado por 3 personas que son:
1) profesionales de la salud que estn en ejercicio de la profesin (asistenciales) no puede
ser un mdico administrativo, o un mdico que est trabajando en la parte administrativa.
2) El profesional debe ser par, ejemplo: 3 cardilogos, 3 odontlogos, y as sucesivamente
de la misma profesin de acuerdo con el caso que estn evaluando.
Se hace la solicitud, sube al comit tcnico y el comit tcnico tiene 2 das calendario para
hacer el estudio, cual estudio? Si es pertinente o funcional o no es pertinente o funcional
el tratamiento solicitado, funcional es que es necesario para la salud y si no se suministra
-
se pone en peligro la salud y posiblemente la vida del paciente. En cambio no pertinente o
no funcional, no es necesario para la salud y no es funcional para la vida del paciente.
Muy bien, si dice que es pertinente, el servicio lo debe dar la EPS a travs de sus
prestadores de servicios, lo paga y lo recobra al FOSYGA (FONDO de SOLIDARIDAD y
GARANTA), lo que quiere decir que lo NO POS del contributivo lo asume la EPS
contributiva y lo recobra al FOSYGA, miren la diferencia con el rgimen subsidiado, en el
rgimen contributivo lo NO POS subsidiado, lo asume la EPS, lo paga la EPS y lo recobra al
FOSYGA, donde hay una subcuenta que se llama SUBCUENTA DE COMPENSACIN DEL
RGIMEN CONTRIBUTIVO, Pregunta: Cunto recobra la EPS contributiva? Respuesta: La
EPS recobra el 100% del servicio menos lo que la EPS cobre al usuario por concepto de
copagos o cuotas moderadoras, por qu hago esta claridad? Porque si se va por tutela el
usuario, y se condena a la EPS a algo NO POS, se debe aplicar la sentencia C463 de 2008
que dice: que si hay tutela por NO POS y se condena a la EPS, la EPS debe dar el servicio,
pagarlo pero solamente puede recobrar el 50%. Miren la gran diferencia, si se van por
tutela la EPS dar el servicio pero solo recobra el 50%, si se van por demanda en salud
con juez de salud, la EPS dar el servicio y puede recobrar el 100%. Mucho cuidado con
esto, de acuerdo? Tengo dos preguntas: Una es de donde se alimenta el fondo de
solidaridad y la otra es si existe un listado donde estn fijados los precios en materia de
atencin y procedimientos, es decir: quien reglamenta esa parte, quin controla a las EPS
de cmo cobrar? Respuesta: Aqu hubo un grave problema: lo POS est tarifado, lo NO
POS, no est tarifado. Entonces se convirti en un grave problema porque en este pas un
servicio que vala en 50 mil pesos, se le estaba facturando al FOSYGA o recobrando en un
milln o milln quinientos mil pesos, desde que lleg el nuevo ministro que es economista,
comenz a ponerle precios a lo NO POS, arrancaron con los medicamentos y con los
dispositivos mdicos, y miren como estn bajando las tutelas en estos momentos, porque
la tutela era muy buena debido a que a travs de la tutela yo convenca al usuario de que
el medicamento genrico no era bueno, que el medicamento bueno era el comercial, en
cambio el POS solamente cubre genricos y no comerciales y va tutela estaban
entregando el medicamento comercial, la EPS daba el medicamento comercial que vala 10
mil pesos y lo recobraba en 100 mil o 500 mil pesos, eso lo descubri el gobierno
nacional, en estos momentos hay cerca de 300 medicamentos tarifados, ya se tarif y ya
los procedimientos y los dispositivos mdicos estn tarifados, que quiere esto decir: se
acab el negocio y mire que las frmulas por medicamentos comerciales bajaron el 90%
porque frenaban el comercial, porque era un negociazo. En Ecuador los mismos
medicamentos se encontraban 4 veces menor el precio de lo que costaba en Colombia.
Afortunadamente ya empezaron a ponerle tarifas a lo NO POS, lo cual regula un poco esta
situacin. Hay un medicamento para el dolor, la lrica: que vala 170 mil pesos y ahora
qued en 35 mil pesos, lo bajaron ya, eso era terrible. Uno tena que gastarse una
millonada en medicamentos. Lamentablemente este pas era provechoso para los
laboratorios comerciales, pero ya, ya estn poniendo las tarifas para evitar esto, se volvi
una mafia impresionante porque lo que era la IPS o el mdico el que presionaba al
medicamento y la IPS pagaba y recobraba ms caro, es algo impresionante pero ya est
-
regulado.
EL FOSYGA (FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTA) tiene 4 SUBCUENTAS:
1) De compensacin interna del rgimen CONTRIBUTIVO
2) De solidaridad del rgimen de SUBSIDIOS en salud. (Rgimen SUBSIDIADO)
3) De PROMOCIN Y PREVENCIN de la salud.
4) Del SEGURO de riesgos catastrficos y accidentes de trnsito (ECAT)
Cada subcuenta se financia de manera diferente, la subcuenta 1 de COMPENSACIN del
CONTRIBUTIVO se financia con lo que le sobra a las EPS e IPS, con algo llamado
COMPENSACIN DE UPCs, maana recuerden traer calculadora para ver si el sistema es
solidario con ustedes o ustedes con el sistema, les ensear ejercicios matemticos de
regla de tres muy importantes de conocer.
La subcuenta 2 de SOLIDARIDAD se financia con lo que cotizan los del CONTRIBUTIVO
con el 1.5% ms dineros del presupuesto general de la nacin.
