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Express Scripts Medicare (PDP) Formulario de 2020

(Lista de medicamentos cubiertos)

IMPORTANTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS EN ESTE PLAN

Número de identificación del formulario: 20118, Versión 6

Este formulario se actualizó el 4/28/2020. Para obtener información más reciente o para realizar otras preguntas, comuníquese con el Servicio al cliente de Express Scripts Medicare® (PDP) al 1.800.758.4574; para residentes del estado de New York: 1.800.758.4570 o, para usuarios de TTY, 1.800.716.3231, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, o visite express-scripts.com.

Nota para los miembros actuales: Este formulario ha sido modificado desde el año pasado. Revise estedocumento para asegurarse de que sigue incluyendo los medicamentos que toma.

Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) dice “nosotros”, “nos” o “nuestro”, se refiere a Medco Containment Life Insurance Company y Medco Containment Insurance Company of New York(para miembros ubicados en el estado de New York únicamente). Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, se refiere a Express Scripts Medicare.

Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que está vigente a partir del 28 de abril de 2020. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y contraportada.En general, debe usar farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicamentos recetados.Los beneficios, el formulario, la red de farmacias y/o los copagos/el coseguro pueden modificarseel 1.° de enero de 2021, y eventualmente durante el transcurso del año.

ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística.Llame al 1.800.758.4574; para residentes del estado de New York: 1.800.758.4570 (TTY: 1.800.716.3231).

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http://express-scripts.com

¿Qué es el Formulario de Express Scripts Medicare? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Express Scripts Medicare con el asesoramiento de un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias recetadas que, según se cree, son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, Express Scripts Medicare cubrirá los medicamentos listados en nuestro formulario siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta se surta en una farmacia de la red de Express Scripts Medicare y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos recetados, revise su Evidencia de Cobertura.

¿Puede cambiar el formulario (lista de medicamentos)?La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos ocurren a partir del 1 de enero, pero Express Scripts Medicare puede agregar o eliminar medicamentos de la lista de medicamentos durante el año, cambiarlos a diferentes niveles de costos compartidos o agregar nuevas restricciones. Debemos seguir las reglas de Medicare al realizar estos cambios.

Cambios que pueden afectarlo este año: En los siguientes casos, se verá afectado por los cambios en la cobertura durante el año:

• Nuevos medicamentos genéricos. Es posible que eliminemos inmediatamente un medicamento de marca de nuestra Lista de medicamentos si vamos a sustituirlo por un medicamento genérico nuevo que aparecerá en el mismo nivel de costos compartidos o en un nivel inferior y con iguales restricciones, o menos. Asimismo, cuando agreguemos el medicamento genérico nuevo, es posible que decidamos mantener el medicamento de marca en nuestra Lista de medicamentos, pero que inmediatamente lo cambiemos de lugar a un nivel de costos compartidos diferente o que agreguemos restricciones nuevas. Si, hoy en día, usted utiliza ese medicamento de marca, es posible que no le informemos antes de hacer el cambio, pero más adelante le informaremos acerca de los cambios específicos que hayamos hecho.

o Si hacemos dicho cambio, usted o su recetador pueden pedirnos que hagamos una excepción y continuemos cubriendo el medicamento de marca para usted. El aviso que le brindaremos también incluirá información acerca de cómo solicitar una excepción, y también puede encontrar información en la siguiente sección, denominada “¿Cómo solicito una excepción al formulario de Express Scripts Medicare?”.

• Medicamentos retirados del mercado. Tenga en cuenta que si la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. considera que un medicamento incluido en el formulario no es seguro o si el fabricante retira un medicamento del mercado, ese medicamento será eliminado del formulario de inmediato y le notificaremos del cambio a los miembros que toman el medicamento.

• Otros cambios. Es posible que hagamos otros cambios que afectan a los miembros que en la actualidad utilizan un medicamento. Por ejemplo, es posible que agreguemos un medicamento genérico que no sea nuevo en el mercado para sustituir un medicamento de marca que actualmente se encuentre en el formulario, que agreguemos nuevas restricciones al medicamento de marca o que lo cambiemos a un nivel diferente de costos compartidos. También es posible que hagamos cambios en función de pautas clínicas nuevas. Si quitamos medicamentos de nuestro formulario o agregamos restricciones de autorización previa, límites en la cantidad y/o terapias escalonadas para un medicamento, o si pasamos un medicamento a un nivel superior de costos compartidos, debemos avisar a los miembros afectados sobre el cambio al menos 30 días antes de que el cambio

i

entre en vigencia o cuando el miembro solicite nuevamente el medicamento, en ese momento el miembro recibirá un suministro del medicamento para 30 días.

o Si realizamos estos otros cambios, usted o la persona que realiza las recetas podrán pedirnos que hagamos una excepción y continuemos cubriendo el medicamento de marca para usted. El aviso que le brindaremos también incluirá información acerca de cómo solicitar una excepción, y también puede encontrar información en la siguiente sección, denominada “¿Cómo solicito una excepción al Formulario de Express Scripts Medicare?”.

Cambios que no lo afectarán si actualmente está tomando el medicamento. En general, si está tomando un medicamento de nuestro formulario de 2020 que estaba cubierto al principio del año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura de su medicamento durante el año de cobertura 2020 excepto como se describe anteriormente. Esto significa que estos medicamentos continuarán disponibles con el mismo costo compartido y sin restricciones nuevas para los miembros que deban tomarlos durante el resto del año de cobertura.

El formulario adjunto está vigente a partir del 28 de abril de 2020. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Express Scripts Medicare, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y contraportada. Si se hacen cambios adicionales al formulario que lo afecten y que no se mencionaron anteriormente, será notificado por escrito sobre estos cambios dentro de un período razonable a partir del momento en que dichos cambios se realicen.

¿Cómo utilizo el formulario?Hay dos formas de buscar su medicamento en el formulario:

Afección médica El formulario comienza en la página 1. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de afección médica para la que se los utiliza. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar una afección cardíaca se encuentran en la categoría “Agentes cardiovasculares, hipertensión/lípidos”. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 1. Luego, busque en la categoría el nombre de su medicamento.

Listado alfabético Si no está seguro sobre qué categoría consultar, deberá buscar su medicamento en el Indice que comienza en la página 87. El Índice ofrece un listado alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los medicamentos genéricos figuran en el Índice. Busque su medicamento en el Índice. Al lado del medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información de cobertura. Vaya a la página incluida en el Indice y encuentre el nombre del medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son los medicamentos genéricos?Express Scripts Medicare cubre medicamentos tanto de marca como medicamentos genéricos.Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Foodand Drug Administration, FDA) por tener el mismo principio activo que el medicamento de marca.En general, los medicamentos genéricos tienen un costo menor que los medicamentos de marca.

¿Tiene restricciones mi cobertura?Algunos medicamentos cubiertos pueden tener límites o requisitos adicionales para la cobertura. Estos límites y requisitos pueden incluir lo siguiente:

ii

• Autorización previa: Express Scripts Medicare requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que tendrá que obtener aprobación de Express Scripts Medicare antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que Express Scripts Medicare no cubra el medicamento.

• Límites en la cantidad: Para ciertos medicamentos, Express Scripts Medicare limita la cantidad del medicamento que cubrirá. Por ejemplo, Express Scripts Medicare proporciona dos inhaladores (17 gramos) para un suministro de 1 mes por receta de PROAIR® HFA. Esto puede ser adicional al suministro estándar para 1 o 3 meses.

• Terapia escalonada: En algunos casos, Express Scripts Medicare requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para dicha afección. Por ejemplo, si los medicamentos A y B se usan para tratar su afección médica, es posible que Express Scripts Medicare no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no es eficaz para usted, Express Scripts Medicare cubrirá entonces el medicamento B.

Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites al leer el formulario que comienza en la página 1. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras restricciones relacionadas con autorizaciones previas y terapias escalonadas. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y contraportada.

Usted puede solicitar a Express Scripts Medicare que haga una excepción a estos límites o restricciones o bien puede solicitar una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección. Consulte la sección “¿Cómo solicito una excepción al Formulario de Express Scripts Medicare?” Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Qué puedo hacer si mi medicamento no se incluye en el formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con el Servicio al cliente para preguntar si su medicamento está cubierto.

Si se entera de que Express Scripts Medicare no cubre su medicamento, tiene dos opciones:

• Puede pedirle al Servicio al cliente una lista de medicamentos similares cubiertos por Express Scripts Medicare. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar cubierto por Express Scripts Medicare.

• Puede solicitarle a Express Scripts Medicare que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Cómo solicito una excepción al Formulario de Express Scripts Medicare? Puede solicitarle a Express Scripts Medicare que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos.

iii

• Puede pedirnos que cubramos su medicamento aunque no esté incluido en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento se cubrirá a un nivel de costo compartido predeterminado, y no nos podrá solicitar que le proveamos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo.

• Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel menor de costo compartido si el medicamento no se encuentra en el nivel de medicamentos especializados. Si se aprueba, el monto que deberá pagar por el medicamento será menor.

• Puede solicitarnos que no apliquemos los límites o las restricciones de la cobertura a su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Express Scripts Medicare limita la cantidad de medicamento que cubrirá. Si su medicamento tiene límites en la cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y cubramos una cantidad mayor.

En general, Express Scripts Medicare solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor costo compartido o las restricciones adicionales de utilización no tienen la misma eficacia en el tratamiento de su afección y/o le provoquen efectos médicos adversos.

Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos que tomemos una decisión inicial de cobertura relativa a una excepción al formulario, al nivel en que se encuentra el medicamento o a la restricción de utilización. Cuando solicita una excepción al formulario, al nivel en que se encuentra el medicamento o a una restricción de uso, debe presentar una declaración de la persona que receta o médico que respalde su solicitud. En general, debemos tomar una decisión en un plazo de 72 horas luego de haber recibido la declaración de respaldo del recetador. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse seriamente afectada si espera 72 horas por una decisión. Si se aprueba su solicitud de excepción acelerada, le informaremos nuestra decisión en un plazo de 24 horas luego de haber recibido la declaración de respaldo de su médico u otro recetador.

¿Qué debo hacer antes de poder hablar con mi médico sobre el cambio demis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o ya afiliado a nuestro plan, puede estar tomando medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario. O bien, puede estar tomando medicamentos que sí se encuentren en nuestro formulario, cuando su capacidad para obtenerlos es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite una autorización previa de parte nuestra antes de poder surtir su receta. Hable con su médico para decidir si debería cambiar su medicamento por uno adecuado que cubramos o solicitar una excepción del formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar la medida adecuada para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días de su inscripción en el plan.

Para los medicamentos no incluidos en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días. Si su receta es para menos días, permitiremos resurtidos para proporcionarle, como máximo, un suministro de 30 días de su medicamento. Después de su primer suministro de 30 días, no cubriremos estos medicamentos incluso si ha sido miembro del plan por menos de 90 días.

Si reside en un centro de cuidado a largo plazo (long-term care, LTC) y necesita un medicamento que no está incluido en nuestro formulario, o si su capacidad para obtener estos medicamentos es limitada pero

iv

pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia para 31 días de dicho medicamento mientras solicita una excepción al formulario.

Otros casos en los que cubriremos un suministro de transición temporal de 30 días (o menos, si tiene una receta emitida para menos días) incluyen:

• Si sale de un centro de cuidado a largo plazo (LTC). • Si le dan el alta en un hospital. • Si sale de un centro de enfermería especializada. • Si cancela cuidados paliativos. • Si le dan el alta en un hospital psiquiátrico con un régimen de medicamentos

altamente individualizado.Si ingresa a un centro de cuidado a largo plazo (LTC), cubriremos un suministro de transición de 31 días.

El plan le enviará una carta dentro de los 3 días hábiles de realizado el suministro de transición temporario, notificándole que este fue un suministro temporario y explicándole sus opciones.

Para obtener más información Para obtener información detallada sobre su cobertura de medicamentos recetados de Express Scripts Medicare, revise su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan.

Si tiene preguntas sobre Express Scripts Medicare, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y contraportada.

Si tiene preguntas en general sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al 1.800.MEDICARE (1.800.633.4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.877.486.2048. O visite http://www.medicare.gov.

Formulario de Express Scripts Medicare El formulario que comienza en la página 1 brinda información de cobertura sobre los medicamentos cubiertos por Express Scripts Medicare. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Indice que comienza en la página 87.

La primera columna de la tabla incluye el nombre de los medicamentos. Los medicamentos de marca están escritos con letra mayúscula (por ejemplo, JANUMET®) y los medicamentos genéricos están en letra minúscula y cursiva (por ejemplo, omeprazole).

La información de la columna Requisitos/Límites le indica si Express Scripts Medicare tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento.

v

http://www.medicare.gov/

B/D PA: Autorización previa de la Parte B o la Parte D. Este medicamento puede tener la cobertura de la Parte B o la Parte D de Medicare, según las circunstancias. Es posible que deba enviarse información que describa el uso y el entorno del medicamento para tomar la determinación.

GC: Falta de Cobertura. Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la Falta de Cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura.

LA: Disponibilidad limitada. Este medicamento recetado puede estar disponible solo en ciertas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de Farmacias o llame al Servicio al cliente al 1.800.758.4574 (los residentes del estado de New York deben llamar al 1.800.758.4570), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.800.716.3231.

MO: Medicamento pedido por correo. Este medicamento recetado está disponible mediante nuestro servicio de farmacia de pedidos por correo, así como también mediante nuestras farmacias minoristas de la red. Tenga en cuenta el uso del servicio de pedidos por correo para sus medicamentos de tratamiento a largo plazo (los que toma de manera regular, como los medicamentos para la presión arterial alta). Las farmacias minoristas de la red pueden ser más apropiadas para las recetas de medicamentos de tratamiento a corto plazo (como los antibióticos).

PA: Autorización previa. El plan requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para algunos medicamentos. Esto significa que deberá obtener una aprobación antes de surtir su receta. Si no obtiene aprobación, es posible que no brindemos cobertura para el medicamento.

QL: Límite en la cantidad. Para algunos medicamentos, el plan limita la cantidad de medicamento que se cubre.

ST: Terapia escalonada. En algunos casos, el plan requiere que primero pruebe un medicamento para tratar su afección médica antes de cubrir otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, podríamos no cubrir el medicamento B a menos que primero pruebe el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces cubriremos el medicamento B.

Sus costos El monto que pague por un medicamento cubierto dependerá de lo siguiente: • Su etapa de cobertura. Express Scripts Medicare tiene diferentes etapas de cobertura. En cada

etapa, el monto que paga por un medicamento puede cambiar. • El nivel de medicamento de su medicamento. Cada medicamento cubierto está incluido en uno de

cinco niveles de medicamentos. Cada nivel puede tener un copago o monto de coseguro diferente. La tabla “Niveles de medicamentos” a continuación explica qué tipos de medicamentos se incluyen en cada nivel y muestra cómo pueden cambiar los costos según el nivel.

La Evidencia de Cobertura incluye más información sobre las etapas de cobertura del plan y enumera los montos de copago y coseguro para cada nivel.

vi

Si reúne los requisitos para recibir Ayuda Extra Si reúne los requisitos para obtener Ayuda Extra para sus medicamentos recetados, sus copagos y coseguro pueden ser más bajos. Consulte el “Anexo de Evidencia de Cobertura para personas que reciben Ayuda Extra para pagar sus medicamentos recetados” (Anexo LIS) adjunto para averiguar cuáles son sus costos o bien, puede comunicarse con Servicio al cliente para obtener más información.

Niveles de medicamentos Nivel Descripción Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos

Este nivel incluye los medicamentos genéricos que se recetan habitualmente. Use los medicamentos del Nivel 1 para pagar los copagos más bajos.

Nivel 2: Medicamentos genéricos

Este nivel incluye los medicamentos genéricos. Use los medicamentos del Nivel 2 para mantener sus copagos bajos.

Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos

Este nivel incluye medicamentos de marca preferidos y medicamentos genéricos. Los medicamentos en este nivel generalmente tendrán copagos más bajos que los medicamentos no preferidos.

Nivel 4: Medicamentos no preferidos

Este nivel incluye medicamentos de marca no preferidos y medicamentos genéricos. Podría haber alternativas de menor costo para usted. Pregúntele a su médico si cambiarse a un medicamento genérico de menor costo o de marca preferido puede ser adecuado para usted. Los medicamentos de este nivel se limitan a un suministro de hasta 30 días ya sea de su farmacia minorista local de la red o de nuestro servicio de entrega a domicilio de la red.

Nivel 5: Medicamentos especializados

Este nivel incluye medicamentos de marca y genéricos de costo muy alto. Para obtener más información sobre los medicamentos incluidos en este nivel, puede comunicarse con un farmacéutico en los números que se encuentran en la portada y contraportada de este documento. Los medicamentos de este nivel se limitan a un suministro de hasta 30 días ya sea de su farmacia minorista local de la red o de nuestro servicio de entrega a domicilio de la red.

Clave La siguiente lista contiene las abreviaturas que pueden aparecer en las próximas páginas en la columna de Requisitos/Límites, que le indica si hay requisitos especiales para la cobertura de su medicamento. Para encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que aparecen en estas tablas, consulte la página vi.

B/D PA: Autorización previa de la Parte B o la Parte D.GC: Falta de Cobertura.LA: Disponibilidad limitada.MO: Medicamento de pedido por correo.PA: Autorización previa.QL: Límite en la cantidad. ST: Terapia escalonada.

vii

Nombre Del Medicamento

Nivel De Medicam

ento

Requisitos/ Límites

ANTI -INFECTIVES

ANTIFUNGAL AGENTS

ABELCET 5 B/D PA; MO

AMBISOME 5 B/D PA; MO

amphotericin b 4 B/D PA; MO

caspofungin 5 B/D PA

clotrimazole mucous membrane

2 MO; GC

CRESEMBA INTRAVENOUS

5 PA

CRESEMBA ORAL

5 MO

fluconazole 2 MO; GC

fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous

piggyback 200 mg/100 ml

2 PA; MO; GC

fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous


2 PA; GC

flucytosine 5 MO

griseofulvin microsize

2 MO; GC

griseofulvin ultramicrosize

4 MO

itraconazole oral capsule

3 MO; QL (120 per 30 days)

itraconazole oral solution

3 MO

Nivel De Medicam

ento

ketoconazole oral 2 MO; GC

MYCAMINE 5 MO

NOXAFIL ORAL SUSPENSION


NOXAFIL ORAL TABLET,DELAY ED RELEASE (DR/EC)


nystatin oral suspension

2 MO; GC

nystatin oral tablet 2 MO; GC

posaconazole oral tablet,delayed release (dr/ec)


terbinafine hcl oral 2 MO; GC

voriconazole intravenous

3 PA; MO

voriconazole oral 5 MO

ANTIVIRALS

abacavir oral solution


abacavir oral tablet 4 MO; QL (60 per 30 days)

abacavir-lamivudine 4 MO; QL (30 per 30 days)

abacavirlamivudinezidovudine


acyclovir oral capsule

2 MO; GC

acyclovir oral suspension 200 mg/5

ml

3 MO

acyclovir oral tablet 2 MO; GC

Nombre Del Requisitos/ Medicamento Límites

En la página vii encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla.

1

acyclovir sodium intravenous solution

4 B/D PA; MO

amantadine hcl oral capsule

4 MO

amantadine hcl oral solution

2 MO; GC

amantadine hcl oral tablet

4 MO

APTIVUS 4 MO; QL (120 per 30 days)

APTIVUS (WITH VITAMIN E)

4 QL (300 per30 days)

atazanavir oral capsule 150 mg, 300

mg


atazanavir oral capsule 200 mg


ATRIPLA 5 MO; QL (30 per 30 days)

BARACLUDE ORAL SOLUTION


BIKTARVY 5 MO

cidofovir 4 B/D PA; MO

CIMDUO 4 MO

COMPLERA 4 MO; QL (30 per 30 days)

CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG


CRIXIVAN ORAL CAPSULE 400 MG


DELSTRIGO 4 MO

DESCOVY 5 MO; QL (30 per 30 days)

didanosine oral capsule,delayed

release(dr/ec) 200 mg

4 QL (30 per 30 days)

didanosine oral capsule,delayed

release(dr/ec) 250 mg, 400 mg


DOVATO 5 MO

EDURANT 4 MO; QL (60 per 30 days)

efavirenz oral capsule 200 mg


efavirenz oral capsule 50 mg


efavirenz oral tablet 5 MO; QL (30 per 30 days)

EMTRIVA ORAL CAPSULE


EMTRIVA ORAL SOLUTION


entecavir 4 MO; QL (30 per 30 days)

EPCLUSA 5 PA; MO; QL (28 per 28 days)

EPIVIR HBV ORAL SOLUTION

3 MO


Nivel De Medicam

ento



Nivel De Medicam

ento



2

EVOTAZ 4 MO; QL (30 per 30 days)

famciclovir oral tablet 125 mg, 250

mg

2 MO; GC; QL (60 per 30 days)

famciclovir oral tablet 500 mg


fosamprenavir 5 MO; QL (120 per 30 days)

FUZEON SUBCUTANEOU S RECON SOLN


ganciclovir sodium 2 B/D PA; MO; GC

GENVOYA 5 MO; QL (30 per 30 days)

HARVONI ORAL TABLET 45-200 MG

5 PA; MO

HARVONI ORAL TABLET 90-400 MG

5 PA; MO; QL (28 per 28 days)

INTELENCE ORAL TABLET 100 MG






INVIRASE ORAL TABLET


ISENTRESS HD 5 MO

ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET


ISENTRESS ORAL TABLET

5 MO; QL (120 per 30days)

ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWA BLE 100 MG


ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWA BLE 25 MG


JULUCA 5 MO

KALETRA ORAL TABLET 100-25 MG


KALETRA ORAL TABLET 200-50 MG


lamivudine oral solution


lamivudine oral tablet 100 mg






lamivudinezidovudine


LEXIVA ORAL SUSPENSION


lopinavir-ritonavir 5 MO


Nivel De Medicam

ento



Nivel De Medicam

ento



3

MAVYRET 5 PA; MO; QL (84 per28 days)

nevirapine oral suspension

2 GC; QL (1200 per 30 days)

nevirapine oral tablet

2 MO; GC; QL (60 per30 days)

nevirapine oral tablet extended

release 24 hr 100 mg


nevirapine oral tablet extended



NORVIR ORAL POWDER IN PACKET

3 MO

NORVIR ORAL SOLUTION


ODEFSEY 5 MO; QL (30 per 30 days)

oseltamivir oral capsule 30 mg


oseltamivir oral capsule 45 mg, 75

mg


oseltamivir oral suspension for reconstitution

3 MO; QL (1080 per 365 days)

PIFELTRO 4 MO

PREVYMIS INTRAVENOUS

5

PREVYMIS ORAL



Nivel De Medicam

ento



Nivel De Medicam

ento


PREZCOBIX 4 MO; QL (30 per 30 days)

PREZISTA ORAL SUSPENSION


PREZISTA ORAL TABLET 150 MG








RELENZA DISKHALER


RESCRIPTOR ORAL TABLET


RETROVIR INTRAVENOUS

3 MO

REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET


ribavirin oral capsule

3 MO

ribavirin oral tablet 200 mg

3 MO

rimantadine 2 MO; GC

ritonavir 3 MO; QL (360 per 30 days)

SELZENTRY ORAL SOLUTION

4 MO


4


Nivel De Medicam

ento


SELZENTRY ORAL TABLET 150 MG, 75 MG


SELZENTRY ORAL TABLET 25 MG


SELZENTRY ORAL TABLET 300 MG


stavudine oral capsule


STRIBILD 5 MO; QL (30 per 30 days)

SYMFI 4 MO

SYMFI LO 4 MO; QL (30 per 30 days)

SYMTUZA 4 MO

SYNAGIS 5 MO; LA

TEMIXYS 4 MO

tenofovir disoproxil fumarate


TIVICAY ORAL TABLET 10 MG


TIVICAY ORAL TABLET 25 MG, 50 MG


TRIUMEQ 5 MO; QL (30 per 30 days)

