EXPOSICION D CESAREA
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CESAREA
TECNICAS QUIRURGICAS
DR. ANDRES HERNANDEZ REAÑO
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DEFINICION
Extracción quirúrgica delproducto de la
concepción, placenta ymembranas a través deincisiones en la pared
abdominal (laparotomía)y en la pared uterina
(histerotomía)
CESAREA
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La cesárea representa 4 a 8veces mayor morbi-mortalidad
que un parto normal
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CESAREA
Primaria
Secundaria o repetida o previa Iterativa
Electiva
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A. Según antecedentes obstétricos de la
paciente.
• Primera: Es la que se realiza por primeravez.• Iterativa: Es la que se practica en unapaciente con antecedentes de dos o máscesáreas.
• Previa o cesareada anterior: es cuandoexiste el antecedente de una cesáreaanterior.
TIPOS DE CESÁREA
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B. Según indicaciones
• Urgente: Es la que se practica para resolvero prevenir una complicación materna o fetal enetapa crítica.
• Electiva: Es la que se programa para serrealizada en una fecha determinada por alguna
indicación médica y se ejecuta antes de queinicie el trabajo de parto.
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C. Según técnica quirúrgica.
• Corporal o clásica.
• Segmento corporal (Tipo Beck).
• Segmento arciforme (Tipo Kerr).
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Corporal o clásica:
La incisión es vertical se realiza en el cuerpo uterino. Susindicaciones más frecuentes son: cáncer cérvico-uterinoinvasor, embarazo pretérmino, situación fetal transversacon dorso inferior, histerorrafia corporal previa, procesos
adherenciales o varicosos importantes en el segmentoinferior, placenta previa en cara anterior, cesáreaposmortem, miomatosis uterina de grandes elementos ycuando después de la cesárea se realizará unahisterectomía. Sus desventajas son: apertura y cierre másdifícil, mayor hemorragia, adherencias más frecuentes,histerorrafia menos resistente que puede hacersedehiscente durante un nuevo embarazo.
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Segmento corporal: (Beck)La incisión es vertical y se realiza sobre el segmento y parte del
cuerpo uterino. Sus principales indicaciones son: embarazopretérmino, embarazo gemelar, situación fetal transversa condorso inferior, presentación pélvica, placenta previa en la caraanterior del útero, anillo de retracción e histerorrafias corporalesprevias. Las desventajas de esta técnica no difieren de la
anterior.
Segmento arciforme o transversal: (Kerr)Es la técnica quirúrgica más usada por sus múltiples ventajas.Al realizarse una incisión transversal del segmento inferior tiene
las ventajas de producir menos hemorragia, y permitir una fácilapertura y cierre de la pared uterina, formación de cicatrizuterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia yruptura en embarazos subsecuentes y así como pocasadherencias postoperatorias.
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Prueba de trabajo de parto.
Es el procedimiento obstétrico a que se somete unaparturienta con relación cefalopélvica límite y mediante suvigilancia y conducción sin riesgo materno, tiene por objetoconseguir la evolución del trabajo de parto, venciendoobstáculos previstos y presumiblemente franqueables.Toda prueba de trabajo de parto debe apegarseestrictamente a los requisitos para su inicio, la metodologíapara su ejecución y la decisión oportuna del momento de
su terminación.
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A) Requisitos para iniciar la prueba
• Embarazo a término. • Presentación cefálica abocada. • Dilatación de 4 cm o más. • Actividad uterina regular (espontánea o inducida con oxitócicos).• Membranas rotas. • Buen estado materno y fetal. • Evacuación de vejiga y recto. • Al iniciar la prueba debe ser realizada una estimación del progreso del trabajo de parto que se espera obtener en unperíodo determinado y vigilar cuidadosamente la evolución
mediante un partograma.• La presencia de tinte meconial en líquido amniótico es señal de alarma, aunque no contraindica la prueba.• Puede estar indicada la analgesia/anestesia a criterio del médico tratante.
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INDICACIONESABSOLUTAS
NO EXISTE OTRO RECURSO
QUE LA CESAREA
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INDICACIONES
RELATIVASSE INDICA EL PROCEDIMIENTO POR OFRECER
MAYORES VENTAJAS AÚN CUANDO SEA POSIBLE
ATENDER UN PARTO.