La subcuenta 3 de PROMOCIN y PREVENCIN tambin con lo que le sobra de UPCs al
rgimen CONTRIBUTIVO de las EPS y la subcuenta 4 de ECAT de EVENTOS
CATASTRFICOS Y ACCIDENTES DE TRNSITO se financia con el FONSUA (FONDO
NACIONAL DEL SEGURO DE ACCIDENTES DE TRNSITO) sta subcuenta se encarga de
financiar vctimas de accidentes de trnsito y eventos catastrficos, llmese por ejemplo:
terremoto, inundacin, desplazamiento forzado, los desplazados que no se afilien al
SUBSIDIADO se atienden con cargo a stos rubros, un rubro con cargo a la subcuenta
ECAT. Los dos decretos bsicos para que los miren son: Decreto 1283 de 1996 y el
Decreto 3990 de 2007 y el Decreto 2280 de 2005, El Decreto 4023 del ao 2011 stos son
los decretos del FOSYGA y las subcuentas, all van a encontrar cmo se organiza, cmo se
distribuye para efecto de que no le cobren todo al FOSYGA, lo nico que el FOSYGA paga
en el CONTRIBUTIVO es lo NO POS, listo? De resto tiene que ver con compensaciones
entre el FOSYGA y la EPS o con eventos catastrficos en accidentes de trnsito. EL
FOSYGA no paga subsidio a la oferta, no paga lo NO POS subsidiado, no paga los pobres
no asegurados, paga exclusivamente lo NO POS del rgimen contributivo, eventos
catastrficos son acciones naturales o terroristas que pongan en peligro la vida de la
conectividad. Algo muy interesante sobre el desplazado, miren cmo se atiende el
desplazado: primero que todo se identifican dnde estn, si se identifica que en Antioquia
hay desplazados, miren lo que hace el gobierno nacional a travs del FOSYGA, el gobierno
coge el dinero del FOSYGA ECAT y se lo gira al Departamento, el Departamento toma ste
dinero y firma contratos con las ESEs para atender a los desplazados, si se le acaba el
dinero al Departamento le tiene que echar mano al SUBSIDIO en Oferta para atender y
pagar atencin de los desplazados. O sea que hay dinero aparte para atender y pagar a
los desplazados a travs de las ESE, pregunta: se puede contratar a privados para
atender a desplazados? Respuesta: Si, pero con previa autorizacin del ministerio de
salud, tiene 15 das hbiles para dar la autorizacin. Quedamos claros? Ah est la
normatividad. Pregunta: Dnde est la normatividad que dice que al desplazado se
atiende de esa manera? Acuerdos 85, 185, 243 y 247 de Consejo Nacional de Seguridad
-
Social en Salud. Ah estn! Y hay unos decretos que tambin ordenan lo anterior citado
para efectos de atender a la poblacin desplazada: Decreto 2113 de 2003 y 2284 del ao
2003 sta es la normatividad que me reglamenta la atencin en salud de los desplazados.
FOSYGA gira a los Departamentos y los Departamentos firman contratos con las ESE o con
privados previa autorizacin del ministerio, y atiende a los desplazados con cargo a los
recursos del FOSYGA subcuenta ECAT y si se le acaban los recursos del Departamento
tiene que tomar recursos del SUBSIDIO a la oferta, pero ojo que los desplazados tienen
recursos para ese evento, recordemos que ECAT es VENTOS CATASTRFICOS Y
ACCIDENTES DE TRNSITO, me Qu pasa si el personal es desplazado por inundacin
que se llev el pueblo? Es un evento catastrfico? Respuesta: SI, esa persona que es
vctima de evento catastrfico quin la puede atender? Respuesta: Debe ser atendida en
URGENCIAS de cualquier IPS del pas, y el FOSYGA subcuenta ECAT es la que paga ste
servicio. EVENTOS CATASTRFICOS son acciones naturales o acciones terroristas que
pongan en peligro la salud de la colectividad. Dijimos: Solicit el mdico tratante: va al
comit, el comit analiza si es pertinente o funcional, si es pertinente entonces la EPS
asume el servicio a travs del prestador, lo paga y recobra el 100% menos copagos o
cuotas moderadoras. Pregunta: Esto est tarifado? Respuesta: Hoy Si, antes no lo estaba
y era muy lucrativo. Qu pasa si el comit lo niega? Respuesta: Si el comit tcnico
cientfico lo niega dentro de los 2 das calendario (aunque hay veces que el comit se
demora ms) si el comit pasa de dos das y no dice nada o el comit lo niega, el paciente
puede acudir al JUEZ DE LA SALUD, ojo con lo que les digo: si les pregunto sobre el
procedimiento y me dicen que es una tutela, pierden el examen. A dnde tiene que
acudir? Respuesta: Al JUEZ DE LA SALUD cuando hay negacin de un servicio NO POS, el
JUEZ DE LA SALUD tiene 10 das hbiles para responder y ste responde: si es pertinente
y funcional, Si el JUEZ DE LA SALUD dice que SI, entonces la IPS presta el servicio, lo
paga y lo recobra al FOSYGA a la subcuenta COMPENSACIN DEL RGIMEN
CONTRIBUTIVO recauda el 100% menos copagos o cuotas moderadoras, pero el JUEZ DE
LA SALUD puede decir que NO, no es pertinente o funcional, porque el JUEZ DE LA SALUD
tiene conocimiento y apoyo tcnico. Si EL JUEZ DE LA SALUD dice que NO, el usuario
puede apelar al tribunal superior sala laboral, en todo el pas es la de Bogot porque hasta
hoy tenemos solamente un JUEZ DE LA SALUD en Bogot. El tribunal superior tiene dos
posibilidades: puede responder SI es pertinente o NO es pertinente, si dice que Si,
entonces la EPS debe dar el servicio, lo paga y lo recobra al FOSYGA subcuenta de
COMPENSACIN DE RGIMEN CONTRIBUTIVO recobrando el 100% menos copagos o
cuotas moderadoras, Pregunta Qu pasa si el tribunal dice que NO? Respuesta: All
muere el proceso, no hay casacin, ni revisin, podra entutelar siempre y cuando
demuestre que aplica. Les voy a preguntar esto en el examen. Pregunta: Hay
responsabilidad disciplinaria del JUEZ DE LA SALUD si el tribunal dice que SI cuando el
JUEZ DE LA SALUD dijo que NO? Respuesta: No. Hasta el da de hoy no han entutelado al
JUEZ DE LA SALUD, Pregunta: Se han apelado fallos? Respuesta: Muchos pero hasta
ahora no se ha tumbado ninguna decisin del JUEZ DE LA SALUD de hecho es muy difcil
que en el tribunal haya gente que sepa ms de salud que EL JUEZ DE LA SALUD. Hasta el
-
momento no han entutelado ningn fallo del JUEZ DE LA SALUD porque los fallos son muy
tcnicos. Hasta la fecha el tribunal no ha revocado ninguna decisin del JUEZ DE LA
SALUD porque lamentablemente en el tribunal no hay nadie que sepa ms de salud que el
juez hasta la fecha. En Cali se ve que estn apelando justamente los fallos del JUEZ DE LA
SALUD, porque ya uno ve, les voy a contar un fallo histrico de una tutela donde
condenan a la EPS a pagarle la carrera de FINANZAS Y RELACIONES INTERNACIONALES
porque ella va a mantener la mente ocupada en su carrera y no va a recaer en su
enfermedad. Otro personaje viva en una casa arrendada que tena mucha humedad y ello
le causaba problemas respiratorios y un juez conden a la EPS para que le pagara el
arriendo en otra casa a esta persona. Por los fallos que valen miles de millones es que el
sistema se est quedando sin plata, para atender lo que s es pertinente y funcional y se
requiere que la plata se gaste en lo pertinente y funcional.