TROGARZO 5 MO; LA

TRUVADA 5 MO; QL (30 per 30 days)

valacyclovir oral tablet 1 gram


valacyclovir oral tablet 500 mg


valganciclovir 5 MO

VEMLIDY 5 MO

VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC


VIDEX EC ORAL CAPSULE,DELA YED RELEASE(DR/EC ) 125 MG


VIRACEPT ORAL TABLET 250 MG


VIRACEPT ORAL TABLET 625 MG


VIREAD ORAL POWDER


VIREAD ORAL TABLET 150 MG, 200 MG, 250 MG


zidovudine oral capsule


zidovudine oral syrup


zidovudine oral tablet



Nivel De Medicam

ento



5

CEPHALOSPO RINS

cefaclor oral capsule 2 MO; GC

cefadroxil oral capsule

2 MO; GC

cefadroxil oral suspension for

reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml

2 MO; GC

cefadroxil oral tablet

2 MO; GC

cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous

piggyback 1 gram/50 ml, 2 gram/50 ml

2 MO; GC

cefazolin injection recon soln 1 gram,

500 mg

2 MO; GC

cefazolin injection recon soln 10 gram,

100 gram, 20 gram, 300 g

2 GC

cefazolin intravenous

2 GC

cefdinir 2 MO; GC

CEFEPIME IN DEXTROSE 5 %

4 MO

cefepime in dextrose,iso-osm intravenous

piggyback 1 gram/50 ml

4

cefepime in dextrose,iso-osm intravenous


4 MO

cefepime injection 4 MO

cefixime 2 MO; GC

cefoxitin in dextrose, iso-osm intravenous


2 GC

cefoxitin in dextrose, iso-osm intravenous


4

cefoxitin intravenous recon

soln 1 gram

2 MO; GC


soln 10 gram

2 GC


soln 2 gram

4 MO

cefpodoxime 2 MO; GC

CEFTAZIDIME IN D5W

2 GC

ceftazidime injection recon soln 1 gram, 2

gram

2 MO; GC

ceftazidime injection recon soln 6 gram

2 GC

ceftriaxone in dextrose,iso-os

2 MO; GC

ceftriaxone injection recon soln 1 gram, 2

gram, 250 mg, 500 mg

2 MO; GC

ceftriaxone injection recon soln 10 gram

2 GC

CEFTRIAXONE INJECTION RECON SOLN 100 GRAM

2 GC


Nivel De Medicam

ento



Nivel De Medicam

ento



6

ceftriaxone intravenous

2 MO; GC

cefuroxime axetil oral tablet

3 MO

cefuroxime sodium injection recon soln 750 mg

2 MO; GC

cefuroxime sodium intravenous recon

soln 1.5 gram

2 MO; GC

cefuroxime sodium intravenous recon

soln 7.5 gram

2 GC

cephalexin oral capsule 250 mg, 500

mg

2 MO; GC

cephalexin oral suspension for reconstitution

2 MO; GC

SUPRAX ORAL CAPSULE

4 MO

SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTI ON 500 MG/5 ML

4

tazicef injection recon soln 1 gram

2 GC

tazicef injection recon soln 2 gram, 6

gram

2 MO; GC

tazicef intravenous 2 GC

TEFLARO 4 MO

ERYTHROMYC INS / OTHER MACROLIDES

azithromycin intravenous

2 MO; GC


Nivel De Medicam

ento



Nivel De Medicam

ento


azithromycin oral packet

3 MO

azithromycin oral suspension for reconstitution

2 MO; GC

azithromycin oral tablet

2 MO; GC

clarithromycin 2 MO; GC

erythrocin (as stearate) oral tablet 250 mg

4 MO

ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG

3 MO

erythromycin ethylsuccinate oral suspension for reconstitution

4 MO

erythromycin ethylsuccinate oral tablet

4 MO

erythromycin oral 4 MO

MISCELLANEO US ANTIINFECTIV ES

albendazole 5 MO; QL (120 per 30 days)

ALINIA ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTI ON


ALINIA ORAL TABLET



7

amikacin injection solution 1,000 mg/4

ml, 500 mg/2 ml

2 MO; GC

ARIKAYCE 5 PA; MO; LA

atovaquone 5 MO

atovaquoneproguanil oral tablet 250-100 mg

3 MO

atovaquoneproguanil oral tablet 62.5-25 mg

2 MO; GC

aztreonam 2 MO; GC

BENZNIDAZOLE 3

CAPASTAT 4

CAYSTON 5 PA; MO; LA; QL (84 per 28 days)

chloramphenicol sod succinate

2 GC

chloroquine phosphate

2 MO; GC

cleocin intravenous solution 300 mg/2

ml

2 GC

clindamycin hcl 2 MO; GC

CLINDAMYCIN IN 0.9 % SOD CHLOR

2 GC

clindamycin in 5 % dextrose

2 MO; GC

clindamycin palmitate hcl

2 MO; GC

clindamycin pediatric

2 MO; GC

clindamycin phosphate injection

2 MO; GC

clindamycin phosphate intravenous solution 600 mg/4 ml

2 MO; GC

COARTEM 3 MO; QL (24 per 30 days)

colistin (colistimethate na)

4 MO

dapsone oral 3 MO

DAPTOMYCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 350 MG

3 MO

daptomycin intravenous recon

soln 500 mg

5 MO

DARAPRIM 5 PA; MO

EMVERM 5 MO

ethambutol 2 MO; GC

gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous

piggyback 100 mg/100 ml, 60 mg/50 ml, 80 mg/50 ml

2 MO; GC

GENTAMICIN IN NACL (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 100 MG/50 ML

2 MO; GC

GENTAMICIN IN NACL (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 120 MG/100 ML

2 GC


Nivel De Medicam

ento



Nivel De Medicam

ento



8

gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous


2 GC

gentamicin injection solution 40 mg/ml

2 MO; GC

gentamicin sulfate (ped) (pf)

2 MO; GC

hydroxychloroquine 2 MO; GC

imipenem-cilastatin 2 MO; GC

IMPAVIDO 5 PA; MO

isoniazid oral 2 MO; GC

ivermectin oral 2 MO; GC

linezolid in dextrose 5%

5

linezolid oral suspension for reconstitution


linezolid oral tablet 4 MO; QL (60 per 30 days)

linezolid-0.9% sodium chloride

5

mefloquine 2 MO; GC

meropenem 4 MO

MEROPENEM0.9% SODIUM CHLORIDE INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/50 ML

4 MO

MEROPENEM0.9% SODIUM CHLORIDE INTRAVENOUS PIGGYBACK 500 MG/50 ML

4

metro i.v. 2 MO; GC


Nivel De Medicam

ento



Nivel De Medicam

ento


metronidazole in nacl (iso-os)

2 MO; GC

metronidazole oral tablet

2 MO; GC

NEBUPENT 3 B/D PA; MO; QL (1 per 28 days)

neomycin 2 MO; GC

paromomycin 4 MO

PASER 3 MO

PENTAM 4 MO

pentamidine inhalation

3 B/D PA; QL (1 per 28 days)

pentamidine injection

3 MO

praziquantel 3 MO

PRIFTIN 3 MO

primaquine 3 MO

pyrazinamide 2 MO; GC

quinine sulfate 2 PA; MO; GC; QL (42 per 30 days)

rifabutin 4 MO

rifampin 2 MO; GC

SIRTURO 5 PA; MO; LA

STREPTOMYCIN 3 MO

SYNERCID 5

tigecycline 5

tobramycin in 0.225 % nacl

5 B/D PA; MO; QL (280 per 28 days)

tobramycin sulfate injection recon soln

2 GC

tobramycin sulfate injection solution

2 MO; GC


9

TRECATOR 3 MO

VANCOMYCIN IN 0.9 % SODIUM CHL INTRAVENOUS PIGGYBACK

4

VANCOMYCIN IN DEXTROSE 5 % INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/200 ML

4 MO

VANCOMYCIN IN DEXTROSE 5 % INTRAVENOUS PIGGYBACK 500 MG/100 ML, 750 MG/150 ML

4

VANCOMYCIN INJECTION

4

vancomycin intravenous recon

soln 1,000 mg, 5 gram

2 MO; GC

VANCOMYCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 1.25 GRAM

2 MO; GC

VANCOMYCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 1.5 GRAM

2 GC

vancomycin intravenous recon

soln 10 gram, 500 mg, 750 mg

4 MO

VANCOMYCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 250 MG

4

vancomycin oral capsule 125 mg


vancomycin oral capsule 250 mg


VIBATIV INTRAVENOUS RECON SOLN 750 MG

5

XIFAXAN ORAL TABLET 200 MG


XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG


PENICILLINS

amoxicillin oral capsule

2 MO; GC

amoxicillin oral suspension for reconstitution

2 MO; GC

amoxicillin oral tablet

2 MO; GC

amoxicillin oral tablet,chewable 125

mg, 250 mg

2 MO; GC

amoxicillin-pot clavulanate

2 MO; GC

ampicillin oral capsule 500 mg

2 MO; GC

ampicillin sodium injection

2 MO; GC

ampicillin sodium intravenous

2 GC

ampicillinsulbactam injection

recon soln 1.5 gram, 3 gram

2 MO; GC


Nivel De Medicam

ento


Nombre Del Nivel De Requisitos/ Medicamento Medicam Límites

ento


10


Nivel De Medicam

ento



ento

ampicillinsulbactam injection

recon soln 15 gram

2 GC

ampicillinsulbactam intravenous recon

soln 1.5 gram

2 GC

ampicillinsulbactam intravenous recon

soln 3 gram

2 MO; GC

BICILLIN L-A 4 MO

dicloxacillin 2 MO; GC

nafcillin in dextrose iso-osm intravenous


4

nafcillin in dextrose iso-osm intravenous


4 MO

nafcillin injection recon soln 1 gram, 2

gram

4 MO

nafcillin injection recon soln 10 gram

5 MO

nafcillin intravenous 4 MO

penicillin g potassium

4 MO

penicillin g procaine 2 MO; GC

penicillin g sodium 2 MO; GC

penicillin v potassium

2 MO; GC

pfizerpen-g 4

PIPERACILLINTAZOBACTAM INTRAVENOUS RECON SOLN 13.5 GRAM

4 MO

piperacillintazobactam intravenous recon

soln 2.25 gram, 3.375 gram, 4.5 gram, 40.5 gram

4 MO

QUINOLONES

ciprofloxacin 2 GC

ciprofloxacin hcl oral

2 MO; GC

ciprofloxacin in 5 % dextrose

4 MO

levofloxacin in d5w intravenous


2 GC

levofloxacin in d5w intravenous

piggyback 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml

2 MO; GC

levofloxacin intravenous

4 MO

levofloxacin oral solution

4 MO

levofloxacin oral tablet

2 MO; GC

moxifloxacin oral 2 MO; GC

SULFA'S / RELATED AGENTS

sulfadiazine 4 MO

sulfamethoxazoletrimethoprim

2 MO; GC

sulfatrim 2 MO; GC

TETRACYCLIN ES

doxy-100 4 MO


11

doxycycline hyclate intravenous

4

doxycycline hyclate oral capsule

3 MO

doxycycline hyclate oral tablet 100 mg,

20 mg

3 MO

doxycycline hyclate oral tablet 50 mg

2 MO; GC

doxycycline monohydrate oral

capsule 100 mg, 50 mg

4 MO

doxycycline monohydrate oral suspension for reconstitution

3 MO

doxycycline monohydrate oral tablet

3 MO

minocycline oral capsule

2 MO; GC

mondoxyne nl oral capsule 100 mg, 75

mg

4 MO

morgidox oral capsule 100 mg

2 MO; GC

morgidox oral capsule 50 mg

3 MO

okebo oral capsule 75 mg

4 MO

tetracycline 4 MO

URINARY TRACT AGENTS

methenamine hippurate

2 MO; GC

methenamine mandelate

2 MO; GC


ento

nitrofurantoin 3 MO

nitrofurantoin macrocrystal oral


3 MO

nitrofurantoin macrocrystal oral

capsule 50 mg

2 MO; GC

nitrofurantoin monohyd/m-cryst

4 MO

trimethoprim 2 MO; GC

ANTINEOPL ASTIC / IMMUNOSUP PRESSANT DRUGS

ADJUNCTIVE AGENTS

KEPIVANCE 5 MO

KHAPZORY 4 B/D PA

leucovorin calcium injection recon soln 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg

2 B/D PA; MO; GC

leucovorin calcium injection recon soln 500 mg

2 B/D PA; GC

leucovorin calcium oral

3 MO

levoleucovorin calcium intravenous

recon soln 50 mg

3 B/D PA

levoleucovorin calcium intravenous solution

4 B/D PA

mesna 2 B/D PA; MO; GC

MESNEX ORAL 5 MO


Nivel De Medicam

ento



12

VISTOGARD 5 MO

XGEVA 5 B/D PA; MO; QL (1.7 per 28 days)

ANTINEOPLAS TIC / IMMUNOSUPP RESSANT DRUGS

abiraterone 4 PA; MO; QL (120 per 30 days)

ABRAXANE 5 B/D PA; MO

adriamycin intravenous recon

soln 10 mg

3 B/D PA; MO

adriamycin intravenous solution

2 B/D PA; GC

adrucil intravenous solution 2.5 gram/50

ml

2 B/D PA; GC

adrucil intravenous solution 500 mg/10

ml

2 B/D PA; MO; GC

AFINITOR 5 PA; MO; QL (30 per 30 days)

AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR SUSPENSION 2 MG





ento


Nivel De Medicam

ento




ALECENSA 5 PA; MO; QL (240 per30 days)

ALIMTA 5 B/D PA; MO

ALIQOPA 4 B/D PA; MO; LA

ALUNBRIG ORAL TABLET 180 MG, 90 MG


ALUNBRIG ORAL TABLET 30 MG


ALUNBRIG ORAL TABLETS,DOSE PACK


anastrozole 2 MO; GC

ARRANON 3 B/D PA

ARSENIC TRIOXIDE INTRAVENOUS SOLUTION 1 MG/ML

4 B/D PA

arsenic trioxide intravenous solution 2 mg/ml

4 B/D PA

ARZERRA 5 B/D PA; MO

AVASTIN 3 B/D PA; MO

AYVAKIT 4 PA; MO; LA; QL (30 per 30 days)


13


Nivel De Medicam

ento


azacitidine 5 B/D PA; MO

azathioprine 2 B/D PA; MO; GC

azathioprine sodium 3 B/D PA

BALVERSA 5 PA; MO; LA

BAVENCIO 5 B/D PA; MO; LA

BELEODAQ 5 B/D PA; MO

BENDEKA 4 B/D PA; MO

BESPONSA 5 B/D PA; MO; LA

bexarotene 5 PA; MO

bicalutamide 3 MO

bleomycin 2 B/D PA; MO; GC

BLINCYTO INTRAVENOUS KIT

5 B/D PA; MO

BORTEZOMIB 4 B/D PA; MO

BOSULIF ORAL TABLET 100 MG


BOSULIF ORAL TABLET 400 MG, 500 MG


BRAFTOVI ORAL CAPSULE 50 MG

5 PA; MO; LA; QL (120 per 30 days)

BRAFTOVI ORAL CAPSULE 75 MG



Nivel De Medicam

ento


BRUKINSA 4 PA; MO; LA

busulfan 5 B/D PA

CABOMETYX ORAL TABLET 20 MG, 60 MG


CABOMETYX ORAL TABLET 40 MG


CALQUENCE 5 PA; MO; LA; QL (60 per 30 days)

CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG

5 PA; LA; QL (60 per 30 days)

CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG


carboplatin intravenous solution

2 B/D PA; MO; GC

carmustine 3 B/D PA; MO

cisplatin intravenous solution

2 B/D PA; MO; GC

cladribine 4 B/D PA; MO

clofarabine 3 B/D PA

COMETRIQ ORAL CAPSULE 100 MG/DAY(80 MG X1-20 MG X1)


COMETRIQ ORAL CAPSULE 140 MG/DAY(80 MG X1-20 MG X3)

5 PA; MO; QL (112 per28 days)


14

COMETRIQ ORAL CAPSULE 60 MG/DAY (20 MG X 3/DAY)


COPIKTRA 5 PA; MO; LA; QL (60 per 30 days)

COTELLIC 5 PA; MO; LA; QL (63 per 28 days)

cyclophosphamide intravenous

2 B/D PA; MO; GC

cyclophosphamide oral capsule

3 B/D PA; MO

cyclosporine intravenous

4 B/D PA

cyclosporine modified

3 B/D PA; MO

cyclosporine oral capsule

3 B/D PA; MO

CYRAMZA 5 B/D PA; MO

cytarabine 2 B/D PA; MO; GC

cytarabine (pf) injection solution 100 mg/5 ml (20 mg/ml), 2 gram/20 ml (100 mg/ml)

2 B/D PA; MO; GC

cytarabine (pf) injection solution 20

mg/ml

2 B/D PA; GC

dacarbazine 2 B/D PA; MO; GC

dactinomycin 3 B/D PA

DARZALEX 3 B/D PA; MO; LA

daunorubicin intravenous solution

2 B/D PA; GC

DAURISMO ORAL TABLET 100 MG


DAURISMO ORAL TABLET 25 MG


decitabine 5 B/D PA; MO

docetaxel intravenous solution 160 mg/16 ml (10 mg/ml), 20 mg/2 ml (10 mg/ml)

3 B/D PA

docetaxel intravenous solution 160 mg/8 ml (20 mg/ml), 20 mg/ml (1 ml), 80 mg/4 ml (20 mg/ml), 80 mg/8 ml (10 mg/ml)

3 B/D PA; MO

DOCETAXEL INTRAVENOUS SOLUTION 20 MG/ML

3 B/D PA

doxorubicin intravenous recon

soln 50 mg

2 B/D PA; MO; GC

doxorubicin intravenous solution

2 B/D PA; MO; GC

doxorubicin, pegliposomal

5 B/D PA; MO

DROXIA 3 MO

ELLENCE 4 B/D PA; MO

EMCYT 4 MO

EMPLICITI 4 B/D PA; MO

epirubicin intravenous solution

2 B/D PA; MO; GC


Nivel De Medicam

ento



Nivel De Medicam

ento



15


Nivel De Medicam

ento


ERBITUX 5 B/D PA; MO

ERIVEDGE 5 PA; MO; QL (30 per 30 days)

ERLEADA 4 PA; MO

erlotinib oral tablet 100 mg, 150 mg


erlotinib oral tablet 25 mg


ERWINAZE 5 B/D PA; MO

ETOPOPHOS 4 B/D PA; MO

etoposide intravenous

2 B/D PA; MO; GC

everolimus (antineoplastic)


exemestane 3 MO

FARYDAK 5 PA; MO; QL (6 per 21 days)

FASLODEX 5 B/D PA; MO

FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE

4 B/D PA; MO

floxuridine 4 B/D PA

fludarabine intravenous recon soln

3 B/D PA; MO

fludarabine intravenous solution

3 B/D PA

fluorouracil intravenous

2 B/D PA; MO; GC

flutamide 2 MO; GC

FOLOTYN 5 B/D PA; MO

fulvestrant 5 B/D PA; MO

GAZYVA 5 B/D PA; MO

gemcitabine intravenous recon

soln 1 gram, 200 mg

3 B/D PA; MO

gemcitabine intravenous recon

soln 2 gram

3 B/D PA

gemcitabine intravenous solution 1 gram/26.3 ml (38 mg/ml), 200 mg/5.26 ml (38 mg/ml)

3 B/D PA; MO

GEMCITABINE INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/ML

3 B/D PA

gemcitabine intravenous solution 2 gram/52.6 ml (38 mg/ml)

3 B/D PA

gengraf oral capsule 100 mg, 25 mg

4 B/D PA; MO

gengraf oral solution

4 B/D PA; MO

GILOTRIF 5 PA; MO; QL (30 per 30 days)

GLEOSTINE ORAL CAPSULE 10 MG, 100 MG, 40 MG

3 MO

HALAVEN 3 B/D PA; MO


Nivel De Medicam

ento



16


Nivel De Medicam

ento


HERCEPTIN HYLECTA

5 B/D PA; MO

HERCEPTIN INTRAVENOUS RECON SOLN 150 MG

5 B/D PA; MO

hydroxyurea 2 MO; GC

IBRANCE 5 PA; MO; QL (21 per 28 days)

ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG

5 PA; QL (60 per 30 days)

ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG


idarubicin 2 B/D PA; GC

IDHIFA 5 PA; MO; LA; QL (30 per 30 days)

ifosfamide intravenous recon soln

2 B/D PA; MO; GC

ifosfamide intravenous solution 1 gram/20 ml

2 B/D PA; MO; GC

ifosfamide intravenous solution 3 gram/60 ml

2 B/D PA; GC

imatinib oral tablet 100 mg


imatinib oral tablet 400 mg


IMBRUVICA ORAL CAPSULE 140 MG


IMBRUVICA ORAL CAPSULE 70 MG



Nivel De Medicam

ento


IMBRUVICA ORAL TABLET


IMFINZI 4 B/D PA; MO; LA

INFUGEM 4 B/D PA

INLYTA ORAL TABLET 1 MG


INLYTA ORAL TABLET 5 MG


INREBIC 4 PA; MO; LA; QL (120 per 30 days)

IRESSA 5 PA; MO; QL (30 per 30 days)

irinotecan intravenous solution 100 mg/5 ml, 40 mg/2 ml

4 B/D PA; MO

irinotecan intravenous solution 300 mg/15 ml, 500 mg/25 ml

4 B/D PA

ISTODAX 5 B/D PA; MO

IXEMPRA 5 B/D PA; MO

JAKAFI 5 PA; MO; QL (60 per 30 days)

JEVTANA 4 B/D PA; MO

KADCYLA 5 PA; MO

KEYTRUDA INTRAVENOUS SOLUTION

5 PA; MO


17


Nivel De Medicam

ento


KISQALI FEMARA COPACK ORAL TABLET 200 MG/DAY(200 MG X 1)-2.5 MG






KISQALI ORAL TABLET 200 MG/DAY (200 MG X 1)






KYPROLIS 5 B/D PA; MO

LENVIMA ORAL CAPSULE 10 MG/DAY (10 MG X 1), 4 MG



Nivel De Medicam

ento


LENVIMA ORAL CAPSULE 12 MG/DAY (4 MG X 3), 18 MG/DAY (10 MG X 1-4 MG X2), 24 MG/DAY(10 MG X 2-4 MG X 1)


LENVIMA ORAL CAPSULE 14 MG/DAY(10 MG X 1-4 MG X 1), 20 MG/DAY (10 MG X 2), 8 MG/DAY (4 MG X 2)


letrozole 2 MO; GC

LEUKERAN 3 MO

leuprolide subcutaneous kit

5 MO

LIBTAYO 5 PA; MO; LA

LONSURF ORAL TABLET 15-6.14 MG


LONSURF ORAL TABLET 20-8.19 MG


LORBRENA ORAL TABLET 100 MG


LORBRENA ORAL TABLET 25 MG


LUMOXITI 4 PA; MO; LA

LUPRON DEPOT 5 PA; MO

LUPRON DEPOT (3 MONTH)

5 PA; MO


5 PA; MO


18


5 PA; MO

LUPRON DEPOT-PED

5 PA; MO

LUPRON DEPOT-PED (3 MONTH)

5 PA; MO

LYNPARZA ORAL TABLET


LYSODREN 5 MO

MARQIBO 5 B/D PA; MO

MATULANE 5 MO

megestrol oral suspension 400

mg/10 ml (10 ml)

4 PA

megestrol oral suspension 400

mg/10 ml (40 mg/ml), 625 mg/5 ml

4 PA; MO

megestrol oral tablet

4 PA; MO

MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG


MEKINIST ORAL TABLET 2 MG


MEKTOVI 5 PA; MO; LA; QL (180 per 30 days)

melphalan 3 B/D PA; MO

melphalan hcl 3 B/D PA

mercaptopurine 2 MO; GC


Nivel De Medicam

ento



Nivel De Medicam

ento


methotrexate sodium

2 B/D PA; MO; GC

methotrexate sodium (pf) injection recon soln

3 B/D PA

methotrexate sodium (pf) injection solution

2 B/D PA; MO; GC

mitomycin intravenous

4 B/D PA; MO

mitoxantrone 2 B/D PA; MO; GC

mycophenolate mofetil (hcl)

3 B/D PA

mycophenolate mofetil oral capsule

3 B/D PA; MO

mycophenolate mofetil oral suspension for reconstitution

5 B/D PA; MO

mycophenolate mofetil oral tablet

3 B/D PA; MO

mycophenolate sodium

4 B/D PA; MO

MYLOTARG 4 B/D PA; MO; LA

NERLYNX 5 PA; MO; LA

NEXAVAR 5 PA; MO; LA; QL (120 per 30 days)

nilutamide 5 MO

NINLARO 5 PA; MO; QL (3 per 28 days)

NIPENT 4 B/D PA; MO


19

NUBEQA 4 PA; MO; LA

NULOJIX 5 B/D PA; MO

octreotide acetate injection solution 1,000 mcg/ml, 500 mcg/ml

5 PA; MO

octreotide acetate injection solution 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 50 mcg/ml

3 PA; MO

octreotide acetate injection syringe 100

mcg/ml (1 ml), 500 mcg/ml (1 ml)

5 PA; MO

octreotide acetate injection syringe 50

mcg/ml (1 ml)

3 PA; MO

ODOMZO 5 PA; MO; LA; QL (30 per 30 days)

ONCASPAR 5 B/D PA; MO

ONIVYDE 5 B/D PA; MO

OPDIVO 5 PA; MO

oxaliplatin intravenous recon

soln 100 mg

4 B/D PA; MO

oxaliplatin intravenous recon

soln 50 mg

4 B/D PA

oxaliplatin intravenous solution

4 B/D PA; MO

paclitaxel 2 B/D PA; MO; GC

PADCEV 4 PA; MO

PERJETA 5 B/D PA; MO


Nivel De Medicam

ento



Nivel De Medicam

ento


PIQRAY 5 PA; MO

POLIVY 5 PA; MO

POMALYST 5 PA; MO; LA; QL (21 per 28 days)

PORTRAZZA 4 B/D PA; MO

POTELIGEO 5 PA; MO

PROGRAF INTRAVENOUS

3 B/D PA; MO

PROGRAF ORAL GRANULES IN PACKET

3 B/D PA; MO

PURIXAN 5

REVLIMID 5 PA; MO; LA; QL (28 per 28 days)

RITUXAN 5 PA; MO

RITUXAN HYCELA

4 PA; MO

ROMIDEPSIN 4 B/D PA; MO

ROZLYTREK ORAL CAPSULE 100 MG


ROZLYTREK ORAL CAPSULE 200 MG


RUBRACA 5 PA; MO; LA; QL (120 per 30 days)

RYDAPT 5 PA; MO; QL (240 per 30 days)

