Expo Actual Sacroileitis 11 Feb

SACROIL

EITIS

CAIRO HUARINGA, RODOLFOMR2 RADIOLOGÍA HNERM

11 FEB 2013

INTRODUCCIÓN

• El término Espondiloartropatìa (EA) se refiere a un grupo heterogéneo de enf reumáticas inflamatorias crónicas.

• Se caracterizan por el compromiso de la columna vertebral (espondilitis), articulaciones axiales (sacroileitis) y a veces, las articulaciones periféricas en forma de oligoartritis asimétrica de predominio en MMII.

• Característicamente presentan un FR (-) y con frecuencia se asocian con la presencia de HLA B27.

31º Congreso Nacional SERAM: M. E. Banegas Illescas et al 2012

• Conocer el estado de las articulaciones sacro iliacas (ASI) y columna vertebral tiene un importante papel en el Dx, clasificación y valoración evolutiva sobre todo de la espondilitis anquilosante y también del resto de EA.


• Tradicionalmente la RX simple ha sido, y todavía es, una herramienta muy importante en la detección de alteraciones en pacientes con EA.

• Los hallazgos radiológicos han formado parte de los criterios Dx de Roma (1961), los criterios modificados de Nueva York (1984) y posteriormente de los criterios de Amor (1990/1992).

• El Grupo Europeo de Estudio de Espondiloartropatias (ESSG) que amplió los criterios para incluir a las EA axiales y periféricas así como las fases iniciales de la enf donde los cambios no son detectables en la RX.


CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE NUEVA YORK DE LA ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

CRITERIOS DE AMOR ( EA SI SUMA 6 O MAS PUNTOS).

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE EA DEL GRUPO ESSG

• Ninguna de las clasificaciones mencionadas hasta ahora incluía los hallazgos de la RM como un criterio a tener en cuenta en el Dx.

• Por lo que mientras la tecnología de los equipos y la radiología en este sentido avanzaban a pasos agigantados, el manejo clìnico de las espondiloartropatìas seguía ancladas en la era pre-RM.


• Debido a la necesidad de actualizar el manejo clìnico-radiològico de estas entidades y homogeneizar criterios, el grupo de trabajo ASAS/OMERACT (Outcome Measures in Rheumatoid Artritis Clinical Trials) en el año 2009 desarrolla una nueva clasificación para las EA axiales en la que los estudios de imagen juegan un papel muy importante.

• Describen los hallazgos RX que han de confluir en estudio RM para que sea considerado positivo para sacroileitis, y además, se incluye el resultado de la RM como criterio Dx aplicable a fases muy precoces de las EA.


CLASIFICACION DE CRITERIOS ASAS PARA EA EN PACIENTES MENORES DE 45 AÑOS CON DOLOR LUMBAR > / 3 MESES

• Las articulaciones sacroiliacas constan de dos partes:

A) una sinovial, que corresponde a su mitad a dos tercios anteriores e inferiores, y

B) una posterior, ligamentosa.

• La oblicuidad del espacio articular varia entre los individuos, pero en un corte axial adopta una forma de «S» itálica, lo que explica que en una RX a-p puedan verse lo que parecen mas de una interlinea.

Radiología Esencial. SERAM : J.L. del Cura et al. 2010

• El cartílago que recubre la carilla sacra es mucho mas grueso que el de la carilla iliaca, lo que explica que los cambios patológicos se inicien siempre en esta última.

• La distribucion de la afectación sacroiliaca varia en las distintas espondiloartropatias


SACROILEITIS

DEFINICIÓN:

• Es la inflamación de la articulación sacroiliaca, y puede adoptar distintos patrones de distribucion radiológica según el origen de dicha inflamación.

• Puede estar asociado al grupo de EA o ser de una manifestación de una enfermedad local o sistémica.

DTM. MARBAN. José Rodríguez et al 2011

SACROILEITIS Dx DIFERENCIAL

AFECTACIÓN BILATERAL SIMÉTRICA:

- Espondilitis Anquilosante.- EII: colitis ulcerosa, enf Crohn, enf Whipple.- Osteodistrofia renal.- Osteoartrosis.- Gota.


SACROILEITIS Dx DIFERENCIAL

AFECTACIÓN BILATERAL ASIMÉTRICA:- Artritis Psoriàsica.- Sind Reiter- AR- Fiebre Mediterránea familiar.

