Int. Psic. Diana Matamoros Anccasi

Apellidos y Nombres

: V. V. Brayan

Sexo : MasculinoEdad : 15 años, 09 mesesFecha de Nacimiento

: 11 de octubre de 1995

Lugar de Nacimiento

: Lima

Grado de Instrucción

: 4° Secundaria

Centro de Estudios : I.E.P. (Trilce)Fecha de exámenes

: 11, 12, 13, 14 y 15 de julio del 2011

Fecha de informe : 22 de julio del 2011Informantes : Irina (madre)

Miguel (padre)El evaluado

El evaluado fue traído por su madre quien solicitó se le realice una evaluación psicológica integral, refiriendo que su hijo “es introvertido, tímido, tiene dificultades en realizar nuevas amistades, además tiene baja el autoestima”.

PLAN DE EVALUACIÓN

AnamnesisÁrea Intelectual: -WISC-IVÁrea Emocional: -Test de la Persona Bajo la Lluvia-Test de Frases Incompletas de Sacks-Cuestionario de Autoconcepto de Garley-Cuestionario de Personalidad para Adolescentes de Cattell – HSPQÁrea Conductual:-Cuestionario de Conners para ProfesoresÁrea Familiar: -Escala de Actitudes Maternas de Roth / Sacks / Garley

En el aspecto familiarPadres separados desde los 6 años.actualmente vive en casa de la abuela materna junto con su madre y su hermana menor de 9 años. Respecto al padre se comunica telefónicamente de manera constante y están juntos cada quince días. Brayan desde pequeño fue testigo de los conflictos de los padres, así mismo a los 9 años tuvo un evento perturbador respecto a la madre “no sabía que lo había afectado hasta que hace dos años salió a la luz el tema, desde entonces siento que su conducta ha cambiado”.Respecto al padre: Su abuela y tío paterno, fueron diagnosticados con Esquizofrenia.Respecto a la madre, tiene un primo con autismo y otro con síndrome de Asperger.

En cuanto a su estado de salud:Presenta gastritis leve; así también, el año pasado tuvo una crisis asmática, le mencionaron que fue emotiva.

En cuanto a la formación de hábitos:Alimentación: presenta poco apetitoSueño – Vigilia: Desde que se mudaron a casa de la abuela, duerme con ella, comparten la misma habitación e incluso la cama.Responsabilidades en casa: la informante refirió “no tiene una en específico, sin embargo cuando se le pide que realice algo, los familiares se involucran y no le dejan hacer nada, como una manera de sobreprotegerlo”; sin embargo, se hace responsable del cuidado de su persona, busca verse siempre bien, cuida su imagen y su vestimenta.

En cuanto al desempeño académico:Estudiante promedioA mediados de 2° de secundaria, donde fue víctima de bulling, no hubo una intervención adecuada, optando el menor por no asistir al colegio desde entonces. Tuvo cambio de colegio para ingresar a 3°, tuvo una asistencia regular hasta mediado de año, sin embargo, los problemas de acoso escolar fueron manifestándose de nuevo, lo que llevó a no asistir al colegio hasta finales de año. Para ingresar a 4° también tuvo cambio de colegio, desde las vacaciones asistió a un curso vacacional de su nuevo colegio, ahí realizó amistad con tres amigos, sin embargo en el periodo de clases hubo remoción de los alumnos por lo que quedó “solo” otra vez.

Hace una semana ha faltado, según la madre, debido a la gastritis leve; así también en este periodo la metodología de las clases se ha vuelto más expositiva y refirieron que “tiene pánico de salir a exponer, le transpiran las manos”, por lo que también se resiste ir al colegio.

Tuvo tratamiento psicológico y psicoterapia grupal en el colegio hasta mayo de este año de la cual fue dado de alta.

En cuanto a las conductas que presenta, la madre refirió que es un adolescente «tranquilo, reservado, respetuoso y poco expresivo».

Brayan es un joven de contextura delgada, talla promedio, de tez trigueña, ojos y cabello negro. Presentó una adecuada higiene durante todas las sesiones. Así también, acudió de forma puntual y con una asistencia regular a las sesiones

Respecto al desplazamiento, este fue aparentemente normal, conservando en todas las sesiones la postura adecuada. Se orientó en tiempo, espacio y persona. Se apreció lateralidad diestra.

En lo referente a su lenguaje expresivo, fue comprensible, con tono de voz normal y ritmo lento, vocabulario esperado para su edad y realizó construcciones gramaticales adecuadas en su comunicación.

Cabe señalar que a lo largo de las sesiones se mostró colaborador y constante en las actividades desarrolladas, siguiendo un ritmo normal de trabajo, conservando su atención en todas las actividades ejecutadas; así también, tuvo contacto ocular adecuado y sostenido con la evaluadora.