SANDIMMUNE ORAL SOLUTION

3 B/D PA; MO

SIGNIFOR 5 PA; MO


20


Nivel De Medicam

ento


SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 10 MG

3 B/D PA

SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG

3 B/D PA; MO

sirolimus oral solution

5 B/D PA; MO

sirolimus oral tablet 0.5 mg

2 B/D PA; MO; GC

sirolimus oral tablet 1 mg

3 B/D PA; MO

sirolimus oral tablet 2 mg

5 B/D PA; MO

SOLTAMOX 4 MO

SOMATULINE DEPOT

5 PA; MO

SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 140 MG, 50 MG, 80 MG


SPRYCEL ORAL TABLET 20 MG, 70 MG


STIVARGA 5 PA; MO; QL (84 per 28 days)

SUTENT 5 PA; MO; QL (30 per 30 days)

SYLVANT 5 B/D PA; MO

SYNRIBO 4 B/D PA; MO

TABLOID 3 MO

tacrolimus oral 3 B/D PA; MO

TAFINLAR 5 PA; MO; QL (120 per 30 days)

TAGRISSO 5 PA; MO; LA; QL (30 per 30 days)

TALZENNA ORAL CAPSULE 0.25 MG


TALZENNA ORAL CAPSULE 1 MG


tamoxifen 2 MO; GC

TARGRETIN TOPICAL

5 PA; MO

TASIGNA ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG


TASIGNA ORAL CAPSULE 50 MG

5 PA; MO

TAZVERIK 4 PA; MO; LA

TECENTRIQ 5 B/D PA; MO; LA

TEMODAR INTRAVENOUS

5 B/D PA; MO

temsirolimus 5 B/D PA; MO

THALOMID ORAL CAPSULE 100 MG, 50 MG


THALOMID ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG


thiotepa injection recon soln 100 mg

5 B/D PA

thiotepa injection recon soln 15 mg

5 B/D PA; MO

TIBSOVO 5 PA; MO


Nivel De Medicam

ento



21


Nivel De Medicam

ento


toposar 2 B/D PA; MO; GC

topotecan intravenous recon soln

4 B/D PA

topotecan intravenous solution

4 B/D PA; MO

toremifene 5 MO

TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN

4 B/D PA; MO

TRELSTAR INTRAMUSCUL AR SUSPENSION FOR RECONSTITUTI ON

5 B/D PA; MO

tretinoin (chemotherapy)

5 MO

TRISENOX INTRAVENOUS SOLUTION 2 MG/ML

4 B/D PA; MO

TYKERB 5 PA; MO; LA; QL (180 per 30 days)

UNITUXIN 5 B/D PA; MO

valrubicin 3 B/D PA; MO

VALSTAR 4 B/D PA; MO

VANTAS 4 B/D PA; MO

VECTIBIX 5 B/D PA; MO

VELCADE 5 B/D PA; MO


Nivel De Medicam

ento


VENCLEXTA ORAL TABLET 10 MG






VENCLEXTA STARTING PACK


VERZENIO 5 PA; MO; LA; QL (60 per 30 days)

vinblastine intravenous solution

2 B/D PA; MO; GC

vincasar pfs intravenous solution 1 mg/ml

2 B/D PA; MO; GC

vincristine 2 B/D PA; MO; GC

vinorelbine 2 B/D PA; MO; GC

VITRAKVI ORAL CAPSULE 100 MG


VITRAKVI ORAL CAPSULE 25 MG


VITRAKVI ORAL SOLUTION


VIZIMPRO 5 PA; MO; QL (30 per 30 days)


22


Nivel De Medicam

ento


VOTRIENT 5 PA; MO; QL (120 per 30 days)

VYXEOS 5 B/D PA; MO

XALKORI 5 PA; MO; QL (60 per 30 days)

XATMEP 4 B/D PA; MO

XERMELO 5 PA; MO; LA; QL (90 per 30 days)

XOSPATA 5 PA; MO; LA

XPOVIO 4 PA; MO; LA

XTANDI 4 PA; MO; QL (120 per 30 days)

YERVOY 3 B/D PA; MO

YONDELIS 5 B/D PA; MO

ZALTRAP 4 B/D PA; MO

ZANOSAR 4 B/D PA; MO

ZEJULA 5 PA; MO; LA; QL (90 per 30 days)

ZELBORAF 5 PA; MO; QL (240 per 30 days)

ZOLADEX 4 B/D PA; MO

ZOLINZA 5 PA; MO; QL (120 per 30 days)


ento

ZORTRESS ORAL TABLET 0.25 MG, 0.75 MG


ZORTRESS ORAL TABLET 0.5 MG


ZORTRESS ORAL TABLET 1 MG

5 B/D PA; MO

ZYDELIG 5 PA; MO; QL (60 per 30 days)

ZYKADIA ORAL TABLET


AUTONOMIC / CNS DRUGS, NEUROLOGY / PSYCH

ANTICONVULS ANTS

APTIOM ORAL TABLET 200 MG


APTIOM ORAL TABLET 400 MG


APTIOM ORAL TABLET 600 MG,800 MG


BANZEL 5 PA; MO

BRIVIACT INTRAVENOUS

4

BRIVIACT ORAL SOLUTION



23

BRIVIACT ORAL TABLET


carbamazepine oral capsule, er multiphase 12 hr

4 MO

carbamazepine oral suspension 100 mg/5

ml

2 MO; GC

carbamazepine oral tablet

1 MO; GC

carbamazepine oral tablet extended release 12 hr

4 MO

carbamazepine oral tablet,chewable

2 MO; GC

CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG

3 MO

clobazam oral suspension


clobazam oral tablet 10 mg


clobazam oral tablet 20 mg


clonazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg


clonazepam oral tablet 2 mg


clonazepam oral tablet,disintegrating 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg


clonazepam oral tablet,disintegrating 2 mg


DIASTAT 4 MO

DIASTAT ACUDIAL

4 MO

diazepam rectal 2 MO; GC

DILANTIN 30 MG

4 MO

divalproex oral capsule, delayed rel sprinkle

4 MO

divalproex oral tablet extended release 24 hr

4 MO

divalproex oral tablet,delayed release (dr/ec)

1 MO; GC

EPIDIOLEX 5 PA; MO; LA

epitol 2 MO; GC

ethosuximide 4 MO

felbamate 4 MO

fosphenytoin 2 MO; GC

FYCOMPA ORAL SUSPENSION


FYCOMPA ORAL TABLET 10 MG, 12 MG, 8 MG


FYCOMPA ORAL TABLET 2 MG, 4 MG, 6 MG


gabapentin oral capsule 100 mg, 400

mg



Nivel De Medicam

ento



Nivel De Medicam

ento



24

gabapentin oral capsule 300 mg


gabapentin oral solution 250 mg/5

ml


gabapentin oral solution 250 mg/5

ml (5 ml), 300 mg/6 ml (6 ml)


gabapentin oral tablet 600 mg


gabapentin oral tablet 800 mg


LAMICTAL XR STARTER (BLUE)

4 MO

LAMICTAL XR STARTER (GREEN)

4 MO

LAMICTAL XR STARTER (ORANGE)

4 MO

lamotrigine oral tablet

1 MO; GC

lamotrigine oral tablet extended release 24hr

4 MO

lamotrigine oral tablet, chewable dispersible

2 MO; GC

lamotrigine oral tablets,dose pack

3 MO

levetiracetam in nacl (iso-os) intravenous piggyback 1,000 mg/100 ml, 1,500 mg/100 ml

3

levetiracetam in nacl (iso-os) intravenous piggyback 500 mg/100 ml

3 MO

levetiracetam intravenous

2 MO; GC

levetiracetam oral solution 100 mg/ml

2 MO; GC

levetiracetam oral solution 500 mg/5

ml (5 ml)

2 GC

levetiracetam oral tablet

2 MO; GC

levetiracetam oral tablet extended release 24 hr

2 MO; GC

LYRICA ORAL CAPSULE 100 MG, 150 MG, 200 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG


LYRICA ORAL CAPSULE 225 MG, 300 MG


LYRICA ORAL SOLUTION


NAYZILAM 4 PA; MO; QL (10 per 30 days)

oxcarbazepine oral suspension

2 MO; GC


Nivel De Medicam

ento



Nivel De Medicam

ento



25

oxcarbazepine oral tablet

3 MO

PEGANONE 4 MO

phenobarbital oral elixir

2 PA; MO; GC; QL (1500 per 30 days)

phenobarbital oral tablet


phenobarbital sodium injection

solution 130 mg/ml

2 MO; GC

phenobarbital sodium injection

solution 65 mg/ml

2 GC

phenytoin oral suspension 100 mg/4

ml

2 GC

phenytoin oral suspension 125 mg/5

ml

2 MO; GC

phenytoin oral tablet,chewable

2 MO; GC

phenytoin sodium extended

2 MO; GC

phenytoin sodium intravenous solution

2 MO; GC

pregabalin oral capsule 100 mg, 150

mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg


pregabalin oral capsule 225 mg, 300

mg


pregabalin oral solution


primidone 2 MO; GC

roweepra 2 MO; GC

SPRITAM 4 MO

subvenite 3 MO

subvenite starter (blue) kit

3 MO

subvenite starter (green) kit

3 MO

subvenite starter (orange) kit

3 MO

SYMPAZAN 4 PA; MO; QL (60 per 30 days)

tiagabine 4 MO

topiramate oral capsule, sprinkle

3 PA; MO

topiramate oral tablet

1 PA; MO; GC

valproate sodium 2 MO; GC

valproic acid 2 MO; GC

valproic acid (as sodium salt) oral

solution 250 mg/5 ml

2 MO; GC

valproic acid (as sodium salt) oral

solution 250 mg/5 ml (5 ml), 500 mg/10 ml (10 ml)

2 GC

VALTOCO 4 PA; MO; QL (10 per 30 days)

vigabatrin 5 PA; MO; LA; QL (180 per 30 days)

vigadrone 5 PA; MO; LA; QL (180 per 30 days)


Nivel De Medicam

ento



Nivel De Medicam

ento



26

Nombre Del Nivel De Requisitos/ Nombre Del Nivel De Requisitos/ Medicamento Medicam Límites Medicamento Medicam Límites

ento ento

VIMPAT INTRAVENOUS

3 MO

VIMPAT ORAL SOLUTION


VIMPAT ORAL TABLET


zonisamide 2 PA; MO; GC

ANTIPARKINS ONISM AGENTS

APOKYN 5 PA; MO; LA; QL (60per 30 days)

benztropine injection

4 MO

benztropine oral 3 PA; MO

bromocriptine 4 MO

carbidopa 5 MO

carbidopa-levodopa oral tablet

2 MO; GC

carbidopa-levodopa oral tablet extended release

3 MO

carbidopa-levodopa oral tablet,disintegrating

2 MO; GC

carbidopa-levodopaentacapone

4 MO

entacapone 2 MO; GC

NEUPRO 4 MO

pramipexole oral tablet

2 MO; GC

rasagiline 2 MO; GC

ropinirole oral tablet

2 MO; GC

ropinirole oral tablet extended release 24 hr

4 MO

RYTARY 4 ST; MO

selegiline hcl 3 MO

MIGRAINE / CLUSTER HEADACHE THERAPY

dihydroergotamine injection

2 MO; GC

dihydroergotamine nasal


ergotamine-caffeine 3 MO

naratriptan 2 MO; GC; QL (18 per 28 days)

rizatriptan 2 MO; GC; QL (36 per 28 days)

sumatriptan nasal spray,non-aerosol 20 mg/actuation


sumatriptan nasal spray,non-aerosol 5

mg/actuation


sumatriptan succinate oral


sumatriptan succinate subcutaneous cartridge


sumatriptan succinate subcutaneous pen injector



27


Nivel De Medicam

ento


sumatriptan succinate subcutaneous solution

3 MO; QL (8per 28 days)

sumatriptan succinate subcutaneous

syringe 6 mg/0.5 ml

3 MO; QL (8per 28 days)

MISCELLANEO US NEUROLOGICA L THERAPY

dalfampridine 5 PA; MO; QL (60 per 30 days)

donepezil oral tablet 10 mg


donepezil oral tablet 5 mg


donepezil oral tablet,disintegrating 10 mg


donepezil oral tablet,disintegrating 5 mg


FIRDAPSE 5 PA; MO; LA

galantamine oral capsule,ext rel. pellets 24 hr


galantamine oral solution


galantamine oral tablet


glatiramer subcutaneous

syringe 20 mg/ml


glatiramer subcutaneous

syringe 40 mg/ml


glatopa subcutaneous

syringe 20 mg/ml


glatopa subcutaneous

syringe 40 mg/ml


LEMTRADA 5 PA; MO

memantine oral capsule,sprinkle,er 24hr

3 PA; MO

memantine oral solution


memantine oral tablet


MEMANTINE ORAL TABLETS,DOSE PACK


NAMZARIC 3 PA; MO

NUEDEXTA 5 PA; MO

OCREVUS 5 PA; MO; LA

RADICAVA 5 PA; MO

rivastigmine 3 MO

rivastigmine tartrate 4 MO; QL (60 per 30 days)

TECFIDERA 5 PA; MO; LA


Nivel De Medicam

ento



28

tetrabenazine oral tablet 12.5 mg


tetrabenazine oral tablet 25 mg


TYSABRI 5 PA; MO; LA

MUSCLE RELAXANTS / ANTISPASMOD IC THERAPY

baclofen oral tablet 10 mg, 20 mg

2 MO; GC

cyclobenzaprine oral tablet 10 mg, 5

mg

3 PA; MO

dantrolene oral 2 MO; GC

LIORESAL INTRATHECAL SOLUTION 2,000 MCG/ML

5 B/D PA; MO

LIORESAL INTRATHECAL SOLUTION 50 MCG/ML

3 B/D PA

LIORESAL INTRATHECAL SOLUTION 500 MCG/ML

3 B/D PA; MO

neostigmine methylsulfate intravenous solution 0.5 mg/ml

2 MO; GC

neostigmine methylsulfate intravenous solution 1 mg/ml

2 GC

pyridostigmine bromide oral syrup

5 MO

pyridostigmine bromide oral tablet 60 mg

2 MO; GC

pyridostigmine bromide oral tablet extended release

3 MO

regonol 2 GC

revonto 2 GC

tizanidine oral tablet

2 MO; GC

NARCOTIC ANALGESICS

acetaminophen-codeine oral solution 120 mg-12 mg /5 ml (5 ml), 300 mg-30 mg /12.5 ml


acetaminophen-codeine oral solution 120-12 mg/5 ml


acetaminophen-codeine oral tablet 300-15 mg, 300-30 mg


acetaminophen-codeine oral tablet 300-60 mg


BUPRENEX 4 MO

buprenorphine hcl injection solution

2 MO; GC

buprenorphine hcl injection syringe

2 GC

buprenorphine hcl sublingual

2 PA; MO; GC


ento ento


29

buprenorphine transdermal patch weekly 10 mcg/hour, 15 mcg/hour, 20 mcg/hour, 5 mcg/hour


BUTRANS TRANSDERMAL PATCH WEEKLY 7.5 MCG/HOUR


codeine sulfate oral tablet


duramorph (pf) injection solution 0.5 mg/ml


duramorph (pf) injection solution 1

mg/ml

3 QL (2000 per 30 days)

endocet oral tablet 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5325 mg


fentanyl citrate (pf) injection solution


fentanyl citrate (pf) intravenous syringe 100 mcg/2 ml (50 mcg/ml)


fentanyl citrate buccal lozenge on a handle


fentanyl transdermal patch 72 hour 100 mcg/hr, 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr


hydrocodoneacetaminophen oral

solution 10-325 mg/15 ml(15 ml)



solution 7.5-325 mg/15 ml



tablet 10-325 mg, 5325 mg, 7.5-325 mg


hydrocodoneibuprofen oral tablet 10-200 mg, 5-200 mg, 7.5-200 mg


HYDROMORPH ONE (PF) INJECTION SOLUTION 1 MG/ML

4 QL (2400 per 30 days)

hydromorphone (pf) injection

solution 10 (mg/ml) (5 ml), 10 mg/ml


hydromorphone (pf) injection

solution 2 mg/ml

4 QL (1200 per 30 days)

HYDROMORPH ONE (PF) INJECTION SOLUTION 4 MG/ML


hydromorphone injection solution 1

mg/ml

4 QL (2400 per 30 days)


mg/ml



Nivel De Medicam

ento



Nivel De Medicam

ento



30


mg/ml


hydromorphone injection syringe 1

mg/ml


hydromorphone injection syringe 2

mg/ml

4 QL (1200 per 30 days)

hydromorphone oral liquid


hydromorphone oral tablet


methadone injection solution


methadone intensol 2 PA; MO; GC; QL (90per 30 days)

methadone oral concentrate

2 PA; MO; GC; QL (90per 30 days)

methadone oral solution 10 mg/5 ml


methadone oral solution 5 mg/5 ml


methadone oral tablet 10 mg


methadone oral tablet 5 mg


methadose oral concentrate


morphine (pf) injection solution 0.5 mg/ml

3 QL (4000 per 30 days)

morphine (pf) injection solution 1

mg/ml


morphine (pf) intravenous patient control.analgesia

soln 150 mg/30 ml


morphine (pf) intravenous patient control.analgesia soln 30 mg/30 ml

3 B/D PA; QL (2000 per 30 days)

morphine concentrate oral solution


MORPHINE INJECTION SOLUTION 2 MG/ML


MORPHINE INJECTION SOLUTION 4 MG/ML


morphine injection syringe 2 mg/ml


morphine injection syringe 4 mg/ml


morphine intravenous solution 10 mg/ml


MORPHINE INTRAVENOUS SOLUTION 4 MG/ML



Nivel De Medicam

ento



Nivel De Medicam

ento



31

morphine intravenous syringe 2 mg/ml

3 QL (1000 per 30 days)

morphine intravenous syringe 4 mg/ml


morphine oral solution


morphine oral tablet 3 MO; QL (180 per 30 days)

morphine oral tablet extended release


oxycodone oral capsule


oxycodone oral concentrate


oxycodone oral solution


oxycodone oral tablet 10 mg, 15 mg,

20 mg, 30 mg


oxycodone oral tablet 5 mg


oxycodoneacetaminophen oral tablet 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg


oxycodone-aspirin 2 MO; GC; QL (360 per30 days)

oxymorphone oral tablet extended release 12 hr


NONNARCOTIC ANALGESICS

buprenorphinenaloxone sublingual

film 12-3 mg



film 2-0.5 mg



film 4-1 mg, 8-2 mg


butorphanol tartrate nasal


celecoxib 3 MO; QL (60 per 30 days)

diclofenac potassium

2 MO; GC

diclofenac sodium oral

2 MO; GC

diclofenac sodium topical drops


diclofenac sodium topical gel 1 %


diflunisal 2 MO; GC

ec-naproxen oral tablet,delayed

release (dr/ec) 375 mg

1 GC

ec-naproxen oral tablet,delayed


1 MO; GC


Nivel De Medicam

ento



Nivel DMedicam

ento

e Requisitos/ Límites


32

etodolac 2 MO; GC

flurbiprofen oral tablet 100 mg

2 MO; GC

ibu oral tablet 400 mg

2 MO; GC

ibu oral tablet 600 mg, 800 mg

1 MO; GC

ibuprofen oral suspension

2 MO; GC

ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg

2 MO; GC

ketoprofen oral capsule 25 mg, 75

mg

2 MO; GC

ketoprofen oral capsule 50 mg

2 GC

meloxicam oral tablet


nabumetone 2 MO; GC

naloxone injection solution

2 MO; GC

naloxone injection syringe

2 MO; GC

naltrexone 2 MO; GC

naproxen oral suspension

2 MO; GC

naproxen oral tablet 1 MO; GC

naproxen oral tablet,delayed release (dr/ec)

1 MO; GC

naproxen sodium oral tablet 275 mg,

550 mg

2 MO; GC

NARCAN NASAL SPRAY,NONAEROSOL 4 MG/ACTUATION

3 MO

oxaprozin 4 MO

salsalate 2 MO; GC

SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 12-3 MG


SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 2-0.5 MG


SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 4-1 MG, 8-2 MG


sulindac 2 MO; GC

TRAMADOL ORAL TABLET 100 MG

3 QL (120 per 30 days)

tramadol oral tablet 50 mg


VIVITROL 5 MO

PSYCHOTHER APEUTIC DRUGS

ABILIFY MAINTENA


ADASUVE 4 LA

alprazolam oral tablet 0.25 mg, 0.5

mg, 1 mg


alprazolam oral tablet 2 mg


amitriptyline 2 PA; MO; GC

amoxapine 4 MO

aripiprazole oral solution

5 MO


Nivel De Medicam

ento



Nivel De Medicam

ento



33

aripiprazole oral tablet


aripiprazole oral tablet,disintegrating


atomoxetine oral capsule 10 mg, 18

mg, 25 mg, 40 mg


atomoxetine oral capsule 100 mg, 60

mg, 80 mg


bupropion hcl oral tablet


bupropion hcl oral tablet extended



bupropion hcl oral tablet extended



bupropion hcl oral tablet sustained-release 12 hr


buspirone 2 MO; GC

chlorpromazine 4 MO

citalopram oral solution

3 MO

citalopram oral tablet


clomipramine 4 PA; MO

clorazepate dipotassium oral

tablet 15 mg, 3.75 mg


clorazepate dipotassium oral

tablet 7.5 mg


clozapine oral tablet 2 MO; GC

clozapine oral tablet,disintegrating 100 mg, 12.5 mg, 25 mg

2 GC

CLOZAPINE ORAL TABLET,DISINT EGRATING 150 MG, 200 MG

4

desipramine 2 MO; GC

desvenlafaxine succinate


dextroamphetamine oral capsule, extended release

4 MO

dextroamphetamine oral solution

4 MO

dextroamphetamine oral tablet

2 MO; GC

dextroamphetamine -amphetamine oral capsule,extended

release 24hr 10 mg, 15 mg


dextroamphetamine -amphetamine oral capsule,extended

release 24hr 20 mg, 25 mg, 30 mg, 5 mg


diazepam injection solution

2 PA; GC

diazepam injection syringe

2 PA; MO; GC

diazepam intensol 2 PA; MO; GC; QL (240 per 30 days)


Nivel De Medicam

ento



Nivel De Medicam

ento



34

diazepam oral concentrate

2 PA; MO; GC; QL (240 per 30days)

diazepam oral solution 5 mg/5 ml

(1 mg/ml)


diazepam oral tablet 2 PA; MO; GC; QL (120 per 30days)

doxepin oral capsule 4 PA; MO

doxepin oral concentrate

4 PA; MO

DRIZALMA SPRINKLE ORAL CAPSULE, DELAYED REL SPRINKLE 20 MG, 30 MG, 60 MG


DRIZALMA SPRINKLE ORAL CAPSULE, DELAYED REL SPRINKLE 40 MG


duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 20 mg, 30 mg, 60 mg


duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 40 mg


EMSAM 4 MO; QL (30 per 30 days)

escitalopram oxalate oral solution


escitalopram oxalate oral tablet


FANAPT ORAL TABLET


FANAPT ORAL TABLETS,DOSE PACK


FETZIMA ORAL CAPSULE,EXT REL 24HR DOSE PACK

4 ST; MO; QL (28 per 28 days)

FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTE NDED RELEASE 24 HR

4 ST; MO; QL (30 per 30 days)

fluoxetine oral capsule 10 mg



1 MO; GC



fluoxetine oral solution

2 MO; GC

fluoxetine oral tablet 10 mg


fluoxetine oral tablet 20 mg, 60 mg

2 MO; GC

fluphenazine decanoate

2 MO; GC

fluphenazine hcl 2 MO; GC


Nivel De Medicam

ento



Nivel De Medicam

ento



35

fluvoxamine oral tablet 100 mg






FORFIVO XL 4 MO; QL (30 per 30 days)

GEODON INTRAMUSCUL AR


haloperidol 1 MO; GC

haloperidol decanoate

2 MO; GC

haloperidol lactate injection

2 MO; GC

haloperidol lactate oral

2 MO; GC

HETLIOZ 5 PA; MO; QL (30 per 30 days)

imipramine hcl 4 PA; MO

INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCUL AR SYRINGE 117 MG/0.75 ML