AFECTACIÓN UNILATERAL :- Infección.- Parálisis o desuso por atrofia cartilaginosa.- Osteoartrosis.


DISTRIBUCION DE LA AFECCION SACROILIACA EN LAS DISTINTAS ESPONDILOARTROPATIAS

• Todas las artropatías inflamatorias afectan a las articulaciones sacroiliacas en una misma secuencia temporal:

1. Cambios erosivos en el margen articular iliaco: - Signo RX mas precoz, es la perdida de la línea blanca cortical de la carilla articular iliaca. - Los cambios iniciales se observan en la mitad inferior de la articulación.


2. Cuando las erosiones progresan, la interlinea articular parece aparentemente ensanchada.

3. En fases mas evolucionadas, el proceso reparador articular constituye el rasgo dominante del cuadro radiológico, predominando la esclerosis subcondral.


4. La ultima fase del proceso es la anquilosis articular. Cuando se ha producido la fusión articular, el hueso subcondral aparece

progresivamente osteopènico, debido a la reducción de la carga biomecánica articular normal.


• Las RX no muestran signos de sacroilitis antes de 3 a 7 años tras el inicio de los síntomas, por lo que no son un método útil para el Dx precoz.

• La TC demuestra cambios antes, aunque requiere una mayor dosis de radiación.

• Las erosiones, la esclerosis subcondral o los cambios en el tamaño de la interlinea articular corresponde a cambios articulares avanzados , irreversibles.


0. NORMAL: Margen articular respetado, espacio articular uniforme.

I. SOSPECHOSO: existen cambios inespecíficos.

II. SACROILEITIS MÍNIMA: Pérdida de la definición de los márgenes articulares, algo de esclerosis, mínimos cambios erosivos, pequeño estrechamiento articular.

III.SACROILEITIS MODERADA: esclerosis de los margenes articulares, borramientos, erosiones y estrechamiento articular.

IV.ANQUILOSIS: fusiòn completa con esclerosis residual o sin esta.

GRADOS RADIOLÓGICOS DE LA SACROILEITIS:

Reumatol Clin. Ana Garcia et al. 2009;5(1):40-43

GRADO O GRADO II -III GRADO IV

• Sacroileitis grado II

SACROILEITIS GRADO I - II

SACROILEITIS GRADO II

SACROILEITIS BILATERAL GRADO IV

SACROILEITIS UNILATERAL

Corte coronal oblicuo de TC sobre las articulaciones sacroiliacas. Se observan cambios de esclerosis subcondral en las carillas ilíacas, mucho más acentuados en la izquierda, con pequeñas erosiones (flechas), hallazgos característicos de la sacroilitis.

Corte coronal oblicuo de TC sobre las articulaciones sacroilíacas. Se observan cambios de esclerosis subcondral en las carillas ilíacas, mucho más acentuados en la izquierda, con

pequeñas erosiones (flechas), hallazgos característicos de la sacroilitis.

• La RM es la técnica Dx de elección en las fases iniciales, cuando las RX y las TC son normales, puesto que a diferencia de éstas, detecta también los cambios inflamatorios activos, potencialmente reversibles.


HALLAZGOS RM

• Los hallazgos radiológicos encontrados en los estudios de RM de la ASI en pacientes con EA, hemos de clasificarlos como:

- Lesiones Inflamatorias / Activas . - Lesiones Estructurales.

Reumatología Clinica. Ana García et al. 2011; 5(1):40-43

El protocolo de RM de ASI incluye:

• Secuencia TSE, WT1 que suele ser suficiente para valorar los cambios crónicos, como erosiones y depósitos de grasa.

• Secuencia eco gradiente (EG), WT2, puede ayudarnos a visualizar mejor el cartílago y por tanto a una mayor detección de erosiones.

Reumatol Clin. Ana Garcia et al. 2011; 5(1):40-43

• Para la valoración de lesiones inflamatorias activas debe realizarse una secuencia STIR, preferentemente para detectar edema.

• Complementándose con WT1 con GAD y saturaciòn grasa para visualizar el resto.

• La orientación, sobre todo de estas dos últimas secuencias, ha de realizarse en planos semicoronales (paralelos a la lìnea de uniòn entre los márgenes dorsales superiores de S1 y S3).


