Expunerea accidentala la sange

Asepsia si antisepsia Sterilizarea instrumentelor/asepsia chirurgicalaAsepsia= este ansamblul masurilor luate prin care se previne contaminarea (exogena)a unor materiale si organisme, in primul rind omul, cu microorganisme.Sterilizarea= este procedeul prin care sunt indepartate sau distruse toate microorganismele vii de pe suprafata si din interiorul unor obiecte Sterilizarea nu este absoluta.Consta in a obtine o reducere de 6 logaritmi a numarului de germeni(1.000.000 -->1)Ce ar trebui s fie sterilizat?Tot ceea ce intr n organism (ex. Instrumente)Tot ceea ce intra intr-o cavitate sterila.Sterilizarea:-operatiuni prealabile:-pre-dezinfectia -curatarea -spalarea(clatirea) -uscarea Pre-dezinfectia-consta in practica curenta n imersia instrumentelor la sfritul utilizrii lor ntr-o soluie de detergent.- Ajuta la prevenirea depunerilor i reduce nivelul de contaminare a materialului.Curatirea:-ansamblul de masuri vizand eliminarea produsilor nedoriti,a particulelor, a deseurilor si a murdariei de pe obiectele tratate;Curirea implic utilizarea unei soluii de detergent i aciunea combinat a unui agent fizic manual sau automat.Exemplu: Perie de srmSpalarea(clatirea)-realizata manual sau automat,este obligatorie dupa actiunea de curatire a instrumentarului.- Exemplu : apa mineral sarata;UscareaMaterialul trebuie s fie supus uscrii atente cu ajutorul unei comprese sau cu ajutorul unui material textil curat. Operaiunile descrise mai sus se efectueaz pentru a obine un material liber de orice urma organica sau microscopica proprie, ce trebuie supus sterilizarii.Sterilizarea cu cldur uscat: pupinelActiunea de sterilizare se datoreaza temperaturii inalte (180 ~ 200 C)a aerului continut la o presiune atmosferica ; ntr-o camer(incinta )sigilat numit "Poupinel" cu un cronometru si un termometru.Timp de sterilizare: 2h: 160 - acele endo 1h: 180 Se pot steriliza:-instrumentarul metalic :pt consultatie,pt chirurgie orala si maxilo-faciala,frezele si acele.UscareaMaterialul trebuie s fie supus uscrii atente cu ajutorul unei comprese sau cu ajutorul unui material textil curat. Operaiunile descrise mai sus se efectueaz pentru a obine un material liber de orice urma organica sau microscopica proprie, ce trebuie supus sterilizarii.Sterilizarea cu cldur uscat: pupinelActiunea de sterilizare se datoreaza temperaturii inalte (180 ~ 200 C)a aerului continut la o presiune atmosferica ; ntr-o camer(incinta )sigilat numit "Poupinel" cu un cronometru si un termometru.Timp de sterilizare: 2h: 160 - acele endo 1h: 180 Se pot steriliza:-instrumentarul metalic :pt consultatie,pt chirurgie orala si maxilo-faciala,frezele si acele.Sterilizarea instrumentelor Sterilizarea prin vapori de apa sub presiune cu autoclavul (caldura umeda)- este o metoda de referin -caldura umeda sub presiune este cea mai penetranta, cea mai sigura metoda de sterilizare i cel mai puin agresiva, fiind utilizata pentru orice tip de material cu excepia: materialelor termosensibile sau cele impermeabile la vapori de ap;Agentul de sterilizare i vapori de ap trebuie s fie la o temperatur> 100 C, sub presiune;Timpul de sterilizare este in funcie de temperatur;In general pentru instrumentele din practica curenta se foloseste un platou termic astfel:

