Exposições tóxicas agudas de risco em crianças com até 6 anos de idade XV CONGRESSO BRASILEIRO...
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Exposições tóxicas agudas de risco em crianças com até 6 anos
de idade
XV CONGRESSO BRASILEIRO DE TOXICOLOGIA
Búzios-RJ, 2007
Fábio BucaretchiDepto de PediatriaCCI/FCM/UNICAMP
Dados de 2005 SINITOX AAPCC-TESS
População estimada ~184.106 296.106
N Centros 28 (34) 61
N notificações 84.456 2.424.180
Notificação/ 100.000
46 817
Medicamentos 26% 58,2%
N óbitos 477 1.261
Letalidade 0,57% 0,04%
Óbitos em crianças (< 5 a BR, < 6 a EUA)
30/477(6,3%)
24/1261 (1,9%)
Tityus serrulatus
ARE 1-2 DANGEROUS? ....EXPOSURE IN TODDLERS.
J Emerg Med, 2003-2007Series Editors: Love JN, Klein-Schwartz W, Curtis L
ARE 1-2 DANGEROUS? ....EXPOSURE IN TODDLERS.J Emerg Med, 2003-2007
Imidazolínicos tópicos e clonidina
Cloroquina e hidroxicloroquina
Beta-bloqueadores OpióidesClozapina e olanzapina
Fenotiazínicos
Cânfora Quinina e quinidinaAntidepressivos
tricíclicosBloqueadores de canal de cálcio
Sulfoniluréia Salicilato de metila
0 50 100 150 200 250 300 350 400
Benzodiazepínicos
Agonistas beta-adrenérgicos
Antagonistas H1 da histamina
Derivados imidazolínicos
Tópicos dermatológicos
Antiinflamatórios não esteroidais
Estrógenos
Antibacterianos
Antiparasitários
Antieméticos
Med. trato respiratório
Haloperidol
Med. trato gastrointestinal
Paracetamol
Dipirona
Salicilato
Exposições tóxicas a medicamentos (idade ≤ 6 anos):
mais freqüentes (CCI/UNICAMP, 1994-2005)
Exposições tóxicas a medicamentos idade ≤ 6 anos. Maior toxicidade (CCI/UNICAMP, 1994-2005)
275
134
116
81
41
23
15
14
13
Derivados da imidazolina
Antieméticos
Haloperidol
Salicilatos
Anfetamina
Fenobarbital
Carbamazepina
Bloqueador do canal de cálcio
Antidepressivo tricíclico
10 cp AAS infantil= 1g
10 cp AAS= 5g
5ml óleo de wintergreen
(98% salicilato de metila);
~5g salicilato de metila;
~7g AAS
mg/kg
Toxicidade potencial AAS >150mg/kg;
grave 300-500mg/kg
EUA (FDA):• [AAS/cp infantil]= 81mg;• Frascos com no máximo 31
cp;
Embalagem de segurança para qualquer produto contendocp de AAS (PPPA, 1970)
Máximo 2,5g AAS
Salicilato de metila (SM) é encontrado em uma grande diversidade de óleos, cremes, loções e
linimentos, de venda livre [5-30% SM], incluindoprodutos herbais asiáticos [15-67% SM],
para uso tópico no alívio de dores musculoesqueléticas
Vários produtos no
mercado nacional contém
associação de salicilato de
metila (SM) + cânfora (C),
em diferentes concentrações
Nome comercial (ex.)
Aliviador® C + SM
Analgem® C + SM
Dorgex® C + SM
Gelflex® C + SM
Gelol® C + SM
Remédios herbais asiáticos (óleos):Hung Far, óleo de flores vermelhas [67%
SM];Pak Far, óleo de flores brancas [40% SM];
Tiger [38% SM]
Hung Far Oil
R$ 26
Hong Kong:~50% das intoxicações por
salicilatos ocasionadas por óleos com SM
Davis JE. Are one or two dangerous? Methyl salicilate exposure in toddlers. J Emerg Med, 2007. 32:63-69
Praticamente todas as mortes reportadas de SM foram ocasionadas por ingestão
de óleo de wintergreen ou óleos herbais asiáticos!!!