DIFERENTES CARACTERÍSTICAS DE SEÑAL EN LAS LESIONES DE ARTIC. SACROILIACAS

A. LESIONES INFLAMATORIAS ACTIVAS:

• Se describen cuatro tipos de lesiones inflamatorias activas diferenciables en los estudios de RM:

1. Edema de medula ósea / osteítis.2. Sinovitis.3. Entesitis.4. Capsulitis

Reumatol Clin. Ana Garcia et al. 2011; 5(1):40-43

1. EDEMA DE MEDULA ÓSEA / OSTEÍTIS:

• El edema de médula ósea (EMO)/Osteítis es un indicador de sacroileitis activa (especificidad del 90%) .

• Afectan típicamente a las áreas periarticulares al hueso subcondral.

• El EMO se describe como un aumento de la señal en secuencia STIR, frecuentemente hipointensa T1. Puede acompañarse de lesiones estructurales.


• Por consenso, deben existir un área de EMO en dos cortes consecutivos o si hay más de un foco, sólo en un corte, sea cual sea su tamaño en ambos casos.

• Las áreas de aumento de señal en las secuencias T1 con Gd y saturaciòn grasa reflejan un aumento de perfusión reactiva a la inflamación y se refieren a un foco de "osteítis"; como referencia se toma la señal de la médula ósea sacra interforaminal.


CORTE CORONAL T2 (a) EN LA QUE SE VISUALIZAN AREAS HIPERINTENSAS EN LOS MARGENES PERIARTICULARES DEL BORDE SACRO DERECHO ( FECHA ROJA) Y EN AMBOS MARGENES DE LA ARTICULACION SACROILIACA IZQUIERDA (FLECHAS BLANCAS) QUE EN LA SECUENCIA STIR (Fig b) APARECEN COMO HIPO E HIPERINTENSAS DE SEÑAL RESPECTIVAMENTE Y TRADUCEN DEPOSITO DE GRASA Y EDEMA.

( FIG a )SECUENCIA CORONAL T1 EN LA QUE APARECE UNA DISMINUCION DE LA INTENSIDAD DE SEÑAL DEL MARGEN ARTICULAR ILIACO IZQUIERDO ( FLECHA BLANCA) QUE REALZA EN LA SECUENCIA T1 Gd CON SUPRESION GRASA. ( FIG b) CORRESPONDIENTE A UNA ZONA DE OSTEITIS. EL ASTERISCO MUESTRA UNA ENSANCHAMIENTO ARTICULAR EN RELACION CON LA ARTICULACION ADYACENTE CORRESPONDIENTE CON UNA EROSION ACTIVA ( REALZA CON Gd).

Fig. a y b WT1 AXIAL OBLICUA. SE IDENTIFICA BAJA SEÑAL OSEA PERIARTICULAR EN EL MARGEN SACRO, FLECHA VERDE EN (a) E ILIACO (b) DE ASI IZQ. EN WT1 Gd SPIR (Fig. c) SE OBJETIVA CAPTACION DE LAS AREAS DESCRITAS QUE CORRESPONDEN A ZONAS DE OSTEITIS. IRREGULARIDAD Y ¨PSEUDOENSANCHAMIENTO ¨DEL ESPACIO ARTICULAR SACRO ILIACO EN RELACIÓN CON EL DERECHO ( ASTERISCO).

2. SINOVITIS:

• Utilizando únicamente STIR no podemos diferenciar entre sinovitis y líquido articular fisiológico.

• Por ello, la sinovitis se identifica en T1 con Gd y supresión grasa como un aumento de señal en el margen sinovial de las articulaciones SI que es similar a la de los vasos .

• La sinovitis como único hallazgo aislado no es suficiente para establecer el

Dx de sacroileitis.

AJR:187, Miriam A. Bredella et al . 1,1 December 2010

CORTES CORONALES DE LAS SECUENCIAS T2 ( Fig a) , STIR ( Fig b) y T1-SPIR con Gd (Fig c) QUE CORRESPONDEN A UN MISMO PACIENTE DE 22 AÑOS CON CLINICA COMPATIBLE DE SACROILEITIS

BILATERAL.

3. ENTESITIS.

• Se trata de un aumento de señal en STIR y/o T1 Gd con supresión grasa en las áreas de inserción òsea de tendones y ligamentos, incluyendo el espacio retroarticular (ligamentos interóseos). Este aumento de señal puede extenderse a la MO y partes blandas.