4 MO; QL (0.75 per 28 days)

INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCUL AR SYRINGE 156 MG/ML



Nivel De Medicam

ento



Nivel De Medicam

ento








INVEGA TRINZA INTRAMUSCUL AR SYRINGE 273 MG/0.875 ML








LATUDA ORAL TABLET 120 MG, 20 MG, 40 MG, 60 MG



36

LATUDA ORAL TABLET 80 MG


lithium carbonate 2 MO; GC

lithium citrate oral solution 8 meq/5 ml

3 MO

lorazepam injection solution

2 PA; MO; GC

lorazepam injection syringe 2 mg/ml

2 PA; MO; GC

lorazepam injection syringe 4 mg/ml

2 PA; GC

lorazepam intensol 2 PA; MO; GC; QL (150 per 30 days)

lorazepam oral concentrate


lorazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg


lorazepam oral tablet 2 mg


loxapine succinate 3 MO

maprotiline 2 MO; GC

MARPLAN 3 MO; QL (180 per 30 days)

methylphenidate hcl oral capsule, er biphasic 30-70

3 MO

methylphenidate hcl oral capsule,er biphasic 50-50

4 MO

methylphenidate hcl oral solution 10

mg/5 ml


methylphenidate hcl oral solution 5 mg/5

ml


methylphenidate hcl oral tablet


mirtazapine oral tablet


mirtazapine oral tablet,disintegrating


modafinil oral tablet 100 mg


modafinil oral tablet 200 mg


molindone 3 MO

nefazodone 2 MO; GC

nortriptyline 2 MO; GC

NUPLAZID ORAL CAPSULE


NUPLAZID ORAL TABLET 10 MG


olanzapine 2 MO; GC; QL (30 per 30 days)

olanzapinefluoxetine

4 MO

paliperidone oral tablet extended

release 24hr 1.5 mg, 3 mg



Nivel De Medicam

ento



Nivel De Medicam

ento



37


release 24hr 6 mg



release 24hr 9 mg


paroxetine hcl oral tablet 10 mg, 20 mg,

40 mg


paroxetine hcl oral tablet 30 mg


PAXIL ORAL SUSPENSION


perphenazine 2 MO; GC

PERSERIS 4 MO; QL (1 per 28 days)

phenelzine 3 MO

pimozide 3 MO

protriptyline 4 MO

quetiapine oral tablet 100 mg, 200

mg, 25 mg, 50 mg


quetiapine oral tablet 300 mg, 400

mg


quetiapine oral tablet extended

release 24 hr 150 mg, 200 mg


quetiapine oral tablet extended

release 24 hr 300 mg, 400 mg, 50 mg


ramelteon 3 MO; QL (30 per 30 days)

REXULTI 4 MO; QL (30 per 30 days)

RISPERDAL CONSTA


risperidone oral solution

2 MO; GC

risperidone oral tablet 0.25 mg, 0.5

mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg


risperidone oral tablet 4 mg


risperidone oral tablet,disintegrating 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg


risperidone oral tablet,disintegrating 4 mg


ROZEREM 3 MO; QL (30 per 30 days)

SAPHRIS 4 MO; QL (60 per 30 days)

SECUADO 4 QL (30 per 30 days)

sertraline oral concentrate

2 MO; GC

sertraline oral tablet 100 mg, 50 mg


sertraline oral tablet 25 mg


thioridazine 4 MO

thiothixene 4 MO

tranylcypromine 4 MO


Nivel De Medicam

ento



Nivel De Medicam

ento



38

trazodone 1 MO; GC

trifluoperazine 3 MO

trimipramine 4 PA; MO

TRINTELLIX 4 MO; QL (30 per 30 days)

venlafaxine oral capsule,extended

release 24hr 150 mg, 37.5 mg


venlafaxine oral capsule,extended

release 24hr 75 mg


venlafaxine oral tablet


VERSACLOZ 5

VIIBRYD ORAL TABLET


VIIBRYD ORAL TABLETS,DOSE PACK 10 MG (7)-20 MG (23)


VRAYLAR ORAL CAPSULE


VRAYLAR ORAL CAPSULE,DOSE PACK


XYREM 5 PA; MO; LA; QL (540 per 30 days)

zaleplon oral capsule 10 mg


zaleplon oral capsule 5 mg



Nivel De Medicam

ento



Nivel De Medicam


ento

ziprasidone hcl 4 MO; QL (60 per 30 days)

zolpidem oral tablet 2 MO; GC; QL (30 per 30 days)

ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCUL AR SUSPENSION FOR RECONSTITUTI ON 210 MG, 300 MG


ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCUL AR SUSPENSION FOR RECONSTITUTI ON 405 MG


CARDIOVAS CULAR, HYPERTENSI ON / LIPIDS

ANTIARRHYTH MIC AGENTS

adenosine 2 GC

amiodarone intravenous solution

2 B/D PA; MO; GC

amiodarone intravenous syringe

2 B/D PA; GC

amiodarone oral 2 MO; GC

dofetilide 3 MO

flecainide 2 MO; GC

lidocaine (pf) intravenous solution

2 MO; GC

lidocaine (pf) intravenous syringe

2 GC


39

mexiletine 2 MO; GC

MULTAQ 4 MO

pacerone oral tablet 100 mg

4 MO

pacerone oral tablet 200 mg

2 MO; GC

procainamide injection solution 100 mg/ml

2 MO; GC

procainamide injection solution 500 mg/ml

2 GC

propafenone oral capsule,extended release 12 hr

4 MO

propafenone oral tablet 150 mg, 225

mg

2 MO; GC

propafenone oral tablet 300 mg

4 MO

quinidine sulfate oral tablet

2 MO; GC

sorine oral tablet 120 mg, 160 mg, 80 mg

2 MO; GC

sorine oral tablet 240 mg

2 GC

sotalol af 2 MO; GC

sotalol oral 2 MO; GC

SOTYLIZE 3 MO

ANTIHYPERTE NSIVE THERAPY

acebutolol 2 MO; GC

aliskiren 3 MO

amiloride 3 MO

amiloridehydrochlorothiazide

2 MO; GC

amlodipine 1 MO; GC

amlodipinebenazepril

2 MO; GC

amlodipineolmesartan

3 MO

amlodipinevalsartan

2 MO; GC

amlodipinevalsartan-hcthiazid oral tablet 10-160 12.5 mg, 10-160-25 mg, 10-320-25 mg

4 MO

amlodipinevalsartan-hcthiazid oral tablet 5-160 12.5 mg, 5-160-25 mg

2 MO; GC

atenolol 1 MO; GC

atenololchlorthalidone

2 MO; GC

benazepril 1 MO; GC

benazeprilhydrochlorothiazide

2 MO; GC

betaxolol oral 3 MO

BIDIL 3 MO

bisoprolol fumarate 2 MO; GC

bisoprololhydrochlorothiazide

1 MO; GC

bumetanide 2 MO; GC

BYSTOLIC 4 MO

candesartan oral tablet 16 mg, 4 mg,

8 mg


candesartan oral tablet 32 mg


candesartanhydrochlorothiazid

2 MO; GC


Nivel De Medicam

ento



Nivel De Medicam

ento



40

captopril oral tablet 100 mg, 12.5 mg, 50 mg

4 MO

captopril oral tablet 25 mg

2 MO; GC

captoprilhydrochlorothiazide

2 MO; GC

cartia xt oral capsule,extended

release 24hr 120 mg, 180 mg, 240 mg

2 MO; GC

cartia xt oral capsule,extended

release 24hr 300 mg

3 MO

carvedilol 1 MO; GC

carvedilol phosphate 3 MO

chlorothiazide oral tablet 500 mg

2 MO; GC

chlorothiazide sodium

2 MO; GC

chlorthalidone oral tablet 25 mg, 50 mg

1 MO; GC

clonidine 4 MO; QL (4 per 28 days)

clonidine hcl oral tablet

2 MO; GC

DEMSER 4 PA; MO

diltiazem hcl intravenous

4

diltiazem hcl oral capsule,extended release 12 hr

3 MO

diltiazem hcl oral capsule,extended

release 24 hr 120 mg, 240 mg, 300 mg

2 MO; GC

diltiazem hcl oral capsule,extended release 24 hr 180 mg, 360 mg, 420 mg

3 MO

diltiazem hcl oral capsule,extended

release 24hr 120 mg, 240 mg, 300 mg

2 MO; GC

diltiazem hcl oral capsule,extended release 24hr 180 mg, 360 mg

3 MO

diltiazem hcl oral tablet

2 MO; GC

diltiazem hcl oral tablet extended release 24 hr

2 MO; GC

dilt-xr 2 MO; GC

doxazosin oral tablet 1 mg, 2 mg, 4

mg


doxazosin oral tablet 8 mg


enalapril maleate 2 MO; GC

enalaprilat intravenous solution

2 GC

enalaprilhydrochlorothiazide

2 MO; GC

eplerenone 2 MO; GC

epoprostenol (glycine)

2 B/D PA; MO; GC

felodipine 3 MO

fosinopril 1 MO; GC

fosinoprilhydrochlorothiazide

2 MO; GC

furosemide injection 2 MO; GC


Nivel De Medicam

ento



Nivel De Medicam

ento



41

furosemide oral solution 10 mg/ml,

40 mg/5 ml (8 mg/ml)

2 MO; GC

furosemide oral tablet

1 MO; GC

hydralazine 2 MO; GC

hydrochlorothiazide 1 MO; GC

indapamide 2 MO; GC

irbesartan 1 MO; GC; QL (30 per30 days)

irbesartanhydrochlorothiazide


isradipine 2 MO; GC

labetalol intravenous syringe 20 mg/4 ml (5 mg/ml)

2 GC

labetalol oral 2 MO; GC

lisinopril 1 MO; GC

lisinoprilhydrochlorothiazide

1 MO; GC

losartan 1 MO; GC; QL (30 per30 days)

losartanhydrochlorothiazide


mannitol 20 % 2 GC

mannitol 25 % intravenous solution

2 MO; GC

matzim la 2 MO; GC

methyldopa 2 MO; GC

metolazone 3 MO

metoprolol succinate

2 MO; GC

metoprolol tahydrochlorothiaz

2 MO; GC

metoprolol tartrate intravenous solution

2 MO; GC

metoprolol tartrate oral

1 MO; GC

minoxidil oral 2 MO; GC

moexipril 1 MO; GC

nadolol oral tablet 20 mg, 40 mg

2 MO; GC

nadolol oral tablet 80 mg

4 MO

nadololbendroflumethiazide

oral tablet 80-5 mg

2 MO; GC

nicardipine oral 2 MO; GC

nifedipine oral tablet extended release

2 MO; GC

nifedipine oral tablet extended release 24hr

2 MO; GC

nimodipine 4 MO

nisoldipine 4 MO

olmesartan 2 MO; GC

olmesartanamlodipin-hcthiazid

3 MO

olmesartanhydrochlorothiazide

2 MO; GC

osmitrol 15 % 2 GC

osmitrol 20 % 2 GC

perindopril erbumine

1 MO; GC

phentolamine injection recon soln

2 GC

pindolol 2 MO; GC

prazosin 2 MO; GC


Nivel De Medicam

ento



Nivel De Medicam

ento



42

propranolol intravenous

2 GC

propranolol oral 2 MO; GC

propranololhydrochlorothiazid

2 MO; GC

quinapril 1 MO; GC

quinaprilhydrochlorothiazide

2 MO; GC

ramipril 1 MO; GC

RESECTISOL 3

SODIUM EDECRIN

3 MO

spironolactone oral tablet 100 mg, 50

mg

2 MO; GC

spironolactone oral tablet 25 mg

1 MO; GC

spironolactonhydrochlorothiaz

2 MO; GC

taztia xt 2 MO; GC

TEKTURNA HCT 4 MO

telmisartan 2 MO; GC

telmisartanamlodipine

2 MO; GC

telmisartanhydrochlorothiazid

2 MO; GC

terazosin oral capsule 1 mg, 2 mg,

5 mg


terazosin oral capsule 10 mg


timolol maleate oral 2 MO; GC

torsemide oral 1 MO; GC

trandolapril 1 MO; GC

trandolaprilverapamil

2 MO; GC

treprostinil sodium 5 PA; MO; LA

triamterene 3 MO

triamterenehydrochlorothiazid

oral capsule 37.5-25 mg

2 MO; GC

triamterenehydrochlorothiazid oral tablet

2 MO; GC

UPTRAVI 5 PA; MO; LA

valsartan 2 MO; GC; QL (30 per 30 days)

valsartanhydrochlorothiazide


verapamil intravenous solution

2 MO; GC

verapamil intravenous syringe

2 GC

verapamil oral capsule, 24 hr er pellet ct

1 MO; GC

verapamil oral capsule,ext rel.

pellets 24 hr 120 mg, 180 mg, 240 mg

1 MO; GC

verapamil oral capsule,ext rel.

pellets 24 hr 360 mg

3 MO

verapamil oral tablet

1 MO; GC

verapamil oral tablet extended

release 120 mg

2 MO; GC


Nivel De Medicam

ento



Nivel De Medicam

ento



43

verapamil oral tablet extended

release 180 mg, 240 mg

1 MO; GC

COAGULATION THERAPY

AMICAR ORAL SOLUTION

3 MO

aminocaproic acid 2 MO; GC

aspirindipyridamole

3 MO

BRILINTA 3 MO; QL (60 per 30 days)

CABLIVI INJECTION KIT

5 PA; MO; LA

CEPROTIN (BLUE BAR)

3 MO

CEPROTIN (GREEN BAR)

3 MO

cilostazol 2 MO; GC

clopidogrel oral tablet 300 mg

1 MO; GC

clopidogrel oral tablet 75 mg


dipyridamole oral 2 MO; GC

DOPTELET (10 TAB PACK)

5 PA; MO; LA


5 PA; MO; LA


5 PA; MO; LA

ELIQUIS 3 MO

ELIQUIS DVT-PE TREAT 30D START

3 MO

enoxaparin subcutaneous solution

3 MO

enoxaparin subcutaneous

syringe 100 mg/ml, 150 mg/ml



syringe 120 mg/0.8 ml, 80 mg/0.8 ml



syringe 30 mg/0.3 ml, 60 mg/0.6 ml



syringe 40 mg/0.4 ml


fondaparinux subcutaneous

syringe 10 mg/0.8 ml, 5 mg/0.4 ml, 7.5 mg/0.6 ml

5 MO

fondaparinux subcutaneous

syringe 2.5 mg/0.5 ml

3 MO

FRAGMIN SUBCUTANEOU S SOLUTION

4 MO

FRAGMIN SUBCUTANEOU S SYRINGE 2,500 ANTI-XA UNIT/0.2 ML, 5,000 ANTI-XA UNIT/0.2 ML

4 MO


Nivel De Requisitos/ Medicam Límites

ento


Nivel De Medicam

ento



44


Nivel De Medicam

ento


heparin (porcine) in 5 % dex intravenous parenteral solution 20,000 unit/500 ml (40 unit/ml)

2 GC

heparin (porcine) in 5 % dex intravenous parenteral solution 25,000 unit/250 ml(100 unit/ml), 25,000 unit/500 ml (50 unit/ml)

2 MO; GC

heparin (porcine) in nacl (pf)

2 GC

heparin (porcine) injection cartridge

2 MO; GC

heparin (porcine) injection solution 1,000 unit/ml

3 MO

heparin (porcine) injection solution 10,000 unit/ml, 20,000 unit/ml, 5,000 unit/ml

2 MO; GC

heparin (porcine) injection syringe 5,000 unit/ml

2 MO; GC

HEPARIN(PORCI NE) IN 0.45% NACL INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 12,500 UNIT/250 ML

2 GC

heparin(porcine) in 0.45% nacl intravenous parenteral solution 25,000 unit/250 ml, 25,000 unit/500 ml

2 MO; GC

heparin, porcine (pf) injection solution

2 MO; GC

heparin, porcine (pf) injection

syringe 5,000 unit/0.5 ml

2 MO; GC

HEPARIN, PORCINE (PF) SUBCUTANEOU S

2 GC

jantoven 1 MO; GC

NPLATE 5 MO

pentoxifylline 2 MO; GC

PRADAXA 4 MO

prasugrel 4 MO

PROMACTA ORAL POWDER IN PACKET 12.5 MG


PROMACTA ORAL POWDER IN PACKET 25 MG

5 PA; LA

PROMACTA ORAL TABLET 12.5 MG, 25 MG, 50 MG


PROMACTA ORAL TABLET 75 MG


warfarin 1 MO; GC

XARELTO 3 MO


Nivel De Medicam

ento



45


ento

LIPID/CHOLES TEROL LOWERING AGENTS

amlodipineatorvastatin oral

tablet 10-10 mg, 1020 mg, 10-40 mg, 10-80 mg, 2.5-20 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg, 5-80 mg


amlodipineatorvastatin oral

tablet 2.5-10 mg, 2.5-40 mg


atorvastatin 1 MO; GC; QL (30 per 30 days)

cholestyramine (with sugar)

2 MO; GC

cholestyramine light 2 MO; GC

colesevelam 3 MO

colestipol oral granules

4 MO

colestipol oral packet

4 MO

colestipol oral tablet 3 MO

ezetimibe 3 MO; QL (30 per 30 days)

ezetimibesimvastatin


fenofibrate micronized oral



fenofibrate micronized oral

capsule 67 mg


fenofibrate nanocrystallized

oral tablet 145 mg


fenofibrate nanocrystallized

oral tablet 48 mg


fenofibrate oral tablet 160 mg


fenofibrate oral tablet 54 mg


fenofibric acid (choline)

2 MO; GC

fluvastatin oral capsule 20 mg


fluvastatin oral capsule 40 mg


gemfibrozil 1 MO; GC; QL (60 per 30 days)

LIPOFEN 4 MO

lovastatin oral tablet 10 mg


lovastatin oral tablet 20 mg, 40 mg


niacin oral tablet 500 mg

3 MO

niacin oral tablet extended release 24 hr

4 MO


Nivel De Medicam

ento



46


Nivel De Medicam

ento


pravastatin 1 MO; GC; QL (30 per 30 days)

prevalite 2 MO; GC

REPATHA 3 PA; MO; QL (3 per 28 days)

REPATHA PUSHTRONEX

3 PA; MO; QL (3.5 per28 days)

REPATHA SURECLICK


rosuvastatin 2 MO; GC; QL (30 per 30 days)

simvastatin oral tablet


VASCEPA 4 MO

WELCHOL ORAL TABLET

4 MO

MISCELLANEO US CARDIOVASCU LAR AGENTS

CORLANOR ORAL TABLET


digitek oral tablet 125 mcg (0.125 mg)


digitek oral tablet 250 mcg (0.25 mg)

2 MO; GC

digox oral tablet 125 mcg (0.125 mg)


digox oral tablet 250 mcg (0.25 mg)

2 MO; GC


Nivel De Medicam

ento


digoxin oral solution 50 mcg/ml (0.05 mg/ml)

3 MO

digoxin oral tablet 125 mcg (0.125 mg)


digoxin oral tablet 250 mcg (0.25 mg)

2 MO; GC

dobutamine in d5w intravenous parenteral solution 1,000 mg/250 ml (4,000 mcg/ml), 250 mg/250 ml (1 mg/ml)

2 B/D PA; MO; GC

dobutamine in d5w intravenous parenteral solution 500 mg/250 ml (2,000 mcg/ml)

2 B/D PA; GC

dobutamine intravenous solution 250 mg/20 ml (12.5 mg/ml)

2 B/D PA; GC

dopamine in 5 % dextrose intravenous solution 200 mg/250 ml (800 mcg/ml), 400 mg/250 ml (1,600 mcg/ml), 400 mg/500 ml (800 mcg/ml), 800 mg/500 ml (1,600 mcg/ml)

2 B/D PA; GC

dopamine in 5 % dextrose intravenous solution 800 mg/250 ml (3,200 mcg/ml)

2 B/D PA; MO; GC


47

dopamine intravenous solution 200 mg/5 ml (40 mg/ml)

2 B/D PA; GC

dopamine intravenous solution 400 mg/10 ml (40 mg/ml)

2 B/D PA; MO; GC

ENTRESTO 3 MO; QL (60 per 30 days)

LANOXIN ORAL TABLET 62.5 MCG (0.0625 MG)

3 MO

LANOXIN PEDIATRIC

3

milrinone 2 B/D PA; MO; GC

milrinone in 5 % dextrose

2 B/D PA; MO; GC

RANEXA 4 MO; QL (60 per 30 days)

ranolazine 3 MO; QL (60 per 30 days)

VYNDAMAX 4 PA; MO

NITRATES

isosorbide dinitrate oral tablet 10 mg,

20 mg, 40 mg, 5 mg

4 MO

isosorbide dinitrate oral tablet 30 mg

3 MO

isosorbide mononitrate

1 MO; GC

nitro-bid 3 MO


Nivel De Medicam

ento



ento

nitroglycerin in 5 % dextrose intravenous solution 100 mg/250 ml (400 mcg/ml), 50 mg/250 ml (200 mcg/ml)

2 B/D PA; GC

nitroglycerin in 5 % dextrose intravenous solution 25 mg/250 ml (100 mcg/ml)

2 B/D PA; MO; GC

nitroglycerin sublingual

2 MO; GC

nitroglycerin transdermal patch 24 hour

2 MO; GC

nitroglycerin translingual spray,non-aerosol

2 MO; GC

DERMATOL OGICALS/TO PICAL THERAPY

ANTIPSORIATI C / ANTISEBORRH EIC

acitretin 4 MO

calcipotriene scalp 3 MO; QL (120 per 30 days)

calcipotriene topical cream


calcipotriene topical ointment


selenium sulfide topical lotion

2 MO; GC


48

SKYRIZI SUBCUTANEOU S SYRINGE KIT


STELARA SUBCUTANEOU S

5 PA; MO

MISCELLANEO US DERMATOLOG ICALS

ammonium lactate 2 MO; GC

CARAC 4 MO

diclofenac sodium topical gel 3 %


DUPIXENT 5 PA; MO

fluorouracil topical cream 5 %

3 MO

fluorouracil topical solution

3 MO

glydo 3 MO; QL (60 per 30 days)

imiquimod topical cream in packet

3 MO

lidocaine (pf) injection solution 10

mg/ml (1 %), 20 mg/ml (2 %), 40 mg/ml (4 %), 5 mg/ml (0.5 %)

2 MO; GC

lidocaine (pf) injection solution 15

mg/ml (1.5 %)

2 GC

lidocaine hcl injection solution

2 MO; GC

lidocaine hcl laryngotracheal

2 MO; GC

lidocaine hcl mucous membrane jelly


lidocaine hcl mucous membrane jelly in applicator


lidocaine hcl mucous membrane solution 4 % (40 mg/ml)

2 MO; GC

lidocaine topical adhesive

patch,medicated 5 %


lidocaine topical ointment


lidocaine viscous 2 MO; GC

lidocaine-prilocaine topical cream


methoxsalen 5 MO

PANRETIN 5 MO

podofilox 2 MO; GC

REGRANEX 5 MO

SANTYL 3 MO

silver sulfadiazine 2 MO; GC

ssd 3 MO

tacrolimus topical 3 PA; MO; QL (100 per 30 days)

UVADEX 4 B/D PA

VALCHLOR 5 PA; MO

ZTLIDO 3 PA; MO; QL (90 per 30 days)

THERAPY FOR ACNE

avita topical cream 3 PA; MO


Nivel De Medicam

ento



Nivel De Medicam

ento



49

claravis 4 MO

clindamycin phosphate topical gel


clindamycin phosphate topical lotion


clindamycin phosphate topical solution

4 MO

clindamycin phosphate topical swab

2 MO; GC

clindamycin-benzoyl peroxide topical gel

with pump 1.2-2.5 %

4 MO

ery pads 2 MO; GC

erythromycin with ethanol topical gel

2 MO; GC

erythromycin with ethanol topical solution

2 MO; GC

erythromycinbenzoyl peroxide

4 MO

isotretinoin 4 MO

metronidazole topical

2 MO; GC

rosadan topical cream

2 MO; GC

rosadan topical gel 2 MO; GC

tazarotene 3 PA; MO

TAZORAC TOPICAL CREAM 0.05 %

3 PA; MO

tretinoin topical cream 0.025 %

2 PA; MO; GC

tretinoin topical cream 0.05 %, 0.1 %

3 PA; MO


Nivel De Medicam

ento



ento

tretinoin topical gel 0.01 %, 0.025 %, 0.05 %

3 PA; MO

TOPICAL ANTIBACTERIA LS

gentamicin topical 3 MO

mafenide acetate 2 MO; GC

mupirocin 2 MO; GC

mupirocin calcium 4 MO

sulfacetamide sodium (acne)

2 MO; GC

SULFAMYLON TOPICAL CREAM

3 MO

TOPICAL ANTIFUNGALS

ciclopirox topical cream


ciclopirox topical gel


ciclopirox topical shampoo


ciclopirox topical solution

2 MO; GC

ciclopirox topical suspension


clotrimazole topical cream


clotrimazole topical solution



50


Nivel De Medicam

ento


clotrimazolebetamethasone topical cream


clotrimazolebetamethasone topical lotion


econazole 4 MO; QL (85 per 28 days)

ketoconazole topical cream


ketoconazole topical shampoo


NAFTIN TOPICAL GEL


nyamyc 2 MO; GC

nystatin topical cream


nystatin topical ointment


nystatin topical powder

3 MO

nystatintriamcinolone


nystop 4 MO

TOPICAL ANTIVIRALS

acyclovir topical ointment


DENAVIR 3 MO


ento

TOPICAL CORTICOSTER OIDS

alclometasone 2 MO; GC

beser 3 MO

betamethasone dipropionate

4 MO

betamethasone valerate topical cream

2 MO; GC

betamethasone valerate topical lotion

4 MO

betamethasone valerate topical ointment

2 MO; GC

betamethasone, augmented topical cream

2 MO; GC

betamethasone, augmented topical gel

4 MO

betamethasone, augmented topical lotion

4 MO

betamethasone, augmented topical ointment

4 MO

clobetasol scalp 2 MO; GC; QL (100 per 28 days)

clobetasol topical cream


clobetasol topical foam



51


Nivel De Medicam

ento


clobetasol topical gel


clobetasol topical lotion


clobetasol topical ointment


clobetasol topical shampoo


clobetasol topical spray,non-aerosol


clobetasol-emollient topical cream


clobetasol-emollient topical foam


clodan 4 MO; QL (236 per 28 days)