10min : 134C/2,5 atm 1,5kgf/cm2 20min : 121C /2,5 atm

Se poate steriliza in autoclav :Materiale moi-comprese, bumbac( vata), campuri operatorii.Se pot steriliza toate instrumentele din metal, cu condiia sa fie fabricate din oel inoxidabil 100%Sterilizarea cu vapori chimici non-saturati: chimiclave-este un dispozitiv care utilizeaz aburi de apa nesaturati i produsi chimici la o temperatur de 132 timp de 20 minAmbalarea instrumentelor trebuie s fie facuta n pungi speciale;Dezavantajul acestei metode este actiunea coroziva asupra instrumentelor;Deschiderea aparatului de sterilizare trebuie facuta intr-o camera cu geamuri larg deschise)Dezinfectia:este distrugerea momentana a microbilor prezeni pe un material(instrument) sau pe o suprafa.Spre deosebire de antisepsie, dezinfectia nu se aplic la un pacient, ci mediului sau inconjurator (lenjerie de pat, mobilier si instrumente ...)Dezinfectia vizeaza distrugerea unui numar maxim de germeni patogeni (virusuri,bacterii) responsabili pentru posibile infecii.Produsele utilizate pentru dezinfectie : -agenti fizici: caldura uscata -agenti chimici:inalbitori si formaldehide ( clor)

Ex.: Microzyd, AnyozimeAntisepsia campului operatorAntisepsia= reprezint totalitatea mijloacelor permise la nivelul tesuturilor vii,in limitele lor de toleranta,prin care se urmrete eliminarea si distrugerea germenilor prezeni si/sau inactivarea virusurilor in functie de obiectivele fixate.Rezultatul antisepsiei se limiteaz la microorganisme i / sau virui prezeni in momentul realizarii ei.Antisepsia se realizeaza cu ajutorul unui antiseptic(antisepsia tegumentelor):Manugel,Betadina Antisepsia campului operatorSe refera la dezinfectia mainilor medicului si a asistentei ,precum si a hainelor acestora.Este imposibila realizarea dezinfectiei complete a mainilor.Msuri de limitare a transmiterii de la pacient la medic (practician)si de la medic la pacientSpalarea mainilorPurtarea manusilor Purtarea de catre practician a halatului medicalUtilizarea ochelarilor de protectie de catre medicVaccinarea mpotriva hepatitei BReducerea produciei de aerosoli are ca si scop limitarea transmiterii bolii i evitarea contaminarii materialului care poate cauza transmiterea a bolii de la pacient la pacient

Msuri de limitare a transmiterii de la un pacient la altul Utilizarea aspiratorului chirurgicalClatirea cu apa de gura nainte de nceperea tratamentului;Utilizarea aceleiasi carpule de anestezic local la mai multi pacienti este strict interzisa!!!!!!Curirea, dezinfeciea i sterilizarea echipamentelor medicale;Aceste masuri aplicate dispozitivelor(aparaturii) medicale au ca si scop prevenirea rspndirii germenilor patogeni de la un pacient la altul.

Expunerea accidentala la sangeDefinitieAccident prin expunerea la sange:-toate expunerile accidentale la sange, la un lichid biologic contaminat cu snge sau un fluid care ar putea conine ageni patogeni cu transmitere prin snge,cum ar fi :=leziuni ale tegumentelor(intepatura cu un ac contaminat)=proiectarea de lichid biologic pe mucoase sau tegumente lezate.Sange(aici): sange integral, plasma,ser, alti compusi ai sangelui uman.

EpidemiologiePrincipalii agenti patogeniTransmisibili prin sange(exista mai multi de 50):-HIV (virusul imunodeficientei umane);-VHB: virusul hepatitei B; -VHC: virusul hepatitei C;-printre alti agenti patogeni mai pot fi: Plasmodium (malaria, falciparum, vivax) - agentii malariei, Mycobacterium tuberculosis, Leprae, Leptospira, Rickettsia, Treponema spp, Toxoplasma gondi, Staphylococcus aureus, Brucella, Citomegalovirus, Herpes virus, Cryptococcus neoformans.Transmiterea/ factorii de risc Riscul de transmitere in functie de tipul de lichid biologicViruscert PosibilNulVHBSnge sau lichide biologice care contin sangeSperma, secretii vaginale, lichidul ascitic, saliva Urina, materii fecaleVHCSangeSperma, secretii vaginale Urina, materii fecale, larmi, salivaHIVSng sau alte lichide biologice care contin sange Sperma, secretii vaginale, lichid ascitic, saliva si lichid amniotic, LCR Urina, materii fecale, larmiRiscul de transmitere a HIV, VHB, VHC Riscul de transmitere a HIV, VHB, VHCVirus Evolutiecronica Risc dupa un accident percutanincarcatura virala plasmaticaVaccin profilaxie nonspecificaHIV100%0,3 % 4 10 -10nu daVHB10%30% 4 610 -10 dadaVHC60%-80%3% 6 910 -10nudaFactorii de risc pentru transmiterea HIVFactorii legati de tipul expunerii la sangeExpunerea percutanata > cutaneo mucoasa Pentru accidentele cutaneo-mucoaseTimpul de expunere lung > scurt prezenta de leziuni cutanate > absenta lor Pentru accidentele percutanate Leziuni profunde > superficiale Ace de seringa > ace de suturaDispozitiv intravascular > subcutan sau intramuscular Prezenta visibila de sange > absenta de sangeAc de calibru mare > calibru mic Neutilizarea manusilor > utilizarea manusilor!Factori legati de pacientul sursa