ALTERACIONES DE LA INTENSIDAD DE UNO DE LOS LIGAMENTOS SACRO ILIACOS POSTERIORES (FLECHAS AMARILLAS) DE LA ARTICULACION SI DERECHA MAS SIGNIFICATIVA EN STIR (Fig c) DONDE SE ACOMPAÑA DE EDEMA OSEO DE AMBOS MARGENES INSERCIONALES.

4. CAPSULITIS.

• La Capsulitis muestra unos hallazgos similares a la sinovitis

pero en este caso los cambios afectan a las capsulas anterior y posterior.


Realce capsular superior de la articulación SI izq en T1 Gd SPIR ( flecha amarilla Fig. b) que no se corresponde con liquido articular ni otras alteraciones de señal en T2 (Fig a). Captación de ambos márgenes óseos periarticulares en el lado izq y sacro en el lado derch correspondiente con áreas de osteitis ( flecha blanca).

• La inflamación de las ASI por EA esta limitada al hueso subcondral y no atraviesa otros límites anatómicos.

• La inflamación secundaria a una infección (sacroileitis séptica) normalmente sobrepasa estos límites y afecta a los tejidos blandos.

• Otras entidades pueden acompañarse de EMO y osteítis como por ejemplo las fracturas, típicamente por insuficiencia en el sacro, y tumores como el osteosarcoma.


B. LESIONES ESTRUCTURALES:

Conformado por:

1. Esclerosis subcondral.2. Erosiones.3. Depósito de grasa periarticular.4. Puentes óseos / anquilosis


1. ESCLEROSIS SUBCONDRAL.

• Las áreas de esclerosis pueden identificarse como focos hipointensos/vacío de señal en todas las secuencias sin mostrar captación de contraste.

• La esclerosis atribuible a EA debe extenderse al menos 5 mm desde el espacio articular SI, debido a que pequeños focos de esclerosis periarticular pueden observarse en sujetos sanos.


Hiposeñal ósea marcada y extensa de ambos márgenes de la artic sacro iliaca izq (enmarcada en circulo azul) en T2 (Fig. a). Sin realce en T1 Gd SPIR (Fig. b) que corresponde a esclerosis. Destaca sobre todo en la fig. b una zona de realce marginal al área de esclerosis sacra que sugiere un foco de osteítis ( flecha amarilla).

2. EROSIONES

• Las erosiones son defectos óseos en el margen de la articulación.

• Inicialmente aparecen como lesiones aisladas y puede dar un aspecto de "pseudoensanchamiento" articular.

• Aparecen como imágenes de baja señal en T1 y alta señal en STIR si la lesión es activa.

• Las secuencias más útiles para su detección son T2 EG y/o T1 TSE.


Secuencias T1. Se identifican múltiples erosiones subcondrales de ambas articulaciones SI de predominio iliaco izq. Imagen ampliada ( Fig. b) en la que se aprecia con mas detalle el aspecto troquelado o en «borde de sello» de la articulación SI derch ( flecha amarilla).La confluencia de erosiones en la articulac SI dan una apariencia de ´´ pseudoensanchamiento´´ (doble flecha blanca), diferente con la articulación contralateral.

3. DEPÓSITOS DE GRASA PERIARTICULAR:

• Los depósitos de grasa son el resultado de la esterificación de los ác. grasos por la inflamación, más frecuentemente en la región periarticular.

• Los depósitos de grasa se caracterizan en RM como un aumento de señal en T1.

• En general los depósitos de grasa es un hallazgo inespecífico.

• En pacientes con EA revelan probables áreas previamente inflamadas.


Áreas de aumento de señal òsea en T1 ( Fig a) en ambos margenes periarticulares de las articulaciones SI, indicadas con flechas azules, cuya señal se suprime en STIR ( Fig. b) como señalan las flechas blancas, sugestivas de depositos de grasa. Fig. b se identifica una hiperintensidad de señal limitrofe entre el deposito de grasa sacra izq y el hueso sano, que corresponde a edema ( flecha amarilla).

4. PUENTES ÓSEOS / ANQUILOSIS:

• Los puentes óseos o la anquilosis de las ASI aparecen como lesiones de baja señal en todas las secuencias RM.