Pertinente o funcional es lo mismo: que tenga que ver con la salud de la persona, en estos
momentos hay una discusin con los ataques de cido, miren, la atencin est cubierta,
pero la ciruga reconstructiva por efectos de cido no est incluida en el POS, solamente
estaba incluida en accidentes de trnsito y quemaduras por fuego, no por cido. Ya hay
una ley donde dicen que se debe incluir la ciruga reconstructiva en el POS pero aunque el
gobierno dice que ya lo hizo, no es cierto, hasta el momento no est incluido en el POS y
el precio de estos tejidos es muy alto porque en Colombia no hay bancos de piel, toca
traerla desde Europa. Es muy diferente tratar una quemadura normal que una quemadura
con cido, la quemadura normal tiene reconstruccin, la quemadura con cido es casi
imposible y es supremamente costoso, ya hay una ley que obliga al gobierno a que incluya
la ciruga reconstructiva por cido en el POS. Pregunta: usted sabe en qu norma est el
POS? Respuesta: La norma del POS es la resolucin 5521 del ao 2013 ojo con esta
norma, antes quien rega el POS era el Consejo Nacional, luego la CRES que fue eliminada
y las competencias de definir el POS y la UPC quedaron en el Ministerio de Proteccin
Social, cada ao sale una norma, la ltima es sta 5521 de 2013 ah est el nuevo PLAN
OBLIGATORIO DE SALUD, por favor lanla, es muy interesante que conozcan el POS de
Colombia que se ha catalogado como el cuarto mejor del mundo.
Lo que ms se aprovechan las EPS y las IPSs es de nuestra ignorancia y desconocimiento,
en cambio los usuarios del RGIMEN SUBSIDIADO se conocen el POS de memoria,
conocen sus derechos al derecho y al revs, dan la pelea y reclaman sus derechos. El del
CONTRIBUTIVO como que acepta lo que le digan. Por eso hay mucha tutela, TAREA:
imprimir y leer la Res. 5521 de 2013 para que la maseen, servicios de primer nivel y
segundo nivel. All van a saber cules servicios tienen un nmero y podrn saber cules
servicios corresponden a qu nivel, el POS no se hizo para enfermedades, el POS cubre
actividades, procedimientos e intervenciones, por Ej.: El pos cubre la histerectoma
(extraccin de los clculos de la vescula), Apendicetoma, Tendones, aspectos tcnicos
que ustedes deben aprender, un parntesis: La vasectoma (definitiva o reversible) hace
parte de PROMOCIN Y PREVENCIN, una seora result embarazada y llamaron al
esposo el cual tena vasectoma (reversible). La ligadura de trompas es con anestesia
general y se est relacionando con cnceres, recomendacin: mujeres no se liguen, hagan
-
que sus maridos se hagan la vasectoma. Es un pensamiento machista que hay que
superar, piensan que se van a engordar porque no sale lo que tiene que salir y son puros
tabes y mitos. No pasa nada, lo nico es que no puede hacer levantamientos muy
grandes de pesos y no cicatriza tan rpido, de 6 o 7 meses, y se deben hacer
mensualmente un espermograma para medir si fecunda o no fecunda. Por favor se llama
especialmente la atencin a que sea el hombre el que se haga la vasectoma y no la mujer
la ligadura de trompas. Impriman la ley y estdienla es larguita pero ah est
absolutamente todo, cada ao se deben actualizar el POS es la orden, sobre todo para
enfermedades raras que son de una en un milln y no tienen tratamiento definido,
ejemplo: la piel de tortuga o piel de cristal, enfermedades raras que no tenan cura, o
personas que poco a poco acaban sus glbulos rojos, o sea enfermedades raras. Las
enfermedades raras no las cubre el POS, no hay tratamiento para las enfermedades raras,
pero las deben asumir las EPS y lo recobrarn en el CONTRIBUTIVO porque ya vimos que
pasa en el SUBSIDIADO. Qued claro? Pregunta -Los quemados por plvora? Si, se
atienden por quemaduras. Pregunta: -Como hace un JUEZ DE LA SALUD teniendo en
cuenta la influencia que ejerce la corte que es vinculante. Claro pero yo estoy en un cargo
judicial con unas reglas totalmente aparte de las acciones de tutela. Si fuera as, lo que se
est buscando es eso, eliminar esa parte porque los fallos de la corte no son tcnicos, es
como decir la corte suprema de justicia tiene en cuenta los casos y aplica mecanismos
distintos. En algunas cosas lo tiene pero no en todas. (No audible) Pero la corte suprema
muchas veces tiene en cuenta si es vinculante o no. Muy bien, cul sera el procedimiento
para si se niega algo que hay en el POS, va directamente al JUEZ DE LA SALUD, el
primero: se niega LO POS, directamente al JUEZ DE LA SALUD, el JUEZ DE LA SALUD
qu hace? Falla y condena a la EPS, la EPS asume y paga. Pregunta: Puede o no puede
recobrar? Respuesta:NO! La EPS no puede recobrar en este caso. Y esto solo lo ve el JUEZ
DE SALUD, no lo ve un JUEZ DE TUTELAS, Por esos algunos fallos de tutela le permiten a
las EPS cobrarle al FOSYGA, EL JUEZ DE LA SALUD condena a la EPS que lo asuma, lo
paga y no puede recobrar. Hay algo interesante compulsa copias a la parte de IVC
(INSPECCIN, VIGILANCIA Y CONTROL) de SuperSalud porque la entidad est
incumpliendo un deber legal, la SuperSalud inicia medidas o sanciones, intervencin para
administrar o intervencin para liquidar. Una cosa interesante mis doctores: esto qu
resultado qu va a traer? Con el JUEZ DE TUTELA las EPS seguan cometiendo los mismos
errores, en cambio con EL JUEZ DE LA SALUD el fallo del JUEZ DE LA SALUD se convierte
en obligatorio cumplimiento para todo el pas. Pregunta: -O sea que una persona realiza
una peticin y adjunta copia de un fallo Respuesta: Hay de la EPS que no cumpla con eso!