Stevenson (EUA, 1937):• 43 exposições a SM (óleo de wintergreen);• 20 crianças 1m-4a (15 óbitos);
• 4ml em 2 casos (17m, 2a);• 5ml em 2 casos (1m, 2a);
EUA, 1938-1959; 1991-1992 (AAPCC-TESS):• 7 óbitos, crianças de 18m- 2,5a;• quantidade ingerida de 5-30ml
SM ingerido
Febre, náuseas, vômitos, zumbido, tonturas, letargia, alterações hematológicas (plaquetas), alterações
hepáticas..... até, nos casos mais graves, convulsões, coma,
edema pulmonar não cardiogênico...
Hiperventilação:alcalose
respiratória
Ácido salicílico (pKa 3,5)metabolizado
Desacoplamento da fosforilação
oxidativa mitocondrial:
acidose metabólica
efeito diretoSNC
intoxicação
Conclusões e recomendações para exposições agudas a salicilato de metila (SM):
as situações mais freqüentes envolvem a ingestão de formulações de cremes, óleos ou
linimentos que, em geral, não contém grandes concentrações de SM, devendo ser estimada a dose equivalente de ácido salicílico (SM x
1,4) ingerida, para a determinação da gravidade potencial (>150mg/kg);
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Ex. Gelol® linimento= 75mg SM/ml= 105mg ácido salicílico/ml
Conclusões e recomendações para exposições agudas a salicilato de metila (SM):
Davis JE. Are one or two dangerous? Methyl salicilate exposure in toddlers. J Emerg Med, 2007. 32:63-69
Todas as crianças com história de ingestão de
qualquer quantidade de óleo de wintergreen
ou de soluções herbais asiáticas com altas concentrações de SM como
o óleo de flores vermelhas (Hung Far),
devem ser encaminhadas para avaliação hospitalar
Conclusões e recomendações para exposições agudas a salicilato de
metila:
• O tratamento é de suporte: ABC;• Uso de carvão ativado deve ser
considerado até 1h da ingestão;• Alcalinização urinária (phU 7-8);
• Procedimentos dialíticos nos casos mais graves
Davis JE. Are one or two dangerous? Methyl salicilate exposure in toddlers. J Emerg Med, 2007. 32:63-69
SULFONILURÉIAS
• são amplamente empregadas no tratamento do diabete melito tipo 2, principalmente a gliburida e a glipizida;
• embora sejam medicações eficazes, podem causar hipoglicemia grave após superdosagens;
• considerando seu amplo uso, ocorre aumento do risco de ingestões acidentais em crianças pequenas;
Nome genérico Geração
Tempo para o
pico (h)
t ½(h)
Duração (h)
Clorpropamida
1ª 2-7 36 60
Tolazamida 1ª 3-4 7 14-24
Tolbutamida 1ª 3-4 4,5-6,5
12-24
Glipizida 2ª 1-3 7 12-24
Glipizida (AP)
2ª 6-12 7 24
Gliburida 2ª 2-6 10 12-24
Glimepirida 3ª 2-3 5-9 16-24
Are one or two dangerous? Sulfonylurea exposure in toddlers. Little GL & Boniface KS. J Emerg Med, 2005; 28(3): 305-310
> risco de hipoglicemia prolongada (> 8h)
sulfoniluréias
Diminuição da glicemia
Inibição clearance hepático da insulina e gliconeogênese;Diminui a resistência periférica à insulina
Inibição saída de K+ (canal de K+) dependente de ATP;
abertura dos canais de Ca++
Influxo Ca++,liberação insulina
dosgrânulos das
células β pancreáticas
sulfoniluréias
“assintomática”
HIPOGLICEMIA (< 60 mg/dl)
• letargia,• pouco responsiva,
• sudorese,• palidez,
• convulsões...Pode ser de difícil reconhecimento,
principalmente em lactentes jovens.!! Prevenção de
seqüelas!!
Quadrani et al (EUA, 1996)
• Estudo retrospectivo (1 CCI, 5 anos estudo);
• Exposição acidental à sulfoniluréias (1-16 a);• N= 93 (70 melhor estudados, com
admissão hospitalar);• Hipoglicemia (< 60 mg/dl) em
36% (N= 25);
Quadrani et al (EUA, 1996)
• Hipoglicemia (N= 25);• Início 0,5-16h da exposição (média= 4,3h,
mediana= 2h), reportado em 19/25;• Todos os 4 indivíduos com início tardio da
hipoglicemia (> 8h), haviam recebido infusão contínua de glicose!!• Infusão profilática de glicose poderia
ser um estímulo adicional para a liberação de insulina?!?