• En ocasiones rodeadas de áreas hiperintensas en T1 correspondientes a depósitos de grasa.

• Inicialmente los "brotes óseos" que se enfrentan uno a otro, confluyen formando puentes que atraviesan la articulación y en casos severos «borran» el espacio articular.


ANQUILOSIS. Borramiento del espacio articular SI derecho (flechas verdes) con importante esclerosis de los márgenes articulares

Cortes axiales de RM en secuencias potenciadas en T1 (A) y STIR (B) en una paciente con sacroilitis bilateral. Se observan cambios de sinovitis, con hiperseñal en el espacio articular (flechas largas), y extensos cambios de la señal del hueso

subcondral, con una combinación de cambios de edema óseo (flechas cortas), transformación grasa (asteriscos negros) y esclerosis (asteriscos blancos).

Hallazgos requeridos para el Dx de sacroileitis por RM.

Se requiere la presencia de lesiones activas en las articulaciones sacroiliacas (que reflejan sacroileitis activa) para cumplir el criterio de "RM positiva para sacroileitis" :

• El EMO (STIR) u osteítis (T1 con Gd) son muy sugestivos de EA siempre y cuando afecten a las àreas subcondral y periarticular de la médula ósea.

• La existencia aislada de otras lesiones inflamatorias activas (sinovitis, entesitis o capsulitis) sin EMO/osteítis asociada NO es suficiente para la definición de sacroileitis por RM.


• Las lesiones estructurales (depósitos de grasa, erosiones, esclerosis anquilosis) probablemente reflejan inflamación previa; sin embargo, su presencia sin EMO/ osteìtis No es suficiente para el Dx de sacroileitis.

Alteración de señal obligatoria.• - Si existe una única lesión activa (EMO/osteìtis), la alteración de señal deberá estar presente en, al menos, dos cortes consecutivos.

• - Si existe más de una alteración de señal (EMO/osteìtis) en un corte, es suficiente un único corte.


Conclusiones

• La RM es una herramienta muy ùtil para la valoración de la afectación de las articulaciones SI en pacientes con EA.

• Cuando las erosiones progresan, la interlinea articular parece aparentemente ensanchada.

• En fases mas evolucionadas, el proceso reparador articular constituye el rasgo dominante del cuadro radiológico, predominando la esclerosis subcondral.

• La ultima fase del proceso es la anquilosis articular. Cuando se ha producido la fusión articular, el hueso subcondral aparece progresivamente osteopènico, debido a la reducción de la carga biomecánica articular normal.

• Las RX no muestran signos de sacroilitis antes de 3 a 7 años tras el inicio de los síntomas, por lo que no son un método útil para el Dx precoz.

• La TC demuestra cambios antes, aunque requiere una mayor dosis de radiación. En cualquier caso, las erosiones, la esclerosis subcondral o los cambios en el tamaño de la interlinea articular corresponde a cambios articulares avanzados , irreversibles.

LESIONES INFLAMATORIAS ACTIVAS:

• Edema de medula ósea / osteítis. Dx de sacroileitis por RM• Sinovitis.• Entesitis.• Capsulitis.

LESIONES ESTRUCTURALES:

• Esclerosis subcondral.• Erosiones.• Depósito de grasa periarticular.• Puentes óseos / anquilosis


Útiles para el Dx de sacroileitis

• La RM es la técnica Dx de elección en las fases iniciales, cuando las RX y las TC son normales, puesto que a diferencia de éstas, detecta también los cambios inflamatorios activos, potencialmente reversibles.

• Por tanto como radiólogos no sólo debemos reconocer las distintas alteraciones (activas ò estructurales) sino también incluir y manejar estos nuevos criterios en nuestra practica habitual.

ESTRUCTURAS ANATÓMICAS IMPLICADAS EN LA ETAPA TEMPRANA Y TARDÍA DE SACROILIITIS EN

ESPONDILOARTRITIS

Muche B, et al . Arthritis Rheum 2003, 48: 1374-84

TRATAMIENTO DE LA SACROILEITIS

ESTRUCTURAS ANATÓMICAS COMPLICADAS EN ETAPAS TEMPRANA Y TARDÍA DE SACROILIITIS EN EA

Muche B, et al . Arthritis Rheum 2003, 48: 1374-84

Expo Actual Sacroileitis 11 Feb

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