CORDRAN TAPE LARGE ROLL

3 MO

CORDRAN TOPICAL CREAM 0.025 %

3 MO

CORDRAN TOPICAL CREAM 0.05 %


CORDRAN TOPICAL LOTION


CORDRAN TOPICAL OINTMENT


desonide 4 MO

desoximetasone 4 MO

fluocinolone 4 MO

fluocinolone and shower cap

4 MO

fluocinonide topical cream 0.05 %


fluocinonide topical cream 0.1 %


fluocinonide topical gel


fluocinonide topical ointment


fluocinonide topical solution


fluocinonide-e 2 MO; GC; QL (120 per30 days)

fluocinonideemollient


fluticasone propionate topical cream

2 MO; GC

fluticasone propionate topical ointment

2 MO; GC

halobetasol propionate topical cream

4 MO

halobetasol propionate topical ointment

4 MO

hydrocortisone butyrate topical cream

4 MO


Nivel De Medicam

ento



52

hydrocortisone butyrate topical ointment

2 MO; GC

hydrocortisone butyr-emollient

4 MO

hydrocortisone topical cream 1 %,

2.5 %

2 MO; GC

hydrocortisone topical lotion 2.5 %

2 MO; GC

hydrocortisone topical ointment 2.5

%

2 MO; GC

hydrocortisone valerate topical cream

2 MO; GC

hydrocortisone valerate topical ointment

4 MO

mometasone topical 2 MO; GC

prednicarbate topical ointment

2 MO; GC

triamcinolone acetonide topical cream

2 MO; GC

triamcinolone acetonide topical lotion

3 MO

triamcinolone acetonide topical

ointment 0.025 %, 0.1 %, 0.5 %

2 MO; GC

triamcinolone acetonide topical

ointment 0.05 %

2 GC

triderm topical cream

2 MO; GC


Nivel De Medicam

ento



Nivel De Medicam

ento


TOPICAL SCABICIDES / PEDICULICIDE S

crotan 3

lindane topical shampoo

2 MO; GC

malathion 2 MO; GC

NATROBA 4 MO

permethrin topical cream

2 MO; GC

SKLICE 3 MO

DIAGNOSTIC S / MISCELLAN EOUS AGENTS

ANTIDOTES

acetylcysteine intravenous

2 MO; GC

MISCELLANEO US AGENTS

acamprosate 4 MO

anagrelide 2 MO; GC

AURYXIA 4 PA; MO; QL (360 per30 days)

caffeine citrate oral 2 MO; GC

CARBAGLU 5 PA; MO; LA

CHEMET 3 PA; MO

d10 %-0.45 % sodium chloride

4

d2.5 %-0.45 % sodium chloride

4


53

d5 % and 0.9 % sodium chloride

4 MO

d5 %-0.45 % sodium chloride

4 MO

deferasirox oral tablet, dispersible

5 PA; MO

dextrose 10 % and 0.2 % nacl

4

dextrose 10 % in water (d10w)

3 MO

dextrose 5 % in water (d5w)

3 MO

dextrose 5 %lactated ringers

2 MO; GC

dextrose 5%-0.2 % sod chloride

4

dextrose 5%-0.3 % sod.chloride

4

dextrose with sodium chloride

4

disulfiram 2 MO; GC

FERRIPROX ORAL TABLET

5 PA; MO

INCRELEX 5 PA; MO; LA

kionex (with sorbitol)

2 MO; GC

levocarnitine (with sugar)

2 MO; GC

levocarnitine oral solution 100 mg/ml

2 MO; GC

levocarnitine oral tablet

2 MO; GC

midodrine 3 MO

nitisinone 5 MO; LA

NORTHERA ORAL CAPSULE 100 MG, 200 MG



Nivel De Medicam

ento



Nivel De Medicam

ento


NORTHERA ORAL CAPSULE 300 MG


ORFADIN 5 MO; LA

pilocarpine hcl oral 2 MO; GC

PROLASTIN-C INTRAVENOUS RECON SOLN

5 PA; LA

PROLASTIN-C INTRAVENOUS SOLUTION

5 PA; MO; LA

RAVICTI 5 MO

REVCOVI 5 PA; MO; LA

riluzole 3 MO

sevelamer carbonate oral powder in packet

5 MO

sevelamer carbonate oral tablet


sevelamer hcl 3 MO

sodium chloride 0.9 % intravenous

3 MO

sodium chloride irrigation

3 MO

sodium polystyrene (sorb free)

2 MO; GC

sodium polystyrene sulfonate oral powder

2 MO; GC

SOLIRIS 5 PA; MO

sps (with sorbitol) oral

3 MO

sps (with sorbitol) rectal

3

trientine 5 PA; MO; QL (240 per30 days)


54


ento

VELTASSA 3 MO

XIAFLEX 5 PA; MO

XURIDEN 5 MO

zoledronic acidmannitol-water intravenous piggyback 5 mg/100 ml

3 PA; MO

SMOKING DETERRENTS

bupropion hcl (smoking deter)


CHANTIX 3 MO

CHANTIX CONTINUING MONTH BOX

3 MO

CHANTIX STARTING MONTH BOX

3 MO

NICOTROL 4 MO

NICOTROL NS 4 MO

EAR, NOSE / THROAT MEDICATIO NS

MISCELLANEO US AGENTS

azelastine nasal 2 MO; GC; QL (60 per 30 days)

chlorhexidine gluconate mucous membrane

2 MO; GC

denta 5000 plus 2 MO; GC

dentagel 2 MO; GC


Nivel De Medicam

ento


fluoride (sodium) dental gel

3

ipratropium bromide nasal


olopatadine nasal 4 MO; QL (30.5 per 30 days)

oralone 2 MO; GC

paroex oral rinse 2 MO; GC

periogard 2 MO; GC

sf 2 MO; GC

sf 5000 plus 2 MO; GC

sodium fluoride 5000 plus

3

triamcinolone acetonide dental

2 MO; GC

MISCELLANEO US OTIC PREPARATION S

acetic acid otic (ear)

2 MO; GC

ciprofloxacin hcl otic (ear)

2 MO; GC

flac otic oil 4

fluocinolone acetonide oil

4 MO

hydrocortisoneacetic acid

2 MO; GC

ofloxacin otic (ear) 3 MO

OTIC STEROID / ANTIBIOTIC

CIPRO HC 4 MO

CIPRODEX 3 MO

CORTISPORINTC

3 MO


55

neomycinpolymyxin-hc otic (ear)

3 MO

ENDOCRINE/ DIABETES

ADRENAL HORMONES

cortisone 2 MO; GC

decadron oral tablet 3

DEPO-MEDROL 3 MO

dexamethasone 2 MO; GC

dexamethasone intensol

2 MO; GC

dexamethasone sodium phos (pf) injection solution

2 MO; GC

dexamethasone sodium phosphate injection

2 MO; GC

fludrocortisone 2 MO; GC

hidex 3

hydrocortisone oral 3 MO

methylprednisolone acetate

2 MO; GC

methylprednisolone oral tablet

1 B/D PA; MO; GC

methylprednisolone oral tablets,dose pack

1 MO; GC

methylprednisolone sodium succ injection recon soln 125 mg, 40 mg

2 MO; GC

methylprednisolone sodium succ intravenous recon

soln 1,000 mg

2 MO; GC

methylprednisolone sodium succ intravenous recon

soln 500 mg

2 GC

prednisolone oral solution 15 mg/5 ml

2 MO; GC

prednisolone sodium phosphate oral

solution 15 mg/5 ml (3 mg/ml), 25 mg/5 ml (5 mg/ml), 5 mg base/5 ml (6.7 mg/5 ml)

2 MO; GC

prednisolone sodium phosphate oral

solution 15 mg/5 ml (5 ml)

2 GC

prednisone intensol 4 B/D PA; MO

prednisone oral solution

2 MO; GC

prednisone oral tablet

2 B/D PA; MO; GC

prednisone oral tablets,dose pack

2 MO; GC

SOLU-CORTEF ACT-O-VIAL (PF)

3 MO

triamcinolone acetonide injection

2 MO; GC

ANTITHYROID AGENTS

methimazole oral tablet 10 mg, 5 mg

2 MO; GC

propylthiouracil 3 MO

DIABETES THERAPY

acarbose oral tablet 100 mg



Nivel De Medicam

ento



Nivel De Medicam

ento



56





alcohol pads 2 MO; GC

BAQSIMI 3 MO

BYDUREON BCISE


BYDUREON SUBCUTANEOU S PEN INJECTOR


BYETTA SUBCUTANEOU S PEN INJECTOR 10 MCG/DOSE(250 MCG/ML) 2.4 ML

4 PA; MO; QL (2.4 per 30 days)

BYETTA SUBCUTANEOU S PEN INJECTOR 5 MCG/DOSE (250 MCG/ML) 1.2 ML


FARXIGA ORAL TABLET 10 MG


FARXIGA ORAL TABLET 5 MG


GAUZE PADS 2 X 2

3 MO

glimepiride oral tablet 1 mg






glipizide oral tablet 10 mg


glipizide oral tablet 5 mg


glipizide oral tablet extended release

24hr 10 mg



24hr 2.5 mg



24hr 5 mg


glipizide-metformin oral tablet 2.5-250

mg


glipizide-metformin oral tablet 2.5-500

mg, 5-500 mg


GLUCAGEN HYPOKIT

3 MO

GLUCAGON (HCL) EMERGENCY KIT

3

GLUCAGON EMERGENCY KIT (HUMAN)

3 MO

HUMALOG JUNIOR KWIKPEN U-100

3 MO

HUMALOG KWIKPEN INSULIN

3 MO


Nivel De Medicam

ento



Nivel De Medicam

ento



57


Nivel De Medicam

ento


HUMALOG MIX 50-50 INSULN U100

3 MO

HUMALOG MIX 50-50 KWIKPEN

3 MO

HUMALOG MIX 75-25 KWIKPEN

3 MO

HUMALOG MIX 75-25(U100)INSULN

3 MO

HUMALOG U100 INSULIN

3 MO

HUMULIN 70/30 U-100 INSULIN

3 MO

HUMULIN 70/30 U-100 KWIKPEN

3 MO

HUMULIN N NPH INSULIN KWIKPEN

3 MO

HUMULIN N NPH U-100 INSULIN

3 MO

HUMULIN R REGULAR U-100 INSULN

3 MO

HUMULIN R U500 (CONC) INSULIN

4 MO

HUMULIN R U500 (CONC) KWIKPEN

4 MO

INSULIN PEN NEEDLE

3 MO

INSULIN SYRINGE (DISP) U-100 0.3 ML, 1 ML, 1/2 ML

3 MO

INVOKAMET 3 MO; QL (60 per 30 days)


Nivel De Medicam

ento


INVOKAMET XR 3 MO; QL (60 per 30 days)

INVOKANA 3 MO; QL (30 per 30 days)

JANUMET 3 MO; QL (60 per 30 days)

JANUMET XR ORAL TABLET, ER MULTIPHASE 24 HR 100-1,000 MG, 50-500 MG


JANUMET XR ORAL TABLET, ER MULTIPHASE 24 HR 50-1,000 MG


JANUVIA 3 MO; QL (30 per 30 days)

JARDIANCE 3 MO; QL (30 per 30 days)

JENTADUETO 3 MO; QL (60 per 30 days)

JENTADUETO XR ORAL TABLET, IR - ER, BIPHASIC 24HR 2.5-1,000 MG


JENTADUETO XR ORAL TABLET, IR - ER, BIPHASIC 24HR 5-1,000 MG



58

LANTUS SOLOSTAR U-100 INSULIN

3 MO

LANTUS U-100 INSULIN

3 MO

LEVEMIR FLEXTOUCH U100 INSULN

4 ST; MO

LEVEMIR U-100 INSULIN

4 ST; MO

metformin oral solution


metformin oral tablet 1,000 mg


metformin oral tablet 500 mg


metformin oral tablet 850 mg


metformin oral tablet extended



metformin oral tablet extended



nateglinide oral tablet 120 mg


nateglinide oral tablet 60 mg


NEEDLES, INSULIN DISP.,SAFETY

3 MO

NOVOLOG FLEXPEN U-100 INSULIN

4 ST; MO

NOVOLOG MIX 70-30 U-100 INSULN

4 ST; MO

NOVOLOG MIX 70-30FLEXPEN U-100

4 ST; MO

NOVOLOG PENFILL U-100 INSULIN

4 ST; MO

NOVOLOG U-100 INSULIN ASPART

4 ST; MO

ONGLYZA 4 ST; MO; QL (30 per 30 days)

OZEMPIC SUBCUTANEOU S PEN INJECTOR 0.25 MG OR 0.5 MG(2 MG/1.5 ML)


OZEMPIC SUBCUTANEOU S PEN INJECTOR 1 MG/DOSE (2 MG/1.5 ML)


pioglitazone 2 MO; GC; QL (30 per 30 days)

pioglitazoneglimepiride


pioglitazonemetformin


PROGLYCEM 5 MO

repaglinide oral tablet 0.5 mg



Nivel De Medicam

ento



Nivel De Medicam

ento



59

repaglinide oral tablet 1 mg


repaglinide oral tablet 2 mg


repaglinidemetformin


SOLIQUA 100/33 3 MO

SYMLINPEN 120 5 PA; MO; QL (10.8 per 30 days)

SYMLINPEN 60 5 PA; MO; QL (6 per 30 days)

SYNJARDY 3 MO; QL (60 per 30 days)

SYNJARDY XR ORAL TABLET, IR - ER, BIPHASIC 24HR 10-1,000 MG, 12.51,000 MG, 5-1,000 MG


SYNJARDY XR ORAL TABLET, IR - ER, BIPHASIC 24HR 25-1,000 MG


TOUJEO MAX U300 SOLOSTAR

3 MO

TOUJEO SOLOSTAR U-300 INSULIN

3 MO

TRADJENTA 3 MO; QL (30 per 30 days)


Nivel De Medicam

ento



Nivel De Medicam


ento

TRULICITY 3 PA; MO; QL (2 per 28 days)

VICTOZA 2-PAK 3 PA; MO; QL (9 per 30 days)

VICTOZA 3-PAK 3 PA; MO; QL (9 per 30 days)

XIGDUO XR ORAL TABLET, IR - ER, BIPHASIC 24HR 10-1,000 MG, 10500 MG


XIGDUO XR ORAL TABLET, IR - ER, BIPHASIC 24HR 2.5-1,000 MG, 51,000 MG, 5-500 MG


MISCELLANEO US HORMONES

ALDURAZYME 5 MO

ANADROL-50 4 PA; MO

cabergoline 2 MO; GC

calcitonin (salmon) 4 MO

calcitriol intravenous solution 1 mcg/ml

2 MO; GC

calcitriol oral 2 MO; GC

CERDELGA 5 MO

CEREZYME INTRAVENOUS RECON SOLN 400 UNIT

5 PA; MO


60

CHORIONIC GONADOTROPI N, HUMAN INTRAMUSCUL AR

3 PA; MO

cinacalcet oral tablet 30 mg






CRYSVITA 5 PA; MO; LA

danazol 4 MO

desmopressin injection

2 MO; GC

desmopressin nasal spray with pump

3 MO

desmopressin nasal spray,non-aerosol

3 MO

desmopressin oral 2 MO; GC

doxercalciferol oral 4 MO

ELAPRASE 5 MO

FABRAZYME 5 MO

KANUMA 5 MO

KORLYM 5 PA; MO; QL (120 per 30 days)

KUVAN 5 PA; MO

LUMIZYME 5 MO

MEPSEVII 5 MO

methyltestosterone oral capsule

5 MO

MIACALCIN INJECTION

4 MO

MYALEPT 5 PA; MO; LA

NAGLAZYME 5 MO; LA

NATPARA 5 PA; MO; LA; QL (2 per 28 days)

oxandrolone oral tablet 10 mg


oxandrolone oral tablet 2.5 mg


PALYNZIQ SUBCUTANEOU S SYRINGE 10 MG/0.5 ML


PALYNZIQ SUBCUTANEOU S SYRINGE 2.5 MG/0.5 ML


PALYNZIQ SUBCUTANEOU S SYRINGE 20 MG/ML


PARICALCITOL HEMODIALYSIS PORT INJECTION

4

paricalcitol intravenous solution 2 mcg/ml

4

paricalcitol intravenous solution 5 mcg/ml

4 MO

paricalcitol oral 4 MO

SAMSCA ORAL TABLET 15 MG



Nivel De Medicam

ento



Nivel De Medicam

ento



61

SAMSCA ORAL TABLET 30 MG


SENSIPAR ORAL TABLET 30 MG






SOMAVERT 5 PA; MO; QL (30 per 30 days)

STIMATE 5 MO

STRENSIQ 5 PA; MO; LA

SYNAREL 4 MO

testosterone cypionate intramuscular oil 100 mg/ml, 200 mg/ml

3 PA; MO

testosterone cypionate intramuscular oil 200 mg/ml (1 ml)

3 PA

testosterone enanthate

2 PA; MO; GC

testosterone transdermal gel in metered-dose pump 20.25 mg/1.25 gram (1.62 %)


testosterone transdermal gel in

packet 1 % (25 mg/2.5gram)



packet 1.62 % (20.25 mg/1.25 gram)



packet 1.62 % (40.5 mg/2.5 gram)


VIMIZIM 5 MO; LA

zoledronic acid intravenous solution

3 B/D PA; MO

zoledronic acidmannitol-water intravenous


3 B/D PA; MO

ZOLEDRONIC AC-MANNITOL0.9NACL

3 B/D PA; MO

THYROID HORMONES

levothyroxine oral 2 MO; GC

levoxyl oral tablet 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg

3 MO

liothyronine oral 2 MO; GC

unithroid 3 MO


Nivel De Medicam

ento



Nivel De Medicam

ento



62



Nivel De Medicam

ento


Nivel De Medicam

ento

GASTROENT EROLOGY

ANTIDIARRHE ALS / ANTISPASMOD ICS

atropine injection solution 0.4 mg/ml

4 MO

atropine injection syringe 0.05 mg/ml

2 GC

atropine injection syringe 0.1 mg/ml

2 MO; GC

dicyclomine intramuscular

2 MO; GC

dicyclomine oral capsule

2 MO; GC

dicyclomine oral solution

2 MO; GC

dicyclomine oral tablet

2 MO; GC

glycopyrrolate injection

2 MO; GC

glycopyrrolate oral tablet 1 mg, 2 mg

2 MO; GC

glycopyrrolate oral tablet 1.5 mg

4

loperamide oral capsule

2 MO; GC

opium tincture 2 MO; GC

MISCELLANEO US GASTROINTES TINAL AGENTS

alosetron 5 MO

AMITIZA 4 MO; QL (60 per 30 days)

aprepitant 3 B/D PA; MO

APRISO 3 MO

balsalazide 2 MO; GC

budesonide oral capsule,delayed,exte nd.release

4 MO

budesonide oral tablet,delayed and ext.release

5 MO

CHENODAL 5 PA; MO; LA

CHOLBAM ORAL CAPSULE 250 MG

5 PA; MO

CHOLBAM ORAL CAPSULE 50 MG


compro 2 MO; GC

constulose 2 MO; GC

CORTIFOAM 3 MO

CREON 3 MO

cromolyn oral 3 MO

CYSTADANE 5 MO

DELZICOL ORAL CAPSULE (WITH DEL REL TABLETS)

4 MO

dronabinol 4 B/D PA; MO; QL (60 per 30 days)

EMEND (FOSAPREPITAN T)

3 MO


63


Nivel De Medicam

ento


EMEND ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTI ON

3 B/D PA; MO

ENTYVIO 5 PA; MO

enulose 2 MO; GC

fosaprepitant 3 MO

GATTEX 30-VIAL 5 PA; MO

GATTEX ONEVIAL

5 PA; MO

gavilyte-c 2 MO; GC

gavilyte-g 2 MO; GC

gavilyte-n 2 MO; GC

generlac 2 MO; GC

granisetron (pf) intravenous solution 1 mg/ml (1 ml)

3 MO

granisetron (pf) intravenous solution 100 mcg/ml

4 MO

granisetron hcl intravenous solution 1 mg/ml

4 MO

granisetron hcl intravenous solution 1 mg/ml (1 ml)

3 MO

granisetron hcl oral 4 B/D PA; MO; QL (60 per 30 days)

hydrocortisone rectal

2 MO; GC

hydrocortisone topical cream with perineal applicator

2 MO; GC

lactulose oral solution

2 MO; GC

LINZESS 3 MO; QL (30 per 30 days)

meclizine oral tablet 12.5 mg, 25 mg

2 MO; GC

mesalamine oral capsule (with del rel tablets)

3 MO

mesalamine oral capsule,extended release 24hr

3 MO

mesalamine oral tablet,delayed

release (dr/ec) 1.2 gram

4 MO

mesalamine oral tablet,delayed


3 MO

mesalamine rectal enema

4 MO

mesalamine with cleansing wipe

4 MO

metoclopramide hcl injection solution

2 MO; GC

metoclopramide hcl injection syringe

2 GC

metoclopramide hcl oral solution

2 MO; GC

metoclopramide hcl oral tablet

2 MO; GC

OCALIVA 5 PA; MO; LA; QL (30 per 30 days)

ondansetron 2 B/D PA; MO; GC

ondansetron hcl (pf) injection solution

2 MO; GC


Nivel De Medicam

ento



64

ondansetron hcl intravenous

2 MO; GC

ondansetron hcl oral solution

2 B/D PA; MO; GC; QL (450 per 30 days)

ondansetron hcl oral tablet 24 mg

2 B/D PA; GC

ondansetron hcl oral tablet 4 mg, 8 mg

2 B/D PA; MO; GC

palonosetron intravenous solution 0.25 mg/5 ml

5 MO

peg 3350electrolytes oral

recon soln 23622.74-6.74 -5.86 gram

2 MO; GC

peg-electrolyte 2 GC

PENTASA 4 MO

PLENVU 4 MO

polyethylene glycol 3350

2 MO; GC

prochlorperazine 4 MO

prochlorperazine edisylate

2 MO; GC

prochlorperazine maleate oral

2 MO; GC

procto-med hc 2 MO; GC

procto-pak 2 MO; GC

proctosol hc topical 2 MO; GC

proctozone-hc 2 MO; GC

RECTIV 3 MO

RELISTOR SUBCUTANEOU S SOLUTION

5 PA; MO

RELISTOR SUBCUTANEOU S SYRINGE

5 PA; MO


Nivel De Medicam

ento



Nivel De Medicam

ento


REMICADE 5 PA; MO

scopolamine base 3 MO; QL (10 per 30 days)

SUCRAID 5 MO

sulfasalazine 2 MO; GC

SUPREP BOWEL PREP KIT

4 MO

trilyte with flavor packets

2 MO; GC

ursodiol 3 MO

VIOKACE ORAL TABLET 10,44039,150- 39,150 UNIT

3 MO

VIOKACE ORAL TABLET 20,88078,300- 78,300 UNIT

5 MO

ZENPEP ORAL CAPSULE,DELA YED RELEASE(DR/EC ) 10,000-32,000 42,000 UNIT, 15,000-47,000 63,000 UNIT, 20,000-63,000-84,000 UNIT, 25,000-79,000-105,000 UNIT, 3,000-10,000 14,000-UNIT, 40,000-126,000-168,000 UNIT, 5,000-17,000-24,000 UNIT

3 MO


65

ULCER THERAPY

DEXILANT 4 MO; QL (30 per 30 days)

esomeprazole magnesium oral capsule,delayed



esomeprazole magnesium oral capsule,delayed


3 MO

esomeprazole sodium intravenous

recon soln 20 mg

2 GC

esomeprazole sodium intravenous

recon soln 40 mg

2 MO; GC

famotidine (pf) 2 MO; GC

famotidine (pf)nacl (iso-os)

2 MO; GC

famotidine intravenous solution

2 MO; GC

famotidine oral suspension

2 MO; GC

famotidine oral tablet 20 mg, 40 mg

2 MO; GC

lansoprazole oral capsule,delayed



lansoprazole oral capsule,delayed


2 MO; GC

misoprostol 3 MO

omeprazole oral capsule,delayed

release(dr/ec) 10 mg, 20 mg


omeprazole oral capsule,delayed



pantoprazole oral tablet,delayed



pantoprazole oral tablet,delayed



PYLERA 4 MO

rabeprazole oral tablet,delayed release (dr/ec)

2 MO; GC

ranitidine hcl oral capsule 150 mg

2 MO; GC

ranitidine hcl oral capsule 300 mg

1 MO; GC

ranitidine hcl oral syrup

2 MO; GC

ranitidine hcl oral tablet 150 mg, 300

mg

1 MO; GC

sucralfate oral tablet

2 MO; GC


ento


Nivel De Medicam

ento



66



Nivel De Medicam

ento


IMMUNOLO GY, VACCINES / BIOTECHNO LOGY

BIOTECHNOLO GY DRUGS

ACTIMMUNE 5 B/D PA; MO

ARCALYST 5 PA; MO

BETASERON SUBCUTANEOU S KIT


ILARIS (PF) SUBCUTANEOU S SOLUTION

5 PA; MO; LA

INTRON A INJECTION

5 B/D PA; MO

MOZOBIL 5 B/D PA; MO

NEULASTA 5 PA; MO

NEUPOGEN 5 PA; MO

OMNITROPE 5 PA; MO

PEGASYS PROCLICK SUBCUTANEOU S PEN INJECTOR 180 MCG/0.5 ML


PEGASYS SUBCUTANEOU S SOLUTION


PEGASYS SUBCUTANEOU S SYRINGE


Nivel De Medicam

ento

PROCRIT INJECTION SOLUTION 10,000 UNIT/ML, 2,000 UNIT/ML, 20,000 UNIT/2 ML, 3,000 UNIT/ML, 4,000 UNIT/ML

3 PA; MO

PROCRIT INJECTION SOLUTION 20,000 UNIT/ML, 40,000 UNIT/ML

5 PA; MO

PROLEUKIN 4 B/D PA; MO

REBIF (WITH ALBUMIN)