• Nenhum paciente desenvolveu convulsões, seqüelas neurológicas ou faleceu
Spiller et al (EUA, 1997)
• Estudo prospectivo (10 CCIs);• Exposição acidental à sulfoniluréias (idade < 12 a);
• N= 185 (média= 2,4a);• Hipoglicemia (< 60 mg/dl) em
30%(N= 54);
Spiller et al (EUA, 1997)
• Hipoglicemia (< 60 mg/dl) em 30% (N= 54);• 54/56- hipoglicemia < 8h da exposição;• 42/56- hipoglicemia
assintomática,• 14/42- sintomas leves (agitação, letargia...)• 32 receberam glicose IV!
• inibiu ou minimizou o aparecimento dos sintomas?
• A série incluiu casos com ingestão de 1cp (clorpropamida, glipizida ou gliburida), induzindo hipoglicemia em crianças de 1-4a !!
Are one or two dangerous? Sulfonylurea exposure in toddlers. Little GL & Boniface KS. J Emerg Med, 2005; 28(3): 305-310
AAPCC-TESS (1999-2004)• ~1900 casos/ano de exposição à
sulfoniluréias em crianças com < 6a de idade;• Um óbito!!
• 2a, encontrada brincando com glipizida AP, procurou serviço médico após convulsões; 1ª glicemia= 59 mg/dl; morte, no dia seguinte, por edema cerebral e HIC
Conclusões e recomendações para exposições agudas a sulfoniluréias:
Todas as crianças com história de suspeita de ingestão de qualquer
quantidade de sulfoniluréias
devem ser encaminhadas para avaliação na Unidade de Emergência
por pelo menos 8h,
para monitorização freqüente da glicemiaAre one or two dangerous? Sulfonylurea exposure in toddlers. Little GL & Boniface KS. J Emerg Med, 2005; 28(3): 305-310
Conclusões e recomendações para exposições agudas a sulfoniluréias:
Crianças que receberam infusão de glicose devem ser monitoradas por
várias horas (?)(hipoglicemia de rebote? pela
droga?) após o término da mesma
Glipizida AP, pouca experiência!!!Considerar um maior tempo de
observação na UEAre one or two dangerous? Sulfonylurea exposure in toddlers. Little GL & Boniface KS. J Emerg Med, 2005; 28(3): 305-310
Glicemia < 60mg/dl
Adaptado de: Are one or two dangerous? Sulfonylurea exposure in toddlers. Little GL & Boniface KS. J Emerg Med, 2005; 28(3): 305-310
Infusão contínuade glicose;Octreotide
Bolo de glicose IV;Acesso contínuo a fontes de glicose para uso VO;
Considerar infusão contínua de glicose; admissão hospitalar
Sem
sintomas
Com
sintomas
Derivados da imidazolina (descongestionantes tópicos, clonidina)
receptores alfa2-adrenérgicos
pós-sinápticos periféricos
estímulo
vasoconstrição local
eventualmente, vasoconstrição sistêmica/ hipertensão arterial
Derivados da imidazolina
receptores alfa2-adrenérgicos
pré-sinápticos dos centros de
controle cardiovascular do SNC
estímulo
Depressões neurológica,
cardíaca e respiratóriainibição da atividade simpática cerebral
[nor-Adr]plasma
tônus vascular periférico
Princípio ativo
Sintomáticos
Assintomáticos
Total
Nafazolina 47 1 48Fenoxazolina
5 13 18
Oximetazolina
4 1 5
Tetrizolina 1 0 1Total 57 15 72
VO (64%), nasal (33%), ? (3%)
Bucaretchi F, Dragosavac S, Vieira RJ. Acute exposure do imidazoline derivatives in children.
J Pediatr (Rio J) 2003; 79(6):519-524
Produto ® Princípio ativo
Concentração (%)
N
Multigen AL Nafazolina 0,05 20
Aturgyl Fenoxazolina
0,05*-0,1 18
Sorine adulto Nafazolina 0,05 13
Naridrin Nafazolina 0,05*-0,1 8
Afrin Oximetazolina
0,025*-0,05 5
Privina Nafazolina 0,05 2
Visodin Tetrizolina 0,05 1
Outros e não referido
Nafazolina 5
Total 72
* = [%] para uso pediátrico, [0,1%]= 1 mg / ml
Bucaretchi F, Dragosavac S, Vieira RJ. Acute exposure do imidazoline derivatives in children.