ÍNDICES

Puntuación

Compuesta

Percentil

Categoría Descriptiva

COMPRENSIÓN VERBAL 108 71 MedioRAZONAMIENTO

PERCEPTIVO103 59 Medio

MEMORIA DE TRABAJO 102 55 MedioVELOCIDAD DE

PROCESAMIENTO110 75 Medio Alto

CITotal 107 67 Medio

a) ÁREA INTELECTUAL

b) ÁREA SOCIOEMOCIONALÁrea Intrapersonal -Labilidad emocional-No es asertivo en la expresión de sus sentimientos-En cuanto al autoconcepto reconoce sus habilidades y limitaciones-Respecto a la realización de sus actividades, la realiza de manera rutinaria y tiende a abandonar si requiere de un mayor esfuerzo. -Es reservado en la muestra de afecto; además tiende hacia la culpabilidad.

Área Interpersonal-Tiene dificultades en entablar amistades y conservarlas-Es susceptible ante la amenaza y críticas de los otros, tornándose cohibido y tímido.-Se mantiene en reserva frente al grupo, prefiere no actuar en este mostrándoseÁrea de Adaptabilidad -Logra adaptarse a las situaciones problemáticas con mediana dificultad.-Define los problemas y genera soluciones, pero éstas no son las más adecuadas, debido a que evalúa la realidad subjetivamente; lo cual no permite un ajuste adecuado de sus emociones.

Respecto al Manejo de Estrés-Posee dificultades para controlar sus emociones.-Percibe un entorno tenso, así mismo presenta escasa tolerancia a la frustración.-Es rígido en sus puntos de vista y muestra recursos inadecuados para defenderse ante situaciones adversas no logrando cumplir sus objetivos.

Cumple c/ los criterios diagnósticos de FOBIA SOCIAL – F40.1

(Trastornos de Ansiedad Social)A. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso.

Temor a las exposiciones y dificultades en entablar amistades.

B. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación.

C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional.

D. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos.

Evita ir al colegio, justificando que se encuentra mal de salud, antes esto era justificado por la madre..

Ruborización, temblores de las extremidades, miedo a vomitar,

palpitaciones, sensacion de ahogo, sudoración, naúseas , confusión.

E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en público temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo.

F. En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo 6 meses.

Ha interrumpido sus actividades, ha dejado de ir al colegio por semanas,

incluso antes lo ha hecho por meses.

Desde 2° grado de secundaria. Se intensifica la problemática cuando

la situación se ve manifiesta.

G. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno metal (p. ej., trastorno de angustia con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, un trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad).Cuando le realizaron un examen médico,

no arrojó indicadores de enfermedad médica.

c) Área Familiar-En cuanto al núcleo familiar, Brayan percibe que tiene un papel importante en la familia, dentro del cual se siente querido; donde la madre es la persona de mayor apego, no obstante tiene dificultades respecto a la figura paterna.-En cuanto a las actitudes maternas, se evidenció un nivel medio en las actitudes de aceptación y sobreindulgencia. Así también se evidenció un nivel inferior en las actitudes de rechazo. Finalmente se evidenció un nivel superior en las actitudes de sobreprotección.

Para el evaluado:Terapia emocional con énfasis en expresión adecuada de emociones, tolerancia a la frustración y habilidades sociales.Participar en actividades grupales como teatro, deporte y/o danzas, que permitan afianzar la expresión comunicativa y habilidades sociales dentro del desarrollo y formación de la personalidad.Talleres de desarrollo personal, con énfasis en el fortalecimiento de autoestima. Realizar una programación de sus actividades cotidianas, que permita el mantenimiento de sus actividades académicas.Continuar la asistencia al colegio.

Para la familia:Orientación psicológica a los familiares acerca de pautas de manejo conductual y soporte emocional.Realizar actividades familiares, como deportes, recreación o actividades que propicien la comunicación.Fomentar la expresividad y comunicación de las necesidades de cada miembro.

Fortalecer el autoestima del paciente, en función al adecuado reconocimiento de sus potencialidades y limitaciones.

Lograr que el evaluado pueda expresar adecuadamente sus emociones y pensamientos de manera asertiva.

Desarrollar habilidades sociales, que le permita una adecuada comunicación con los demás.

Trabajar la solución de problemas, que le permita al paciente hacer frente a sus problemas.

Historia de Vida

Línea de vida, fotografías. Importancia de los Sentimientos

Reconocimiento de los Sentimientos Autoconcepto

Dibujo abstracto y dibujo de sí mismo Relajación

Jackobson, imaginería Importancia de los Pensamientos

¿qué hago, qué siento, qué pienso? Fomentando la autonomía Formación de Buenos hábitos

Con el paciente

-Reconocer los roles de cada uno de los padres.

- Comunicación con los familiares

- Fijar límites entre los integrantes

- Responsabilidades como miembros de la familia

- El papel que cada uno cumple.

Con los padres- Sesiones por separado con cada uno de los

padres.- Sesiones con ambos padres.

Plantear una propuesta a los padres y al colegio en un solución mediática a la situación de la exposición.

Trabajar los temas de interés y de no interés Perspectivas de sus metas académicas Cómo llegar a esas metas Desarrollo de un cronograma de estudios,

horarios. Trabajar el tema de Exposición.

A nivel del internista:- Falta de experiencia y conocimientos a nivel

terapéutico

A nivel del paciente:

Dificultades a nivel Familiar: Sobreprotección Falta de fijar los límites Abandono por parte del padre

Dificultades del evaluado: No cumple con los ejercicios