REBIF REBIDOSE SUBCUTANEOU S PEN INJECTOR 22 MCG/0.5 ML, 44 MCG/0.5 ML


REBIF REBIDOSE SUBCUTANEOU S PEN INJECTOR 8.8MCG/0.2ML-22 MCG/0.5ML (6)


REBIF TITRATION PACK


SYLATRON SUBCUTANEOU S KIT 200 MCG, 300 MCG

5 PA; MO


67


ento ento

VACCINES / MISCELLANEO US IMMUNOLOGI CALS

ACTHIB (PF) 3 MO

ADACEL(TDAP ADOLESN/ADUL T)(PF)

3 MO

BCG VACCINE, LIVE (PF)

3 MO

BEXSERO 3 MO

BOOSTRIX TDAP 3 MO

BOTOX 3 PA; MO

DAPTACEL (DTAP PEDIATRIC) (PF)

3 MO

ENGERIX-B (PF) 3 B/D PA; MO

ENGERIX-B PEDIATRIC (PF) INTRAMUSCUL AR SYRINGE

3 B/D PA; MO

GAMASTAN 3 MO

GAMASTAN S/D 3 MO

GAMUNEX-C INJECTION SOLUTION 1 GRAM/10 ML (10 %)

5 PA; MO

GAMUNEX-C INJECTION SOLUTION 10GRAM/100 ML(10 %), 2.5GRAM/25 ML (10 %), 20 GRAM/200 ML (10 %), 40 GRAM/400 ML (10 %), 5 GRAM/50 ML (10%)

4 PA; MO

GARDASIL 9 (PF) 3 MO

GRASTEK 3 PA; MO

HAVRIX (PF) INTRAMUSCUL AR SUSPENSION

3 MO

HAVRIX (PF) INTRAMUSCUL AR SYRINGE 1,440 ELISA UNIT/ML

3 MO

HAVRIX (PF) INTRAMUSCUL AR SYRINGE 720 ELISA UNIT/0.5 ML

3

HIBERIX (PF) 3 MO

HIZENTRA SUBCUTANEOU S SOLUTION

5 B/D PA; MO

HYPERHEP B S/D INTRAMUSCUL AR SOLUTION 220 UNIT/ML

3


68


Nivel De Medicam

ento


HYPERHEP B S/D INTRAMUSCUL AR SOLUTION 220 UNIT/ML (5 ML)

3 MO

HYPERHEP B S/D INTRAMUSCUL AR SYRINGE

3

HYPERHEP B SD NEONATAL

3

IMOVAX RABIES VACCINE (PF)

3 MO

INFANRIX (DTAP) (PF)

3 MO

IPOL 3 MO

IXIARO (PF) 3 MO

KINRIX (PF) INTRAMUSCUL AR SUSPENSION

3

KINRIX (PF) INTRAMUSCUL AR SYRINGE

3 MO

MENACTRA (PF) INTRAMUSCUL AR SOLUTION

3 MO

MENVEO A-C-YW-135-DIP (PF)

3 MO

M-M-R II (PF) 3 MO

PEDIARIX (PF) 3 MO

PEDVAX HIB (PF)

3 MO

PENTACEL (PF) INTRAMUSCUL AR KIT 15 LF UNIT-20 MCG-5 LF/0.5 ML

3 MO


Nivel De Medicam

ento


PENTACEL (PF) INTRAMUSCUL AR KIT 15LF48MCG-62DU -10 MCG/0.5ML

3

PRIVIGEN 5 PA; MO

PROQUAD (PF) 3 MO

QUADRACEL (PF)

3 MO

RABAVERT (PF) 3 MO

RAGWITEK 3 MO

RECOMBIVAX HB (PF) INTRAMUSCUL AR SUSPENSION

3 B/D PA; MO

RECOMBIVAX HB (PF) INTRAMUSCUL AR SYRINGE 10 MCG/ML

3 B/D PA; MO

RECOMBIVAX HB (PF) INTRAMUSCUL AR SYRINGE 5 MCG/0.5 ML

3 B/D PA

ROTARIX 3

ROTATEQ VACCINE

3 MO

SHINGRIX (PF) 3 MO; QL (2 per 999 days)

STAMARIL (PF) 3

TDVAX 3 MO

TENIVAC (PF) 3 MO

TETANUS,DIPH THERIA TOX PED(PF)

3 MO

TICE BCG 3 B/D PA; MO


69


ento ento

TRUMENBA 3 MO

TWINRIX (PF) INTRAMUSCUL AR SYRINGE

3 MO

TYPHIM VI INTRAMUSCUL AR SOLUTION

3

TYPHIM VI INTRAMUSCUL AR SYRINGE

3 MO

VAQTA (PF) 3 MO

VARIVAX (PF) 3 MO

VARIZIG INTRAMUSCUL AR SOLUTION

5 MO

YF-VAX (PF) 3 MO

ZOSTAVAX (PF) 3 MO

MUSCULOSK ELETAL / RHEUMATO LOGY

GOUT THERAPY

allopurinol 1 MO; GC

COLCRYS 3 MO; QL (120 per 30 days)

febuxostat 3 MO

KRYSTEXXA 5 MO

probenecid 3 MO

probenecid-colchicine

3 MO

ULORIC 4 MO

OSTEOPOROSI S THERAPY

alendronate oral tablet 10 mg, 5 mg

1 MO; GC;QL (30 per 30 days)

alendronate oral tablet 35 mg, 70 mg

1 MO; GC;QL (4 per 28 days)

ibandronate oral 3 MO; QL (1per 30 days)

PROLIA 4 PA; MO; QL (1 per 30 days)

raloxifene 2 MO; GC; QL (30 per 30 days)

TYMLOS 5 PA; MO; QL (1.56 per 30 days)

OTHER RHEUMATOLO GICALS

BENLYSTA 5 PA; MO

DEPEN TITRATABS

5 MO

ENBREL 5 PA; MO;QL (8 per28 days)

ENBREL MINI 5 PA; MO;QL (8 per28 days)

ENBREL SURECLICK


HUMIRA PEN 5 PA; MO; QL (4 per 28 days)


70


Nivel De Medicam

ento


HUMIRA PEN CROHNS-UC-HS START


HUMIRA PEN PSOR-UVEITSADOL HS


HUMIRA SUBCUTANEOU S SYRINGE KIT 10 MG/0.2 ML, 20 MG/0.4 ML


HUMIRA SUBCUTANEOU S SYRINGE KIT 40 MG/0.8 ML


HUMIRA(CF) PEDI CROHNS STARTER SUBCUTANEOU S SYRINGE KIT 80 MG/0.8 ML


HUMIRA(CF) PEDI CROHNS STARTER SUBCUTANEOU S SYRINGE KIT 80 MG/0.8 ML-40 MG/0.4 ML


HUMIRA(CF) PEN CROHNSUC-HS


HUMIRA(CF) PEN PSOR-UVADOL HS


HUMIRA(CF) PEN SUBCUTANEOU S PEN INJECTOR KIT 40 MG/0.4 ML



Nivel De Medicam

ento


HUMIRA(CF) SUBCUTANEOU S SYRINGE KIT 10 MG/0.1 ML, 20 MG/0.2 ML


HUMIRA(CF) SUBCUTANEOU S SYRINGE KIT 40 MG/0.4 ML


leflunomide 3 MO; QL (30 per 30 days)

ORENCIA 5 PA; MO

ORENCIA (WITH MALTOSE)

5 PA; MO

ORENCIA CLICKJECT

5 PA; MO

penicillamine 5 MO

RINVOQ 5 PA; MO; QL (30 per 30 days)

SAVELLA ORAL TABLET


SAVELLA ORAL TABLETS,DOSE PACK


XELJANZ 5 PA; MO; QL (60 per 30 days)

XELJANZ XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 11 MG


XELJANZ XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 22 MG

5 PA; MO


71


Nivel De Medicam

ento



ento

OBSTETRICS / GYNECOLOG Y

ESTROGENS / PROGESTINS

camila 2 MO; GC

deblitane 2 MO; GC

dotti 3 PA; MO; QL (8 per 28 days)

errin 2 MO; GC

estradiol oral 4 PA; MO

estradiol transdermal patch weekly


estradiol vaginal cream

2 MO; GC

estradiol vaginal tablet

3 MO

estradiol valerate intramuscular oil 20

mg/ml, 40 mg/ml

2 MO; GC

heather 2 MO; GC

hydroxyprogesteron e caproate

5 MO

incassia 2 MO; GC

jencycla 2 MO; GC

lyza 3 MO

medroxyprogesteron e

2 MO; GC

nora-be 2 MO; GC

norethindrone (contraceptive)

2 MO; GC

norethindrone acetate

2 MO; GC

norlyda 2 MO; GC

PREMARIN ORAL

3 MO

PREMARIN VAGINAL

4 MO

PREMPHASE 3 PA; MO

PREMPRO 3 MO

progesterone micronized

2 MO; GC

sharobel 2 MO; GC

tulana 2 MO; GC

yuvafem 3 MO

MISCELLANEO US OB/GYN

clindamycin phosphate vaginal

4 MO

eluryng 4 MO

etonogestrel-ethinyl estradiol

4 MO

metronidazole vaginal

2 MO; GC

miconazole-3 vaginal suppository

2 MO; GC

MIRENA 3 MO; LA

NEXPLANON 3 MO

NUVARING 4 MO

terconazole vaginal cream

3 MO

terconazole vaginal suppository

2 MO; GC

tranexamic acid oral

3 MO

vandazole 3 MO

xulane 2 MO; GC


72


ento

ORAL CONTRACEPTI VES / RELATED AGENTS

afirmelle 2 GC

alyacen 1/35 (28) 2 MO; GC

amethia 2 MO; GC

amethia lo 2 MO; GC

amethyst (28) 2 MO; GC

apri 2 MO; GC

aranelle (28) 2 MO; GC

ashlyna 2 MO; GC

aubra 2 MO; GC

aubra eq 2 MO; GC

aurovela 1.5/30 (21)

2 MO; GC

aurovela 1/20 (21) 2 MO; GC

aurovela 24 fe 2 MO; GC

aurovela fe 1.5/30 (28)

2 MO; GC

aurovela fe 1-20 (28)

2 MO; GC

aviane 2 MO; GC

ayuna 2 GC

balziva (28) 2 MO; GC

bekyree (28) 2 MO; GC

blisovi 24 fe 2 MO; GC

blisovi fe 1.5/30 (28)

2 MO; GC

blisovi fe 1/20 (28) 2 MO; GC

briellyn 2 MO; GC

camrese 2 MO; GC

camrese lo 2 MO; GC

caziant (28) 2 MO; GC

chateal (28) 2 GC

chateal eq (28) 2 MO; GC

cryselle (28) 2 MO; GC

cyclafem 1/35 (28) 2 MO; GC

cyclafem 7/7/7 (28) 2 MO; GC

daysee 2 MO; GC

desoge.estradiol/e.estradi ol

2 MO; GC

drospirenonee.estradiol-lm.fa

oral tablet 3-0.030.451 mg (21) (7)

2 MO; GC

drospirenone-ethinyl estradiol

2 MO; GC

emoquette 2 MO; GC

enpresse 2 MO; GC

estarylla 2 MO; GC

ethynodiol diac-eth estradiol

2 GC

falmina (28) 2 MO; GC

fayosim 2 MO; GC

femynor 2 MO; GC

gianvi (28) 2 MO; GC

hailey 4 MO

hailey 24 fe 2 MO; GC

introvale 2 MO; GC

isibloom 2 MO; GC

jasmiel (28) 2 MO; GC

jolessa 2 MO; GC

juleber 2 MO; GC

junel 1.5/30 (21) 2 MO; GC

junel 1/20 (21) 2 MO; GC

junel fe 1.5/30 (28) 2 MO; GC

junel fe 1/20 (28) 2 MO; GC

junel fe 24 2 MO; GC

kaitlib fe 2 MO; GC

kalliga 2 GC


Nivel De Medicam

ento



73

kariva (28) 2 MO; GC

kelnor 1/35 (28) 2 MO; GC

kelnor 1-50 2 MO; GC

l norgest/e.estradiole.estrad oral tablets,dose pack,3

month 0.15 mg-20 mcg/ 0.15 mg-25 mcg, 0.15 mg-30 mcg (84)/10 mcg (7)

2 MO; GC

larin 1.5/30 (21) 2 MO; GC

larin 1/20 (21) 2 MO; GC

larin fe 1.5/30 (28) 2 MO; GC

larin fe 1/20 (28) 2 MO; GC

larissia 2 MO; GC

layolis fe 2 MO; GC

leena 28 2 MO; GC

lessina 2 MO; GC

levonest (28) 2 MO; GC

levonorgestrelethinyl estrad oral

tablet 0.1-20 mgmcg, 90-20 mcg (28)

2 MO; GC

levonorgestrelethinyl estrad oral tablets,dose pack,3 month

2 MO; GC

levonorg-eth estrad triphasic

2 MO; GC

levora-28 2 MO; GC

lillow (28) 2 MO; GC

loryna (28) 2 MO; GC

low-ogestrel (28) 2 MO; GC

lo-zumandimine (28)

2 MO; GC

lutera (28) 2 MO; GC

marlissa (28) 2 MO; GC

melodetta 24 fe 2 MO; GC

mibelas 24 fe 2 MO; GC

microgestin 1.5/30 (21)

2 MO; GC

microgestin 1/20 (21)

2 MO; GC

microgestin fe 1.5/30 (28)

2 MO; GC

microgestin fe 1/20 (28)

2 MO; GC

mili 2 MO; GC

necon 0.5/35 (28) 2 MO; GC

nikki (28) 2 MO; GC

noreth-ethinyl estradiol-iron

2 MO; GC

norethindrone aceth estradiol oral

tablet 1-20 mg-mcg

2 MO; GC

norethindronee.estradiol-iron oral tablet,chewable

2 MO; GC

norgestimate-ethinyl estradiol

2 MO; GC

nortrel 0.5/35 (28) 2 MO; GC

nortrel 1/35 (21) 2 MO; GC

nortrel 1/35 (28) 2 MO; GC

nortrel 7/7/7 (28) 2 MO; GC

ocella 2 MO; GC

ogestrel (28) 2 MO; GC

orsythia 2 MO; GC

pimtrea (28) 2 MO; GC

pirmella oral tablet 1-35 mg-mcg

2 MO; GC

portia 28 2 MO; GC

previfem 2 MO; GC

reclipsen (28) 2 MO; GC


Nivel De Medicam

ento



Nivel De Medicam

ento



74

Nivel De Medicam

ento

rivelsa 2 MO; GC

setlakin 2 MO; GC

simliya (28) 4 MO

simpesse 2 GC

sprintec (28) 2 MO; GC

sronyx 2 MO; GC

syeda 2 MO; GC

tarina 24 fe 2 MO; GC

tarina fe 1/20 (28) 2 MO; GC

tarina fe 1-20 eq (28)

2 MO; GC

tri-legest fe 2 MO; GC

tri-lo-estarylla 2 MO; GC

tri-lo-mili 2 GC

tri-lo-sprintec 2 MO; GC

tri-mili 2 MO; GC

tri-previfem (28) 2 MO; GC

tri-sprintec (28) 2 MO; GC

trivora (28) 2 MO; GC

tri-vylibra 2 MO; GC

tri-vylibra lo 2 MO; GC

tydemy 2 MO; GC

velivet triphasic regimen (28)

2 MO; GC

vienva 2 MO; GC

vyfemla (28) 2 MO; GC

vylibra 2 MO; GC

wymzya fe 2 MO; GC

zarah 2 MO; GC

zovia 1/35e (28) 2 MO; GC

zumandimine (28) 2 GC

OXYTOCICS

methylergonovine oral

5 PA; MO



Nivel De Medicam

ento


OPHTHALM OLOGY

ANTIBIOTICS

ak-poly-bac 2 MO; GC

bacitracin ophthalmic (eye)

2 MO; GC

bacitracinpolymyxin b ophthalmic (eye)

2 MO; GC

BESIVANCE 3 MO

ciprofloxacin hcl ophthalmic (eye)

2 MO; GC

erythromycin ophthalmic (eye)

2 MO; GC

gatifloxacin 2 MO; GC

gentak ophthalmic (eye) ointment

2 MO; GC

gentamicin ophthalmic (eye) drops

2 MO; GC

levofloxacin ophthalmic (eye)

4 MO

moxifloxacin ophthalmic (eye)

3 MO

NATACYN 3 MO

neomycinbacitracinpolymyxin

2 MO; GC

neomycinpolymyxingramicidin

3 MO

neo-polycin 2 MO; GC

ofloxacin ophthalmic (eye)

2 MO; GC

polycin 2 MO; GC

polymyxin b sulftrimethoprim

2 MO; GC


75

tobramycin 2 MO; GC

ANTIVIRALS

trifluridine 2 MO; GC

ZIRGAN 4 MO

BETABLOCKERS

betaxolol ophthalmic (eye)

2 MO; GC

carteolol 2 MO; GC

levobunolol ophthalmic (eye)

drops 0.5 %

2 MO; GC

timolol maleate ophthalmic (eye) drops

1 MO; GC

timolol maleate ophthalmic (eye) drops, once daily

2 MO; GC

timolol maleate ophthalmic (eye) gel forming solution

2 MO; GC

MISCELLANEO US OPHTHALMOL OGICS

atropine ophthalmic (eye) drops

3 MO

azelastine ophthalmic (eye)

2 MO; GC

cromolyn ophthalmic (eye)

2 MO; GC

CYSTARAN 5 PA; MO

epinastine 2 MO; GC

EYLEA 5 PA; MO

JETREA (PF) INTRAVITREAL SOLUTION 0.125 MG/0.1 ML (1.25 MG/ML)

5 MO; LA

LUCENTIS 5 PA; MO

olopatadine ophthalmic (eye)

drops 0.1 %

3 MO

OXERVATE 5 PA; MO

PATADAY OPHTHALMIC (EYE) DROPS 0.2 %

3 MO

PAZEO 3 MO

PHOSPHOLINE IODIDE

4 MO

pilocarpine hcl ophthalmic (eye)

drops 1 %, 2 %, 4 %

2 MO; GC

RESTASIS 3 MO; QL (60 per 30 days)

RESTASIS MULTIDOSE


sulfacetamide sodium ophthalmic (eye)

2 MO; GC

sulfacetamideprednisolone

2 MO; GC

NONSTEROIDAL ANTIINFLAMMATO RY AGENTS

bromfenac 2 MO; GC

diclofenac sodium ophthalmic (eye)

2 MO; GC


ento


Nivel De Medicam

ento



76


ento ento

flurbiprofen sodium 2 MO; GC

ILEVRO 4 MO

ketorolac ophthalmic (eye)

2 MO; GC

PROLENSA 3 MO

ORAL DRUGS FOR GLAUCOMA

acetazolamide oral capsule, extended release

2 MO; GC

acetazolamide oral tablet

3 MO

acetazolamide sodium

2 MO; GC

methazolamide 4 MO

OTHER GLAUCOMA DRUGS

AZOPT 4 MO

COMBIGAN 3 MO

COSOPT (PF) 4 MO

dorzolamide 2 MO; GC

dorzolamide-timolol 2 MO; GC

dorzolamide-timolol (pf) ophthalmic (eye) dropperette

3 MO

latanoprost 2 MO; GC

LUMIGAN OPHTHALMIC (EYE) DROPS 0.01 %

3 MO

RHOPRESSA 4 ST; MO

ROCKLATAN 4 ST; MO

SIMBRINZA 4 MO

travoprost 3 MO

STEROIDANTIBIOTIC COMBINATION S

neomycinbacitracin-poly-hc

2 MO; GC

neomycinpolymyxin bdexameth

2 MO; GC

neomycinpolymyxin-hc ophthalmic (eye)

2 MO; GC

neo-polycin hc 2 MO; GC

tobramycindexamethasone

2 MO; GC

STEROIDS

dexamethasone sodium phosphate ophthalmic (eye)

2 MO; GC

fluorometholone 2 MO; GC

loteprednol etabonate

3 MO

OZURDEX 5 MO

prednisolone acetate 2 MO; GC

prednisolone sodium phosphate ophthalmic (eye)

2 MO; GC

SYMPATHOMI METICS

ALPHAGAN P OPHTHALMIC (EYE) DROPS 0.1 %

3 MO

apraclonidine 2 MO; GC

brimonidine 2 MO; GC


77



Nivel De Medicam

ento


Nivel De Medicam

ento

RESPIRATOR Y AND ALLERGY

ANTIHISTAMI NE / ANTIALLERGE NIC AGENTS

adrenalin injection 2 MO; GC

cetirizine oral solution 1 mg/ml

2 MO; GC

desloratadine oral tablet


dexchlorpheniramin e maleate oral solution

3

diphenhydramine hcl injection solution 50 mg/ml

2 MO; GC

diphenhydramine hcl injection syringe

2 MO; GC

diphenhydramine hcl oral elixir

2 GC

EPINEPHRINE INJECTION AUTOINJECTOR 0.15 MG/0.15 ML, 0.3 MG/0.3 ML


epinephrine injection auto-injector 0.15

mg/0.3 ml, 0.3 mg/0.3 ml


EPIPEN 3 MO; QL (2 per 30 days)

EPIPEN 2-PAK 3 MO; QL (2 per 30 days)

EPIPEN JR 3 MO; QL (2 per 30 days)

EPIPEN JR 2-PAK 3 MO; QL (2 per 30 days)

hydroxyzine hcl oral tablet

2 PA; MO; GC

levocetirizine oral solution

4 MO

levocetirizine oral tablet


promethazine oral tablet 25 mg

2 PA; MO; GC

PULMONARY AGENTS

acetylcysteine 2 B/D PA; MO; GC

ADEMPAS 5 PA; MO; LA; QL (90 per 30 days)

ADVAIR DISKUS 3 MO; QL (60 per 30 days)

ADVAIR HFA 3 MO; QL (12 per 30 days)

albuterol sulfate inhalation solution for nebulization

2 B/D PA; MO; GC

albuterol sulfate oral syrup

2 MO; GC

albuterol sulfate oral tablet

4 MO

alyq 5 PA; MO; QL (60 per 30 days)

ambrisentan 5 PA; MO; LA; QL (30 per 30 days)


78

ANORO ELLIPTA


ARNUITY ELLIPTA


ATROVENT HFA 3 MO; QL (25.8 per 30 days)

BREO ELLIPTA 3 MO; QL (60 per 30 days)

budesonide inhalation suspension for nebulization 0.25 mg/2 ml, 0.5 mg/2 ml


budesonide inhalation suspension for nebulization 1 mg/2 ml


CINRYZE 5 PA; MO; QL (20 per 30 days)

COMBIVENT RESPIMAT


cromolyn inhalation 2 B/D PA; MO; GC

DALIRESP 4 PA; MO; QL (30 per 30 days)

ESBRIET ORAL CAPSULE


ESBRIET ORAL TABLET 267 MG



Nivel De Medicam

ento



Nivel De Medicam

ento


ESBRIET ORAL TABLET 801 MG


FASENRA 5 PA; MO

FIRAZYR 5 PA; MO; QL (270 per 30 days)

FLOVENT DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE 100 MCG/ACTUATIO N, 50 MCG/ACTUATIO N


FLOVENT DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE 250 MCG/ACTUATIO N


FLOVENT HFA AEROSOL INHALER 110 MCG/ACTUATIO N






flunisolide nasal spray,non-aerosol 25 mcg (0.025 %)



79


Nivel De Medicam

ento


fluticasone propionate nasal


icatibant 5 PA; MO; QL (270 per 30 days)

INCRUSE ELLIPTA


ipratropium bromide inhalation

2 B/D PA; MO; GC

ipratropiumalbuterol

2 B/D PA; MO; GC

KALYDECO ORAL GRANULES IN PACKET


KALYDECO ORAL TABLET


metaproterenol oral syrup

2 MO; GC

montelukast 2 MO; GC; QL (30 per 30 days)

OFEV 5 PA; MO; QL (60 per 30 days)

ORKAMBI ORAL GRANULES IN PACKET


ORKAMBI ORAL TABLET


PERFOROMIST 3 B/D PA; MO; QL (120 per 30 days)

PROAIR HFA 3 MO; QL (17 per 30 days)

PROAIR RESPICLICK


PULMOZYME 5 B/D PA; MO; QL (150 per 30 days)

SEREVENT DISKUS


sildenafil (pulmonary arterial hypertension) intravenous solution 10 mg/12.5 ml

5 PA

sildenafil (pulmonary arterial hypertension) oral suspension for

reconstitution 10 mg/ml


sildenafil (pulmonary arterial hypertension) oral

tablet 20 mg


SYMDEKO 5 PA; MO; QL (56 per 28 days)

tadalafil (pulm. hypertension)


terbutaline oral 4 MO

terbutaline subcutaneous

5 MO

theophylline in dextrose 5 % intravenous parenteral solution 400 mg/500 ml

2 GC


Nivel De Medicam

ento



80


Nivel De Medicam

ento


Nivel De Medicam

ento


theophylline oral tablet extended release 12 hr

2 MO; GC

theophylline oral tablet extended release 24 hr

2 MO; GC

TRACLEER 5 PA; MO

TRELEGY ELLIPTA


TYVASO 5 B/D PA; MO

TYVASO INSTITUTIONAL START KIT

5 B/D PA

TYVASO REFILL KIT

5 B/D PA; MO

TYVASO STARTER KIT

5 B/D PA; MO

VENTAVIS 4 B/D PA; MO

XOLAIR SUBCUTANEOU S RECON SOLN


XOLAIR SUBCUTANEOU S SYRINGE 150 MG/ML


XOLAIR SUBCUTANEOU S SYRINGE 75 MG/0.5 ML


zafirlukast 4 MO; QL (60 per 30 days)