J Pediatr (Rio J) 2003; 79(6):519-524
72 crianças:2m-13 a,
mediana= 2 a, P25-P75= 1-3 a
Início das manifestações clínicas até 2h da exposição em 56%
• sonolência (60%),• sudorese (35%),• palidez (30%),• hipotermia (28%),• bradicardia (23%),• respiração irregular/apnéia (9%)• miose/midríase (7%)
N= 57 (79%) sintomáticos
Bucaretchi F, Dragosavac S, Vieira RJ. Acute exposure do imidazoline derivatives in children.
J Pediatr (Rio J) 2003; 79(6):519-524
Procedimentos N
Carvão ativado (CA, dose única)
14
Lavagem gástrica (LG) 2
LG + CA 12
Emese 1
Emese + CA 1
Atropina 1
Ventilação mecânica 168,4% das crianças: remissão dos sintomas até 24 h da exposição
Risco de aspiração
Bucaretchi F, Dragosavac S, Vieira RJ. Acute exposure do imidazoline derivatives in children.
J Pediatr (Rio J) 2003; 79(6):519-524
Klein-Schwartz. Trends and toxic effects from pediatric clonidine exposures. Arch Pediatr Adolesc Med, 2002. 20:392-396.
6042 crianças sintomáticas:letargia (80%), bradicardia (17%), hipotensão
(15%) e depressão respiratória (5%)
tratamento: CA (43%), catárticos (24%), LG (13%), xarope de
ipeca (3%), naloxone (9%), atropina (1,6%), assistência ventilatória (1%),
vasopressores (0,6%).
CLONIDINAEUA (1993-1999), 10.060 exposições (idade < 19 a);
57% com idade < 6 a (60% sintomáticas);Moderadas em 19% e graves em 2%; 1 óbito;
fatalidades associadas ao uso da clonidina são raras:
• AAPCC-TESS (1983-2001): 1 óbito, criança de 23m, quantidade ingerida desconhecida;
• 1 caso, 3a, ingestão de 20-30 cp (Índia, 1993);
• possível associação de 3 casos de morte súbita
(7-9a de idade), em tratamento com clonidina + metilfenidato (carta ao Pediatrics, 1998)
Eddy O, Howell JM. Are one or two dangerous? Clonidine and topical imidazolines exposure in toddlers. J Emerg Med, 2003.
25:297-302
Não há relato de óbitos com descongestionantes tópicos
• Baixas doses de derivados da imidazolina para uso tópico (2,5-5ml) e de clonidina (1-2cp) podem causar importante toxicidade em crianças pequenas;
• A maioria dos sintomas ocorre até 4-6h da exposição;
• Crianças assintomáticas até 6h da ingestão podem ser observadas no domicílio;
• Todas as crianças sintomáticas devem ser avaliadas na UE;
Eddy O, Howell JM. Are one or two dangerous? Clonidine and topical imidazolines exposure in toddlers. J Emerg Med, 2003.
25:297-302
• O tratamento é de suporte;• Uso cuidadoso de carvão ativado pode
ser considerado até 1h da ingestão;• Manter SatO2 ≥ 95%;• Casos mais graves podem requerer o
uso de expansão volêmica e vasopressores;naloxone nos casos graves com depressão
respiratória onde a entubação traqueal é iminente ??, podendo ocorrer hipertensão
arterial grave após o seu usoEddy O, Howell JM. Are one or two dangerous?