Stadiul infectiei HIV > stadiile precoce ale infectiei HIV Lymphocite CD4 mai putinde 200 > CD4 mai mult de 200 incarcatura virala intens positiva> slab pozitiv sau nedetectabil

Clatirea mainilor si dezinfectia tegumentelor(pielii)Spalarea mainilor este unul din procedeele cele mai importante pentru prevenirea infectiilor!!Simpla spalare a mainilor consta in frecarea viguroasa a mainilor,una de cealalta insotita de cateva picaturi de sapun(lichid) -se utilizeaza apa potabila si sapun; -se poate folosi sapun antiseptic cu actiune bactericida sau alt produs de curatire continand substante microbiene; -timp de contact : 30 sec-1 min;-obiectiv: reducerea florei microbiene de pe tegument.

Dezinfectia chirurgicala a mainilorUrmeaza spalarii chirurgicale a mainilor si uscare a acestora, dupa care:-se aplica substantele antiseptice de asa maniera incat,pe toata durata aplicarii mainile sa fie in permanenta umede;-timp total de contact: 3-5 min;-obiectiv: distrugerea microorganismelor tranzitorii existente pe tegument si un maxim posibil al florei locale;

Dezinfectia tegumetelor(pielii)Pentru suprafete cutanate sarace in glande sebacee:-inainte de efectuarea injectiilor sau a punctiilor venoase timp de actiune :15 sec;-inainte de punctiile articulare,cavitatiilor corpului si organelor cavitare, de asemenea in micile interventii chirurgicale timp de actiune:>1 min;Pentru suprafetele cutanate bogate in glande sebacee :-inainte de toate interventiile chirurgicale;-se aplica de cele mai multe ori in zonele unde se va face incizia pastrandu le umede : timp de actiue minim 10 min;-obictiv:distrugerea microorganismelor tranzitorii existente pe tegument si maximum posibil al florei locale

Recipientele pentru obiecte taietoare si ascutite care ofera siguranta manipularii acestoraCaracteristicile acestor recipiente:-stabile-imperforabile, rezistente la soc;-sa aiba un sistem de inchidere eficient;-sa fie transportabil;-sa permita vizualizarea nivelului de umplere;-sa aiba o deschidere suficient de mare pentru a permite introducerea cu o singura mana-sa prezinte sistem antireflux;-sa aiba o capacitate suficienta pentru a face fata necesitatilor in vigoare;

StomatologieUtilizarea de mnui, masc, ochelari de protecie i echipament impermeabil;Utilizarea de aspiratoare performante si rapide pentru reducerea stropirii;Instrumentele manuale vor fi sterilizate dupa fiecare pacient astfel incat saliva cu sange sa nu se infiltreze la nivelul pieselor; piesele care nu pot fi sterilizate vor fi intens flambate dupa ce au fost spalate si dezinfectate chimic;Amprentele vor fi deasemenea bine spalate dupa ce au fost scoase din gura pacientului si inainte de a fi introduse din nou in cavitatea orala pentru ultima data;Respectarea modului(instructiunilor) de dezinfectie pentru fiecare instrument utilizat;Echipamentul dentar si suprafetele dificile de dezinfectat si care risca sa fie contaminate ,vor fi acoperite de materiale impermeabile ce vor fi schimbate pentru fiecare pacient;In timpul manoperelor stomatologice este nevoie de o pozitie adecvata atat pentru personalul medical cat si pentru pacient.