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Indicaciones Fetales
FCF No tranquilizadora ó SFA Podálico nalgas completas o incompletas Situación transversa Gemelar con primer gemelo no cefálico Podálico y prematuro Muy bajo peso (<1500 gramos) Virus de herpes simple
VIH (disminución del riesgo de Transmisiónvertical) Púrpura trombocitopénica autoinmune Malformaciones congénitas mayores
(hidrocefalia, gastrosquisis, onfalocele).14
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Indicaciones Materno fetales
Desproporción céfalo-pélvica No progresión de parto
Abruptio de placenta Placenta previa
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Indicaciones Maternas
Tumores benignos y malignos obstructivos Condilomas vulvares severos
Cerclaje cervical (abdominal) Colporrafia previa Gemelos siameses
Cesáreas anteriores
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Técnica quirúrgicaMedicina Basada en Evidencia
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Tilt Lateral
Una lateralización de 15o es importantepara prevenir hipotensión y reducción dela perfusión placentaria1
No hay beneficio fetal en cuanto al Apgar,y el pH de la arteria umbilical2
1. Simm A. 2005. Caesarean section: Techniques and Complications Current Obstetrics &Gynaecology
2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology
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Antibióticos Profilácticos
81 estudios controlados2 Disminución de incidencia de endometritis >
60% en electivas y no electivas Disminución de infección de HOP 25% en
electivas y 65% en no electivas Disminuye incidencia de ITUs y fiebre.
Recomendación A; calidad buena22.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology
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Antibióticos Profilácticos
51 estudios evaluaron el antibiótico idóneo2,5
Ampicilina igual de efectivo que cefalosporinas de 1ageneración (ej. Cefazolina)
Cefalosporinas de otras generaciones u otrosantibióticos de amplio espectro no mejoran eficacia.(Recomendación A; calidad buena)
Dosis múltiples no mejoran la eficacia
(Recomendación D; calidad buena)2,5
2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology5. Hopkins L. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section. Cochrane Database
Syst Rev 2005
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Preparación de la Piel: Limpieza mecánica de materiales extraños Aplicación de jabón o detergente para eliminar
la suciedad y grasa. Antiséptico tópico Tiempo de lavado: variable 1-5 minutos. Preparación de vagina: con solución antiséptica
o con solución salina Rasurado del vello: Solo por interferencia
mecánica.21
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Bacterias de la flora cutánea habitual: Estaphylococcus aureus y epidermidis.
Corynebacterium, Propionibacterium
Bacterias transitorias: estas pueden variar
en su tipo dependiendo del medioambiente o del tipo de cirugía.
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Sutura: reabsorbible: No sintética:Catgut simpleCatgut crómico
Sintético: Acido poliglicolico: Dexon Poliglactin: Vicryl Polidioxanona: PDS
Poligliconato: Maxon Monocryl
No Reabsorbible: No sintéticaSedaAlgodón
Sintética: Monofilamento de
Polipropileno: Prolene Trenzada: Dacron
Mersilene Gore tex:Politetrafluoroetileno Nylon: Dermalon,
Ethibond
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TIPOS DE INCISION ENPIEL:
VERTICALES: Mediana infraumbilical:
Ventajas: Acceso rápido a lacavidad abdominal
Menos perdidassanguíneas
Posibilidad de extensiónparaumbilical Acceso al abdomen
superior.
Desventajas. Mayor riesgo de
Dehiscencia de heridaoperatoria
Hernia incisional Mal resultado cosmético La incisión paramediana
es reportada con mayorresistencia pero no tiene
ninguna ventajacosmética y no tiene laventaja de la velocidadde acceso por lo que nose utiliza.
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CESAREA TRANSVERSAS: Pfannenstiel Maylard Cherney
Joel Cohen
Ventajas: Mejor resultado cosmético Menos riesgo de dehiscencia o
de herniación Mejor visualización de cavidadpélvica
Desventajas: Mayor perdida sanguínea Mayor tiempo quirúrgico Mayor dificultad para
extensión.
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CESAREA MAYLARD: Incisión inicial a tres cms de la sínfisis totalmente
transversal recta. Los músculos rectos abdominales son divididos
CHERNEY: Los músculos rectos son defleccionadosdesde la base en el pubis con doble ligadura
JOEL COHEN: La incisión es a 3 cms de la sínfisis Se incide inicialmente de manera cortante solo en la
línea media y luego se separan los tejidos subcutáneos
y musculares con los dedos en una disección roma.26
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CESAREA: histerotomía
INCISION EN ÚTERO: Segmentaria (Kerr): Menor riesgo de incidir
en el segmento superior Apertura mas fácil Menor perdida sanguínea Menor disección de la
vejiga Menor probabilidad de
adherencias Menor probabilidad de
ruptura uterina
Se debe de separar el plieguevesicouterino para bajar lavejiga y descubriradecuadamente el segmentouterino.