Pregunta: -Qu pasa con las citas mdicas? Las que son a los 6 meses y mucho tiempo:
No te la estn negando, te estn generando una inoportunidad del servicio: dependiendo
de la situacin: la estn concediendo pero muy tarde, yo demandara ante el JUEZ DE LA
SALUD para que el tiempo no sea tan largo. Hay que diferenciar si la cita se pide a la IPS
o a la EPS, una cosa es el asegurador y otra es el prestador, y los que estn dilatando las
citas son los prestadores, en ese caso se puede acudir a la EPS para cambio de IPS o de
cita. Una sancin a una EPS es muy alta, las EPS conceden citas de inmediato. Hay que
-
identificar quien es el que dilata las citas. Pregunta: -El JUEZ DE LA SALUD solo presenta
argumentos tcnicos? Respuesta: Ambos: Tcnico-Jurdicos, o sea normatividad y
jurisprudencia, hay una normatividad y el JUEZ DE LA SALUD va a valorar los derechos
pero va a respetar la legislacin vigente.
EN QU MS TIENE COMPETENCIA EL JUEZ DE LA SALUD?
En tercer lugar el JUEZ DE LA SALUD tiene competencia cuando hayan riesgos: Ej. Por
negligencia en la EPS me toc acudir al mdico particular y luego solicito el reembolso, si
la EPS niega el reembolso, yo puedo acudir al JUEZ DE LA SALUD y si demuestro
negligencia por parte de la EPS el JUEZ DE LA SALUD condena a la EPS a realizar el
reembolso, en algunos casos la EPS autoriza acudir a mdicos particulares. EL JUEZ DE LA
SALUD puede condenar a las EPS a realizar reembolsos cuando se acude a mdico
particular por negligencia de las mismas. Atencin: El nico problema en stos casos es
que cuando se pagan tarifas particulares en clnicas particulares, y el reembolso solamente
se hace a las tarifas MT (Manual Tarifario) est regulado en un Dec. 2423 de 1996 que
tuvo una modificacin con el Dec. 887 de 2001, ste es el manual del sistema de salud y
dentro de ste manual dice que es obligatorio para pagar: 1) Las urgencias cuando no hay
contrato. 2) Este manual se utiliza para pagar la atencin de las vctimas de accidentes de
trnsito y 3) tambin se utiliza para pagar vctimas de eventos catastrficos.
Las ltimas tarifas salieron en 1996, se paga al MANUAL TARIFARIO y cada ao hay que
sacar un nuevo decreto porque las tarifas estn ajustadas al salario diario mnimo legal
vigente, de manera que cada que cambia el salario mnimo se deben ajustar las tarifas. En
estos casos solamente se reembolsa de acuerdo al MANUAL TARIFARIO.
Mis doctores y doctoras, ustedes van al particular y pagan, pero solamente le reembolsan
de acuerdo al MANUAL TARIFARIO. La Res. 5261 de 1994 en los Art. 15 al 19 dice: que
cuando hay negligencia de la EPS, ustedes pueden ir al mdico particular y pedir el
reembolso directamente a la EPS contando con 15 das hbiles para pedir el reembolso y
la EPS tiene 30 das hbiles para reembolsar. Pueden pasar dos cosas: Primer caso: pas
la solicitud antes de los 15 das hbiles o me pas de los 15 das hbiles, en ambos casos
se puede acudir AL JUEZ DE LA SALUD, el cual tiene 10 das hbiles para fallar, luego del
fallo, se puede apelar despus del fallo a los 2 das hbiles despus de emitido el fallo. Ese
es el procedimiento para la solicitud de reembolsos.
Pregunta: En qu otro caso puede haber reembolso? En caso de que nos toque pagar una
urgencia, (es ilegal cobrar una urgencia, tiene una multa alta) en caso de que nos cobren
la urgencia se puede pagar y luego solicitar el reembolso. No se pierde el dinero y
segundo se denuncia a la IPS por cobrar una urgencia, cosa que no se puede hacer y se
someten a una sancin alta.
Hay que determinar qu es urgencia: hay un protocolo de clasificacin de urgencias que
se llama TRIAGE y si da 1 o 2 es urgencia, pero si da 3 o 4 te atienden pero te cobran
como una consulta normal. Pregunta: -Las urgencias se le cobran a cotizantes o a
beneficiarios? Respuesta: A nadie! Las urgencias en Colombia no se le cobran a ningn
usuario, so pena de altas multas y sanciones. Pregunta: - Prescripcin para exigir
-
derechos: en estos momentos se habla de 3 aos, se est aplicando el Cdigo de
Procedimiento Laboral.