Vaccinarea contra hepatitei BReprezinta metoda cea mai eficienta de profilaxie a infectiei cu VHBVaccinarea de baza consta in administrarea a 3 doze de vaccin;Schema de vaccinare:0-1-6 luniSchema vaccinarii de urgenta:0-1-2 si rapel la 12 luni;Titrul de anticorpi protector > 10 UI/ml la 2 luni de la ultimul rapel;In cazul in care titrul de anticorpi este mai mic de 10 UI/ml se vor face unul sau mai multe rapeluri de vaccin;Profilaxia secundara/managementul expunerii accidentale la sange (AES)Atitudinea adoptata in caz de AES

1.Intreruperea tratamentului si asigurarea securitatii pacientului2.Persoana accidentata(afectata) anunta direct cadrul medical superior responsabil in caz de accident de munca.In cazul in care accidentul expunerii la sange s-a produs intr-un cabinet privat,dupa aplicarea masurilor de urgenta,persoana afectata trebuie sa se prezinta la spital.Atitudinea in caz de AES3. Asigurarea masurilor de urgenta: in caz de expunere cutanata: spalarea imediata a locului de intepatura cu apa si sapun apoi se clateste,in cele din urma se utilizeaza un antiseptic cu timp de contact minim 5 minute: solutie clorurata diluata 1/ 10, compusi de iod in solutie dermica, alcool 70 sau alt dezinfectant cutanat n caz de expunere percutanata: spalarea imediata a locului de intepatura cu apa si sapun apoi se clateste,in cele din urma se utilizeaza un antiseptic cu timp de contact minim 5 minute: solutie clorurata diluata 1/ 10, compusi de iod in solutie dermica, alcool 70 sau alt dezinfectant cutanat incercarile de oprire a hemoragiei ar putea crea microleziuni la nivelul tesutului ceea ce ar accelera difuzarea virusului; in caz de expunere la nivelul mucoaselor: clatirea timp de 5 minute cu ser fiziologic sau apa in cazul lipsei acestuiaAtitudinea in caz de AES4. Investigarea persoanei sursa si a persoanei accidentate pentru HIV si adoptarea atitudinii corespunzatoare:Daca pacientul, sursa este HIV positiv cunoscut, persoana accidentata va contacta medicul specialist in boli infectioase care-i va prescrie o chimioprofilaxie cat mai repede posibil dupa producerea accidentului(3 h)Daca starea HIV a pacientului sursa este necunoscuta ,se va recomanda testarea HIV rapida (screening) cu acordul pacientului in primele 2 ore din momentul producerii accidentului; in functie de rezultatul analizelor se va aplica chimioprofilaxi dupa consultarea unui medic specialist in boli infectioase.Daca testarea nu se poate realiza, se va evalua riscul infectios cu HIV al pacientului (comportament sexual, cosumarea de droguri, apartenenta la o grupa de risc etc.) si in functie de aceasta se va recomanda chimioprofilaxia anti-HIV.Atitudinea in caz de AES???Persoanei accidentate prin probe de sange, in primele ore de la accident se efectueaza testul HIV (pentru a putea confirma ulterior o eventuala infectie de natura profesioanala ). In caz de monitorizare a testului HIV se va repeta la 3 si 6 luni.Investigarea starii infectiei cu VHB a pacientului sursa, evaluarea imunologica (dozare anticorpi) impotriva VHB a persoanei care a suferit un AES si adoptarea atitudinii corespunzatoare:Daca pacientul sursa este VHB positiv:

Daca persoana accidentata a fost vaccinata corect,se va recomanda dozarea anticorpilor , si daca titrul este mai mare de 10 UI / ml ,persoana este protejata impotriva infectiei si nu prezinta risc (dozarea se efectueaza cat mai repede posibil ).Daca persoana in cauza nu a fost vaccinata ,sau incomplet vaccinata sau nu este posibila dozarea rapida a anticorpilor , se va administra imunoglobulina specifica si o doza de vaccin (stabilind ulterior titrul de anticorpi anti-HBs).Daca titrul este protector se va intrerupe vaccinarea . Daca titrul este non-protector,se va continua vaccinarea dupa schema de urgenta (0,1 ,2 luni si rapelul 12 luni).Daca pacientul sursa este VHB negativ:

Se va recomanda vaccinarea contra hepatitei cu virus B dupa schema obisnuita (0, 1, 6 luni) sau dozarea anticorpilor anti-HBs daca persoana accidentata a fost vaccinata.Investigarea statusului VHC a pacientului sursa si a persoanei care a suferit un AES, si atitudinea corespunzatoare: Anticorp anti-VHC-negativ la pacientul sursa

Riscul poate fi considerat scazut(incubatie lunga 1-3 luni,imunodepresie determinata prin dializa cronica sau transplant), motiv pentru care se recomanda deasemenea determinarea ARN-ului viral circulant.