Luego se debe de incidir elútero en su parte central 2-3cms por debajo de la insercióndel ligamento vesicouterino.
Se puede extender la incisióncon tijeras o digitalmente en
forma de curvilíneaextendiéndose lateralmente yalejándose de los vasosuterinos.
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INCISIONES EN UTERO
Transversal segmentaria o Kerr Vertical segmentaría o Kronig Vertical segmento-corporal o Beck
Corporal o clásica
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A) KERR
B) CORPORAL CLASICA
C) BECK
D) VARIACIONES
INCISION UTERINA
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INCISIÓN VERTICAL BAJA Y CLÁSICA: Pacientes sin trabajo de parto
Segmento estrecho Feto en transversa o en podálica
prematuro.
Miomas o malformaciones uterinas
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Extracción Fetal: Tras la apertura del útero de debe de
flexionar la cabeza fetal y elevarla endirección de la incisión del útero y una vezque el occipucio fetal este en la incisión sedebe de realizar una moderada presión
sobre el fondo uterino para favorecer laexpulsión de la cabeza.
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Extracción de placenta: Se prefiere la extracción de la placenta con
tensión controlada del cordón umbilical ya quese ha visto asociada a menor perdida sanguíneay menor riesgo de endometritis.
Se debe de revisar la cavidad uterina paracomprobar el alumbramiento completo y luego
de puede realizar una revisión digital notraumática y no se recomienda el barridoagresivo para no lesionar la decidua.
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CIERRE UTERINO: Segmentaria: en dos planos puntos hemostáticos y
puntos invaginantes (Cushing Lembert) y con suturaabsorbible. Catgut o Vicryl.
Cierre en 1 plano: varios estudios (Hauthy et. al) con906 casos en donde se comprueba que el cierre en 1plano disminuye el tiempo operatorio de 39 minutosversus 45 minutos y sin mayores complicacionespostoperatorias y con menos puntos hemostáticos
adicionales. Clásica: en tres planos debido al mayor grosor del
miometrio y mayor vasculatura del segmento superior.
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Cierre de peritoneo: La evidencia actual sugiere que el cierre
del peritoneo se da espontáneamente en48-72 horas y esta asociado con tiemposoperatorios mas cortos y menosmorbilidad febril y menos dolor
postoperatorio.
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Reaproximación de los Rectos
No hay estudios comparativos Los músculos regresan a su posición
anatómica de manera espontánea2 La colocación de suturas aumenta el dolor
al momento de deambular.2
Recomendación: I; calidad: mala2
2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology
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El cierre de la facia de los rectos se debede realizar con sutura absorbible de altaresistencia como el vicryl o sutura no
absorbible como prolene el nylon. El tejido subcutáneo se debe de afrontar
solo si el grosor es de mas de 2 cms
Cierre de la piel de debe dar a criterio delcirujano tomando en cuenta la importanciadel afrontamiento de los bordes de la piel.
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PASOS EN LA TECNICA DE DR. MARCO A.PELOSI II.
1. Incisión transversa suprapúbica tipo Pfannenstiel interesando piel, tejido celularsubcutáneo y fascia aponeurótica.2. Apertura de la rafe media de los rectos abdominales, en su segmento superior.3. Separación digital de los rectos abdominales en sentido longitudinal.4. Separación digital de los rectos abdominales en sentido transversal.5. Apertura del peritoneo en dirección cefálica. El orden entre 4, y 5, es indiferente.
6. Incisión transversa del peritoneo, configurando una T invertida.7. Colocación de valva suprapúbica.8. Incisión transversal de aproximadamente 3 cm en el segmento uterino, a 1 cmdel repliegue vesical y posteriormente ampliada por divulsión digital.9. Extracción del producto (en la foto se extrae gemelares, el primer feto enpodálica y el segundo en cefálica).