ZYFLO 4 MO

UROLOGICA LS

ANTICHOLINE RGICS / ANTISPASMOD ICS

MYRBETRIQ 4 MO

oxybutynin chloride oral syrup

2 MO; GC

oxybutynin chloride oral tablet

2 MO; GC

oxybutynin chloride oral tablet extended

release 24hr 10 mg, 5 mg


oxybutynin chloride oral tablet extended

release 24hr 15 mg


solifenacin 3 MO

tolterodine oral capsule,extended release 24hr

2 MO; GC

tolterodine oral tablet

4 MO

TOVIAZ 4 MO; QL (30 per 30 days)

BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA( BPH) THERAPY

alfuzosin 2 MO; GC

dutasteride 3 MO

dutasteridetamsulosin

3 MO

finasteride oral tablet 5 mg



81

tamsulosin 1 MO; GC; QL (60 per 30 days)

MISCELLANEO US UROLOGICALS

bethanechol chloride oral tablet 10 mg,

25 mg, 50 mg

2 MO; GC

bethanechol chloride oral tablet 5 mg

3 MO

CYSTAGON 3 MO; LA

ELMIRON 3 MO

K-PHOS NO 2 3 MO

K-PHOS ORIGINAL

3 MO

potassium citrate 2 MO; GC

RENACIDIN IRRIGATION SOLUTION 1980.6 MG-59.4 MG980.4MG/30ML

3 MO

tadalafil oral tablet 2.5 mg, 5 mg


VITAMINS, HEMATINICS / ELECTROLY TES

BLOOD DERIVATIVES

albumin, human 25 %

2 GC

albuminar 25 % 2 MO; GC

alburx (human) 25 %

2 MO; GC

alburx (human) 5 %

2 GC

albutein 25 % 2 GC

albutein 5 % 2 GC

plasbumin 25 % 2 MO; GC

plasbumin 5 % 2 GC

ELECTROLYTE S

calcium acetate(phosphatbind)

2 MO; GC

calcium gluconate intravenous

2 MO; GC

effer-k oral tablet, effervescent 25 meq

2 MO; GC

klor-con 1 MO; GC

klor-con 10 3 MO

klor-con 8 3 MO

klor-con m10 1 MO; GC



klor-con/ef 2 MO; GC

lactated ringers intravenous

2 MO; GC

MAGNESIUM SULFATE IN D5W INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/100 ML

3

magnesium sulfate in water intravenous parenteral solution

2 GC

magnesium sulfate in water intravenous

piggyback 2 gram/50 ml (4 %), 4 gram/50 ml (8 %)

2 GC


ento ento


82

magnesium sulfate in water intravenous

piggyback 4 gram/100 ml (4 %)

2 MO; GC

magnesium sulfate injection solution

4 MO

magnesium sulfate injection syringe

4

NORMOSOL-R 3 MO

NORMOSOL-R IN 5 % DEXTROSE

3

potassium acetate intravenous solution 2 meq/ml

2 GC

potassium chloridd5-0.45%nacl intravenous parenteral solution 10 meq/l, 30 meq/l, 40 meq/l

3

potassium chloridd5-0.45%nacl intravenous parenteral solution 20 meq/l

3 MO

potassium chloride in 0.9%nacl intravenous parenteral solution 20 meq/l, 40 meq/l

3

potassium chloride in 5 % dex intravenous parenteral solution 20 meq/l, 30 meq/l, 40 meq/l

3

potassium chloride in lr-d5 intravenous parenteral solution 20 meq/l

3 MO

potassium chloride in lr-d5 intravenous parenteral solution 40 meq/l

3

potassium chloride in water intravenous

piggyback 10 meq/100 ml, 10 meq/50 ml

3 MO

potassium chloride in water intravenous

piggyback 20 meq/100 ml, 20 meq/50 ml, 30 meq/100 ml, 40 meq/100 ml

3

potassium chloride intravenous

2 MO; GC

potassium chloride oral capsule, extended release

1 MO; GC

potassium chloride oral liquid

3 MO

potassium chloride oral packet

2 MO; GC

potassium chloride oral tablet extended release

1 MO; GC

potassium chloride oral tablet,er particles/crystals

1 MO; GC

potassium chloride0.45 % nacl

3

potassium chloride-d5-0.2%nacl intravenous parenteral solution 20 meq/l

3 MO


Nivel De Medicam

ento



Nivel De Medicam

ento



83

potassium chloride-d5-0.2%nacl intravenous parenteral solution 30 meq/l, 40 meq/l

3


3


3 MO


3

potassium phosphate m-/dbasic intravenous

solution 3 mmol/ml

2 GC

ringer's intravenous 2 GC

sodium acetate 2 GC

sodium bicarbonate intravenous solution 1 meq/ml (8.4 %)

2 MO; GC

sodium bicarbonate intravenous syringe 10 meq/10 ml (8.4 %), 7.5 % (0.9 meq/ml)

2 MO; GC

sodium bicarbonate intravenous syringe 8.4 % (1 meq/ml)

2 GC

sodium chloride 0.45 % intravenous parenteral solution

3 MO

sodium chloride 3 % 3 MO

sodium chloride 5 % 3 MO

sodium chloride intravenous

2 MO; GC

sodium phosphate 2 MO; GC

MISCELLANEO US NUTRITION PRODUCTS

AMINOSYN II 10 %

3 B/D PA

AMINOSYN II 15 %

3 B/D PA

AMINOSYN-PF 10 %

3 B/D PA

AMINOSYN-PF 7 % (SULFITEFREE)

3 B/D PA

electrolyte-48 in d5w

2 GC

FREAMINE HBC 6.9 %

3 B/D PA

freamine iii 10 % 2 B/D PA; GC

HEPATAMINE 8%

3 B/D PA

intralipid intravenous

emulsion 20 %

4 B/D PA

INTRALIPID INTRAVENOUS EMULSION 30 %

3 B/D PA

NEPHRAMINE 5.4 %

3 B/D PA

NORMOSOL-R PH 7.4

3

plenamine 4 B/D PA

premasol 10 % 2 B/D PA; MO; GC


Nivel De Medicam

ento



ento


84


ento

travasol 10 % 4 B/D PA; MO

TROPHAMINE 10 %

3 B/D PA; MO

TROPHAMINE 6%

3 B/D PA

VITAMINS / HEMATINICS

fluoride (sodium) oral tablet

2 MO; GC

fluoride (sodium) oral tablet,chewable 1 mg (2.2 mg sod. fluoride)

2 MO; GC

prenatal vitamin oral tablet

1 MO; GC


85


86

Index abacavir ...................................

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1abacavir-lamivudine 1abacavir-lamivudine-zidovudine 1ABELCET 1ABILIFY MAINTENA 33abiraterone 13ABRAXANE 13acamprosate 53acarbose 56, 57acebutolol 40acetaminophen-codeine 29acetazolamide 77acetazolamide sodium 77acetic acid 55acetylcysteine 53, 78acitretin 48ACTHIB (PF) 68ACTIMMUNE 67acyclovir 1, 51acyclovir sodium 2ADACEL(TDAP ADOLESN/ADULT)(PF) 68ADASUVE 33ADEMPAS 78adenosine 39adrenalin 78adriamycin 13adrucil 13ADVAIR DISKUS 78ADVAIR HFA 78AFINITOR 13AFINITOR DISPERZ 13afirmelle 73ak-poly-bac 75albendazole 7albumin, human 25 % 82albuminar 25 % 82alburx (human) 25 % 82alburx (human) 5 % 82albutein 25 % 82albutein 5 % 82albuterol sulfate 78alclometasone 51alcohol pads 57ALDURAZYME 60ALECENSA 13

alendronate 70alfuzosin 81ALIMTA 13ALINIA 7ALIQOPA 13aliskiren 40allopurinol 70alosetron 63ALPHAGAN P 77alprazolam 33ALUNBRIG 13alyacen 1/35 (28) 73alyq 78amantadine hcl 2AMBISOME 1ambrisentan 78amethia 73amethia lo 73amethyst (28) 73AMICAR 44amikacin 8amiloride 40amiloride-hydrochlorothiazide 40aminocaproic acid 44AMINOSYN II 10 % 84AMINOSYN II 15 % 84AMINOSYN-PF 10 % 84AMINOSYN-PF 7 % (SULFITE-FREE) 84amiodarone 39AMITIZA 63amitriptyline 33amlodipine 40amlodipine-atorvastatin 46amlodipine-benazepril 40amlodipine-olmesartan 40amlodipine-valsartan 40amlodipine-valsartan-hcthiazid 40ammonium lactate 49amoxapine 33amoxicillin 10amoxicillin-pot clavulanate 10amphotericin b 1ampicillin 10ampicillin sodium 10ampicillin-sulbactam 10, 11

ANADROL-50 60anagrelide 53anastrozole 13ANORO ELLIPTA 79APOKYN 27apraclonidine 77aprepitant 63apri 73APRISO 63APTIOM 23APTIVUS 2APTIVUS (WITH VITAMIN E) 2aranelle (28) 73ARCALYST 67ARIKAYCE 8aripiprazole 33, 34ARNUITY ELLIPTA 79ARRANON 13ARSENIC TRIOXIDE 13arsenic trioxide 13ARZERRA 13ashlyna 73aspirin-dipyridamole 44atazanavir 2atenolol 40atenolol-chlorthalidone 40atomoxetine 34atorvastatin 46atovaquone 8atovaquone-proguanil 8ATRIPLA 2atropine 63, 76ATROVENT HFA 79aubra 73aubra eq 73aurovela 1.5/30 (21) 73aurovela 1/20 (21) 73aurovela 24 fe 73aurovela fe 1.5/30 (28) 73aurovela fe 1-20 (28) 73AURYXIA 53AVASTIN 13aviane 73avita 49ayuna 73AYVAKIT 13


87

azacitidine .........................................................

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..................14

azathioprine 14azathioprine sodium 14azelastine 55, 76azithromycin 7AZOPT 77aztreonam 8bacitracin 75bacitracin-polymyxin b 75baclofen 29balsalazide 63BALVERSA 14balziva (28) 73BANZEL 23BAQSIMI 57BARACLUDE 2BAVENCIO 14BCG VACCINE, LIVE (PF).68bekyree (28) 73BELEODAQ 14benazepril 40benazepril-hydrochlorothiazide 40BENDEKA 14BENLYSTA 70BENZNIDAZOLE 8benztropine 27beser 51BESIVANCE 75BESPONSA 14betamethasone dipropionate 51betamethasone valerate 51betamethasone, augmented 51BETASERON 67betaxolol 40, 76bethanechol chloride 82bexarotene 14BEXSERO 68bicalutamide 14BICILLIN L-A 11BIDIL 40BIKTARVY 2bisoprolol fumarate 40bisoprolol-hydrochlorothiazide 40bleomycin 14BLINCYTO 14blisovi 24 fe 73

blisovi fe 1.5/30 (28) 73blisovi fe 1/20 (28) 73BOOSTRIX TDAP 68BORTEZOMIB 14BOSULIF 14BOTOX 68BRAFTOVI 14BREO ELLIPTA 79briellyn 73BRILINTA 44brimonidine 77BRIVIACT 23, 24bromfenac 76bromocriptine 27BRUKINSA 14budesonide 63, 79bumetanide 40BUPRENEX 29buprenorphine 30buprenorphine hcl 29buprenorphine-naloxone 32bupropion hcl 34bupropion hcl (smoking deter) 55buspirone 34busulfan 14butorphanol tartrate 32BUTRANS 30BYDUREON 57BYDUREON BCISE 57BYETTA 57BYSTOLIC 40cabergoline 60CABLIVI 44CABOMETYX 14caffeine citrate 53calcipotriene 48calcitonin (salmon) 60calcitriol 60calcium acetate(phosphat bind) 82calcium gluconate 82CALQUENCE 14camila 72camrese 73camrese lo 73candesartan 40

candesartan-hydrochlorothiazid 40CAPASTAT 8CAPRELSA 14captopril 41captopril-hydrochlorothiazide . 41CARAC 49CARBAGLU 53carbamazepine 24carbidopa 27carbidopa-levodopa 27carbidopa-levodopa-entacapone 27carboplatin 14carmustine 14carteolol 76cartia xt 41carvedilol 41carvedilol phosphate 41caspofungin 1CAYSTON 8caziant (28) 73cefaclor 6cefadroxil 6cefazolin 6cefazolin in dextrose (iso-os) 6cefdinir 6cefepime 6CEFEPIME IN DEXTROSE 5 % 6cefepime in dextrose,iso-osm 6cefixime 6cefoxitin 6cefoxitin in dextrose, iso-osm 6cefpodoxime 6ceftazidime 6CEFTAZIDIME IN D5W 6ceftriaxone 6, 7CEFTRIAXONE 6ceftriaxone in dextrose,iso-os 6cefuroxime axetil 7cefuroxime sodium 7celecoxib 32CELONTIN 24cephalexin 7CEPROTIN (BLUE BAR) 44CEPROTIN (GREEN BAR) 44CERDELGA 60


88

CEREZYME......................................................... ............................

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60cetirizine 78CHANTIX 55CHANTIX CONTINUING MONTH BOX 55CHANTIX STARTING MONTH BOX 55chateal (28) 73chateal eq (28) 73CHEMET 53CHENODAL 63chloramphenicol sod succinate 8chlorhexidine gluconate 55chloroquine phosphate 8chlorothiazide 41chlorothiazide sodium 41chlorpromazine 34chlorthalidone 41CHOLBAM 63cholestyramine (with sugar) 46cholestyramine light 46CHORIONIC GONADOTROPIN, HUMAN 61ciclopirox 50cidofovir 2cilostazol 44CIMDUO 2cinacalcet 61CINRYZE 79CIPRO HC 55CIPRODEX 55ciprofloxacin 11ciprofloxacin hcl 11, 55, 75ciprofloxacin in 5 % dextrose 11cisplatin 14citalopram 34cladribine 14claravis 50clarithromycin 7cleocin 8clindamycin hcl 8CLINDAMYCIN IN 0.9 % SOD CHLOR 8clindamycin in 5 % dextrose 8clindamycin palmitate hcl 8clindamycin pediatric 8clindamycin phosphate .. 8, 50, 72

clindamycin-benzoyl peroxide . 50clobazam 24clobetasol 51, 52clobetasol-emollient 52clodan 52clofarabine 14clomipramine 34clonazepam 24clonidine 41clonidine hcl 41clopidogrel 44clorazepate dipotassium 34clotrimazole 1, 50clotrimazole-betamethasone 51clozapine 34CLOZAPINE 34COARTEM 8codeine sulfate 30COLCRYS 70colesevelam 46colestipol 46colistin (colistimethate na) 8COMBIGAN 77COMBIVENT RESPIMAT 79COMETRIQ 14, 15COMPLERA 2compro 63constulose 63COPIKTRA 15CORDRAN 52CORDRAN TAPE LARGE ROLL 52CORLANOR 47CORTIFOAM 63cortisone 56CORTISPORIN-TC 55COSOPT (PF) 77COTELLIC 15CREON 63CRESEMBA 1CRIXIVAN 2cromolyn 63, 76, 79crotan 53cryselle (28) 73CRYSVITA 61cyclafem 1/35 (28) 73cyclafem 7/7/7 (28) 73cyclobenzaprine 29

cyclophosphamide 15cyclosporine 15cyclosporine modified 15CYRAMZA 15CYSTADANE 63CYSTAGON 82CYSTARAN 76cytarabine 15cytarabine (pf) 15d10 %-0.45 % sodium chloride 53d2.5 %-0.45 % sodium chloride 53d5 % and 0.9 % sodium chloride 54d5 %-0.45 % sodium chloride 54dacarbazine 15dactinomycin 15dalfampridine 28DALIRESP 79danazol 61dantrolene 29dapsone 8DAPTACEL (DTAP PEDIATRIC) (PF) 68DAPTOMYCIN 8daptomycin 8DARAPRIM 8DARZALEX 15daunorubicin 15DAURISMO 15daysee 73deblitane 72decadron 56decitabine 15deferasirox 54DELSTRIGO 2DELZICOL 63DEMSER 41DENAVIR 51denta 5000 plus 55dentagel 55DEPEN TITRATABS 70DEPO-MEDROL 56DESCOVY 2desipramine 34desloratadine 78desmopressin 61desog-e.estradiol/e.estradiol 73


89

desonide ................................. ......................

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52desoximetasone 52desvenlafaxine succinate 34dexamethasone 56dexamethasone intensol 56dexamethasone sodium phos (pf) 56dexamethasone sodium phosphate 56, 77dexchlorpheniramine maleate . 78DEXILANT 66dextroamphetamine 34dextroamphetamine-amphetamine 34dextrose 10 % and 0.2 % nacl . 54dextrose 10 % in water (d10w) 54dextrose 5 % in water (d5w) 54dextrose 5 %-lactated ringers 54dextrose 5%-0.2 % sod chloride 54dextrose 5%-0.3 % sod.chloride 54dextrose with sodium chloride . 54DIASTAT 24DIASTAT ACUDIAL 24diazepam 24, 34, 35diazepam intensol 34diclofenac potassium 32diclofenac sodium 32, 49, 76dicloxacillin 11dicyclomine 63didanosine 2diflunisal 32digitek 47digox 47digoxin 47dihydroergotamine 27DILANTIN 30 MG 24diltiazem hcl 41dilt-xr 41diphenhydramine hcl 78dipyridamole 44disulfiram 54divalproex 24dobutamine 47dobutamine in d5w 47docetaxel 15

DOCETAXEL 15dofetilide 39donepezil 28dopamine 48dopamine in 5 % dextrose 47DOPTELET (10 TAB PACK) 44DOPTELET (15 TAB PACK) 44DOPTELET (30 TAB PACK) 44dorzolamide 77dorzolamide-timolol 77dorzolamide-timolol (pf) 77dotti 72DOVATO 2doxazosin 41doxepin 35doxercalciferol 61doxorubicin 15doxorubicin, peg-liposomal 15doxy-100 11doxycycline hyclate 12doxycycline monohydrate 12DRIZALMA SPRINKLE 35dronabinol 63drospirenone-e.estradiol-lm.fa .73drospirenone-ethinyl estradiol . 73DROXIA 15duloxetine 35DUPIXENT 49duramorph (pf) 30dutasteride 81dutasteride-tamsulosin 81ec-naproxen 32econazole 51EDURANT 2efavirenz 2effer-k 82ELAPRASE 61electrolyte-48 in d5w 84ELIQUIS 44ELIQUIS DVT-PE TREAT 30D START 44ELLENCE 15ELMIRON 82eluryng 72EMCYT 15

EMEND 64EMEND (FOSAPREPITANT) 63emoquette 73EMPLICITI 15EMSAM 35EMTRIVA 2EMVERM 8enalapril maleate 41enalaprilat 41enalapril-hydrochlorothiazide . 41ENBREL 70ENBREL MINI 70ENBREL SURECLICK 70endocet 30ENGERIX-B (PF) 68ENGERIX-B PEDIATRIC (PF) 68enoxaparin 44enpresse 73entacapone 27entecavir 2ENTRESTO 48ENTYVIO 64enulose 64EPCLUSA 2EPIDIOLEX 24epinastine 76EPINEPHRINE 78epinephrine 78EPIPEN 78EPIPEN 2-PAK 78EPIPEN JR 78EPIPEN JR 2-PAK 78epirubicin 15epitol 24EPIVIR HBV 2eplerenone 41epoprostenol (glycine) 41ERBITUX 16ergotamine-caffeine 27ERIVEDGE 16ERLEADA 16erlotinib 16errin 72ERWINAZE 16ery pads 50ERYTHROCIN 7


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erythrocin (as stearate) ........... ......................

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7erythromycin 7, 75erythromycin ethylsuccinate 7erythromycin with ethanol 50erythromycin-benzoyl peroxide 50ESBRIET 79escitalopram oxalate 35esomeprazole magnesium 66esomeprazole sodium 66estarylla 73estradiol 72estradiol valerate 72ethambutol 8ethosuximide 24ethynodiol diac-eth estradiol 73etodolac 33etonogestrel-ethinyl estradiol 72ETOPOPHOS 16etoposide 16everolimus (antineoplastic) 16EVOTAZ 3exemestane 16EYLEA 76ezetimibe 46ezetimibe-simvastatin 46FABRAZYME 61falmina (28) 73famciclovir 3famotidine 66famotidine (pf) 66famotidine (pf)-nacl (iso-os) .66FANAPT 35FARXIGA 57FARYDAK 16FASENRA 79FASLODEX 16fayosim 73febuxostat 70felbamate 24felodipine 41femynor 73fenofibrate 46fenofibrate micronized 46fenofibrate nanocrystallized 46fenofibric acid (choline) 46fentanyl 30fentanyl citrate 30

fentanyl citrate (pf) 30FERRIPROX 54FETZIMA 35finasteride 81FIRAZYR 79FIRDAPSE 28FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE 16flac otic oil 55flecainide 39FLOVENT DISKUS 79FLOVENT HFA 79floxuridine 16fluconazole 1fluconazole in nacl (iso-osm) 1flucytosine 1fludarabine 16fludrocortisone 56flunisolide 79fluocinolone 52fluocinolone acetonide oil 55fluocinolone and shower cap 52fluocinonide 52fluocinonide-e 52fluocinonide-emollient 52fluoride (sodium) 55, 85fluorometholone 77fluorouracil 16, 49fluoxetine 35fluphenazine decanoate 35fluphenazine hcl 35flurbiprofen 33flurbiprofen sodium 77flutamide 16fluticasone propionate 52, 80fluvastatin 46fluvoxamine 36FOLOTYN 16fondaparinux 44FORFIVO XL 36fosamprenavir 3fosaprepitant 64fosinopril 41fosinopril-hydrochlorothiazide 41fosphenytoin 24FRAGMIN 44FREAMINE HBC 6.9 % 84freamine iii 10 % 84

fulvestrant 16furosemide 41, 42FUZEON 3FYCOMPA 24gabapentin 24, 25galantamine 28GAMASTAN 68GAMASTAN S/D 68GAMUNEX-C 68ganciclovir sodium 3GARDASIL 9 (PF) 68gatifloxacin 75GATTEX 30-VIAL 64GATTEX ONE-VIAL 64GAUZE PAD 57gavilyte-c 64gavilyte-g 64gavilyte-n 64GAZYVA 16gemcitabine 16GEMCITABINE 16gemfibrozil 46generlac 64gengraf 16gentak 75gentamicin 9, 50, 75gentamicin in nacl (iso-osm) .8, 9GENTAMICIN IN NACL (ISO-OSM) 8gentamicin sulfate (ped) (pf) 9GENVOYA 3GEODON 36gianvi (28) 73GILOTRIF 16glatiramer 28glatopa 28GLEOSTINE 16glimepiride 57glipizide 57glipizide-metformin 57GLUCAGEN HYPOKIT 57GLUCAGON (HCL) EMERGENCY KIT 57GLUCAGON EMERGENCY KIT (HUMAN) 57glycopyrrolate 63glydo 49


91

granisetron (pf) ..................... ........................

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64granisetron hcl 64GRASTEK 68griseofulvin microsize 1griseofulvin ultramicrosize 1hailey 73hailey 24 fe 73HALAVEN 16halobetasol propionate 52haloperidol 36haloperidol decanoate 36haloperidol lactate 36HARVONI 3HAVRIX (PF) 68heather 72heparin (porcine) 45heparin (porcine) in 5 % dex .. 45heparin (porcine) in nacl (pf) 45HEPARIN(PORCINE) IN 0.45% NACL 45heparin(porcine) in 0.45% nacl 45heparin, porcine (pf) 45HEPARIN, PORCINE (PF). 45HEPATAMINE 8% 84HERCEPTIN 17HERCEPTIN HYLECTA 17HETLIOZ 36HIBERIX (PF) 68hidex 56HIZENTRA 68HUMALOG JUNIOR KWIKPEN U-100 57HUMALOG KWIKPEN INSULIN 57HUMALOG MIX 50-50 INSULN U-100 58HUMALOG MIX 50-50 KWIKPEN 58HUMALOG MIX 75-25 KWIKPEN 58HUMALOG MIX 75-25(U-100)INSULN 58HUMALOG U-100 INSULIN 58HUMIRA 71HUMIRA PEN 70

HUMIRA PEN CROHNS-UC-HS START 71HUMIRA PEN PSOR-UVEITS-ADOL HS 71HUMIRA(CF) 71HUMIRA(CF) PEDI CROHNS STARTER 71HUMIRA(CF) PEN 71HUMIRA(CF) PEN CROHNS-UC-HS 71HUMIRA(CF) PEN PSOR-UV-ADOL HS 71HUMULIN 70/30 U-100 INSULIN 58HUMULIN 70/30 U-100 KWIKPEN 58HUMULIN N NPH INSULIN KWIKPEN 58HUMULIN N NPH U-100 INSULIN 58HUMULIN R REGULAR U-100 INSULN 58HUMULIN R U-500 (CONC) INSULIN 58HUMULIN R U-500 (CONC) KWIKPEN 58hydralazine 42hydrochlorothiazide 42hydrocodone-acetaminophen 30hydrocodone-ibuprofen 30hydrocortisone 53, 56, 64hydrocortisone butyrate 52, 53hydrocortisone butyr-emollient 53hydrocortisone valerate 53hydrocortisone-acetic acid 55hydromorphone 30, 31HYDROMORPHONE (PF).30hydromorphone (pf) 30hydroxychloroquine 9hydroxyprogesterone caproate 72hydroxyurea 17hydroxyzine hcl 78HYPERHEP B S/D 68, 69HYPERHEP B S-D NEONATAL 69ibandronate 70

IBRANCE 17ibu 33ibuprofen 33icatibant 80ICLUSIG 17idarubicin 17IDHIFA 17ifosfamide 17ILARIS (PF) 67ILEVRO 77imatinib 17IMBRUVICA 17IMFINZI 17imipenem-cilastatin 9imipramine hcl 36imiquimod 49IMOVAX RABIES VACCINE (PF) 69IMPAVIDO 9incassia 72INCRELEX 54INCRUSE ELLIPTA 80indapamide 42INFANRIX (DTAP) (PF) 69INFUGEM 17INLYTA 17INREBIC 17INSULIN PEN NEEDLE 58INSULIN SYRINGE (DISP) U-100 58INTELENCE 3intralipid 84INTRALIPID 84INTRON A 67introvale 73INVEGA SUSTENNA 36INVEGA TRINZA 36INVIRASE 3INVOKAMET 58INVOKAMET XR 58INVOKANA 58IPOL 69ipratropium bromide 55, 80ipratropium-albuterol 80irbesartan 42irbesartan-hydrochlorothiazide 42IRESSA 17


92

irinotecan ............................... ........................... ....................