CUARTO CASO: ACUDO AL JUEZ DE LA SALUD en caso de MULTIAFILIACIN
Es muy comn, Ej.: en el rgimen SUBSIDIADO y en el CONTRIBUTIVO, la persona que
tenga este caso la pueden suspender en ambos regmenes. Para evitar que se demore 6
meses la suspensin de meses sin servicios en salud, se acude al JUEZ DE LA SALUD, el
cual tiene 10 das hbiles para fallar y mientras esto ocurre puede dictar medidas
cautelares para que mientras le resuelven la doble afiliacin no se quede sin servicios de
salud. La idea es que nunca se quede el usuario sin servicios de salud.
Pregunta: -Las personas que aparecen afiliadas en varias EPS son exactamente el mismo
caso. (No audible, mezcla de conversaciones) La norma dice: Yo tengo que pagar cada
mes, dentro de los 10 primeros das de cada mes, si yo me paso de esa fecha, no me
suspenden servicios pero entro en mora y me esperan un mes, si llega el 5 de mayo y no
pagas (o sea que pasa un mes) te suspenden la afiliacin y queda suspendido del servicio.
Pero para efectos de pensionados y trabajadores dependientes y trabajadores asociados a
una cooperativa se aplica la sentencia C800 de 2003 se aplica el pargrafo Art. 11 del Dec.
4747 de 2007, qu dice el fallo y que dice la norma: En stos casos la cotizacin no
depende del personaje sino de un tercero: cul es el tercero? el empleador, la cooperativa
o el fondo de pensiones, como el pago de cotizaciones dependen del tercero y no de la
persona, por tanto no le pueden trasladar la responsabilidad a la persona, en estos casos
la persona debe llevar su desprendible de pago, donde consta que le descontaron el pago
de salud, lo deben automticamente activar y prestar servicios automticamente, por eso
de ahora en adelante hay que llevar a los centros mdicos: la cdula, el carnet y el
desprendible de pago, pues as qued y el problema es que uno no lo lleve y les coja la
urgencia de noche o un fin de semana, le hacen firmar a uno el pagar, despus puede
volver con el desprendible de pago en donde conste que su empleador, su fondo de
pensiones o su cooperativa le descont de sus ingresos para hacer el pago de salud.
Pregunta: -Doctor, en la empresa se presenta con los institutos de pensin, cuando se
hacen los aportes para hijos menores de edad, cuando se hace la transicin a cdula, los
aportes se siguen haciendo pero cambia el documento, muchas veces los suscritos no
actualizan ese dato a la EPS y esto genera muchos inconvenientes como que no la quieren
atender en un parto, en ste caso qu se puede hacer? Respuesta: Para los de 18 aos se
les da un ao y mientras tanto lo pueden atender con la tarjeta de identidad. La
normatividad actual dice que como la cdula se demora entre 9 y 12 meses en salir,
entonces el usuario debe pasar la novedad e informar a la EPS el cambio de documento.
En este caso se suspende la afiliacin, es como si estuviera inactiva y le tocara pagar
particular todo al 100%, una afiliacin inactiva es equivalente a no tener afiliacin. Cuando
ella entrega la cdula la EPS puede evaluar si cubre o no retroactivo dependiendo de cada
caso. Revisar el Art. 11 del Dec. 4747 de 2007, hay que tener mucho cuidado porque el
sistema no tiene un turbante ni una bola de cristal, hay que llevarle las novedades al
sistema porque de lo contrario a uno lo suspenden y se queda sin servicios.
-
5. CUANDO SE PUEDE ACUDIR AL JUEZ DE LA SALUD? Cuando se viole la libre escogencia
de EPS o IPS, el empleador me obliga a estar en la EPS que l diga, mi alcalde me obliga a
estar en tal EPS SUBSIDIADA, mi EPS me impone un prestador especfico, esto es
violacin a la libre escogencia. Pregunta: -Caja de compensacin es una cosa y las EPS
es otra. Pero el tema de la CAJA la escoge el empleador. Atencin: Por favor, recuerden
esta maana la EPS debe tener una RED de PRESTADORES de Servicios de Salud, el
usuario solamente puede escoger dentro de la RED de cada EPS. Si usted es muy terco y
quiere que lo atiendan en un lugar especfico: averige a qu EPS estn afiliados y
cmbiese de EPS. Es que yo no me voy de Nueva EPS porque de pronto tengo problemas
con mi pensin. Hay gente que todava relaciona el antiguo seguro social con la nueva
EPS, habiendo un ranking de EPS, ese ranking se encuentra en la pgina del ministerio de
salud, el primer puesto lo ocupa SURA, lo mejor de lo mejor, tanto en POS como en
plizas de salud (ya no es medicina prepagada) que son espectacular. El Segundo lugar lo
tiene SANITAS, el tercer lugar lo tiene COMPENSAR EPS con cobertura en Cundinamarca y
Bogot, cuarto lugar: FAMISANAR (unin de COLSUBSIDIO Y FAMISANAR) de manera que
si su EPS es mala, pues cmbiese porque hay 32 EPS en el CONTRIBUTIVO y ustedes
deciden en cual se van a afiliar, revisen la RED y escoja por RED, o hay EPS que dicen mi
RED es amplia porque te atiendo a travs de cualquiera y el usuario escoge abiertamente
a dnde quiere ir. Pregunta: -Dr. El tema de la ambigedad? Respuesta: No tiene nada
que ver en salud, antes s. Porque antes haba algo que se llamaba perodos de carencia,
para atender ciertos procedimientos del POS A partir de la Ley 1438 de 2011 murieron los
perodos de carencia, con la ley 100 los perodos de carencia de 52 semanas y 100
semanas, para procedimientos de alto costo, esto desapareci, luego pas a ser de 26
semanas, la ley 1122 de 2007 en el Art. 14 Literal H. baj de 100 semanas y de 52 a 26
semanas, entonces si la persona necesitaba atencin de un cncer tena que esperar 26
semanas para que lo atendieran, esto se llamaba perodos de carencia. La ley 1438 los
elimin en el pargrafo transitorio del Art. 32 a partir del 1 de enero de 2012 ya no hay
perodos de carencia, CONCLUSIN: YA NO SE NECESITA EN SALUD: ANTIGEDAD para
que lo atiendan en cualquier servicio. Mueren los perodos de carencia a partir de 2012.