Clonidine and topical imidazolines exposure in toddlers. J Emerg Med, 2003. 25:297-302
• Os antidepressivos constituem a 2a medicação psicotrópica mais freqüentemente prescrita para crianças nos EUA;
• Estudo retrospectivo nos EUA, publicado em 2000, registrou, nos últimos 5 anos, um aumento de 200% de prescrições de ADT para menores de 6a;
Are one or two dangerous? Tricyclic antidepressant exposure in toddlers. Rosenbaum & Kou. J Emerg Med, 2005; 28(2): 169-174
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
• Embora os ADT sejam relegados como alternativas de 2a-3a linha no tratamento da depressão em crianças, têm sido empregados como drogas de 1a linha no tratamento de enurese, desordens obsessivo-compulsivas, desordens de hiperatividade e déficit de atenção, fobia escolar e ansiedade de separação;
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
Are one or two dangerous? Tricyclic antidepressant exposure in toddlers. Rosenbaum & Kou. J Emerg Med, 2005; 28(2): 169-174
• amitriptilina, imipramina e desipramina;• atividade anticolinérgica, pode promover retarde de esvaziamento gástrico, tornando a absorção mais prolongada;• na intoxicação aguda não há correlação entre os níveis séricos e as manifestações tóxicas devido ao grande Vd (15-40 L/kg), t1/2 longa, diferenças genéticas, ligação protéica dependente do pH e tolerância Are one or two dangerous? Tricyclic antidepressant exposure in toddlers. Rosenbaum & Kou. J Emerg Med, 2005; 28(2): 169-174; Selected tricyclic antidepressants ingestions involving children 6 years oldor less. Acad Emerg Med, 2001; 8(2):139-144
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
• Efeito anticolinérgico central e periférico;
• Inibem a recaptação de neurotransmissores (norAdr, dopamina e serotonina) nas terminações nervosas pré-sinápticas;
• Inibem os reflexos simpáticos centrais;
• Bloqueiam os canais rápidos de sódio no miocárdio, particularmente no sistema de condução distal
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
Are one or two dangerous? Tricyclic antidepressant exposure in toddlers. Rosenbaum & Kou. J Emerg Med, 2005; 28(2): 169-174
ADT
Manifestações clínicas:
• se tornam evidentes de 6-8h após uma exposição tóxica, com pico dentro das 24h;
• boca seca, midríase, retenção urinária, diminuição do peristaltismo intestinal;
• delírio, psicose, sedação, coma, alucinações, convulsões;
• arritmias
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
ECG abnormalities in tricyclic antidepressant ingestion. Harrigan & Brady. Am J Emerg Med 1999, 17:387-393
Cyclic antidepressant toxiciy inchildrenand adolescents.J Clin Pharmacol 1995. 35:343-350.;
N= 45;Idade= 1,8±5,6a(0,83-20 a);Convulsões (7);Retardo de condução (17), QTC>0,43 (9);VM (7),Óbitos (0)
Casos documentados de intoxicações graves e fatais com ATC em crianças. Apud Rosenbaum & Kou, 2005.
Amitriptilina
Autor mg/kg
Idade
Efeito Evolução
Walsh, 1986 17,5 14a Convulsões Recuperação
Litovitz et al, 1993
25 9m Não responsiva
Óbito
Perrot, 1988 ? 2m Não responsiva
Óbito
Litovitz et al, 1989
? 5a Não responsiva
Óbito
Litovitz et al, 2001
? 2m Não responsiva
Óbito
Casos documentados de intoxicações graves e fatais com ATC em crianças. Apud Rosenbaum & Kou, 2005.
Desipramina
Autor mg/kg
Idade
Efeito Evolução
Jue, 1976 6,7 3 a Convulsões/arritmias Recuperação
De Castro et al, 1980
30 19m Convulsões/arritmias Recuperação
Litovitz et al, 1989
50 15m Falência respiratória
Óbito
Litovitz et al, 1990
>50 20m Convulsões/arritmias
Óbito
Litovitz et al, 1991
> 50 10m Arritmias Óbito
Litovitz et al, 1999
> 50 2 a Apnéia/ não responsiva
Óbito
Casos documentados de intoxicações graves e fatais com ATC em crianças. Apud Rosenbaum & Kou, 2005.
Imipramina
Autor mg/kg
Idade
Efeito Evolução
Saraf et al, 1974 15 6 a Morte súbita ÓbitoWalsh, 1986 >15 27
mConvulsões/arritmias
Óbito
De Castro et al, 1980
30 18m
Convulsões/arritmias
Óbito
Cronin et al, 1979
32,1 4 a Arritmias Óbito
Conclusões e recomendações para exposições agudas a amitriptilina, desipramina e imipramina:
• Se a história claramente estabelece que a dose de exposição for menor que 5mg/kg e a criança está completamente assintomática, evidências sugerem que a observação domiciliar pode ser segura;
• Se a quantidade ingerida é desconhecida ou se a criança apresentar qualquer sintoma deverá ser avaliada imediatamente no serviço de urgência;
Are one or two dangerous? Tricyclic antidepressant exposure in toddlers. Rosenbaum & Kou. J Emerg Med, 2005; 28(2): 169-174
Conclusões e recomendações para exposições agudas a amitriptilina, desipramina e imipramina:
• pacientes que ingeriram doses potencialmente tóxicas porém se apresentam assintomáticos e sem alterações no ECG 6h pós-ingestão também poderiam ser liberados;
• as doses potencialmente capazes de provocar intoxicações graves e fatais encontram-se acima de 15 mg/kg.
Are one or two dangerous? Tricyclic antidepressant exposure in toddlers. Rosenbaum & Kou. J Emerg Med, 2005; 28(2): 169-174