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17ISENTRESS 3ISENTRESS HD 3isibloom 73isoniazid 9isosorbide dinitrate 48isosorbide mononitrate 48isotretinoin 50isradipine 42ISTODAX 17itraconazole 1ivermectin 9IXEMPRA 17IXIARO (PF) 69JAKAFI 17jantoven 45JANUMET 58JANUMET XR 58JANUVIA 58JARDIANCE 58jasmiel (28) 73jencycla 72JENTADUETO 58JENTADUETO XR 58JETREA (PF) 76JEVTANA 17jolessa 73juleber 73JULUCA 3junel 1.5/30 (21) 73junel 1/20 (21) 73junel fe 1.5/30 (28) 73junel fe 1/20 (28) 73junel fe 24 73KADCYLA 17kaitlib fe 73KALETRA 3kalliga 73KALYDECO 80KANUMA 61kariva (28) 74kelnor 1/35 (28) 74kelnor 1-50 74KEPIVANCE 12ketoconazole 1, 51ketoprofen 33ketorolac 77KEYTRUDA 17

KHAPZORY 12KINRIX (PF) 69kionex (with sorbitol) 54KISQALI 18KISQALI FEMARA CO-PACK 18klor-con 82klor-con 10 82klor-con 8 82klor-con m10 82klor-con m15 82klor-con m20 82klor-con/ef 82KORLYM 61K-PHOS NO 2 82K-PHOS ORIGINAL 82KRYSTEXXA 70KUVAN 61KYPROLIS 18l norgest/e.estradiol-e.estrad 74labetalol 42lactated ringers 82lactulose 64LAMICTAL XR STARTER (BLUE) 25LAMICTAL XR STARTER (GREEN) 25LAMICTAL XR STARTER (ORANGE) 25lamivudine 3lamivudine-zidovudine 3lamotrigine 25LANOXIN 48LANOXIN PEDIATRIC 48lansoprazole 66LANTUS SOLOSTAR U-100 INSULIN 59LANTUS U-100 INSULIN 59larin 1.5/30 (21) 74larin 1/20 (21) 74larin fe 1.5/30 (28) 74larin fe 1/20 (28) 74larissia 74latanoprost 77LATUDA 36, 37layolis fe 74leena 28 74leflunomide 71

LEMTRADA 28LENVIMA 18lessina 74letrozole 18leucovorin calcium 12LEUKERAN 18leuprolide 18LEVEMIR FLEXTOUCH U-100 INSULN 59LEVEMIR U-100 INSULIN 59levetiracetam 25levetiracetam in nacl (iso-os) . 25levobunolol 76levocarnitine 54levocarnitine (with sugar) 54levocetirizine 78levofloxacin 11, 75levofloxacin in d5w 11levoleucovorin calcium 12levonest (28) 74levonorgestrel-ethinyl estrad 74levonorg-eth estrad triphasic 74levora-28 74levothyroxine 62levoxyl 62LEXIVA 3LIBTAYO 18lidocaine 49lidocaine (pf) 39, 49lidocaine hcl 49lidocaine viscous 49lidocaine-prilocaine 49lillow (28) 74lindane 53linezolid 9linezolid in dextrose 5% 9linezolid-0.9% sodium chloride 9LINZESS 64LIORESAL 29liothyronine 62LIPOFEN 46lisinopril 42lisinopril-hydrochlorothiazide . 42lithium carbonate 37lithium citrate 37LONSURF 18loperamide 63


93

lopinavir-ritonavir .................... ..............................

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3lorazepam 37lorazepam intensol 37LORBRENA 18loryna (28) 74losartan 42losartan-hydrochlorothiazide 42loteprednol etabonate 77lovastatin 46low-ogestrel (28) 74loxapine succinate 37lo-zumandimine (28) 74LUCENTIS 76LUMIGAN 77LUMIZYME 61LUMOXITI 18LUPRON DEPOT 18LUPRON DEPOT (3 MONTH) 18LUPRON DEPOT (4 MONTH) 18LUPRON DEPOT (6 MONTH) 19LUPRON DEPOT-PED 19LUPRON DEPOT-PED (3 MONTH) 19lutera (28) 74LYNPARZA 19LYRICA 25LYSODREN 19lyza 72mafenide acetate 50magnesium sulfate 83MAGNESIUM SULFATE IN D5W 82magnesium sulfate in water82, 83malathion 53mannitol 20 % 42mannitol 25 % 42maprotiline 37marlissa (28) 74MARPLAN 37MARQIBO 19MATULANE 19matzim la 42MAVYRET 4meclizine 64medroxyprogesterone 72

mefloquine 9megestrol 19MEKINIST 19MEKTOVI 19melodetta 24 fe 74meloxicam 33melphalan 19melphalan hcl 19memantine 28MEMANTINE 28MENACTRA (PF) 69MENVEO A-C-Y-W-135-DIP (PF) 69MEPSEVII 61mercaptopurine 19meropenem 9MEROPENEM-0.9% SODIUM CHLORIDE 9mesalamine 64mesalamine with cleansing wipe 64mesna 12MESNEX 12metaproterenol 80metformin 59methadone 31methadone intensol 31methadose 31methazolamide 77methenamine hippurate 12methenamine mandelate 12methimazole 56methotrexate sodium 19methotrexate sodium (pf) 19methoxsalen 49methyldopa 42methylergonovine 75methylphenidate hcl 37methylprednisolone 56methylprednisolone acetate 56methylprednisolone sodium succ 56methyltestosterone 61metoclopramide hcl 64metolazone 42metoprolol succinate 42metoprolol ta-hydrochlorothiaz 42

metoprolol tartrate 42metro i.v. 9metronidazole 9, 50, 72metronidazole in nacl (iso-os) .. 9mexiletine 40MIACALCIN 61mibelas 24 fe 74miconazole-3 72microgestin 1.5/30 (21) 74microgestin 1/20 (21) 74microgestin fe 1.5/30 (28) 74microgestin fe 1/20 (28) 74midodrine 54mili 74milrinone 48milrinone in 5 % dextrose 48minocycline 12minoxidil 42MIRENA 72mirtazapine 37misoprostol 66mitomycin 19mitoxantrone 19M-M-R II (PF) 69modafinil 37moexipril 42molindone 37mometasone 53mondoxyne nl 12montelukast 80morgidox 12MORPHINE 31morphine 31, 32morphine (pf) 31morphine concentrate 31moxifloxacin 11, 75MOZOBIL 67MULTAQ 40mupirocin 50mupirocin calcium 50MYALEPT 61MYCAMINE 1mycophenolate mofetil 19mycophenolate mofetil (hcl) 19mycophenolate sodium 19MYLOTARG 19MYRBETRIQ 81nabumetone 33


94

nadolol ................................... ...

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42nadolol-bendroflumethiazide 42nafcillin 11nafcillin in dextrose iso-osm 11NAFTIN 51NAGLAZYME 61naloxone 33naltrexone 33NAMZARIC 28naproxen 33naproxen sodium 33naratriptan 27NARCAN 33NATACYN 75nateglinide 59NATPARA 61NATROBA 53NAYZILAM 25NEBUPENT 9necon 0.5/35 (28) 74NEEDLES, INSULIN DISP.,SAFETY 59nefazodone 37neomycin 9neomycin-bacitracin-poly-hc 77neomycin-bacitracin-polymyxin 75neomycin-polymyxin b-dexameth 77neomycin-polymyxin-gramicidin 75neomycin-polymyxin-hc 56, 77neo-polycin 75neo-polycin hc 77neostigmine methylsulfate 29NEPHRAMINE 5.4 % 84NERLYNX 19NEULASTA 67NEUPOGEN 67NEUPRO 27nevirapine 4NEXAVAR 19NEXPLANON 72niacin 46nicardipine 42NICOTROL 55NICOTROL NS 55nifedipine 42

nikki (28) 74nilutamide 19nimodipine 42NINLARO 19NIPENT 19nisoldipine 42nitisinone 54nitro-bid 48nitrofurantoin 12nitrofurantoin macrocrystal 12nitrofurantoin monohyd/m-cryst 12nitroglycerin 48nitroglycerin in 5 % dextrose 48nora-be 72noreth-ethinyl estradiol-iron 74norethindrone (contraceptive) 72norethindrone acetate 72norethindrone ac-eth estradiol .74norethindrone-e.estradiol-iron .74norgestimate-ethinyl estradiol .74norlyda 72NORMOSOL-R 83NORMOSOL-R IN 5 % DEXTROSE 83NORMOSOL-R PH 7.4 84NORTHERA 54nortrel 0.5/35 (28) 74nortrel 1/35 (21) 74nortrel 1/35 (28) 74nortrel 7/7/7 (28) 74nortriptyline 37NORVIR 4NOVOLOG FLEXPEN U-100 INSULIN 59NOVOLOG MIX 70-30 U-100 INSULN 59NOVOLOG MIX 70-30FLEXPEN U-100 59NOVOLOG PENFILL U-100 INSULIN 59NOVOLOG U-100 INSULIN ASPART 59NOXAFIL 1NPLATE 45NUBEQA 20NUEDEXTA 28NULOJIX 20

NUPLAZID 37NUVARING 72nyamyc 51nystatin 1, 51nystatin-triamcinolone 51nystop 51OCALIVA 64ocella 74OCREVUS 28octreotide acetate 20ODEFSEY 4ODOMZO 20OFEV 80ofloxacin 55, 75ogestrel (28) 74okebo 12olanzapine 37olanzapine-fluoxetine 37olmesartan 42olmesartan-amlodipin-hcthiazid 42olmesartan-hydrochlorothiazide 42olopatadine 55, 76omeprazole 66OMNITROPE 67ONCASPAR 20ondansetron 64ondansetron hcl 65ondansetron hcl (pf) 64ONGLYZA 59ONIVYDE 20OPDIVO 20opium tincture 63oralone 55ORENCIA 71ORENCIA (WITH MALTOSE) 71ORENCIA CLICKJECT 71ORFADIN 54ORKAMBI 80orsythia 74oseltamivir 4osmitrol 15 % 42osmitrol 20 % 42oxaliplatin 20oxandrolone 61oxaprozin 33


95

oxcarbazepine ............................................

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25, 26OXERVATE 76oxybutynin chloride 81oxycodone 32oxycodone-acetaminophen 32oxycodone-aspirin 32oxymorphone 32OZEMPIC 59OZURDEX 77pacerone 40paclitaxel 20PADCEV 20paliperidone 37, 38palonosetron 65PALYNZIQ 61PANRETIN 49pantoprazole 66PARICALCITOL 61paricalcitol 61paroex oral rinse 55paromomycin 9paroxetine hcl 38PASER 9PATADAY 76PAXIL 38PAZEO 76PEDIARIX (PF) 69PEDVAX HIB (PF) 69peg 3350-electrolytes 65PEGANONE 26PEGASYS 67PEGASYS PROCLICK 67peg-electrolyte 65penicillamine 71penicillin g potassium 11penicillin g procaine 11penicillin g sodium 11penicillin v potassium 11PENTACEL (PF) 69PENTAM 9pentamidine 9PENTASA 65pentoxifylline 45PERFOROMIST 80perindopril erbumine 42periogard 55PERJETA 20permethrin 53

perphenazine 38PERSERIS 38pfizerpen-g 11phenelzine 38phenobarbital 26phenobarbital sodium 26phentolamine 42phenytoin 26phenytoin sodium 26phenytoin sodium extended 26PHOSPHOLINE IODIDE 76PIFELTRO 4pilocarpine hcl 54, 76pimozide 38pimtrea (28) 74pindolol 42pioglitazone 59pioglitazone-glimepiride 59pioglitazone-metformin 59PIPERACILLIN-TAZOBACTAM 11piperacillin-tazobactam 11PIQRAY 20pirmella 74plasbumin 25 % 82plasbumin 5 % 82plenamine 84PLENVU 65podofilox 49POLIVY 20polycin 75polyethylene glycol 3350 65polymyxin b sulf-trimethoprim 75POMALYST 20portia 28 74PORTRAZZA 20posaconazole 1potassium acetate 83potassium chlorid-d5-0.45%nacl 83potassium chloride 83potassium chloride in 0.9%nacl 83potassium chloride in 5 % dex . 83potassium chloride in lr-d5 83potassium chloride in water 83

potassium chloride-0.45 % nacl 83potassium chloride-d5-0.2%nacl 83, 84potassium chloride-d5-0.3%nacl 84potassium chloride-d5-0.9%nacl 84potassium citrate 82potassium phosphate m-/d-basic 84POTELIGEO 20PRADAXA 45pramipexole 27prasugrel 45pravastatin 47praziquantel 9prazosin 42prednicarbate 53prednisolone 56prednisolone acetate 77prednisolone sodium phosphate 56, 77prednisone 56prednisone intensol 56pregabalin 26PREMARIN 72premasol 10 % 84PREMPHASE 72PREMPRO 72prenatal vitamin oral tablet 85prevalite 47previfem 74PREVYMIS 4PREZCOBIX 4PREZISTA 4PRIFTIN 9primaquine 9primidone 26PRIVIGEN 69PROAIR HFA 80PROAIR RESPICLICK 80probenecid 70probenecid-colchicine 70procainamide 40prochlorperazine 65prochlorperazine edisylate 65prochlorperazine maleate oral .65


96

PROCRIT............................. .........................

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67procto-med hc 65procto-pak 65proctosol hc 65proctozone-hc 65progesterone micronized 72PROGLYCEM 59PROGRAF 20PROLASTIN-C 54PROLENSA 77PROLEUKIN 67PROLIA 70PROMACTA 45promethazine 78propafenone 40propranolol 43propranolol-hydrochlorothiazid 43propylthiouracil 56PROQUAD (PF) 69protriptyline 38PULMOZYME 80PURIXAN 20PYLERA 66pyrazinamide 9pyridostigmine bromide 29QUADRACEL (PF) 69quetiapine 38quinapril 43quinapril-hydrochlorothiazide . 43quinidine sulfate 40quinine sulfate 9RABAVERT (PF) 69rabeprazole 66RADICAVA 28RAGWITEK 69raloxifene 70ramelteon 38ramipril 43RANEXA 48ranitidine hcl 66ranolazine 48rasagiline 27RAVICTI 54REBIF (WITH ALBUMIN).67REBIF REBIDOSE 67REBIF TITRATION PACK 67reclipsen (28) 74

RECOMBIVAX HB (PF) 69RECTIV 65regonol 29REGRANEX 49RELENZA DISKHALER 4RELISTOR 65REMICADE 65RENACIDIN 82repaglinide 59, 60repaglinide-metformin 60REPATHA 47REPATHA PUSHTRONEX 47REPATHA SURECLICK 47RESCRIPTOR 4RESECTISOL 43RESTASIS 76RESTASIS MULTIDOSE 76RETROVIR 4REVCOVI 54REVLIMID 20revonto 29REXULTI 38REYATAZ 4RHOPRESSA 77ribavirin 4rifabutin 9rifampin 9riluzole 54rimantadine 4ringer's 84RINVOQ 71RISPERDAL CONSTA 38risperidone 38ritonavir 4RITUXAN 20RITUXAN HYCELA 20rivastigmine 28rivastigmine tartrate 28rivelsa 75rizatriptan 27ROCKLATAN 77ROMIDEPSIN 20ropinirole 27rosadan 50rosuvastatin 47ROTARIX 69ROTATEQ VACCINE 69

roweepra 26ROZEREM 38ROZLYTREK 20RUBRACA 20RYDAPT 20RYTARY 27salsalate 33SAMSCA 61, 62SANDIMMUNE 20SANTYL 49SAPHRIS 38SAVELLA 71scopolamine base 65SECUADO 38selegiline hcl 27selenium sulfide 48SELZENTRY 4, 5SENSIPAR 62SEREVENT DISKUS 80sertraline 38setlakin 75sevelamer carbonate 54sevelamer hcl 54sf 55sf 5000 plus 55sharobel 72SHINGRIX (PF) 69SIGNIFOR 20sildenafil (pulmonary arterial hypertension) 80silver sulfadiazine 49SIMBRINZA 77simliya (28) 75simpesse 75SIMULECT 21simvastatin 47sirolimus 21SIRTURO 9SKLICE 53SKYRIZI 49sodium acetate 84sodium bicarbonate 84sodium chloride 54, 84sodium chloride 0.45 % 84sodium chloride 0.9 % 54sodium chloride 3 % 84sodium chloride 5 % 84SODIUM EDECRIN 43


97

sodium fluoride 5000 plus ....... ...................

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55sodium phosphate 84sodium polystyrene (sorb free) 54sodium polystyrene sulfonate 54solifenacin 81SOLIQUA 100/33 60SOLIRIS 54SOLTAMOX 21SOLU-CORTEF ACT-O-VIAL (PF) 56SOMATULINE DEPOT 21SOMAVERT 62sorine 40sotalol 40sotalol af 40SOTYLIZE 40spironolactone 43spironolacton-hydrochlorothiaz 43sprintec (28) 75SPRITAM 26SPRYCEL 21sps (with sorbitol) 54sronyx 75ssd 49STAMARIL (PF) 69stavudine 5STELARA 49STIMATE 62STIVARGA 21STRENSIQ 62STREPTOMYCIN 9STRIBILD 5SUBOXONE 33subvenite 26subvenite starter (blue) kit 26subvenite starter (green) kit 26subvenite starter (orange) kit . 26SUCRAID 65sucralfate 66sulfacetamide sodium 76sulfacetamide sodium (acne) 50sulfacetamide-prednisolone 76sulfadiazine 11sulfamethoxazole-trimethoprim 11SULFAMYLON 50

sulfasalazine 65sulfatrim 11sulindac 33sumatriptan 27sumatriptan succinate 27, 28SUPRAX 7SUPREP BOWEL PREP KIT 65SUTENT 21syeda 75SYLATRON 67SYLVANT 21SYMDEKO 80SYMFI 5SYMFI LO 5SYMLINPEN 120 60SYMLINPEN 60 60SYMPAZAN 26SYMTUZA 5SYNAGIS 5SYNAREL 62SYNERCID 9SYNJARDY 60SYNJARDY XR 60SYNRIBO 21TABLOID 21tacrolimus 21, 49tadalafil 82tadalafil (pulm. hypertension) 80TAFINLAR 21TAGRISSO 21TALZENNA 21tamoxifen 21tamsulosin 82TARGRETIN 21tarina 24 fe 75tarina fe 1/20 (28) 75tarina fe 1-20 eq (28) 75TASIGNA 21tazarotene 50tazicef 7TAZORAC 50taztia xt 43TAZVERIK 21TDVAX 69TECENTRIQ 21TECFIDERA 28TEFLARO 7

TEKTURNA HCT 43telmisartan 43telmisartan-amlodipine 43telmisartan-hydrochlorothiazid 43TEMIXYS 5TEMODAR 21temsirolimus 21TENIVAC (PF) 69tenofovir disoproxil fumarate 5terazosin 43terbinafine hcl 1terbutaline 80terconazole 72testosterone 62testosterone cypionate 62testosterone enanthate 62TETANUS,DIPHTHERIA TOX PED(PF) 69tetrabenazine 29tetracycline 12THALOMID 21theophylline 81theophylline in dextrose 5 % 80thioridazine 38thiotepa 21thiothixene 38tiagabine 26TIBSOVO 21TICE BCG 69tigecycline 9timolol maleate 43, 76TIVICAY 5tizanidine 29tobramycin 76tobramycin in 0.225 % nacl 9tobramycin sulfate 9tobramycin-dexamethasone 77tolterodine 81topiramate 26toposar 22topotecan 22toremifene 22torsemide 43TOUJEO MAX U-300 SOLOSTAR 60TOUJEO SOLOSTAR U-300 INSULIN 60


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TOVIAZ......................................................... ..............................................

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81TRACLEER 81TRADJENTA 60TRAMADOL 33tramadol 33trandolapril 43trandolapril-verapamil 43tranexamic acid 72tranylcypromine 38travasol 10 % 85travoprost 77trazodone 39TREANDA 22TRECATOR 10TRELEGY ELLIPTA 81TRELSTAR 22treprostinil sodium 43tretinoin (chemotherapy) 22tretinoin topical 50triamcinolone acetonide

53, 55, 56triamterene 43triamterene-hydrochlorothiazid 43triderm 53trientine 54trifluoperazine 39trifluridine 76tri-legest fe 75tri-lo-estarylla 75tri-lo-mili 75tri-lo-sprintec 75trilyte with flavor packets 65trimethoprim 12tri-mili 75trimipramine 39TRINTELLIX 39tri-previfem (28) 75TRISENOX 22tri-sprintec (28) 75TRIUMEQ 5trivora (28) 75tri-vylibra 75tri-vylibra lo 75TROGARZO 5TROPHAMINE 10 % 85TROPHAMINE 6% 85TRULICITY 60

TRUMENBA 70TRUVADA 5tulana 72TWINRIX (PF) 70tydemy 75TYKERB 22TYMLOS 70TYPHIM VI 70TYSABRI 29TYVASO 81TYVASO INSTITUTIONAL START KIT 81TYVASO REFILL KIT 81TYVASO STARTER KIT 81ULORIC 70unithroid 62UNITUXIN 22UPTRAVI 43ursodiol 65UVADEX 49valacyclovir 5VALCHLOR 49valganciclovir 5valproate sodium 26valproic acid 26valproic acid (as sodium salt) .26valrubicin 22valsartan 43valsartan-hydrochlorothiazide .43VALSTAR 22VALTOCO 26VANCOMYCIN 10vancomycin 10VANCOMYCIN IN 0.9 % SODIUM CHL 10VANCOMYCIN IN DEXTROSE 5 % 10vandazole 72VANTAS 22VAQTA (PF) 70VARIVAX (PF) 70VARIZIG 70VASCEPA 47VECTIBIX 22VELCADE 22velivet triphasic regimen (28) . 75VELTASSA 55

VEMLIDY 5VENCLEXTA 22VENCLEXTA STARTING PACK 22venlafaxine 39VENTAVIS 81verapamil 43, 44VERSACLOZ 39VERZENIO 22VIBATIV 10VICTOZA 2-PAK 60VICTOZA 3-PAK 60VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC 5VIDEX EC 5vienva 75vigabatrin 26vigadrone 26VIIBRYD 39VIMIZIM 62VIMPAT 27vinblastine 22vincasar pfs 22vincristine 22vinorelbine 22VIOKACE 65VIRACEPT 5VIREAD 5VISTOGARD 13VITRAKVI 22VIVITROL 33VIZIMPRO 22voriconazole 1VOTRIENT 23VRAYLAR 39vyfemla (28) 75vylibra 75VYNDAMAX 48VYXEOS 23warfarin 45WELCHOL 47wymzya fe 75XALKORI 23XARELTO 45XATMEP 23XELJANZ 71XELJANZ XR 71XERMELO 23


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XGEVA.............................................................. ............................ ........................

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13XIAFLEX 55XIFAXAN 10XIGDUO XR 60XOLAIR 81XOSPATA 23XPOVIO 23XTANDI 23xulane 72XURIDEN 55XYREM 39YERVOY 23YF-VAX (PF) 70YONDELIS 23yuvafem 72zafirlukast 81zaleplon 39ZALTRAP 23ZANOSAR 23zarah 75ZEJULA 23ZELBORAF 23ZENPEP 65zidovudine 5ziprasidone hcl 39ZIRGAN 76ZOLADEX 23zoledronic acid 62zoledronic acid-mannitol-water 55, 62ZOLEDRONIC AC-MANNITOL-0.9NACL 62ZOLINZA 23zolpidem 39zonisamide 27ZORTRESS 23ZOSTAVAX (PF) 70zovia 1/35e (28) 75ZTLIDO 49zumandimine (28) 75ZYDELIG 23ZYFLO 81ZYKADIA 23ZYPREXA RELPREVV 39


100

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