Anticorpi VHC pozitiv la pacientul sursa (sau ARN viral pozitiv)Risc usor crescut (1 si 7%), motiv pentru care se recomanda testarea periodica si luarea in evidenta de un serviciu medical competent care va trata(spijini) si monitoriza acest caz. Compartiment,sectie,sau unde a avut loc AES(in afara programului de urgente),persoana desemnata responsabila,are obligatiile urmatoare:Contacteaza medicul pacientului sursa,iar daca acest lucru nu este posibil,trebuie sa faciliteze recoltarea analizelor de sange si sa le trimita unui laborator (in primele ore ale accidentului)Recoltarea si trimiterea probelor de sange ale persoanei accidentate (in primele 2h de la accident )Anuntarea medicului responsabil cu AES pentru o chimioprofilaxie ,bazandu-se pe rezultatele analizelor de laborator si evaluarea riscurilor.Administrarea chimioprophylaxiei anti HIVPunerea in evidenta a tuturor AES de la nivelul sectiei respective Efectueaza testul HIV pacientilor sursa,la 2 ore maxim din momentul accidentului. Efectueaza testul HIV persoanei accidentate,la 2 ore de la accident si la 3,6 luni.

Laboratorul spitalului:

Chimioprofilaxia anti HIV

Evaluarea statusului serologic pacientului sursa(un test rapid al carui rezultat va fi disponibil in 2 ore, sau in conditii mai putin favorabile un test clasic cel mai rapid posibil: 24 - 48h).Daca persoana sursa este infectata cu HIV

decizia profilaxiei se bazeaza pe informatii clinice, natura lichidului biologic incriminat, criteriile de severitate plagilor,intervalul de timp intre momentul accidentului si cel al consultatiei .Informatii clinice: riscul de transmitere HIV este mult mai crescut daca pacientul sursa se gaseste intr-un stadiu avansat al bolii, SIDA declarata, CD4 < 200mm3 sau la inceputul infectiei (seroconversie).

Natura lichidului biologic incriminat

contactul cu sngele sau lichidul biologic hemoragic defineste un accident prin expunere la sange implicit riscul expunerii la infectia cu HIV. Pe de alta parte , HIV a fost izolat in lichide biologice precum: sperma, secretii vaginale, lapte matern, lichid amniotic, pericardic, peritoneale, pleural, sinovial, cefalo-rahidian, dar in nici un caz nu a putut fi demonstrata transmiterea sa profesionala prin oricare din aceste lichide.In concentratie foarte scazuta si in mod inconstant HIV-ul a fost izolat in saliva, lacrimi , urina, materii fecale, secretii nazale, transpiratie, dar aceste lichide biologice nu pot fi considerate contaminate.

Criterii de severitate ale plagilor :in caz de expunere cu risc crescu:

Sunt considerate cu un risc crescut toate accidentele prin intepare profunda, cu dispoziitive intravasculare sau ace de calibru utilizate pentru cale intravenoasa sau intra-arteriala si toate expunerile la HIV "concentrate???" (de exemplu in laboratoirele de cercetare);in acest caz chimioprofilaxia este recomandata.Criterii de severitate ale plagilor :in caz de expunere cu risc intermediar:Sunt considerate cu risc intermediar plagile(taieturile) produse cu bisturiul traversand manusile ,intepaturile superficiale produse de ace de calibru utilizate pentru cale intravenoasa sau intra-arteriala In acest caz chimioprofilaxia depinde de bilantul persoanei sursa: se va recomanda daca aceasta persoana are o incarcatura virala crescuta sau o patologie oportunista in evolutie . nu se va recomanda daca pacientul sursa in stadiu asimptomatic ou prezinta o incarcatura virala scazuta sau chiar nedetectabila.Criterii de severitate ale plagilor :In caz de expunere cu risc scazut:

Se considera risc scazut simplele leziuni(eroziuni)epidermice superficiale produse cu ace fara lumen(pline) (ace de suture) sau cu un lumen de calibru mic (im sau sc), sau un contact cutaneo-mucos,dar in acest caz tratamentul poate fi discutat si negociat in functie de: natura exacta a expunerii (contact prelungit si important a unei proiectii de sange pe o mucoasa sau un tegument lezat) statusul pacientului sursa (incarcatura virala crescuta sau o patologie oportunista evolutie)factori legati de motivatie , aspecte psihologice etc.Criterii de severitate ale plagilor :Pentru accidentele percutanate situatiile urmatoare sunt considerate cu risc crescut:

Acele cu lumen larg > acele pline(acele de sutura)Dispozitivele sau acele intravasculare > nonintravascularePlaga sau intepatura profunda (sangerare si durere spontana) > plaga sau intepatura superficialaLa prezenta visibila de sange pe obiecte > absenta de sangelui visibilIntervalul intre accident si consultatie Luand in considerareinformatiile referitoare la etapele initiale ale infectiei HIV, un traitement profilactic nu poate eficace decat daca este administrat in primele 48 h,inainte ca infectia sa se ajunga la nivelul lanturilor ganglionare , si ca primele celule ale sistemului imunitar sa fie afectate . Recomandrile medicilor francezii sugereaz un tratament ct mai curnd posibil, n primele 48 de ore i apoi sa nceapa orientarea pentru o diagnosticare precoce. Daca pacientul sursa este HIV necunoscut

Exist cel puin un argument pentru a sugera infecia cu HIV la o persoan surs :Prezenta unei simptomatologie clinice sau biologice compatibila fie cu primoinfectia HIV,fie cu un deficit imunitar sever.Argumente epidemiologice: prevalenta infectiei la pacienti care au fost luati in evidenta intr-o anumit comunitate, factori de risc la persoanele sursaIn acest caz analiza expunerii este determinata de: daca expunerea are risc crescut,se recomanda initierea tratamentului in cazul riscului intermediar sau scazut ,initierea tratamentului este discutabilaIn cazul seringilor utilizate ,initierea tratamentului se discuta in functie de profunzimea intepaturii,avand in vedere deasemenea faptul ca riscul este scazut ca urmare a coagularii sangelui in ac.In cazul in care nu exista nici un argument care sa indice o infectie HIV * la persoanele sursa tratamentul nu este recomandat.Exemplu de apreciere a riscului in vederea indicarii chimioprofilaxiei anti HIV Pentru a decide daca pacientul este posibil expus infectiei HIV ,necesitand tratament,va trebui sa raspunda prin DA sau NU la cele 3 intrebari .Subiectul sursa este HIV pozitiv sau necunoscut (1) Expunerea(tipul expunerii)+ (2)Intarzierea profilaxiei< 48h de la momentul expunerii (3)

Daca raspunsul este DA la cele 3 intrebari ,tratamentul profilactic este justificat (4)Daca raspunsul este NU la mai mult de o intrebare ,initierea tratamentului nu pare a fi justificata. 1.Subiectul (pacientul) sursa:daca statusul HIV al acestuia este necunoscut,se stabileste ipoteza ca este HIV pozitiv luandu-se o decizie terapeutica pe baza altor parametrii . Tratamentul nu se va opri pana ce nu se va sti exact statusul HIV al pacientului sursa si se va intrerupe profilaxia doar daca rezultatele investigatiilor ulterioare(de laborator,epidemiologice)indica faptul ca este HIV negativ. 2.Expunereaa fost definita anterior (risc crescut, risc intermediar,si risc scazut).3.Intarzierea profilaxiei probabilitatea de a impiedica infectia scade odata cu cresterea intervalului de timp de la momentul expunerii . Se estimeaza ca un tratament profilactic initiat mai tarziu de 48 h este nul.

Tratamentul profilactic:trebuie apreciat in functie de raportul beneficiu/risca al chimioprofilaxiei, in cazul sarcinii(avand efect teratogen asupra fatului).