Pargrafo transitorio Del Art. 32 de la ley 1438 de 2011, la persona que tenga cncer y se
afilie el lunes, desde el mismo lunes la atienden porque ya no hay perodos de carencia.
Pregunta: -El tema por ejemplo cuando las beneficiarias las que pretenden acceder a la
pensin de sobreviviente cuando eras beneficiarias del causante? Respuesta: Eso es un
problema porque el problema no es de salud, sino administrativo, se estn demorando
entre 7 meses y un ao en reconocer la pensin de sobrevivientes, esas personas tiene
dos opciones porque quedan por fuera del sistema de salud: afiliarse como independientes
o como beneficiarias de alguien, estas personas estn desafiliadas, no estn pagando
nada. O como lo que pasa en gran parte del pas, se afilian al rgimen SUBSIDIADO, pero
la persona mientras le sale la pensin, queda completamente desprotegida. Es como
cuando un empleado deja de trabajar queda protegido como por 2 o 3 meses y aplica
para los beneficiarios incluso, ah si hay antigedad pero no fidelidad de la EPS.
Pregunta: - Dr., En el rgimen SUBSIDIADO, ac en Antioquia no hay mucho problema
-
porque no hay EPS subsidiadas, ac ocurri algo fundamental, ac en Antioquia todos los
hospitales se pusieron de acuerdo y dijeron: ac nos contratan as y a estos precios, por
eso las EPS quebraron, excepto SURA porque la EPS es de ac y los hospitales tambin.
Las otras se quebraron, en el SUBSIDIADO nadie quera venir a Antioquia, es increble,
ac se quebr CAFESALUD, SALUDCOOP, COMFAMA est GRAVE, COMFENALCO
ANTIOQUIA, ELVIS, SOLSALUD se quebr, porque ac termin pagndose el doble de lo
que se paga en todo el pas. Ha habido un grave problema y es que los ltimos 3 ministros
han sido Antioqueos, entonces no le han dado dudo a la regin, le han hecho pasito y
buscando soluciones, ahora hay una demanda grandsima de CAFESALUD porque les dijo
o van a Antioquia o los saco del pas, y vino a Antioquia y se quebraron, ahora viene una
demanda contra el estado, que pasa? Antioquia es Antioquia, pero hay problemas para los
usuarios, la RED pblica es muy fuerte en Antioquia, y la red privada no tiene como
competirle a la RED pblica de Antioquia, y cmo se cre la que hay? se unieron el
Municipio, el Departamento y COMFAMA, pero COMFAMA advirti que est quebrada y
que tiene problemas de liquidez, muy probablemente se tengan problemas. SAVIA es de
dnde? De Antioquia y eso es lo que ha ayudado a que SAVIA salga a flote. Para donde se
va un usuario de SAVIA? Para SAVIA porque no hay ms para donde. Pregunta: -Como el
caso de dos personas que son hemoflicas, o sea que no les coagula la sangre, ellas
estaban en una IPS privada y estaban en COMFAMA, luego los mandan para SAVIA SALUD
y al final los mandaron para el Hospital General, no les suministran los medicamentos, se
estn muriendo, etc., y con un fallo de tutela fallaron cambiar de EPS y no se puede
Respuesta: Ese es el problema, es que SAVIA es monopolio, no hay libre escogencia. Lo
nico que uno podra decirle a la gente es que se queje del Hospital pero SAVIA nunca le
va a quitar el contrato al Hospital. Mientras nosotros tengamos los contratos y no los
privados, se convierte en un manejo monoplico administrativo. Pregunta: -Dr., Se puede
contratar un privado directamente? Respuesta: Estando en la Superintendencia bamos a
sancionar a un municipio, para m deben haber sanciones estrictas, les soy sincero: para
m SAVIA no debera existir, porque se mont en una entidad ilquida, eso no lo saben los
asamblestas, ni los concejales de Medelln, se montaron en una entidad con problemas de
liquidez, les van a armar un problema a SAVIA, averigen como est COMFAMA, est
ilquida, porque la gente se le est absorbiendo todo a COMFAMA, que corre el riesgo de
desaparecer, averigen quien est pagando todo? El municipio de Medelln. Pregunta: -Se
puede pedir otra IPS cuando la inicial no garantice la atencin? Respuesta: es que es muy
difcil porque la teora es: qu est pasando con las tutelas? Algunas IPS estn motivando
las tutelas para conseguir contratos, al ser monopolio hay un problema gravsimo. Eso lo
planteamos, puede pelearse en el sentido de que hay la negacin de un servicio. Y por
qu no te vas por JUEZ DE LA SALUD? Porque no haba visto esta clase. Respuesta: Pero
vete por negacin del servicio, coloca no ha dado medicamento, no ha dado la cita,
negacin del servicio. Alguna otra pregunta? Tengo un grupo de nios que requieren
inmunlogos, la EPS ya no contrata con los especialistas, el caso es que ni los
inmunlogos eso se llama barrera de acceso- y adicionalmente no encuentran
especialistas que solamente estn en Bogot, mi pregunta es: le solicitamos al JUEZ DE
-
SALUD? Y solicitamos aparte del especialista el traslado para Bogot? Respuesta: Ustedes
oyeron al ministro cuando dijo en CMI que las especializaciones en este pas son una
rosca y los especialistas se estn concentrando en Bogot, Barranquilla, algunos en
Medelln. En este pas hay mucho mdico general y muy poco especialista uno de los
problemas ms graves son los ONCLOGOS, son solo 100 para atender el cncer de todo
el pas, el ministro est preocupad porque los costos se triplican, resultaron
planteamientos como: 1) convertir los hospitales en hospitales universitarios, 2) el
gobierno nacional define quin entra o no a la especializacin de cien que se presentan
solamente pasa uno, ac debe primar el principio general sobre el particular, con respecto
a su caso el especialista est pero en Bogot, cuando el servicio est en Medelln y el
especialista est en Bogot, les deben dar el transporte. Por qu no contratan el
especialista en Medelln, porque sale ms barato que contratarlo en Medelln. Hay muchas
tutelas que han dicho esto, el problema no es de la RED es del profesional de Medelln, si
los especialistas de Medelln no bajan la tarifa crean un problema triste. Deberan pensar
en el usuario. Pregunta- Hace un ao lleg alguien a la empresa, y no se poda afiliar a
SURA por un problema Respuesta: SURA dur dos meses que no poda recibir afiliados
por una medida de SUPERSALUD mientras levantaron la medida especial, las EPS
autorizan cupos de afiliados, Ej.: si la EPS llega a los 200 mil, no puede recibir a nadie
ms.