10. Se aguarda la expulsión espontánea de la placenta.11. Histerorrafia en un plano con catgut crómico N.° 1, aguja MR-40; suturacontinua interrumpida.12. Sutura de la aponeurosis con nylon monofilamento No 0, aguja MC-40, continuasimple.13. Sutura de la piel en forma continua con el resto del nylon utilizado en la sutura
anterior.37
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CESAREA: laparotomía
Pfannenstiel: 2 dedos por arriba de la sínfisis del pubis Con una curvatura anatómica del pliegue y de una
longitud de +- 15cms ( sigue las líneas de langer o
zonas de menor tensión de la piel). Continua con profundización a todo lo largo del tejido
subcutáneo hasta la fascia de los rectos Se realiza un ojal en la línea media y se incide
transversalmente las dos hojas de la fascia con tijeras
de mayo y con pinzas con dientes Se levantan y se disecan las hojas de los rectos por
medio de pinzas de Kocher luego de separan losmúsculos rectos con los dedos o tijeras de disección sifuera necesario y luego de igual manera en el peritoneo
parietal.38
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Complicaciones Intraoperatorias
Desgarros Uterinos Lesiones Vesicales Lesión ureteral Lesión intestinal Atonía Uterina Placenta acreta
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Complicaciones Postoperatorias
Endomiometritis Complicación frecuente, la cesárea es un factor de
riesgo. Menor incidencia en mujeres clase media-alta que se
les realiza cesárea programada. Mayor incidencia en pacientes jóvenes e indigentesque se les realiza primera cesárea tras un trabajo departo largo con ruptura de membranas prolongado ymúltiples tactos.
También influyen duración parto, tiempo ruptura demembranas, corioamnionitis previa, duración de lacirugía, hematocrito preoperatorio, pérdida de sangre,monitorización fetal interna, experiencia del cirujano
Con antibióticos preop se reduce a 5%. 40
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Complicaciones Postoperatorias
Complicaciones de la Herida Operatoria Factores que aumentan el riesgo de infección o mala
cicatrización
Diabetes mellitus, malnutrición, obesidad yalcoholismo. Duración de cirugía, material de sutura y técnica de
cierre. Asma, complicaciones pulmonares, tos y vómitos. Ascitis, corticoterapia crónica, anemia y radioterapia. Tiempo de evolución de ruptura de membranas y
número de tactos vaginales.
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Complicaciones Postoperatorias
Complicaciones de la Herida Operatoria Métodos para reducir la infección HOP
Evitar el rasurado del vello púbico y abdominal.
Preparación de piel, limpieza cuidadosa del ombligo yabdomen. Técnica estéril. Antibióticos profilácticos.
Evitar uso de material de sutura innecesario o reactivo. Cierre en segunda intención si la herida está
gravemente contaminada por contenido intestinal.
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Complicaciones Postoperatorias
Infección de HOP En el 3 al 15% de las cesáreas. Pero con
antibiótico profiláctico es 2%. Celulitis, eritema, calor, rubor, fiebre. Drenaje
de material purulento. Hematoma o seroma. Tratamiento: drenaje, explorar fascia,
debridar tejido necrótico, curaciones tresveces al día. Se recomienda cerrar entre el 4-6 día, cuando
se observe tejido de granulación sano.43
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ANTIBIOTICO PROFILAXIS
Uso correcto o incorrecto de antibióticos. Seconsideró como uso correcto lo establecido porel Comité de Cesáreas del Hospital "Ramón
González Coro". Operación limpiacontaminada :cefazolina 2 g EV al pinzar elcordón. Operación contaminada : Igual a laanterior, seguida de 1 g EV cada 8 h hastacompletar 4 g en 24 h. Operación sucia :combinación de 2 o 3 antibióticos (penicilina +aminoglucósido+metronidazol) a mantenerdurante al menos 5 d.
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Complicaciones Postoperatorias
Fasciitis Necrotizante Complicación rara pero grave. Infección profunda del tejido blando, que
compromete músculo y fascia. Eritema, dolor, edema, fiebre, malestar
generalizado, toxicidad. Gangrena y necrosisdel tejido.
La miofascitis puede progresar a septisemia,fallo circulatorio y muerte.
Tratamiento antibiótico y debridamiento enSOP de todo el tejido infectado.
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PARTO DESPUES DE
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PARTO DESPUES DECESAREA
Periodo intergenésico de 2 años Presentación cefálica Antecedente de cesarea tipo Kerr No se repita indicación anterior Sola desencadene TDP
Acortar periodo expulsivo.
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Incisión Pfannenstiel47ANGOHERE
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Apertura transversal de la fascia48ANGOHERE
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Exposición de los Músculos Abdominales49ANGOHERE
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Apertura vertical del peritoneo50ANGOHERE
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Incisión K E R R51ANGOHERE
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Introduccion de la mano en el útero52ANGOHERE
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Extracción Cefálica53ANGOHERE
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Extracción de Nalgas54ANGOHERE
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55ANGOHERE
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Pinzamiento y corte del cordon umbilical
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Placenta57ANGOHERE
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