Pregunta: Uno escucha que SURA es la mejor, y todo el mundo se est pasando para all,
entonces en algn momento van a colapsar Respuesta: Esto est regulado por la
SUPERSALUD. Por ejemplo: SALUDMIA no va a tener cupos, va a asumir a todos los
afiliados del pas, lo que pasa es que lo que nos ha demostrado es que el sistema
funciona, miren a SURA, SANITAS Y COMPENSAR, la preocupacin es SALUDMIA va a ser
mejor que SURA? Persisten las dudas, SALUDMIA es una especie de CAPRECOM, o sea
que vamos a volver de alguna forma al SEGURO SOCIAL, lo nico que les digo es que
SALUDMIA ya est repartida! Ustedes recuerdan los malos manejos del seguro social?
Bueno pues, esos manejos de Senadores y Representantes vuelven a tener cierto grado
de manejo poltico con este modelo. Pregunta: SALUDMIA delega y le da un mandato al
gestor para que administre los contratos, la EPS naci para ser aseguradora no GESTORA,
porque se pierde la identidad, nosotros no somos aseguradores, solamente 2 o 3 se
convertiran en GESTORAS y la ley dice que deben estar al da en los dineros, y la nica
que est al da es SURA. Por Ejemplo: Ac en Antioquia los gestores son por ejemplo los
de los maestros: FUNDACIN MDICO PREVENTIVA y a quin le conviene que arranque la
reforma? A ellos. Pregunta:-Dr., tengo una inquietud con lo que usted dijo ahorita, Cul es
el mecanismo ms idneo para lograr intervenciones de la SUPERINTENDENCIA cuando
ciertas intervenciones estn viciadas por manejos poltico administrativos Respuesta: -EL
JUEZ DE LA SALUD, el grave problema de la territorialidad es eso, hagmonos pasito
Pregunta: -no se podra acudir al tribunal? Respuesta: Cada sentencia tiene efectos a nivel
nacional, lo que hay que entrar a demostrar es la negacin y reunir las pruebas. Si logran
una ya con eso pueden aplicar en todas. Pregunta: -En el caso de SAVIA que se montaron
en una que ya estaba quebrada, entonces ah que se puede hacer? Respuesta: -Eso se
-
advirti, si usted le pide los estados financieros de SAVIA aparecen saneados, pero no es
as, la base es COMFAMA que est quebrada. El tema es que en Antioquia hay monopolio,
Si ustedes me preguntan? Lo que beneficia Antioquia sera la reforma.
A Antioquia le sirve la reforma, porque el monopolio actual solamente les sirve a los
hospitales sino a los municipios, donde est la oportunidad, la calidad, la universalidad, la
eficiencia y la eficacia para el usuario? Juzguen ustedes.
SEXTO: CUANDO SE ACUDE AL JUEZ DE LA SALUD? CUANDO HAY CONFLICTO EN EL
PAGO Y RECONOCIMIENTO DE LAS PRESTACIONES ECONMICAS.
No se les olvide que son 3:
1) INCAPACIDAD TEMPORAL POR RIESGO COMN
2) LICENCIA DE MATERNIDAD
3) LICENCIA DE PATERNIDAD
Ya sea al personaje afiliado o al empleador, muchas de las veces no se las pagan al
empleador o cuando el empleador no se la quiere dar al trabajador, o un trabajador
independiente que no se la quiere pagar la EPS, en todos esos casos se acude al JUEZ DE
LA SALUD, Pregunta: -Un JUEZ DE LA SALUD puede decretar una medida cautelar de
embargo? Respuesta: Si, dentro de los casos de su competencia. Pregunta: -El conflicto
en que si es riesgo laboral o salud, Respuesta: Son dos procedimientos completamente
distintos, en este caso solamente es EPS, IPS, usuario afiliado y empleado. Pregunta: -
Cual es el trmite cuando no pagan una incapacidad por mora? Respuesta: Los nicos que
pierden la incapacidad son los empleadores, nunca el empleado. Si el empleador
demuestra que no hubo mora, puede reclamar. La norma dice que para reconocerte la
incapacidad debes estar al da, recordemos que estoy hablando solamente del sistema de
salud, no de las tutelas. El allanamiento no cabe en los seguros, si usted compra un
seguro, usted sabe que tiene que pagarlo, y si no lo paga, pues no tiene cubrimiento, y el
modelo de nuestra salud es un modelo de ASEGURAMIENTO, qu pas? Los jueces de
tutela se inventaron la figura del allanamiento a la mora donde sirve? Donde si yo pago,
me retribuyen algo, no aplica en modelo de seguros. Maana les voy a ensear a dnde
va la plata? Ustedes cotizan para el sistema, una parte el sistema se los devuelve en
servicios, pero otra parte se va para solidaridad y se va a otras cosas distintas. Por eso el
allanamiento de la mora no cabe en salud, porque en el modelo de seguros de salud que
es un modelo montado sobre el modelo de contratos de seguros, no cabe el allanamiento
de la mora. Si usted hace una tutela el juez no la puede fallar porque es incompetente en
estos casos. Pregunta: Yo conoc el caso de un muchacho que cotizaba como
independiente, dej de cotizar unos meses y no pas la novedad, se fue a afiliar en otra y
no lo dejaron. Respuesta: Hay gente que se queda sin ingresos y dice: no pago ms, no
aviso nada, despus de 7 meses van a la EPS y aparece con mora de 7 meses, pero
cmo si yo me retir? y dnde se encuentra el formato de retiro? Recuerden que el
sistema es un taxmetro que no para. Los independientes deben informar retiro cuando se
queden sin dinero. Como el taxmetro del sistema sigui corriendo, usted le debe al
sistema 7 meses ms intereses, y hasta que no levanten la suspensin de la afiliacin, en
esos casos se pueden hacer acuerdos de pago, sin condonacin de intereses de mora,
-
porque son parafiscales y no se pueden negociar. Lo que lo consume a uno son los
intereses de mora, lo que s se puede es refinanciar, de acuerdo? Mucho cuidado, pasen la
novedad de retiro. Otro caso: el seor es independiente y entr a trabajar, si usted no
pasa la novedad el sistema los acoge como: independientes y dependientes, tengan
muchsimo cuidado por favor, y ah no hay nada que hacer. Usted manifest. Pregunta: -
A m me pas eso, en COOMEVA, estaba como independiente y como empleado, di la
pelea y la gan, sino hubieran sido 8 aos de intereses. Esa deuda no se poda condonar,
pilas con eso y menos los intereses porque son parafiscales.
Cuando ustedes se vayan a afiliar como independientes hganlo los primeros das del mes,
mire el Art. 24 del Decreto 1703 del 2002 y el Art. 5 del Decreto 2400 de 2002, son cosas
que se deben aprender en ese sentido. Pregunta Si se retira por falta de plata,
Respuesta: debe retirarse de salud y de pensiones. Pregunta: Doctor por ejemplo en EEVV
sucede mucho que, los pensionados ahora como les dan supervivencia con el convenio
con la registradura y el Decreto de Accin Social para estar verificando si se da de baja la
cdula, supongamos que nos damos cuenta a los 4 meses del fallecimiento del
pensionado, y la EPS se pasa el retiro a los primeros das, igual cobran el mes completo.
Respuesta: - Cuando yo me fui de SUPERSALUD y me iba a afiliar como independiente me
dijeron que no poda porque mi empleador deba dineros, mientras no se pase la novedad,
se sigue causando el cobro. En este caso no aplica el JUEZ DE SALUD porque no es la
competencia, si no cont a tiempo, es un tema del sistema, se podra trabajar por el
MINISTERIO a travs del Decreto 4023 para solicitar el reembolso y demostrar que no fue
culpa o causa de la empresa, pero el rembolso por fallecimiento tendra que autorizarlo el
Ministerio el Decreto 4023 trae el procedimiento especfico. Insisto porque es un seguro y
no es para uno, sino para todo el sistema, por tanto el sistema espera ese dinero.
-Pregunta: La eliminacin de los perodos de carencia son de incotizacion? Respuesta:
Perodos de carencia no es igual a perodos de incotizacin! para incapacidades que son 4
semanas y para licencias que son perodos de gestacin. Pregunta: Cuando la mujer en
embarazo comenzaba a cotizar estando en embarazo, entonces la licencia se pagaba
proporcional, eso lo tienen por tutela, pero normatividad es el Acuerdo 414, a la nica que
se le reconoce incapacidad proporcional es a la independienta con salario mnimo, si no no
hay licencia proporcional. El JUEZ DE SALUD se remite al acuerdo 414, si el empleador
contrat a una mujer en embarazo, el empleador asume la licencia. La norma fue
demandada y no fue declarada inconstitucional. Cuando el empleador contrata a una
mujer en embarazo sabe que la licencia de maternidad no se le va a apagar, para que la
asuma el sistema, la mujer debe cotizar todo el embarazo desde el comienzo.
7. SE ACUDE AL JUEZ DE SALUD CUANDO HAY CONFLICTO EN LA DEVOLUCIN O EN LA
GLOSA DE LAS FACTURAS DE SERVICIOS DE SALUD, lo explicamos esta maana, cuando
hay conflicto en el cumplimiento del contrato cual juez es? Cuando yo entrego una factura
para revisin, esto no indica aceptacin, es solamente recepcin para verificacin, la
simple presentacin de la factura no es aceptacin. Si ustedes demandan ante un juez
laboral, factura que solamente fueron recepcionadas, no se puede ejecutar porque no
-
estn debidamente aceptadas. Una cosa es recepcin de la factura y otra es aceptacin de
la factura. Pregunta: -Y cuando presenta la factura y no fue aceptada porque no hubo
glosa, Respuesta: desde el momento en que la recepcionan tienen 20 das hbiles para
aceptarla. Queda claro cul es la competencia exclusiva y excluyente del JUEZ DE LA
SALUD, de manera que si hay una tutela alrededor de esto, ser rechazada y trasladada al
JUEZ COMPETENTE. Con este fallo le est dando la lnea a todos los jueces de tutela hay
otro camino para exigir estos 7 derechos, o conflictos o servicios y el camino es EL JUEZ
DE LA SALUD. Lo que se tiene que mirar es si el servicio es POS o NO POS, y si el camino
es URGENCIA o NO URGENCIA, y por eso es que lo que ustedes conocan a la fecha de
tutelas arrancara desde cero por la nueva figura del JUEZ DE LA SALUD.
HABLEMOS DE LOS REGMENES ESPECIALES O EXCEPCIONALES EN SALUD:
1) Fuerzas Militares o de Polica
2) Magisterio
3) Ecopetrol
4) Las Universidades publicas siempre que tengan su propio sistema o rgimen de
salud.
El modelo de los regmenes de salud es el modelo del asegur